NGHIÊN cứu rối LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP ở NAM GIỚI của các cặp vô SINH

Điều này có thể do tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ởnam giới thấp hơn hoặc do tác động của hormon tuyến giáp lên chứcnăng sinh sản ít hơn so với các tác dụng toàn thân của chúng [10]

NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP Ở NAM GIỚI

CỦA CÁC CẶP VÔ SINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP Ở NAM GIỚI

CỦA CÁC CẶP VÔ SINH

Chuyên ngành: Nội - Nội tiết

Mã số: 62722015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS VŨ BÍCH NGA

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh lý tuyến giáp 16 3

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo 3

1.1.2 Tác dụng của hormon T3 – T4 3

1.2 Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh sản nam 16 7

1.2.1 Đặc điểm bộ máy sinh sản nam 7

1.2.2 Chức năng của tinh hoàn 7

1.2.3 1Tinh dịch 11

1.2.4 Phân tích tinh dịch đồ 17 11

1.3 Đại cương về vô sinh nam 15

1.3.1 Định nghĩa vô sinh 15

1.3.2 Dịch tễ học và nguyên nhân 20, 21 15

1.3.3 Các yếu tố tiên lượng 20 16

1.4 Bệnh lý tuyến giáp và chức năng tinh hoàn 16

1.4.1 Cường giáp và chức năng tinh hoàn 19

1.4.2 Suy giáp và chức năng tinh hoàn 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng 23

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: 23

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.6 Kỹ thuật thu thập thông tin 24

2.2.7 Nội dung các biến số và chỉ số nghiên cứu 27

2.2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá 28

2.2.9 Quy trình thu thập số liệu 31

2.2.10 Sai số và cách khống chế 32

2.2.11 Quản lý và phân tích số liệu 32

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Tuổi 33

3.1.2 Thể trạng 33

3.1.3 Hút thuốc 34

3.1.4 Uống rượu 34

3.1.5 Nguyên nhân vô sinh 34

3.1.6 Thời gian vô sinh 35

3.2 Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp 35

3.2.1 Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp chung 35

3.2.2 Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở BN có tinh dịch đồ bình thường và bất thường 35

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân có anti TPO dương tính 36

3.3 Một số yếu tố liên quan 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 39

4.1.4 Tỷ lệ uống rượu 39

4.1.5 Nguyên nhân vô sinh 39

4.1.6 Thời gian vô sinh 39

4.2 Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở nam giới của các cặp đôi vô sinh .39

4.2.1 Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp chung 39

4.2.2 Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở nhóm tinh dịch đồ bình thường và bất thường 39

4.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân có anti TPO dương tính 39

4.3 Nhận xét một số yếu tố liên quan 39

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, tinh dịch đồ ở nhóm bình thường và nhóm có rối loạn chức năng tuyến giáp 39

4.3.2 Nhận xét mối liên hệ giữa bất thường tinh dịch đồ với chức năng tuyến giáp 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ)ATA: American Thyroid Association (Hội Tuyến giáp Hoa Kỳ).BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

Bảng 1.1: Phân loại độ di động của tinh trùng 13

Bảng 1.2: Các giá trị bình thường của tinh dịch khi xét nghiệm dựa theo tiêu chuẩn của WHO 14

Bảng 1.3: Các thuật ngữ mô tả kết quả tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 15

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .33

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể trạng 33

Bảng 3.3: Tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới của các cặp vô sinh 34

Bảng 3.4: Tỷ lệ uống rượu ở nam giới của các cặp vô sinh 34

Bảng 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân vô sinh 34

Bảng 3.6: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian vô sinh 35

Bảng 3.7: Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở nam giới của cặp đôi vô sinh 35

Bảng 3.8: Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở BN có tinh dịch đồ bình thường và bất thường 35

Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân có anti TPO dương tính 36

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có anti TPO dương tính ở nhóm bình giáp và nhóm có rối loạn chức năng tuyến suy giáp 36

Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, tinh dịch đồ ở nhóm bình thường và nhóm có rối loạn chức năng tuyến giáp 37

Bảng 3.12: Tỷ lệ bất thường tinh dịch đồ ở các nhóm 38

Hình 1.1: Tóm tắt tác động của T3 trên quá trình sinh tinh Mũi tên liên tục

(→) biểu thị sự kích thích, mũi tên ngắt quãng ( ->) biểu thị sự

ức chế 18Hình 1.2: Những ảnh hưởng của thay đổi chức năng tuyến giáp trên đặc

điểm tinh dịch đồ ở các loài gặm nhấm và ở người 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể Tuyến giáp bàitiết các hormone tham gia vào các quá trình chuyển hóa quan trọng.Bệnh lý tuyến giáp là một trong những bệnh lý nội tiết thường gặp nhất,chiếm khoảng 30% đến 40% các bệnh nội tiết Theo hiệp hội các nhànội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE), ước tính rằng ở Hoa Kỳ có khoảng

13 triệu người (4,78% dân số) có rối loạn chức năng tuyến giáp màkhông được chẩn đoán [1 ], [2 ]

Bệnh tuyến giáp là bệnh nội tiết phổ biến nhất ảnh hưởng đến phụ

nữ trong độ tuổi sinh sản Cường giáp gặp ở 2,3% phụ nữ có vấn đề vềsinh sản [3], [4], suy giáp gặp ở khoảng 2 - 4% phụ nữ trong độ tuổisinh sản [4], [5], trong khi suy giáp cận lâm sàng gặp ở khoảng 11%những người bị rối loạn rụng trứng [6 ] Những thay đổi về chức năngtuyến giáp ảnh hưởng xấu đến sức khỏe sinh sản nữ trước, trong và saukhi thụ thai [4], [7], [8] Ngoài ra, bệnh tuyến giáp từ lâu đã được coi làmột yếu tố nguy cơ cho sẩy thai và có thể có ảnh hưởng không tốt tớikết quả thai kỳ và tử vong chu sinh [8], [9] Do đó, gần đây đã có tácgiả đề cập đến việc sàng lọc bệnh lý tuyến giáp ở những phụ nữ có vấn

đề về sinh sản, sảy thai tái phát ngay khi bắt đầu bước vào thai kỳ [4 ] Ngược lại với quan điểm cho rằng hormone tuyến giáp rất quantrọng đối với khả năng sinh sản của nữ, tác động của hormon tuyếngiáp đến chức năng sinh sản của nam giới phần lớn chưa rõ và hiếm khiđược đề cập Điều này có thể do tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ởnam giới thấp hơn hoặc do tác động của hormon tuyến giáp lên chứcnăng sinh sản ít hơn so với các tác dụng toàn thân của chúng [10], [11].Mối quan hệ giữa chức năng tuyến giáp và sự sinh tinh trùng ở nam

giới trưởng thành và cách hormon tuyến giáp tác động lên chức năngtinh hoàn vẫn còn gây nhiều tranh cãi [12] Đã có một vài nghiên cứucho thấy tác động tiêu cực của cường giáp và suy giáp lên các thông sốtinh dịch đồ [10], [12], [13] Người ta thấy có mối liên hệ ngược giữacường giáp với số lượng tinh trùng và sự vận động của tinh trùng [11],[14] Suy giáp lại có ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng vận động củatinh trùng, hình thái học tinh trùng và thể tích tinh dịch [15] Thêm nữa,nếu điều trị phù hợp các rối loạn tuyến giáp, người ta cũng thấy có sựcải thiện về các bất thường tinh dịch đồ [11], [14], [15]

Để tìm hiểu thêm về mối liên hệ giữa tuyến giáp và chức năngsinh sản nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở nam giới của các cặp đôi vô sinh đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2019 - 2020.

2 Phân tích những thay đổi về tinh dịch đồ ở nam giới có chức năng tuyến giáp bình thường và bất thường

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh lý tuyến giáp [ 16 ]

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo

Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản, gồmhai thùy trái và phải Ở người trưởng thành tuyến giáp nặng 20 – 50g Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo được gọi là nang giáp, cóđường kính khoảng 100 – 300 micromet Những nang này chứa đầy cácchất bài tiết được gọi là chất keo trong lòng nang và được lót bằng mộtlớp tế bào hình khối là những tế bào bài tiết hormon vào lòng nang, đáy

tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với lòng nang

Các tế bào của nang giáp bài tiết hai hormon là triiodothyronin(T3) và tetraiodothyronin (T4) Những hormon này có nhiều chức năngquan trọng đặc biệt là chức năng chuyển hóa

Ngoài ra cạnh các nang giáp, có các tế bào cạnh nang bài tiết rahormon calcitonin là hormon tham gia trong chuyển hóa calci

+ Ở những đứa trẻ bị suy giáp, mức phát triển sẽ chậm lại, nếukhông được phát hiện và điều trị sớm đứa trẻ sẽ bị lùn.

- Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai

và trong vài năm đầu sau khi sinh Nếu lượng hormon tuyến giáp khôngđược bài tiết đủ trong thời kỳ bào thai thì sự phát triển và trưởng thànhcủa não sẽ chậm lại, não của đứa trẻ sẽ nhỏ hơn bình thường Nếukhông được điều trị bằng hormon tuyến giáp ngay vài ngày đến vàituần sau khi sinh thì trí tuệ của đứa trẻ sẽ không phát triển

* Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hếtcác mô trong cơ thể Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 – 100%trên mức bình thường nếu hormon tuyến giáp được bài tiết nhiều

Tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức

ăn để cung cấp năng lượng

Tăng số lượng và kích thước các ty thể, do đó làm tăng tổng hợpATP để cung cấp năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể Khi nồng độ hormon tuyến giáp quá cao, các ty thể phồng to sẽgây ra tình trạng mất cân xứng giữa quá trình oxy hóa và phosphorylhóa nên một lượng lớn năng lượng sẽ thải ra dưới dạng nhiệt chứ khôngđược tổng hợp dưới dạng ATP

Tăng vận chuyển ion qua màng tế bào: hormon tuyến giáp có tácdụng hoạt hóa enzym ATPase của bơm Na+- K+-ATPase do đó làmtăng vận chuyển cả ion natri và kali qua màng tế bào của m

ột số mô Vì quá trình này cần sử dụng năng lượng và tăng sinhnhiệt nên người ta cho rằng đây chính là một trong những cơ chế làmtăng chuyển hóa cơ sở của hormon giáp

* Tác dụng lên chuyển hóa Carbohydrat

Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu như tất cả các giai đoạn củaquá trình chuyển hoá carbohydrat, bao gồm: tăng hấp thu glucose ởruột, tăng tạo đường mới, tăng phân giải glycogen, tăng nhanh thoáihóa glucose ở ở các tế bào, tăng bài tiết insulin, do đó gây tăng glucosemáu nhưng chỉ tăng nhẹ.

* Tác dụng lên chuyển hóa lipid

- Tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ, do đó làm tăng nồng độacid béo tự do trong máu

- Tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô

- Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid ở huyết tương,

do đó người bị suy giáp kéo dài có thể có tình trạng xơ vữa động mạch

* Tác dụng lên chuyển hóa protein

Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăngthoái hóa protein Trong thời kỳ đang phát triển, tác dụng tăng tổng hợpprotein mạnh hơn nên làm tăng tốc độ phát triển Ngược lại khi hormontuyến giáp được bài tiết quá nhiều, các kho protein dự trữ bị huy động

và giải phóng acid amin vào máu

* Tác dụng lên chuyển hóa vitamin

Do hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiềuenzym, mà vitamin lại là thành phần cơ bản để cấu tạo enzym hoặccoenzym nên khi nồng độ hormon giáp tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêuthụ vitamin Nếu cung cấp không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin

* Tác dụng lên hệ thống tim mạch

- Tác dụng lên mạch máu: Hormon giáp làm tăng chuyển hóa củahầu hết tế bào do đó làm tăng mức tiêu thụ oxy đồng thời tăng giảiphóng các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng Chính những chất này cótác dụng giãn mạch ở hầu hết các mô trong cơ thể, do vậy làm tăng

lượng máu đến mô, đặc biệt lượng máu đến da bởi vì cơ thể có nhu cầutăng thải nhiệt Khi lượng máu đến mô tăng thì lưu lượng tim cũngtăng.

- Tác dụng lên nhịp tim: Hormon tuyến giáp có tác dụng tăng nhịptim rõ hơn là tăng lưu lượng tim Tác dụng này có lẽ do hormon tuyếngiáp kích thích trực tiếp lên tim, do vậy không chỉ làm tim đập nhanh

mà còn làm tim đập mạnh hơn

- Tác dụng lên huyết áp: Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp thìhuyết áp trung bình không thay đổi Tuy nhiên, do tim đập nhanh vàmạnh hơn nên huyết áp tâm thu có thể tăng từ 10 – 15 mmHg, ngượclại huyết áp tâm trương lại giảm do giãn mạch ở những người bị cườnggiáp tuyến giáp

* Tác dụng lên hệ thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương

Hormon tuyến giáp kích thích sự phát triển cả về kích thước và vềchức năng của não Suy giáp gây tình trạng chậm chạp trong suy nghĩ,ngủ nhiều Nếu suy giáp xảy ra lúc mới sinh hoặc vài năm đầu sau khisinh mà không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến kém phát triển về trítuệ Cường giáp lại gây trạng thái căng thẳng và khuynh hướng rối loạntâm thần như lo lắng quá mức, hoang tưởng, mệt mỏi, khó ngủ

- Tác dụng lên chức năng cơ

Tăng nhẹ hormon tuyến giáp thường làm cơ tăng phản ứng nhưngnếu lượng hormon được bài tiết quá nhiều thì cơ trở nên yếu vì tăngthoái hóa protein của cơ Mặt khác nếu thiếu hormon tuyến giáp, cơ trởnên chậm chạp nhất là giãn ra chậm sau khi co

Một trong những dấu hiệu đặc trưng của cường giáp là run cơ, run cơnhanh nhưng nhẹ với tần số 10 – 15 lần trong một phút Run cơ có lẽ do

các synap của trung tâm điều hòa trương lực cơ ở tủy sống được hoạt hóaquá mức

* Tác dụng lên cơ quan sinh dục

Hormon tuyến giáp cần cho sự phát triển và hoạt động bìnhthường của cơ quan sinh dục Ở nam giới thiếu hormon tuyến giáp cóthể mất dục tính hoàn toàn nhưng nếu bài tiết quá nhiều lại gây bất lực

Ở nữ giới thiếu hormon tuyến giáp thường gây băng kinh, đa kinhnhưng thừa hormon tuyến giáp lại gây ít kinh hoặc vô kinh và giảm dụctính

1.2 Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh sản nam [ 16 ]

1.2.1 Đặc điểm bộ máy sinh sản nam

Bộ máy sinh sản nam gồm dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn

là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dụcphụ như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo

Tinh hoàn là một cơ quan nằm ngoài ổ bụng, nằm trong bìu Mỗi

cơ thể nam có hai tinh hoàn hình trứng có kích thước 4.5 x 2.5cm Ở cơthể người lớn, thể tích của tinh hoàn trung bình là 18.6 + 4.8ml

Nếu bổ dọc tinh hoàn thì thấy mỗi tinh hoàn được chia thànhnhiều thùy bằng các vách xơ Trong mỗi thùy có nhiều ống nhỏ ngoằnngoèo được gọi là ống sinh tinh, mỗi ống dài 5m Tiếp nối với ống sinhtinh là ống mào tinh dài 6m rồi đến ống dẫn tinh Xen kẽ giữa các ốngsinh tinh là các tế bào Leydig, chiếm khoảng 20% tổng khối lượng tinhhoàn

1.2.2 Chức năng của tinh hoàn

Tinh hoàn có hai chức năng, chức năng ngoại tiết là sản sinh tinhtrùng, chức năng nội tiết là bài tiết hormon sinh dục nam mà chủ yếu làtestosteron

* Chức năng sản sinh tinh trùng và các yếu tố ảnh hưởng

Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốtđời sống tình dục của nam giới Dưới tác dụng của hormon hướng sinhdục của tuyến yên, khoảng 15 tuổi, tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinhtrùng và chức năng này được duy trì suốt cuộc đời

Tinh trùng lấy từ ống sinh tinh hoặc phần đầu của mào tinh hoànkhông có khả năng vận động và không thể thụ tinh với noãn Sau khitinh trùng ở trong mào tinh hoàn 18 – 24 giờ chúng sẽ có khả năng vậnđộng mạnh mặc dù trong dịch mào tinh có những protein ức chế khảnăng vận động cho đến khi chúng được phóng vào đường sinh dục nữ.Sau khi được tạo thành ở ống sinh tinh, tinh trùng cần một số ngày để

di chuyển qua 6m chiều dài của ống mào tinh hoàn

Tinh trùng di chuyển được là nhờ sự di động của đuôi Tinh trùngthường chuyển động theo đường thẳng với tốc độ 4mm/phút Chínhkiểu vận động này cho phép tinh trùng di chuyển qua đường sinh dục

nữ để tiếp cận với noãn ở vòi tử cung Năng lượng cung cấp cho sựchuyển động này lấy từ ATP được tổng hợp ở ty thể và có nhiều ở phầnthân của tinh trùng

Các yếu tố ảnh hưởng đến sản sinh tinh trùng

- Vai trò của hormon

+ GnRH của vùng dưới đồi tham gia điều hòa quá trình sản sinhtinh trùng thông qua các tác dụng bài tiết LH và FSH

+ LH của tuyến yên kích thích tế bào Leydig ở khoảng kẽ của tinhhoàn bài tiết testosteron do đó có ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinhtrùng.

+ FSH: kích thích phát triển ống sinh tinh, kích thích tế bào Sertolibài tiết dịch có chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp cho tinh trùng thànhthục, kích thích tế bào Sertoli bài tiết một loại protein gắn vớiandrogen Loại protein này gắn với testosteron và cả estrogen được tạothành từ testosteron tại tế bào Sertoli dưới tác dụng kích thích của FSHrồi vận chuyển hai hormon này vào dịch lòng ống sinh tinh để giúp cho

sự trưởng thành của tinh trùng

+ GH kiểm soát các chức năng chuyển hóa của tinh hoàn và thúcđẩy sự phân chia các tinh nguyên bào Ở người lùn tuyến yên, sự sảnsinh tinh trùng giảm hoặc không xảy ra

- Vai trò của các yếu tố khác

+ Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấphơn nhiệt độ cơ thể từ 1 – 2 độ Khi tinh hoàn không di chuyển từ ổbụng xuống bìu, các tế bào dòng tinh sẽ bị phá hủy Nhiệt độ trongđường sinh dục nữ cao hơn nhiệt độ ở bìu sẽ làm tăng chuyển hóa vàtăng hoạt động của tinh trùng Ngược lại, ở nhiệt độ thấp tinh trùnggiảm chuyển hóa, giảm hoạt động do vậy để bảo quản tinh trùng người

ta thường lưu trữ ở nhiệt độ rất thấp (-175oC)

+ Độ pH: tinh trùng hoạt động mạnh ở môi trường trung tính hoặchơi kiềm và ngược lại chúng giảm hoạt động ở môi trường acid Trongmôi trường acid mạnh chúng sẽ bị giết chết

+ Kháng thể: tinh trùng có thể bị tiêu diệt bởi kháng thể có trongmáu và dịch thể Nhờ có hàng rào của tế bào Sertoli mà kháng thểkhông thể xâm nhập được vào dịch của ống sinh tinh

+ Rượu, ma túy làm giảm khả năng sinh tinh trùng.

+ Tia X, phóng xạ, hoặc virus quai bị làm tổn thương tế bào dòngtinh, do đó ảnh hưởng đến sự sản sinh tinh trùng

+ Căng thẳng kéo dài cũng có thể làm giảm sản sinh tinh trùng

* Chức năng nội tiết của tinh hoàn

Tinh hoàn bài tiết một số hormon sinh dục nam mà thường đượcgọi bằng một tên chung là androgen Các hormon này bao gồmtestosteron, dihydrotestosteron và androstenedion trong đó testosteronđược coi là hormon quan trọng nhất của tinh hoàn Ngoài ra, tinh hoàncòn bài tiết một hormon quan trọng khác nữa là inhibin

- Testosteron

+ Nguồn gốc: do tế bào Leydig bài tiết, là một hợp chất steroid có19C được tổng hợp từ cholesterol hoặc Acetyl-CoA

+ Vận chuyển và chuyển hóa:

Sau khi được bài tiết từ tinh hoàn, khoảng 97% lượng testosterongắn lỏng lẻo với albumin huyết tương hoặc chặt hơn với beta globulin

và lưu hành trong máu trong khoảng 30 phút đến 1 giờ hoặc hơn Trongthời gian này, chúng được vận chuyển đến mô đích hoặc bị thoái hóatrở thành dạng bất hoạt rồi được bài xuất ra khỏi cơ thể Nồng độtestosteron bình thường ở nam giới trưởng thành là 19.1+5.5 mU/l.+ Tác dụng của testosteron

Trong thời kỳ bào thai: kích thích ống Wolf phát triển thành đườngsinh dục trong của nam giới như mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ốngphóng tinh Kích thích đưa tinh hoàn từ bụng xuống bìu, tinh hoànthường được chuyển xuống bìu vào 2 - 3 tháng cuối thời kỳ có thai Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinh dục nam thứ phát kể từtuổi dậy thì bao gồm phát triển dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh,

đường dẫn tinh, mọc lông mu, lông nách, mọc râu; gây hói đầu, giọngnói trầm do thanh quản mở rộng; da dày thô; mọc trứng cá.

Kích thích sản sinh tinh trùng: Testosteron kích thích sự hìnhthành tinh nguyên bào và kích thích sự phân chia giảm nhiễm lần thứ 2

từ tinh bào II thành tiền tinh trùng Testosteron kích thích sự tổng hợpprotein và bài tiết dịch từ tế bào Sertoli

Tác dụng lên chuyển hóa protein và cơ: dưới tác dụng củatestosteron, khối cơ có thể tăng hơn 50% so với nữ giới Ngoài cơ, ởnhững vị trí khác của cơ thể cũng có hiện tượng tăng lượng protein Ví

dụ, tăng lắng đọng protein ở da làm da dày hơn, phì đại niêm mạc thanhquản, phì đại dây thanh âm làm giọng nói trầm hơn nữ Tất cả nhữnghiện tượng này đều liên quan đến tác dụng đồng hóa protein củatestosteron

Tác dụng lên xương: làm tăng tổng hợp khung protein của xương,phát triển và cốt hóa sụn liên hợp ở đầu xương dài, làm dày xương,tăng lắng đọng muối canxi phosphat ở xương do đó làm tăng sức mạnhcủa xương

Tác dụng lên chuyển hóa cơ sở: với lượng testosteron được bài tiếthàng ngày ở tuổi thiếu niên và thanh niên, chuyển hóa cơ sở tăng từ 5 –10% so với khi không có tác dụng của testosteron

+ Điều hòa bài tiết testosteron:

Thời kỳ bào thai: testosteron được bài tiết dưới tác dụng kích thíchcủa hCG, hormon do rau thai bài tiết

Thời kỳ trưởng thành: testosteron được bài tiết dưới tác dụng kíchthích của LH do tuyến yên bài tiết

1.2.3 Tinh dịch

Tinh dịch là dịch được phóng ra khi giao hợp Tinh dịch là mộthỗn hợp dịch bao gồm dịch từ ống dẫn tinh (chiếm 10% tổng thể tích),dịch túi tinh (60%), dịch tuyến tiền liệt (30%) và một lượng nhỏ từ cáctuyến niêm mạc đặc biệt là tuyến hành niệu đạo Với một lượng lớn vàlại được phóng ra cuối cùng, dịch túi tinh có tác dụng đẩy tinh trùng rakhỏi ống phóng tinh và niệu đạo Độ pH trung bình của tinh dịch là 7.5.Với độ pH hơi kiềm này, tinh dịch sẽ trung hòa bớt tính acid của dịch

âm đạo, tạo môi trường thích hợp cho tinh trùng hoạt động

1.2.4 Phân tích tinh dịch đồ [17 ]

Để đánh giá chức năng bài tiết dịch, sản sinh tinh trùng, người tathường làm xét nghiệm tinh dịch đồ Khảo sát tinh dịch đồ có ý nghĩaquan trọng trong đánh giá khả năng sinh sản của nam giới

- Các điều kiện khám xét: Bệnh nhân kiêng giao hợp từ 48 giờ đến

7 ngày Nên lấy tinh dịch ở nơi gần với phòng xét nghiệm nam học rồicho vào một ống đựng tinh dịch tiêu chuẩn và vô khuẩn Không nên lấytinh dịch từ nhà mang đến, bởi vì trong khi vận chuyển có những daođộng về nhiệt độ không thể tránh khỏi có thể làm cho các thông số đánhgiá của tinh dịch giảm đi đáng kể

- Sự hóa lỏng tinh dịch:

Sau khi lấy mẫu xong cần bảo quản trong tủ ấm vô khuẩn ở nhiệt

độ 37oC Ghi nhận thời gian hóa lỏng của tinh dịch và sau đó tiến hànhxét nghiệm tính chất vật lý Thời gian hóa lỏng nếu kéo dài trên 60 phút

là bất thường

- Thể tích và màu sắc:

Thể tích của tinh dịch có thể đo được bằng cách cho tinh dịch vàotrong ống nghiệm có chia vạch trên thành ống và ít nhất phải là 2ml.Nếu thể tích tinh dịch ở dưới giá trị này thì phải kiểm tra lại xem lúclấy mẫu có rơi vãi ra ngoài hay không Đánh giá màu sắc của tinh dịch

có thể cho phép kết luận về một số rối loạn nhất định Bình thường tinhdịch có màu trắng xám Trong trường hợp nhiễm khuẩn, tinh dịch cómàu đục Xuất tinh có máu thì tinh dịch có màu nâu đỏ nhạt và tương

tự, biểu hiện màu sắc có liên quan với nhiễm trùng cấp và mạn tính củaống dẫn tinh

- Xác định pH

Xác định pH của tinh dịch bằng cách dùng giấy pH tiêu chuẩn.Tinh dịch đa số đều có pH lớn hơn 7.2 Giá trị pH thường gặp trongtrường hợp tắc ống dẫn tinh hai bên

- Tính chất di động của tinh trùng

Khi xác định tính chất đi động của tinh trùng cần lưu ý rằng cácdao động về nhiệt độ có ảnh hưởng rất lớn đến độ di động của tinhtrùng Do đó cần có một nhiệt độ thích hợp cho các phiến kính đựngtinh dịch Để xác định tính chất di động của tinh trùng, người ta cho 10microlit tinh dịch lên một lam kính, đậy tấm lamel lên trên và quan sátdưới kính hiển vi với độ phóng đại x400 Người ta đếm tổng cộng 2 x

200 tế bào và phân loại khả năng di động như sau:

Bảng 1.1: Phân loại độ di động của tinh trùng [ 18 ].

Di động tiến tới (PR): Tinh trùng di chuyển tích cực, theo đường

tuyến tính hoặc trong một vòng tròn lớn, bất

kể tốc độ

Di động không tiến tới (NP): Các dạng chuyển động khác không tiến tới,

ví dụ bơi trong các vòng tròn nhỏ, di độngtại chỗ, cử động đuôi nhẹ

Không di động (IM): Tinh trùng không di động

- Mật độ tinh trùng

Khi xem dưới kính hiển vi, đầu tiên ta đánh giá sơ bộ số lượngtinh trùng trên một vi trường, tùy theo loại buồng đếm được sử dụng(như loại buống đếm Neubauer cải tiến, buồng đếm Makler) mà ta sẽhòa loãng tinh dịch đó với tỷ lệ từ 1:5 đến 1: 50 để trong bước khảo sátmật độ tinh trùng sau đó ta có thể có được một số lượng tinh trùng mộtcách chính xác Tùy thuộc vào buồng đếm mà ta tính được mật độ tinhtrùng bằng cách nhân số tinh trùng đếm được với hệ số pha loãng Đểphân tích chính xác, nên đếm ít nhất 2 x 200 tinh trùng cho mỗi mẫutinh dịch đồ Nếu số lượng tinh trùng quá thấp (dưới 2 tinh trùng trongmỗi mẫu) thì phải cô đặc mẫu nghiệm bằng cách quay ly tâm và lấyphần cặn lắng trong một thể tích dịch thấp hơn Chỉ được phép chẩnđoán không có tinh trùng khi đã quay ly tâm với lực hớn 3000g trong

15 phút và kiểm tra tổng thể trên toàn bộ bệnh phẩm sau khi cô đặc

- Hình thái tinh trùng

Việc đánh giá hình thái tinh trùng được thực hiện trên các bệnhphẩm đã được cố định và nhuộm Phải chú ý rằng sự xuất hiện các hìnhảnh giả không những là do việc cố định mẫu nghiệm mà ngoài ra cònphải lưu ý là các phương pháp nhuộm khác nhau cũng sẽ dẫn đến mức

độ bắt màu của các cấu trúc hình thái khác nhau một cách tương ứng

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo dùng phương pháp nhuộmPapanicolaou (WHO, 1999) Phương pháp nhuộm Shorr hoặc cácphương pháp nhuộm nhanh như phương pháp Diff-Quick cũng manglại những kết quả tương tự Để diễn dịch kết quả của việc đánh giá hìnhthái học tinh trùng, người ta phải ghi rõ kỹ thuật nhuộm lên bảng đánhgiá kết quả

- Các giá trị bình thường và phân loại các thông số đánh giá tinh dịch đồ

Bảng 1.2: Các giá trị bình thường của tinh dịch khi xét nghiệm dựa theo

tiêu chuẩn của WHO (2010) [ 18 ], [ 19 ]

Thể tích tinh dịch > 1.5ml

Mật độ tinh trùng > 15x106 /ml

Tổng số lượng tinh trùng > 39x106/ mẫu tinh dịch

Độ di động > 40% (PR+NP), hoặc > 32% tinh trùng di động tiến tới (PR)

Hình thái tinh trùng > 4% tinh trùng có hình dạng bình thường

% tinh trùng sống > 58% tinh trùng sống

MAR – Test < 50% tinh trùng có các hạt nhỏ hoặc cáchồng cầu bám vào

α – Glucosidase (trung tính) < 20mIU/mẫu tinh dịch

Fructose > 13 µmol trong mỗi mẫu tinh dịch

Kẽm > 2.4 µmol trong mỗi mẫu tinh dịch

Các thuật ngữ mô tả trong các trường hợp không bình thường được mô tảtrong bảng 1.3:

Bảng 1.3: Các thuật ngữ mô tả kết quả tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của

WHO (2010) [ 18 ]

Tinh trùng bình thường Kết quả xét nghiệm tinh dịch bình thường

Tinh trùng ít (thiểu tinh) < 15x106 tinh trùng/ ml tinh dịch

Tinh trùng yếu

(nhược tinh)

< 32% tinh trùng di động tiến tới

Tinh trùng dị dạng Số tinh trùng có hình thái bình thường < 4%Tình trạng thiểu – nhược –

dị dạng tinh trùng (OAT)

Phối hợp tất cả 3 khiếm khuyết nói trênKhông có tinh trùng Không tìm thấy tinh trùng trong mẫu tinh dịch

1.3 Đại cương về vô sinh nam

1.3.1 Định nghĩa vô sinh

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng quan hệ tình dục đều,không sử dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào mà không có thai tựnhiên trong thời gian 1 năm [20]

1.3.2 Dịch tễ học và nguyên nhân [20], [21]

Khoảng 25% các cặp vợ chồng không có thai trong vòng 1 năm,15% phải cần tới sự trợ giúp y tế và cuối cùng dưới 5% vẫn không cócon Vô sinh ảnh hưởng đến cả nam và nữ Khoảng 50% các cặp vợchồng vô sinh do các yếu tố liên quan đến người chồng và bất thườngtinh dịch đồ Một phụ nữ có khả năng sinh sản tốt có thể bù trừ cho khảnăng sinh sản của nam giới, vì vậy, tình trạng vô sinh sẽ xảy ra khi khảnăng sinh sản của cả hai đều bị suy giảm Suy giảm khả năng sinh sảnnam có thể do các bất thường hệ tiết niệu – sinh dục bẩm sinh hoặc mắcphải, các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục, tăng nhiệt độ bìu (giãn tĩnhmạch tinh), các rối loạn nội tiết, các bất thường về gen và các yếu tốmiễn dịch Trong 40 - 60% các trường hợp chỉ thấy bất thường trênphân tích tinh dịch đồ và không tìm thấy bất cứ yếu tố nào trên thămkhám lâm sàng và trên xét nghiệm (vô sinh nam không rõ nguyênnhân) Xét nghiệm tinh dịch đồ cho thấy giảm số lượng tinh trùng(Oligozoospermia), khả năng di động của tinh trùng kém(Asthenozoospermia) và nhiều bất thường về hình thái tinh trùng(Teratozoospermia) Những bất thường này thường đi kèm với nhau vàđược gọi chung là hội chứng OAT (Oligo-Astheno-Teratozoospermia)

1.3.3 Các yếu tố tiên lượng [20 ]

Các yếu tố chính ảnh hưởng đến tiên lượng ở bệnh nhân vô sinhnam là:

- Thời gian vô sinh

- Tuổi và khả năng sinh sản của người vợ

- Vô sinh tiên phát và thứ phát

- Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ

Tuổi của vợ là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới kết quả hỗ trợsinh sản Tuổi càng cao thì khả năng có thai khi hỗ trợ sinh sản cànggiảm So với một người phụ nữ 25 tuổi thì khả năng sinh sản chỉ còn50% ở độ tuổi 35, còn 25% ở tuổi 38 và chỉ còn dưới 5% ở tuổi 40

1.4 Bệnh lý tuyến giáp và chức năng tinh hoàn

Hormon tuyến giáp tác động tới tinh hoàn theo nhiều cách và pháthuy tác dụng của chúng trên các loại tế bào khác nhau, bao gồm cả tếbào Leydig, tế bào Sertoli và tế bào mầm Thừa hoặc thiếu hormonetuyến giáp đều dẫn đến sự thay đổi chức năng tinh hoàn, bao gồm cảnhững bất thường về tinh dịch Cường giáp có liên quan đến việc giảmthể tích tinh dịch, giảm mật độ tinh trùng, giảm khả năng vận động vàbất thường hình thái tinh trùng, trong khi suy giáp có liên quan đến bấtthường hình thái tinh trùng Do đó, các xét nghiệm chức năng tuyếngiáp nên được chỉ định trong các xét nghiệm chẩn đoán vô sinh nam[22]

Mối quan hệ giữa tuyến giáp và tinh hoàn chỉ được nghiên cứuđầy đủ trong những thập kỷ gần đây 3,5,3′-triiodothyronine (T3) vàthyroxine (T4) điều chỉnh chức năng tinh hoàn thông qua các tác dụngqua gen và ngoài gen [23] Tác động qua gen là do sự gắn kết của T3

với thụ thể của nó (thụ thể hormone tuyến giáp, TR) trong nhân của các

tế bào Sertoli và Leydig, phức hợp này sẽ hoạt hóa quá trình sao chépgen và tổng hợp protein 24(Hình 1) Hai gen (TRα và TRβ) mã hóanăm đồng phân thu được bằng cách ghép xen kẽ (TRα1, TRα2, TRα3,TRβ1 và TRβ2) TRα2 và TRα3 không có vùng gắn với hormone vàcạnh tranh với T3 về sự gắn kết của yếu tố đáp ứng hormone tuyến giáp(TRE), ức chế quá trình sao chép Đặc biệt, TRα1 là dạng đồng phânchính trong tế bào mầm và trong tế bào Sertoli, sự phát triển của tế bàomầm và tế bào Sertoli cũng được điều chỉnh bởi TRβ1 và TRβ2 [24].T3 tác động trên các tế bào không phải tế bào mầm bằng cách điềuchỉnh sự tăng sinh và biệt hóa của chúng [23] (Hình 1) Đặc biệt, T3 cótác dụng kép đối với tế bào Leydig, trong đó ở chuột, nó kích thíchmạnh mẽ quá trình sản sinh steroid qua trung gian hormone luteinizing(LH), nhưng ức chế nó lâu dài T3 làm ngừng tăng sinh tế bào Sertoli,xác định số lượng của chúng ở tuổi dậy thì, và thay đổi sự gắn kết giữachúng và các tế bào sinh dục bằng cách ức chế sự biểu hiện của phân tửkết dính qua trung gian tế bào [25] (Hình 1)

TB Sertoli

Nhân

Tăng sinh Biệt hóa Gắn TB sinh dục

Bào tương

Màng tế bào

QT sinh tinh

TB mầm

Hình 1.1: Tóm tắt tác động của T3 trên quá trình sinh tinh Mũi tên liên tục (→) biểu thị sự kích thích, mũi tên ngắt quãng ( ->) biểu thị sự ức chế [ 22 ].

Tác dụng không qua gen của hormon tuyến giáp là do chúng gắnkết với các thụ thể ngoài nhân nằm trong màng bào tương, bào tương,

bộ khung tế bào và ty thể của tinh trùng Sự gắn kết này làm tăng tổnghợp cyclic adenosine monophosphate (cAMP) và giải phóng Ca2+ vàcuối cùng làm tăng sự vận động tinh trùng Gần đây, người ta đã chứngminh được là T4 làm tăng chuyển động phần đuôi của tinh trùng và do

đó làm tăng số lượng tinh trùng hồi phục được bằng phương pháp bơilên Tất cả các mẫu (100%) trong nghiên cứu này đạt được ngưỡng 5triệu tinh trùng có khả năng di chuyển để bơm tinh trùng vào trong tửcung Trong khi đó, nếu ức chế enzym tham gia sinh tổng hợp cAMPbằng pentoxifylline (cAMP phosphodiesterase) thì chỉ có 60% số mẫuđạt được ngưỡng 5 triệu tinh trùng có khả năng di chuyển [26] NgoàiT3 và T4, trong y văn, người ta cũng thấy các iodothyronine khác tácđộng không qua gen bằng cách gắn với bộ khung tế bào (3,5′, 3′-triiodronronine, rT3) hoặc ty thể [27], nhưng tác dụng của chúng trêntinh trùng chưa bao giờ được nghiên cứu

Cuối cùng, hormon tuyến giáp điều hòa trạng thái oxy hóa khử của tinh hoàndựa vào một số hệ thống chống oxy hóa [23] Protein ty thể có nhiều nhấttrong chất trung gian của tinh trùng là glutathione peroxidase (GPx), là cácprotein chứa selen Selenium là một vi chất dinh dưỡng cơ bản cho cân bằngnội môi tuyến giáp, vì nó được kết hợp trong iodothyronine deiodinase, mộtloại protein có chứa selenium khác, xúc tác chuyển đổi T4 thành T3 Trongtinh hoàn, GPx có cả tác dụng chống oxy hóa (khi được đặt trong bào tương)

và tác dụng chống sự chết tế bào (khi được đặt trong vỏ ty lạp thể) Đáng chú

ý, việc bổ sung selenium ở nam giới có thiếu hụt ngoài việc cải thiện bệnh

tuyến giáp tự miễn, còn giúp cải thiện khả năng vận động của tinh trùng [28].Các hệ thống chống oxy hóa khác trong tinh hoàn bao gồm superoxideeffutase,-glutamil transferase, catalase, glutathione-S-transferase, cytochrom

C, melatonin, vitamin C, vitamin E và kẽm Biểu hiện củaglutamiltransferase và catalase được tăng cường bởi các hormone tuyến giáp, trongkhi đó biểu hiện của GPX và cytochrom C thì ngược lại Do đó, có thể thấyrằng thay đổi chức năng tuyến giáp có ảnh hưởng đến quá trình sinh tinhtrùng và do đó ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch [29]

1.4.1 Cường giáp và chức năng tinh hoàn

Chuột cường giáp có sự suy giảm trong quá trình sinh tinh trùngvới ngừng trưởng thành, không có tinh nguyên bào, giảm đường kínhống dẫn tinh, rối loạn hoạt động của ty lạp thể và giảm nồng độ lipid[30] Các loại gặm nhấm cường giáp cũng có sự thay đổi của các hệthống chống oxi hóa như tăng cường catalase trong khi GPx lại bị suygiảm [31] Trong một mô hình động vật khác, dùng levothyroxin gâygiảm khả năng vận động của tinh trùng và trọng lượng của tinh hoàn[32]

Ở người, sự dư thừa hormone tuyến giáp trong tình trạng nhiễmđộc giáp gây ra chứng giảm vận động của tinh trùng ở hơn một nửa sốbệnh nhân [33] Tinh trùng ít và dị dạng tinh trùng gặp ở khoảng 40%bệnh nhân cường giáp Những bất thường này thường liên quan đếnviệc giảm thể tích tinh dịch (hypoposia) [33] Do đó, giảm mật độ, vậnđộng và hình thái tinh trùng cùng với sự giảm thể tích tinh dịch là sựnhững thay đổi tinh dịch chính ở bệnh nhân nam cường giáp [29]

Hudson và Edwards là người đầu tiên báo cáo về sự giảm vậnđộng tiến về phía trước ở 16 bệnh nhân nam cường giáp do bệnh