Nuôi dưỡng bệnh nhân và các yếu tố ảnh hưởng dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần...8 1.4.1.. Nếu bệnh nhân đến sớm có thể chỉ cần xạ trị hoặc cắt thanh quản bán phần, khi
Trang 1NGUYỄN PHƯƠNG HOA
§¸NH GI¸ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N SAU PHÉU THUËT C¾T THANH QU¶N TOµN PHÇN T¹I BÖNH VIÖN TAI MòI HäNG TRUNG ¦¥NG
N¡M 2018 -2019
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
HÀ NỘI – 2018
Trang 2NGUYỄN PHƯƠNG HOA
§¸NH GI¸ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N SAU PHÉU THUËT C¾T THANH QU¶N TOµN PHÇN T¹I BÖNH VIÖN TAI MòI HäNG TRUNG ¦¥NG
N¡M 2018 -2019
Chuyên ngành : Điều dưỡng
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Hữu Vinh
HÀ NỘI – 2018
Trang 3BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản 3
1.2 Giải phẫu và sinh lý các cơ quan tham gia nuốt 3
1.2.1 Sơ lược giải phẫu thanh quản 3
1.2.2 Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt 4
1.2.3 Cơ chế nuốt: gồm có các thì 5
1.3 Thay đổi giải phẫu, sinh lý nuốt sau cắt thanh quản toàn phần 6
1.3.1 Biến đổi giải phẫu sau cắt thanh quản toàn phần 6
1.3.2 Thay đổi về sinh lý nuốt 7
1.4 Nuôi dưỡng bệnh nhân và các yếu tố ảnh hưởng dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần 8
1.4.1 Cách thức nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần 8
1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng 8
1.5 Các hình thức dinh dưỡng hỗ trợ 11
1.5.1 Định nghĩa dinh dưỡng hỗ trợ 11
1.5.2 Các hình thức dinh dưỡng hỗ trợ 12
1.6 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 13
1.6.1 Phương pháp nhân trắc 13
1.6.2 Phương pháp hóa sinh 15
1.6.3 Phương pháp điều tra khẩu phần 15
Trang 52.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.2 Phương pháp nghiên cứu 16
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.2 Chọn mẫu 17
2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 17
2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 18
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 18
2.2.6 Các bước tiến hành 19
2.2.7 Xử lý số liệu 21
2.2.8 Sai số 21
2.2.9 Khía cạnh đạo đức của đề tài 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1 Đặc điểm chung 23
3.1.1 Đặc điểm giới tính 23
3.1.2 Đặc điểm tuổi 23
3.2 Đánh giá thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau cắt thanh quản toàn phần 23
3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt TQTP.23 3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau cắt thanh quản toàn phần 23
3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh 25
3.3.1 Phương pháp dinh dưỡng sau phẫu thuật 1 tuần 25
3.3.2 Phương pháp dinh dưỡng sau 2 tuần 25
3.3.3 Thời gian cắt chỉ 25
3.3.4 Thời gian test xanhmethylen 25
Trang 63.3.7 Thay đổi về cảm giác nuốt của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt TQTP 26
3.3 8 Cảm giác nuốt nghẹn của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt TQTP 26
3.3.9 Các biến chứng sau phẫu thuật 26
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7BẢNG 3.1 ĐÁNH GIÁ QUA SỐ KCAL 23
BẢNG 3.2 ĐÁNH GIÁ QUA SỐ KCAL TUẦN THỨ 2 24
BẢNG 3.3 CƠ CẤU KHẨU PHẦN ĂN CỦA BỆNH NHÂN 24
BẢNG 3.4 THỜI GIAN CẮT CHỈ 25
BẢNG 3.5 THỜI GIAN TEST XANHMETHYLEN 25
BẢNG 3.6 NGÀY RÚT SONDE ĂN 25
Bảng 3.7 Tâm lý người bệnh phẫu thuật 26
Trang 8HÌNH 1.1 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THANH QUẢN 4
HÌNH 1.2 PHÂN TẦNG GIẢI PHẪU THANH QUẢN 4
HÌNH 1.3 THÌ MÔI MIỆNG 5
HÌNH 1.4 THÌ HỌNG 5
HÌNH 1.5 THÌ THỰC QUẢN 6
HÌNH 1.6 BN PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN VÀ NẠO VÉT HẠCH 6
Hình 1.7 Nguồn Itzhak Brook MD 7
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổng kết của tổ chức Y Tế thế giới năm 2000 ung thư thanh quản,ung thư hạ họng đứng thứ hai sau ung thư vòm họng trong các bệnh ung thưvùng tai mũi họng và đầu mặt cổ [17] Điều trị ung thư thanh quản, ung thư
hạ họng dựa vào giai đoạn của bệnh Nếu bệnh nhân đến sớm có thể chỉ cần
xạ trị hoặc cắt thanh quản bán phần, khi bệnh nhân đến muộn khối u đã lanrộng thì cần phối hợp nhiều phương pháp cắt thanh quản toàn phần, cắt mộtphần hạ họng kèm nạo vét hạch cổ, xạ trị sau phẫu thuật
Theo thống kê của khoa B1 Bệnh viện Tai mũi họng trung ương, mỗinăm có khoảng 500 bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán là ung thư thanhquản và ung thư hạ họng, có khoảng 80-100 bệnh nhân được phẫu thuật cắtthanh quản toàn phần [13] Với vị trí và giải phẫu của thanh quản, phẫu thuậtcắt thanh quản là một phẫu thuật lớn, phức tạp và bệnh nhân phải đối mặt vớimột thời gian hậu phẫu kéo dài Với trình độ của Y học hiện đại các bác sỹchuyên khoa đã loại bỏ được khối u ra khỏi cơ thể bệnh nhân Tuy nhiên vấn
đề chăm sóc về dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật cho bệnh nhân còn chưađược quan tâm nhiều Việc nuôi dưỡng hỗ trợ tại các bệnh viện ở các nướcđang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng khác với các bệnh viện tiêntiến tại các nước đã phát triển vì có nhiều yếu tố cản trở, gây khó khăn ảnhhưởng đến chất lượng, phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng [3] mà người thực hànhlâm sàng cần nhận biết để nâng cao chất lượng điều trị Theo nghiên cứu củaviện phòng chống ung thư, ở Việt Nam hiện nay rất nhiều bệnh nhân ung thưkhông được chăm sóc dinh dưỡng đúng trong suốt thời gian điều trị bệnh nên đãdẫn đến tình trạng sụt cân, suy dinh dưỡng và suy kiệt trầm trọng hơn TheoNguyễn Chấn Hùng mỗi năm nước ta có khoảng 150.000 bệnh nhân chết vì ungthư trong đó 80% sụt cân, 30% chết vì suy kiệt trước khi qua đời do khối u [8]
Trang 10Khối u ác tính làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, làm cơthể tiêu hao năng lượng nhiều hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá hủy.Nhiều bệnh nhân không theo hết được liệu trình điều trị do cân nặng và thểlực bị suy giảm trầm trọng [8], [25] Dinh dưỡng lúc này có tác dụng nâng đỡ
để người bệnh có đủ sức khỏe theo được hết các liệu pháp điều trị nặng nề Việc cung cấp dinh dưỡng một cách hợp lý trước và sau phẫu thuật cóthể giúp bệnh nhân giảm được tác dụng phụ, tăng cường thể trạng từ đó nângcao miễn dịch làm cho việc điều trị hiệu quả hơn
Để bước đầu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng củabệnh nhân sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần chúng tôi tiến hành đề tài
“ Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thanhquản toàn phần tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2018 – 2019 ”
với hai mục tiêu :
1 Đánh giá thực trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng của người bệnh trong thời gian nằm viện.
2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản
Bệnh lý ung thư thanh quản đã được biết đến từ rất lâu, đã có rất nhiềucác công trình nghiên cứu trong nước và nước ngoài về ung thư thanh quản
và phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần [10]
Cùng với sự phát triển của những nhà lâm sàng chuyên ngành dinhdưỡng cũng có những tiến bộ trong việc chăm sóc người bệnh
Lịch sử phát triển chuyên ngành dính dưỡng cho thấy việc nuôi dưỡngcho bệnh nhân ngày càng được coi trọng Từ thời cổ đại con người đã nhậnthức rằng cách ăn uống là cần thiết để duy trì sức khỏe Hypocrat (460-377)trước công nguyên đã đánh giá cao vai trò của ăn uống đối với sức khỏe vàbệnh tật, ông viết “Thức ăn cho bệnh nhân là một phương tiện điều trị vàtrong phương tiện điều trị của chúng ta phải có các chất dinh dưỡng”
Ở Anh Sidegai đã vạch ra: “Để nhằm mục đích điều trị trong nhiều bệnh,phải cần cho ăn chế độ thích hợp và một đời sống có tổ chức hợp lý
Ở Việt Nam cụ thể là tại khoa B1 bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ươngcác bác sỹ cũng đã nghiên cứu đưa ra những khẩu phần ăn cụ thể cho bệnhnhân sau phẫu thuật cắt thanh quản, liên kết trực tiếp với nhà ăn bệnh viện đểcung cấp được những bữa ăn đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân, nhằm nângcao thể trạng cho những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần
1.2 Giải phẫu và sinh lý các cơ quan tham gia nuốt
1.2.1 Sơ lược giải phẫu thanh quản
Thanh quản(TQ) được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau Khung sụnnày gồm sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ[10], [5], [6]
Trang 12Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu thanh quản [12]
Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng [12], [54]
Hình 1.2 Phân tầng giải phẫu thanh quản
1.2.2 Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt
Cơ chế nuốt đóng vai trò quan trọng giúp bệnh nhân hồi phục chức
năng nuốt – ăn theo đường tự nhiên để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân.
* Vai trò của xương móng:Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co
giãn của thanh quản, là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản
* Vai trò của sụn thanh thiệt.
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng: đóng vai trò như một kênh dẫn
Trang 13chất lỏng về phía thực quản.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọngtrong quá trình bảo vệ thanh quản, như một chiếc khóa chặn đường vào thanh quản.Vai trò của các cơ siết họng
Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ họng
Cả ba cơ này đóng vai trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau tạo thành « các chốt chắn » để bảo vệthanh quản Vùng họng và thanh quản có bốn chốt chắn như vậy:
• Đáy lưỡi
• Sụn thanh thiệt
• Hai băng thanh thất
• Thanh môn
Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn tại cho tới khi có
sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp
1.2.3 Cơ chế nuốt: gồm có các thì
* Thì môi miệng, thì họng, hoạt động nuốt của hạ họng.
Hình 1.3 Thì môi miệng [41] Hình 1.4 Thì họng [41]
Trang 14* Thì thực quản:
Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:
Hình 1.5 Thì thực quản [6]
1.3 Thay đổi giải phẫu, sinh lý nuốt sau cắt thanh quản toàn phần
1.3.1 Biến đổi giải phẫu sau cắt thanh quản toàn phần [53], [50], [44].
Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là phẫu thuật tách rời đường ăn vàđường thở, đường thở sẽ được đưa ra da
Bệnh nhân sẽ thở qua lỗ mở khí quản vĩnh viễn
Đường ăn sẽ được khâu phục hồi, bệnh nhân sẽ được đặt sonde ăn trongthời gian từ một tuần đến 12 ngày.
Hình 1.6 BN Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch
Phẫu thuật cắt TQTP lấy bỏ toàn bộ thanh quản, xương móng, một hoặchai đốt sụn khí quản, cơ dưới móng (trám mở KQ), có thể lấy một phần haytoàn bộ tuyến giáp Phẫu thuật này có thể kèm theo phẫu thuật nạo vét hạch
cổ Sau khi cắt thanh quản tạo nên vùng mất chất gồm: một phần niêm mạc
Trang 15họng, đáy lưỡi, và cơ xiết họng, những bó cơ xiết họng cũng sẽ bị ảnh hưởngsau khi được khâu phục hồi.
Trước cắt TQTP Sau cắt TQTP
Hình 1.7 Nguồn Itzhak Brook MD
1.3.2 Thay đổi về sinh lý nuốt
- Trong phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần nhiều cấu trúc giúp ích choviệc nuốt bị cắt bỏ Như thế không có nghĩa bệnh nhân sau cắt thanh quảntoàn phần không còn khả năng nuốt, nhưng quá trình nuốt sẽ thay đổi [44].Bệnh nhân sau cắt thanh quản sẽ thở qua lỗ mở khí quản và quá trìnhnuốt không sợ thức ăn hoặc đồ uống rơi và thanh khí quản nữa Tuy nhiênbệnh nhân thường có cảm giác thức ăn tắc nghẹn ở cổ họng, sự lo âu và sợ hãitạo ra căng thẳng thậm chí làm cho việc nuốt trở nên khó khăn hơn rất nhiều.Các pha nuốt sau khi cắt TQTP cũng có nhiều thay đổi
Sau phẫu thuật cắt TQTP các cấu trúc được sử dụng để mở miệng thựcquản như các cơ xiết họng cũng bị tổn thương điều này cũng gây ảnh hưởngđến sinh lý nuốt
Vì vậy việc cho bệnh nhân thực hiện một số bài tập nuốt là rất cần thiết
Trang 161.4 Nuôi dưỡng bệnh nhân và các yếu tố ảnh hưởng dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần.
1.4.1 Cách thức nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần
Dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật đặc biệt sau phẫu thuật cắtkhối u rất quan trọng Một chế độ ăn lành mạnh bao gồm đủ các thành phầndinh dưỡng như Protein, lipid giúp cho lành vết thương và cung cấp đủ nănglượng cho cơ thể [36]
- Sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ được cung cấp dinh dưỡng qua sonde mũi
dạ dày Thức ăn lỏng (dạng soup) và sữa sẽ được bơm qua sonde
- Bệnh nhân sau phẫu thuật 7 ngày có thể ăn bằng đường miệng Tuy
nhiên nếu bệnh nhân có điều trị bằng xạ trị trước phẫu thuật thì thời gian ănsau phẫu thuật nên sau 14 ngày [44]
- Trong một số nghiên cứu cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng sớm(khoảng 3 ngày sau phẫu thuật) cho thấy không thấy làm tăng tỷ lệ biếnchứng, mặt khác lại làm giảm được sự khó chịu của bệnh nhân khi phải đặtsonde dạ dày Tuy nhiên thực tế việc cho ăn theo đường tự nhiên sớm khôngphải lúc nào cũng khả thi vì vấn đề phù nề vết mổ sau phẫu thuật [44]
- Nói chung khi bệnh nhân có thể nuốt được nước bọt thì có thể xem xétviệc cho ăn bằng đường miệng
Ở tại khoa B1 bệnh viện TMH Trung Ương bệnh nhân sẽ được xem xétcho ăn bằng đường miệng từ 7 đến 12 ngày sau phẫu thuật
1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng
- Phương pháp cho ăn đặc biệt quan trọng sau khi bệnh nhân phẫu thuậttrong tuần đầu và những tuần tiếp theo, bởi lúc này miệng họng đã khâu đóngchưa thể phục hồi để đảm bảo bệnh nhân thực hiện sinh lý nuốt Trong tuầnđầu bệnh nhân thường ăn qua truyền tĩnh mạch hoặc sonde
Trang 17- Tình trạng thiếu máu, tiến triển của vết mổ, biến chứng của vết mổ đềuđặc biệt tác động trực tiếp việc bệnh nhân có hồi phục lại chức năng nuốt sớm
để đảm bảo ăn tự nhiên
- Chế độ dinh dưỡng phải đảm bảo cân đối thành phần dinh dưỡng là yếu
tố quan trọng giúp cơ thể hồi phục vết mổ được tốt
Đảm bảo nhu cầu năng lượng
Các biện pháp nuôi dưỡng phải đảm bảo đầy đủ và cân đối các thànhphần dinh dưỡng
- Năng lượng cho các hoạt động thể lực : tùy vào mức độ hoạt động thểlực của từng bệnh nhân [3]
- Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản
Chuyển hóa cơ bản được đo lúc mới ngủ dậy buổi sáng, chưa vận độngsau khi ăn khoảng 12- 18 giờ Chuyển hóa cơ bản bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu
tố như: giới (nữ thấp hơn nam): tuổi (càng ít tuổi mức chuyển hóa cơ bảncàng cao): hormon tuyến giáp (cường giáp làm tăng chuyển hóa cơ bản, suygiáp làm giảm chuyển hóa cơ bản) Năng lượng chuyển hóa cơ bản có thể tínhtheo phương trình Harris và Benedit
Năng lượng thực tế của người bệnh (AEE) [3]
Tính theo phương trình: AEE= BMR× AF×IF×TF
- AF (Activities Factor) Yếu tố hoạt động
Nằm trên giường : 1,1
Trang 18Đi lại trong phòng : 1,2
Nhu cầu các chất dinh dưỡng [45], [40]
- Glucid: Là nguồn cung cấp năng lượng chính trong khi vận động nhiều
có thể cần đến hơn 60% Lượng carbonhydrat rất quan trọng để duy trì Proteincủa mô Carbon hydrat cũng là chất chính cung cấp năng lượng cho não
- Lipid: Chất béo là nguồn dự trữ năng lượng quan trọng và là chấtmang các vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K) Các acid béo cũng là tiềnchất cho quá trình tổn hợp eicosanoid, điều hòa chức năng miễn dịch, thamgia tạo cảm giác no sau ăn và là cơ chất cho quá trình tổng hợp chất béo ở mô
mỡ dưới da, nguồn dự trữ năng lượng chính khi đói
Trang 19- Protid: Chất đạm cần thiết cho quá trình tổng hợp mô và là thành phầnchính của tóc, da, móng, gân, xương, dây chằng, các cơ quan chính và cơ bắp.
- Tỷ lệ % năng lượng cung cấp trong khẩu phần của các chất đa lượngcho bệnh nhân sau phẫu thuật [2], [36]:
+ Tỷ lệ protid 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại/ngày
+ Tỷ lệ glucid đưa vào hàng ngày = 50-55% tổng số năng lượng
+ Tỷ lệ lipid đưa vào hàng ngày 15-20% tổng số năng lượng
- Nhu cầu Vitamin: vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũngnhư cơ thể bệnh lý Đối với bệnh nhân ung thư việc cung cấp đầy đủ vitamincũng rất quan trọng Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitamin A, D.Nhóm vitamin tan trong nước vitamin B1, B2, PP, B12
- Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70-75mg/ngày,vitamin B1: 0,9-1,2mg/ngày, vitamin B2: 1,3-1,8mg/ngày, vitamin PP: 14,5-19,8mg/ngày, vitamin B12: 1µg/ngày Vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500-600 µg/ngày, vitamin D: 400UI/ ngày [2]
- Nhu cầu muối khoáng: cần thiết cho cơ thể như tham gia quá trình tạomáu, tham gia quá trình miễn dịch và chuyển hóa các chất dinh dưỡng Nhu cầuhàng ngày calci: 500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 12-24mg/ngày [2]
1.5 Các hình thức dinh dưỡng hỗ trợ
1.5.1 Định nghĩa dinh dưỡng hỗ trợ
Dinh dưỡng hỗ trợ theo nghĩa rộng là bằng mọi cách nuôi dưỡng quađường miệng, qua ống thông, qua đường tĩnh mạch nhằm mục tiêu cung cấp
đủ nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng thiết yếu cho người bệnh cónguy cơ cao Theo nghĩa hẹp dinh dưỡng hỗ trợ vào gồm phương pháp nuôidưỡng qua các loại ống thông đường tiêu hóa (Enterl feeding) và nuôi quađường tĩnh mạch (parenteral feeding)
Trang 201.5.2 Các hình thức dinh dưỡng hỗ trợ
1.5.2.1 Nuôi dưỡng qua đường miệng
Đối với đa số bệnh nhân trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt cóthể đạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thực phẩm thông thường
để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau
1.5.2.2 Nuôi ăn qua các loại ống thông (sonde)
Nuôi ăn qua ống thông có thể là cách nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thếcho ăn qua đường miệng Đây là phương pháp nuôi ăn được ưu tiên chọn lựakhi không đạt được dinh dưỡng đủ qua đường miệng và đường tiêu hóa vẫnhoạt động
Bốn phương pháp nuôi qua ống thông cơ bản là: Mũi dạ dày, mũi tátràng, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng Trong đó 2 phương pháp đầuthường dùng trong nuôi ngắn hạn và 2 phương pháp sau thường dùng để nuôidài hạn (> 3 tuần)
Đối với nuôi ăn qua ống thông điều quan tâm đầu tiên là lựa chọn thức
ăn phù hợp nhất và tính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết.Chất xơ trong thức ăn nuôi qua sonde làm tăng sự chấp nhận của đường tiêuhóa đối với việc nuôi ăn
Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố:
- Tình trạng sinh lý của đường tiêu hóa
- Nguy cơ hít sặc
- Thời gian phải nuôi dưỡng qua ống thông
- Kỹ thuật phù hợp nhất đối với bệnh nhân
Ống thông mũi dạ dày thường được dùng với bệnh nhân có tình trạngtương đối ổn định, nuôi ngắn ngày, không có biến chứng như nôn liên tục,trào ngược
Trang 21Ống thông mũi- ruột non có chỉ định trên bệnh nhân đường tiêu hóa cònhoạt động nhưng không được nuôi qua dạ dày.
Nuôi qua mở thông dạ dày được thực hiện khi thực quản bị tổn thươngtrong khi dạ dày bình thường hoặc khi có trào ngược thực quản mà không córối loạn nhu động dạ dày, tá tràng, hoặc khi cần nuôi qua ống thông dài ngàytrên 3 tuần
Mở thông hỗng tràng áp dụng trong một số bệnh lý ổ bụng như hộichứng động mạch mạc treo tràng, teo ruột [1], [39] …
1.5.2.3 Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch
Đây là một phương tiện điều trị thiết yếu trong xử trí lâm sàng cáctrường hợp bệnh nhân nặng trong các phòng hồi sức cấp cứu Tuy nhiên nuôi
ăn hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là một vấn đề phức tạp về mặt kỹ thuật,một phương pháp nuôi ăn không sinh lý và có nhiều biến chứng ( nhiễmkhuẩn huyết, tắc mạch) [3]
Hiện nay người ta áp dụng cả hai phương pháp nuôi qua tĩnh mạch trungtâm và tĩnh mạch ngoại vi Các chế độ nuôi qua đường tĩnh mạch cũng cầncân đối đủ các nhóm chất dinh dưỡng: Aminoacid chất béo, đường glucose,vitamin khoáng chất và nước
1.6 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
1.6.1 Phương pháp nhân trắc
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ
số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)] 2, bề dày nếp gấp da, vòngcánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể
Trang 22Người bình thường có chỉ số BMI trong khoảng 18,5 – 24,9 [33]
Tình trạng dinh dưỡng WHO ( năm 1998)
BMI (kg/m²)
Thiếu năng lượng trường diễn
Suy dinh dưỡng nặng
Suy dinh dưỡng trung bình
Suy dinh dưỡng nhẹ
<18,5
<1616-1717-18,5Tình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5- 24,9
≥40
Thuận lợi của phương pháp này là :
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi
- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước
Trang 23Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế nhưkhông thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trongmột thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu.
Dùng cân đã được chỉnh chính xác đến 0,1kg Đặt cân ở vị trí bằngphẳng thuận tiện cho bệnh nhân bước lên bước xuống cân
Chỉnh cân về vị trí “0”
Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhân trongbệnh viện), bỏ giầy dép
Kỹ thuật đo chiều cao
Sử dụng thước đo chiều cao có gắn kết hợp với cân sức khỏe, tại thờiđiểm chạm đất thước sẽ ở trạng thái 0 cm
Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng: chẩm, vai,mông, bắp chân và gót chân Đọc và ghi lại với kết quả là cm
1.6.2 Phương pháp hóa sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật bằngphương pháp hóa sinh thường sử dụng các chỉ số như : Albumin, proteincreatinin, Ca, Phospho…
1.6.3 Phương pháp điều tra khẩu phần
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần suấttiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng để pháthiện sự bất hợp lý (thiếu hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.Thông qua việc thu thập, phân tính số liệu về tiêu thụ lương thực , thực phẩm
từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạngsức khỏe
Trang 24CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản và ung thư hạhọng đã được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại khoa B1 Bệnh viện TMHTrung Ương từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thanh quản và ungthư hạ họng, dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giảiphẫu bệnh
- Được điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần
- Bệnh nhân có hồ sơ điều trị với đầy đủ thông tin đồng thời được đánhgiá tình trạng dinh dưỡng, theo dõi chế độ ăn theo bệnh án mẫu trong suốt quátrình điều trị
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản, ung thư hạ họngnhưng không điều trị bằng phẫu thuật
- Bệnh nhân cắt thanh quản, hạ họng bán phần
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ
- Bệnh nhân không ăn soup của nhà ăn bệnh viện
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp, có theo dõi dọc
Cỡ mẫu: ≥ 60 bệnh nhân