Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạtda bụng có cuống mạch, tạo van chống trào ngược bằng khối cơ thẳng bụng trong bệnh lý bàng quang thần kinh do liệt tủy

Triệu chứng của bàng quang thần kinh có nhiều mức độ, có thể chỉ là cơ Détrusor hoạt động kém, hay tăng hoạt động phụ thuộc vào vị trí tổnthương, hoặc cơ thắt của bàng quang có thể ảnh h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nướctiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát Hoạt động nàyđược điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên Bàng quang thần kinh

là từ ngữ ám chỉ bệnh do mất chức năng của bàng quang do nguyên nhân thầnkinh

Triệu chứng của bàng quang thần kinh có nhiều mức độ, có thể chỉ là

cơ Détrusor hoạt động kém, hay tăng hoạt động phụ thuộc vào vị trí tổnthương, hoặc cơ thắt của bàng quang có thể ảnh hưởng dẫn đến tăng hoạtđộng hay kém hoạt động hay mất sự hợp tác với cơ bàng quang

Khám lâm sàng kỹ lưỡng thông qua bệnh sử sử dụng thuốc, bệnh sử đitiểu, niệu động học cũng như chẩn đoán hình ảnh sẽ cho kết quả tốt trong quá

Với mục đích muốn giúp bệnh nhân dễ hòa nhập với cuộc sống, làm đơn giản hóa việc săn sóc hàng ngày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da bụng có cuống mạch, tạo van chống trào ngược bằng khối cơ thẳng bụng trong bệnh lý bàng quang thần kinh do liệt tủy.

Mục tiêu nghiên cứu:

Trình bày kỹ thuật mở thông bàng quang tự chủ bằng ống da bụng

có cuống mạch, tạo van chống trào ngược bằng khối cơ thẳng bụng

I Sơ lược giải phẫu bàng quang

Là một cơ quan rỗng nằm dưới phúc mạc chứa đựng và bài xuất nướctiểu, có kích thước, hình dạng và vị trí thay đổi theo tuổi, giới Dung tíchkhoảng 250 - 350 ml

1 Hình dạng – vị trí

Khi rỗng bàng quang nằm trong phần trước vùng chậu, sau xương mu,trước các tạng sinh dục, trực tràng, trên hoành chậu Khi căng bàng quang cóhình cầu nằm trong ổ bụng Ở trẻ em bàng quang nằm trong ổ bụng

Bàng quang có hình tứ diện có 4 mặt một đáy và một đỉnh:

Hình 1 Bàng quang ở nữ

1 Tử cung 2 Mặt trên 3 Đỉnh bàng quang 4 Mặt dưới bên

5 Niệu đạo 6 Trực tràng 7 Âm đạo

- Mặt trên: phủ bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang đầy, lõm khi bàngquang rỗng.

- 2 mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu 2 mặt này gặp nhau ở trướcbởi 1 bờ tròn đôi khi được gọi là mặt trước

- Mặt sau: còn gọi là mặt đáy, ở phần trên mặt sau có phúc mạc phủ

- Đỉnh bàng quang: chỗ gặp nhau của 2 mặt dưới bên và mặt trên códây chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn

- Thân bàng quang: phần bàng quang nằm ở giữa đỉnh và đáy

- Lỗ niệu đạo trong: chỗ gặp nhau bởi đáy và mặt dưới bên

- Cổ bàng quang: phần bàng quang xung quanh lỗ niệu đạo trong

II Liên quan

1 Với phúc mạc

Phúc mạc phủ ở đáy bàng quang rồi phủ lên thành bụng trước, thànhbên chậu, phía sau phủ lên tử cung ở nữ hoặc túi tinh ở nam tạo nên túi bịtbàng quang sinh dục

2 Với các cơ quan xung quanh

Hình 2 Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam

1 Ruột non 2 Lỗ niệu quản 3 Xương mu 4 Khoang sau xương mu

5 Túi cùng bàng quang trực tràng 6 Trực tràng 7 Tuyến tiền liệt

2.1 Hai mặt dưới bên

Hai mặt dưới bên liên quan với khoang sau xương mu là một khoang ngoài phúc mạc có hình chữ U mở ra sau, trải từ nền chậu tới rốn, một phần ở vùng chậu, một phần ở vùng bụng Khoang được giới hạn:

- Phía sau: mạc tiền liệt (thuộc lá tạng mạc chậu)

- Phía ngoài: mạc cơ bịt trong và cơ nâng hậu môn thuộc lá thành mạc chậu

- Phía trong: mạc phủ lên 2 mặt dưới bên của bàng quang

- Phía dưới: dây chằng mu tiền liệt tuyến

- Phía trên: phúc mạc đi từ bàng quang tới thành bụng trước

Trong khoang có các mô liên kết thưa, mô mỡ và các mạch máu, thầnkinh đến bàng quang Qua khoang sau xương mu, bàng quang liên quan vớixương mu và khớp mu

2.2 Mặt trín

Nam: liín quan với ruột non, kết trăng xích ma

Nữ: liín quan với thđn tử cung khi băng quang rỗng

2.3 Mặt sau

Nam: ống dẫn tinh, túi tinh, trực trăng

Nữ: thănh trước đm đạo, cổ tử cung

III Phương tiện cố định băng quang

Băng quang được cố định vững chắc nhất ở đây vă cổ băng quang

Cổ băng quang được gắn chặt văo hoănh chậu, tiếp nối với băng quang

lă tuyến tiền liệt (ở nam) vă niệu đạo gắn chặt văo hoănh niệu đục

Cổ băng quang còn được cố định bởi:

- Nam: dđy chằng mu tiền liệt

Vùng tam giác bàng quang được giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong niêm mạc không bị xếp nếp Có một gờ nối 2 lỗ niệu quản gọi là nếp gian niệu quản Ở mặt sau, có một gờ khác từ chính giữa tam giác chạy xuống lỗ niệu đạo trong gọi là lưỡi bàng quang.

Hình 3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới

1 Dây chằng rốn giữa 2 Nếp gian niệu quản 3 Lỗ niệu quản

4 Tam giác bàng quang 5 Tuyến tiền liệt 6 Lỗ ống phóng tinh 7 Lồi tinh

V Cấu tạo

Thành bàng quang được cấu tạo 4 lớp từ trong ra ngoài có:

- Lớp niêm mạc

- Lớp dưới niêm mạc: không có ở vùng tam giác bàng quang

- Lớp cơ: các lớp cơ tròn xếp thành 3 lớp: cơ vòng ở giữa, cơ dọc ở ngoài và ở trong

- Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc hoặc nơi không có phúc mạc phủ, bàng quang được phủ bởi lớp mô liên kết.

VI Mạch máu và thần kinh

VII Giải phẫu thần kinh

Đi tiểu bình thường chủ yếu là phản xạ tuỷ sống được điều hoà bởi thầnkinh trung ương ( não và tủy sống), sẽ điều chỉnh hoạt động của bàng quang

và niệu đạo Bàng quang và niệu đạo được chi phối từ 3 nguồn thần kinhngoại biên từ thần kinh tự động (automatic nervous system - ANS ) và thầnkinh bản thể Thần kinh trung ương bao gồm não, thân não và tủy sống

1 Não

Não là trung tâm của hệ thần kinh, của hệ tiết niệu Trung tâm kiểmsoát sự đi tiểu nằm ở thùy thái dương Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này

là gửi tín hiệu ức chế đến cơ Detrusor bàng quang để không cho bàng quang

co bóp (tống xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu

Vài tổn thương ở não do tai biến, ung thư, tuổi già dẫn đến mất kiểmsoát hoạt động bình thường phản xạ đi tiểu Tín hiệu truyền đi từ não qua 2trạm dừng trung gian đó là thân não và tuỷ sống, trước khi đến bàng quang

2.Thân não

Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não Trong thân não có vùng đặcbiệt đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang Cầu não cótrách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúnghoạt động nhịp nhàng với nhau Quá trình cơ học của sự đi tiểu là được điềuphối bởi vùng trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện của cầu não ( pontinemicturition center-PMC) Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang cothắt thì cơ thắt niệu đạo dãn ra để đi tiểu

Cảm giác đi tiểu với hoạt động của bàng quang được truyền tới cầu não

để lên tới võ não Sự tương tác giữa kích thích và ức chế là chức năng của(PMC), nó được đặc trưng như vậy từ lúc sinh ra Chức năng (PMC) như làcông tắc điều phối trong con đường đi tiểu Sự kích thích (PMC) làm cơ thắtniệu đạo mở ra Trong khi đó làm kích thích cơ Detrusor co thắt để tống xuấtnước tiểu

Trung tâm điều phối đi tiểu bị ảnh hưởng bởi cảm giác, điều này giảithích vài người tiểu không kiểm soát khi họ sợ sệt hay kích thích Khả năngcủa não kiểm soát (PMC) có thể thay đổi một phần do luyện tập, yếu tố xã hộitrong suốt quá trình phát triển và hoàn thiện của cở thể Thông thường não

kiểm soát được (PMC) khi trẻ được 3-4 tuổi, điều này giải thích tại sao hầuhết trẻ em nên tập luyện đi tiểu trong lứa tuổi này.

Khi bàng quang đầy, những thụ thể chịu sức căng bề mặt của cơDetrusor gửi tín hiệu tới cầu não, lần lượt tín hiệu chuyển tới võ não Bệnhnhân sẽ biết được cảm giác bàng quang đầy, và có nhu cầu đi tiểu Trong tìnhhuống bình thường não sẽ gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế cơ thắt

cổ bàng quang co thắt cho tới khi đi tới được toa lét

Khi trung tâm (PMC) bị bất hoạt, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phépbệnh nhân bệnh nhân có thể trì hoãn đi tiểu khi nào thấy thận lợi về mặtkhông gian và thời gian Khi thầy thời điểm đi tiểu thuận lợi, não gửinhững tín hiệu kích thích đến cầu não, cho phép cơ thắt niệu đạo mở ra và

cơ Detrusor co bóp

3.Tuỷ sống

Tuỷ sống kéo dài từ thân não đến cột sống thắt lưng cùng, nằm trongống sống và nó được bảo vệ bởi dịch não tuỷ, màng não tuỷ và cột sống tủysống dài khoảng 14 inch ở người lớn, trên đường đi của nó nó cho nữngnhánh, rễ thần kinh đến các cơ quan của cơ thể

Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và đám rốicùng, khi tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tinnày sẽ vào tuỷ sống đến cầu não và sau cùng tới não, não xử lý thông tinnày và gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống vàtuỷ sống cùng, tới bàng quang

Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạtđộng như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và uỷ sống cùng Tuỷsống còn nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình thường

Nếu tuỷ sống bị tổn thương, bệnh nhân sẽ có triệu chứng tiểu nhiều,tiểu gấp, tiểu không kiểm soát gấp nhưng không có khả năng tống xuất hiệuquả của bàng quang Điều này xảy ra vì cả bàng quang và cơ thắt hoạt độngquá mức, một bệnh lý gọi là bất đồng vận bàng quang và cơ thắt

Khi chu kỳ đổ đầy và tống xuất xảy ra, là lý do tại sao trẻ nhỏ thườngphải mang tã cho tới khi có tập luyện đi Toilet Khi não trẻ lớn và phát triễnđầy đủ, nó dần dần kiểm soát được bàng quang và cơ thắt để ức chế sự co thắtngoại ý cho tới khi kiểm soát hoàn toàn đạt được Sự kiểm soát tiểu theo ýmuốn xảy ra khoảng 3-4 tuổi Tại thời điểm này quá trình kiểm soát sự đi tiểu

di chuyển tử trung tâm điều khiển sự đi tiểu tuỷ sống cùng lên võ não

Nếu tuỷ sống cùng bị ổn thương trầm trọng (U tuỷ sống, thoát vị đĩađệm), bàng quang có thể không hoạt động, bệnh nhân có thể có bí tiểu, haygọi là cơ Detrusor mất phản xạ, không co thắt vì thế mà bệnh nhân không thể

đi tiểu được và bí tiểu xảy ra

5.Thần kinh ngoại biên

Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đườnggửi và nhận thông tin suốt trên cơ thể, nó xuất phát từ tuỷ sống theo nhữnghướng khác nhau của cơ thể, chuyển những thông tin khác nhau từ bên ngoàichuyển thành những tín hiệu điện thế sao cho cơ thể có thể hiểu được quanhững giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng ), bàng quang và niệu đạocũng có những thần kinh như thế tương ứng

Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương, nó điềuhoà hoạt động của những cơ quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) dưới sựkiểm soát không theo ý muốn Thần kinh tự động chia làm 2 loại giao cảm vàphó giao cảm

Dưới điều kiện bình thường bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủyếu dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảmhoạt động làm cho bàng quang tăng thể tích của nó mà không tăng áp lực cơDetrusor và kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để giữ nước tiểu Hoạtđộng giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm Khi hệ thần kinh giaocảm hoạt động phản xạ đi tiểu bị ức chế

Hệ phó giáo cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giaocảm, đứng về chức năng đi tiểu thần kinh phó giao cảm kích thích cơ Detrusor

co thắt Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao cảm ảnhhưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra và mở Thêmvào đó, hoạt động của thần kinh thẹn bị ức chế làm cho cơ thắt ngoài mở ra,khởi động sự đi tiểu theo ý muốn

Giống như hệ thần kinh tự động, thần kinh bản thể là một phần của hệthần kinh nằm ngoài tuỷ sống Thần kinh bản thể điều khiển hoạt động của cơdưới sự kiểm soát theo ý muốn Chẳng hạn những cơ này là cơ thắt ngoài niệu

đạo và cơ vùng hoành chậu Thần kinh thẹn điều khiển hoạt động theo ýmuốn của cơ thắt ngoài và hoành chậu Hoạt động của thần kinh thẹn gây cothắt cơ thắt ngoài và cơ vùng hoành chậu, khi ta tập Kegel thì tăng hoạt độngnhóm cơ này Chuyển dạ kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh này bị kéodãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức Trái lại, chấn thươngcột sống trên xương cùng dưới cầu não gây tăng kích thích quá mức thần kinhthẹn làm cho bí tiểu

Sinh lý bệnh

Nếu tổn thương trong hệ thần kinh trung ương thì toàn bộ tiến trình đitiểu bị ảnh hưởng, rối loạn chức năng đi tiểu làm xuất hiện một số triệu chứngkhác nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt hoặc kếthợp cả hai

Tiểu không kiểm soát có thể có nguyên nhân rối loạn chức năng bàngquang, cơ thắt, hay cả hai Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thườngkết hợp những triệu chứng của tiểu không kiểm soát gấp, trong khi cơ thắtgiảm hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu không kiểm soátgắng sức, sự kết hợp của tăng hoạt cơ detrusor và bất hoạt cơ thắt có thể đưađến triệu chứng hỗn hợp

nhanh và thường rỉ nước tiểu trước khi đến đích và thường phải thức dậy banđếm để đi tiểu

Tổn thương điển hình của não là stroke, u não, Parkinson, liệt võ não,hội chứng Shy-Drager cũng có thể đưa đến tổn thương não, hội chứng nàylàm cho bàng quang luôn mở

Tổn thương cột sống

Những bệnh lý tổn thương cột sống giữa cầu não và tuỷ sống cùngcũng làm cho bàng quang co thắt hay bàng quang tăng hoạt, bệnh nhân liệt ½hay liệt tứ chi có co thắt đầu chi dưới Khởi đầu sau chấn thương cột sốngbệnh nhân đi vào giai đoạn sốc tuỷ khi đó thần kinh trung ương ức chế hoàntoàn, sau 6-12 tuần thần kinh trung ương hoạt động trở lại, lúc này làm tăngkích thích lên cơ quan bị ảnh hưởng chẳng hạn co chân, tay

Những bệnh nhân này có tiểu không kiểm soát cấp, bàng quang tốngxuất nước tiểu nhanh và thường xuyên, rối loạn đi tiểu giống như tổn thươngnão ngoại trừ cơ thắt ngoài co thắt quá mức Nếu cả bàng quang và cơ thắtcùng lúc, lúc đó bệnh nhân cảm thấy mắc đi tiểu dữ dội nhưng chỉ có một ítnước tiểu ra gọi là bất đồng vận bàng quang – cơ thắt

Nguyên nhân của tổn thương tuỷ là chấn thương do tai nạn giao thông,

xơ hoá rải rác (MS) là nguyên nhân thường gặp của tuỷ sống ở người phụ nữtrẻ Ở (MS) bệnh nhân có rối loạn thị giác do viêm thần kinh thị Trẻ em sinh

ra có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang co thắt hoặc niệu đạo mở.Trái lại vài bệnh nhân có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang giảm cothắt thay vì bàng quang tăng co

Tổn thương tuỷ sống cùng

Vài tổn thương của tuỷ sống vị trí tuỷ sống cùng có thể cản trở bàngquang tống xuất nước tiểu Nếu có BQTK cảm giác, bệnh nhân sẽ không cócảm giác khi bàng quang đầy Trong trường hợp BQTK vận động thì có cảm

giác bàng quang đầy nhưng cơ Detrusor không co thắt gọi là Detrusor mấtphản xạ (areflexia) Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nướctiểu và có tiều không kiểm soát tràn đầy (overflow), bàng quang dần dần căngtrướng cho đến khi nước tiểu trào ra, nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩađệm, tổn thương vỡ xương chậu, sau phẫu thuật cột sống, phẫu thuật cắt tửcung, hoặc phẫu thuật vùng bụng bẹn

Một vài thiếu niên có thể đột ngột có bất thường đi tiểu và thường dohội chứng Tethered cord, một bệnh thần kinh do đầu tuỷ sống cùng dính vàoxương cùng và không thể kéo dài khi trẻ lớn, thiếu máu tuỷ sống xảy ra, làmcho mất chức năng đi tiểu

VIII Các loại bàng quang thần kinh

Tổn thương trên tủy sống

Tổn thương trên thần kinh tuỷ sống là những tổn thương trên cầu nãogồm tai biến mạch máu não, bướu não, bệnh Parkinson, và hội chứng Shy-Drager syndrome

• Tai biến mạch máu não

Sau cơn đột quỵ não có thể đi vào thời kỳ sốc não cấp thoáng qua,trong giai đoạn này bàng quang bị bí tiểu, căng tức- mất phản xạ cơ Detrusorvào khoảng 25% sẽ có bí tiểu cấp sau đột quị

Giai đoạn sốc qua đi bàng quang có tình trạng tăng phản xạ còn hoạtđộng đồng bộ với cơ thắt vì (PMC) được giải phóng khỏi những ức chế từ vỏnão (trung tâm ức chế) Khi bệnh nhân có những triệu chứng của cơ Detrusortăng phản xạ, bn sẽ phàn nàn có những triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp và tiểukhông kiểm soát cấp

Điều trị cho giai đoạn sốc não là đặt thông tiểu lưu (CIC) Khi bàngquang tăng phản xạ thì điều trị bằng Anticholinergic để cải thiện giai đoạn đổđầy của bàng quang