Tìm hiểu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất vô căn sau điều trị thành công bằng năng lượng sóng radio

Với ưu điểm điều trị triệt để, tỷ lệ thành công cao,biến chứng thấp, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chấtlượng cuộc sống người bệnh và trong một số trường hợp, ph

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn nhịp thất là một loại bệnh lý nguy hiểm nhưng khá thường gặptrong thực hành lâm sàng tim mạch, có thể gây tử vong nếu không được điềutrị triệt để, kịp thời

Rối loạn nhịp thất có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, thường gặp ởnhững bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thực tổn (bệnh mạch vành, bệnh cơ tim,suy tim ) Tuy nhiên, nhiều hình thái rối loạn nhịp thất xảy ra ở những bệnhnhân không có bệnh tim mạch (nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất vô căn).Việc điều trị sớm và triệt để nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất sẽ dựphòng được các rối loạn nhịp thất nguy hiểm như cuồng thất, rung thất làmgiảm tỷ lệ tử vong

Hiện nay, việc chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh thất và ngoại tâm thuthất có nhiều tiến bộ Ngoài việc sử dụng các nhóm thuốc chống loạn nhịpnhư chẹn beta giao cảm, cordarone trong điều trị nội khoa Sử dụng nănglượng sóng có tần số radio qua đường ống thông để triệt đốt các ổ gây timnhanh thất và ngoại tâm thu thất đã trở thành lựa chọn hàng đầu so với cácphương pháp điều trị khác Với ưu điểm điều trị triệt để, tỷ lệ thành công cao,biến chứng thấp, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chấtlượng cuộc sống người bệnh và trong một số trường hợp, phục hồi được chứcnăng tim bị suy giảm do các rối loạn nhịp gây ra, điều trị tim nhanh thất vàNTT/T bằng triệt đốt qua đường ống thông đang dần thay thế cho các phươngpháp điều trị khác

Thủ thuật triệt đốt thường quy hiện nay dựa trên các kỹ thuật lập bản đồhoạt động điện học ở nội mạc các buồng tâm thất (endocardial mapping), qua

đó xác định vị trí các ổ ngoại vị hoặc đường dẫn truyền bất thường và triệt đốtbằng năng lượng sóng có tần số radio

Ở Việt Nam, việc điều trị nhịp nhanh thất và NTT/T bằng năng lượngsóng tần số radio đã được tiến hành lần đầu tiên tại Viện Tim mạch quốc giaViệt Nam năm 1998 Bằng các kỹ thuật ghi lại điện tâm đồ phát hiện các rốiloạn nhịp tim như: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, Holter điện tâm đồ 24 giờ, cácrối loạn nhịp tim được ghi nhận và góp phần đánh giá hiệu quả điều trị cũngnhư phát hiện các rối loạn nhịp tim mới xuất hiện sau triệt đốt nhịp nhanh thất

và NTT/T Từ đó đến nay, rất nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và

an toàn của phương pháp này được tiến hành Tuy nhiên, các rối loạn nhịptim mới xuất hiện sau điều trị nhịp nhanh thất và NTT/T bằng năng lượngsóng tần số radio qua đường ống thông vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất vô căn sau điều trị thành công bằng năng lượng sóng radio”, nhằm mục tiêu nghiên cứu:

1 Tìm hiểu các rối loạn nhịp tim sau điều trị nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất vô căn thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới các rối loạn nhịp tim ở các đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim

1.1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim.

Cấu tạo cơ tim

Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những sợi cơ có vân ngang tương tự nhưsợi cơ vân Các sợi cơ đan chằng chịt với nhau có chức năng co bóp khi đượckích thích Ngoài ra ở cơ tim còn có những lá xơ và vòng xơ tạo thành một bộkhung làm chỗ bám cho các sợi cơ tim Bộ khung xơ này chia trái tim thànhhai tầng tâm nhĩ và tâm thất Mặt trong của lớp cơ tim được bao bọc bởi nộitâm mạc Bên cạnh các sợi cơ tim mang chức năng co bóp, còn có các sợi biệthóa với nhiệm vụ tạo nên xung động và dẫn truyền xung động đến các sợi cơcủa tim làm tim co bóp tự động, nhịp nhàng

 Hệ thống dẫn truyền trong tim

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền trong tim

- Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy,

dài từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổvào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải Các tế bào chính của nút xoangđược gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim

- Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn

truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phátxung Các đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đườngtrước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đường giữa (bó Wenckebach)

và đường sau (bó Thorel)

- Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra năm 1906, có hình bầu dục, mặt

phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2mm, nằm ở mặtphải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành Nút nhĩthất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động Những xungđộng quá nhanh từ trên thất khi đi qua nút nhĩ thất sẽ bị block 1 phần Đâychính là một trong những cơ chế tự bảo vệ rất quan trọng của tim

- Bó His: Được His mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút

nhĩ thất, bó His đi vào vòng xơ trung tâm ở phía dưới lá không vành của vanđộng mạch chủ và khi đi đến đỉnh của vách liên thất sẽ phân thành hai nhánh:nhánh phải và nhánh trái ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bóHis chia 2 nhánh phải và trái Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đisong song và có tế bào có tính tự động cao Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếpvới nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nênđược gọi chung là bộ nối nhĩ thất

- Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải

và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ

là nhánh trước trên trái và sau dưới trái Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vàonhau thành mạng lưới Purkinje bọc hai tâm thất Mạng này đi ngay dưới màng

trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ Hai nhánh bó His

và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủnhịp tâm thất Giữa tâm nhĩ và tâm thất được ngăn cách nhau bởi một vòng xơkhông có tính chất dẫn truyền xung động, nên giữa tâm nhĩ và tâm thất bìnhthường chỉ có một đường duy nhất dẫn truyền xung động qua lại là bộ nối nhĩ-His- thất

Hệ thống dẫn truyền tim được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạchvành Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh giaocảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim

1.1.2 Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim

 Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ

tim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định,đảm bảo cho tim đập chủ động Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệthần kinh Tính tự động bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệthóa của tim như nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng lưới Purkinjer, phát

ra xung động với tần số khác nhau

 Tính dẫn truyền: là khả năng truyền kích thích từ tế bào này sang tế bào

khác bên cạnh, là thuốc tính của sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp Xung độngphát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền của tim với vận tốckhác nhau Hệ thống dẫn truyền của tim co thể dẫn truyền xung động theo cảhai chiều xuôi và chiều ngược

 Tính chịu kích thích: là khả năng đáp ứng của tế bào với một kích

thích đủ “ngưỡng” để tạo ra một điện thế hoạt động Cơ tim đáp ứng theo địnhluật “tất cả hoặc không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng)thì cơ tim co bóp ở mức tối đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trênngưỡng đó tim cũng không co bóp mạnh hơn

 Tính trơ: Kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì không được đáp

ứng, gọi là thời kỳ trơ của cơ tim Người ta chia ra: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời

kỳ trơ tương đối và thời kỳ trơ hiệu quả

Tính trơ và tính dẫn truyền khác nhau của một tổ chức (nút nhĩ thất) hoặccủa hai tổ chức khác nhau (nút nhĩ thất và các nhánh bó His hoặc đường dẫntruyền bất thường), sẽ tạo ra các vòng vào lại và phát sinh các rối loạn nhịp tim

1.2 Các rối loạn nhịp tim

Đặc điểm sinh lý của tế bào cơ tim nổi bật là tính tự động và tính dẫntruyền Các rối loạn nhịp tim là hậu quả của quá trình rối loạn hình thànhxung động và rối loạn dẫn truyền xung động trong tim Trong đó, các rối loạnhình thành xung động do mất vai trò chủ nhịp của nút xoang gồm có: rối loạnnhịp thất và rối loạn nhịp trên thất Rối loạn dẫn truyền xung động dẫn đếnblốc các mức độ từ mất một phần dẫn truyền (blốc nhĩ thất cấp I) đến mấthoàn toàn dẫn truyền nhĩ- thất (blốc nhĩ thất cấp III)

Các rối loạn nhịp tim là vấn đề rất thường gặp trong thực hành lâm sàngbệnh tim mạch Việc chẩn đoán chính xác các rối loạn nhịp tim vẫn là một tháchthức với các thầy thuốc lâm sàng Phát hiện đúng và xử trí kịp thời các rối loạnnhịp tim góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch

Phân loại các rối loạn nhịp tim thường gặp:

1.2.1 Các rối loạn nhịp trên thất [ 12-15 ]

1.2.1.1 Rối loạn nhịp xoang

- Nhịp xoang: là nhịp tim do nút xoang làm chủ nhịp, đó cũng là nhịp bìnhthường của tim Chẩn đoán nhịp xoang dựa vào 3 tiêu chuẩn chính: sóng P đitrước phức bộ QRS, sóng P cách QRS một khoảng PQ không đổi từ 0,12-0,20s, sóng P dương ở chuyển đạo D1, V5, V6 và âm ở aVR Bình thường nhịpxoang có tần số 60-80 ck/ph

- Nhịp nhanh xoang: nhịp xoang có tần số > 100 ck/ph

- Nhịp chậm xoang: nhịp xoang có tần số < 60 ck/ph.

- Chủ nhịp lưu động: là hiện tượng di chuyển của ổ chủ nhịp trong vùngnút xoang Đặc điểm ĐTĐ là trên cùng một chuyển đạo ta thấy sóng P biến đổihình dạng từ dương sang hai pha, có móc rồi âm hay ngược lại trong khi đó PQ

và tần số tim cũng biến đổi theo còn QRST thì không biến đổi

- Blốc xoang nhĩ: là hiện tượng xung động của nút xoang bị tắc lại khôngtruyền đạt được ra cơ nhĩ Đặc điểm ĐTĐ là trên nền nhịp xoang mất hẳn đimột hoặc hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó, thời gian ngừng tim

là bội số của khoảng PP cơ sở

1.2.1.2 Nhịp bộ nối

- Khi nút xoang phát xung động quá chậm thì nút nhĩ- thất ở phía dướithay quyền làm chủ nhịp Dấu hiệu trên ĐTĐ là: tần số tim chậm 40- 60 ck/ph;sóng P âm ở D2, D3, aVF, dương ở aVR; khoảng PQ biến đổi: PQ ngắn lại <0,11s, hoặc P chồng lên QRS như một cái móc, hoặc P đứng sau QRS mộtkhoảng cách khởi đầu QRS từ 0,10- 0,20s

1.2.1.3 Ngoại tâm thu nhĩ và nhịp nhanh nhĩ

- Là một nhát bóp đến sớm có các tính chất sau: sóng P’ đến sớm so vớinhịp xoang cơ sở (PP’ < PP), sóng P’ biến dạng (có móc, dẹt, âm), QRST giốngvới thất đồ của nhịp cơ sở Ngoại tâm thu nhĩ thường dịch nhịp tức là khoảngP’P bằng với khoảng PP cơ sở, đây là đặc điểm có giá trị chẩn đoán nhất vì nóchứng minh sự tham gia của nhĩ

- Nhịp nhanh nhĩ: nhịp tim > 100ck/ph với các đặc điểm của nhịp nhĩ ở trên

- Đặc điểm: tần số tim nhanh từ 120- 240 ck/ph, rất đều, sóng P có thể bịche khuất hoặc nhô ra ở phần cuối QRS, cũng có thể tách ra và đi sau QRS vớiRP< PR, QRS thường hẹp và có hình dạng giống với QRS cơ sở lúc nhịpxoang; kết thúc cơn thường đột ngột và thường có đoạn ngừng tim ngắn sau đó.

+ QRS thường hẹp, dẫn truyền thất- nhĩ có thể thay đổi từ 2/1 sang 3/1, 4/1.+ Ấn nhãn cầu làm tăng mức độ blốc tạm thời qua nút nhĩ- thất làm tần sốthất chậm xuống giúp lộ rõ sóng F

1.2.2 Các rối loạn nhịp thất

1.2.2.1 Ngoại tâm thu thất

- Định nghĩa: Ngoại tâm thu thất là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở thất, đặctrưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS > 120ms), các xung độngthường xuất phát từ những vùng ở đầu xa trong hệ thống His- Purkinje

- Ngoại tâm thu thất là rối loạn nhịp thất rất hay gặp trên lâm sàng, vớitần suất 1-4 % trong quần thể người bình thường Ở người khỏe mạnh, khilàm điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể gặp 1% số đối tượng có NTT/T và 40-

80 % số đối tượng khi làm Holter điện tâm đồ 24 giờ Tỷ lệ này cũng thay đổitheo tuổi, tuổi càng cao thì khả năng gặp NTT/T càng cao Trong một nghiêncứu tiến hành trên 6101 người Pháp cho thấy, NTT/T đi thành chùm làm tăngnguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tim mạch lên 2,67 lần khi theo dõi trong

23 năm Tiên lượng của NTT/T ở người trẻ, không có bệnh tim cấu trúctương đối tốt, trong khi đó ở đối tượng người già hoặc có bệnh tim cấu trúc(nhồi máu cơ tim, suy tim…) tỷ lệ tử vong tăng lên

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ngoại tâm thu:

+ Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có hình dạng bấtthường, độ rộng > 120ms (rộng hơn QRS của nhịp xoang)

+ Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là nghỉ bù hoàn toàn

+ Khoảng RR chứa phức bộ QRS đến sớm bằng 2 lần khoảng RR cơbản, điều này cho thấy nhịp ngoại vị không làm ảnh hưởng đến nút xoang

+ Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm Tuy nhiên có thể

có sóng P ngược đi sau NTT/T do dẫn truyền ngược

+ Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với hướng chính củaphức bộ QRS đến sớm

Hình 1.2 Ngoại tâm thu thất [13]

- Một số đặc điểm của NTT/T:

+Khoảng nghỉ bù: thường là nghỉ bù đầy đủ vì xung động của nhịpNTT/T thường không dẫn truyền ngược lên nhĩ nên không phá hủy xung độngcủa nút xoang, vì vậy mà chu kì nút xoang bình thường không bị ảnh hưởng

+Khoảng ghép: là khoảng cách từ nhát bóp đứng liền trước NTT/T đếnNTT/T (khoảng RR’) Khoảng ghép của các NTT/T xuất phát từ một ổthường bằng nhau

- Phân loại NTT/T:

+ Theo nguồn gốc: NTT/T có thể có nguồn gốc từ thất phải hoặc thấttrái ĐTĐ 12 chuyển đạo đóng vai tròn quan trọng trong việc định khu vị trí ổphát nhịp

•Ngoại tâm thu bên phải: QRS của nhịp NTT/T có dạng blốc nhánh trái

•Ngoại tâm thu bên trái: QRS của nhịp NTT/T có dạng blốc nhánh phải

• Ngoại tâm thu thất nhịp đôi: cứ một nhịp cơ sở lại có một nhịp NTT/T

• Ngoại tâm thu thất nhịp ba: cứ hai nhịp cơ sở lại có một nhịp NTT/T

• Ngoại tâm thu thất chùm đôi hoặc chùm ba: có hai hoặc ba nhịpNTT/T đi liền nhau

• Tim nhanh thất không bền bỉ: khi có từ ba nhịp NTT/T trở lên liên tiếp

+ Theo thời gian dẫn truyền xung động:

• Ngoại tâm thu xen kẽ: trên nền nhịp chậm xoang, NTT/T nằm xen

kẽ giữa hai nhịp cơ sở: RR’R= RR cơ sở

• Ngoại tâm thu dạng R/T: NTT/T đến rất sớm và rơi vào đỉnh hoặcsườn lên của sóng T đi trước

• Ngoại tâm thu cuối tâm trương: NTT/T đến rất muộn vào cuối thìtâm trương Sóng P của phức bộ kế tiếp có thể lẫn vào phức bộ NTT/T và tạonên một nhát bóp hỗn hợp

− Phân độ ngoại tâm thu của Lown: trên những bệnh nhân có bệnh timthiếu máu cục bộ, phân độ Lown tiên lượng mức độ nguy hiểm của NTT/T từ

đó có những xử trí thích hợp

1 NTT/T đơn dạng, không thường xuyên < 30 ck/giờ

2 NTT/T đơn dạng, thường xuyên > 30 ck/giờ

4B NTT/T chùm ba, tim nhanh thất ngắn

Theo phân độ Lown từ độ 2 trở lên có chỉ định điều trị

− Ngoại tâm thu thất nguy hiểm khi :

+ Ngoại tâm thu thất xuất hiện thường xuyên : > 6 nhịp/phút

+ Ngoại tâm thu thất đa dạng

+ Ngoại tâm thu thất dạng R/T

+ Ngoại tâm thu thất đi thành chùm

+ Ngoại tâm thu thất trong nhồi máu cơ tim

− Ảnh hưởng của NTT/T đến chức năng thất trái :

NTT/T thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc như : nhồimáu cơ tim, bệnh cơ tim… NTT/T số lượng nhiều ở những đối tượng nàyđược chứng minh làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch Một số nghiên cứu

đã chỉ ra NTT/T số lượng nhiều góp phần làm nặng thêm tình trạng suy giảmchức năng thất trái ở những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái Việcđiều trị đặc biệt là triệt đốt NTT/T đã thực sự giúp cải thiện chức năng thấttrái trong thời gian theo dõi

Ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc, NTT/T được gọi là vôcăn và được coi như là một rối loạn nhịp lành tính Tuy nhiên, tiên lượng vềlâu dài ở những bệnh nhân có NTT/T số lượng nhiều nhưng không có bệnhtim cấu trúc còn nhiều ý kiến trái chiều Một số nghiên cứu được tiến hànhnhận thấy có rối loạn chức năng thất trái phát sinh trong quá trình theo dõi ởnhững bệnh nhân có NTT/T số lượng nhiều mà không kèm theo bệnh tim cấutrúc Vì vậy, thuật ngữ bệnh cơ tim do NTT/T với nhiều giả thuyết về mặt cơchế đã được đặt ra để giải thích cho tình trạng rối loạn chức năng thất trái ởnhững đối tượng này Nhiều tác giả cho rằng ở những bệnh nhân NTT/T cóthể kèm theo những cơn tim nhanh thất và gây suy giảm chức năng thất tráitương tự như cơ chế ở bệnh cơ tim do cơn tim nhanh Tuy nhiên, qua các theodõi cho thấy tổng sổ nhịp tim trong ngày ở bệnh nhân NTT/T số lượng nhiềucũng tương tự như ở người bình thường Cơ chế được đề cập nhiều nhất làtình trạng mất đồng bộ nhĩ- thất và mất đồng bộ hai tâm thất trong chu kỳ tim.Mất đồng bộ nhĩ- thất làm tim không đảm bảo được hiệu quả mỗi nhát bóp.Một chu kỳ đến sớm làm giảm thể tích đổ đầy thất vì thế thể tích nhát bópgiảm hơn so với bình thường Bệnh nhân càng nhiều NTT/T càng làm giảmcung lượng tim dẫn tới giảm tưới máu cơ tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim dẫn tới

tái cấu trúc cơ tim trong thời gian dài Mất đồng bộ hai thất làm rối loạn hoạtđộng từng vùng cơ tim, tim hoạt động kém hiệu quả, dày thành tim ỏ nhữngvùng hoạt hóa muộn Một cơ chế khác là sự rối loạn của hệ thần kinh giaocảm tại tim khi có NTT/T là yếu tố nguy cơ tiềm tàng gây suy giảm chứcnăng thất trái Điều này đã được chứng minh trên động vật

Định nghĩa ‘‘NTT/T số lượng nhiều’’ cho đến nay vẫn là vấn đề chưa rõràng Trong nghiên cứu của Kanei và cộng sự lấy mốc 10.000 NTT/T trong 24giờ là mốc NTT/T nhiều trong khi nghiên cứu của Niwano và cộng sự lấymốc 20.000 NTT/T Một số nghiên cứu khác lại định nghĩa ‘‘số lượng nhiều’’

là khi NTT/T chiếm > 10% tổng số nhịp tim trong ngày Vì vậy, số lượngNTT/T vẫn chỉ là một yếu tố đánh giá nguy cơ rối loạn chức năng thất trái còncột mốc NTT/T số lượng nhiều gây rối loạn chức năng thất trái vẫn chưa đượcchứng minh Việc điều trị NTT/T bằng năng lượng sóng có tần số radio đemlại nhiều kết quả tốt với tỷ lệ biến chứng thấp không những giúp điều trị triệt

để NTT/T, giảm triệu chứng mà còn dự phòng được bệnh cơ tim do NTT/T

1.2.2.2 Nhịp nhanh thất

- Là rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc tại tâm thất, từ chỗ chia nhánh của

bó His trở xuống nhưng chủ yếu là ở màng Purkinje

- Nhịp nhanh thất thực hất là một chuỗi các NTT/T liên tiếp

+ QRS giãn rộng > 140 ms, có móc, ST-T trái chiều với QRS

+ Sóng P thường không thấy và có tần số chậm hơn tần số QRS, dấuhiệu phân ly nhĩ- thất

+ Nhát bóp hỗn hợp khi xung động từ nhĩ và xung động từ ổ ngoại vịcùng khử cực thất tạo ra.

+ QRS đồng hướng dương hoặc âm ở các chuyển đạo trước tim.+ NTT/T ngoài cơn giống với hình dạng QRS trong cơn

+ Trục QRS thường là trục trái hoặc trục vô định

+ Cơn thường bắt đầu bằng một số NTT/T và kết thúc bằng từng loạtNTT/T hoặc chậm dần đi

+ Ấn nhãn cầu không có tác động lên cơn nhịp nhanh

Hình 1.3 Nhịp nhanh thất [13]

1.2.2.3 Xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất

- Là các rối loạn nhịp thất phức tạp, gây nên rối loạn huyết động, ngừngtim Đây là cấp cứu trong tim mạch đòi hỏi điều trị khẩn cấp

1.2.3 Blốc nhĩ- thất

- Là tình trạng tổn thương nút nhĩ- thất hay bó His làm chậm trễ hay tắcnghẽn hẳn sự dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất và do đó làm biến đổikhoảng PQ

- Tùy theo mức độ nặng nhẹ, blốc nhĩ- thất được chia làm ba loại:

+ Blốc nhĩ- thất cấp I: khoảng PQ dài > 200ms, mỗi sóng P đều có mộtQRS đi sau

+ Blốc nhĩ- thất cấp II: có hai loại:

•Blốc nhĩ- thất cấp II kiểu chu kỳ Wenkebach: mỗi chu kỳ gồm 3,4,5

… các nhát bóp; trong mỗi chu kỳ khoảng PR dài dần ra cho tới khi có mộtsóng P bị blốc, sau đó lại bắt đầu một chu kỳ khác; có sự ngắn dần củakhoảng RR trong mỗi chu kỳ cho tới khi có sóng P bị blốc; khoảng RR cósóng P bị blốc ngắn hơn 2 khoảng PP

•B lốc nhĩ- thất cấp II kiểu Mobitz 2: cứ mỗi 1,2,3… nhát bóp có đủ P

đi kèm QRS lại có 1 sóng P không có QRS đi sau; các khoảng PQ của nhữngnhát bóp dẫn truyền được đều bằng nhau và không đổi; khi gắng sức có thểlàm tăng mức blốc nhĩ- thất lên

+ Blốc nhĩ- thất cấp III: là b lốc nhĩ- thất hoàn toàn, nhĩ vẫn do chủ nhịpxoang chỉ huy còn thất do một chủ nhịp khác phía dưới chỗ bị blốc chỉ huy.Đặc điểm: tần số tim thường chậm 30- 50 ck/ph, tần số nhĩ (sóng P) nhanhhơn tần số thất, các khoảng PP đều nhau và giữa nhĩ (P) và thất (QRS) không

có liên hệ gì với nhau

1.3 Các phương pháp thăm dò rối loạn nhịp tim

1.3.1 Điện tâm đồ

- Là phương tiện đơn giản, nhanh gọn nhất để chẩn đoán các rối loạnnhịp tim

- Máy ghi điện tâm đồ được phát minh bởi Einthoven năm 1903

- Năm 1906, Einthoven đã công bố hình ảnh điện tâm đồ đầu tiên củangoại tâm thu thất

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo thường quy là thăm dò không xâm nhậpđơn giản, thuận tiện, chính xác được chỉ định loại I các rối loạn nhịp tim Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép chẩn đoán định khu vị trí khởi phát ổ rốiloạn nhịp tim đặc biệt là NTT/T giúp giảm thời gian thăm dò và triệt đốt rốiloạn nhịp

1.3.2 Holter điện tâm đồ 24 giờ

- Năm 1948, Norman J Holter- một nhà khoa học ở Montana lần đầutiên thử nghiệm phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục

- Năm 1961, phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục do Holter phát minhchính thức được công nhận là một phương pháp chẩn đoán các bệnh tim mạchtại Hội thảo quốc tế về điện tử lần thứ tư ở New York

- Năm 1964, chẩn đoán các rối loạn nhịp tim được coi là một chỉ địnhchính của phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục Đồng thời nhờ nó mà người

ta xác định được mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với các rối loạnnhịp tim thoáng qua

Từ đó đến nay, người ta đã ứng dụng phương pháp này vào thực tế lâmsàng ở nhiều quốc gia trên thế giới để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim và bệnhtim thiếu máu cục bộ Holter điện tâm đồ 24 giờ là phương pháp lý tưởng đểnghiên cứu sự thay đổi nhịp tim nhất là những loạn nhịp tim tự phát nhất thời.Đây là một kỹ thuật không can thiệp, đơn giản, ít tốn kém, chính xác Phươngpháp này phân tích độ nhạy và độ đặc hiệu của loạn nhịp thất với độ chính xáccao 90% Độ nhạy và độ đặc hiệu của Holter ĐTĐ theo Vlay SC và cộng sựlần lượt là 100% và 68% với giá trị dự báo dương tính là 73%

Có hai kiểu ghi Holter ĐTĐ: Holter ĐTĐ ghi liên tục 24 giờ hay 48 giờ,đây là kiểu ghi thông thường hay được sử dụng và Holter ĐTĐ ghi cáchquãng, tức là chỉ ghi ĐTĐ khi được điều khiển bởi bệnh nhân khi có sự cố.Ngày nay, Holter ĐTĐ có thể ghi được kéo dài hơn, có thể cấy dưới da và ghiĐTĐ kéo dài hàng tháng (loop recorder)

Tại Việt Nam, phương pháp ghi ĐTĐ liên tục đã được áp dụng nhiềunăm nay tại các bệnh viện trung ương Tháng 8 năm 1998, Viện Tim mạchquốc gia đã bắt đầu sử dụng phương pháp này trong chẩn đoán một số rối loạnnhịp tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ

•Nguyên lý ghi Holter ĐTĐ

Là phương pháp ghi ĐTĐ liên tục trong một khoảng thời gian dài, thôngthường là 24 giờ Các kết quả thu được sau khi được người đọc kiểm tra sẽđược xử lý bằng phần mềm máy tính, tự động đưa ra các thông số và kết quả

•Ưu, nhược điểm:

Holter ĐTĐ có khả năng chẩn đoán rối loạn nhịp với độ nhạy cao, không

có biến chứng và chống chỉ định nên có khả năng áp dụng rộng rãi, có thểtheo dõi sự tiến triển của rối loạn nhịp trong mọi trường hợp, có thể thực hiệnđược ở nhiều cơ sở y tế

Khi đọc kết quả Holter ĐTĐ cần thận trọng do yếu tố nhiễu (artifac)

1.3.3 Thăm dò điện sinh lý học tim

Thăm dò điện sinh lý tim là một can thiệp xâm lấn và là phương phápchính xác, hiệu quả để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

1.3.4 Các phương pháp khác

- Ghi ĐTĐ qua chuyển đạo thực quản

- Ghi ĐTĐ dấu hiệu trung bình

- Ghi ĐTĐ gắng sức

- Ghi ĐTĐ từ xa

1.4 Nghiên cứu điện sinh lý học tim

Nghiên cứu điện sinh lý học tim là một phương pháp thông tim đặc biệtnhằm phân tích một cách có hệ thống các hiện tượng điện sinh lý tim ở bệnhnhân trong tình trạng cơ sở và đáp ứng của tim với các kích thích điện cóchương trình

Nghiên cứu điện sinh lý tim để chẩn đoán các rối loạn nhịp thất bằngcách đưa các điện cực tiếp xúc trực tiếp với nội mạc trong buồng tim ở các vịtrí cần thăm dò: vùng cao nhĩ phải, bó His, xoang vành, mỏm thất phải và thấttrái (nếu ổ rối loạn nhịp ở thất trái) để ghi lại hoạt động của nút xoang, nhĩ đồ,His đồ, thất đồ và đo các khoảng dẫn truyền trong tim khi nhịp xoang Sau đókích thích tim có chương trình đồng thời ghi lại đáp ứng của tim khi bị kíchthích để đánh giá tình trạng hoạt động của nút xoang, đánh giá tình trạng hệthống dẫn truyền trong tim, đánh giá hoạt động điện thế nội mạc Kích thíchtim có chương trình để xác định tình trạng dẫn truyền xuôi nhĩ thất, dẫntruyền ngược thất- nhĩ, thời gian trơ có hiệu quả của có nhĩ và cơ thất, chẩnđoán xác định có đường dẫn truyền bất thường trong tim, xác định cơ chế phátsinh rối loạn nhịp thất, đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp, lập bản

đồ nội mạc điện học để xác định vị trí đích ổ phát sinh rối loạn nhịp thất Kết quả thăm dò điện sinh lý sẽ giúp chúng ta quyết định được phươngpháp điều trị thích hợp, tối ưu cho bệnh nhân

Thủ thuật thăm dò điện sinh lý tim bao gồm các bước sau:

- Giảm đau bằng gây tê tại chỗ, có thể cho thuốc an thần nhẹ

1.4.2 Đặt các ống thông điện cực (catheter)

- Các điện cực thăm dò điện sinh lý tim thường được đưa qua đường tĩnhmạch đùi bên phải

- Các trường hợp cần thông tim trái (đường dẫn truyền phụ bên trái hoặctim nhanh thất nguồn gốc từ thất trái hay xoang Valsalva), điện cực được đưavào các buồng tim trái ngược dòng qua van động mạch chủ hoặc đưa xuyênqua vách liên nhĩ từ đường thông tim bên phải

- Thông thường, để thăm dò điện sinh lý tim cần có ba catheter điện cực:

một đặt ở vùng cao nhĩ phải (thường được đưa tựa vào thành bên cao của nhĩ phải); một đặt ở mỏm thất phải và một ở vị trí bó His.

- Điện cực xoang vành cho phép ghi điện đồ của các buồng tim bên trái,

là điện cực rất hữu ích trong thủ thuật thăm dò điện sinh lý tim Điện cựcxoang vành được đưa vào qua tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới đòn trái,thường có 4 đến 10 cực với cặp điện cực đầu gần nằm ngay ở lỗ xoang vành

1.4.3 Một số thông số điện sinh lý cơ bản

Các thông số điện sinh lý học cơ sở (tính bằng ms) thường được đo đạcbao gồm:

- Thời gian chu kỳ cơ sở trong lúc nhịp xoang.

- Khoảng PA: là thời gian dẫn truyền trong nhĩ phải, được đo từ khởi đầu

sóng P tới khởi đầu sóng nhĩ (sóng A) trong điện đồ His Khoảng PA bìnhthường có giới hạn từ 25 - 55 ms Nếu khoảng PA kéo dài là biểu hiện củablốc trong nhĩ

- Khoảng AH: là thời gian dẫn truyền từ vùng dưới nhĩ phải đến vách

liên nhĩ qua nút nhĩ thất đến đầu gần bó His, được đo từ phần sớm nhất củađiện đồ nhĩ tới phần khởi đâu của điện thế His khi ghi điện đồ bó His Khoảng

AH bình thường giới hạn từ 55 - 125 ms Nếu khoảng AH kéo dài là có biểuhiện blốc nhĩ- His

- Độ rộng điện thế His (HH): Bình thường độ rộng điện thế His giới hạn

từ 15 - 25 ms

- Khoảng HV: là thời gian dẫn truyền từ phần đầu gần bó His tới cơ thất,

được đo từ điểm đầu tiên của điện đồ His đến phần sớm nhất của thất đồ(sóng V) trên các chuyển đạo điện tâm đồ thông thường hoặc điện thất đồ.Khoảng HV bình thường giới hạn từ 35 - 55 ms Nếu khoảng HV kéo dài làbiểu hiện của blốc His- thất

- Thời gian QRS: đo từ khởi đầu sóng Q (hoặc R) đến điểm kết thúc sóng S.

1.4.4 Kích thích tim có chương trình (programmed stimulation)

Bao gồm kích thích tim với tần số tăng dần hoặc với một hoặc nhiềuxung kích thích sớm dần trong lúc nhịp xoang hoặc khi đang tạo nhịp Kíchthích tim có chương trình nhằm mục đích:

-Xác định những đặc tính điện sinh lý học của hệ thống dẫn truyền nhĩthất, tâm nhĩ và tâm thất

-Tạo ra và phân tích cơ chế rối loạn nhịp tim

-Đánh giá cả tác dụng của thuốc và can thiệp điện đến đặc tính điện sinh

lý học của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, tâm nhĩ và tâm thất và hiệu quả đốivới điều trị rối loạn nhịp tim

Cường độ kích thích thường được sử dụng từ nguồn điện ổn định cao vớicường độ dòng điện kích thích gấp 2 lần ngưỡng tâm trương Ngưỡng kíchthích là cường độ dòng điện thấp nhất mà kích thích vẫn có hiệu quả, ngưỡngkích thích được xác định ở giai đoạn cuối tâm trương Ngưỡng kích thích cóthể bị ảnh hưởng bởi thời gian của chu kỳ kích thích, vì vậy nên xác địnhngưỡng kích thích ở mỗi chu kỳ kích thích và phải đảm bảo là kích thích ở hailần ngưỡng

1) Kích thích nhĩ

a Kích thích nhĩ với tần số tăng dần

- Bắt đầu với tần số kích thích nhĩ cao hơn tần số tim cơ sở ít nhất 10nhịp/ phút và giảm dần mỗi chu kỳ 10 – 20 ms Ngừng kích thích khi đạt tần

số 180 nhịp/ phút (nếu để xác định chức năng nút xoang) hoặc cao hơn (nếu

để xác định dẫn truyền nhĩ thất hoặc đường phụ)

- Đáp ứng bình thường với phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăngdần là khoảng AH kéo dài dần cho tới khi xuất hiện blốc nhĩ thất cấp 2 kiểuchu kỳ Wenckebach Dẫn truyền dưới nút (khoảng HV) không bị ảnh hưởng.Hầu hết các bệnh nhân ở tình trạng cơ sở sẽ xuất hiện blốc nhĩ thất kiểu chu

kỳ Wenckebach ở thời gian chu kỳ tạo nhịp nhĩ từ 500 - 350ms

- Phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần cho phép đánh giá:+ Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) và thời gian phục hồi nútxoang điều chỉnh (tPHNXđ)

+ Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất hiện blốc nhĩ thất độ 2 kiểuchu kỳ Wenckebach (điểm Wenckebach nhĩ-thất)

+ Dẫn truyền chiều xuôi qua đường phụ (nếu có) với điểm xuất hiệnblốc ở đường phụ

+ Gây cơn tim nhanh trên thất

b Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần

- Kích thích nhĩ sớm trên cơ sở tạo nhịp nhĩ (paced extra stimulus): máy

kích thích tim với một thời gian chu kỳ cố định trong 8 nhịp (S1) sau đó phát

ra một xung tiếp theo kích thích sớm hơn (S2) và S1S2 cũng giảm dần 20ms cho đến khi cơ nhĩ trơ Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần nhằm:

10-+ Xác định thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ

+ Xác định thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) bằng phươngpháp Strauss

+ Đánh giá có hay không bằng chứng đường dẫn truyền kép qua nút nhĩthất (bước nhảy AH).

+ Gây cơn tim nhanh bằng phương pháp kích thích sớm với một hoặcnhiều khoảng ghép

c Kích thích nhĩ với tần số cố định 8 nhịp (Phương pháp Narula)

Phương pháp này dựa trên nguyên tắc kích thích nhĩ với tần số cao hơntần số tim cơ sở 10 nhịp/ phút, mỗi lần kích thích liền 8 nhịp rồi ngừng.Phương pháp Narula cho phép tính toán thời gian dẫn truyền xoang nhĩ(tDTXN), theo công thức sau:

ms trong một số trường hợp như để đánh giá mức độ dẫn truyền ngược củađường dẫn truyền phụ nhĩ-thất

- Đáp ứng bình thường với phương pháp kích thích thất với tần số tăngdần là thời gian dẫn truyền thất-nhĩ kéo dài dần rồi xuất hiện blốc thất-nhĩchiều ngược Kiểu blốc dẫn truyền thất nhĩ (V-A) có thể là chu kỳWenckebach hoặc mức cao hơn Blốc thất-nhĩ kiểu chu kỳ Wenckebachthường biểu thị sự chậm trễ dẫn truyền trong nút nhĩ thất

- Phương pháp kích thích thất với tần số tăng dần cho phép đánh giá:

+ Mức blốc thất-nhĩ qua đường dẫn truyền His-Purkinje-nút nhĩ thất.+ Xác định sự tồn tại đường dẫn truyền phụ nhĩ thất và điểm blốc dẫntruyền chiều ngược thất-nhĩ qua đường dẫn truyền phụ.

+ Gây cơn tim nhanh thất, tim nhanh vào lại nhĩ thất

b Kích thích thất với mức độ sớm dần

- Kích thích thất sớm trên cơ sở tạo nhịp thất (paced extra stimulus):

thường được tiến hành với 2 chu kỳ tạo nhịp thất là 600 ms (S1) trong 8 nhịp

và 400 ms (S2), S1S2 giảm dần 10 - 20 ms cho đến khi cơ thất trơ

- Ngoài ra, còn có phương pháp kích thích thất sớm với nhiều khoảngghép V2, V3, V4 Trong đó, V2: xung kích thích thất sớm thứ nhất; V3: xungkích thích thất sớm thứ hai và V4: xung kích thích thất sớm thứ 3 với khoảngghép V1V2 > V2V3 > V3V4 (V1: xung tạo nhịp thất cơ sở)

Phương pháp kích thích thất sớm dần cho phép đánh giá:

+ Xác định thời gian trơ hiệu quả cơ thất: là khoảng ghép dài nhất mà

cơ thất không đáp ứng với xung kích thích sớm

+ Gây các cơn tim nhanh thất, tim nhanh vào lại nhĩ-thất

+ Xác định thời gian trơ của đường phụ theo chiều ngược hoặc thờigian trơ của bó His theo chiều ngược

1.4.5.Triệt đốt các rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông

Triệt đốt các rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng radio qua đường ốngthông (radiofrequency catheter ablation) là một trong những thành tựu nổi bậtnhất của chuyên ngành rối loạn nhịp trong gần thập niên qua, từ một kỹ thuậtmang tính thử nghiệm đã phát triển thành phương pháp điều trị được áp dụngrộng rãi ở các trung tâm tim mạch trên phạm vi toàn thế giới và là phương phápđược lựa chọn hàng đầu cho nhiều loại rối loạn nhịp tim hiện nay

Triệt đốt dựa trên cơ sở sử dụng những ống thông đặc biệt (catheter)luồn vào trong các buồng tim để triệt bỏ định khu các cấu trúc tim cần thiếtcho việc khởi phát và duy trì các rối loạn nhịp tim

Năm 1986, lần đầu tiên trên thế giới, năng lượng sóng tần số radio (nănglượng RF) đã được sử dụng điều trị triệt bỏ thành công đường dẫn truyền phụnhĩ thất trong hội chứng Wolff-Parkinson-White Và từ đầu thập niên 90 củathế kỷ 20, năng lượng RF đã được sử dụng thường quy và phổ biến nhất trongcác thủ thuật đốt điện điều trị các rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất

Ở Việt Nam, từ tháng 9/1998 tại viện Tim mạch Việt Nam, Phạm Quốc Khánh

và cộng sự đã triển khai điều trị cơn tim nhanh trên thất trong hội chứngWPW bằng năng lượng sóng có tần số radio với tỷ lệ thành công trên 90%

Cơ chế gây tổn thương mô tim của năng lượng tần số radio

Năng lượng sóng radio là các dao động điện với tần số rất cao trong dảitần số từ 200-2000 kHz Tuy nhiên, khoảng tần số thường được sử dụng trongđiều trị rối loạn nhịp tim là từ 300 đến 750 kHz

Năng lượng sóng tần số radio được đưa vào vùng mô tim tiếp xúc vớiđầu ống thông dẫn tới sự dao động các ion trong mô tim tạo thành lực ma sátgây tăng nhiệt độ Khi nhiệt độ tăng lên tới 50-70 độ C sẽ gây tổn thươngprotein không hồi phục và do vậy gây mất đặc tính sinh học của mô tim, đây

là cơ sở của việc triệt bỏ các ổ ngoại vị hoặc các đường dẫn truyền bất thườngđóng vai trò là cơ chất gây rối loạn nhịp tim Tổn thương mô tim không chỉ phụthuộc vào mức độ năng lượng do máy đốt điện phát ra (thể hiện cường độ và thờigian) mà còn phụ thuộc vào sự tiếp xúc giữa ống thông đốt với mô tim (thể hiện ởthiết diện cũng như áp lực tiếp xúc) và tình trạng lưu huyết tại mô tim được triệtđốt (dòng chảy máu ở trong tâm nhĩ, tâm thất, gốc động mạch chủ…)

Các nghiên cứu cho thấy, chính vì dao động với tần số rất nhanh nênnăng lượng tần số radio không kích thích tim gây các rối loạn nhịp và không

gây cảm giác đau cho người bệnh Đặc tính gây nóng mô bằng ma sát do daođộng của các ion, không phải là truyền nhiệt trực tiếp qua đầu ống thông chophép khu trú tổn thương mô tim trong vòng 5-6 mm đường kính và 1-2 mm độsâu nên việc triệt đốt rất đặc hiệu và an toàn; có thể tiến hành thủ thuật mà khôngphải gây mê bệnh nhân và không gây tổn thương khí áp Chính vì vậy mà hiệnnay chỉ định điều trị rối loạn nhịp thất bằng năng lượng RF là phương pháp lựachọn phổ biến đầu tiên ở các trung tâm tim mạch can thiệp trên thế giới.

1.4.5.1 Lập bản đồ điện học (mapping) để xác định vị trí khởi phát ổ rối loạn nhịp thất

Ống thông đốt (ablation catheter) sẽ được đưa vào các vị trí khác nhautrong buồng tim hoặc trong xoang Valsalva để ghi liên tiếp các điện đồ tại chỗhoặc qua đó để tạo nhịp tim

Với hệ thống thăm dò điện sinh lý tim và đốt điện tiêu chuẩn hiện nay,

có 2 phương pháp lập bản đồ điện học chủ yếu là mapping bằng tạo nhịp vàmapping bằng tìm hoạt động điện sớm nhất

Phương pháp mapping bằng tạo nhịp

Nguyên lý của phương pháp này là nếu đầu điện cực được đưa vào đúng

vị trí khởi phát loạn nhịp thì khi tạo nhịp sẽ gây được các phức bộ QRS giốngvới các rối loạn nhịp tự phát

Ống thông đốt (8F) được đưa vào vị trí nghi ngờ là ổ khởi phát ở trongbuồng thất phải hoặc buồng thất trái hoặc trong xoang Valsalva qua đường TMđùi hoặc ĐM đùi Tiến hành kích thích thất theo tần số 150 ck/ph và so sánhcác phức bộ QRS tạo nhịp với phức bộ QRS của tim nhanh thất và NTT/T tựphát ghi được trước đó trên từng cặp chuyển đạo của điện tâm đồ bề mặt Nếucác phức bộ QRS giống nhau từng cặp ở trên 10-12 cặp chuyển đạo thì vị tríkích thích thất được coi là vị trí khởi phát hay vị trí đích để triệt đốt

Hình 1.4 Mapping bằng tạo nhịp với 12/12 chuyển đạo giống nhau

Phương pháp tìm hoạt động điện thất sớm nhất

Nguyên lý của phương pháp này là nếu đầu điện cực được đưa vào đúng

vị trí khởi phát loạn nhịp, qua đó sẽ ghi được hoạt động điện của thất sớm nhất

so với các điện đồ thất khác

Ống thông được đưa vào vị trí nghi ngờ của ổ khởi phát và ghi điện đồthất trong khi rối loạn nhịp xuất hiện tự phát Nếu điện đồ thất thất ghi được làsớm nhất và sớm hơn điện tâm đồ bề mặt (thông thường từ 10-60 ms) thì cóthể coi đầu điện cực đã đặt đúng vào ở khởi phát rối loạn nhịp hay vị trí đích

để triệt đốt

Hình 1.5 Mapping bằng đo điện thế hoạt động thất sớm nhất

1.4.6 Chỉ định, chống chỉ định điều trị các rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng tần số radio

Chỉ định triệt đốt các rối loạn nhịp thất theo khuyến cáo củaACC/AHA/ESC năm 2006 và khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm

2012 về Rối loạn nhịp thất và dự phòng đột tử do nguyên nhân tim mạch

Khuyến cáo loại I

• Triệt đốt được chỉ định ở những bệnh nhân nguy cơ đột tử thấp donguyên nhân tim mạch và có những cơn tim nhanh thất đơn dạng dai dẳngkhông đáp ứng với thuốc hoặc không dung nạp với thuốc hoặc không muốn

sử dụng các thuốc chống loan nhịp kéo dài (Mức bằng chứng C)

• Triệt đốt được chỉ định đối với các cơn tim nhanh thất do vòng vào lại

bó nhánh (Mức bằng chứng C)

• Triệt đốt được chỉ định đối với những cơn tim nhanh thất dai dẳng táiphát bị shock điện nhiều lần ở những bệnh nhân đã được cấy ICD mà khôngthể kiểm soát được bằng cách lập trình lại máy ICD hoặc không kiểm soátđược bằng các thuốc chống loạn nhịp hoặc không muốn sử dụng thuốc chốngloạn nhịp kéo dài (Mức bằng chứng C)

• Triệt đốt được chỉ định ở những bệnh nhân có hội chứng WPW saucấp cứu ngừng tim do rung nhĩ dẫn truyền nhanh qua đường dẫn truyền phụgây rung thất (Mức bằng chứng B)

Khuyến cáo loại IIa

• Triệt đốt có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ đột tử thấp donguyên nhân tim mạch và có những cơn tim nhanh thất không bề bỉ có triệuchứng mà không đáp ứng với thuốc hoặc không dung nạp với thuốc hoặckhông muốn sử dụng các thuốc chống loạn nhịp kéo dài (Mức bằng chứng C)

• Triệt đốt có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ đột tử thấp donguyên nhân tim mạch và có ngoại tâm thu thất đơn dạng số lượng nhiều có

triệu chứng mà không đáp ứng với thuốc hoặc không dung nạp với thuốc hoặckhông muốn sử dụng các thuốc chống loạn nhịp kéo dài (Mức bằng chứng C).

• Triệt đốt có thể hữu ích ở những bệnh nhân có hội chứng WPW có triệuchứng với đường dẫn truyền phụ có thời kì trơ dưới 240 ms (Mức bằng chứngB)

Khuyến cáo loại IIb

• Triệt đốt điện thế bó Purkinje có thể được cân nhắc ở những bệnhnhân có cơn bão rối loạn nhịp thất bị khởi phát bởi những ngoại tâm thu thất

có hình dạng tương tự (Mức bằng chứng C)

• Triệt đốt ngoại tâm thu thất không triệu chứng số lượng nhiều có thểđược cân nhắc để điều trị hoặc dự phòng bệnh cơ tim do nhịp nhanh (Mứcbằng chứng C)

Khuyến cáo loại III

• Không chỉ định triệt đốt ngoại tâm thu thất tương đối thưa không triệuchứng (Mức bằng chứng C)

1.5 Một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim sau triệt đốt

Nghiên cứu của Rungjoy K và cộng sự trên 133 bệnh nhân được triệt đốtthành công NTT/T ở đường ra thất phải gặp 8 trường hợp (chiếm 9%) có rốiloạn nhịp tim kèm theo, gồm có: 3 cơn tim nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ-thất, 3 cơn tim nhanh nhĩ, 2 cơn cuồng nhĩ và một cơn tim nhanh vòng vào lạinhĩ- thất với đường dẫn truyền phụ ẩn Trong đó có một bệnh nhân có cả hailoại rối loạn nhịp là cơn tim nhanh nhĩ và cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ- thấtvới đường dẫn truyền phụ ẩn Tất cả 8 bệnh nhân này sau khi triệt đốt NTT/Tđều được triệt đốt thành công các loại rối loạn nhịp trên

Mujovic và cộng sự trên đối tượng là 124 bệnh nhân sau triệt đốtthành công đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất, nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân córối loạn nhịp sau triệt đốt là 16,1%, trong đó, NTT/T là rối loạn nhịp gặp

nhiều nhất

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Tất Đạt và cs trên 45 bệnh nhân chẩnđoán cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất được điều trị RF thành công nhậnthấy sau triệt đốt RF tỷ lệ rối loạn nhịp tim ghi nhận trên Holter ĐTĐ 24 giờchủ yếu là NTT/T và NTT nhĩ với số lượng ít

Một phân tích tổng hợp của Pooja Hingonari và cộng sự từ 22 nghiêncứu trên đối tượng là 1273 tình nguyện viên khỏe mạnh, nhận thấy sốlượng người có rối loạn nhịp chiếm trên 60,8% theo tỷ lệ của từng loại rốiloạn nhịp tim

Như vậy, các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanhthất và NTT/T thành công bằng RF còn chưa được tìm hiểu sâu, đó chính là lý

do chúng tôi lựa chọn nghiên cứu vấn đề này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên BN, tại viện Tim mạchquốc gia Việt Nam trong thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

−Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn từ các bệnh nhân

có nhịp nhanh thất hoặc NTT/T vô căn đã được ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo vàHolter ĐTĐ 24 giờ, được chỉ định thăm dò điện sinh lý học tim và được triệtđốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông tại Viện Timmạch Việt Nam

−Chỉ định và chống chỉ định của thủ thuật dựa trên hướng dẫn củaACC/AHA/ESC 2006 và Hội Tim mạch Việt Nam 2012:

+ Những bệnh nhân có cơn tim nhanh thất đơn dạng dai dẳng khôngđáp ứng với thuốc hoặc không dung nạp với thuốc hoặc không muốn sử dụngthuốc chống loạn nhịp kéo dài (Khuyến cáo mức độ I)

+ Những bệnh nhân có những cơn tim nhanh thất không bền bỉ có triệuchứng mà không đáp ứng với thuốc hoặc không dung nạp với thuốc hoặc khôngmuốn sử dụng các thuốc chống loạn nhịp kéo dài (Khuyến cáo mức độ IIa)

+ Những bệnh nhân có ngoại tâm thu thất đơn dạng số lượng nhiều có triệuchứng mà không đáp ứng với thuốc hoặc không dung nạp với thuốc hoặc khôngmuốn sử dụng các thuốc chống loạn nhịp kéo dài (Khuyến cáo mức độ IIa)

+ Những bệnh nhân có ngoại tâm thu thất số lượng nhiều không triệuchứng được cân nhắc để điều trị hoặc dự phòng bệnh cơ tim do nhịp nhanh.(Khuyến cáo mức độ IIb)

−Các bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc chống rối loạn nhịpphải dừng thuốc với khoảng thời gian bằng 5 lần thời gian bán hủy của thuốc

đó, mục đích để làm giảm sai lệch kết quả thăm dò điện sinh lý tim, do cácthuốc chống loạn nhịp tác động lên chức năng nút xoang, hệ thống dẫn truyền

và chức năng cơ tim

−Bệnh nhân được triệt đốt thành công nhịp nhanh thất và NTT/T

−Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

−Các rối loạn nhịp thất nặng: xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất

−Những rối loạn nhịp thất do những nguyên nhân có thể điều chỉnhđược như các rối loạn điện giải, các rối loạn nhịp do sử dụng thuốc,

−Nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng (EF <30%) có rối loạn huyết động

−Bệnh nhân có huyết khối trong buồng tim

−Các bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng, nhiễm trùng tiến triển,rốiloạn đông máu, ung thư, có thai

−Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

−Bệnh nhân mất theo dõi sau thủ thuật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

−Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2015 đến tháng 10/2016

−Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu

Cỡ mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả

Với α = 0,05 => Z = 1,96

P = 0,6

d = 0,1

N= 92

Như vậy, cỡ mẫu cần lựa chọn là 92 bệnh nhân Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu thu được là 62 bệnh nhân (đây cũng là một hạn chế của nghiên cứu)

Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được tiến hành theo dõi theo trình tự sau:

2.3.1 Hỏi bệnh

− Thời gian xuất hiện triệu chứng (thời điểm chẩn đoán bệnh)

− Các thuốc đã sử dụng: chẹn beta giao cảm, cordarone

− Các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp

2.3.2 Khám lâm sàng

− Triệu chứng cơ năng: hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, thỉu

− Triệu chứng thực thể: phát hiện các bệnh tim thực tổn

2.3.3 Làm các xét nghiệm cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

− Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu: ure, creatinin, điệngiải đồ, GOT, GPT, FT4, TSH

− Chụp X- quang tim phổi thẳng

− Siêu âm tim: đánh giá cấu trúc, chức năng tim, phát hiện các bệnh timthực tổn

− Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo thường quy

− Ghi Holter ĐTĐ 24 giờ: đánh giá số lượng NTT/T, các rối loạn nhịpkhác kèm theo.

− Chụp động mạch vành: khi nghi ngờ có bệnh mạch vành

2.3.4 Thăm dò điện sinh lý học và triệt đốt các ổ rối loạn nhịp thất

* Địa điểm tiến hành: Đơn vị Tim mạch can thiệp- Viện Tim mạch

Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai

* Máy và điện cực

− Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số của hãng Phillip sản xuất: dùng

để chiếu, chụp, ghi hình, xác định vị trí của các ống thông điện cực trongbuồng tim (Hình 2.1)

− Hệ thống thăm dò điện sinh lý học tim và triệt đốt EP 4- WorkMateClaris của hãng St Jude Medical sản xuất (Hình 2.2)

Hình 2.1 Máy X quang 2 bình diện, có màn tăng sáng của Phillip.

− Đo các khoảng dẫn truyền trong tim khi nhịp xoang.

− Kích thích tim có chương trình: Nhằm đánh giá đáp ứng của tim vớicác kích thích điện theo chương trình bởi phần mềm máy tính Từ đó chophép đánh giá các thông số điện sinh lý học cũng như gây nhịp nhanh thấthoặc NTT/T

− Lập bản đồ điện học để xác định vị trí khởi phát loạn nhịp (mapping):bằng tạo nhịp và bằng tìm điện thế thất sớm nhất.

− Triệt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio

− Ghi nhận lại các thông số: thời gian tiến hành thủ thuật, thời gianchiếu tia X- quang, thời gian tiến hành triệt đốt ổ rối loạn nhịp, số lần triệtđốt, thời gian hoạt hóa điện thế thất sớm,mức năng lượng triệt đốt, mức trởkháng hiển thị khi triệt đốt

* Đánh giá kết quả thủ thuật: thành công, thất bại, tái phát.

Dựa theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ, Hội tạo nhịp và điệnsinh lý học Hoa Kỳ (AHA/ACC/NASPE)

- Ngay sau khi triệt đốt vài giây, hình ảnh NTT/T sẽ mất đi, nhịp xoangtrở lại Bệnh nhân được truyền Isuprel hoặc tiêm Atropin tĩnh mạch vàkích thích thất với tần số ≥ tần số của cơn tim nhanh thất hoặc thời gianchu kỳ kích thích < khoảng ghép của NTT/T tự phát trước đó, mà khônggây được cơn tim nhanh thất hoặc NTT/T giống với cơn tim nhanh thấthoặc NTT/T tự phát

- Việc đánh giá kết quả thành công của thủ thuật được tiến hành ngaysau khi triệt đốt và sau 30 phút

- Sau khi kết thúc thủ thuật, rút điện cực, băng ép vị trí vết chọc và bấtđộng bệnh nhân tại giường trong vòng 6 giờ để theo dõi và sau đó tháo băng

ép Theo dõi tình trạng chảy máu, toàn trạng, nhịp tim, huyết áp, điện tâmđồ làm lại ĐTĐ 12 chuyển đạo và Holter ĐTĐ 24 giờ ngay sau triệt đốt đểphát hiện tái phát sớm và các rối loạn nhịp tim khác

* Đánh giá tiêu chí an toàn: phát hiện và ghi nhận các biến chứng liên

quan đến thủ thuật: tụ máu, chảy máu vết chọc mạch, cường phế vị, tràn khítràn máu màng phổi, tràn máu màng tim

2.3.5 Theo dõi sau thủ thuật phát hiện các rối loạn nhịp tim sau triệt đốt RF

Ngay sau triệt đốt và sau triệt đốt 1 tháng:

2.3.5.1 Khám lâm sàng

Phát hiện các biến chứng cấp sau thủ thuật (máu tụ, chảy máu vết chọc,tràn máu tràn khí màng phổi )

2.3.5.2 Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo

BN được ghi ĐTĐ tại giường để phát hiện các rối loạn nhịp mới, nguy hiểmnhư blốc nhĩ thất các cấp, hiệu quả triệt đốt cơn tim nhanh thất hoặc NTT/T

2.3.5.3 Ghi Holter ĐTĐ 24 giờ

Hình 2.3 Sơ đồ điện cực Holter điện tâm đồ

Hình 2.4 Holter ĐTĐ 24 giờ DigTrek- Plus và phần mềm Phillips Zymed

Holter 1810 Series

- Phương tiện:

+ Sử dụng một máy tính có cài đặt phần mềm Phillips Zymed Holter

1810 Series có khả năng phân tích các dữ liệu ĐTĐ thu được của bệnh nhântrên card ghi

+ Các đầu ghi có khả năng ghi liên tục ĐTĐ trong 24 giờ được lưu lạitrên card ghi

+ Các điện cực tiếp da là loại điện cực dán chuyên dụng

E (nâu): Khoang liên sườn V, giữa xương ức

A (đen): Khoang liên sườn V, đường nách giữa bên trái

S (đỏ): Trên xương ức, chỗ giao nhau của 2 xương đòn trái và phải

I (trắng): Khoang liên sườn V, đường nách giữa bên phải

GND (xanh): bất kỳ vị trí nào thuận tiện

5 điện cực tạo nên 3 kênh:

Kênh 1: E (+) đến S (-) Tương tự V1 trên ĐTĐKênh 2: A (+) đến S(-) Tương tự V6 trên ĐTĐKênh 3: A (+) đến I (-) Tương tự aVF trên ĐTĐ+ Nối dây cáp và cố định tốt vào BN

+ Đặt chương trình: cài đặt các tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạnnhịp tim để máy có thể phát hiện được trong quá trình ghi

+ Thời gian ghi: 24 giờ

+ Mắc máy và cho khởi động máy, hướng dẫn bệnh nhân ghi nhật kýtrong ngày.

+ Sau 24 giờ, tháo máy và kỹ thuật viên lấy lại card đã ghi ĐTĐ

+ Bác sỹ chuyên khoa cho card vào máy vi tính chuyên dụng để phântích và xử lý kết quả

- Nhận định kết quả:

+ Đọc dữ liệu ghi trong card dựa trên chương trình phân tích tự độngcủa phần mềm đã cài đặt sẵn trong máy tính, người đọc sẽ chuẩn hóa lại cácrối loạn nhịp tim thu được: NTT nhĩ, NTT/T, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trênthất, các tiêu chuẩn của đoạn ST

+ Lựa chọn các rối loạn nhịp tim tiêu biểu để in kết quả

+ Lựa chọn các thông số cần thiết để đánh giá kết quả

- Dựa vào ĐTĐ bề mặt và Holter ĐTĐ 24h để xác định các rối loạnnhịp tim, vị trí ổ rối loạn nhịp mới xuất hiện và so sánh với vị trí triệt đốt ổNTT/T trước đó

- Rối loạn nhịp tim và tiêu chuẩn chẩn đoán trên Holter điện tâm đồ 24htheo Rémy Pillière :

+ Ngừng xoang: Khi ngủ, ở người trẻ thường có khoảng ngừng xoangngắn, bình thường không vượt qua 2 giây với người < 30 tuổi, và không vượtquá 2,5 giây ở người > 30 tuổi

+ Nhịp nhanh xoang: Nhịp tim có tần số > 100 ck/phút, lớn hơn 50%nhịp tim trung bình

+ Nhịp chậm xoang: Nhịp tim có tần số < 60 ck/phút, nhỏ hơn 50%nhịp tim trung bình

+ Ngoại tâm thu nhĩ: giới hạn trên của bình thường là:

< 10 NTT nhĩ/ 24giờ đối với người 20- 39 tuổi

< 100 NTT nhĩ / 24giờ đối với người 40- 59 tuổi

< 1000 NTT nhĩ/ 24 giờ đối với người ≥ 60 tuổi

+Ngoại tâm thu thất: Các dạng NTT/T bao gồm NTT/T đơn dạng,NTT/T đa dạng, NTT/T nhịp đôi, nhịp ba, NTT/T chùm đôi, chùm ba, NTT/Tdạng R/T… Giới hạn trên của bình thường là:

• Người < 50 tuổi: < 100 NTT/T / 24 giờ, < 2 ổ NTT/T, không cóNTT/T đi thành chùm

• Người ≥ 50 tuổi: < 200 NTT/T / 24 giờ, < 2 NTT/T liên tiếp và <

50 NTT/T / 1 giờ

+Cơn nhịp nhanh trên thất: Khi có > 3 NTT trên thất đi liền nhau

+Cơn nhịp nhanh thất: Khi có > 3 NTT/T đi liền nhau

+Block nhĩ- thất và các rối loạn nhịp tim khác (Chi tiết trong phần 1.2)

2.3.5.4 Sơ đồ và bệnh án nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo các bước sau:

Đủ tiêu chuẩn

Bệnh nhân nghiên cứu

khám lâm sàng, ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, HolterĐTĐ 24 giờ, siêu âm tim, xét nghiệm máu

Điều trị triệt đốt thành công Không triệt đốt

Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, Holter ĐTĐ ngay

sau triệt đốt và sau triệt đốt 1 tháng

Hình 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

− Tất cả các bệnh nhân được thu thập và ghi chép số liệu theo mẫu bệnh

- Các biểu đồ và đồ thị được vẽ trên máy tính

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực trongnghiên cứu, áp dụng các nguyên lý về nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu cũngnhư phổ biến kết quả nghiên cứu

Các thông tin về người bệnh được đảm bảo bí mật

Người bệnh được giải thích về bệnh và đồng ý tham gia nghiên cứu