Nghiên cứu ứng dụng tán sỏi bằng điện thủy lực trong điều trị sỏi đường mật trong gan tại bệnh viện đại học y hà nội

Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có độ nhạy, độđặc hiệu và độ chính xác cao, thường được chỉ định khi SA không phân biệtđược sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nơi trên thế giới Tuỳ theođịa dư và dân tộc mà vị trí của sỏi mật có khác nhau, ở Châu Âu phần lớn gặpsỏi túi mật, rất ít khi gặp sỏi đường mật chính và sỏi trong gan, ngược lại ởcác nước Châu Á như Trung Quốc, Triều Tiên, Việt Nam thường gặp sỏiống mật chủ và sỏi trong gan [4],[11] Sỏi trong gan là sỏi ở vị trí từ 2 ốnggan trở lên đến các nhánh hạ phân thủy

Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan là bệnh lý rất phức tạp có thểgây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, do đó vấn đề quan trọng hiện nay củacác nhà ngoại khoa là làm thế nào để lấy được sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi vàsỏi tái phát cho bệnh nhân [3],[9],[16],[27]

Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 97,9%, độ đặc hiệu 93-99%) tuy nhiên không đánh giá được tổn thương nhu

86-mô gan, trong trường hợp hẹp khít đường mật, thuốc cản quang không quađược chỗ hẹp nên không đánh giá được tổn thương đường mật sau sỏi và sauchỗ hẹp [11]

Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có độ nhạy, độđặc hiệu và độ chính xác cao, thường được chỉ định khi SA không phân biệtđược sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mật hoặc các biến chứng củasỏi mật Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng không cao (70-100HU), chụp CLVTcũng không phân biệt được bùn mật và máu cục Đối với sỏi đồng tỷ trọnghoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật, chụp CLVT thường cho âm tính giả bởivậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lên tới 77,6% [11]

Chụp cộng hường từ (MRI) và cộng hường từ đường mật (CHTĐM) không những cho phép chẩn đoán sỏi mật với độ nhạy, độ đặc hiệu

và độ chính xác (81-95%,91-98%,85-100%) mà còn cho phép chẩn đoán vìtrí hẹp đường mật, vì trí mức độ hẹp miệng nối mật ruột cùng như bấtthường giải phẫu đường mật [13], [14]

Ở Việt Nam, NSĐM được đưa vào ứng dụng tại bệnh viện Việt - Đức từnhững năm 1999- 2000 SĐM bằng ống soi mềm trong mổ mở kết hợp các kỹthuật tán sỏi bằng điện thủy lực đã hạ thấp tỷ lệ sỏi sót 35,8 – 40% [7].

Đã có những nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán và hiệu quả điềutrị sỏi mật của nội soi đường mật bằng ống mềm trong mổ kết hợp với các kỹthuật tán sỏi, các kết quả nghiên cứu đều cho thấy đây là phương pháp cónhiều ưu điểm Lào và Việt Nam có nhiều điểm tương đồng về phương pháplấy sỏi đường mật vì vậy với mong muốn học tập, nghiên cứu ứng dụngphương pháp điều trị, nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực, chúng

tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tán sỏi bằng điện thủy lực trong điều trị sỏi đường mật trong gan tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh lý sỏi đường mật trong gan được điều trị phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực trong mổ

2 Ứng dụng tán sỏi điện thủy lực trong điều trị phẫu thuật sỏi trong gan

và đánh giá kết quả sớm sau mổ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật điều trị sỏi đường mật trong gan trên thế giới và việt nam

1.1.1 Trên thế giới

- Từ trước công nguyên người ta đã phát hiện sỏi đường mật Năm 1877

Charcot mô tả tam chứng: đau, sốt, vàng da

- Năm 1891 Hartmann phát hiện vi khuẩn trong dịch mật

- Các kỹ thuật mổ đã sử dụng trong điều trị sỏi mật: Mở dẫn lưu túi mật

(Bobs năm 1867), cắt túi mật Langenbuch năm 1882 [17], mở ống mật chủLangenbuch và Kummel năm 1884 [17], nối ống mật chủ với tá tràng(Riedel năm 1888), mở rộng cơ Oddi (Mc Burney năm 1898), dẫn lưu Kehrnăm 1897 [18]

- Năm 1941 McIver MA là người có công đầu trong phát triển dụng cụnội soi đường mật [17]

- Năm 1953 Wildegans VH cho ra đời ống soi loại mới tại Berlin đượcnhiều người ca ngợi hiệu quả của nó trong xử trí sỏi OMC [15]

- Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi được phát minh Tán sỏi bằngsiêu âm do Mulvaney phát minh năm 1953 Tán sỏi bằng điện thủy lực do Yutkinphát minh năm 1955 Tán sỏi bằng lase do Mulvaney và Beck thực hiện năm

1968 Các loại tán sỏi trên lúc đầu được sử dụng trong tán sỏi niệu, sau đó tán sỏibằng điện thủy lực và lase được ứng dụng sang lĩnh vực tán sỏi mật

- Năm 1974 Yamakawa (Nhật) là người đầu tiên sử dụng ống soi mềmsoi đường mật qua đường hầm Kehr [19]

- Nội soi đường mật xuyên gan qua da để chẩn đoán bệnh lý đường mậtđược Takada T thực hiện đầu tiên năm 1974 tại Nhật bước đầu ông sử dụngống soi phế quản Sau đó năm 1977 Nimura Y đã phát triển kỹ thuật dùng ốngsoi mềm cỡ nhỏ để chẩn đoán cũng như can thiệt bệnh lý đường mật [20]

- Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo một trường hợp tán sỏi bằng điện thuỷlực đầu tiên Trong thập niên 1980 đã có nhiều nghiên cứu tán sỏi bằng điện thuỷlực [21], [22], [23], [24] Cuối thập niên 80 kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏiđiện thuỷ lực được sử dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp qua nhiềuphương pháp bao gồm mổ mở, phẫu thuật nội soi, qua đường hầm Kehr, quamiệng nối mật - ruột - da, nội soi ngược dòng, qua đường xuyên gan qua da [25],[26], [27], [28], [29]

1.1.2 Tại Việt Nam

- Năm 1971, Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu về chảy máuđường mật nhiệt đới do sỏi trong gan kết hợp với giun đũa [30]

- Từ năm 1956 – 1977, Bệnh Viện Việt Đức đã mổ cắt gan hoặc mở nhu

mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi trong gan [31]

- Năm 1988, Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược chonhững trường hợp nhiều sỏi trong gan [32]

- Năm 2003, Lê quan Anh Tuấn đã lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33]

- Năm 2004, Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da bằng máy điện thuỷlực [26] Cùng năm này Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nộisoi đường mật trong mổ [3], [34], [35]

Trong những năm gần đây tại bệnh viện Việt Đức việc áp dụng các kỹthuật chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) hiện đại, máy móc thế hệ mới như ống soi

4 chiều kết hợp kỹ năng chuẩn hóa [12], [15], [16], [34], [36], [37], [38], [39]

đã mang lại nhiều ưu điểm vượt trội Chính vì vậy đề tài này được thực hiệnmục tiêu nghiên cứu đã trình bày trên

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN, ĐƯỜNG MẬT

1.2.1 Giải phẫu gan

1.2.1.1 Hình thể ngoài của gan [40]

Gan có ba mặt: trên, dưới và sau

- Mặt trên: Cong lồi ra trước và được chia thành thùy phải và thùy trái

bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn bởidây chằng tròn

- Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái Nó được phân chia bởi ba

rãnh hình chữ H

+ Rãnh trước - sau trái

+ Rãnh trước - sau phải

+ Rãnh ngang

- Mặt sau:

Thẳng đứng và lõm ra phía trước tương ứng chỗ lồi lên của cột sống Cóhai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnhArantius Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên trái rãnhArantius là thùy gan trái, giữa hai rãnh trên là hạ phân thùy I hay thùy đuôihay thùy Spiegel

- Các khe của gan

Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh Có 4 khechính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái

+ Khe giữa:

Là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 75 - 800 mở về phíatrái, ở mặt trên khe này đi từ điểm giữa hố túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủdưới chỗ đổ và tĩnh mạch gan trái Khe này chia gan thành gan phải và gantrái, trong khe này có tĩnh mạch gan giữa

+ Khe rốn:

Còn gọi là khe cửa rốn, khe này hợp với mặt dưới gan một góc 450 mở

về phía trái, mặt dưới khe này tương ứng với dây chằng tròn ở đầu trước vàrãnh Arantius ở đầu sau, mặt trên khe này tương ứng với chỗ bám của dâychằng liềm Khe rốn chia gan thành 2 thùy: thùy phải và thùy trái

+ Khe bên phải:

Bắt đầu ở phía trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải hố túimật, kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.Khe này chia gan thành 2 thùy: trước và sau; trong khe có tĩnh mạch gan phải

+ Khe bên trái:

Đường đi của khe này khác nhau tùy theo tác giả, theo Tôn Thất Tùng[41], khi thùy trái to nó đi theo một đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ dướitới bờ trước gan ở một điểm cách điểm giữa của đoạn nối từ dây chằng trònvới dây chằng tam giác một khoát ngón tay Khi thùy trái nhỏ thì nó đi theomột đường ngang Trong khe có tĩnh mạch gan trái

1.2.1.2 Mạch máu của gan

Mạch máu của gan bao gồm hai hệ thống đi vào gan và đi ra khỏi gan

Sự phân chia này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức năng: hạ phân thùy,phân thùy và thùy

- Mạch máu đi vào gan: tĩnh mạch cửa tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạchlách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên; động mạch gan xuất phát từ động mạchthân tạng

- Mạch máu đi ra khỏi gan: ba tĩnh mạch trên gan: phải, giữa, trái Batĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.1 Hệ thống mạch máu của gan

1.2.2 Giải phẫu đường mật

Đường mật được chia thành đường mật trong gan và đường mật ngoài gan.Mật từ trong gan tiết ra đổ vào các ống hạ phân thùy và phân thùy đến các ốnggan và ống gan chung xuống ống mật chủ rồi đổ vào tá tràng Ống gan và ốngmật chủ là đường mật chính Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ Đườngdẫn mật ngoài gan gồm ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật [42]

Hình 1.2 Hình ảnh đường mật trong và ngoài gan

1.2.2.1 Đường mật trong gan

Đường mật trong gan bao gồm ống gan trái (OGT) và ống gan phải(OGP) cùng với các ống hạ phân thuỳ và các nhánh mật nhỏ Ống gan tráihợp với ống gan phải tạo thành ngã ba đường mật

- Ống gan trái được tạo thành từ những ống mật của phân thuỳ 4 và các

hạ phân thuỳ 2,3 Ống gan trái nằm nghiêng từ 30-45 độ và dài khoảng 1,5 – 2

cm Ống mật hạ phân thuỳ 3 hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn, chạyngược về phía sau để hợp với ống hạ phân thuỳ 2 tại điểm nơi mà nhánh tĩnhmạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex, ống gan trái chạy ngangqua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thuỳ 4, liền kề phía trên và trướctĩnh mạch cửa trái

- Ống gan phải được hình thành từ ống mật phân thùy trước(gồn hạ phânthùy 5,8) và ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thuỳ 6, 7) Mỗi ống có mộttĩnh mạch cửa tương ứng.

+ Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường đi theo một đườngngang và được tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 6, 7 [40].có 25% ống phân thùysau đổ vào đường mật gan trái

+ Ống phân thuỳ trước được tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 5, 8 TheoTôn Thất Tùng, ống mật phân thuỳ trước thường đi theo một đường thẳngđứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng Chỗ nối của 2 ống phân thuỳtrước và phân thuỳ sau thường ở phía trên tĩnh mạch cửa phải

- Ống gan phải ngắn (khoảng 9mm) hợp với ống gan trái tạo thành ngã bađường mật và nằm ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan chung

- Phân thuỳ 1 hay còn gọi là phân thuỳ đuôi có đường mật riêng có 44%

có 3 ống mật tách biệt của 3 phần của thuỳ đuôi Có 26% có một ống chunggiữa nửa phải của phần chính, củ đuôi và một ống độc lập của phần trái thuỳđuôi Trong 78% các trường hợp dẫn mật của thuỳ đuôi đổ cả vào ống gan trái

và ống gan phải, 15% chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan trái, 7% chỉ đổvào hệ thống đường mật của gan phải [43]

1.2.2.2 Sự phân chia của gan

Sự phân chia gan trên thế giới có nhiều quan điểm khác nhau Sau đây làcách phân chia gan theo giải phẫu đường mật trong gan của Tôn Thất Tùng [40]Gan được chia thành gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa

Hai thùy: thùy phải và thùy trái cách nhau bởi khe rốn Bao gồm 5 phânthùy và 8 hạ phân thùy

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu các hạ phân thùy gan theo đường mật [93]

1.2.2.3 Đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan là phần ống mật ngoài gan của ống gan phải (OGP)

và ống gan trái (OGT) hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống dẫn mật đổvào tá tràng Hệ thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật

* Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung

Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồihiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan Sau đó ống gan phải và ống gan trái hợpvới nhau thành ống gan chung

Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước của ngã ba tĩnh mạchcửa phải và trái trèo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạch cửa phải Phần ngoài củaống gan phải thì ngắn, ống gan trái thì dài Ngã ba đường mật tách biệt với bộphận phía sau của thuỳ vuông (phân thuỳ 4) của gan bởi mảnh rốn gan

Đường mật chính có đường kính trung bình khoảng 6 mm được chia làm

2 phần: phần trên gọi là ống gan chung, ở phía trên ống túi mật đi xuống dướihợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ Chiều dài ống gan trái trung bình1.7 cm, dài hơn ống gan phải (trung bình 0.9 cm) Chiều dài ống gan chungrất thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính

Thường ống gan chung dài từ 1.5 – 3.5 cm

+ Đoạn trên tá tràng dài từ 0–4 cm, trung bình 2 cm.

+ Đoạn sau tá tràng dài từ 1- 3.5 cm, trung bình 1.5 cm

+ Đoạn tuỵ từ 1.5 – 6 cm, trung bình 3 cm

+ Đoạn trong tá tràng từ 0.8- 2.4 cm, trung bình 1.1 cm

1.2.2.4 Một số biến đổi đường mật trong và ngoài gan

* Biến đổi đường mật trong gan phải theo Healey và Schroy [44]

- Tỷ lệ biến đổi giải phẫu trong gan phải 9% biến đổi của ống HPT 5 (trong

đó 5% ống HPT 5 đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống phân thùy sau) [44]

Hình 1.4.Biến đổi giải phẫu HPT 5

- 14% biến đổi của ống mật HPT 6 (trong đó 10% đổ vào ngã ba ống mật

hạ phân thùy trước và phân thùy sau, 2% đổ vào ống gan phải, 2% đổ vào ốnggan chung) [44]

Hình 1.5 Biến đổi giải phẫu HPT 6

- 20% biến đổi của ống mật HPT 8 [44]

- 0% biến đổi của ống mật HPT 7

Hình 1.6 Biến đổi giải phẫu HPT 8

* Biến đổi đường mật trong gan trái:

- Hạ phân thùy 4 biến đổi 33% (1% có hai ống mật hạ phân thùy 4 trong

đó có một ống đổ vào ống gan chung 25% ống mật hạ phân thùy 4 và ốngmật hạ phân thùy 3 có cùng một thân chung 1% ống mật hạ phân thùy 4 đổvào ống mật hạ phân thùy 2 1% có 2 ống mật hạ phân thùy 4, trong đó mộtống đổ vào ống hạ phân thùy 3, một ống đỏ vào hạ phân thùy 2, 4% có haiống mật phân thùy 4, trong đó có một ống phân thùy 4 có thân chung với ống

hạ phân thùy 3) [44]

Hình 1.7 Biến đổi giải phẫu HPT 4

1.4 Chẩn đoán sỏi đường mật

+ Sốt xuất hiện sau các cơn đau 6 – 12 giờ do viêm đường mật với các cơnrét run, vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng

+ Vàng da sau đau bụng và sốt 24 – 48 giờ do ứ trệ và tắc đường mật Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5- 7 ngày rồingười bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa

- Triệu chứng thực thể: Thường biểu hiện bằng da, niêm mạc vàng Gan

to thường to đều cả 2 thùy Túi mật to khi có tắc mật thấp

- Toàn thân: Có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơithở hôi…)

- Nếu có suy thận: Creatin, Ure tăng.

- Xét nghiệm đông máu toàn bộ: Có thể có rối loạn chức năng đông máu,

tỷ lệ prothrombin giảm

1.4.3 Một số thăm dò sỏi đường mật

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) được sử dụng nhiều làsiêu âm (SA), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI) vàchụp đường mật trực tiếp, mỗi phương pháp đều có chỉ định, ưu điểm, nhượcđiểm riêng

1.4.3.1 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được Sokolov (Nga) ứngdụng để phát hiện vết nứt kim loại từ năm 1929 Trong Y học, SA đượcDussik đưa vào sử dụng đầu tiên để nghiên cứu tổ chức não Từ những năm

1960, SA được ứng dụng rộng rãi trong Y học

Ở Việt nam, SA được đưa vào ứng dụng từ những năm 1980 SA làphương phương pháp CĐHA dễ tiếp cận, không sang chấn, không có tia xạ và

là phương pháp CĐHA để chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý đường mật

Các nghiên cứu cho thấy đối với sỏi đường mật chính, SA có độ nhạy từ89-95,5% [26], [32], [39] Tuy nhiên với sỏi đoạn thấp OMC, độ nhạy chỉ đạt78%-87,8% [39] [26], độ đặc hiệu 94,2%, độ chính xác là 91,2% Nguyênnhân làm giảm khả năng chẩn đoán của SA với sỏi đoạn thấp OMC so với sỏiđường mật chính do vướng hơi giữa các quai ruột, đoạn thấp OMC nằm sâutrong ổ bụng, thành bụng bệnh nhân dày, sẹo mổ cũ…

Siêu âm trong mổ: Siêu âm trong mổ được đưa vào ứng dụng đầu tiên ở

Mỹ vào năm 1979 Từ khi được đưa vào ứng dụng, SA trong mổ đã cho thấynhiều ưu điểm trong việc xác định vị trí sỏi và hướng dẫn các dụng cụ lấy sỏi,tán sỏi [66], [187] :

+ Dưới hướng dẫn của SA trong mổ, lấy sỏi bằng dụng cụ qua mở OMCtrở nên chính xác hơn, rút ngắn thời gian mổ đồng thời tránh gây sang chấnđường mật Nghiên cúu của Zhang và cộng sự [187] cho thấy, dưới hướng dẫncủa SA trong mổ, tỷ lệ sót sỏi giảm xuống còn 26,3%

+ Ngoài ra, SA trong mổ giúp xác định vị trí sỏi và mạch máu cần tránhgiữa mặt gan và sỏi để mở nhu mô gan lấy sỏi Phương pháp này làm giảm tỷ

lệ sót sỏi và giảm tỷ lệ cắt gan, nghiên cứu của Zhang và cộng sự cho thấy, tỷ

lệ sót sỏi giảm tới còn 5,3% [187]

Nghiên cứu của Bismuth, Sigel, Jakimowicz, Machi [68], [139] cho thấy,đối với sỏi đường mật, SA trong mổ có độ nhạy 89-93%, độ đặc hiệu 98-98,6%,giá trị dự báo dương tính đạt 91-94,1%, giá trị dự báo âm tính đạt 97-99%

Tuy nhiên SA là phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm

SA và cũng cho bộc lộ nhiều hạn chế Đối với sỏi trong gan, SA thường bị cảntrở bởi sự xuất hiện hơi đường mật (cũng cho hình tăng âm) làm che khuấthình ảnh đường mật.Với sỏi sắc tố mềm cho hình ảnh SA đồng nhất có thể bị

bỏ sót, bùn mật với hình ảnh đồng âm cũng làm tăng khả năng chẩn đoánnhầm Sẹo mổ cũ, clip, hơi ở tá tràng và ruột non là những yếu tố làm giảm độchính xác của SA Mặt khác SA không cho thấy toàn bộ hình ảnh cây đườngmật

1.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Năm 1971, Bác sỹ người Anh Ambrose và kỹ sư Hounsfield lần đầu tiênchế tạo thành công máy chụp CLVT Sự ra đời của chụp CLVT thực sự là mộtcuộc cách mạng trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh không chỉ vì cấu trúc vật

thể được hiển thị với độ phân giải cao mà điều quan trọng là phương pháp táitạo hình ảnh này đã khắc phục được một nhược điểm rất cơ bản của X-Quangqui ước là sự chồng hình (các tạng, các bộ phận nằm trên đường đi của tia X

sẽ bị chồng hình trên phim chụp, không tách biệt được)

Chụp CLVT không phải là phương pháp CĐHA mang tính sàng lọc như

SA và không được sử dụng thường qui để chẩn đoán sỏi đường mật ChụpCLVT được chỉ định chủ yếu khi SA không phân biệt được sỏi hay U đườngmật, hơi trong đường mật và các biến chứng của sỏi mật như apxe gan đườngmật,chảy máu đường mật (CMĐM) hoặc viêm tuỵ cấp do sỏi mật Theo cáctác giả trong nước, với sỏi trong gan, chụp CLVT có độ nhạy 87,8-94% Độđặc hiệu 94-100%, [25], [27] Với sỏi đường mật ngoài gan, chụp CLVT có

độ nhạy từ 88-98,2% [25], [27], độ đặc hiệu > 98% Đối với sỏi phần thấpOMC, độ nhạy khoảng 86-88%, độ đặc hiệu khoảng 97-98% [25],[27] So vớicác tác giả nước ngoài, sỏi đường mật chính trong và ngoài gan có độ nhạykhoảng 80-90%, độ đặc hiệu đạt gần 100% [60], [62] Nguyên nhân độ đặchiệu cao, số dương tính giả thấp là do chụp CLVT có khả năng đánh giá rấtchính xác các cấu trúc tăng tỷ trọng tự nhiên như sỏi Khi có các cấu trúc tăng

tỷ trọng tự nhiên nằm trong đường mật giãn thì gần như chắc chắn là sỏi mật.Các trường hợp dương tính giả thường do hạch vôi hoá vùng rốn gan,các nốtvôi hoa vùng đầu tuỵ, sỏi ống cổ túi mật trong trường hợp đã cắt túi mậtnhưng ống cổ túi mật còn lại quá dài, sỏi ống tuỵ sát chỗ ống tuỵ đổ vàoOMC [27] Đối với sỏi tỷ trong không cao (70-100HU), chụp CLVT cũng khóphân biệt được bùn mật và máu cục Với những sỏi có tỷ trong đồng tỷ trongvới dịch mật hoặc tỷ trọng rất thấp (sỏi cholesterol) thường gây âm tính giả.Sỏi nhỏ, các lát cắt quá mỏng cũng gây âm tính giả

Hình 1.24 Apxe gan đường mật Hình 1.25 Sỏi phần thấp OMC

1.4.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

MRI là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đó tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn

từ hạt nhân nguyên tử Hydro trong các mô cơ thể Kỹ thuật này được Bloch

và Purcell mô tả lần đầu tiên năm 1956 như là phương pháp phân tich hoá họctrong ống nghiệm [4],[24] Năm 1972-1973, Damadian và Lauterbur

ứng dụng những nguyên lý

trên, mô tả kỹ thuật cộng hưởng

từ trong cơ thể Cho tới nay,

MRI đã được ứng dụng rộng rãi

trong nhiều lĩnh vực như xương,

cột sống, sọ não, bụng, ngực…

Đối với sỏi đường mật, thời

gian thư duỗi T2 là phù hợp nhất

để để phát hiện giãn đường mật

do phần lớn sỏi không có proton tự do,trong khi phần giữa sỏi lại có tín hiệucộng hưởng từ mạnh do phần dịch chứatrong sỏi sắc tố chứa bùn và canxibiliruninat) Sự xuất hiện hơi trongđường mật cũng gây khó khăn cho chẩnđoán sỏi và hẹp đường mật do hơi cũnggây ra trống tín hiệu cộng hưởng từ.

Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC: Magnetic Resonace Cholangio

graphy): Là ứng dụng của MRI với hình ảnh toàn bộ đường mật ba chiều Cónhiều kỹ thuật chụp MRC khác nhau nhưng hầu hết đều sử dụng T2 trong đódịch mật có tín hiệu cộng hưởng từ rất mạnh như một khối dịch tĩnh trongkhi các tổ chức xung quanh có tín hiệu cộng hưởng từ yếu Chụp MRCkhông cần tiêm thuốc cản quang và là phương pháp có độ nhạy 81-95%, độ đặchiệu 91-98% [65], độ đặc hiệu có thể đạt tới 100%, độ chính xác đạt 96,8%[136] trong phát hiện sỏi đường mật Phát hiện vị trí tắc mật trong 85-100% cáctrường hợp

Tuy nhiên các báo cáo cũng cho thấy, đối với sỏi mật >3mm, độ nhạy và

độ đặc hiệu cao, lên tới 98-100%, trong khi sỏi <3mm, mặc dù độ đặc hiệuvẫn đạt cao nhưng độ nhạy chỉ đạt 64%, giá trị chẩn đoán đúng giảm từ 98xuống còn 93% [148]

MRC đối với chẩn đoán hẹp

đoán hình ảnh đường mật trên chỗ

hẹp và có thể thấy đoạn đường mật

hẹp Đây là ưu điểm của chụp cộng

MRC đối với bệnh nhân đã nối mật ruột

MRC có thể xác định được vị trí miệng nối mật ruột, mức độ hẹp miệngnối và sỏi trên chỗ hẹp Tuy nhiên khi đường mật không giãn, viêm xơ đườngmật, chẩn đoán sẽ gặp nhiều khó khăn [65]

MRC chẩn đoán những bất thường đường mật: MRC có khả năng phânbiệt đường mật bình thường và những bất thường đường mật, sự xuất hiệnnhững thay đổi bệnh lý đường mật MRC có thể phát hiện 97% các trườnghợp bất thường đường mật [65]

Khí, Clip, máu cục đường mật, stent đường mật là những nguyên nhângây khó khăn cho chẩn đoán sỏi mật do không có tín hiệu cộng hưởng từ

1.4.3.4 Chụp đường mật trực tiếp

Hình 1.28 Chụp ERCP: đường mật HFTIII không ngấm thuốc (do sỏi kẹt thể hiện trên MRC)

Chụp đường mật trực tiếp là chụp đường mật với chất cản quang đượcđưa trực tiếp vào trong lòng đường mật bởi vậy hình ảnh đường mật được thểhiện rõ ràng và chi tiết Chụp đường mật trực tiếp bao gồm nhiều kỹ thuậtnhư chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng,chụp đường mậttrong mổ và sau mổ (qua Kehr).

Chụp đường mật trực tiếp có giá trị chẩn đoán rất cao sỏi đường mật,sỏi trong gan,các tổn thương chít hẹp đường mật, apxe gan đường mật, tổnthương cơ Oddi …do thuốc cản quang được bơm trực tiếp vào đường mậtnên cây đường mật hiện hình rất rõ Theo Bismuth, Jakimowicz, Sigel [68],[131],[138],[139],[175], chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độđặc hiệu 93-99%, giá trị chẩn đoán âm tính từ 96- 99,5%, giá trị chẩn đoándương tính từ 79-92%

Ngoài ra chụp đường mật còn cho thấy những tổn thương đường mật saucắt túi mật, những biến đổi giải phẫu đường mật…Tuy nhiên chụp đường mậttrực tiếp không đánh giá được nhu mô gan, trong các trường hợp hẹp khíthoặc sỏi kẹt đường mật, thuốc cản quang không qua được chỗ hẹp do vậykhông đánh giá được tình trạng đường mật sau sỏi, sau chỗ hẹp,và các tạnglân cận

1.4.3.5 Nội soi đường mật (NSĐM)

Lịch sử phát triển của NSĐM [63],[64],[66],[81],[115],[165],[167],168] :

- Trên thế giới:

+ Năm 1889, Thorton là người đầu tiên mô tả mở OMC lấy sỏi đồngthời đưa ra ý kiến muốn nhìn vào phía trong lòng đường mật Đến năm 1891,ông đã mô tả một trường hợp lấy một hòn sỏi lớn từ OMC giãn rất to và thăm

dò phần thấp OMC bằng kính viễn vọng phản xạ

+ Năm 1923, Bakes đã thiết kế một kính viễn vọng phản xạ để nhìn vào

trong lòng đường mật trong mổ Hệ thống này bao gồm một kính viễn vọng mở

và một gương gắn ở đầu xa Phẫu thuật viên đeo đèn đầu, với kính viễn vọngphản xạ trong đường mật ánh sáng được phản xạ từ gương xuống kính viễn vọngphản xạ làm phẫu thuật viên có thể nhìn vào trong lòng đường mật Tuy nhiên hệthống này không được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng

+ Một số dùng ống soi bàng quang vào trong lòng túi mật qua đường mởthông túi mật

+ Năm 1941, Mc Iver (Mỹ) lần đầu tiên mô tả ống soi đường mật quanghọc Đó là ống cứng quẹo sang phải, gồm một nguồn sáng và kênh tưới nước.Riêng đoạn quẹo sang phải để đưa vào lòng đường mật dài 70mm, đườngkính 5mm

Năm 1953, Wildegans giới thiệu một hệ thống soi đường mật mới kèm theomột ống cao su có đường tưới nước và đường truyền ánh sáng, với góc quẹo 60

độ, dài 70mm Wildegans cũng mô tả giá trị của soi đường mật trong việc xácđịnh vị trí sỏi trong gan và OMC Trong những năm tiếp sau, ống soi này pháttriển mạnh bao gồm dụng cụ sinh thiết và đốt điện Ông báo cáo 200 bệnh nhântrong đó 94 bệnh nhân tìm thấy sỏi, 1 trường hợp sót sỏi

Ống soi đường mật của Wildegans được rất nhiều phẫu thuật viên sửdụng Rất nhiều báo cáo có giá trị về dụng cụ này ở Mỹ (Shore và Lippman,1962,1963) Ở châu Âu (Guderley-1958, Griessman-1959, Jelinek-1959 ởScandinavia (Brocks-1960) và ở Úc (Berci-1961) báo cáo chi tiết về sử dụngNSĐM trong mổ, coi chụp đường mật trong mổ và soi đường mật như nhữngphương pháp bổ trợ trong mổ mật (Schein-1963)

Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965 do tính năng mềm và bốtrí thuận tiện nên sử dụng rất hiệu quả Ống soi mềm CHF của Olympus đượcgiới thiệu từ năm 1970, được cải tiến rất nhiều về thấu kính quang học và khảnăng vận hành nên được rất nhiều phẫu thuật viên sử dụng

Từ khi được đưa vào sử dụng, NSĐM đã chứng tỏ là một phương pháp

chẩn đoán trong mổ khá chính xác và an toàn, góp phần làm giảm tỷ lệ sót sỏi.Theo báo cáo của Finnis D và Rowntree (Anh) trong 81 bệnh nhânkhông có trường hợp nào sót sỏi.Fourtanier.G (Pháp) tiến hành NSĐM cho 98bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp sót sỏi Shore và cộng sự (Mỹ) mổ 100 trườnghợp có 3 trường hợp sót sỏi, Longland có 2 trường hợp sót sỏi trên tổng số 27bệnh nhân, Ottinger W có 1 trường hợp sót sỏi trong 30 ca mổ Tuy nhiên, tỷ

lệ sỏi trong gan ở các nước Âu-Mỹ chỉ vào khoảng 1-1,5%

Các báo cáo cũng cho thấy NSĐM trong mổ là phương pháp an toàn,không gây sang chấn đường mật, không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng.Tuy nhiên

có một số ít các trường hợp không tiến hành NSĐM được do OMC quánhỏ,ống soi không đưa vào được

Ống soi mềm còn được sử dụng sau mổ ở bệnh nhân còn dẫn lưu Kehr,ống được đưa qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi NSĐM còn được sửdụng qua da, hoặc qua đường ERCP để lấy sỏi,các phương pháp này hiệnđược ứng dụng rộng rãi ở châu Á và Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ sỏi trong ganrất cao

1.6 Các phương pháp điều trị sỏi trong gan

1.6.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển:

1.6.1.1 Mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr

Mổ mở qua đường bụng tìm OMC, mở OMC đưa dụng cụ lấy sỏi (kìmRaldan hoặc Minizzi) lấy sỏi Bơm rửa đường mật qua sonde sau đó đặt ốngdẫn lưu Kehr [52]

1.6.1.2 Mở OMC lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu trong gan

- Đây là kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiênthực hiện là Goetle.O vào năm 1957

- Kỹ thuật này được chỉ định khi có sỏi trong gan ở nhiều vị trí và nằm

sâu, kẹt chặt trong các nhánh của hạ phân thùy, có khi ngay sát bề mặt của nhu môgan mà bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được.

- Ưu điểm:Lấy được sỏi mà qua chỗ mở OMC không lấy được, hạ thấp

tỷ lệ sót sỏi và tránh mổ lại nhiều lần [4] Nguyễn Tiến Quyết thông báo tỷ lệsạch sỏi là 68% [4] Đỗ Kim Sơn thông báo tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm này là84,2% [53]

- Nhược điểm: biến chứng chảy máu, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xedưới hoành, hoại tử nhu mô gan [4], [30]

1.6.1.3 Mở OMC lấy sỏi kết hợp cắt gan

- Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực hiện cắtgan do sỏi và bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung [4], [4], [5], [30], [41]

- Cắt gan cho phép lấy được sỏi tối đa trong các trường hợp lấy sỏiđường dưới không thực hiện được Cắt gan còn cho phép loại bỏ được các tổnthương hẹp đường mật mà đây chủ yếu là nguyên nhân hình thành sỏi mậy.Ngoài ra nó con cho phép loại trừ được yếu tố nguy cơ của ung thư tế bàobiểu mô đường mật [5]

- Tuy nhiên việc cắt gan trong điều trị sỏi đường mật trong gan cũng cómột số khó khăn nhất định: Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nắmchắc giải phẫu gan và kỹ thuật cắt gan Ngoài ra còn gây một số biến chứngnhư chảy máu diện cắt gan, rò mật, áp xe dưới hoành…

1.6.1.4 Mở OMC lấy sỏi kết hợp nối mật ruột

- Kỹ thuật này được chỉ định với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm theochít hẹp phần thấp OMC, chít hẹp Oddi, nang OMC phối hợp mà không cóđiều kiện cắt bỏ, khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết được, bệnhnhân già, mổ nhiều lần, có nguy cơ phẫu thuật –gây mê cao

- Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo đường lưu thông nhân tạo

rộng rãi để sỏi có thể đào thải qua miệng nối, dịch mật lưu thông dễ dàng,tránh ứ đọng dịch mật Do vậy hạn chế được sỏi mật tái phát và tránh chobệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [2], [4], [6], [52]

- Các kỹ thuật nối mật ruột được áp dụng:

+ Nối OMC – tá tràng

+ Nối OMC – hỗng tràng trên quai Omega

+ Nối OMC – tràng trên quai chữ Y

1.6.2 Lấy sỏi trong gan bằng phương pháp can thiệp qua da

1.6.2.1 Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da

- Kỹ thuật: trước khi đặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân phải được chụpđường mật bằng nội soi tá tràng Phẫu thuật viên phân tích kỹ tình trạngđường mật và vị trí sỏi để tìm đường vào Sau khi đã xác định đường vào thìtiến hành đặt dẫn lưu qua da, xuyên gan vào đường mật Ba ngày sau đặt dẫnlưu, bắt đầu nong đường mật cho tới khi đưa ống nong cỡ 16 - 18 F Một đếnhai tuần sau khi nong, đường và giãn thì tiến hành soi đường mật lấy sỏi Đây

là kỹ thuật ít xâm hại tỉ lệ sạch sỏi cao, xong còn có nhiều biến chứng: nhiễmtrùng đường mật, nhiễm trùng huyết, chảy máu, dò mật, tụ máu gan [36] [25], [26], [29]

1.6.2.2 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33], [55]

- Một ống dẫn lưu Kehr sau lần mổ mở hoặc nội soi đã tạo ra con đườngtiếp cận với đường mật dễ dàng

- Kỹ thuật: dùng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm của Kehr

đã được nong rộng để lấy sỏi và tán sỏi bằng điện thủy lực hoặc bằng Laser.Sau mỗi lần lấy sỏi đặt một ống dẫn lưu đường mật qua đường hầm để tiếnhành kiểm tra và lấy tiếp cho đến khi hết sỏi

- Đây cũng là kỹ thuật ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ tiến hành, tỷ lệ hết

sỏi khá cao Tuy nhiên cũng có biến chứng: nhiễm trùng đường mật, chảymáu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở

1.6.2.3 Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da

- Năm 1977 FagKan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật ruộtkiểu Roux-en-Y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đườngvào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ [8]

- Ở Việt Nam, Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện lấy sỏi qua đầu ruột dưới

da trên 29 trường hợp cho tỷ lệ thành công từ 25-60% [6]

1.7 Các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ

1.7.1 Nội soi đường mật trong mổ

Năm 1941, Melver là người đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đường mậtbằng ốn soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể nhưng còn hạn chếvới sỏi mật trong gan [17], [56]

Năm 1965 M.Shore người Mỹ áp dụng kỹ thuật nội soi đường mật bằngống soi mềm [57], Với những ưu điểm tốt nên kỹ thuật này nhanh chóngđược các phẫu thuật viên trên thế giới áp dụng trong phẫu thuật nội soiđường mật trong mổ để chẩn đoán và hỗ trợ điều tri các bệnh lý của sỏi mậtvới các ưu điểm:

+ Do nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho phép chẩnđoán được các thương tổn của đường mật: viêm , xuất huyết niêm mạc, chảymáu, mủ, giả mạc, tình trạng giãn, hẹp đường mật, tình trạng cơ Oddi, uđường mật, hướng dẫn tốt cho việc sinh thiết chẩn đoán

+ Nội soi chẩn đoán xác định sỏi, dị vật trong đường mật

+ Nội soi xác định tức thì sỏi mật sót để từ đó dùng các dụng cụ lấy sỏi.+ Nội soi đường mật cho thông tin để giúp phẫu thuật viên đưa ra quyếtđịnh và chiến thuật xử trí: cắt gan, dẫn lưu trong gan, nối mật ruột hay khâukín OMC [58]

1.7.2 Tán sỏi điện thuỷ lực (Electrohydraulic Lithotripsy EHL)

Nguyên lý về phá đá và sỏi bằng điện thuỷ lực đã được khám phá và thửnghiệm từ thế kỷ 19 [72] tuy nhiên cho tới những năm 1950, TSĐTL mới đượcđưa vào sử dụng lần đầu tiên ở Liên Xô cũ để phá đá trong khai mỏ.

Năm 1968, TSĐTL được Reuter và Tessler [160] được ứng dụng trong yhọc để phá sỏi bàng quang (hình 1.31) :

Hình 1.31 TSĐTL dưới hướng dẫn của nội

soi bàng quang của Reuter HJ [160]

Hình 1.32 TSĐTL qua đường hầm Kehr của Burhenne.HJ [72]

Năm 1975, Burhenne.HJ [72] báo cáo sử dụng TSĐTL thành công in

vitro cho 7 sỏi/11 sỏi lấy ra từ 11 bệnh nhân Đồng thời tác giả cũng báo cáo

trường hợp đầu tiên TSĐTL qua đường hầmKehr cho bệnh nhân nữ 48 tuổisót sỏi kích thước 2cm phần thấp OMC sau mổ Thủ thuật tiến hành 5 tuầnsau mổ qua đường hầm Kehr, sau khi sỏi phần thấp OMC được đẩy lên vị tríchỗ nối giữa đường hầm Kehr và OMC,TSĐTL được tiến hành nhiều lần phátxung phá vỡ sỏi với thời gian phát xung 1s (hình 1.32)

Năm 1977, TSĐTL được Koch sử dụng để phá sỏi OMC qua nội soi mật

tuỵ ngược dòng Dụng cụ phá sỏi của Koch bao gồm rọ và máy tán sỏi, để pháđược sỏi đầu tiên phải đẩy được sỏi vào rọ sau đó tán sỏi, bởi vậy kỹ thuậtnày rất hạn chế do thường xuyên không đẩy được đẩy được sỏi vào rọ.

Về nguyên lý: TSĐTL dựa vào nguyên lý tia lửa điện khi phát tia trongmôi trường nước sẽ tạo ra sóng áp lực thuỷ lực có biên độ rất cao

Máy tán sỏi điện thuỷ lực gồm hai bộ phận chính:

+ Phần phát xung : Phần này phát ra hàng loạt xung điện liên tiếp có hiệuđiện thế rất cao giữa hai đầu điện cực lưỡng cực trong thời gian rất ngắn, (xungđiện có hiệu điện thế 1000-2000V trong khoảng 2-4µs, với tần số có thể thay đổi

từ 10,20,40,80 lần phát xung/s) Mỗi lần phát xung khoảng 3 s

+ Điện cực : Điện cực mềm, đồng trục, lưỡng cực Điện cực này gồm haiphần đồng trục tách biệt (lưỡng cực), đầu điện cực mở tạo cho điện cực hoạtđộng như một buồng phát tia Khi phát tia trong môi trường muối 0-9%o tạo

ra sóng áp lực thuỷ lực có biên độ rất cao

Khi điện cực đặt trong môi trường dung dịch và phát tia, những xungđiện tần số cao này sẽ tạo ra hiện tượng nổ và bay hơi đồng thời và gây ra sự

nở ra đột ngột dung dịch xung quanh tạo ra sóng áp lực thuỷ lực cực mạnh.Sóng áp lực này được truyền trong môi trường dung dịch, năng lượng củachúng sẽ tăng lên đột ngột trong các trở kháng và vật cản như sỏi Sự hấp thụsóng năng lượng cực mạnh trong sỏi dẫn đến sự tạo thành áp suất gây xé rách

và phá vỡ sỏi

TSĐTL có thể sử dụng qua kênh dụng cụ của ống soi mềm đường mậtqua đường nội soi ngược dòng, qua đường hầm Kehr, qua da, qua đầu ruộtdưới da hoặc trong mổ qua đường mở OMC

Tỷ lệ thành công của TSĐTL khá cao U.Seitz [178] báo cáo 65 trườnghợp phá sỏi OMC với tỷ lệ thành công 99%, chỉ có một trường hợp thất bại dokhông tiếp cận được sỏi nằm trên chỗ hẹp OMC

Shyr-Ming Sheen Chen [164] phối hợp nong chỗ hẹp đường mật trong

gan với lấy sỏi và tán sỏi điện thuỷ lực cho các bệnh nhân sỏi trong gan phứctạp phối hợp với hẹp đường mật kết quả tỷ lệ sạch sỏi hoàn toàn đạt 80%, chỉ

có 3 trường hợp không lấy được sỏi do sỏi nằm ở đường mật HFTVI rất gấpkhúc và quay gập

Sheung–tat Fan tiến hành NSĐM phối hợp TSĐTL thường qui để điềutrị sỏi trong gan Kết quả cho thấy tỷ lệ sót sỏi khi lấy sỏi và TSĐTL quađường mở OMC là 45,7% Những trường hợp sót sỏi này đều được chỉ địnhlấy sỏi và TSĐTL qua đường hầm Kehr hoặc qua da từ 1-22 lần cho kết quảsạch sỏi 89,8% [101]

Đặng Tâm TSĐTL xuyên gan, qua da cho 56 bệnh nhân với số lần TSĐTL3,34 lần/bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi 80,35%, tỷ lệ biến chứng 8,9% [45]

Nguyễn Hải Nam lấy sỏi và TSĐTL qua Kehr để điều trị sỏi mật sót cho

66 bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi là 34,8%, tỷ lệ giảm sỏi 60,6%, tỷ lệ biến chứng

là 4,5% [30]

Bởi vậy các tác giả U.Seitz [178], Fan.ST [100][101], Burhenne [72],Mazzariello [146], Chung [87], Harrison J [110] đều có chung nhận định rằngTSĐTL qua NSĐM để điều trị sỏi đường mật và sỏi trong gan là một phươngpháp phá sỏi an toàn, có hiệu quả với tỷ lệ thành công cao,do TSĐTL đượcthực hiện dưới điều khiển trực tiếp của NSĐM nên tỷ lệ tai biến thấp

CHƯƠNG 2 ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được mổ sỏi đường mật trong gan, có hoặc khôngkèm theo sỏi ở đường mật ngoài gan, được mổ từ tháng 6 năm 2017 đến tháng

6 năm 2018 và được sử dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi điện thủy lực trong mổtại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là có sỏi đường mật trong gan dựa vào tiêuchuẩn sau:

+ Lâm sàng: Tam chứng Charcot [13]

+ Cận lâm sàng: Sinh hóa máu có biểu hiện tắc mật đặc biệt tăngBilirubin trực tiếp

+ Siêu âm có hình ảnh sỏi đường mật trong gan

+ Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng, chụp cắt lớp vi tính, MRIxác định có sỏi trong gan

- Bệnh nhân được phẫu thuật vì sỏi đường mật trong gan, có sỏi trong mổ

- Có phối hợp tán sỏi điện thủy lực trong mổ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Bệnh nhân năm/nữ trên 16 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi mật trong gan (có hoặc không có sỏiđường mật ngoài gan)

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có địa chỉ, số điện thoại liên lạc rõ ràng

- Liên hệ được bệnh nhân và đến khám lại tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ung thư đường mật

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nhưng không liên hệ được hoặc không lênkhám lại được

- Các bệnh nhân có bệnh án không đáp ứng được đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác suất) ước tính khoảng 40-50bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Hệ thống nội soi đường mật:

+ Màn hình video và bộ xử lý hình ảnh có độ phân giải cao

+ Hệ thống camera OLYMPUS của Nhật Bản sản xuất kết nối với ốngsoi đưa hình ảnh truyền lên màn hình cho phép phẫu thuật viên quan sát vàthao tác dễ dàng

+ Nguồn sáng lạnh Xenon công suất 300W khôn gây bỏng tổ chức + Ống soi mềm do hãng OLYMPUS có nhãn hiệu CHF Type P20Qtrường nhìn 120 độ, độ sâu thị trường 3-50mm, đường kính ống soi 5mm,chiều dài ống soi 670mm Bao gồm hai kênh dẫn nguồn sáng lạnh, một kênhbơm nước, một kênh luồn dụng cụ đường kính 2mm để luồn đầu tán hoặc rọlấy sỏi

- Máy tán sỏi điện thủy lực:

+ Tần số 40-60KZ

+ Cường độ 3 mức: 250mj – 500mi – 1.000mj

+ Điện thế: 1.000 – 4.500 V

+Thời gian xung: 2 – 5 micro giây

+ Năng lượng mỗi xung: 0,18 – 0,2 j

- Dụng cụ lấy sỏi: Rọ lấy sỏi (Dormia), bộ nong đường mật, kìm gắp sỏiMinizzi

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng và mổ mở

2.3 Nội dung nghiên cứu và kỹ thuật tiến hành

2.3.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm chung: Tuổi, giới bệnh nhân và nghề nghiệp

- Đặc điểm lâm sàng: Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, vàng mắt Gan to,túi mật to…

- Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu (hồng cầu, huyếtsắc tố, hematocrit) Xét nghiệm sinh hóa máu (Ure, creatinin, glucose,bilirubin, SGOT, SGPT amylase, protid, albumin) Xét nghiệm đông máu toàn

bộ Xét nghiệm sinh hóa nước tiêu: (sắc tố mật, muối mật, amylase niệu) Xétnghiệm vi sinh dịch mật

- Siêu âm trước mổ đánh giá:

+ Gan: kích thước, nhu mô, áp xe gan, xơ gan, u gan

+ Đường mật trong gan: giãn hay không, sỏi (vị trí, số lượng, màu sắc ),giun đường mật?

Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Đủ tiêu chuẩnKhông đủ tiêu chuẩn

Can thiệp phẫu thuậtLoại khỏi NC Đặc điểm tổn thương

Đánh giá kết quảKết quả sớm: khi ra viện

Thời gian ra viện sau mổ

Cận LSLâm sàng

Tổn thươngtrong mổ

Cận lâm sàng:

- Chẩn đoán hình ảnh: X-Quang, CT, MRI

- XN: huyết học, sinhhóa

LS:

- Tiền sử

- Triệu chứng

+ OMC giãn hay không giãn theo 3 mức độ:

Từ 8 - 10mm

Từ 11- 20mm

ĐK > 20mm

+ Túi mật: kích thước, thành túi mật, có sỏi hay không có sỏi

+ Tụy: nhu mô, kích thước

+ Dịch quanh túi mật, dưới gan, ổ bụng

- Mở ống mật chủ, lấy sỏi tối đa theo phương pháp kinh điển

- Tiến hành nội soi đường mật trong mổ bằng cách đưa từ từ đầu soi quachỗ mở của OMC theo nguyên tắc:

+ Soi khắp hệ thống đường mật, không bỏ sót, tránh lặp lại Nên soitheo thứ tự các ống bên trái rồi bên phải, trước rồi đến sau, tránh lặp lại đỡtốn thời gian

+ Hạn chế xoay thân máy: Nếu xoay thân máy sẽ khó định vị được khitiến vào các ống mật trong gan Do máy soi chỉ có 2 hướng nên phải xoaythân máy để đi vào các nhánh nên khó định vị trong quá trình soi.

+ Trong quá trình soi phải kết hợp với hệ thống tưới rửa đường mật bơmnước muối sinh lý vào đường mật để làm dãn đường mật, làm trường soitrong suốt để nhìn rõ vị trí, số lượng sỏi Tình trạng niêm mạc đường mật(có

mủ, máu, giả mạc, viêm đỏ ) Tình trạng đường mật ( hẹp hay giãn đườngmật, vị trí , tính chất?)

- Tiến hành nội soi tán sỏi trong mổ (NSTS)

Sau khi xác định được vị trí sỏi qua NSĐM Qúa trình NSTS được tiếnhành qua kênh dụng cụ dưới hướng dẫn trực tiếp của NSĐM Tán sỏi điệnthủy lực được tiến hành: Khi sỏi to, nằm trong ống mật gập góc hay sỏi dínhchặt vào niêm mạc, sỏi kẹt phải tán sỏi Đưa đầu que tán qua kênh dụng cụcủa ống soi mền tiếp cận sỏi, để khoảng cách từ đầu que tán đến sỏi là 1 mm.Đầu que tán nên để cách đầu kính soi 5- 10 mm để tránh làm tổn thương ốngsoi phải thấy rõ đầu que tán ở vị trí 1 giờ mới đạp bàn đạp phát xung tán sỏi.Các mảnh sỏi nhỏ sau khi tán vỡ trôi xuống OMC, bơm nước muối rửa trựctiếp qua máy soi để tống các mảnh sỏi nhỏ xuống tá tràng.Tiến hành tán sỏicho đến khi hết sạch sỏi

- Bơm rửa, soi kiểm tra lại đường mật, kiểm tra cơ Oddi xem có còn mắcsỏi không

- Khâu OMC và đặt dẫn lưu Kehr

- ghi nhận các thủ thuật phối hợp (nếu có):

2.3.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

- Dựa vào diễn biến lâm sàng, biến chứng sau mổ, các loại biến chứng vàcách xử lý các loại biến chứng

- Kết quả xét nghiệm sau mổ: SGOT, SGPT, Bilirubin(TP, TT, GT),amylase

- Chụp đường mật sau mổ (chụp Kehr) đánh giá tình trạng đường mậtsau mổ còn sỏi, vị trí sót, Có chít hẹp đường mật không, Vị trí chít hẹp, cácbiến chứng

- Siêu âm sau mổ để đánh giá: Sót sỏi hay còn sỏi

- Tiêu chuẩn sạch sỏi:

+ Chụp Kehr: đường mật ngấm thuốc đều, không có hình ảnh cắt cụthoặc khuyết sáng, thuốc qua Oddi tốt

+ Siêu âm sau mổ: đường mật không thấy hình ảnh của sỏi

- Tiêu chuẩn sót sỏi:

+ Chụp Kehr đường mật ngấm thuốc không đều, có hình ảnh cắt cụthoặc khuyết sáng trên cây đường mật

+ Siêu âm sau mổ có hình ảnh sỏi sót trong đường mật

 Đánh giá kết quả sau mổ: (sau khi bệnh nhân ra viện)

 Kết quả tốt:

+ Lâm sàng: Hết đau, hết sốt, hết hoặc giảm dấu hiệu vàng da vàng mắt + Chụp Kehr: Sạch sỏi

+ Siêu âm: Sạch sỏi

+ Không có biến chứng sau mổ

 Kết quả trung bình:

+ Lâm sàng: Bệnh nhân hết đau, hết sốt, vàng da giảm

+ Chụp Kehr: Còn sỏi trong gan ở mức độ hạ phân thùy

+ Siêu âm: Còn sỏi trong gan ở mức độ hạ phân thùy

+ Có biến chứng: Điều trị nội khoa

 Kết quả xấu:

+ Lâm sàng: Bệnh nhân còn đau, còn sốt, còn vàng da

+ Chụp Kehr: Còn sỏi trong gan ở mức độ hạ phân thùy

+ Siêu âm: Còn sỏi trong gan ở mức độ hạ phân thùy

+ Biến chứng: Các biến chứng trong hoặc sau mổ phải can thiệp lạihoặc tử vong

2.3.6 Xử lý số liệu

Số liệu được đưa vào máy tính và được xử lý theo phần mềm thống kê yhọc SPSS 16.0

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu ysinh học có liên quan đến đối tượng là con người, được thể hiện trong Tuyênngôn Helsinkie và các qui định Quốc gia và Quốc tế về thực hành tốtlâm sàng (GCP) Đây là một nghiên cứu quan sát trên các đối tượng được mổtán sỏi điện thuỷ lực điều trị phẫu thuật sỏi mật trong gan

Trước khi ghi danh bệnh nhân vào nghiên cứu này, bệnh nhânđược giải thích (bằng lời) đầy đủ về mục đích, nội dung của nghiên cứu,những rủi ro, phiền hà gì có thể gặp do việc nghiên cứu này sinh ra Cácbệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện, và có thể tự quyếtđịnh ngừng tham gia vào bất kỳ thời điểm nào, do bất kỳ lý do nào mà không

hề bị phân biệt đối xử trong quá trình theo dõi, kiểm tra theo chế độ y khoathường qui của các bác sỹ điều trị

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018 và được sửdụng kỹ thuật nội soi tán sỏi điện thủy lực trong mổ tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội Kết quả nghiên cứu như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Phần lớn bệnh nhân trên 60 tuổi (50%) sau đó là nhóm bệnh nhân từ

50-60 tuổi chiếm tỷ lệ 40% Chỉ có 1 bệnh nhân dưới 30 tuổi Tuổi trung bình củađối tượng nghiên cứu là 53,7±13,5 trong đó bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi

và cao tuổi nhất là 86 tuổi

3.1.2 Giới

3.1.4 Nơi ở

25

75

Thành thị Nông thôn

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở.

Bệnh nhân không có tiền sử mổ sỏi mật chiếm tỷ lệ 62,5% Bệnh nhân

đã từng 1 lần mổ sỏi mật trước đây chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm đã từng

mổ (17,5%), 2 lần (10,0%), 3 lần và hơn 3 lần chiếm tỷ lệ thấp (5,0%)

3.1.5 Tiền sử giun chui ống mật

Bảng 3.5 Tiền sử giun chui ống mật.

Tiền sử giun chui ống mật Số lượng Tỉ lệ (%)

lớn (67,5%), không điển hình là 25% và không có tiền sử là 7,5%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.7 Một số triệu chứng cơ năng.

Hạ sườn phải và thượng vị 1 2,5

Tỷ lệ bệnh nhân có vàng da, vàng mắt (60,0%) và bệnh nhân không vàng