NGHIÊN cứu xây DỰNG THANG điểm MOHAMED ABO BARK (m a b) cải TIẾN TRONG dự đoán DÒNG CHẢY CHẬM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Hiệntượng này đã được ghi nhận ở hơn 30% bệnh nhân nhồi máu cơ timcấp AMI: Acute myocardial infarction sau khi làm tan huyết khối hoặc canthiệp cơ bản[5].Theo nhiều nghiên cứu cho thấy h

PHẠM VĂN CƯỜNG

NGHI£N CøU X¢Y DùNG THANG §IÓM MOHAMED ABO BARK (M.A.B) C¶I TIÕN TRONG Dù §O¸N DßNG CH¶Y CHËM ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U C¥ TIM CÊP

Cã ST CH£NH L£N SAU CAN THIÖP §éNG M¹CH VµNH

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

NRF : Không có dòng chảy lại

TIMI : Phân độ của dòng chảy chất cản quang khi chụp mạch vànhTMP : Phương pháp đánh giá mức độ tưới máu cơ tim

STEMI : Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

RLLM : Rối loạn lipid máu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV 4

1.2.1 Giải phẫu ĐMV 4

1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành 6

1.3 Đại cương về nhồi máu cơ tim 7

1.3.1 Định nghĩa 7

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT .9

1.3.3 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên 13

1.3.4 Nguyên nhân 13

1.3.5 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim 15

1.3.6 Điều trị NMCT cấp 18

1.4 Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy 23

1.4.1 Khái niệm 23

1.4.2 Cơ chế 24

1.4.3 Chẩn đoán 25

1.5 Tình hình một số nghiên cứu trên thế giới về tiên lượng dòng chảy lại của bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành 27

1.5.1.Nghiên cứu của tác giả Jin-Wen Wang 27

1.5.2 Nghiên cứu của Mohamed Abo Bakr 28

1.5.3 Tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận và biến cố tim mạch dòng chảy chậm ở bệnh nhân sau can thiệp .28

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.2 Chọn mẫu 31

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kê nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 32

2.2.4.Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

2.2.6 Các kĩ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 33

2.2.7 Xử lí số liệu 38

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ kèm theo của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.2 Đặc điểm chung về lâm sàng lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.1.3 Đặc điểm chung về xét nghiệm máu lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

3.1.4 Đặc điểm tổn thương động mạch vành của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

3.1.5 Biến chứng sớm của bệnh nhân trong khi nằm viện 50

3.2 Mối liên quan các chỉ số trong thang đo của MAB với bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.1 Tỉ lệ mắc .56

4.1.2 Về tuổi, giới, yếu tố nguy cơ kèm theo của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.1.3 Về đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 58

4.1.4 Về xét nghiệm máu lúc nhập viện 59

4.1.5 Về tổn thương động mạch vành 61

4.1.6 Về giá trị dự báo của thang điểm MAB cải tiến .63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Biến cố xảy ra tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy lại 24

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ kèm theo của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Đặc điểm chung về lâm sàng lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về xét nghiệm máu lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.4: Kích thước mạch bị tổn thương 46

Bảng 3.5 Mức độ tuần hoàn bàng hệ mạch vành theo Rantrop 48

Bảng 3.6 Dòng chảy trước và sau can thiệp nhóm BN nghiên cứu 48

Bảng 3.7: Mức độ tưới máu cơ tim của đối tượng nghiên cứ 49

Bảng 3.8: Biến chứng sớm bệnh nhân trong viện 50

Bảng 3.9 Hồi quy logistic về mối liên quan giữa các chỉ số trong thang đo MAB với tình trạng dòng chảy chậm sau can thiệp 51

Bảng 3.10 Hồi quy logistic về mối liên quan giữa các chỉ số trong thang đo cải tiến với tình trạng dòng chảy chậm sau can thiệp 52

Bảng 3.11 Độ nhậy và độ đặc hiệu của mỗi điểm cắt trong thang đo cải tiến dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 54

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 41

Biều đồ 3.3: Tổn thương động mạch thủ phạm 44

Biểu đồ 3.4 Vị trí tổn thương động mạch vành 45

Biểu đồ 3.5 Mức độ huyết khối của bệnh nhân 45

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm mức độ huyết khối của bệnh nhân 46

Biểu đồ 3.7: Số động mạch bị tổn thương ở mỗi bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.8: Loại bị tổn thương 47

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ dòng chảy chậm trước và sau can thiệp 49

Biểu đồ 3.10 Phân phối xác suất tổng điểm thang đo cải tiến 53

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC của thang đo cải tiến dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 55

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái 4

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 5

Hình 1.3: Phân loại NMCT type 1 và 2 theo tình trạng mạch vành 9

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 15

Hình 1.5 Đặt Stent trong lòng ĐMV 22

Hình 1.6 Cơ chế của tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy 25

Hình 1.7 Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI 27

Hình 2.1 Thang điểm TIMI 35

Hình 2.2 Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quảcủa thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài NMCT là một cấp cứu nội khoa rấtthường gặp trên lâm sàng[1]

Theo nghiên cứu mới nhất của Mỹ tỉ lệ nhồi máu cơ tim cấp có ST chênhlên (STEMI) ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS: Acute coronarysyndrome) chiếm khoảng 38% ở Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu Saumột giờ xuất hiện triệu chứng trung bình có khoảng 15% BN sẽ tử vong vìbệnh này[2]

Đặc biệt việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên là cuộc chạy đua với thờigian với phương châm “Thời gian là cơ tim, cơ tim là cuộc sống của ngườibệnh” Điều trị nhồi máu cơ tim cấp cần xem xét các phương pháp tái thôngmạch vành gồm dùng thuốc (tiêu sợi huyết) và can thiệp động mạch vành(qua da, phẫu thuật bắc cầu) Các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới chứngminh can thiệp động mạch vành qua da là tối ưu nhất so với các phương phápkhác (IB) [3] Tuy nhiên tình trạng dòng chảy chậm và không có dòng chảylại ở bệnh nhân NMCT cấp khá là lớn Hiện tượng không dòng chảy lại(NRF: No reflow) là tình trạng không có dòng chảy xuôi dòng trong lòngĐMV sau khi đã nong và đặt stent tổn thương thành công, mà không có bóctách hay hình ảnh tắc nghẽn hạ lưu gợi ý nguyên nhân thuyên tắc[4] Hiệntượng này đã được ghi nhận ở hơn 30% bệnh nhân nhồi máu cơ timcấp( AMI: Acute myocardial infarction) sau khi làm tan huyết khối hoặc canthiệp cơ bản[5].Theo nhiều nghiên cứu cho thấy hiện tượng NRF dự báo độclập tỉ lệ tử vong của cả ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

có ST chênh lên (STEMI: ST-segment elevation acute myocardial infarction)[6] được can thiệp mạch vành qua da (PCI: percutaneous coronary inter ven

tion).Do đó đây là một thách thức lớn với các bác sĩ can thiệp, việc dự báodòng chảy lại sau can thiệp là vô cùng quan trọng, trên thế giới đã có nhiềunghiên cứu về hiện tượng NRF và các yếu tố liên quan tới tiên lượng hiệntượng NRF ở bệnh nhân AMI trong đó có tác giả J.W.Wang đã xây dựngthang điểm gồm 7 chỉ số[7] để dự báo dòng chảy sau can thiệp tuy nhiên nókhông phù hợp với mô hình bệnh tật tại Việt Nam Mới đây nhất tác giảMohamed Abor Bark (M.A.B) đã xây dựng một thang điểm dự báo về hiệntượng NRF ở bệnh nhân STEMI tuy nhiên giá trị dự báo thang điểm chưa cao(độ nhạy: 86% và độ đặc hiệu: 73%) [8] Khác với thế giới thì Việt Nam BNNMCT thường đến muộn và mắc nhiều bệnh lý mạn tính khác kèm theo nênviệc dự báo hiện tường dòng chảy lại sau can thiệp là vô cùng quan trọng.Cho đến nay tại Việt Nam chưa có tác giả nào xây dựng thang điểm để dự báohiện tượng này Với mong muốn xây dựng một thang điểm cải tiến dự báodòng chảy chậm sau can thiệp dựa trên thang điểm MAB ở đối tượng bệnhnhân STEMI tại Việt Nam nhằm đưa ra phương án điều trị, chăm sóc theo dõi

và dự hậu tốt hơn nên chúng tôi tiến hành làm đề tài:“Nghiên cứu xây dựng thang điểm M.A.B cải tiến trong dự đoán dòng chảy chậm ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên sau can thiệp động mạch vành”với các mục tiêu sau.

1 Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có dòng chảy chậm/ không có dòng chảy lại ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành.

2 Đánh giá khả năng dự đoán của thang điểm M.A.B cải tiến trong dự đoán dòng chảy động mạch vành sau can thiệp ở bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Như chúng ta biết đến nay dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điềutrị bệnh lý tim mạch, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồngquan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở lên quan trọng hơn ở cácnước đang phát triển Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phảinhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng vàsau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế.Bệnh mạch vành (CHD: Coronary heart disease) là nguyên nhân hàngđầu gây tử vong trên toàn thế giới Tại Anh, 06 nam giới sẽ có 01 người chết

vì bệnh tim mạch Có khoảng 175.000 ca NMCT xảy ra hàng năm

Tỷ lệ hiện mắc chung của NMCT ở Hoa Kỳ là khoảng 2,8% ở người lớn

từ 20 tuổi trở lên Tỷ lệ ước tính là 550.000 người mắc mới và 200.000 ngườiNMCT mỗi năm Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, mỗi 42 giây sẽ có mộtngười Mỹ bị NMCT Trong năm 2013, 116.793 ca tử vong ở Mỹ là doNMCT, trong đó 57% ở nam giới và 43% ở nữ.[9] Nguy cơ của CHD nóichung đã giảm ở các nước phát triển và đang gia tăng ở các nước đang pháttriển, có thể là do thay đổi lối sống, đô thị hóa và tăng tuổi thọ

Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp có STEMI khoảng38% ở Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu Khoảng 15% bệnh nhân ở Hoa

Kỳ bị nhồi máu cơ tim cấp sẽ chết vì bệnh này

1.1.2 Ở Việt Nam

Tuy chưa có con số cụ thể nhưng tình hình nhồi máu cơ tim ngày càngtăng cao Những năm 50 của thế kỉ trước là hiếm thì bây giờ tần xuất số ngườinhập viện ngày càng cao

Ở bệnh viện Chợ Rẫy, Sài Gòn, năm 2010 có tới 7421 trường hợp nhậpviện vì đau thắt ngực, 1538 ca phải nhập viện và điều trị vì hội chứng vànhcấp, 267 trường hợp tử vong.[10]

Theo thống kê viện tim mạch quốc gia việt nam năm 2003 tỉ lệ vào viện

vì NMCT cấp là 4,2 % thì đến năm 2007 con số này là 9% và dự đoán còntăng cao hơn nữa trong các năm tới.[11]

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV: [12]

1.2.1 Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai ĐMV (ĐMV):ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoangValsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) Nhữngxoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vànhkhá ổn định

1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMVtrái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có sự chia

3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánhchéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái

ĐM mũ đoạn gần

ĐM liên thất trước:Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm

tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo

- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kíchthước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành các nhánh nhỏ

- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trườnghợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu

năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu chothành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuấtphát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

1.2.1.2 ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập củatim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, ĐMLTS

và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải

1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary Artery Surgery Study)

* Thân chung ĐMV trái:từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũchia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trongnghiên cứu này

1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành[13]

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nêntưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâmthất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tướimáu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bịtắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéodài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dướinội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làmtăng áp xuất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thudòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơtim (250 ml/phút) chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Chênhlệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích.

Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủyếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cáchtăng cung lượng vành [14] Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãnmạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lựcmạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…

Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV vàcác chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…

1.3 Đại cương về nhồi máu cơ tim

1.3.1 Định nghĩa

Những năm gần đây việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơtim, cùng với sự ra đời của các dấu ấn sinh học mới, độ nhạy độ đặc hiệu củathăm dò hình ảnh học trong tim mạch được nâng cao Năm 2012 Liên ĐoànTim Mạch Thế Giới (WHF- Wold Heart Federation) và các hiệp hội tim mạchlớn đã đồng thuận định nghĩa về nhồi máu cơ tim dựa trên tổn thương cơ bản

là hoại tử cơ tim NMCT được xác định chẩn đoán theo các tiêu chuẩnsau[15]

- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin)với ít nhất một giá trị trên 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằngchứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau

+ Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng

+ Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (biếnđổi đoạn ST hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện)

+ Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

+ Thăm dò hình ảnh cho thấy rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơtim mới xuất hiện

+ Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc mổ tử thi.

- Đột tử với với các triệu chứng nghi ngờ NMCT và có dấu hiệu thiếumáu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc Block nhánh trái mới xuất hiệnvà/hoặc bằng chứng huyết khối mới trên chụp mạch vành và/hoặc giải phẫu tửthi nhưng tử vong sảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặctrước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

- Đối với can thiệp ĐMV qua da, định nghĩa được đồng thuận khi cótăng giá trị của cTn trên 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên hoặc có sựgia tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và đang ổn định hoặcđang giảm Ngoài ra cần có một trong những điều kiện sau: (i) triệu chứngnghi ngờ thiếu máu cục bộ, (ii) dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới trên ĐTĐ, (iii)kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật, (iv) bằng chứng hìnhảnh học mới cho thấy mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận độngvùng mới xuất hiện

- NMCT do huyết khối trong Stent khi được xác định bằng chụp mạchvành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh NMCT kèm theo tăng hoặc giảm chấtchỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị củagiới hạn trên

- NMCT do mổ bắc cầu chủ vành được định nghĩa đồng thuận bằng sựtăng giá trị của cTn >10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên ở các bệnhnhân có mức giá trị nền bình thường ngoài ra cần phải có một trong nhữngđiều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện hoặc (ii)bằng chứng chụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối hoặc mới tắc mạch vành,hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất vùng cơ tim sống cònhoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

Hình 1.3: Phân loại NMCT type 1 và 2 theo tình trạng mạch vành

(-Plaque rupture with thrombus: Vỡ mảng xơ vữa tạo huyết khối

- Vasopasm or endothelial dysfunction: Co thắt hoặc rối loạn chức năng nội mạc

- Fixed atherosclerosis and supply-demand imbalance: Mảng xơ vữa không thay đổi nhưng kèm theo mất cân bằng cung-cầu- Suply-demand imbalance alone: Mất cân bằng cung-cầu đơn thuần)

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT.

* Lâm sàng: cơn đau thắt ngực điển hình có đặc điểm [16]

+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theophân độ CCS trở lên[17]

+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đauvới tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa làtăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

* Điện tâm đồ

- Tiêu chuẩn sóng ST- T chẩn đoán NMCT:

+ ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp với tất cảcác chuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Ở chuyển đạo V2, V3 thì tiêu chuẩn là ≥0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15mV ở nữ

+ ST chênh xuống với dạng chếch xuống hoặc nằm ngang ≥ 0,05 mVtrong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T âm ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạoliên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1

* Các maker sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [18],[19],[20],

Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:

+ Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB: Trước khi có Troponin,

CK-MB là dấu ấn sinh học được chọn trong chẩn đoán NMCT cấp Tiểuchuẩn thường được sử dụng là tăng 2 mẫu liên tiếp hoặc 1 mẫu tăng gấp đôigiới hạn trên của giới hạn bình thường Mặc dù CK-MB tập trung nhiều hơn ở

cơ tim, nó cũng xuất hiện ở cơ xương và có thể sẽ có dương tính giả trongmột số hoàn cảnh lâm sàng, như chấn thương, gắng sức, và bệnh lý cơ

CK-MB xuất hiện đầu tiên sau 4-6 giờ từ khi triệu chứng khởi phát, đạtđỉnh sau 24 giờ, và trở về bình thường sau 48-72 giờ Giá trị chẩn đoán sớm

và muộn (>72 giờ) trong NMCT cấp của nó hạn chế Tuy nhiên, động học củaCK-MB có thể hỗ trợ chẩn đoán tái nhồi máu nếu nồng độ tăng trở lại sau khibắt đầu gảm sau NMCT cấp.Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyếtthanh là 24-190 U/L ở 370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần,khoảng < 24 U/L

+ Các Transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT

AST tăng nhiều hơn ALT

+ Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau

24-48h và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT

+ Protein phản ứng C (CRP: C-reactive protein)

CRP là 1 protein pha cấp trong các phản ứng viêm, được tổng hợp bởigan, gồm 5 chuỗi polypeptide tương đồng tạo thành 1 vòng nhẫn có trọnglượng phân tử 105000 Dalton Nồng độ CRP tăng nhanh sau đáp ứng pha cấp,bắt đầu trong vòng 6 – 12h, đạt giá trị đỉnh sau 24 – 48h

CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý mạch vành Vai trònày của CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về cácbiến cố dẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quátrình hình thành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối

Các nghiên cứu về động học của Troponin tim cho thấy Troponin khôngphải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim Troponin cho kết quả dương tính trongvòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăngkéo dài 7-10 ngày sau NMCT

Các Troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tintiên lượng cho BN hội chứng mạch vành cấp Các Troponin tim cũng là các

dấu ấn tim mạch được lựa chọn cho BN hội chứng mạch vành cấp

Những tiến bộ kỹ thuật đã làm thay đổi đáng kể các thử nghiệmTroponin tim Với sự xuất hiện của mẫu thử thế hệ thứ 3, điểm cắt dương tínhcủa Troponin đã giảm xuống 100 lần từ 1ng/ml xuống còn 0,01 ng/ml Phảnứng chéo với cơ xương cũng được loại bỏ ở mẫu thử thế hệ mới Hiểu rõ hơn

về các dấu ấn tim giúp nhà lâm sàng diễn giải tốt hơn kết quả của các thửnghiệm này Ngưỡng phát hiện được trên xét nghiệm là giá trị thấp nhất màxét nghiệm có thể nhận biết được mặc dù độ chính xác trong chẩn đoán bệnh

ở ngưỡng này chưa chắc chắn

Ở người bình thường: dưới 50 tuổi, nồng độ Troponin T- hs trong huyếttương <14 ng/L; giá trị Troponin T-hs tăng theo tuổi, ở người từ 50-75 tuổi là

- Nếu mức độ troponin T-hs ban đầu tăng vừa phải (14 – 53 ng/L) cầnphải thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ Troponin T-hs tăng trên 50% giá trịban đầu là nhồi máu cơ tim cấp

- Nếu mức độ Troponin T-hs ban đầu tăng > 53 ng/L, rất có khả năng có

sự tổn thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độTroponin T-hs tăng trên 30% giá trị ban đầu, có thể khẳng định là nhồi máu

cơ tim cấp Mức độ Troponin T-hs 86,8 ng/L là giá trị cắt hiệu quả nhất đểchẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở người già

1.3.3 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên

Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông gây tắc nghẽn hoàntoàn một nhánh Động mạch vành đã bị xơ vữa dẫn đến mất đột ngột lưulượng tuần hoàn vành tới vùng cơ tim tương ứng Thường gặp nhất là mảng

xơ vữa không ổn định (nứt, vỡ, loét) khởi động quá trình đông máu hìnhthành cục máu đông gây nghẽn hoàn toàn nhánh động mạch vành vốn đã hẹp

từ trước [22, 23] Một số tình huống ít gặp hơn như: Huyết khối từ buồng timtrái đi lên trong bệnh cảnh Hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,bệnh lý rối loạn đông cầm máu, chấn thương động mạch vành…

Vùng cơ tim tương ứng thiếu máu đột ngột gây nên tình trạng hoại tử cơtim lan rộng suốt chiều dày của thành tim là cơ chế gây nên tình trạng tổnthương "xuyên thành" biểu hiện ra ngoài điện tâm đồ bề mặt bằng sự chênh lêncủa đoạn ST

1.3.4 Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp

do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh cácnhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV,thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vôi hoá

Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương

Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ,nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu

Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổnthương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần(56%) rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%) Tổn thương gặp ởĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%)

Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng xơvữa lại bị nứt vì ra ? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vì của mảng xơvữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiện giải

phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, các

tế bào viêm (đại thực bào) áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu Khái niệm về nứt vì mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông đãxuất hiện từ những năm 1930 Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớm vớitruyền Steptokinase trực tiếp vào ĐMV cũng như nghiên cứu chụp ĐMV, đặcbiệt là nghiên cứu của De Wood đã xác định vài trò của huyết khối gây tắcĐMV trong NMCT cấp

Khoảng 75% huyết khối gây ra hội chứng vành cấp là được thúc đẩy bởi sựnứt vỡ mảng xơ vữa, nơi tạo ra huyết khối được tiếp xúc với dòng máu Trong sốkhoảng 25% còn lại, sự bào mòn bề mặt này của mảng xơ vữa mà không có sựnứt vỡ của mảng xơ vữa rõ ràng (nghĩa là không có tổn thương sâu)

Badimon qua nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng, một mạch máu bịtổn thương bề mặt và tiếp xúc với dòng máu có lực ma sát cao sẽ hình thành

sự lắng đọng tiểu cầu và hình thành cục huyết khối di động Nứt mảng xơ vữalàm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơvữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác này hoạt hoá hệ thốngđông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV

Trong nghiên cứu Coronary Artery Study chỉ ra 86% trường hợp NMCTcấp được gây ra bởi tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa và co mạchthường đi kèm với nhau, sự nứt vỡ mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện, comạch cũng là yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp

Tỷ lệ co thắt ĐMV ở giai đoạn cấp của NMCT rất khó đánh giá Trongphần lớn các trường hợp này tổn thương xơ vữa luôn có khả năng bị co thắt vìtổn thương này thường không chiếm toàn bộ chu vi lòng ĐMV, nên vẫn cònphần ĐMV không bị tổn thương Hơn nữa, trong trường hợp ĐMV bị tổnthương cấp sẽ kích thích gây co mạch từng vùng và dẫn đến phản ứng co thắt,ngoài ra sự tăng tiết Serotinin, thrombin trong quá trình kết dính tiểu cầu cũnggây co thắt và co các cơ trơn

Mảng xơ vữa vỡ

Tiểu cầu kết dính

Huyết khối gõy tắc 1 phần ĐM đau ngực không ổn định

Tắc vi mạch NMCT không có ST

Tiểu cầu hoạt hoá

Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM NMCT có ST

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 1.3.5 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim

1.3.5.1 Cơ tim thích nghi (Preconditioning) [24]

Thuật ngữ “cơ tim thích nghi” do Murry và cộng sự đưa ra đầu tiên năm

1986, sau khi nghiên cứu cơ tim chó được gây thiếu máu và tái tưới máu 4 lần

thấy chịu được thiếu máu kéo dài hơn cơ tim không bị thiếu máu trước đó

Ikonomidis và cộng sự chỉ ra rằng những đợt thiếu máu ngắn làm cải

thiện tỷ lệ sống sót khi các tế bào cơ tim người được nuối cấy chịu 90 phút

thiếu máu

Gây tắc ĐMV liên tiếp trong quá trình nong ĐMV bằng bóng có thể kích

thích gây ra tình trạng thích nghi: giảm dần đau ngực, ST chênh lên Nghiên

cứu TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thấy đau thắt

ngực trong vòng 24 giờ trước khi bị NMCT làm giảm tỷ lệ tử vong, suy tim,

và tái NMCT sau 30 ngày

1.3.5.2 Cơ tim đông miên (Myocardial Hibernating) [25]

Nhiều bệnh nhân có cải thiện chức năng thất trái một cách ngoạn mục

sau các thủ thuật tái tưới máu Sự cải thiện đó thậm chí có thể xuất hiện ở các

bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, những người không có bằng chứng của

thiếu máu cơ tim tại thời điểm tái tưới máu

Cơ tim có thể thích nghi với thiếu máu mạn tính bằng cách giảm tính cobóp (giảm nhu cầu năng lượng) để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu (giảmcung cấp năng lượng) và do vậy bảo tồn khả năng sống Nếu được cung cấpmáu đầy đủ, cơ tim khôi phục lại được khả năng co bóp bình thường Thực tếlâm sàng đã chứng minh chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật.Thời gian hồi phục của đông miên cơ tim sau tái tưới máu rất thay đổi.Hồi phục ngay chức năng nếu đông miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậmsau vài ngày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rấtchậm (hàng tháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính Thời gianhồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độtrầm trọng của thiếu máu, mức độ của tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn)

và số lượng tế bào cơ tim mất biệt hoá trong vùng đông miên

1.3.5.3 Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning) [26]

Cơ tim choáng váng là thuật ngữ chung mô tả sự rối loạn chức năng tồntại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng hồi phục

và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường tình trạng nàyđược mô tả lần đầu tiên bởi Heyndrickx và cộng sự vào năm 1975

Choáng váng cơ tim ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV xảy ra trong cáctrường hợp: cơ tim bị thiếu máu thoáng qua (đau thắt ngực không ổn định,đau ngực do gắng sức) NMCT cấp được tái tưới máu sớm, hoặc trong cáctrường hợp mổ tim mở, và thay tim

Về lâm sàng, cơ tim choáng váng có thể góp phần làm suy tim và có thể đóng vai trò trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ

1.3.5.4 Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury) [27]

Tổn thương tái tưới máu làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thương nộimạc và vi mạch, và tổn thương tế bào không hồi phục hoặc hoại tử

Cơ tim choáng váng là một biểu hiện đã được xác định sớm nhất của tổnthương tái tưới máu Nó được định nghĩa là “rối loạn chức năng kéo dài sautái tưới máu của các mô còn sống, có thể cứu được bằng tái tưới máu” đãđược Heyndrickx và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1975 Cơ tim chủ yếu bịchoáng váng và cần một thời gian dài trước khi hồi phục hoàn toàn chức năngRối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện khác của tổn thương táitưới máu Tái tưới máu gây ra rối loạn tế bào nội mạc trầm trọng, dẫn đến cothắt mạch, hoạt hoá bạch cầu và tiểu cầu, tăng sản xuất các sản phẩm oxy hoá,tăng thoát quản dịch và protein Mặc dù hiếm, rối loạn chức năng vi mạchtrầm trọng có thể làm hạn chế sự tưới máu đầy đủ sau tái tưới máu, tình trạng

đó được gọi là không có dòng chảy lại “no-reflow”

Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làmhoại tử và chết tế bào cơ tim tình trạng này thường xuất hiện ở các tế bào cơtim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở các

tế bào cơ tim bị tổn thương có thể hồi phục Dạng này của tổn thương tái tướimáu là nặng nhất và không thể hồi phục

1.3.5.5 Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular Remodeling) [28]

Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến sự giãn ra của thất trái ở cảvùng cơ tim bị nhồi máu và vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chức năngthất trái và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sau NMCT

Theo sau sự tắc nghẽn của ĐMV, tái cấu trúc có thể làm vùng nhồi máugiãn rộng Nhồi máu giãn rộng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian vài ngày.Những thay đổi ở vùng cơ tim không bị nhồi máu có thể gây giãn dần thất trái vàchức năng thất trái xấu đi nhiều hơn Sự tăng dần thể tích thất trái 20-40% đãđược ghi nhận sau 1 năm ở các bệnh nhân bị NMCT rộng

Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua da

sẽ làm giảm kích thước ổ nhồi máu, làm giảm độ xuyên thành, phòng ngừa sựgiãn rộng vùng nhồi máu và tái cấu trúc thất trái Tái tưới máu quá muộn đểcứu cơ tim cũng vẫn có giá trị làm giảm sự giãn rộng vùng nhồi máu Cơ chế là

do cứu sống những đảo tế bào nhỏ ở trong vùng sẹo Mặc dù không đủ sốlượng để làm giảm kích thước ổ nhồi máu, nhưng những đảo tế bào còn sốngnày đóng vai trò như giàn chống đì cho vùng cơ tim bị hoại tử và ngăn ngừagiãn rộng vùng nhồi máu Một cơ chế khác là dòng máu trong ĐMV đến vùngnhồi máu góp phần ngăn cản sự giãn rộng vùng nhồi máu

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có hiệu quả trên tất cả các giai đoạntái cấu trúc thất trái Để đạt được hiệu quả tối ưu, thuốc ƯCMC nên đượcdùng sớm sau NMCT và tiếp tục duy trì để ngăn ngừa sự tái cấu trúc muộn

1.3.6 Điều trị NMCT cấp

Cho đến nay việc điều trị nhổi máu cơ tim cấp vẫn là một điều trị kinhđiển giữa việc hồi sức ban đầu như giảm đau, thở oxi, điều trị nội khoa tối ưudùng các thuốc ức chê ngưng tập tiểu cầu kép như aspirin, clopidogrel…thuốc chống đông, nitrat, ức chế men chuyển, chẹn beta, rối loạn lipid máu…

và đồng thời kết hợp với chiến lược hàng đầu là tái tưới máu cơ tim càng sớm

càng tốt

1.3.6.1.Tái tưới máu cơ tim

 Điều trị tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiệnđau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn STchênh lên (1mm ở  2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở  2 chuyển đạo liên tiếptrước tim, gợi ý NMCT cấp) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới xuất hiệntrên điện tim Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càngsớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kếtquả về men tim như creatinine kinase (CK) hay troponin

Nghiên cứu STREAM là một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 6000 bệnhđược điều trị tiêu sợi huyết trước khi đến bệnh viện và trong khi nằm viện,cho thấy tỉ lệ tử vong giảm nhiều đối với những bệnh nhân được sử dụng tiêusợi huyết trước 2 giờ.

* Các thuốc tiêu sợi huyết: được chia làm 2 loại

- Ít chọn lọc với fibrin: những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin

như reteplase (r-PA) streptokinase (SK) urokinase, Anisoylate plasminogen streptokinase activator complex (APSAC) và lanoteplase (n-PA) sẽ hoạt hoá

plasminogen cho dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự

do lưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyếttoàn thể, làm giảm plasminogen trong máu, xuất hiện các sản phẩm giáng hoá

của fibrinogen (FDP) với nồng độ cao, làm giảm nồng độ -antiplasmin tạo

ra tình trạng chống đông giúp duy trì quá trình hoàn tan cục đông

- Chọn lọc với fibrin: là những chất hoạt hoá plasminogen ở mô (t-PAs)

như alteplase, duteplase hay saruplase… sẽ hoạt hoá plasminogen gắn vớifibrin trên bề mặt của cục đông, chuyển plasminogen thành plasmin Phân tửplasmin đã gắn sẵn với fibrin bằng liên kết lysine, nên quá trình chuyển đổinày hình thành thêm nhiều vị trí tác dụng mới, gắn nhiều hơn với fibrin vàplasminogen, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tiêu sợi huyết tiếp tục Dovậy, các thuốc chọn lọc với fibrin không gây ra tình trạng tiêu đông toàn thể

* Hạn chế của điều trị tiêu sợi huyết.

Mặc dù điều trị tiêu sợi huyết có hiệu quả, nhưng đáng tiếc là không đếnmột phần ba lượng bệnh nhân phù hợp với chỉ định dùng thuốc Sau khi đãtruyền thuốc, < 50% các động mạch thủ phạm được mở thông có dòng chảyđạt mức TIMI-3, chưa kể tới việc hơn một phần ba các động mạch trong số đóvẫn còn hẹp nhiều, lâu dần sẽ tắc lại Nguyên nhân là các thuốc tiêu sợi huyếthiện nay chủ yếu có tác dụng hoà tan lưới fibrin của huyết khối mà không làmthay đổi lớp giàu tiểu cầu, thuốc không thể đảo ngược được quá trình ngưngtập tiểu cầu cũng như không có tác dụng lên thrombin, chất hoạt hoá tiểu cầu

mạnh nhất.

Tạo hình ĐMV qua da lần đầu tiên được Andeas Gruentzig giới thiệuvào năm 1977, lúc đầu chỉ giới hạn ở bệnh nhân bị tổn thương một nhánhĐMV riêng biệt, đồng tâm, không canxi hóa Năm 1982 Hatler và cs đã báocáo 41 bệnh nhân đầu tiên được can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCTcấp với tỉ lệ thành công 98%

Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính đểkhôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã đượccông nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất Can thiệp ĐMVthì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn sovới thuốc tiêu sợi huyết Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp

- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV

cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằngthuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can

thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt saukhi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp

ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

* Can thiệp ĐMV thì đầu

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trịthuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm bệnhnhân được can thiệp ĐMV thì đầu

Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMVtrong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng

chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.

- Đặt stent trong ĐMV.

Đặt stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nongbằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài Thử nghiệm ngẫu nhiên

Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900

bệnh nhân cho thấy stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở99% trường hợp Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 3,5% ở những bệnh nhân đặtstent và 1,8% ở những bệnh nhân nong bằng bóng Tỷ lệ tử vong sau 6 thángtương ứng là 4,2% so với 2,7% và sau 12 tháng tương ứng là 5,8% so với3,1% (không có ý nghĩa thống kê) Đặt stent làm giảm đáng kể tỷ lệ tái canthiệp ĐMV thủ phạm so với nong bằng bóng (10,6 % so với 21%) trong khi

tỷ lệ NMCT (2,2%) và đột quỵ (0,2%) tương đương ở hai nhóm

Thử nghiệm CADILLAC(Controlled Abciximab and Device Investigation

to Lower Late Angioplasty Complications) so sánh 2082 bệnh nhân được

nong bằng bóng hoặc đặt stent đơn thuần hoặc kết hợp với abciximab chothấy: đặt stent làm giảm đáng kể tỷ lệ các biến chứng tim mạch chính(MACE) vì hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm mà không ảnhhưởng đến tỷ lệ nhồi máu lại hoặc tỷ lệ tử vong

Không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan đến vùng nhồimáu mà nên can thiệp thì hai Trong một nghiên cứu hồi cứu 439 bệnh nhânNMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày nếucan thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu là 4,3% cao hơn sovới tỷ lệ 2,8% ở những bệnh nhân không can thiệp thêm mặc dù không cókhác biệt về tỷ lệ tử vong sau 1 năm theo dõi[29]

- Cơ chế làm rộng lòng mạch.

Lực căng của bóng nong ở trong lòng ĐMV sẽ làm vì cục huyết khối vàgây ra bóc tách nội mạc với các mức độ nứt gẫy và tách rời của mảng xơ vữakhỏi lớp áo giữa khác nhau, làm căng lớp áo giữa và lớp áo ngoài  tạo ra vết

nứt ở trong tổn thương xơ vữa  thành kênh cho máu chảy qua.

Stent là một khung đì được làm bằng thép không gỉ có sức chống đì lại

sự co chun của thành mạch cao Stent ép mảng xơ vữa vào thành mạch và giữcho lòng mạch được mở rộng

+ Tắc mạch đoạn xa.

Do huyết khối hoặc mảng xơ vữa bong ra khi nong ĐMV bằng bóng hoặcđặt stent biểu hiện là hình ảnh “cắt ngang” đoạn ĐMV phía sau vị trí can thiệphoặc nhánh bên Xử trí bằng cách nong tiếp bằng bóng cho tới khi đạt kết quả tối

ưu, sau đó dùng heparin kéo dài (48-72 giờ) sau thủ thuật.

+ Huyết khối Stent

Theo Colombo và cs, huyết khối Stent là vấn đề cơ học, có thể được đềphòng bằng kỹ thuật đặt stent tối ưu mà không cần một chế độ thuốc chốngđông tích cực “Đặt stent tối ưu” là đảm bảo stent phủ hoàn toàn tổn thương,

áp sát hoàn toàn vào thành mạch, nở hoàn toàn và đối xứng Nong thêm bằngbóng với áp lực cao (> 15 atm) là một khâu chủ yếu của đặt stent tối ưu

+ Thủng mạch vành

Hiếm gặp (< 0,5%) sau nong bằng bóng hay đặt stent nhưng là một biếnchứng nguy hiểm đe doạ tính mạng người bệnh Nguyên nhân chủ yếu lànong bằng bóng quá to ở đoạn mạch xoắn vặn nhiều hoặc nong nhánh bên

Xử trí bằng đặt Cover stent hoặc phải mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu

+ Các biến chứng liên quan khác:

Phản ứng cường phế vị: Bệnh nhân có tụt huyết áp, nhịp chậm xảy ra khi bắt

đầu gây tê, chọc mạch hoặc rút Sheath, xử trí bằng tiêm tĩnh mạch Atropin 1 mg

1.4 Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy [31]

1.4.1 Khái niệm

Tình trạng không dòng chảy được mô tả lần đầu tiên năm 1967 khinghiên cứu tình trạng thiếu máu trên não động vật Kloner và cộng sự mô tảtình trạng tương tự khi nghiên cứu trên tim chó được làm tắc đoạn đầu ĐMVkéo dài trên 90 phút, dòng chảy trong ĐMV của chó chỉ được chảy một phần

khi tái thông lòng mạch.

Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy là một biến chứng nặngsau các liệu pháp tiêu huyết khối, tạo hình ĐMV qua da hoặc các dụng cụ khác.Khái niệm dòng chảy chậm thay đổi theo từng giai đoạn [32, 33]

- EHJ 2001 là tình trạng không đủ tưới máu cơ tim mặc dù đã khơi thôngđộng mạch bị tắc

- EHJ 2011 là tình trạng tăng cao sức cản của hệ thống vi mạch sau khi

Một số nghiên cứu như Feld, Piana, Abbo (1992) là những nghiên cứuvới mẫu lớn, đặc biệt một loạt nghiên cứu của Abbo đã đưa ra tình trạng dòngchảy chậm và không dòng chảy lại là yếu tố tiên lượng độc lập về tỉ lệ tửvong trong bệnh viện, tỉ lệ tái NMCT, tỉ lệ suy tim

Các biến cố xảy ra tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy khican thiệp ĐMV qua da

Bảng 1.1 Biến cố xảy ra tình trạng dòng chảy chậm và

không dòng chảy lại

1.4.2 Cơ chế[34]

Có nhiều cơ chế gây ra tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy:

- Dưới kính hiển vi điện tử quan sát vùng tổn thương vi mạch vành thấyhình ảnh tổn thương mao mạch vùng thiếu máu, do phù nề nội mô mao mạch

và lồi vào trong lòng mạch, gây ra tắc các vi mạch.

- Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng có tình trạng tắc các vi mạch doFibrin, tiểu cầu, bạch cầu Lympho, các vi huyết khối và các mảng xơ vữa nhỏ

- Vì vậy tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy có thể do nhiềuyếu tố, gồm tổn thương lớp nội mạc, tắc đoạn xa của vi mạch vành do vihuyết khối và mảnh xơ vữa, co hệ thống vi mạch trong quá trình tái tưới máu

1985, là công cụ để đánh giá dòng chảy trong ĐMV sau các liệu pháp tái tướimáu mạch vành, nó được chia ra làm 3 độ, phụ thuộc vào đặc điểm dòng chảytrong ĐMV Không dòng chảy khi TIMI từ 0 đến 1, dòng chảy chậm TIMI 2

Nó loại trừ các trường hợp dòng chảy chậm do một số nguyên nhân như: bóctách ĐMV, huyết khối lớn ĐMV, có thắt mạch vành hoặc các tổn thương ban

đầu ở ĐMV gây cản trở dòng chảy.

Dấu hiệu lâm sàng khi xuất hiện tình trạng dòng chảy chẩm và khôngdòng chảy trong ĐMV: [35]

- TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

- TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi qua chỗtắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

- TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cảnquang phần ĐM phía xa Nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốccản quang ở giường ĐM phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV bên đối diện

- TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xacủa chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bên đối diện

TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

Hình 1.7 Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI.

1.5 Tình hình một số nghiên cứu trên thế giới về tiên lượng dòng chảy lại của bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành

Trên thế giới cho tới nay cũng đã có vài nghiên cứu dự đoán về hiệntượng dòng chảy chậm và không có dòng chảy lại ở bệnh nhân STEMI saucan thiệp mạch vành qua da thì đầu, điển hình có một vài nghiên cứu lớn củacác tác giả về vấn đề này

1.5.1.Nghiên cứu của tác giả Jin-Wen Wang (J.W.Wang) và cộng sự trên

1776 BN tác giả đã chia thành hai nhóm bệnh nhân, nhóm n= 912 bệnh nhândùng để xây dựng thang điểm và nhóm n= 864 BN để kiểm định thang điểm

đã xây dựng được từ đó tác giả đã xây dựng được một thang điểm hoàn chỉnh

để dự báo nguy cơ dòng chảy chậm ở bệnh nhân STEMI Thang điểm gồm có

7 chỉ số với số điểm mà tác giả dung mô hình hồi quy đa biến tương ứng vớiđiểm số của từng chỉ số có được bao gồm: Tuổi ≥ 55: 5 điểm, thời gian đaungực đến khi PCI ≥ 4h: 2 điểm, số lượng bạch cầu trung tính ≥8,8G/L: 8điểm, giá trị đường máu lúc nhập viện ≥ 12mmol/L: 4 điểm, điểm huyết khốitrước PCI ≥ 2: 5 điểm, mức độ tuần hoàn bàng hệ ≤1: 2 điểm và mức độKillip 4: 3 điểm Từ đó tác giả nhận thấy rằng bệnh nhân có số điểm lúc nhậpviện ≥ 14 điểm nguy cơ cao mắc hiện tượng dòng chảy chậm sau can thiệpvới độ nhạy 76,1% và độ đặc hiệu 70,8%

1.5.2 Nghiên cứu của Mohamed Abo Bakr trên 488 BN Nghiên cứu này bao

gồm 488 BN STEMI được PCI thì đầu Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm.Một nhóm dùng để nghiên cứu xây dựng thang điểm (n= 400 BN) và nhómkiểm định thang điểm (n= 88 BN) Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu được chiathành 2 nhóm nhỏ, Nhóm không có dòng chảy lại (n=128 BN) TIMI ≤ 2, vànhóm có dòng chảy lại (n= 272 BN) TIMI= 3 Tác giả đã thu thập các biến số

về nhân khẩu học, lâm sàng, điện tim, siêu âm và chụp mạch vành và so sánhgiữa hai nhóm Bằng các thuật toán thống kê tác giả đã xây dựng được thang

điểm với các chỉ số tương ứng với số điểm như sau: Tuổi ≥ 60 tuổi: 1 điểm,

thời gian tái tưới máu ≥ 4 giờ: 2 điểm, đường kính lòng mạch ≥ 2,8mm: 2điểm, tổn thương mục tiêu dài ≥ 20mm: 4 điểm, gánh nặng huyết khối cao: 1điểm, TIMI ban đầu dòng chảy ≤ 1: 3 điểm, CK-MB tăng khi tiếp nhận: 2điểm và tăng D-dimer ≥ 500ng / ml: 1 điểm, với tổng số điểm cuối cùng = 16điểm Tác giả nhận thấy rằng BN nhập viện với số điểm ≥ 10 điểm nguy cơcao mắc hiện tượng dòng chảy chậm sau can thiệp với độ nhạy 86% và độ đặchiệu 73%

Trong nghiên cứu của tác giả M.A.B đã đề cập đến 8 chỉ số là những yếu

tố có khả năng dự báo dòng chảy chậm ở BN tuy nhiên từ tình hình thực tế ởViệt Nam lâm sàng chúng ta gặp nhiều BN có thêm các yếu tố nguy cơ gâytăng nặng tình trạng của BN trong đó có thể thấy như: bệnh nhân đến cơ sở y

tế rất muộn, làm cho tình trạng lâm sàng nặng khi nhập viện, bệnh mạn tínhkèm theo suy thận, đái tháo đường,…

1.5.3 Tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận và biến cố tim mạch dòng chảy chậm ở bệnh nhân sau can thiệp.

* Suy thận

Mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn với bệnh tim mạch đã được chỉ

ra bởi nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, đáng kể nhất là nghiên cứu của Keith vàcộng sự dựa vào số liệu của tổ chức bảo hiểm Kaiser Permanente[36] Nghiêncứu trên 27.998 người bệnh thận mạn này cho thấy rất nhiều người bệnh thận

mạn chết vì bệnh mạch vành hoặc suy tim trước khi được điều trị thay thếthận (thận nhân tạo, ghép thận) điển hình là sau 5 năm tỉ lệ điều trị thay thếthận ở những người bệnh thận mạn giai đoạn 2,3 và 4 là 1,1%, 1,3% và19,9%, nhưng tỉ lệ chết do bệnh tim mạch tương ứng lên đến 19,5%, 24,3%

và 45,7% Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc trường đại học California cũngdựa vào số liệu của Kaiser Permanente để khảo sát mối tương quan giữa độlọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim mạch nặng[37] Kết quả khảo sátcho thấy độ lọc cầu thận càng thấp thì nguy cơ chết lẫn nguy cơ bị các biến cốtim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa

Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ Suy thận hay còn gọi giảm mức lọccầu thận được định nghĩa như sau (1) tổn thương thận từ 3 tháng, có hoặckhông kèm giảm độ lọc cầu thận, hoặc (2) độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73

m2 từ 3 tháng, có hoặc không kèm tổn thương thận Tổn thương thận được xácđịnh bởi sinh thiết thận hoặc những chỉ điểm như đạm niệu, bất thường củacặn lắng nước tiểu hoặc bất thường trên các khảo sát hình ảnh học

* Đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucose mạn tính, bệnhthường được phát hiện muộn đặc biệt là ĐTĐ typ 2 nên hậu quả của các biếnchứng thường rất nặng nề[38]

Bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) thường gia tăng nguy cơ các biếnchứng, trong đó biến chứng tim mạch góp phần làm tăng nguy cơ tử vong 2-4lần Theo các số liệu từ nhiều nghiên cứu thì tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ 70% là

do nguyên nhân tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành[39] Theo nghiên cứucủa Jensen Lo và cộng sự thì tình trạng bệnh ĐTĐ ở bệnh nhân STEMI khi trảiqua PCI sẽ gia tăng tình trạng tử vong[40]

Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đượcđặc trưng bởi tình trạng tăng đường máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyểnhóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tácdụng của insulin hoặc cả hai

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Đường máu lúc đói (lấy máu tĩnh mạch) ≥ 126 mg/dl (7mmol/l) (sau 8hkhông dung nạp calo) (đo 2 lần khác nhau)

- Đường máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) và có các biểu hiện củatăng đường máu (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không lý giải được)

- Đường huyết sau 2 giờ uống 75g glucose (nghiệm pháp dung nạpglucose) ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l)

- HbA1C ≥ 6,5%, được thực hiện tại chính xác tại phòng xét nghiệm cókiểm chuẩn và theo phương pháp đã chuẩn hóa

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được chẩn đoán đái tháođường dựa vào khai thác tiền sử của bệnh nhân và bệnh nhân đang được điềutrị thuốc đái tháo đường thường xuyên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua

da tại VTMQG từ tháng 9/2017- 5/2018.

2.1.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện.

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp ST chênh lên

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp: Theo định nghĩa toàn cầu vềNMCT của Hội tim mạch châu Âu (ESC) Trường môn tim mạch Hoa kỳ(ACC) Liên đoàn tim mạch Thế giới (WHF) năm 2012

+ Tiêu chuẩn xác định ST chênh lên theo định nghĩa toàn cầu lần III vềNMCT (với bệnh nhân không có Block nhánh trái từ trước): ST chên lên mới

ở điểm J trên ít nhất hai trong các miền chuyển đạo ở điểm cắt ≥0.1mV(1mm) trừ V2, V3 Nếu ở V2, V3 thì điểm cắt là 0.2mV ở bệnh nhân nam ≥40tuổi, ≥0.25mV với nam <40 tuổi, hoặc ≥ 0.15mV ở bệnh nhân nữ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân NMCT không ST chênh lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT nhưng không được can thiệp qua dathì đầu (điều trị tiêu sợi huyết hoặc bắc cầu chủ vành)

- BN mổ bắc cầu nối động mạch vành

- BN có biến chứng cơ học như vỡ thành tự do thất, hở van hai lá nặng

do đứt cơ nhú…

- Chống chỉ định dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

- Mới bị TBMN, XHTH trong 3 tháng

- Có bệnh đi kèm nặng như: Ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháođường, suy gan, suy thận nặng…

- Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kê nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu

n=Z 2 2-a/2 p(1-p) /d 2

Trong đó p= 0,5 để đạt được cỡ mẫu tối thiểu

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn= 0,07

Z:Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy: 95%Cl, 2- side test Z=1,96

95%-n=196 Thực tế thu thập được 210 bệnh nhân.

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4.Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Phòng thông tim- Viện tim mạch Việt Nam- BV Bạch Mai từ tháng10/2017 đến tháng 7/2018

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu về tiền sử bệnh, triệu chứng lâm

sàng, kết quả cận lâm sàng cần thiết, của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứuđược thiết kế sẵn

- Làm đầy đủ các xét nghiệm: men tim, đường máu, điện giải đồ, Ure

máu, Creatinin máu, CRP, điện tim, siêu âm tim

- Chụp và can thiệp động mạch vành qua da ở đơn vị can thiệp tim mạch.