Áp dụng bộ câu hỏi CARAT trên bệnh nhân hen phế quản có viêm mũi dị ứng người lớn

ĐẶT VẤN ĐỀHen và Viêm mũi dị ứng VMDƯ là hai bệnh thường gặp đi kèm vớinhau, cùng gây tổn thương đường hô hấp, hen ảnh hưởng đến niêm mạcđường hô hấp dưới, VMDƯ ảnh hưởng đến niêm mạc đư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen và Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là hai bệnh thường gặp đi kèm vớinhau, cùng gây tổn thương đường hô hấp, hen ảnh hưởng đến niêm mạcđường hô hấp dưới, VMDƯ ảnh hưởng đến niêm mạc đường hô hấp trên [1].Hai bệnh này do rất nhiều nguyên nhân, gặp ở mọi lứa tuổi, có thể gây ranhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng nếu không được chẩnđoán và điều trị, kiểm soát tốt

Ngày nay sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế đi kèm với nó làtình trạng ô nhiễm môi trường làm biến đổi khí hậu, dẫn đến tỉ lệ các bệnh dịứng ngày càng tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiện đại

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện có khoảng 300 triệungười hen, chiếm 6 – 8% ở người lớn, ước tính đến năm 2025 con số này tănglên 400 triệu người [2] Đồng hành với hen là VMDƯ, với tỉ lệ dao động từ10-20% dân số thế giới, đặc biệt là ở thành thị [3],[4] Độ lưu hành VMDƯ ở

Mỹ là 20%, Pháp là 20-25%, Anh là 21%, Đức là 24% [5],[6]

Tỷ lệ Hen và VMDƯ ngày càng gia tăng, là gánh nặng to lớn lên sứckhỏe cộng đồng Theo thống kê cho thấy hàng năm nước Mỹ chi phí cho bệnhHen phế quản và VMDƯ khoảng 18 tỷ USD [7],[8],[9]

Hen và VMDƯ thường đi kèm với nhau, yếu tố dịch tễ học tương đồngthể hiện qua tỷ lệ mắc bệnh, diễn biến tự nhiên và liên hệ nhân quả giữa cácbệnh: 70 – 90% bệnh nhân Hen có kèm theo VMDƯ và ngược lại 20 – 50%bệnh nhân VMDƯ có đồng mắc hen [1] Trong diễn biến tự nhiên của bệnh,32% người bệnh VMDƯ sẽ xuất hiện thêm hen và ngược lại 50% bệnh nhânHen sẽ có kèm theoVMDƯ [1]

Tại Việt Nam, kể từ năm 1961 đến nay, độ lưu hành hen ở nước ta năm

2010 là 3,9%, người lớn là 4,3% [10] Độ lưu hành VMDƯ có xu hướng giatăng khoảng 12,3% Theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn, độ lưu hành củaVMDƯ trong cộng đồng dân cư Hà Nội là 5% [11]

Hen kèm VMDƯ là hai bệnh gặp thường xuyên và ảnh hưởng qua lạilẫn nhau, trong thực hành lâm sàng đòi hỏi cách tiếp cận chẩn đoán và điều trịphù hợp Hướng dẫn điều trị hen kèm viêm mũi dị ứng ARIA phiên bản cảibiên năm 2010 khuyến cáo tầm soát hen khi có VMDƯ và ngược lại, tầmsoát VMDƯ khi có Hen [12] Đồng thời trong hướng dẫn này cũng đưa ra bộcâu hỏi CARAT để đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ.

Kết quả lâm sàng cho thấy việc điều trị đồng thời hen kèm VMDƯ giúpkiểm soát hen tốt hơn và ngược lại

Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của bộ câuhỏi CARAT trên thực hành lâm sàng Chính vì vậy, để đánh giá sự kiểm soát

đồng thời cả VMDƯ và hen, chúng tôi đưa ra đề tài sau: “Áp dụng bộ câu hỏi CARAT trên bệnh nhân hen phế quản có viêm mũi dị ứng người lớn”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa

Định nghĩa Hen theo GINA 2014 [13]:

“Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí, dẫn tới xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái đi tái lại Bệnh thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm Hiện tượng này thay đổi và

có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc”.

Những nghiên cứu cắt ngang đã cho thấy có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệhen: các nghiên cứu ở cả trẻ em và người lớn đều cho thấy tỷ lệ hen thấp ởcác nước châu Á (đặc biệt là Trung Quốc và Ấn Độ: tỷ lệ mắc khoảng 2-4%)

và tỷ lệ cao (15% -20%) Vương quốc Anh, Canada, Úc, New Zealand và cácnước phát triển khác [50]

Sự gia tăng đáng kể tỷ lệ hen trong vài thập kỷ qua và sự thay đổi về mặtđịa lý cho thấy rằng sự thay đổi môi trường đóng một vai trò lớn trong dịch tễhen hiện nay Hơn nữa, các tác nhân kích thích môi trường có thể ảnh hưởngđến bệnh hen khác nhau ở những thời điểm khác nhau trong cuộc đời của mộtngười, và các yếu tố nguy cơ liên quan có thể thay đổi theo thời gian [50]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tốkhác nhau như sự tham gia của nhiều tế bào viêm và các mediators viêm.Viêm mạn tính là kết quả tương tác giữa cơ địa dị ứng bản thân và các yếu tốmôi trường như phấn hoa, bọ nhà, nấm mốc, hóa chất bay hơi v.v……Tìnhtrạng viêm mạn tính đường hô hấp kết hợp với tăng phản ứng phế quản dẫnđến co thắt phế quản là ba quá trình sinh lý bệnh cơ bản trong HPQ [19][20]:

Viêm đường thở: đây là cơ chế quan trọng nhất và được nhiều tác giảcông nhận

- Co thắt phế quản → tắc nghẽn phế quản, tăng tiết niêm dịch phếquản làm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè

- Gia tăng tính phản ứng đường thở

Viêm mạn tínhđường thở

Yếu tố nguy cơ(Làm phát sinh bệnh HPQ)

tiết PQ

Triệu chứng HPQYếu tố thuận lợi

(Gây cơn HPQ cấp)

Sơ đồ 1.1 Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản 1.1.4 Chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán xác định hen phế quản ở người trưởng thành

Chẩn đoán hen phế quản theo GINA 2014 [13]

* Lâm sàng

- Có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở.

- Triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc lúc sáng sớm

- Triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ

- Triệu chứng bị kích phát bởi nhiễm virut, vận động, phơi nhiễm dịnguyên, thay đổi thời tiết, cảm xúc hoặc khi tiếp xúc với các chất kích thíchnhư khói xe, khói thuốc lá, mùi nồng hắc

- Tiền sử dị ứng của bản thân người bệnh và gia đình:

+ Người bệnh đã từng mắc các bệnh: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứngthức ăn

+ Gia đình: có bố mẹ anh chị em ruột bị hen, các bệnh dị ứng type 1

- Khám thực thể: nghe phổi có thể có ran rít, ran ngáy trong trường hợphen cấp Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp Ngoài cơn hen người bệnh cóthể hoàn toàn bình thường

* Cận lâm sàng:

- Đo chức năng thông khí

• Đo lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen phế quản khi

+ PEF cải thiện hơn 60L/phút hoặc ≥ 20% sau khi cho bệnh nhân hítthuốc giãn phế quản, hoặc

+ Thay đổi PEF trong ngày > 20%

• Chức năng hô hấp:

Rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1/FVC < 70%

Test hồi phục phế quản dương tính: FEV1 tăng≥ 12% và ≥200ml saudùng thuốc giãn phế quản

• Test lẩy da dương tính với các dị nguyên hô hấp

• Xét nghiệm IgE đặc hiệu tăng cao

• Test kích thích với dị nguyên đặc hiệu dương tính hoặc test kíchthích không đặc hiệu với methacholine dương tính

1.1.3.2 Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở người trưởng thành

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên: bệnh lý vùng họng, thanh quản

- Tắc nghẽn khí phế quản: khối u chèn ép, dị vật đường thở

- Lao nội phế quản

- Bệnh lý phế quản, phổi khác có triệu chứng giống hen

- Hen tim

1.1.3.3 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (GINA 2014) [18]

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát theo GINA 2014

ngừng thở

Khó thở Khi gắng sức,

có thể nằm

Khi nóiThích ngồi

Khi nghỉ, ngồicúi về phía trướcNói Bình thường Từng câu Từng từ

Tri giác Có thể kích

thích

Thường kíchthích

Thường kíchthích Ngủ gà, lơ mơ

Nhịp thở Tăng Tăng > 30 lần/phút Rối loạn nhịp

thở

Co kéo cơ hô

hấp và hõm ức

Không thườngxuyên

Thườngxuyên Thường xuyên

Cơ ngực bụng vậnđộng nghịchthường

-Tiếng thở rít

Trung bình,thường ở cuốithì thở ra

Nhiều Rất nhiều Im lặng

Mạch < 100 lần/phút 100 – 120 > 120 lần/phút Nhịp chậm

lần/phútMạch nghịch

đảo < 10mmHg

10 – 20mmHg > 25 mmHg Không thấyLưu lượng đỉnh

> 45mmHgSuy hô hấpSaO2 > 95% 91 – 95% < 90%

1.1.3.4 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen phế quản [18]

Bảng 1.2 Phân loại các mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2014

Đặc điểm

Kiểm soát (tất

cả các triệu chứng sau)

Kiểm soát một phần (bất cứ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

kỳ tuần nào

Giới hạn hoạt động

Triệu chứng ban

Nhu cầu dùng thuốc

1.2 Đại cương về viêm mũi dị ứng

1.2.1 Định nghĩa

VMDƯ được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc mũi qua trunggian của kháng thể IgE, đặc trưng bởi các triệu chứng như hắt hơi, chảy nướcmũi, ngạt mũi và ngứa mũi Các triệu chứng này xảy ra do tiếp xúc với dịnguyên đường hô hấp, và kéo dài ít nhất 2 hay nhiều ngày liên tiếp hoặc nhiềuhơn 1 giờ trong hầu hết mọi ngày [16][17]

1.2.2 Dịch tễ học

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) ảnh hưởng đến phần lớn người dân ở cácnước phát triển ở mọi giai đoạn của cuộc đời Khoảng 80% các cá nhân đượcchẩn đoán là có triệu chứng VMDƯ phát triển trước 20 tuổi [48] Ở Mỹ có 10-

30 % người trưởng thành mắc VMDƯ, và tỷ lệ này tăng lên đến 40% ở trẻ em[9] Tỷ lệ hiện mắc của VMDƯ thay đổi đáng kể giữa các quốc gia, như đãđược chứng minh qua Nghiên cứu ISAAC, tỷ lệ VMDƯ xảy ra ở Anh, Úc,New Zealand và Ireland, tiếp theo là hầu hết các trung tâm ở Bắc, Trung vàNam Mỹ; Tỷ lệ hiện nhiễm thấp nhất là từ các trung tâm ở một số nước Đông

Âu, Indonesia, Hy Lạp, Trung Quốc, Đài Loan, Uzbekistan, Ấn Độ [37] TạiViệt Nam độ lưu hành VMDU cũng có xu hướng gia tăng, ước tính có khoảng12.3% dân số bị VMDU [16]; theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn độ lưuhành VMDU trong cộng đồng dân cư Hà Nội là 5% [17] Nghiên cứu năm 2008của Vũ Văn Sản cho thấy tỷ lệ VMDƯ chung là 16,44%, không có sự khác biệttheo giới và theo địa dư và bệnh hay gặp nhất ở nhóm trẻ dưới 10 tuổi [7]

VMDU không phải là bệnh lý trầm trọng, bệnh nhân hiếm khi phảinhập viện điều trị nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫnđến giảm khả năng học tập và lao động Ngoài ra, nếu không điều trị nó có thểdẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêmhọng, viêm tai thanh dịch…]

1.2.3 Phân loại viêm mũi dị ứng

Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăngphản ứng lâm sàng ở mũi với các triệu chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nướcmũi, ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài trong một năm ở nhiềumức độ khác nhau [16][18]

1.2.3.1 Phân loại theo thời gian mắc bệnh

Trước đây người ta chia VMDƯ dựa theo thời gian mắc bệnh:

- Viêm mũi dị ứng theo mùa

- Viêm mũi dị ứng quanh năm

- Viêm mũi dị ứng nghề nghiệp

1.2.3.2 Phân loại VMDƯ theo hướng dẫn của ARIA 2010 [16]

Sơ đồ 1.2 Phân loại viêm mũi dị ứng theo ARIA 2010

1.2.4 Chẩn đoán viêm mũi dị ứng

Theo ARIA 2010, chẩn đoán VMDƯ chủ yếu dựa vào các triệu chứnglâm sàng, các xét nghiệm chỉ có vai trò hỗ trợ chẩn đoán [14]

Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng bao gồm: hắt hơi hàngtràng, ngứa mũi, chảy nước mũi trong, ngạt mũi xuất hiện thành từng cơn vànhiều cơn trong một đợt, ngoài cơn có thể bình thường [14] [19]

* Soi mũi cho thấy:

Ngắt quãng

Triệu chứng:

<4 ngày/tuần

< 4 tuần liên tiếp

Hoặc ≤ 4 tuần liên tiếp

Ảnh hưởng đến học tập và lao độngTriệu chứng khó chịu

- Niêm mạc mũi phù nề, nhợt nhạt.

- Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới

- Có thể có polyp mũi

* Các triệu chứng ngoài mũi bao gồm:

- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt

- Test lẩy da: Có thể cho kết quả dương tính với các dị nguyên đường hô hấp

- Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu với các dị nguyên đường hô hấp

- Test kích thích với dị ngyên đặc hiệu đường hô hấp

Tuy nhiên, hai xét nghiệm: test lẩy da và định lượng nồng độ IgE ít được

sử dụng để chẩn đoán VMDU vì chúng có thể biến đổi trong các bệnh lý dịứng khác như hen phế quản, chàm, mày đay… Trên thực tế lâm sàng, chẩnđoán VMDU dựa vào các triệu chứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi trong

và ngứa mũi

1.2.5 Đáp ứng miễn dịch ở mũi

Trong mũi họng của người khỏe mạnh lúc nào cũng có các vi khuẩngây bệnh thông thường Sở dĩ con người không mắc bệnh là nhờ hệ thốngmiễn dịch có hiệu lực bao gồm: miễn dịch tại chỗ và miễn dịch toàn thân,

miễn dịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu phối hợp với nhau rất chặtchẽ [14][19][22].

- Vai trò đề kháng của lớp biểu mô:

Nhờ hoạt động thanh thải của lớp nhầy lông chuyển, các yếu tố gâybệnh từ ngoài vào như vi khuẩn, virus, dị nguyên… không tiếp xúc lâu đượcvới niêm mạc và bị đẩy xuống họng Ngoài ra, trong nhầy mũi chứa enzymlàm tan vỏ bọc của một số vi khuẩn Bổ thể chống vi khuẩn, interferon chốngvirus, các IgA tiết cùng các thành phần khác góp phần kiềm chế, tiêu diệt cácsinh vật làm tăng hiệu lực thanh thải

- Vai trò của lớp dưới niêm mạc:

Lớp dưới niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai theo nhiều cơ chế hoạtđộng khác nhau (sinh hóa, miễn dịch), kết hợp chặt chẽ với miễn dịch đặchiệu tại chỗ Tế bào plasmocyte ở lớp hạ niêm mạc tổng hợp các globulinmiễn dịch: IgA, IgG, IgM…

1.2.6 Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong viêm mũi dị ứng

Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong VMDU thuộc loại hình I theo phânloại của Gell và Coombs (1967), còn có tên là loại hình phản vệ, hoặc loạihình reagin

Đáp ứng miễn dịch trong VMDU trải qua ba giai đoạn liên tục kế tiếpnhau: mẫn cảm→ sinh hóa bệnh→ sinh lý bệnh [19][22][23] Với ba quá trìnhbệnh lý chủ yếu: viêm, co thắt, gia tăng tính phản ứng niêm mạc mũi, do rấtnhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau Trong cả ba quá trình này người tathấy có mặt của nhiều tế bào viêm, đặc biệt là tế bào mast, bạch cầu ưa base,bạch cầu ưa acid và bạch cầu trung tính Các hoạt chất trung gian khác nhaucũng tham gia vào quá trình này như: histamin, prostaglandin D2, E2, I2, cácleukotrien C4, P4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF Đặc biệt nhiều tác giả đãnhấn mạnh vai trò của các neuropeptid gây viêm như: chất P (substance P),

tachykinin, NKA (neurokinin A), GRP (Gastrin Releasing Peptid), VIP(Vasoactive Intestinal Polypeptid)… Các neuropeptid này ngoài tác dụng gâyviêm, co cơ trơn, giãn mạch, tăng tiết dịch nhầy chúng còn là các chất dẫntruyền thần kinh cảm thụ niêm mạc mũi (bắt nguồn từ dây thần kinh hàm trên,nhánh sinh ba sinh ra từ phần giữa hạch Gasser) Ngoài ra các tác giả còn pháthiện ra các receptor của chất P nằm trên cơ trơn động mạch, tĩnh mạch, tuyếndưới niêm mạc và biểu mô ở mũi của người, đó là các receptor NK1, NK2 củamạch máu Các neuropeptid còn có tác dụng như những yếu tố hóa ứng độngdưỡng bào, bạch cầu đa nhân làm phân hủy những tế bào này, giải phóng racác chất trung gian hóa học (chủ yếu histamin) và gây nên các biểu hiện lâmsàng của viêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi, ngứa mũi và tắc nghẽn mũi.

1.3 Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản

1.3.1 Các bằng chứng về dịch tễ học

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy VMDU và HPQ thường xuyênxuất hiện đồng thời Tỷ lệ bệnh nhân HPQ không bị VMDU thường dưới 2%,trong khi có khoảng 30%- 90% bệnh nhân HPQ có đồng thời VMDU và 20%-50% bệnh nhân VMDU có HPQ [24][25][26] Các nghiên cứu còn chỉ ra rằngnhững bệnh nhân VMDU mức độ trung bình- nặng dai dẳng thì có nguy cơ bịHPQ cao hơn những bệnh nhân VMDU nhẹ gián đoạn Mặt khác, VMDU cóthể dẫn tới khó kiểm soát HPQ Một nghiên cứu được tiến hành gần đây trên

29518 bệnh nhân HPQ tại Nhật Bản cho biết tỷ lệ bệnh nhân HPQ ở mức độkhông kiểm soát và kiểm soát một phần theo phân loại của GINA 2008 trongnhóm có VMDU lần lượt là 29,7% và 25,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê sovới tỷ lệ bệnh nhân HPQ ở các mức độ tương ứng trong nhóm không cóVMDU (22,8% và 18%) [27]

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ Venn biểu thị quan hệ giữa HPQ và VMDU

Một nghiên cứu được tiến hành ở 29 trung tâm tại Châu Âu cho thấynguy cơ xuất hiện HPQ của những bệnh nhân VMDU là 3,53 (95%CI= 2.11-5,91) Đặc biệt những bệnh nhân VMDU dương tính với dị nguyên bọ nhà sẽ

có nguy cơ mắc HPQ cao hơn so với những bệnh nhân khác [28] Nghiên cứucủa Settipane RJ và cộng sự (2000) khi tiến hành theo dõi dọc trong 23 nămthấy rằng 10,5% bệnh nhân được chẩn đoán VMDU khi nhỏ lớn lên sẽ mắchen, trong khi tỷ lệ này chỉ là 3,6% ở nhóm không bị VMDU [29] Nhiềunghiên cứu khác đều đưa ra kết luận VMDU là một yếu tố nguy cơ của HPQ

ở cả nhóm có cơ địa dị ứng (atopy) và không có cơ địa dị ứng [14]

Biểu đồ 1.1 VMDU là yếu tố nguy cơ hen phế quản

P<0.002

Adapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994; 15: 21-25

Thomas, Chennai Medicine update 2012

Tỷ lệ mắc VMDU trên bệnh nhân HPQ thay đổi theo từng quốc gia Ởnhững nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh nhân HPQ có VMDU thường thấp hơnnhững nước phát triển [30]

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mắc hen phế quản của bệnh nhân VMDU

Trẻ em và người lớn bị hen có kèm theo VMDU thường phải nhập việnnhiều hơn và gánh chịu chi phí điều trị cao hơn so với những bệnh nhân mắcHPQ đơn thuần Những bệnh nhân này có số ngày nghỉ học, nghỉ làm nhiềuhơn và năng suất lao động cũng thấp hơn [31][32] Do đó điều trị tốt VMDU

có thể góp phần kiểm soát tốt HPQ

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân hen phế quản có VMDU

Price D et al Clin Exp Allergy 2005, in press (Analysis of health-care resource use in a dults 16 to 55 years of age with asthma and allergic rhinitis in a general practice in the

Ngoài ra, theo Crystal- Peters J (2002), cho thấy bệnh nhân HPQ cókèm theo VMDU, nếu được điều trị VMDU thì giảm đến 91% tỷ lệ bệnh nhânphải nhập viện điều trị [31].

Biểu đồ 1.4 Tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân được điều trị VMDU

VMDU cũng gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống củabệnh nhân HPQ Khả năng tham gia hoạt động xã hội của bệnh nhân HPQ cóVMDU ở mức độ trung bình là 22%, mức độ kém là 41%, chỉ còn 37%bệnh nhân có khả năng tham gia các hoạt động xã hội một cách bìnhthường Số bệnh nhân có khả năng có giấc ngủ ngon vào ban đêm chỉ là14%, trong khi số bệnh nhân phàn nàn về giấc ngủ chiếm tới 86% tổng sốtrường hợp nghiên cứu [33]

Biểu đồ 1.5 Ảnh hưởng của VMDU lên chất lượng cuộc sống của trẻ em bị

hen phế quản

Một mô hình được đề xuất để biểu thị mối quan hệ giữa VMDU vàHPQ như hình dưới Nguyên tắc cơ bản là hai bệnh lý này đều là bệnh củađường hô hấp, do đó chúng tương tác qua lại với nhau và VMDU càng nặngbao nhiêu thì HPQ sẽ nặng bấy nhiêu (One airway- one disease) [14]

Hình 1.2 Mô hình biểu thị quan hệ giữa HPQ và VMDU

1.3.2 Giải phẫu, sinh lý học [34][35][36]

Erkka V and Pawarnka R, 2007

Ở những người khỏe mạnh, cấu trúc của niêm mạc mũi là tương tự nhưcủa niêm mạc phế quản Niêm mạc cả hai đều được đặc trưng bởi sự hiện diệncủa biểu mô lông chuyển; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến nhầy, mạchmáu, mô liên kết, dây thần kinh và các tế bào viêm Tuy nhiên, hai cấu trúccũng khác nhau, trong đó mũi có một mạng lưới các mao mạch dưới biểu mô,một hệ thống động mạch, và các xoang tĩnh mạch Điều này là một đặc điểmquan trọng của niêm mạc mũi vì những thay đổi trong mạng lưới mao mạchnày có thể dẫn đến ngạt mũi Không giống như mũi, phế quản chứa cơ trơn,

có tính đàn hồi để điều hòa lưu lượng khí ra vào các phế nang, đồng thời gópphần vào cơ chế cho co thắt phế quản trong HPQ

Sau khi đi qua lỗ mũi, không khí đi vào tiền sảnh mũi trước khi hốmũi thắt để tạo thành van mũi Chức năng của van mũi là tạo ra lực cản làmgián đoạn luồng không khí giúp cho không khí tiếp xúc dễ dàng với niêmmạc mũi Từ đó điều hòa được độ ẩm, nhiệt độ và lọc không khí để đưaxuống phổi Nếu luồng không khí ô nhiễm mà không được lọc khi qua mũithì có thể gây ra một số bệnh lý của đường hô hấp dưới Khi niêm mạc mũi

bị kích thích mạnh có thể dẫn đến một phản ứng co thắt phế quản hoặc tăngtính phản ứng phế quản

Như vậy mũi không chỉ là một cơ quan vật lý mà còn là hàng rào miễndịch cho đường hô hấp, vì nó là cơ quan đầu tiên tiếp xúc với các vi sinh vậtxâm nhập vào đường hô hấp

Xem đường hô hấp một cách toàn thể, từ lỗ mũi đến các phế nang Cácphản ứng viêm xảy ra ở đường hô hấp trên có thể gây viêm cho đường hô hấpdưới thông qua hệ tuần hoàn

Hình 1.3 Cấu trúc và mối quan hệ giữa đường hô hấp trên và dưới 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản và viêm mũi dị ứng

Cả hai bệnh HPQ và VMDU đều có cơ chế bệnh sinh theo cơ chế dịứng type 1 có sự tham gia của kháng thể IgE [37][38] Sinh tổng hợp IgEđóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của HPQ và VMDU Cácnghiên cứu cho thấy bệnh nhân VMDU có sự gia tăng tính phản ứng đườngthở, tăng số lượng tế bào viêm và các dị nguyên gây viêm mũi làm tăng sựđáp ứng này Trong niêm mạc mũi ở bệnh nhân HPQ có thể tìm thấy bạch cầu

ưa acid, mặc dù bệnh nhân không hề có triệu chứng của viêm mũi Ngược lại,những bệnh nhân VMDU có sự gia tăng các tế bào viêm trong niêm mạc củaphế quản [39] Người ta còn thấy rằng, ở những bệnh nhân bị HPQ nặng, độdày của lớp niêm mạc ở các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính tương quanvới mức độ nặng của bệnh lý đường hô hấp dưới thể hiện bởi bạch cầu ưaacid trong đờm, lượng nitric oxid thải ra, dung tích cặn chức năng và khảnăng trao đổi khí phế nang

Nhiều nghiên cứu, đã kiểm tra nhận dạng thâm nhiễm tế bào viêm trongniêm mạc phế quản của bệnh nhân hen Những nghiên cứu này phát hiện các

tế bào viêm trong các mô mũi và phế quản là rất giống nhau, và không có sự

khác biệt Ví dụ, bạch cầu ái toan, tế bào mastocyt đã được tìm thấy với sốlượng tăng lên trong niêm mạc mũi với những người viêm mũi dị ứng vàtrong niêm mạc phế quản của bệnh nhân hen so với những người bình thườngkhỏe mạnh.20,21 Ngoài ra, sự xâm nhập vào mũi và niêm mạc phế quản của các

tế bào lympho T hỗ trợ thể hiện các loại cytokine Th2 đã xác định tình trạnggây dị ứng.22-26 Chất gây dị ứng gây ra sự xâm nhập của các tế bào viêm, kíchhoạt tế bào, biểu hiện cytokine và chemokine hoặc sản xuất không có sự khácnhau giữa các niêm mạc mũi và phế quản hoặc giữa mũi và các chất tiết phếquản.27-32 Ngoài ra, phản ứng quá mẫn nhanh và muộn đều quan sát thấy ở cảmũi và đường hô hấp dưới sau khi tiếp xúc với dị nguyên.34-41 Những tế bào tham gia phản ứng dị ứng:

Những tế bào này đều có mặt cả ở bệnh nhân VMDU và HPQ

• Đại thực bào: tăng nhiều trong đường thở và có thể bị dị nguyên kíchhoạt thông qua thụ thể IgE ái lực thấp để tiết ra hoá chất trung gian vàcytokines gây viêm nhằm khuếch đại phản ứng viêm

• Tế bào lympho T và lympho B: hiện diện nhiều tại đường thở, tiết racác cytokines đặc hiệu gồm IL-4, IL-5, IL-9 và IL-13 và các cytokine này đãđiều khiển quá trình viêm qua trung gian bạch cầu đa nhân ái toan và sản xuấtIgE từ lympho B Tăng hoạt động tế bào Th2 có thể một phần là do sụt giảm tếbào T điều hòa mà bình thường vẫn có chức năng ức chế tế bào Th2 Cũng cóthể có sự gia tăng tế bào T gây độc, các tế bào này tiết ra một lượng lớncytokine từ Th1 và Th2

• Tế bào Mast: trên màng tế bào Mast có rất nhiều receptor đặc hiệu vớiIgE Sự kết hợp của dị nguyên với IgE gắn trên màng dưỡng bào dẫn đến sựgiải phóng tức thì số lượng lớn histamin, ECF (Eosinophil ChemotacticFactor), PAF (Platelet Activating Factor) gây ra phản ứng viêm, làm tăng tínhthấm thành mạch Thành phần C3a của bổ thể kích thích sự phân hạt của các

tế bào ái kiềm làm gia tăng quy mô của phản ứng viêm Sự hoạt hóa cácdưỡng bào kéo theo sự biệt hóa các tế bào khác: bạch cầu ưa acid, đại thựcbào, bạch cầu trung tính, lympho bào T, tiểu cầu… dẫn đến sự tham gia củacác hoá chất trung gian thứ phát, các leucotrien và các phân tử kết dính.

• Bạch cầu ưa acid: là tế bào điển hình nhất trong phản ứng viêm, giảiphóng PAF (Platelet Activating Factor), ECP (Eosinophil Cationic Protein)làm hóa ứng động bạch cầu ưa acid trong thành mạch, và MBP (Major BasicProtein) gây viêm theo cơ chế thần kinh Bạch cầu ưa acid, hiện diện nhiều tạiđường thở, tiết các protein có thể gây tổn thương tế bào biểu mô đường thở.Chúng cũng có vai trò trong việc tiết ra các yếu tố tăng trưởng và gây tái cấutrúc đường thở

Tóm tắt sinh lý bệnh [21][39]:

Dị nguyên xâm nhập đường thở gặp tế bào trình diện kháng nguyên làcác tế bào nhiều chân Tế bào này có xuất xứ từ tiền thân của nó trong tủyxương, tại đường hô hấp nó tạo thành mạng lưới ở dưới lớp tế bào biểu môphế quản Tế bào nhiều chân trình diện quyết định kháng nguyên (đoạn peptidcủa dị nguyên) trong khuôn cảnh MHC II cho tế bào lympho Th0, Th0 chuyểnthành Th2

Tế bào Th2 hoạt hóa tiết ra một loạt các cytokin như: 4, 5,

IL-6, IL- 13, IL- 19, GM- CSF

Tế bào lympho B, dưới sự kích thích của IL- 4 bắt đầu phân chia vàdưới sự kích thích của IL- 5, IL- 6 biệt hóa, chuyển dạng thành tương bào vàbắt đầu tổng hợp IgE với số lượng lớn

Kháng thể IgE này sẽ đến gắn lên các thụ thể IgE có ái lực cao với nó(FcεRI) ở trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa base ở đường hô hấp

Khi dị nguyên xâm nhập vào đường thở lần hai, mỗi dị nguyên có thểđến gắn với 2 nhánh của 2 IgE kế cận nhau trên bề mặt dưỡng bào tạo nên

hiện tượng "bắc cầu" gây kích hoạt dưỡng bào phóng thích hạt chứa hóa chấttrung gian có sẵn (Histamin, serotonin, tryptopase, kalikrein ) đồng thời kíchthích thành phần phospholipid của màng chuyển hóa thành acid arachidonic(dưới tác dụng của enzym phospholypase A20) từ đó hình thành các hóa chấttrung gian mới như prostaglandin (D2, E2, F2 ), thromboxan A2, yếu tố hoạthóa tiểu cầu và leucotrien còn được gọi là các chất gây shock phản vệ chậm

Hình 1.4 Cơ chế giải phóng hóa chất trung gian từ dưỡng bào

Các hóa chất trung gian có sẵn và mới hình thành gây thoát mạch huyếttương và co thắt cơ trơn phế quản rất nhanh chỉ khoảng 20- 30 phút sau khiđường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên, được gọi là giai đoạn sớm của phản ứng

dị ứng Sự hoạt hóa các dưỡng bào còn dẫn đến phóng thích một loạt cáccytokin như: IL- 3, IL- 4, IL- 5, IL- 6 và một số chất gây hóa ứng động tế bào.IL- 3, IL- 5 là các chất hóa hướng động mạnh đối với bạch cầu ưa acid Cáccytokin IL- 3, IL- 5, GM- CSF còn có khả năng huy động các tế bào bạch cầu

ưa base, bạch cầu mono, lympho bào T và đại thực bào đến phế quản nơi cóphản ứng kháng thể- dị nguyên Các tế bào này khi được hoạt hóa sẽ lạiphóng thích các hóa chất trung gian có sẵn hay mới hình thành từphospholipid màng gây thoát mạch huyết tương, co thắt cơ trơn, tăng tiết chất

HPQ

DN dạng hít

Tắc nghẽn Tăng phản ứng Viêm đường thở

Viêm xoang

Hẹp đường thở

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

VMDU

nhầy gây tình trạng tắc nghẽn đường thở Tình trạng này xuất hiện muộnkhoảng 6 - 8h sau khi đường hô hấp tiếp xúc dị nguyên nên được gọi là giaiđoạn muộn của phản ứng dị ứng.

Hình 1.5 Mối liên quan về cơ chế bệnh sinh giữa HPQ và VMDU 1.3.4 Các giả thuyết viêm mũi dị ứng tác động lên hen phế quản [15]

• Dị nguyên, khí lạnh có thể gây phản xạ mũi xoang - phế quản

• Dịch mũi bị hít vào phổi có các tế bào viêm làm tăng phản ứng củađường hô hấp dưới

• Thở miệng do mũi bị ngạt→ làm khô và lạnh đường dẫn khí, làm dịnguyên và các chất ô nhiễm vào phổi dễ dàng hơn

• Cùng bị tác động bởi các hóa chất trung gian: histamin, cytokin,chemokin… phóng thích ra do tiếp xúc với dị nguyên

HPQ

DN dạng hít

Tắc nghẽn Tăng phản ứng Viêm đường thở

Viêm xoang

Hẹp đường thở

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

VMDU

1.3.5 Các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh

HPQ và VMDU có cùng các yếu tố nguy cơ gây bệnh

1.3.5.1 Yếu tố di truyền

Tính chất di truyền chiếm 50- 60% các trường hợp bị HPQ, nếu tronggia đình có người bị HPQ hoặc bị các bệnh dị ứng khác như VMDU, chàm cơđịa, mày đay… thì trẻ sinh ra trong gia đình đó có nguy cơ mắc bệnh HPQcao hơn Theo ước tính, nếu bố hoặc mẹ bị HPQ thì nguy cơ mắc HPQ củacon là 30%, nếu cả bố và mẹ bị HPQ thì nguy cơ này tăng tới 50- 75%, trái lạinếu bố và mẹ không mắc HPQ thì nguy cơ chỉ là 15% [1][3][40]

1.3.5.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng

Năm 1906 Von Pirquet đưa ra thuật ngữ Dị ứng (Allergy) lấy từ tiếng

Hy Lạp nghĩa là phản ứng bất thường của cơ thể đối với sự tác động của cácyếu tố môi trường

Cơ địa dị ứng (Atopy) là một tình trạng được định nghĩa giới hạn hẹphơn dị ứng Thể hiện tình trạng tăng nhạy cảm bất thường ở người có thể tạngatopy khi tiếp xúc với dị nguyên

Có thể xác định tình trạng dị ứng và cơ địa atopy bằng test lẩy da hoặcbằng xác định IgE đặc hiệu với các loại dị nguyên Quá mẫn (Atopy) đượcchứng minh bằng tăng IgE đặc hiệu trong huyết thanh và test lẩy da dươngtính với các dị nguyên Hàm lượng IgE toàn phần trong huyết thanh của cácbệnh nhân HPQ cao hơn giá trị bình thường gấp nhiều lần, đặc biệt IgE tăngrất cao ở trẻ trên 5 tuổi và bị HPQ bậc cao [1] Mối liên quan giữa IgE vớiVMDU hoặc HPQ cũng đã được chứng minh bởi hiệu quả của việc sử dụngcác kháng thể đơn dòng kháng IgE trong việc điều trị những bệnh này [38]

Người có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh HPQ cao hơn gấp 10- 20lần so với người bình thường [19][40] Người ta cho rằng 50- 60% các trường

hợp HPQ là có cơ địa quá mẫn Như vậy yếu tố cơ địa quá mẫn là một nguyênnhân quan trọng góp phần vào hình thành HPQ và VMDU [39].

• Nấm mốc: Nấm quan trọng nhất liên quan đến HPQ là Aspergillusfumigatus, các bào tử nấm đường kính 2- 3µm của nó luôn tìm thấy trongkhông khí và cao nhất vào cuối thu và mùa đông

• Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: Các vật nuôi trong nhà cóthể gây HPQ, VMDU do dị ứng không chỉ với vẩy da, lông động vật mà cònvới chất tiết và chất thải của chúng Mèo là vật nuôi hay gặp nhất gây dị ứng,

dị nguyên từ lông mèo có kích thước rất nhỏ chỉ khoảng 3-4µm tồn tại rất lâutrong không khí và dễ dàng lọt sâu trong phế nang của người bệnh mẫn cảm

để gây lên cơn khó thở

• Thức ăn và nước uống: Các thức ăn giàu đạm và các chất phụ giathường gây HPQ bao gồm: tôm, cua, nhộng tằm, lạc, sữa, trứng, chất bảoquản metabisulphit và có thể cả mì chính

1.3.5.5 Các yếu tố môi trường

Điều kiện thời tiết và ô nhiễm môi trường làm tăng nồng độ các chấtnhư ozon, dioxide, nitrogen, oxide, sulfur và các dị nguyên trong khí quyểnlàm nặng thêm HPQ và VMDU Một số người nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt

độ và độ ẩm của môi trường xung quanh; hít phải khí lạnh, khói thuốc lá, khóithan củi, các mùi mạnh như nước hoa, các chất tẩy rửa gia dụng, sơn mới, bụicông nghiệp có thể làm khởi phát các triệu chứng ở người bệnh HPQ và VMDU

1.4 CARAT test

1.4.1 Lịch sử hình thành của bộ câu hỏi

Bệnh viêm mũi dị ứng và hen có sự liên quan mật thiết với nhau Sựthiếu kiểm soát đối với những bệnh này là nguyên nhân gây giảm đáng kể về

chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng kinh tế xã hội [19] Theohướng dẫn quốc tế, đạt được kiểm soát bệnh là mục tiêu chính để điều trị cácbệnh hô hấp dị ứng Hướng dẫn ARIA đã nhấn mạnh tầm quan trọng của cáchtiếp cận, đánh giá và quản lý kết hợp cho cả hen và viêm mũi dị ứng [19] Do

đó, việc đo lường kiểm soát bệnh nên xem xét đồng thời các bệnh lý đường

hô hấp trên và dưới Bảng câu hỏi có thể được sử dụng làm công cụ kháchquan để đánh giá kiểm soát bệnh

Trong năm 2007, một nhóm các nhà dị ứng Bồ Đào Nha, bác sỹ hô hấp,bác sĩ gia đình và bác sĩ nhi đã xác định nhu cầu cần có bảng câu hỏi để đánhgiá kiểm soát hen và viêm mũi dị ứng cùng một lúc Mục tiêu ban đầu của dự

án kiểm soát hen kèm viêm mũi dị ứng (Control allergic rhinitis and asthmatest - CARAT) là xây dựng một bảng câu hỏi để đáp ứng nhu cầu của cả bệnhnhân và bác sĩ Bảng câu hỏi đầu tiên được thiết kế để đánh giá kiểm soát chongười lớn đã được chẩn đoán trước đó là hen và viêm mũi dị ứng Bảng câuhỏi ban đầu bao gồm 17 câu hỏi [39], sau đó được rút gọn lại thành 10 câuhỏi Đã có những nghiên cứu trên thế giới kiểm định giá trị của bộ câu hỏi này

và hầu hết đều đưa đến kết luận là bộ câu hỏi được thiết kế hợp lý, có giá trịthực tiễn, là công cụ bổ sung tốt cho khuyến cáo ARIA trong thực hành lâmsàng Bộ câu hỏi này đang được phổ biến để áp dụng rộng rãi [13], [28], [29]

1.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ

1.5.1 Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Hen vẫn là gánh nặng to lớn lên sức khỏe cộng đồng vì vậy mục tiêuđiều trị hen là đạt được và duy trì sự kiểm soát hoàn toàn: lâm sàng ổn định,chất lượng cuộc sống tốt, không phải nhập viện và không phải xử trí cấp cứu,bởi vậy bệnh nhân phải được tái khám định kỳ

Kiểm soát hen phụ thuộc nhiều yếu tố: sụ đáp ứng điều trị, tuân thủđiều trị, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tần suất xuất hiện cơn hen cấp Nếu

tuân thủ điều trị thì tình trạng lâm sàng được cải thiện rõ rệt sau 3-4 tháng.Trường hợp bệnh nặng và các triệu chứng mạn tính thì thời gian cải thiện kéodài hơn.Nếu phác đồ điều trị hiện tại không kiểm soát được bệnh thì phảinâng bậc điều trị, kiểm soát hen được duy tri tốt trong 3 tháng thì giảm bậcđiều trị.

Bệnh nhân dược hẹn tái khám lần đầu sau 2 tuần, sau đó 3 tháng táikhám một lần, mỗi lần tái khám là khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, kiểmtra vấn đề sử dụng thuốc

Hướng dẫn bệnh nhân lập kế hoạch kiểm soát hen tại nhà và kiểm tramỗi lần tái khám

1.5.2 Đánh giá mức độ kiểm soát VMDƯ

Mục tiêu điều trị VMDƯ là khiến bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, khôngảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày, không có triệu chứng khó chịu, không

có hoặc tác dụng phụ điều trị không đáng kể

Đánh giá mức độ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp:

- Mức độ nhẹ: dùng các thuốc sau: kháng histamin thế hệ mới đườnguống hoặc kháng histamin xịt mũi hoặc kháng leucotrien đường uống, có thểxịt mũi thuốc co mạch nếu ngạt mũi

- Mức độ vừa và nặng ngăt quãng và mức độ nhẹ dai dẳng: dùng thuốcnhư trên và có thể thêm corticoid xịt mũi

- Mức độ vừa và nặng dai dẳng: dùng thuốc theo thứ tự sau: corticoidxịt mũi, uống kháng histamin và kháng leucotrien Khám lại sau 2-4 tuần nếutiến triển tốt thì giảm bậc và điều trị thêm 1 tháng.Nếu tiến triển không tốt thìxem lại chẩn đoán, nguyên nhân, và yếu tố khác Tăng liều xịt mũi corticoid,chảy mũi nhiều dùng thêm ipratropium, ngứa mũi dùng kháng histamin, ngạtmũi và sung huyết dùng thêm corticoid uống ngắn ngày

Biện pháp tốt nhất để hạn chế triêu chứng của VMDƯ là tránh tiếp xúcvới dị nguyên Nếu biết được dị nguyên thì điều trị bằng giải mẫn cảm đặc hiệu.

1.5.3 Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ

Hen và VMDƯ là các bệnh thường gặp hay đi kèm với nhau, là 2 bệnh

có cùng một cơ chế do viêm ảnh hưởng đến đường thở vì vậy mục đích điềutrị là phải kiểm soát tốt cả 2 bệnh

Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ được đề cập trong ARIAnăm 2001, đến năm 2007 nhóm các bác sỹ thuộc chuyên nghành Dị ứng, Hôhấp và y học gia đình của Bồ Đào Nha đã đề xuất một bộ câu hỏi đầu tiên cótên là là CARAT để đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ Bộ câu hỏigồm 10 câu hỏi về triệu chứng lâm sàng của hen và VMDƯ, ảnh hưởng củabệnh tới hoạt động và giấc ngủvà nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh.Mỗi câu hỏi được đánh giá theo 4 mức độ: không có triệu chứng có điểm sốcao nhất “3 điểm”, triệu chứng xuất hiện 1-2 ngày/tuần “2 điểm”, triệu chứngxuất hiện >2ngay/tuần “1điểm” và xuất hiện thường xuyên “0 điểm” Tổngđiểm cao nhất là 30 điểm là bệnh được kiểm soát tốt, thấp nhất 0 điểm là bệnhkhông kiểm soát được

Nhiều nghiên cứu đã kiểm định giá trị của bộ câu hỏi CARAT trên lâmsàng, cho đến nay là bộ câu hỏi đầu tiên và duy nhất đánh giá sự kiểm soátđồng thời hen và VMDƯ Vì vậy CARAT cần phải được chấp nhận và phổbiến rộng rãi để có tác dụng lên hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng Hiêntại CARAT được dịch và điều chỉnh cho phù hợp với ngôn ngữ của 15 nước

Ở Việt Nam, trong thời gian tới cần ứng dụng bộ câu hỏi CARAT trên thực tếlâm sàng, thường xuyên tiến hành các nghiên cứu để kiểm định giá trị của bộcâu hỏi trên bệnh nhân Việt Nam mắc hen kèm VMDƯ

1.6 Giáo dục và phong ngừa hen kèm VMDƯ

1.6.1 Tư vấn giáo dục bệnh nhân hen kèm VMDƯ

Đó là hiểu biết cơ bản về bệnh hen kèm VMDƯ; Hướng dẫn sử dụngthuốc điều trị hen kèm VMDƯ đúng và biện pháp phòng ngừa cơn cấp

1.6.1.1 Nâng cao hiểu biết về bệnh hen kèm VMDƯ

- Hen kèm VMDƯ là bệnh có chung yếu tố gia đình, do viêm mạn tínhđường hô hấp, gây co thắt phế quản Các phương pháp điều trị hiện nay giúpkiểm soát hen kèm VMDƯ tốt hơn,

- Xây dựng kế hoạch hành động cụ thể và phù hợp cho bệnh nhân tựtheo dõi tại nhà nhằm sớm phát hiện các triệu chứng, mức độ nặng , việc sửdụng thuốc để có kế hoạch tự xử trí khi bệnh diễn biến nặng

- Trang bị lưu lượng đỉnh kế, hướng dẫn cách đo và thời điểm đo và ghichép lại Khi mối lần tái khám bác sỹ cần xem lại kết quả đo để bổ sung vào

kế hoạch hành động khi cần

Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bộ câu hỏi ACT, CARAT để tự đánh giámức độ kiểm soát.Cần ghi rõ việc dùng thuốc của bệnh nhân để có thể đánhgiá mức độ kiemr soát triệu chứng

1.6.1.2 Hướng dẫn sử dụng thuốc điêu tri hen kem VMDƯ

- Giải thích về thuốc điều trị

- Hướng dẫn bệnh nhân xịt mũi, khí dung

- Hướng dẫn bệnh nhân sư dụng sự trợ giúp y tế phù hợp: khi nào thìtăng liều điều trị, khi nào cần gọi cho nhân viên y tế, khi nào cần phải vàoviện cấp cứu

- Chỉ định nhập viện cấp cứu: giải thích cho bệnh nhân những triệuchứng nào cần phải vào viện luôn: tím tái, không cắt được cơn Hen dù đãdùng thuốc cắt cơn, hoặc không duy trì được kiểm soát triêu chứng, hoặc lưulượng đỉnh giảm nhiều

- Trong trường hợp nặng bệnh nhân phải bình tĩnh xử trí theo phác đồ

và cần có phải sự trợ giúp của y tế luôn

1.6.1.3 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, phòng ngừa cơn cấp

- Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp: rửa tay thường xuyên, tránh ngườinhiễm cúm, kiểm soát tốt VMDƯ, khi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên cầnđiêu trị triệt để, tiêm trủng phòng cúm và phế cầu

- Tránh tiếp xúc với chất gây dị ứng:

+ Dị nguyên hô hấp: lông súc vật,gián, mạt bụi nhà, nấm mốc, phấnhoa, thuốc lá, khói bếp than, ô nhiễm môi trường không khí…

+ Dị nguyên thực phẩm: hải sản, đổ uống, chất bảo quản thực phẩm…

- Đeo khẩu trang, giữ ấm cơ thể khi trời lạnh

- Tập thể dục đều phù hợp với sức khỏe

- Tránh các loại thuốc làm nạng thêm bệnh: aspirin, chẹn beta khôngchọn lọc và NSAID khác Nói tiền sử dị ứng thuốc, tiền sử hen kèm VMDƯ

- Yếu tố cảm xúc: tránh những căng thẳng về tinh thần, stress, trầm cảm lànhững tác nhân khởi phát cơn hen kèm VMDƯ và làm tình trạng hen nặng hơn

- Dị nguyên nghề nghiệp: tránh tiếp xúc hóa chất

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 08/2017 đến tháng 7/2018

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân Viêm mũi dị ứng kèm hen phế quản đến khám tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.

Các bệnh nhân HPQ có kèm viêm mũi dị ứng đến khám và được điềutrị HPQ tại Trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi ≥ 16 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HPQ theo tiêu chuẩn chẩn đoánHPQ của GINA 2014

Áp dụng tiêu chuẩn GINA 2014 ():

* Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: Ho khò khè, khó thở, nặng ngực hay tái phát.Triệu chứng xuất hiện nặng hơn về đêm và sáng, khi thay đổi thời tiết, khi tiếpxúc dị nguyên hoặc theo mùa

- Triệu chứng thực thể: Nghe phổi có thể có ran rít, ran ngáy trong đợtcấp Ngoài cơn bình thường

Các triệu chứng trên được cải thiện khi sử dụng thuốc giãn phế quản

- Tiền sử: Bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc tiền sử gia đình có ngườimắc bệnh HPQ hoặc bệnh dị ứng khác.

- Đo chức năng hôhấp

Rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1/FVC < 70%

Test hồi phục phế quản dương tính: FEV1 tăng≥ 12% và ≥200ml saudùng thuốc giãn phế quản

- Bệnh nhân đồng mắc viêm mũi dị ứng được chẩn đoán xác định theotiêu chuẩn ARIA 2010

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VMDƯ theo ARIA 2010:

• Dựa vào lâm sàng với các triệu chứng:

 Cơ năng: có ít nhất 2 trong các triệu chứng dưới đây xẩy ra thườngxuyên kéo dài ít nhất 1 giờ/ ngày

- Chảy nước mũi trong

- Sàn, khe mũi dưới và giữa có dịch nhày trong

- Cuốn mũi phù nề, ướt nhất là cuốn dưới

- Niêm mạc mũi nhợt nhạt

- Có thể có polyp mũi

• Tiền sử dị ứng cá nhân: đã có các cơn VMDƯ như trên trong nhiềunăm, ngoài ra bản thân bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình có thể mắc cácbệnh dị ứng khác hoặc không Như mày đay, viêm kết mạc dị ứng…

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân < 16 tuổi

- Bệnh nhân viêm mũi xoang nhiễm khuẩn.

- Bệnh nhân có kèm theo các dị tật bẩm sinh (tim bẩm sinh, mềm sụnthanh quản…)

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên không do viêm mũi dị ứng: bệnh lývùng họng, thanh quản

- Bệnh nhân bị các bệnh phổi mạn tính, khí phế thũng, xơ nang phổi,giãn phế quản, cắt phổi hoặc các bệnh hô hấp khác ngoài HPQ

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân thiểu năng trí tuệ

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang: các bệnh nhân được hỏi và khámbệnh ngay ngày đầu tiên vào viện

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: chọn vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đápứng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2017 đếntháng 7/2018:

- Nhóm nghiên cứu (n= 30): Bệnh nhân > 16 tuổi được chẩn đoán HPQkèm theo VMDƯ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế, đã thông qua đề cương và đượcsửa chữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Bệnh nhân đến nhập viện điều trị đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ theoGINA 2014 sẽ được hỏi bệnh (bệnh sử và tiền sử), khám lâm sàng và thu thập

dữ liệu theo mẫu bệnh án có sẵn

- Đánh giá mức độ nặng đợt kich phát của bệnh nhân HPQ khi mới vàoviện theo GINA

- Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA

- Khảo sát các yếu tố nguy cơ khởi phát hen phế quản

- Chẩn đoán bệnh nhân viêm mũi dị ứng (nếu có) và phân loại VMDƯtheo ARIA 2010

- Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến viêm mũi dị ứng

- Khảo sát tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình

- Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo thang điểm CARAT của bệnhnhân HPQ có VMDƯ

• Nội soi tai mũi họng:

Kỹ thuật được tiến hành tại khoa Tai- Mũi- Họng Bệnh viện Bạch Maihoặc Viện Tai- Mũi- Họng Trung Ương

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản có viêm mũi dị ứng:

- Tuổi

- Giới: nam, nữ

- Địa dư: Thành thị, nông thôn

- Nhghề nghiệp: Công chức, công nhân – nông dân, hưu trí - nội trợ

- Mức độ nặng của đợt kịch phát và kiểm soát HPQ theo GINA

- Tiền sử các bệnh lý dị ứng cá nhân, gia đình

- Tuổi khởi phát HPQ và VMDƯ của nhóm bệnh nhân HPQ có VMDƯ

- Các yếu tố khởi phát cơn HPQ

- Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng

- Phân loại mức độ viêm mũi dị ứng

- Các yếu tố liên quan đến tần suất viêm mũi dị ứng.

- Một số thông số đo chức năng hô hấp :FEV1, FEV1/FVC, FEF25 – 75%, PEF

- Mức độ kiểm soát HPQ kèm VMDƯ theo thang điểm CARAT: kiểmsoát tốt, chưa kiểm soát

2.2.5 Xử lý và phân tích kết quả

Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lý bằng phần mềm toán thống kêSPSS 16.0 với các thuật toán:

- Các biến định tính: tính tỷ lệ %

- Các biến định lượng: tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (X± SD)

- So sánh hai trung bình bằng T- test

- So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Fishers Exact

- Đánh giá mối liên quan giữa các biến bằng test Anova, được xem là

có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.6 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu

- Công cụ thu thập thông tin được thiết kế phù hợp theo mục tiêu nghiên cứu

- Chúng tôi trực tiếp thu thập thông tin

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích trước và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây nguy hại cho bệnh nhân

- Mọi thông tin của các bệnh nhân nghiên cứu được giữ bí mật và chỉphục vụ cho công tác nghiên cứu

- Người bệnh tham gia vào nghiên cứu sẽ được khám và tư vấn vềbệnh, cách dự phòng và các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Hỏi, khám bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HPQ có VMDU

3.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân HPQ có VMDU theo nhóm tuổi

Nhận xét: Với độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,53 ( 16 –

70 tuổi) Theo bảng nhóm tuổi gặp nhiều nhất là <30 tuổi, và từ 41-50 tuổi,chiếm tỉ lệ 30% Tỉ lệ gặp ít nhất là từ 61-70 tuổi chiếm 10%

3.1.2 Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân trong đó bệnh nhân

nữ chiếm tỷ lệ 67,7%, cao hơn so với nam giới (33,3%)

3.1.3 Phân bố theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Theo biểu đồ địa dư trên thì tỷ lệ giữa bệnh nhân thành thị

và nông thôn gặp như nhau cùng là 50% (n= 15)

3.1.4 Tiền sử dị ứng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố các bệnh dị ứng có trong tiền sử cá nhân

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng (24/30

BN) chiếm 80%, tiền sử viêm kết mạc dị ứng và viêm da dị ứng có tỷ lệ bằngnhau (9/30 BN) chiếm 30%, có 3/30 BN dị ứng thức ăn (chiếm 10%), dị ứngkhác chiếm 13,3% (4/30 BN)

Bảng 3.4 Tiền sử dị ứng của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tiền sử dị ứng cá nhân gặp nhiều hơn chiếm 86,7% tiền sử

dị ứng gia đình gặp ít hơn chiếm 20%