NGHIÊN cứu CHỈ số TEI THẤT PHẢI TRÊN SIÊU âm DOPPLER mô cơ TIM và mối LIÊN QUAN với vị TRÍ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM SAU dưới

Ở Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trong đánhgiá chức năng thất phải ở bệnh nhân NMCT, chưa có đề tài về chỉ số tei thấtphải trong dự báo vị trí tắc động mạch

Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã luôn nhận được

sự quan tâm giúp đỡ rất nhiều của Nhà trường, Bệnh viện và gia đình.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y

Hà Nội, Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh Viện Bạch Mai, Phòng Siêu âm

tim Viện Tim Mạch Quốc gia – Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn tới các Giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng đánh giá đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giành nhiều thời gian quý báu của mình kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tói Đảng ủy, Ban Giám đốc, Lãnh đạo khoa Tim mạch – Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người

đã sinh thành giáo dưỡng cùng toàn thể gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ, luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập.

Tôi xin cảm ơn tất cả các anh chị học viên, các bạn lớp Cao học Tim mạch 25, cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống, trong học tập và trong quá trình hoàn thành luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2018

Học viên

Lò Thành Sơn Anh

Tôi là Lò Thành Sơn Anh, học viên Cao học Khóa 25, Trường ĐạiHọc Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sựhướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chínhxác, trung thực, khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 08 tháng10 năm 2018

Học viên

Lò Thành Sơn Anh

2D : Two Dimension (không gian hai chiều)

ACC : American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)AHA : American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)

BMI : Body Mass Index( chỉ số khối cơ thể)

Dd : Left Ventricular Diatolic Diameter

Ds : Left Ventricular Systolic Diameter

EF : Ejection fraction(phân suất tống máu)

LVPWTd : Left ventricular posterior wall thickness diastolic

LVPWTs : Left ventricular posterior wall wall thickness systolic

NMCT : Nhồi máu cơ tim

RV : right ventricular

TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion

Vd : Left ventricular Diastolic Volume

Vs : Left ventricular Systolic Volume

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim 2

1.1.1 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim 2

1.1.2 Tiêu chuẩn Chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu 2012 4

1.1.3 Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim sau dưới 11

1.2 Siêu âm tim và chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân NMCT 12

1.2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim 12

1.2.3 Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim 12

1.2.4 Chỉ số chức năng thất phải hoặc chỉ số Tei thất phải 16

1.3 Các nghiên về chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân trên thế giới và Việt Nam.17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 20

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 20

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 21

2.2.6 Các bước tiến hành 23

2.2.7 Phương pháp nghiên cứu Siêu âm tim 28

3.1.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 32

3.1.2 Đặc điểm về giới 32

3.1.3 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp bệnh nhân 33

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ 33

3.1.5 Đặc điểm về tổn thương động mạch vành 34

3.1.6 Đặc điểm về xét nghiệm cận lâm sàng lúc nhập viện của BN nghiên cứu 34

3.1.7 Đặc điểm thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm chỉ số Tei Thất phải ở bệnh nhân nghiên cứu: 36

3.2.1 Chỉ số Tei thất phải chung và theo giới 36

3.2.2 Đặc điểm chỉ số Tei thất phải theo vị trí tổn thương của ĐMV phải 37

3.2.3 Liên quan giữa Chỉ số Tei thất phải với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 37

3.2.4 Mối Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 42

4.2 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến chỉ số Tei thất phải và mối liên quan của chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân NMCT sau dưới 46

KẾT LUẬN 48

KHUYẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Giá trị của Troponin T trong chẩn đoán NMCT 26

Bảng 2.2 Đánh giá độ nhậy, độ đặc hiệu 26

Bảng 2.3 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC 27

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.2: Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.3: Đặc điểm nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện 33

Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 33

Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân theo động mạch vành thủ phạm 34

Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn thương 34

Bảng 3.7: Đặc điểm Công thức máu lúc nhập viện 34

Bảng 3.8: Đặc điểm sinh hóa máu lúc nhập viện 35

Bảng 3.9: Đặc điểm thông số siêu âm tim của bệnh nhân 35

Bảng 3.10: Đặc điểm về chức năng thất trái của bệnh nhân nghiên cứu 36 Bảng 3.11: Đặc điểm chỉ số Tei thất phải chung và theo giới 36

Bảng 3.12: Đặc điểm của chỉ số Tei thất phải theo vị trí tổn thương ĐMV phải. .37

Bảng 3.13: Mối tương quan chỉ số Tei thất phải với tần số tim và huyết áp 37

Bảng 3.14: Mối tương quan giữa Tei thất phải với một số thông số xét nghiệm 38

Bảng 3.15: Mối tương quan giữa chỉ số Tei thất phải với thông số xét nghiện cận lâm sàng theo vị trí tắc động mạch vành phải 39

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa chỉ số Tei thất phải với một số thông số siêu âm tim ở các bệnh nhân nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân tắc RCAI theo đường cong ROC dựa vào

chỉ số Tei thất phải 40

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Pshân loại hội chứng động mạch vành cấp 3

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim 4

Hình 1.3:Vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu của các nhánh động mạch chính 9

Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái 10

Hình 1.5: Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải 13

Hình 1.6: Cách đo FAC thất phải 14

Hình 1.7: Cách đo chỉ số TAPSE 15

Hình 1.8: Đo vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu 15

Hình 1.9: Cách đo MPI trên Doppler xung 16

Hình 1.10: Cách đo chỉ số MPI thất phải trên siêu âm Doppler mô 17

Hình 2.1: Đường cong ROC 27

Hình 2.2: Các mặt cắt cơ bản của siêu âm tim 29

Hình 2.3 Cách đo chỉ số Tei 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim ( NMCT) sau dưới là một loại bệnh nặng, diễn biếnphức tạp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nhiều biến chứngnhư sốc tim, rối loạn nhịp tim, đột tử Tắc đoạn gần ĐMV phải là nguyên nhânthường gặp gây nên NMCT thất phải trên những bệnh nhân NMCT sau dưới

Đã có nhiều nghiên cứu về tiên lượng vị trí tắc ĐMV phải dựa trên một

số thông số điện tâm đồ và siêu âm tim Về siêu âm tim, nghiên cứu của M

H El Sebaie đã cho thấy: với chỉ số Tei Thất phải ≥ 0,58 có giá trị tiên lượngtắc đoạn gần, với độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 97% trên những bệnhnhân được chẩn đoán NMCT thất phải G N Rajesh và cộng sự đã đưa ra kếtluận: với chỉ số Tei thất phải ≥ 0,69 có giá trị tiên lượng tắc đoạn gần độngmạch vành phải, với độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 93,5% trên những bệnhnhân được chẩn đoán NMCT thất phải

Ở Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trong đánhgiá chức năng thất phải ở bệnh nhân NMCT, chưa có đề tài về chỉ số tei thấtphải trong dự báo vị trí tắc động mạch vành ở bệnh nhân NMCT Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trên siêu âm

Doppler mô cơ tim và mối liên quan với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới”.

Nhằm 2 mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân NMCT sau dưới.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler

mô cơ tim với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim

1.1.1 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim.

NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng động mạchvành cấp (một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính dotắc nghẽn đột ngột dòng tuần hoàn vành) có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt vỡmảng xơ vữa Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, Hội chứngvành cấp được chia thành có 2 nhóm là NMCT có ST chênh lên và HCVCkhông ST chênh lên, tùy theo có hay không có tăng men tim nhóm không STchênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là nhồi máu cơ tim (NMCT)không ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ) Đa số các NMCT

có ST chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (hình 1.1).

Trong tổng số HCVC, NMCT ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%, NMCTkhông ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKÔĐ chiếm từ: 38 – 42%

Hình 1.1: Pshân loại hội chứng động mạch vành cấp.

1.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng

xơ vữa Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúcvới tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu vàhoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kếtnày sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình thànhnhanh hơn cục máu đông

Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽdẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên Nếu sự nứt vỡ nhỏhơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là NMCT

không ST chênh lên hoặc ĐNKÔĐ (hình 1.2)

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim.

1.1.2 Tiêu chuẩn Chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu 2012

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHFnăm 2012 Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩnđoán NMCT:

1- Chẩn đoán NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuốngcủa chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ítnhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánhtrái mới phát hiện

+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp

+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vậnđộng vùng mới xuất hiện

+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi

2- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máucục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ratrước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉđiểm sinh học tăng.

3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồngthuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ởcác bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạntrên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn địnhhoặc đang giảm Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT

+ Dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ

+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật

+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống cònhoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạchvành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chấtchỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 củagiới hạn trên

5- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở cácbệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạntrên) Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện

+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặctắc mới của mạch vành

+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống cònhoặc mới có rối loạn vận động vùng

1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim

Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim là các cơn đau thắtngực với các đặc điểm:

+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theophân độ CCS trở lên

+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đauvới tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa làtăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

1.1.2.2 Dấu hiệu trên ĐTĐ của NMCT

+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Tại V2, V3 cần áp dụngđiểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥0,15mV ở nữ

+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05 mVtrong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạoliên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1

+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3.+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I,

II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyểnđạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên

1.1.2.3 Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân , , ,

Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:

+ Creatinin Kinase (CK):

Có 3 isoenzyme của men CK tồn tại là MM, MB, BB Trong tế bào cơtim có cả isoenzyme MM và MB CK-MB cũng có trong ruột, lưỡi, cơ hoành,tuyến tiền liệt, tử cung Các trường hợp vận cơ nhiều trong thời gian dài cóthể tăng cả CK và CK-MB Do CK-MB cũng có trong ruột nên cần loại trừcác trường hợp tăng CK-MB trong phẫu thuật hoặc chấn thương các cơ quan.Ngoài tổn thương cơ tim do tắc nghẽn ĐMV, một số trường hợp khác cũnglàm tăng CK-MB như viêm cơ tim, chấn thương tim, thông tim, sốc, phẫuthuật tim

CK-MB bắt đầu tăng sau 3-6 giờ sau khởi phát đau ngực và tăng caonhất là 24 giờ, về bình thường sau 36-48 giờ, khác với các troponin có thểtăng kéo dài tới 10 – 14 ngày, do đó CK-MB không được dùng để chẩn đoánmuộn NMCT cấp nhưng được dùng để gợi ý sự lan rộng hoặc tái phát củanhồi máu nếu nồng độ CK-MB tăng sau giai đoạn giảm

Một số tác giả dùng chỉ số CK-MB/CK (CK-MB/CK x 100%), nếu tỷ sốnày ≥ 2.5 có độ đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nhưng có độ nhạy thấp Hơnnữa, chỉ số đó trở nên không phù hợp khi tổng số CK cũng tăng hoặc có tổn

thương cơ vân cùng xảy ra.

+ Troponin:

Phức hợp troponin có 3 thành phần tham gia điều hòa quá trình co bóp

cơ tim phụ thuộc canxi bao gồm troponin C kết hợp với ion canxi, troponin Ikết hợp với sợi actin và ức chế tương tác giữa actin và myosin, troponin T kếthợp với tropomyosin Khoảng 6% troponin T trong các bào tương, 2-3%troponin I trong tương bào Khi tế bào cơ tim bị tổn thương, sự giải phóng bắtđầu với troponin T và troponin I từ bào tương, sau đó được giải phóng từ cácthành phần gắn với protein

Các gen khác nhau mã hóa troponin T và troponin I trong cơ tim do đócho phép sản xuất các kháng thể đặc hiệu cho cơ tim [52] Định lượng

troponin T và troponin I ngày nay trở thành tiêu chuẩn mới trong chẩn đoánNMCT

Tùy theo từng phòng xét nghiệm, khi đánh giá giá trị của troponin nếutrên giá trị của nhóm chứng 99% thì coi là bất thường Với bệnh nhân NMCTcấp troponin T và troponin I bắt đầu tăng sau 3 giờ khởi phát đau ngực Cáctroponin tiếp tục được giải phóng từ các tế bào cơ tim bị hoại tử, troponin I cóthể kéo dài 7-10 ngày, troponin T có thể kéo dài 10-14 ngày, các troponintăng kéo dài cũng là thuận lợi trong chẩn đoán NMCT muộn Tuy nhiên,troponin cũng tăng trong một số trường hợp không phải tổn thương do NMCTnhư trạng giảm tưới máu mạch vành do tình trạng sốc kéo dài, thiếu máu do

co thắt mạch vành, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, đụng giập tim, ghéptim, suy tim sung huyết, nhồi máu phổi, suy thận mạn…

BN có biểu hiện lâm sàng phù hợp HCVC không ST chênh lên khi cótăng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim được chẩn đoán là NMCTkhông ST chênh lên Với việc sử dụng các troponin có độ nhạy cao hơn CK-

MB, hiện nay chẩn đoán NMCT không ST chênh lên có tỷ lệ cao hơnĐNKÔĐ, và có cho thấy tiên lượng tồi hơn Nếu troponin tiếp tục tăng kéodài cho thấy có tiên lượng tồi hơn ở bệnh nhân NMCT

1.1.2.4 Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị caotrong chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Siêu âm tim giúp: đánh giárối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiệncác biến chứng của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhângây đau ngực khác…

- Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận độngcủa 17 vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ , ,

Hình 1.3:Vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu

của các nhánh động mạch chính 1.1.2.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông.

- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹpđộng mạch vành hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh độngmạch vành và dòng chảy trong động mạch vành, chụp ĐMV vẫn được xem làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mặc dù nó cũng có thể bỏsót những tổn thương nhỏ hay trong những trường hợp co thắt mạch vành

Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)

và ĐM vành phải (B)

- Cách đánh giá mức độ hẹp của ĐMV :

Thường cần phải đánh giá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau để tránhnhầm lẫn trong trường hợp tổn thương lệch tâm

Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinh nghiệm

sẽ giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành Phương pháp này phụ thuộcvào chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được không ổn định,nhất là tổn thương có mức hẹp ranh giới

Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần mềm

QCA (Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch Nhữngtổn thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động mạchliên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% với thân

chung động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độ hẹpbằng phần mềm QCA Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn thương,đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham chiếu từ đótính ra phần trăm hẹp động mạch vành.

Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạchbình thường ngay sát chỗ hẹp

1.1.3 Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim sau dưới:

NMCT sau dưới chiếm tỉ lệ hơn 40% - 50% của các loại NMCT CóKhoảng 40% NMCT sau dưới sẽ có nhồi máu cơ tim thất phải, những bệnhnhân này bị hạ huyết áp rất nặng, khoảng 20% bệnh nhân NMCT sau dưới cóbiến chứng nhịp tim chậm do BAVII hoặc BAVIII, tỉ lệ bệnh nhân tử vongtrong bệnh viện chiếm khoảng 20% Vì vậy việc chẩn đoán NMCT sau dướirất quan trọng

- Vị trí tổn thương ĐMV gây NMCT sau dưới: NMCT sau dưới có thể

do tắc những ĐMV sau: Phần lớn NMCT sau dưới khoảng 80% là do tắcĐMV phải ( RCA), Tỉ lệ gặp ít hơn khoảng 18% là do động mạch mũ ( Lcx).Hiếm gặp NMCT sau dưới có thể tắc đoạn III hoặc hoàn toàn nhánh liên thấttrước của ĐMV trái ( LAD)

- Điện tim chẩn đoán NMCT sau dưới:

+ ST chênh lên cao ở DII, DIII, aVF

+ Phát hiện sóng Q ở DII, DIII, aVF

- Điện tim chẩn đoán NMCT sau dưới do tắc RCA:

+ ST chênh lên cao DIII>DII

+ Có kèm theo Không có ST chênh xuống ở DI

+ Dấu hiệu Nhồi máu thất phải: ST chênh lên ở V3R, V4R

- Điện tim chẩn đoán NMCT sau dưới do tắc LCx:

+ Đoạn ST chênh lên cao DII>DIII

+ Không có ST chênh xuống ở DI.

Độ sâu của sóng Q ở chuyển đạo DII, DIII Không có giá trị trong chẩnđoán xác định động mạch vành thủ phạm, biến đổi sóng Q ở bệnh nhânNMCT do tắc ĐMV RCA hoặc ĐMV Lcx là giống nhau

1.2 Siêu âm tim và chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân NMCT

1.2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim.

Chức năng tâm thu thất phải (RV) là hết sức quan trọng vì nó khôngnhững xác định tiên lượng ở bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh mà còn ở nhữngbệnh nhân có bệnh mắc phải như tăng huyết áp động mạch phổi, nhồi máu cơtim liên quan đến tâm thất (RV), và rối loạn chức năng thất trái (LV) [1] cácphức tạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải điều hòa(trabeculation) của đường viền bên trong, vị trí phía trước phía sau xương ức vàmôi trường huyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy thách thức

để đánh giá chức năng tâm thất phải của siêu âm tim 2D thông thường Trongbối cảnh này, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh giá toàn diệncác chức năng tâm thu tâm thất phải (RV) Bình thường tâm thất phải co mộtcách tuần tự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từ mỏm đến phầnphễu với sự rút ngắn theo chiều dọc như một đóng góp lớn đến hiệu suất tốngmáu toàn bộ tâm thất phải

1.2.3 Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.

1.2.3.1 Phân suất co ngắn đường ra thất phải (RVOT-SF).

RVOT-SF thu được từ một cái nhìn ngắn trục ngắn (parasternal) tại trungtâm nơi có đường kính thất phải (RV) chảy ra đường cuối tâm trương(EDRVOTD) và đường kính RVOT cuối tâm thu (ESRVOTD) có thể được đo và

phần rút ngắn được tính toán bằng cách sử dụng công thức (xem thêm Hình 1): RVOT-SF (%) = (EDRVOTD - ESRVOTD) / EDRVOTD (hình 1.5):

Hình 1.5: Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải

- Nó được thể hiện tương quan tốt với chức năng co cơ theo chiều dọccủa tâm thất phải RV và thời gian tăng tốc phổi

- Giá trị bình thường: 61 ± 13% [2]

- Cần phải cẩn thận khi đo thông số này vì không có địa điểm cố định đểđịnh hướng hình ảnh với độ chính xác và một phần xiên ở mức độ đúng củađường ra thất phải có thể đánh giá thấp giá trị so với thực tế

1.2.3.2 Phân suất thay đổi diên tích thất phải (RVFAC) trên siêu âm 2D

- RVFAC thể hiện phần trăm thay đổi thể tích của tâm thất phải giữacuối tâm trương và cuối tâm thu Nó thu được từ một cái nhìn bốn buồng từmỏm nơi thất phải( RV) cuối tâm trương (RV - EDA) và thất phải cuối tâmthu (RV - ESA) được đo (cần phải cẩn thận phân định các vách bên dưới dảiđiều hòa (trabeculation),và RV -FAC được tính như sau

RV FAC (%) = (RV EDA - RV ESA) / RV EDA x 100 (xem hình 1.6).

- Giá trị bình thường cho RV FAC: Trên 35% [2]

- Nó đã được chứng minh là tương quan tốt với phân suất tống máu củathất phải đo bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) [3]

Hình 1.6: Cách đo FAC thất phải 1.2.3.3 Chỉ số TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion - Biên độ

di động của vòng van ba lá thì tâm thu)

- TAPSE là biên độ di động của vòng van ba lá về phía mỏm tim ở thìtâm thu tâm thu (so với thì tâm trương)

- Phương pháp đo: Sử dụng mặt cắt bốn buồng từ mỏm, cửa sổ siêu âmM-mode đặt ở vị trí thành bên vòng van ba lá Ghi hình ảnh M mode Đokhoảng cách di chuyển của vòng van ba lá từ thì cuối tâm trương (tương ứng

bắt đầu phức bộ QRS trên ĐTĐ) tới đỉnh cuối tâm thu (hình 1.10)

Chỉ số TAPSE đã được chứng minh là có một mối tương quan tốt vớiphân suất tống máu thất phải (RVEF) trên chụp đồng vị phóng xạ

Đây là một tham số đơn giản, dễ thực hiện có thể sử dụng trong thựchành lâm sàng hàng ngày Tuy nhiên về mặt ký thuật, chỉ số TAPSE bị phụthuộc vào góc của chùm siêu âm với hướng di chuyển của vòng van ba lá, nócũng chịu ảnh hưởng của chức năng thất trái và chuyển động tổng thể của tim

Hình 1.7: Cách đo chỉ số TAPSE 1.2.3.4 Vận tốc di chuyển tâm thu vòng van ba lá ( S ') trên siêu âm Doppler mô Vận tốc di chuyển của vòng van ba lá thì tâm thu (S’) được đánh giá bởi Doppler mô xung, tại mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm (hình 1.9).

Tham số này đã được chứng minh là một tham số chính xác đánh giáchức năng tâm thu thất phải Khi S’ <11,5 cm / s có giá trị dự đoán suy chứcnăng thất phải (phân suất tống máu <45%) với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu là85% Hơn nữa, S ' đại diện cho một yếu tố dự báo độc lập về sống sót ở bệnhnhân suy tim có triệu chứng

Giá trị bình thường: 14,1+/-2,3 cm/s (Hội siêu âm Hoa Kỳ -ASE)

Hình 1.8: Đo vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (S’) trên

siêu âm Doppler mô

1.2.4 Chỉ số chức năng thất phải (MPI) hoặc chỉ số Tei thất phải

- Đây là một chỉ số đánh giá chức năng toàn bộ của thất phải, là tỷ lệ củatổng thời gian đẳng tích (gồm thời gian giãn đông thể tích - IVRT và thời gian

co đồng thể tích - IVCT) chia cho thời gian tống máu (ET) Công thức tính

cụ thể như sau:

MPI= (IVRT + IVCT) / ET

- Các thời khoảng này có thể đo trên siêu âm Doppler xung hoặc siêu âmDoppler mô, kết quả là có 2 chỉ số Tei thất phải là chỉ số Tei xung và và Tei mô

* Trên siêu âm Doppler xung: ET đo trên phổ siêu âm Doppler xung tạiđường ra thất phải, ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, các thời khoảng đẳng tíchđược đo trên phổ Doppler xung của dòng chảy qua van ba lá (Xem hình 1.7)Hạn chế của phương pháp này là các phép đo được thực hiện từ 2 chu kỳ timkhác nhau, vì vậy phải chọn được khoảng RR tương tự nhau cho 2 lần đo để

có kết quả chính xác

Hình 1.9: Cách đo MPI trên Doppler xung

* Phương pháp đo trên Doppler mô : Đo tại mặt cắt 4 buồng, cửa sổsiêu âm đặt ở một trong hai vị trí: Chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá vớithành tự do của thất phải hoặc chỗ nối giữa mặt phẳng vòng văn ba lá với

cách liên thất (hình 1.8) Lợi ích của phương pháp là có thế đo các thời

khoảng từ một chu chuyển tim

* Giá trị bình thường: Giới hạn tham khảo trên của MPI thất phải là 0,40với phương pháp Doppler xung và 0.55 với phương pháp Doppler mô cơ tim

Hình 1.10: Cách đo chỉ số MPI thất phải trên siêu âm Doppler mô

1.3 Các nghiên về chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân trên thế giới và Việt Nam.

- Các nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trên siêu âm mô ở các bệnh nhânNMCT sau dưới:

+ El Sebaie trong nghiên cứu: chẩn đoán vị trí tắc ĐMV ở bệnh nhânNMCT có ST chênh lên bằng siêu âm đánh giá chức năng thất phải, nghiêncứu tiến hành trong 2 năm trên 76 bệnh nhân( 57 bệnh nhân nam và 19 bệnhnhân nữ độ tuổi trung bình: 58.84 ± 12.78) NMCT cấp lần đầu vị trí tổnthương nặng ĐMV là RCA ( 43 bệnh nhân hẹp tắc RCA đoạn gần, 33 bệnhnhân hẹp tắc RCA đoạn xa) đã kết luận: với chỉ số Tei Thất phải ≥ 0,58 cótiên lượng tắc đoạn gần, với độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 97% trênnhững bệnh nhân được chẩn đoán NMCT thất phải

+ Rajesh và cộng sự trong nghiên cứu của mình đưa ra kết luận: với chỉ

số Tei thất phải ≥ 0,69 tiên lượng có tắc đoạn gần động mạch vành phải, với

độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 93,5% trên những bệnh nhân được chẩnđoán NMCT thất phải.

- Các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của chỉ số Tei ở các bn NMCT:Poulsen thấy chỉ số Tei ở các bn NMCT tiến triển thành suy tim cao hơn ởnhóm không có suy tim, ở nhóm tử vong cao hơn so với nhóm còn sống.Szymanski thấy ở các bn NMCT chỉ số Tei ≥ 0,55 là một yếu tố nguy cơ độclập của các biến cố tim mạch Theo Kamishirado, ở các bn có tái hẹp ĐMVsau can thiệp, chỉ số Tei tăng lên, còn ở bn không có tái hẹp ĐMV, chỉ số teigiảm đi rõ rệt

- Các nghiên cứu về chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô ở Việt Nam:Chưa có nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề nghiên cứu chỉ số Tei thất phảitrong tiên lượng tắc đoạn gần ĐMV phải

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT sau dưới nằm điều trịtại viện tim mạch được chụp ĐMV và can thiệp động mạch vành qua da

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT sau dưới lần đầu tiên, được canthiệp động mạch vành qua da

- Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới

- Bệnh nhân được chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim sau dưới (ĐTĐ

có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF) và ĐMV thủ phạm là RCA

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

- Nhồi máu cơ tim được chẩn đoán dựa theo định nghĩa mới củaAHA/ESC 2012 :

* Phát hiện có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trịcao hơn 99th bách phân vị của ngưỡng bình thường cùng với bằng chứng củathiếu máu cơ tim dựa trên ít nhất một trong các biểu hiện sau:

o Triệu chứng lâm sàng kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim

o Thay đổi trên điện tâm đồ có ST-T chênh mới hoặc block nhánh trái mới

o Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

o Bằng chứng hình ảnh mới về mất chức năng cơ tim còn sống hoặc bấtthường vận động vùng mới xuất hiện

o Huyết khối ĐMV thấy khi chụp ĐMV hoặc giải phẫu bệnh

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT có ST chênh lên:

ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Ở V2, V3 điểm cắt là ≥0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15mV ở nữ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai

- Bệnh nhân có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ không đủ tiêu chuẩnchẩn đoán NMCT ST chênh lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT không được chụp DSCT hoặc đượccan thiệp ĐMV

- Bệnh nhân phình tách động mạch chủ

- Bệnh nhân COPD

- Bệnh nhân có tiền sử NMCT tái nhồi máu

- Bệnh nhân có hình ảnh siêu âm không đủ để thu thập các yếu tố phục

vụ nghiên cứu như: Bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim phức tạp

- Bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền hoặc bệnh nhân có Rung nhĩ, rối loạnnhịp tim ảnh hưởng tới kết quả siêu âm

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018 tại ViệnTim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang chùm bệnh

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Chúng tôi lựa chọn tất cả những bệnh nhân đủ được chẩn đoán NMCT

ST chênh lên được chụp và can thiệp động mạch vành từ tháng 09/2017 đến07/2018 tại viện Tim Mạch Việt Nam có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không cótiêu chuẩn loại trừ vào nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩnloại trừ trong thời gian nghiên cứu được lấy vào nghiên cứu, lần lượt theotrình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Que thử Roche Cardiac Troponin T Quantiative, mỗi que thử chứa :+ Kháng thể đơn dòng kháng Troponin T được gắn Biotin

+ Kháng thể đơn dòng kháng Troponin T được gắn nhãn vàng

2.2.5.4 Máy siêu âm tim tại phòng siêu âm Viện Tim mạch :

- Địa điểm thực hiện phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch Việt Nam

- Kỹ thuật được thực hiện bởi các bác sỹ siêu âm của Viện Tim mạchbằng máy siêu âm ViVid S5 do các bác sĩ được đào tạo chuyên về siêu âmcủa Viện Tim mạch Việt Nam thực hiện Máy siêu âm có các chức năng thăm dòsiêu âm kiểu TM, siêu âm hai bình diện (2D), siêu âm Doppler xung, siêu âmDoppler liên tuc, Doppler màu và Doppler mô cơ tim nghi điện tâm đồ đồng thờitrong khi làm siêu âm Đối tượng nằm nghiêng trái trong trạng thái nghỉ ngơithoải mái Các thông số siêu âm được đo đạc và nghi lại vào băng video

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được làm siêu âm tim trong thờigian nằm viện

2.2.5.5 Các xét nghiệm sinh hóa khác được làm tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.5.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá khác áp dụng khi nghiên cứu :

- Đánh giá chỉ số nhân chắc :

Chỉ số khối cơ thể(BMI) được tính theo công thức:

BMI (kg/m) = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)* chiều cao(m)

Phân loại thể trạng theo BMI : theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm

2000 áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á và Tây Thái Bình Dương.Nhẹ cân : BMI <18,5

1 HbA1c > 6,5 xét nghiệm được làm trong phòng thí sử dụng phươngpháp chuẩn

2 Đường máu lúc đói > 7,0 mmol/l (đường máu lúc đói sau khi ăn ítnhất 8h )

- Chẩn đoán tăng huyết áp : phân loại tăng huyết áp ở người >18 tuổitheo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng tăng huyết áp được Bộ Y tếban hành năm 2010

Phân độ HATT(mmHg) HATTr(mmHg)

Huyết áp tối ưu

2.2.6 Các bước tiến hành

2.2.6.1 Thu thập số liệu theo bộ câu hỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân vào viện được hỏi tiền sử, bệnh sử, đặc điểm tính chất đaungực, các yếu tố khởi phát, yếu tố làm giảm và yếu tố làm tăng đau ngực, cáctriệu chứng kèm theo đau ngực, các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành

- Điện tâm đồ được làm tại viện và nhận định kết quả trong vòng 10 phút

kể từ khi bệnh nhân vào viện

- Bệnh nhân được đo chỉ số Tei trên siêu âm doppler mô trong vòng 24đến 48h (trước hoặc sau can thiệp) Số liệu của bệnh nhân được ghi chép theomẫu bệnh án chung

- Dựa vào chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô và kết quả chụp và canthiệp ĐMV phải mà bệnh nhân được phân thành 2 nhóm:

+ Nhóm 1: Bệnh nhân có chỉ số tei trên siêu âm doppler mô có tắc đoạngần ĐMV phải

+ Nhóm 2: Bệnh nhân có chỉ số tei trên siêu âm doppler mô không tắcđoạn gần ĐMV phải

2.2.6.2 Theo dõi bệnh nhân và nhận định kết quả :

Bệnh nhân sau khi được phân thành 2 nhóm, tất cả được theo dõi trongthời gian điều trị tại Viện

2012 với tiêu chuẩn vàng là kết quả chụp ĐMV

* Can thiệp ĐMV qua da là bất kì thủ thuật nào trong ĐMV bao gồm:hút huyết khối, nong ĐMV< đặt Stent ĐMV

b Các đặc điểm chung của bệnh nhân:

- Tuổi

- Giới tính

- Đặc điểm, tính chất đau ngực

- Các yếu tố khởi phát, yếu tố giảm đau, yếu tố làm tăng đau ngực

- Triệu chứng kèm theo đau ngực

- Các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành

- Nhịp tim

- Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

c Đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành:

- Hút thuốc lá: Bệnh nhân được tính là có nguy cơ hút thuốc lá nếu hútthuốc lá trong vòng 90 ngày trước khi vào viện

- Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII

- Đái tháo đường: bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường đang điều trị hoặcmới phát hiện đái tháo đường theo tiêu chuẩn của WHO 2001

- Béo phì: chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) > 30

- Rối loạn chuyển hóa lipid máu khi có tăng nồng độ các lipid trong máunhư cholessterol và triglycerid vượt quá giới hạn bình thường

- Tiền sử bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến xơ vữa động mạch nguyhiểm như đột quỵ, NMCT, can thiệp mạch vành qua da, bệnh lý động mạchngoại biên

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh lý mạch vành: tiền sử của bố, me,anh chị em ruột bị NMCT

d Nhận định kết quả điện tâm đồ:

- ST chênh lên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán: ST chênh lên > 1 mm ở 2 trong

số các miền chuyển đạo V1-V6; DI,aVL; DII,DIII,aVF

- T âm khi sóng T ngược chiều ở 2 trong số các miền chuyển đạo trên

- Block nhánh trái mới xuất hiện

- Các loạn nhịp tim khác nếu có

e Nhận định kết quả xét nghiệm Troponin T:

- Trong nghiên cứu chỉ lấy kết quả Troponin T được làm lần đầu tiên khi

BN vào viện

- Theo khuyến cáo của nhà sản xuất Roche CARDIAC, nồng độ ngưỡng

để xác định chẩn đoán NMCT, cũng như để tính độ nhạy, độ đặc hiệu đối vớiNMCT cấp của Troponin T như sau:

Bảng 2.1 Giá trị của Troponin T (cTnT) trong chẩn đoán NMCT

cTnT < 0,05 ng/ml

Nguy cơ thấp, loại trừ tình trạng phá hủy tếbào cơ tim nếu kết quả lặp lại âm tính theokhuyến cáo của các hiệp hội tim mạch học0,05 ≤ cTnT ≤ 0,1ng/ml

Tế bào cơ tim vừa mới bị phá hủy Lặp lại xétnghiệm để khẳng định kết quả theo khuyến cáocủa các hiệp hội tim mạch học

- Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm với các biến định tính, dạng trung bình

± SD với các biến định lượng

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương tính, giá trị chẩn

đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính của thang điểm theo bảng sau:

Bảng 2.2 Đánh giá độ nhậy, độ đặc hiệu.

* Giá trị tiên lượng dương tính (PPV: positive predictive value) PPV = a/ (a + b)

* Giá trị tiên lượng âm tính (NPV: negative predictive value) NPV = d/ (c + d)với a, b, c, d là tần suất

- Để so sánh 2 tỷ lệ sử dụng test 2

- Đánh giá sự thay đổi của chỉ số Tei trên siêu âm doppler mô bằng sửdụng diện tích dưới đường cong ROC

Hình 2.1: Đường cong ROC

* Đường cong ROC: mô tả mối liên hệ giữa độ nhạy và đặc hiệu Đường

cong có trục tung là tỉ lệ dương tính thật (độ nhạy), trục hoành là tỉ lệ dươngtính giả (1- độ đặc hiệu)

* Diện tích dưới đường cong ROC có giá trị lớn nhất là 1, khi đó phương

pháp có độ nhạy và đặc hiệu 100% Diện tích dưới đường cong ROC càng lớnthì phương pháp có giá trị càng cao

Bảng 2.3 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC

Diện tích dưới đường biểu diễn ROC Ý nghĩa

Các thuật toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.7 Phương pháp nghiên cứu Siêu âm tim

- Địa điểm thực hiện phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch Việt Nam