Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư gan dưới 3cm trên bệnh nhân xơ gan

- Hình ảnh đặc trưng của UTGNP sau tiêm thuốc giúp phân biệt với cácloại tổn thương khác là: bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thìtĩnh mạch cửa và thì muộn.. - Vỏ ba

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong những ung thư hay gặphàng đầu trên thế giới cũng như ở Việt Nam Đa số liên quan đến xơ gan(chiếm khoảng 80% các trường hợp

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sinh bệnh học ung thư gan ở nhữngbệnh nhân xơ gan là một quá trình liên tục, trải qua các bước biến đổi khácnhau bắt đầu từ các tổn thương tiền ung thư đến ung thư Do đó việc theo dõi,sàng lọc định kỳ bằng siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm UTGNP trên nhữngbệnh nhân xơ gan

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán ung thư gan sớmtrên bệnh nhân xơ gan sử dụng các phương tiện siêu âm, cắt lớp vi tính vàcộng hưởng từ trong đó cộng hưởng từ được thấy là phương pháp hiệuquả có nhiều ưu điểm Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu về đặc điểmhình ảnh và giá trị của siêu âm, cắt lớp vi tính cũng như cộng hưởng từ trongchẩn đoán ung thư gan Tuy nhiên đa số nghiên cứu về ung thư gan nóichung, bao gồm cả u lớn và nhỏ, trên đối tượng xơ gan cũng như không xơgan Với mục đích bổ sung thêm hiểu biết về ung thư gan sớm ở bệnh nhân

xơ gan trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư gan dưới 3cm trên bệnh nhân xơ gan” với hai mục tiêu:

cm ở bệnh nhân xơ gan.

2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát ≤ 3 cm ở bệnh nhân xơ gan.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UTGNP

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của UTGNP:

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào ganđứng thứ năm trong số các ung thư thường gặp ở nam giới (522000 ca, 7,9%tổng số ung thư) và đứng thứ bảy trong các ung thư hay gặp ở nữ (226000 ca,6,5% tổng số ca) trên bình diện toàn cầu Số trường hợp tử vong do UTGNPtrong năm 2008 ước tính là 696000 (478000 nam, 218000 nữ)

Tại Việt Nam, trong giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004, số liệu thuthập ở 5 tỉnh thành phố khác nhau cho thấy ung thư gan là đứng thứ 6-7 trong

số các ung thư hay gặp nhất ở nữ nhưng lại là 1 trong 3 loại ung thư hay gặpnhất ở nam giới

1.1.2 Đặc điểm hình ảnh UTGNP trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.1.2.1 Siêu âm

 Đặc điểm hình ảnh UTGNP trên siêu âm :

Tính chất âm của UTGNP rất đa dạng với nhiều hình thái khác nhau.Tăng âm hay gặp nhất, tiếp theo có thể gặp hỗn hợp âm và giảm âm Nhữngtính chất này không đặc hiệu cho UTGNP do có thể gặp với nhiều tổn thươngkhu trú khác của gan, nguyên phát cũng như thứ phát

Siêu âm Doppler cung cấp thông tin đáng tin cậy về tình trạng tăng sinhmạch và tăng tưới máu của UTGNP Đa số UTGNP có nhiều tín hiệu mạch và

có phổ xung động mạch Có thể thấy dấu hiệu xâm lấn huyết khối tĩnh mạchcửa trên siêu âm

1.1.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Những đặc điểm hình ảnh của UTGNP trên CLVT :

- Hình ảnh đặc trưng của UTGNP sau tiêm thuốc giúp phân biệt với cácloại tổn thương khác là: bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thìtĩnh mạch cửa và thì muộn

- Vỏ bao xơ của UTGNP có thể gặp hoặc không, nếu có thì được thấy rõtrên thì động mạch và tĩnh mạch cửa là một viền giảm tỉ trọng ranh giới rõ, thìmuộn biểu hiện bằng hình ảnh bắt thuốc

- Có thể gặp hình ảnh các tổn thương nốt vệ tinh quanh khối u có tínhchất bắt thuốc tương tự u

- Shunt động mạch-tĩnh mạch cũng có thể thấy và là tiên lượng khôngthuận lợi cho điều trị nút mạch hóa chất khối u

1.1.2.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

* Đặc điểm của UTGNP nhỏ

UTGNP nhỏ là những tổn thương có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng2cm Những đặc điểm của UTGNP nhỏ được thấy là:

- Hình ảnh nốt trong nốt (nodule within nodule - Hình 1.1): Trên hình

ảnh T2, hình ảnh nốt trong nốt này bao gồm nốt lớn giảm tín hiệu và trong đó

có một hoặc nhiều ổ tăng tín hiệu Trên T1 gradient echo thấy một nốt lớn cótín hiệu giảm rõ rệt so với nhu mô gan xung quanh với vài ổ đồng tín hiệu sovới nhu mô gan ở trung tâm Đây là một hình ảnh quan trọng cần nhận biếttrên nền gan xơ cho phép phát hiện sớm UTGNP

Hình 1.1 Hình ảnh nốt trong nốt của UTGNP trên cộng hưởng từ (Theo

Radiopedia.org)

- UTGNP nhỏ cũng có thể biểu hiện như là những vùng nhỏ tăng tín hiệunhẹ so với nhu mô gan xung quanh trên T2 Trên T1 các tổn thương này cóthể giảm tín hiệu, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu so với nhu mô gan

- Sau tiêm thuốc đối quang ở thì động mạch, đa số UTGNP bắt thuốcmạnh và gợi ý chẩn đoán đến sự xuất hiện tổn thương ác tính thay thế các tổnthương lành tính sẵn có Tính chất này biểu hiện sự tăng sinh mạch trong khối

u

- Trên chuỗi xung khuếch tán - Diffusion, UTGNP nhỏ có thể tăng tínhiệu trên hình ảnh Diffusion biểu hiện giảm sự khuếch tán của các phân tửnước bên trong u, tương đương hình ảnh giảm tín hiệu trên bản đồ khuếch tánADC (Apparent of Diffusion Coefficient)

* Đặc điểm của UTGNP lớn

UTGNP lớn có thể có thể ở dạng khối đơn độc, dạng nhiều khối hoặcdạng thâm nhiễm lan tỏa với đặc điểm huyết động học tương tự trên CLVT

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị UTGNP

Bệnh nhân nam 50 tuổi, viêm gan B Trên ảnh T2 HPT VI có nốt lớn giảm tín hiệu với ổ nhỏ tăng tín hiệu bên trong Trên ảnh T1 xóa mỡ nốt lớn tăng tín hiệu với ổ giảm tín hiệu bên trong Thì động mạch

ổ nhỏ bắt thuốc sớm mạnh, phần còn lại của nốt lớn không bắt thuốc Thì tĩnh mạch cửa nốt nhỏ thải thuốc.

1.1.3.1 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán UTGNP là đặc điểm khối bắt thuốcmạnh thì Động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn trên các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh có dùng thuốc đối quang

Guidelines năm 2011 của AASLD (Mỹ) chẩn đoán UTGNP dựa vào tiêuchuẩn huyết động học trên hình ảnh và mô bệnh học Sơ đồ chẩn đoán nhưHình 1.2

Khuyến cáo của hội nội khoa Ung bướu Châu Âu ngoài hình ảnh và

mô bệnh học còn dựa vào AFP Nếu một khối tính chất giảu mạch trênhình ảnh, kích thước lớn hơn 2cm trên bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan

có AFP > 400ng/ml thì có thể chẩn đoán xác định UTGNP mà không cần môbệnh học

Nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thấy đặc điểm bắtthuốc điển hình của một ổ tổn thương khu trú có đường kính nhỏ hơn 2 cm,guidelines khuyến cáo sử dụng sinh thiết kim nhỏ để chẩn đoán trongtrường hợp này

Hội nghiên cứu các bệnh về gan Châu Á năm 2010 khuyến cáo việc chẩnđoán UTGNP có thể dựa vào tiêu chuẩn huyết động học điển hình không phụthuộc vào kích thước Một tổn thương trên xơ gan có đặc điểm bắt thuốc vàthải thuốc điển hình thì được chẩn đoán là UTGNP Những tổn thương bắtthuốc không điển hình cần được thăm khám tiếp

Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đoán theo AASLD 2011 1.1.3.2 Điều trị

Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị triệt căn (cắt bỏ khối u, ghépgan, tiêm cồn qua da hoặc đốt sóng cao tần); điều trị giảm nhẹ (nút mạch hóachất qua đường động mạch-TACE); điều trị triệu chứng

Định hướng chiến lược điều trị nhìn chung tuân theo phân loại của hội

Barcelona (BCLC) như minh họa trong Hình 1.3 Ngoài ra quyết định điều trị

còn phụ thuộc theo từng ca cụ thể

Chú thích: TT: thể trạng; ĐSCT: đốt sóng cao tần; PT: phẫu thuật

Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn điều trị cho UTGNP áp dụng theo phân loại

Barcelona

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN VÀ CÁC NỐT TRÊN GAN XƠ

1.2.1 Đại cương về xơ gan

1.2.1.1 Định nghĩa xơ gan

Xơ gan là hậu quả của bệnh gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khácnhau nhưng biểu hiện lâm sàng khá giống nhau và diễn tiến qua giai đoạn xơgan còn bù và xơ gan mất bù

Theo tổ chức Y tế thế giới xơ gan là một quá trình tổn thương lan tỏa vớisự thành lập tổ chức sợi (xơ hóa) và đảo lộn cấu trúc tế bào gan để rồi tái tạothành từng nốt nhu mô gan mất cấu trúc bình thường

1.2.1.3 Phân loại xơ gan

Theo phân loại của hội nghị quốc tế về gan mật năm 1974, phân loại xơgan dựa vào theo nguyên nhân và hình thái

* Phân loại xơ gan dựa trên hình thái:

Về mặt hình thái xơ gan được chia làm xơ gan nốt nhỏ, xơ gan nốt lớn và

Xơ gan nốt nhỏ ở bệnh nhân

xơ gan rượu, các nốt đều nhỏ hơn 3mm

Xơ gan nốt lớn ở bệnh nhân viêm gan B nhiều năm, các nốt đều lớn hơn 3mm

Hình 1.4 Hình minh họa xơ gan nốt nhỏ và nốt lớn

- Thể hỗn hợp có sự hiện diện của cả nốt nhỏ và nốt lớn với tỉ lệ tương ương

* Phân loại xơ gan theo nguyên nhân:

Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, một số nguyên nhân vẫn còn chưabiết rõ

1.2.1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng:

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan thay đổi theo từng giai đoạn:

- Giai đoạn còn bù: có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiệnnhờ khám sức khỏe định kỳ hoặc theo dõi điều tra những đối tượng có yếu tốnguy cơ

- Giai đoạn mất bù: có nhiều biến chứng, biểu hiện qua 2 hội chứng làhội chứng suy gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.2.1.5 Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố

- Tiền sử có bệnh gan mãn tính

- Lâm sàng: dựa vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứngsuy gan

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan

1.2.1.6 Biểu hiện xơ gan trên chẩn đoán hình ảnh

Đa số các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có thể phát hiện và chẩnđoán xơ gan Trong đó siêu âm làm một phương tiện đơn giản, giá rẻ nhưnglại rất hiệu quả

Những dấu hiệu bề mặt gan không đều, phì đại thùy đuôi, và mất dòngchảy tĩnh mạch gan trên siêu âm Doppler có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán

xơ gan, trong đó riêng dấu hiệu bề mặt gan dạng nốt có độ đặc hiệu lên đến95%

Những dấu hiệu khác như gan to, lách to, tốc độ dòng chảy tĩnh mạchcửa cũng được thấy có giá trị chẩn đoán cao từ 82 - 88% Dấu hiệu biến đổihình thái (teo gan phải, phì đại thùy đuôi) thông qua chỉ số chiều ngang ganphải/ chiều ngang thùy đuôi có độ đặc hiệu 100% và độ chính xác 94% chẩnđoán xơ gan

Trên cộng hưởng từ những dấu hiệu biến đổi hình thái xơ gan cũng đượcthấy rõ: bề mặt gan dạng nốt co kéo, teo gan phải và phì đại thùy đuôi dẫn đếntăng tỉ số thùy đuôi - gan phải, rộng khoảng cửa và giường túi mật, nhu môgan không đều, giảm đường kính tĩnh mạch gan phải (< 7mm), những dấuhiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa, tuần hoàn

bàng hệ cửa - chủ, cổ trướng) ( Hình 1.5) Độ đặc hiệu và chính xác trong

chẩn đoán xơ gan của cộng hưởng từ được thấy tương tự CLVT

Các tổn thương dạng nốt hay gặp trong xơ gan

* Các nốt tân tạo

Trên cộng hường từ sau tiêm thuốc thì động mạch các nốt này không bắtthuốc Trên hình ảnh T1, T2 các nốt này đồng tín hiệu nên không dễ pháthiện, tuy nhiên có thể tăng tín hiệu trên T1 so với nhu mô gan xung quanh

(Hình 1.6) Nguyên nhân có thể do có thành phần kim loại hoặc mỡ bên trong

nốt Nốt tân tạo cũng có thể chứa sắt (còn được gọi là nốt siderotic) nên giảmtín hiệu trên cả T1, T2

Trích dẫn:

Hình 1.5 Hình ảnh xơ gan trên cộng hưởng từ Tài liệu trích dẫn

* Các nốt loạn sản

A bề mặt gan dạng nốt (mũi tên trắng), phì đại thùy đuôi (dấu sao), lách

to (mũi tên đen); B Nhu

mô gan không đều dạng đá cuội sau tiêm (mũi tên trắng), dịch cổ trướng (mũi tên đen) C, D, E, F: Chuỗi xung Diffusion b800 và ADC: nhu mô gan hạn chế khuếch tán không đều

Nốt loạn sản được định nghĩa là những nốt tân tạo chứa các tế bào khôngđiển hình có nhân không đều Các nốt loạn sản thường đồng tín hiệu trên T1

và T2 so với nhu mô gan xung quanh, nhưng tăng tín hiệu T1 cũng có thể gặpgiống như nốt tân tạo kể trên

Hình 1.6 Hình ảnh nốt tân tạo Tài liệu trích dẫn:

Các nốt loạn sản bậc cao được coi là các tổn thương tiền ung thư và có

xu hướng bắt thuốc sớm mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ và trở về đồng tín

hiệu, không có hiện tượng rửa Hình 1.7

Sự hình thành UTGNP bên trong nốt loạn sản có thể chỉ trong vòng 4tháng Khi đó thường thấy là nốt loạn sản tăng kích thước và có ổ thải thuốc

thì muộn bên trong, điều này cho phép chẩn đoán xác định UTGNP Hình 1.8.

A Chuỗi xung T1: nốt tăng tín hiệu đẩy lồi bao gan (mũi tên); B,C Sau tiêm thì động mạch và tĩnh mạch cửa: nốt đồng tín hiệu với nhu mô gan, không có hình ảnh bắt thuốc hay thải thuốc; C Chuỗi xung T2: nốt không tăng tín hiệu, thậm chí giảm tín hiệu hơn so với nhu mô gan lân cận (mũi tên)

Hình 1.7 Hình ảnh nốt loạn sản bậc cao Tài liệu trích dẫn

UTGNP phát triển trong nốt loạn sản cũng được mô tả với hình ảnh điểnhình là nốt trong nốt: một ổ tăng tín hiệu trên T2 nằm trong một nốt giảm tín

hiệu, có thể có bắt thuốc hoặc không sau tiêm Gadolium Hình 1.1

Hình 1.8 Hình ảnh nốt loạn sản bậc cao tiến triển thành UTGNP

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM UTGNP TRÊN XƠ GAN

A,B,C Chuỗi xung T1 xóa mỡ trước (A) và sau tiêm thuốc đối quang từ thì động mạch (B) và thì tĩnh mạch cửa (C): nốt HPT VII đồng tín hiệu trước tiêm, bắt thuốc sớm mạnh thì động mạch, đồng tín hiệu thì tĩnh mạch cửa; D Chuỗi xung T2 xóa mỡ: nốt đồng tín hiệu

A,B: Chuỗi xung T1 xóa mỡ sau tiêm thuốc thì động mạch và tĩnh mạch thấy ổ bắt thuốc sớm mạnh sau đó đồng tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh (mũi tên) C, D: 4 tháng sau thấy tổn thương tăng kích thước, bắt thuốc sớm mạnh sau tiêm Gadolium

và có thải thuốc

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị củacộng hưởng từ trong chẩn đoán sớm UTGNP trên xơ gan Nhiều tác giả đã cốgắng phát triển những ứng dụng mới và mô hình chẩn đoán mới nhằm nângcao khả năng chẩn đoán của CHT với UTGNP sớm trên nền gan xơ.

Tuy nhiên các nghiên cứu cũng cho thấy ngoài tiêu chuẩn huyết độnghọc thì những đặc điểm hình thái khác trên CHT cũng có ý nghĩa giúp phânbiệt những tổn thương UTGNP sớm và những tổn thương nguy cơ cao (loạnsản bậc cao) với những tổn thương lành tính khác , ,,

Tại Việt Nam nghiên cứu về UTGNP trên siêu âm, cắt lớp vi tính cónhiều nhưng những nghiên cứu trên cộng hưởng từ còn chưa nhiều HuỳnhQuang Huy và cs (2013) và Huỳnh Phương Hải và cộng sự (2009) đã nghiêncứu về UTGNP trên CHT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 35 bệnh nhân UTGNP được chụp cộnghưởng từ chẩn đoán và được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm

2014 đến tháng 7 năm 2015 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tuổi từ 32 đến

79 tuổi, trong đó có 30 nam và 5 nữ

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Chụp CHT có hình ảnh xơ gan hoặc những bệnh nhân có tiền sử xơ ganhoặc có chẩn đoán lâm sàng xơ gan

- Chụp CHT trước điều trị có kích thước u ≤ 3 cm

- Kết quả chẩn đoán ra viện UTGNP dựa vào mô bệnh học, tế bào họchoặc theo xét nghiệm AFP và tiêu chuẩn huyết động học bắt thuốc đốiquang từ theo tiêu chuẩn Châu Âu và Mỹ

- Bệnh nhân có thông tin hồ sơ bệnh án đầy đủ

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Kích thước u > 3cm

- Không có biểu hiện xơ gan trên CHT, lâm sàng

- Chẩn đoán mô bệnh học, tế bào học không phải UTGNP

- Không có thông tin hồ sơ đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

 Phương pháp chọn mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện phù hợp với tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Luận văn được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện BạchMai, Hà Nội.

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

Máy cộng hưởng từ:

Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ gan mật với các máy CHT có từlực 1,5 Tesla

Protocol chụp CHT gan

- Chuỗi xung T2 Fast Spin Echo (FSE) coronal Hình 2.1.

- Chuỗi xung T2 FSE axial Hình 2.2A.

Chuỗi xung T1 axial Echogradient out phase và in phase Hình 2.2 B,C.

- Các chuỗi xung T1 Echogradient axial xóa mỡ sau tiêm thuốc đối

quang từ Gadolium thì động mạch (25-35s sau tiêm thuốc), thì tĩnh mạch

cửa(60s-70s sau tiêm), thì muộn (180s sau tiêm thuốc) Hình 2.3

Thuốc đối quang từ Gadolinium (Magnevist, Dotarem 0,5mmol/l, 10ml)tiêm đường tĩnh mạch với liều lượng 0,1mmol/kg với tốc độ 2ml/s

- Chuỗi xung Diffusion axial với các hệ số b0, b50, b400 và b800 Hình 2.4

- Bệnh nhân được hướng dẫn phối hợp nín thở trong quá trình chụp đểtránh nhiễu ảnh

 Lưu trữ, quản lý và xử lý dữ liệu:

Hình ảnh thu được sau khi chụp được lưu trữ tại WorkStation và hệthống lưu trữ dữ liệu PACS

Hình 2.1 Chuỗi xung T2 coronal , độ dày lát cắt 6mm .

Hình 2.2 Chuỗi xung T2 axial, T1 inphase axial, T1 outphase axial.

Hình 2.3 Chuỗi xung T1 axial xóa mỡ sau tiêm Ảnh T1 axial xóa mỡ sau tiêm thuốc đối quang từ, lát cắt 4mm A Thì Động mạch; A Thì Tĩnh

mạch cửa; C Thì muộn

Chuỗi xung T2 axial,

Hình 2.4 Chuỗi xung Diffusion với các hệ số khuếch tán b0, b50, b400 và

- Tín hiệu của các nốt trên các chuỗi xung

- Tính chất bắt thuốc thì ĐM được xác định dựa vào so sánh tín hiệu củanốt trước và sau tiêm Mức độ bắt thuốc được phân chia: không bắt thuốc, bắtthuốc nhẹ hoặc một phần, bắt thuốc mạnh toàn bộ

- Dấu hiệu thải thuốc (wash out): u bắt thuốc thì ĐM trở nên giảm tínhiệu so với nhu mô gan xung quanh thì TMC hoặc thì muộn

- Dấu hiệu bắt thuốc viền ở thì muộn: viền bắt thuốc thì muộn ở ngoại vikhối phân biệt u ở bên trong viền với nhu mô gan xung quanh ở ngoài viền.

- UTGNP điển hình: nốt bắt thuốc thì ĐM, thải thuốc thì TMC hoặc thìmuộn theo khuyến cáo của AASLD và các khuyến cáo khác

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

 Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử

 Các thông tin trên cộng hưởng từ

 Chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học UTGNP: có, không

2.6 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.6.1 Lưu trữ và quản lý dữ liệu

- Các dữ liệu CHT được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ PACS, thu thậphình ảnh và thông tin hồ sơ bệnh án

- Các dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Những trường hợp được chẩn đoán xác định UTGNP trên CHT được tưvấn điều trị phù hợp Trong số đối tượng nghiên cứu, đa số được điều trị đốtsóng cao tần tại khoa Chẩn đoán hình ảnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

 Viêm gan và xơ gan:

- Nguyên nhân xơ gan:

Biều đồ 3.1 Biểu đồ các nguyên nhân xơ gan.

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân (23/35) viêm gan B chiếm tỉ lệ 65,7%, bệnh nhân xơgan chưa rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 22,9%

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ UTGNP

3.2.1 Hình ảnh xơ gan trên CHT

Bảng 3.1 Đặc điểm hình thái xơ gan trên CHT

Biến đổi hình thái bờ không đều 34 (97,1%)

+ Đường kính trung bình của các u là 21,14 ± 5,81mm

+ U nhỏ nhất có đường kính11mm

Bảng 3.2 Phân loại u theo kích thước

Đường kính (mm) <10 10 ≤ u < 20 20 ≤ u ≤ 30 p

Nhận xét:

Đa số u có đường kính từ 20mm đến 30mm chiếm tỉ lệ 65,7%

3.2.2.4 Tín hiệu u trên các chuỗi xung

Bảng 3.3 Đặc điểm hình thái của UTGNP trên CHT

Chỉ số Kết quả

Vị trí u Gan phải Gan trái

24/35 (68,6%) 11/35 (31,4%) Đường kính trung bình (mm) 21,14 ± 5,81mm

Tín hiệu trên T2W Tăng Đồng giảm

b400, b800)

35/35 (100%) u tăng tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung Diffusion

Nhận xét:

 Tín hiệu trên chuỗi xung T2

Gần toàn bộ các u (34) u tăng tín hiệu so với nhu mô gan xuang quanhchiếm tỉ lệ 97,1%,

 Tín hiệu trên chuỗi xung T1 inphase

Đa số u giảm tín hiệu hơn nhu mô gan xung quanh chiếm tỉ lệ 57,2%

 Tín hiệu trên chuỗi xung T1 outphase

Đa số u giảm tín hiệu chiếm tỉ lệ 82,8%

Tín hiệu mỡ trong u:

- 14 u có tín hiệu mỡ bên trong chiếm tỉ lệ 40%

- 21 u không có tín hiệu mỡ bên trong chiếm tỉ lệ 60%.

Tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion:

100% đều tăng tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh trên chuỗi xungDiffusion (bo, b50, b400 và b800)

3.2.2.5 Đặc điểm huyết động học của UTGNP

Bảng 3.4 Tính chất bắt thuốc của u sau tiêm thuốc đối quang từ.

Bắt thuốc thì ĐM Mạnh đồng nhất Từng phần Viền Không p=0,005

- Đa số (25/35) u bắt thuốc chiếm tỉ lệ 71,4% trong đó

- 10 u không bắt thuốc chiếm tỉ lệ 28,6%

 Thì tĩnh mạch cửa

- 20 u giảm tín hiệu so với mô gan xung quanh chiếm tỉ lệ 57,1%

- Bắt thuốc:

+ 7 u bắt thuốc trong thì tĩnh mạch cửa chiếm tỉ lệ 20%

+ Đa số (21) u không bắt thuốc chiếm tỉ lệ 80%

 Thì muộn

- Phần lớn các u (28/35) giảm tín hiệu hơn nhu mô gan xung quanhchiếm tỉ lệ 80%

- Không có trường hợp nào bắt thuốc thì muộn

Tính chất thải thuốc của các u.

Bảng 3.5 Tính chất thải thuốc của các u.

Thải thuốc thì TMC

Thải thuôc thì muộn

- Đa số các u (24/35) có thải thuốc chiếm tỉ lệ 68,6 %

- Về phân bố cụ thể của hiện tượng thải thuốc có:

+ Đa phần các u (19/35) bắt thuốc thì ĐM có thải thuốc trong đó: 17 thải thuốcsớm thì TMC và 2 thải thuốc thì muộn chiếm tỉ lệ lần lượt là 48,6% và 5,7%

+ 5 u bắt thuốc thì TMC có thải thuốc thì muộn chiếm tỉ lệ 14,3%

+ 8 u bắt thuốc (6 bắt thuốc thì ĐM, 2 bắt thuốc thì TMC) nhưng không

có hiện tượng thải thuốc chiếm tỉ lệ 22,9%

Bắt thuốc viền thì muộn.

Bảng 3.6 Tính chất bắt thuốc viền thì muộn

Bắt thuốc viền (n=24)

Đa số u (24/35) bắt thuốc viền thì muộn chiếm tỉ lệ 68,6%

3.3 GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ

3.3.1 Giá trị phát hiện tổn thương của cộng hưởng từ

Tổn thương được phát hiện do sự khác biệt và đặc điểm tín hiệu và bắtthuốc so với nhu mô xung quanh Khả năng phát hiện u trên các chuỗi xungcộng hưởng từ được thấy như sau:

Bảng 3.7 Độ nhạy của các chuỗi xung CHT phát hiện u

Gần toàn bộ các u (34/35) được phát hiện do tăng tín hiệu so với nhu môgan lân cận, độ nhạy phát hiện là 97,1%.

Chuỗi xung T1 inphase:

Đa số u (24/35) được thấy do tăng hoặc giảm tín hiệu hơn nhu mô ganxung quanh, độ nhạy phát hiện u là 68,6%

Chuỗi xung T1 out phase

Phần lớn u (30/35) được phát hiện do tăng hoặc giảm tín hiệu hơn nhu

mô gan xung quanh, độ nhạy phát hiện u là 85,7%

Chuỗi xung Diffusion

Tất cả các u (lớn hơn hoặc nhỏ hơn 20mm) đều được thấy rõ trênchuỗi xung Diffusion với các hệ số khuếch tán khác nhau, độ nhạy pháthiện u là 100%

3.3.2 Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ

Bảng 3.8 Những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán UTGNP trên xơ gan.

 Tiêu chuẩn huyết động học điển hình:

- Tiêu chuẩn huyết động học điển hình chẩn đoán xác định UTGNP trêngan xơ (bắt thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn)dương tính trong 19 trường hợp với độ nhạy chẩn đoán là 54,3% Tỉ lệ dươngtính trong nhóm u dưới 20mm là 58,3% và tỉ lệ dương tính trong nhóm u ≥20mm là 52,2%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,728)

- Ngoài tiêu chuẩn huyết động học điển hình trên còn có:

+ 5 u bắt thuốc thì tĩnh mạch có thải thuốc thì muộn với tỉ lệ 14,3%, tất

cả 5 u này đều trong nhóm u ≥ 20mm

Kết hợp tiêu chuẩn huyết động học điển hình với các trường hợp bắtthuốc thì tĩnh mạch cửa có thải thuốc nâng độ nhạy chẩn đoán UTGNP lên24/35=68,6%

24 u có dấu hiệu bắt thuốc viền thì muộn sau tiêm, độ nhạy chẩn đoán là 68,6%.

 Kết hợp những dấu hiệu

Ngoài tiêu chuẩn huyết động học điển hình, những dấu hiệu hình thái vàhuyết động khác có giá trị chẩn đoán ung thư gan được thống kê gồm: 1.Đường kính u ≥ 20mm; 2.Bắt thuốc thì ĐM; 3.Tăng tín hiệu trên T2W; 4.Giảm tín hiệu trên T1 outphase; 5 Có tín hiệu mỡ trong u; 6 Thải thuốc thìTMC hoặc thì muộn; 7 Bắt thuốc viền thì muộn

Bảng 3.9 Phối hợp các dấu hiệu chẩn đoán UTGNP

1 Đường kính u ≥ 20mm

2 Bắt thuốc thì động mạch

3 Tăng tín hiệu trên T2W

4 Giảm tín hiệu trên T1 outphase

5 Có tín hiệu mỡ trong u

6 Thải thuốc thì TMC hoặc thì muộn

7 Bắt thuốc viền thì muộn

Có đồng thời ≥ 3dấu hiệu

32(91,4%)

Có đồng thời ≥ 4dấu hiệu

21(60%)

Có đồng thời ≥ 5dấu hiệu

10(28,6%)

Có đồng thời ≥ 6dấu hiệu

4(11,4%)

Có đồng thời 7 dấuhiệu

3(8,6%)