ĐẶC điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và độ KHUẾCH tán KHÍ CO QUA MÀNG PHẾ NANG MAO MẠCH ở BỆNH NHÂN CHỒNG lấp HEN và BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

Trong nhóm bệnh lýphổitắc nghẽn thì hen phế quản và COPD là hai nhóm bệnh với tỷ lệ mắc caonhất[1],[2]Chúng có tình trạng chung là viêm phế quản mạn tính và tái cấutrúc đường dẫn khí, nh

CAO SỸ PHƯỚC

§ÆC §IÓM L¢M SµNG - CËN L¢M SµNG Vµ §é KHUÕCH T¸N KHÝ CO QUA MµNG PHÕ NANG MAO M¹CH ë BÖNH NH¢N CHåNG LÊP HEN

giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

- Ban lãnh đạo Trung tâm hô hấp BV Bạch Mai, các anh chị bác sĩ, điều dưỡng trung tâm hô hấp, các bạn nội trú đã nhiệt tình giúp đỡ.

- PGS.TS Vũ Văn Giáp, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu tại khoa Cô đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành khoá luận.

- Các thầy, các cô bộ môn Nội tổng hợp đã đóng góp nhiều công sức giảng dậy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận này.

- Các anh chị tại phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính- khoa khám bệnh BV Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, và những người thân yêu trong gia đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018

Học viên

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS TS Vũ Văn Giáp

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018

Học viên

Cao Sỹ Phước

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về chồng lấp Hen-COPD 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch Tễ Học 5

1.1.3 Gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân ACO 6

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ACO 7

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ACO 11

1.1.6 Chẩn đoán hội chứng ACO 15

1.2 Tổng quan về đo khuếch tán khí CO quan màng phế nang mao mạch 26

1.2.1 Lịch sử 26

1.2.2 Cơ chế 27

1.2.3 Các định nghĩa 27

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến khuếch tán khí CO 28

1.2.5 Các phương pháp đo DLCO 31

1.2.6 Hiệu chỉnh giá trị DLCO 33

1.2.7 Phân độ giá trị DLCO 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.2 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.2.2 Tiêu chuẩn loại từ 38

2.3 Phương pháp nghiên cưu 39

2.3.1 Thiêt kế nghiên cứu: 39

2.3.2 Cách tính cỡ mẫu 39

2.3.5 Xử lý số liệu 45

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 45

2.3.7 Sơ đồ nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm lâm sàng 47

3.1.1 Đặc điểm về vị trí địa lý 47

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 47

3.1.3 Đặc điểm về giới 48

3.1.4 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể 48

3.1.5 Tiền sử hút thuốc lá thuốc lào 49

3.1.6 Tiền sử hen và các bệnh dị ứng 49

3.1.7 Các bệnh đồng mắc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

3.1.8 Đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân theo thang điểm CAT và mMRC 50

3.1.9 Đánh giá số đợt cấp trong 12 tháng trước 51

3.1.10 Các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân ACO 53

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân aco 54

3.2.1 Đặc điêm trên phim X-quang ngực 54

3.2.2 Đặc điểm trên điện tim 55

3.2.3 Đặc điểm của áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim µ 55

3.3.4 Số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi 56

3.2.5 Chức năng hô hấp của bệnh nhân ACO 56

3.3 Liên quan của dlco với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác 58

3.3.1 Liên quan DLCO và giới 58

3.3.2 Liên quan DLCO và thang điểm mMRC, 58

3.3.5 Mối liên quan giữa DLCO và FEV1 59

3.3.6 Mối liên quan giữa DLCO và đặc điểm khí phế thũng trên X.quang ngực thẳng 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 61

4.1.1 Đặc điểm về vị trí địa lý 61

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 61

4.1.3 Đặc điểm về giới 62

4.1.4 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể 63

4.1.5 Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân 63

4.1.6 Tiền sử Hen phế quản và các bệnh dị ứng khác 63

4.1.7 Tiền sử các bệnh đồng mắc 64

4.1.8 Mức độ khó thở mạn tính và số đợt cấp trong 12 tháng trước 65

4.1.9 Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ACO 67

4.1.10 Các triệu chứng thực thể 67

4.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng 68

4.2.1 Đặc điểm trên X.quang phổi thẳng 68

4.2.2 Đặc điểm trên điện tâm đồ 68

4.2.3 Áp lực động mạch phổi trên siêu âm 69

4.2.4 Số lượng bạch cầu ái taon trong máu ngoại vi 70

4.2.4 Chức năng thông khí của bệnh nhân ACO 70

4.2.5 Mức độ suy giảm DLCO của bệnh nhân ACO 71

4.2.6 Mức độ suy giảm DLCO và hình ảnh khí phế thũng 72

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Các tính chất thông thường của Hen, COPD và ACO theo GINA 2017

19

Bảng1.2: Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD 20

Bảng 1.3: Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACO 22

Bảng 1.4: Khám chuyên khoa được sử dụng trong chẩn đoán hen, COPD hay ACO 24

Bảng 1.5: Các nguyên nhân gây bất thường DLCO 30

Bảng 1.6: Phân độ giá trị DLCO 36

Bảng 2.1: Đặc điểm ủng hộ hen hoặc COPD 37

Bảng 2.2 Phân độ giá trị DLCO 45

Bảng 3.1 Phân bố ACO theo giới 48

Bảng 3.2: Tiền sử hút thuốc ở nhóm bệnh nhân ACO 49

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mMRC 50

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo CAT 51

Bảng 3.5 Số đợt cấp của bệnh nhân trong 12 tháng trước 51

Bảng 3.6 Số lần đi viện của bệnh nhân 51

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa mức độ khó thở mạn tính và số đợt cấp của bệnh nhân 52

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa mức độ khó thở mạn tính và khả năng phải nhập viện của bệnh nhân 52

Bảng 3.9: Đặc điểm tổn thương trên phim X-quang ngực 54

Bảng 3.10: Đặc điểm trên điện tim đồ của bệnh nhân ACO 55

Bảng 3.11: Áp lực động mạch phổi của bệnh nhân ACO 55

Bảng 3.114: Mức độ suy giảm FEV1 ở bệnh nhân ACO 57

Bảng 3.15 Mức độ suy giảm DLCO ở bệnh nhân ACO 57

Bảng 3.16: Giá trị trung bình của DLCO theo giới 58

Bảng 3.17: Giá trị trung bình của DLCO và điểm mMRC 58

Bảng 3.18: Giá trị DLCO và chỉ số khối cơ thể 58

Bảng 3.19: Giá trị DLCO và số đợt cấp bệnh nhân 59

Bảng 3.20: Giá trị DLCO và hình ảnh giãn phế nang bệnh nhân 60

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo vị trí địa lý 47

Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm bệnh nhân ACO theo tuổi 47

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .48 Biểu đồ 3.4: Tiền sử Hen và các bệnh dị ứng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.5: Các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân ACO 50

Biểu đồ 3.6 Các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ACO 53

Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân ACO 53

Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa DLCO(ml/phút/mmHg) và FEV1 59

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa DLCO và FEV1 60

Hình 1.1: Giản đồ Vein về sự trùng lấp giữa các bệnh lý phổi tắc nghẽn 3Hình 1.2: Giảm FEV1 ở những bệnh nhân hen phê quản và hút thuốc lá 10Hình 1.3 Lưu đồ chẩn đoán ACO ở những bệnh nhân hen phê quản trước đó 17Hình 2.1: màn hình máy khi đo FVC 42Hình 2.2: Hình ảnh van 1 chiều và DLCO bariette khi gắn vào bộ cảm biến.43Hình 2.3 Màn hình máy khi đo DLCO 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, bệnh lý phổi tắc nghẽn đang gia tăngnhanhchóng và trở thành vấn đề nhức nhối trên toàn cầu Trong nhóm bệnh lýphổitắc nghẽn thì hen phế quản và COPD là hai nhóm bệnh với tỷ lệ mắc caonhất[1],[2]Chúng có tình trạng chung là viêm phế quản mạn tính và tái cấutrúc đường dẫn khí, nhưng khác nhau trong bản chất hiện tượng viêm, cấutrúc phổi có liên quan và nơi xảy ra các biến đổi của bệnh học Các khác biệtnày được thể hiện rõ khi so sánh 1 người trẻ tuổi không hút thuốc là mà bị hen

và 1 người bị COPD.Sự tắc nghẽn ở bệnh nhân hen thường dao động và hồiphục được còn ở bệnh nhân COPD thì khó hồi phục Tuy nhiên, ta vẫn gặpnhững bệnh nhân lớn tuổi mà sự tắc nghẽn là dai dẳng và hồi phục một phầnvới thuốc giãn phế quản Điều này là do hen và COPD có thể chồng lấp vớinhau và gọi là chồng lấp hen – COPD(ACO)

ACO được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau: kiểu hình hỗn hợp COPD, Hen kết hợp COPD, đồng mắc hen-COPD, tuy nhiên hiện nay ACO làtên gọi thông dụng nhất Gánh nặng bệnh tật mà ACO gây ra lớn hơn so vớicác bệnh nhân mắc hen phê quản hoặc COPD đơn thuần do ACO có nhiều đợtcấp hơn, theo Megan Hardis và cộng sự, ACO có tần suất mắc đợt câp caohơn COPD 3,5 lần[3] Tuy nhiên, tuy nhiên, việc chẩn đoán ACO còn nhiềukhó khăn do nó không có những đặc điểm đặc thù mà mang cả tính chất củaCOPD và Hen, và chưa có những dấu ẩn sinh học cụ thể để phân biệt ACOvới hen và COPD

Hen-Tuy không được GOLD hay GINA đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán, nhiềunghiên cứu chỉ ra có sự khác nhau về nồng độ khí FeNO, độ khuếch tán khí

CO qua màng phế nang mao mạch ở các nhóm bệnh nhân Hen, COPD vàACO Ngoài ra, DLCO còn được chứng minh có khả năng dự báo tỷ lệ tử

vong không chỉ trong nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mà trong các bệnh khác như

giãn phế quản, xơ phổi, vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm

sàng -cận lâm sàng và độ khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch ở bệnh nhân chồng lấp hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

là các bệnh lý riêng biệt mà là sự biểu hện khác nhau của cùng một hiệntượng bệnh lý, đó là một dạng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không đặc hiệu.[5] Năm 1995, Hội lồng ngực Hoa Kỳ(ATS) đã đưa ra giản đồ Vein để giảithíc sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của COPD và mối quan hệ chồngchéo giữa các bệnh liên quan

Hình 1.1: Giản đồ Vein về sự trùng lấp giữa các bệnh lý phổi tắc nghẽn[6]

Giản đồ Vien biểu diễn COPD(phần tô đậm) bao gồm các thành phầnViêm phế quản mạn, khí phế thũng, Hen phế quản kèm theo giới hạn lưulượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn ( số 3,4,5,6,7,8) Các trường hợpkhông đưa vào COPD bao gồm : Viêm phế quản mạn và/hoặc khí phế thũngkhông kèm theo lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn (số 1,2,11),hen phế quản có lưu lượng khí thở hồi phục hoàn toàn (số 9),, giới hạn lưulượng khí thở ra không hồi phục do các giãn phế quản, xơ hóa nang (số 10).

Đã có rất nhiều định nghĩa về COPD, Hen và ACO được đưa ra bới các cánhân và hiệp hội khác nhau, tuy nhiên định nghĩa phổ biến nhất hiện nay làcủa GINA và GOLD

Theo GOLD 2017, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh phổ biến,

có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp giai dẳng

và tắc nghẽn luồng khí thở, hậu quản là để lại các bất thường về đường thở và/hoặc các phế nang do phơi nhiễm với các phần tử hoặc khí độc hại [2]

Theo GINA 2017, Hen là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bới viêmmạn tính đường dẫn khí Hen được định nghĩa bởi bệnh sử có các triệu chứng

hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổitheo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động[1]Cũng theo GINA 2017, ACO có các đặc điểm là giới hạn luồng khí daidẳng với một vài tính chất đi cùng với Hen và một vài tính chất đi cùng vớiCODP Chồng lấp Hen-COPD do đó được xác định trong lâm sàng với cácđặc điểm mà ACO có chung với cá Hen và COPD Đây không phải là mộtđịnh nghĩa, nhưng là một bản mô tả để sử dụng trong lâm sàng, bởi vì ACOcũng có một vài kiểu hình khác nhau và có lẽ có một vài cơ chế bệnh sinhkhác nhau.[1]

1.1.2 Dịch Tễ Học

Tỷ lệ mắc ACO được báo cáo là khác nhau tùy thuộc vào thiết kề và dân

số nghiên cứu, cũng như các tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ACO Trong

đó, các bệnh nhân đã được chẩn đoán Hen trước đây, bệnh nhân được chẩnđoán ACO khi có biểu hiện viêm phế quản mạn tính(ho kéo dài ít nhất 3tháng trong ít nhất 2 năm và/hoặc giảm khả năng khuếch tán khí CO củaphổi,) tỷ lệ mắc ACO là 29% [7] Trong những bệnh nhân được chẩn đoánCOPD trước đây, bệnh nhân được chẩn đoán ACO nếu có tiền sử đã từngđược chẩn đoán Hen trước 40 tuổi, tỷ lệ mắc ACO là 13%, tỷ lệ mắc ACOtang lên 55% nếu bệnh nhân có bất cứ tiêu chuẩn nào của Hen Trong nghiêncứu PLATINO tại châu Mỹ - La tinh, tỷ lệ mắc ACO là 1,8% khi được chẩnđoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp.[8] Tại Hoa Kỳ,

tỷ lệ mắc ACO là 2,7% khi được dựa vào tiền sử đã được bác sỹ chẩn đoánHen và COPD.[9]

Về tuổi, thông thường bệnh nhân có hội chứng chồng lấp có tuổi cao hơnbệnh nhân Hen phê quản và thấp hơn bệnh nhân COPD đơn thuần TheoHardin và cộng sự, tuổi trung bình của ACO là 61,3 thấp hơn COPD đơnthuần là 64,7 Các dữ liệu từ NHANES III Hoa kỳ, tuổi của nhóm hen phếquản đơn thuần là 28,8, của nhóm Hen phê quản có kèm theo viêm phêquản mạn là 38,2, của nhóm viêm phế quản mạn đơn thuần là 42,8 Nhữngbệnh nhân mắc cùng lúc cả He, viêm phê quản mạn và giãn phế nang có độtuổi trung bình là 61,4 thấp hơn so với nhóm có viêm phê quản mạn kèmtheo giãn phế nang là 68,4[10] Mặt khác, khi chỉ tách riêng những bệnhnhân có hội chứng chồng lấp ra để xem xét, tỷ lệ bệnh nhân có hội chứngchồng lấp tăng dần theo tuổi Theo Marco và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân ACOtrong cộng đồng lần lượt là 1,6% , 2,1%, 4,5% tương ứng với các nhómtuổi 20-44, 45-64, 65-84.[11]

Về giới tính, ta biết rằng, ở những bệnh nhân có tuổi, tỷ lệ hen phế quản

ở nữ thường cao hơn nam giới, hơn nưa Hen phế quản khởi phát muộn cũng

có xu hướng ở nữ nhiều hơn so với nam [12] Khi nghiên cứu tính phản ứngcủa phế quản dựa vào test kích thích, bước đầu cho thấy nữ có nguy cơ caohơn nam trong hội chứng này Đó có thể là nguyên nhân làm cho tỷ lệ bệnhnhân ACO ở nữ cao hơn ở nam, nghiên cứu của Marco và cs thấy nữ có nguy

cơ mắc ACO cao hơn 1,63 lần so với nam

1.1.3 Gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân ACO

Bệnh nhân ACO sử dụng một tỷ lệ lớn nguồn lực y tế có sẵn.So với bệnhnhân Hen và COPD, bệnh nhân ACo thường có sức khỏe kém hơn.Họ cónhiều đợt cấp hơn, các đợt cấp có nhiều triệu chứng hơn dù họ trẻ hơn và cóthời gian hút thuốc lá ít hơn.[3] Trong số những người sử dụng bảo hiểm y tếMedicaid của Hoa Kỳ, bệnh nhân ACO sử dụng nhiều hơn ở bất kỳ dịch vụ y

tế nào so với bệnh nhân Hen và COPD đơn thuần chi phí y tế trung bình hangnăm ở bệnh nhân ACO là 14914 dolar so với trung bình chỉ có 2307 dolar ởbệnh nhân Hen và 4879 dolar ở bệnh nhân COPD.[13]

Không những có gánh nặng về kinh tế là lớn nhất, bệnh nhân ACO còn

có tỷ lệ tử vong cao nhất khi so với các bệnh tắc nghẽn đường thở mạn tínhkhác Theo Diaz-Guzman và cs, khi nghiên cứu trong vòng 18 năm trên

15203 bệnh nhân, trong đó có 4542 bệnh nhân tử vong trong thời gian theodõi, bệnh nhân ACO có nguy cơ tử vong cao nhất với tỷ số nguy cơ là 1,83(KTC 95%: 1,34—2,49), tiếp đến là COPD đơn thuần (HR 1,44, KTC 95%:1,28—1,62) và cuối cùng là hen đơn thuần (HR 1,16, KTC 95%: 0,94—1,42)khi so với bệnh nhân không mắc bệnh tắc nghẽn đường thở mạn tính, Mức độkhác biệt này giảm xuống sau khi hiệu chỉnh cho chức năng phổi ban đầu,nhưng bệnh nhân ACOS vẫn có nguy cơ tử vong cao nhất (HR 1,45, KTC95%: 1,06—1,98), tiếp đến là COPD đơn thuần (HR 1,28, KTC 95%: 1,13—1,45) và cuối cùng là hen đơn thuần (HR 1,04, KTC 95%: 0,85—1.27)[9]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ACO.

1.1.4.1 Viêm: Bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan

Có ba đặc điểm thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn: Viêm đường

hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tang đáp ứng phê quản Tronghen phê quản, phản ứng viêm mạn tính đường thở có vai trò chủ yếu của bạchcầu ái toan và các tế bào lympho T(đặc biệt là TCD4 ) còn trong COPD đóngvai trò chính là các bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho TCD8 , đại thựcbào và các chất trung gian gây viêm Tuy nhiên, ở những bệnh nhân Hen phếquản có hút thuốc có tang bạch cầu đa nhân trong đường thở như COPD, cóthể đây là một trong những nguyên nhân tang đề kháng với corticoid trongđiều trị[14] Ngược lại, phản ứng viêm có tang bạch cầu ái toan cũng đượcgặp ở những bệnh nhân COPD và có liên quan đến khả năng phục hồi sự tắcnghẽn của đường dẫn khí Tóm lại, phản ứng viêm với bạch cầu trung tính vàbạch cầu ái toan có liên quan nhiều đến sự suy giảm nhanh FEV1 và đóng vaitrò chính trong cơ chế bệnh sinh của ACO.[3, 15]

1.1.4.2 Tăng bạch cầu ái toan trong đờm

Theo Kitaguchi và cộng sự, khi tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnhnhân COPD giai đoạn ổn định, ở những bệnh nhân mà có các triệu chứng củahen như khò khè, khó thở, nặng ngực về đêm gần sáng,…(Nhóm 1) so vớinhững bệnh nhân không có các triệu chứng trên(Nhóm 2), thấy rằng bạch cầu

ái toan trong máu của nhóm 1 cao hơn nhóm 2, đồng thời có mối liên quangiữa sự gia tang của FEV1 do đáp ứng với ICS và số lượng bạch cầu ái toantrong đờm Do đó xét nghiệm đờm có tang bạch cầu ái toan có giá trị như 1tiêu chí để chẩn đoán phân biệt COPD và hen.[16]

1.1.4.3 Tái cấu truc đường thở

Hiện tượng tái cấu trúc đường thở đóng vai trò quan trọng trong COPD

và ACO Hiện tượng này bao gồm: Viêm, phù nề niêm mạc, tăng tiết nhầy vàhình thành các ổ tiết nhầy, phì đại và tăng sinh lớp cơ đường thở Độ dày thànhđường dẫn khi tăng lên, nó có thể được nhìn thất trên các phim CT lớp mỏng độphân giải cao ở những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp Tái cấu trúc đườngthở xảy ra trên tất cả các đường dẫn khí nhưng chủ yếu là ở các đường dẫn khínhở, đây là nguyên nhân chính về sự suy giảm chức năng phổi.[17]

1.1.4.5 Các yếu tố nguy cơ

a Hút thuốc

Thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh nhânCOPD và ACO Khoảng 15-20% những người hút thuốc lá có các triệu chứnglâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn và khoảng 80-90% bệnh nhân COPD cóhút thuốc Ở những gia đình có người bị hút thuốc, trẻ em cũng có nguy cơ bịmắc những bệnh về đường hô hấp cao hơn

b Các yếu tố khác

- Yếu tố môi trường:

+ Ô nhiễm môi trường: Tiếp xúc nhiều với bụi, hóa chất, ô nhiễm không khí + Nhiễm trùng đường hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới

8 tuổi làm tổn thương ở tế bào lớp biểu mô đường hô hấp và các tế bào longchuyển làm giảm khả năng chống đỡ của phổi Các loại virus, đặc biệt là virushợp bào đường hô hấp có nguy cơ làm tằng tính phản ứng của phế quản, làmcho bệnh phát triển

- Yếu tố cá thể

+ Tăng tính phản ứng của phê quản;Nó vừa là yếu tố nguy cơ của COPD vàACO đồng thời liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh và sự suy giảm FEV1+ Thiếu α1-antitripsin: là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gâybệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.4.6 Các con đường hình thành chồng lấp Hen-COPD

Có 2 con đường chính dẫn đến hôi chứng chồng lấp

a Con đường thứ nhất: Chồng lấp phát triển trên những bệnh nhân cótiền sử Hen-COPD

Ở những bệnh nhân này, qua thời gian, do tiếp xúc với khói, bụi độchaijn hoặc do biến đổi các yếu tố vật chủ của chính bệnh nhân, làm tính phảnứng của phế quản thay đổi, dẫn đến hiện tượng các phê quản không phục hồihoàn toàn sau khi hít chất kích thích β2 Theo nghiên cứu của Lange.P vàcộng sự, ở những bệnh nhân hen phê quản, FEV1 giảm nhanh hơn so vớinhững bệnh nhân không bị hen phế quản.[19] Đồng thời, khả năng phục hồiphế quản cũng giảm dần theo tuổi, nhất là khi tuổi càng cao, sự sụt giảm nàytăng dần đến mức không hồi phuc, khi đó, bệnh nhân được chẩn đoán COPD.Bệnh nhân Hen phê quản có nguy cơ mắc COPD cao hơn những người không

bị Hen phê quản, bệnh nhân Hen phế quản có hút thuốc lá thì sự sụt giảmFEV1 còn nhanh hơn bệnh nhân hút thuốc lá mà không bị hen.[20]

Hình 1.2: Giảm FEV1 ở những bệnh nhân hen phê quản và hút thuốc lá[20]

b Con đường thứ 2: Chồng lấp Hen – COPD xuất hiên trên những bệnhnhân COPD

Trong thể bệnh này, chồng lấp không xuất hiên trên những bệnh nhânCOPD không có biểu hiện Hen phế quản trước đó, hay nói cách khác là cáctính chất của hen phê quản xuất hiện khi bệnh nhân đã bị COPD

Cơ chế xuất hiện hen ở những người có tuổi còn chưa được hiểu rõ.Tínhphản ứng của phê quản được thực hành trên lâm sàng bằng các test kích thích,

nó là 1 đặc tính tiêu biểu của Hen phế quản và là 1 tiêu chuẩn để chẩn đoánHen Các yếu tố nguy cơ làm tăng tính phản ứng của phế quản là: Sự tắcnghẽn phế quản, có cơ địa dị ứng, viêm qua trung gian bạch cầu ưa acid(Bạch cầu ưa acid trong đờm, trong máu tăng, FeNo tăng), hút thuốc lá.[21] Nghiên cứu dọc theo dõi trong thời gian 8,9 năm của Chinn và cộng sựcho thấy tỷ lệ tăng phản ứng của người hút thuốc lá so với những ngườikhông hút thuốc lá[22] Đây là bằng chứng cho nhận định rằng tăng tính phảnứng của phê quản có thể xuất hiện ngày trên bệnh nhân đang mắc COPD vàtăng lên nếu có các yếu tố nguy cơ làm tăng tính phản ứng của phế quản phốihợp Một bệnh nhân sau nhiều năm hút thuốc có thể mắc COPD đồng thời

quá trình tiếp xúc với khói thuốc lá có thể làm tăng tính phản ứng của phếquản dẫn đến bệnh nhân vừa có biểu hiện của hen vừa có biều hiện củaCOPD, đó là chồng lấp Hen-COPD.

Tóm lại, Cơ chế của ACO là rất phức tạp, nó bị chi phối bởi các yếu tốcủa cơ thể , các yếu tố nguy cơ từ bên ngoài, từ đó xuất hiện bệnh cảnh củabệnh cảnh của Hen, COPD hay là ACO

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ACO

1.1.5.1 Đặc điểm lầm sàng

a Tiền sử hen phê quản

Ở những bệnh nhân trước đó được chẩn đoán Hen phế quản, bệnh nhânmang đầy đủ những triệu chứng gợi ý đến hen, điển hình là các cơn Hen phê quản

- Tiền triêu: hắt hơi, sổ mũi, ho khan,…cơn khó thở lúc bắt đầu khó thởchậm, khó thở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài cũng nghe thấy, khó thởtăng dần, về sau khó thở nhiều, vã mồ hôi, cơn khó thở kéo dài 5-15 phút, cókhi hàng giờ, hàng ngày, cơn khó thở kết thúc bằng 1 cơn ho khạc đờm

- Tiền sử có các triệu chứng: Ho tăng về đêm, tiếng rít tái phát, khó thởtái phát, nặng ngực nhiều lần

- Các triệu chứng nặng lên về đêm hoặc sáng sớm

- Các triệu chứng nặng lên khi gắng sức, kích động, tiếp xúc với longchó mèo

Ở giai đoạn sau, bệnh nhân có tắc nghẽn luồng khí không hồi phục

b Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày, ho thường là triệu chứng đầutiên trong tiến triển bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là một chỉ điểm quan trọngtrong chẩn đoán bệnh

- Khạc đờm nhiều năm: Khạc đờm nhầy thường sau cơn ho, khạc đờm

ít nhất 3 tháng trong1 năm trong ít nhất 2 năm liên tiếp

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn vàchứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp, với các đặc điểm khó thở khi gắngsức sau đó là khó thở thường xuyên.

- Khò khè, ho, nặng ngực về đêm gần sáng

c Triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sụt cân, lo lắng, sốt gặp trong cácđượt bội nhiễm, tím tái, ngón tay khum, ngón tay dùi trống

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang

- Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống khi hít vào

- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới khi hít vào

- Nghe phổi: RRFN giảm, rale rít, rale ngáy

- Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải: Mắt lồi như mắtếch, tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, clic tống máu,rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, dấu hiệu Carvallo, tĩnh mạch cổ nổiđập theo nhịp tim, đau vùng han đau tăng khi gắng sức, tím môi đầu chi hoặctím toàn than, phù 2 chi dưới, cổ trướng

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

a Thăm dò chức năng hô hấp

Đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế được coi là sự đánh giá kháchquan sự tắc nghẽn lưu lượng Người ta thất khi FEV1<l lít thì chỉ có khoảng50% bệnh nhân sống được trên 5 năm

Các thay đổi chức năng hô hấp thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính là

- Mức độ giảm FEV1 tùy theo mức độ bệnh

- FVC: Giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiếntriển nặng

- VC: Chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường

hô hấp do xẹp đường thở sớm hơn khi thở ra nhanh

- Chỉ số Ganler FEV1/FVC, Tiffeneau FEV1/VC < 70%

- Đo thể tích khí cặn: Có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phếthũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng, VC giảm

Tuy có nhiều ưu điểm nhưng độ chính xác của phương pháp này bị hạnchế bởi sự hợp tác của bệnh nhan và kỹ thuật của người đo

Test phục hồi phế quản: Chỉ tiến hành làm 1 lần vào lúc chẩn đoán.Bệnhnhân phải dừng thuốc ít nhất 24h với thuốc giãn phế quản kéo dài và 4h vớithuốc tác dụng ngắn Bệnh nhân được đo CNHH để có FEV1 trước test, sau

đó bệnh nhân được xịt 400mcg salbutamol, nghỉ ngơi 30 phút rồi đo lạiCNHH để có FEV1 sau test Nếu FEV1 sau test tăng < 200ml hoặc 12% khi

đó test được xem là âm tính và lạo trừ chẩn đoán hen phế quản Nếu testdương tính cần cân nhắc chẩn đoán ACO

Test phục hồi với ICS: Cho bệnh nhân dung ICS trong vòng 3 tuần đến 6tháng sau đó đo lại FEV1, so sánh FEV1 trước test Nếu FEV1 tăng hơn200ml và/hoặc 12%, khi đó bệnh nhân xem là có đáp ứng với ICS

- Hội chứng khí phế thũng: Phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườngiãn rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.

- Hội chứng mạch máu: Mạch máu trung tâm to nhưng ngoại vi thưa thớt

- Trong đợt cấp có bội nhiễm có thể thấy các đám mờ

- Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực động mạch phổi, đường kính độngmạch phổi thùy dưới phải to ra, cung dưới phổi rông, mỏm tim chếch lên

- Tim dài và thong, giai đoạn cuối tim to toàn bộ

Dấu hiêu khí phế thũng:

- Khí phế thũng thể trung trung tâm tiểu thùy: Nhiều vùng có tỷ trọngthấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm(<1cm) bao xungquanh bởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trêncủa phổi

- Khí phế thũng cạnh vách: là một dạng ngoại vi của khi phế thũng thểtrung tâm tiểu thùy Các vùng giảm tỷ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi,cạnh vách giữa các tiểu thùy và mạch máu phổi

- Khí phế thũng toàn tiểu thùy: Sự phá hủy các tiểu thùy đồng đều tạothành hình ảnh “phổi đen” đồng nhất, hệ thống mạch máu nghèo nàn, tổnthương phân bố tập trung ở thùy dưới của phổi

- Bóng khí, kén khí nhu mô phổi: Có đường kính trên 1 cm, có vùng không

có mạch máu, các bóng khí này chủ yếu tập trung ở thùy dưới của phổi

- Các dấu hiệu khác có thể gặp bao gồm: Thâm nhiễm nhu mô, tổnthương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi.

d.Khí máu động mạch: Bệnh nhân COPD hay ACO nên tiến hành đo Khímáu động mạch khi có FEV1<50% hoặc lâm sàng gợi ý có suy hô hấp haysuy tim phải Thông thường PaO2 giảm sớm còn PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạnmuộn của bệnh Chẩn đoán suy hô hấp khi PaO2<60mmHg và/hoặcSaO2<90% kèm theo hoặc không kèm theo PaCO2>45mmHg

- Điện tim: Phát hiện các dấu hiệu của dày nhĩ, dày thất phải

- Siêu âm tim: Đánh giá tăng áp lực động mạch phổi hoặc suy hô hấpphối hợp

1.1.6 Chẩn đoán hội chứng ACO.

1.1.6.1 Các quan điểm về chẩn đoán chồng lấp Hen-COPD

Chẩn đoán ACO là một thách thức vì hiện tại chưa có các dấu ấn sinhhọc cụ thể để phân biệt ACO, Hen hay COPD

Năm 2012, các nhà khoa học Tây Ban Nha đã đưa ra tiêu chuẩn chấnđoán ACO như sau:

Bệnh nhân được chẩn đoán ACO khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêuchuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn chinh:

- FEV1≥15% và ≥400ml sau test giãn phế quản

- Có bạch cầu ái toan trong đờm

- Có tiền sử Hen Phế Quản

Năm 2013, các nhà khoa học mỹ cho rằng chẩn đoán ACO bao gồnnhững tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn chính

- Tiền sử chẩn đoán Hen và COPD trên cùng 1 bệnh nhân

- Tiền sử dị ứng và xét nghiệm IgE tăng cao

Hình 1.3 Lưu đồ chẩn đoán ACO ở những bệnh nhân hen phê quản trước

đó[24]

Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD trước đó, việc sử dụngnhững đặc điểm sau để chẩn đoán phân biệt ACO với COPD nên được xem xét: Tiền sử được chẩn đoán hen trước 40 tuổi đã được đề xuất để chẩn đoánACO trong số những bệnh nhân COPD, tuy nhiền tiền sử này do bệnh nhân

cung cấp có thể không đáng tin cậy đặc biệt là tại cơ sở tuyến đầu, hơn nữatiền sử bị Hen không đủ để phân biệt ACO với COPD bởi vì không phải tất cảbệnh nhân Hen đều có triệu chứng Hen điển hình và đáp ứng với ICS Đochức năng hô hấp có thuốc giãn phế quản nên được thực hiện thường qui vìtest giãn phế quản dương tính là một trong những tiêu chuẩn để phân biệtACO với COPD.

Số lượng bạch cầu ái toan trong đờm có thể giúp phân biệt ACO vớiCOPD Bệnh nhân ACO có số lượng bạch cầu ái toan trong đờn nhiều hơnCOPD, tuy nhiên số lượng bạch cầu ái toan trong đờm của bệnh nhân cũngthay đổi theo thời gian

1.1.6.2 Chẩn đoán ACO the GINA 2017

Theo hướng dẫn của GINA năm 2017, các bước tiến hành chẩn đoán ACO.Bước 1: Bệnh nhân có bệnh đường dẫn khí mạn tính không

Bước đầu tiên là xác định xem bệnh nhân có nguy cơ có bệnh đường dẫnkhí mạn tính hay không.Điều này dựa vào tiền sử, khám bệnh và các bộ câuhỏi tầm soát

Bệnh sử lâm sàng: Các tính chất gợi ý xem có bệnh đường hô hấp mạntính hay không gồm:

- Bệnh sử ho mạn tính hoặc tái diễn, khạc đờm, khó thở, khò khè, hoặcnhiễm trùng đường hô hấp lặp đi lặp lại

- Báo cáo được một bác sỹ chẩn đoán hen-CODP trước đay

- Có tiền sử điều trị với các thuốc hít

- Nghe tiếng bất thường

Xquang:

- Có thể bình thường nhất là giai đoạn sớm

- Bất thường trên xquang, hoặc CT phổi

- Có thể xác định một chẩn đoán khác, bao gồm giãn phế quản, chứng cứcủa nhiễm trùng phổi như lao, bệnh phổi mô kẽ hoặc suy tim

Bộ câu hỏi tầm soát: Có nhiều bộ câu hỏi tầm soát để giúp các bác sỹxác định các đối tượng có nguy cơ bị đường dẫn khí mạn tính phù hợp vớitứng quốc gia

Bước 2: Chẩn đoán Hen-COPD hay ACO ở người lớn

a Tập hợp các tính chất ủng hộ hen-COPD

Bảng 1.1: Các tính chất thông thường của Hen, COPD và ACO theo

GINA 2017

Tuổi khởi phát Thường từ lúc nhỏ

nhưng có thể bất kỳ lúc nào

Thường >40 tuổi Thường>40 tuổi, có

thể có triệu chứng từ lúc nhỏ hoặc bắt đầu trưởng thành

Kiểu các triệu

chứng hô hấp

Triệu chứng thay đổi theo thời gian (ngày qua ngày hoặc qua những đợt dài hơn), thường hạn chế hoạt động.

Thường bị kích phát bởi vận động, cảm xúc, dị nguyên

Triệu chứng thường mạn tính liên tục nhất là trong lúc vận động, với những ngày”tốt hơn”

và”xấu hơn”

Triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở do vận động, dai dẳng nhưng có thể dao động lớn

Chức năng phổi Giới hạn luồng khí

dao động hiện tại và/hoặc trong qua khứ

FEV1 có thể cái thiện do điều trị nhưng FEV1/FVC

<70% dai dẳng

Giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn nhưng thường dao động hiện tại hoặc trong qua khứ Chức năng phổi

Bệnh sử hoặc tiền Bệnh nhân có tiền Phơi nhiễm phần tử Thường có bệnh sử

Tính chất Hen COPD ACO

sử gia đình sử di ứng, có tiền sử

hen, gia đình có người bị hen

và hơi độc ( chủ yếu

là hút thuốc lá và khói đốt than củi)

bị hen, dị ứng và tiền

sử gia đình hen và /hoặc tiền sử phơi nhiễm chất độc

nhiên hoặc do điều trị, có thể gây ra giới hạn luồng khí cố định

Nói chung tiến triển chậm qua nhiều năm

dù điều trị

Triệu chứng giảm từng phần nhưng đáng kể nhờ điều trị, thường tiếp diễn và nhu cầu điều trị cao Xquang phổi Thường bình thường Ứ khí và các thay

đổi khác của COPD

Tương tự COPD

Cơn kịch phát Cơn kịch phát có thể

xảy ra nhưng nguy

cơ giảm đáng kể nhờ điều trị

Cơn kịch phát có thể giảm nhờ điều trị, Nếu có bệnh đi kèm góp phần vào tổn hại

Cơn kịch phát thường gặp hơn COPD nhưng có thể giảm xuống nhờ điều trị Bệnh đi kèm có thể góp phần vào tổn hại

Viêm đường dẫn

khí điển hình Bạch cầu ái toan và/hoặc trung tính Bạch cầu trung tínhtrong đờm, bạch cầu

lympho trong đường dẫn khí, có thể viêm toàn thân

Bach cầu ái toan và/ hoặc trung tính trong đờm

b So sánh số lương các đặc điểm giúp chẩn đoán Hen hoặc COPD

Bảng1.2: Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD

□Khởi phát trước 20 tuổi □Khở phát sau 40 tuổi

□Dao động triệu chứng qua từng phút,

□Ho và khạc đờm mạn tính trướckhi khởi phát kho thở, không liên

Ủng hộ Hen Ủng hộ COPD

quan đến yếu tố kịch phát

□Giới hạn luồng khs dao động được

ghi nhận (Hô hấp ký, lưu lượng đỉnh)

□Giới hạn luồng khí dai dẳngđược ghi nhận ( sau test giãn phếquản FEV1/ FVC, 70%)

□Chức năng phổi bình thường giữa

những lúc có triệu chứng

□Chức năng phổi không bìnhthường giữa những lúc có triệuchứng

□Chẩn đoán hen do bác sỹ trước đây

□Tiền sử gia đình Hen và các tình

trạng dị ứng khác

□Chẩn đoán COPD, viêm phếquản mạn tnhs, khí phế thũng dobác sỹ trước đay

□Phơi nhiễm nặng với các yếu tốnguy cơ: Khói thuốc lá, khói đốtthan củi

□Triệu chứng không nặng lên theo thời

gian, triệu chứng thay đổi theo mùa

hoặc từ năm này qua năm khác

□Có thể cải thiện tự nhiên hoặc đáp

ứng ngay với giãn phế quản hoặc ICS

qua nhiều tuần

□Triệu chứng thường nặng lêntheo thời gian

□Điều trị thuốc giãn phế quản tácdụng nhanh chỉ giúp làm giảmgiới hạn

□Xqung phổi:bình thường □Xquang phổi: Ứ khi nặng

Đơi với mỗi bệnh nhân, đếm số lượng mỗi ô kiểm trên mỗi cột.Nếunhiều hơn 3 các ô kiểm cho Hen hoặc COPD, chẩn đoán được đề nghị, Nếu sốlượng tương tự các ô, chẩn đoán ACO được đề nghị

Bước 3: Đo chức năng hô hấp

Bảng 1.3: Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACO

Dao động chức năng

FEV1/FVC bình

thường trước hoặc

sau test giãn phế

quản

Phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp vớichẩn đoán Không phù hợp vớichẩn đoán trừ khi có

bằng chứng khac của giới hạn luồng khi mạn tính

FEV1/FVC < 70%

sau test giãn phế

quản

Chỉ ra giới hạn luồng khí nhưng có thể cái thiện tự nhiên hoặc do điều trị

Cần thiết để chẩn đoán COPD

Thường có

FEV1> 80% dự đoán Phù hợp chẩn đoán

(Kiểm soát hen tốt hoặc giữa những lúc

có triệu chứng)

Phù hợp với chẩn đoán giới hạn luồng khí nhẹ nếu FEV1/FVC < 70%

sau test giãn phế quản

Phù hợp chẩn đoán ACO nhẹ

FEV1< 80% dự đoán Phù hợp với chẩn

đoán Các yếu tố nguy cơ cơn kịch phát hen

Một dấu hiệu chỉ rõ

độ nặng của giới hạn luồng khí và nguy cơ các sự kiện trong tương lai

Một dấu hiệu chỉ rõ

độ nặng của giới hạn luồng khí và nguy

cơ các sự kiện trong tương lai

Sau test giãn phế

Thường gặp và nhiều khả năng hơn khi FEV1 thấp, nhưng cũng nên xem xét ACO

Thường gặp và nhiều khả năng hơn khi FEV1 thấp, nhưng cũng nên xem xét ACO

Sau test giãn phế quản,

FEV1>12%và >400ml

từ trị số cơ bản(Hồi

phục đáng kể)

Khả năng bị Hen cao

Không hay gặp trong COPD, xem xét ACO

Phù hợp chẩn đoán ACO

Bước 4: Khởi sự liệu pháp ban đầu

Nếu đánh giá triệu chứng ùng hộ chẩn đoán Hen hoặc COPD đơn thuần,điều trị theo các khuyến cáo GINA và GOLD

Nếu nghĩ đến hội chứng ACO, mặc định nên bắt đầu điều trị như henphế quản, cho đến khi các thăm khám tiếp theo được tiến hành Phương phápnày công nhận vai trò cốt lõi của ICS trong việc ngăn ngừa tổn hại thậm chí

tử vong ở những bệnh nhân Hen không kiểm soát, đối với họ ngay cả khi cáctriệu chứng Hen có vẻ nhẹ và COPD có vẻ vừa và nặng

Liệu pháp dung thuốc cho ACO bao gồm ICS liều thấp hoặc trung bình(tùy theo mức độ triệu chứng cũng như các nguy cơ, tác dụng phụ kể cả viêmphổi) Thường cộng thêm LABA và/hoặc LAMA hoặc tiếp tục các thuốc nàyvới ICS nếu đã kê toa Tuy nhiên, không điều trị chỉ với LABA mà không cóICS

Đối với tất cả các bệnh nhân có giới hạn luồng khí mạn tính, cho lờikhuyên như trong các bào cáo của GINA và GOLD về

- Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được

Bước 5: Chuyển bệnh nhân khám chuyên khoa

Chuyển bệnh để các chuyên gia tư vấn và đánh giá là cần thiết nhất làtrong các bệnh cảnh như sau:

- Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, và/hoặc cơn kịch phát dù đã điềutrị

- Chẩn đoán không chắc chắn

- Bệnh nhân nghi ngờ Hen hoặc COPD có các dấu hiệu không điển hình;

ho máu, sụt cân, ra mồ hôi đêm, sốt, xẹp phổi hoặc các bệnh phổi cấu trúc

khác gợi ý chẩn đoán hô hấp bổ sung Điều nay nhắc nhở chuyển sớm, khôngnhất thiết phải điều trị thử

- Nghi ngờ bệnh đường dẫn khí mạn tính nhưng các tính chất của hen vàCOPD ít

- Bệnh nhân có bệnh đi kèm có thể tác động vào việc dánh giá và xử tríbệnh đường dẫn khs của họ

- Chuyển tuyến cũng có thể phù hợp nếu có các vấn đề phát sinh tronglúc đang xử trí Hen, COPD hoặc ACO

Bảng 1.4: Khám chuyên khoa được sử dụng trong chẩn đoán hen, COPD

hay ACO

Test chức năng phổi

Phản ứng quá mức

đường dẫn khí(AHR)

Bản thân nó khônghữu ích trong phânbiệt hen/COPD, AHRcao ủng hộ chẩn đoánHen

Hình ảnh

Hen COPD

CT độ phân giải cao Thường bình thường,

có thể thất bẫy khí vàdày thành phế quản

Các vùng cản quangthấp biểu hiện hoặc bẫykhí hoặc thay đổi khíphế thũng có thể địnhlượng được, dày thànhkhí quản và các tínhchất tăng áp phổi có thểthất

Dấu ấn viêm sinh họcTest cơ địa dị ứng Tăng mức độ khả

năng hen, không nhấtthiết để chẩn đóan

Thay đổi theo tỷ lệ mắcbênh nền, không loại trừCOPD

FeNO Nồng độ cao(>50ppm)

ở người không hútthuốc ủng hộ chẩnđáon viêm đường dẫnkhí ái toan

Thường bình thường

Phân tích tế bào viêm

trong đờm

Vai trò chẩn đoánphân biệt không đượcthiết lập trong nhữngnhóm dân lớn

Có thể có trong lúc kịchphát

Bạch cầu ái toan máu Tăng ủng hộ chẩn

đoán hen

Thường thấp ở ngườiđang hút thuốc

1.2 Tổng quan về đo khuếch tán khí CO quan màng phế nang mao mạch.

kỹ thuật mới, họ đã không thể giúp cho lý thuyết về sự tiết khí của Bohr giảithích oxy máu luôn cap hơn oxy phế nang Điều này làm cho họ chậm chễcông bố các nghiên cứu của mình trong việc hợp nhất 2 lý thuyết, hoặc khi đó

họ đã cố tiếp cận vấn đề theo cách khác Cách khác ở đây đề cập đến việcdung CO để đo độ khuếch tán phế nang mao mạch Những phát hiện đượccông bố vào năm 1910 trong 1 loạt không ít hơn 7 bài báo Bài bào cuối cùngchỉ ra rằng sự hấp thu O2 va loại bỏ Co2 diễn ra bằng cách khuếch tán vàkhuếch tán 1 mình Đã Không có 1 bằng chứng đáng tin cậy nào của quá trìnhnày trên các cơ quan của động vật Những tranh cãi về 2 thuyết tiết khí haykhuếch tán còn diễn ra trong nhiều năm

Nền tảng của nghiên cứu của Krogh và Marie là các phép đo cẩn thận mà

họ đã thực hiện Họ đã thực hiện nhiều nghiên cứu để thiết lập độ chính xáccủa dữ liệu trong và giữa các đối tượng Tuy nhiên các phép đo được thựchiện một cách rất khó khăn, vì vậy chúng đã không được thực hiện nhiều chođến những năm 1950, khi mà song hồng ngoại- 1 công cụ để phát hiện cácchất khí được sử dụng Test DLCO được sửa đổi và tiêu chuẩn hóa vào năm

1957, và với những phát triển sau đây của Robert E Forster II, là những cơ sởcủa phép đo DLCO ngày hôm nay[25]

1.2.2 Cơ chế

Phổi là cơ quan hô hấp,là nơi trao đổi khí O2 và CO2 giữa máu và môitrường xung quanh Các giai đoạn của quá trình trao đổi khí bao gồm:

1 Quá trình thông khí của phổi và môi trường

2 Trộn và khuếch tán khí trong các ống dẫn phế nang, túi phế nang

3 Vận chuyển khí qua màng phế nang

4 Trộn và khuếch tán khí trong nhu mô phổi và các mao quản phế nang

5 Phản ứng hóa học của các chất khí với các thành phần của máu

6 Lưu thông máu giữa phổi và toàn cơ thể

Khả năng trao đổi khí của phổi phụ thuộc vào các quá trình này Các yếu

tố ảnh hưởng đến trao đổi khí bao gồm thể tích phổi, chiều dài đường dẫn đểkhuếch tán khí, độ dày và diện tích màng mao quản phế nang, khả năng thôngkhí và tưới máu và tính đồng nhất của nó với các đặc tính khuếch tán củamàng Các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến khả năng khuếch tán khí là sốlượng hemoglobin trong các mao mạch phế nang, thành phẩn của khí phếnang, áp lực riêng phần của các khi đi vào phế nang, khả năng gắn kết vớihemoglobin,

Các đặc tính trao đổi khí của nhu mô phổi, bao gồm các yếu tố góp phầnvào tốc độ phản ứng của khí với hemoglobin, được đánh giá bằng cách đokhuếch tán khí qua phổi Khí được sử dụng có thể là oxy nhưng vìoxyhaemoglobin phân tách dễ dàng, cacbon monoxit (trong đó có cao hơn áilực đối với hemoglobin) thường được sử dụng thay thế Nitric oxide cũng cóthể được sử dụng, nhưng phương pháp vẫn đang trong quá trình phát triển , vàtính độc lập của ảnh hưởng của NO trên tuần hoàn phổi đã không được xác nhận

1.2.3 Các định nghĩa

Hệ số khuếch tán khí được lấy từ tốc độ khuếch tán khí chỉ thị(CO hoặc

O2) và chênh lệch gradient áp suất, là chênh lệch giữa áp suất riêng phần khítrong phế nang và tế bào mao mạch phổi(hoặc huyết tương)

DL=C h ê n hl ệ c h gradien t ố c độ h ấ p t h u k h í

Ví dụ: Với khí CO

DLCO = Pa CO−Pc CO nCOTrong đó: nCO: tốc độ hấp thu CO, Pa.CO và Pc.CO và áp suất riêngphần của CO trong khí phế nang và trong mao mạch phổi

Hệ số khuếch tán có liên quan với thể tích phổi và với hệ số truyền củaphổi đối với khí có liên quan Ví dụ ở đây là với khí CO

DLCO=KCO.Va hay KCO=DLCO/Va ERS khuyến cáo để các đơn vị của DLCO trong hệ SI: mmol.min-1.kPa-1

trong khi ATS khuyến cáo để đơn vị của DLCO trong hệ truyền thống:mL.min-1.mmHg-1

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến khuếch tán khí CO

Quá trình khuếch tán khí CO từ môi trường vào phổi bao gồm 6 bước:

1 Phân bó dòng khí CO vào đường thở và phế nang

2 Trộn lẫn và lan toản khí CO trong ống phế nang, túi khí và phế nang

3 Khuếch tán khí CO từ vùng khí đến bề mặt lipid của màng phế nangmao mạch’

4 Trộn lẫn và vận chuyển khí CO vào nhu mô phổi và huyết tương trongmao mạch phổi

5 Khuếch tán qua màng hồng cầu vào trong hồng cầu

6 Phản ứng hóa học với Hb

Quá trình khuếch tán khí CO có thể được đơn giản hóa thành 2 thành phần:

1 Tính dẫn màng (DM) :phản ánh khả năng khuếch tán qua mao mạch phổi