ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ BỆNH lý TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN

Tình hình ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt nam trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc...8 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ CHƯ

-*** -PHẠM QUANG KHẢI

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA PHÉU THUËT NéI SOI

æ BôNG §IÒU TRÞ BÖNH Lý TRµN DÞCH

MµNG TINH HOµN Ngành đào tạo: Bác sĩ đa khoa

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2013 - 2019

Người hướng dẫn khoa học:

Ths.Nguyễn Đình Liên

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

PHÚC MẠC TINH 4

1.1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX 4

1.2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX 5

1.3 Giai đoạn từ 1950 đến nay 6

1.3.1 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới 7

1.3.2 Tình hình ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt nam trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc 8

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng tinh hoàn là một trong các biểu hiện lâm sàng của :”Bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc” Ở trẻ em thì thường gặp và phong phú về thể lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ em, nội dụng trong ống phúc tinh mạc [1], [2], [3] Dù chẩn đoán bệnh thuận lợi khi kết hợp thăm khám lâm sàng và siêu âm nhưng phương pháp điều trị còn nhiều bàn luận, tranh cãi Trước thập niên 90 của thế kỷ XX,

đa phần các tác giả ủng hộ phương pháp mổ mở với nguyên lý cơ bản và Ferguson nêu ra: Thắt cao ống phúc tinh mạc, rồi xử lý các biểu hiện khác của bệnh [4] Dựa trên các phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp ở người trưởng thành đạt được nhiều thành công, các phẫu thuật viên nhi khoa đã tiến hành phẫu thuật điều trị tìm hạ tinh hoàn trong ổ bụng và tầm soát ống phúc tinh mạc [5] Sau khi ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc ở bệnh nhân nữ thì triển khai sang trẻ em nam [6] Từ

đó phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến các phương pháp, phát minh các kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, đặc biệt là thoát vị bẹn ở trẻ em [7], [8], [9], [10], [11]

Phẫu thuật mổ mở trong nhiều thập kỷ, với đường rạch ngang theo nếp lằn bẹn để thắt ống phúc tinh mạc đã thành kỹ năng tiêu chuẩn của các phẫu thuật viên nhi khoa: Thời gian phẫu thuật tương đối ngắn cho cả gây mê và phẫu thuật, thời gian tái hoạt động sau mổ cũng sớm, vết mổ ở nếp lằn bẹn tương đối thẩm mỹ do được quần che kín [4] Do đó đã nổ ra một thời kỹ tranh cãi về lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mổ mở cho các bệnh

lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới [12], [13] Sau nhiều báo cáo về nguy cơ thoát vị bẹn đối bên của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn, nguy cơ hình thành thoát vị bẹn gián tiếp ở người trưởng thành khi còn tồn tại ống phúc tinh mạc, các lợi ích khi sử dụng nội soi thăm dò qua ống bẹn hoặc qua ổ bụng để tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc, tính an toàn của phẫu thuật nội

soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc Các báo cáo này đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi cho ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được phát triển trên toàn thế giới một cách nhanh chóng, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: An toàn, hiệu quản, ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ hoặc không

có sẹo [14] Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc còn có yêu cầu: Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật ngắn, thắt cao ống phúc tinh mạc, đặc biệt là ít có nguy cơ tổn thương ống dẫn tinh và mạch tinh hoàn, tỷ lệ tái phát thấp [12], [15], [16]

Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội điều trị các bệnh lý còn ống phúc tinh mạc do có các ưu điểm: Tầm soát sự tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinh trong ổ bụng…đồng thời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc Tùy thuộc vào thói quen, quan điểm của các phẫu thuật viên mà có thể sử dụng nút thắt trong hoặc nút thắt ngoài phúc mạc Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bên trong ổ bụng thường sử dụng 2 – 3 trocart để tiến hành đóng kín phúc mạc tại lỗ bẹn trong có hoặc không có thì cắt bỏ ống phúc tinh mạc Ngược lại phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt bên ngoài ổ bụng thường đơn thuần là sử dụng mũi khâu qua da, lấy hết ống phúc tinh mạc và tránh tổn thương ống dẫn tinh, mạch tinh hoàn Sau khi buộc chỉ, nút chỉ được vùi dưới da Phương pháp này có thể sử dụng thêm 1 trocart để đưa dụng cụ hỗ trợ cho thao tác khâu lấy phúc mạc thuận lợi [12], [15], [16], [18]

Tại Việt Nam, các báo cáo gần đây về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung và bệnh lý Tràn dịch màng tinh hoàn còn ít [19], [20], [21], [22].Từ thực tế trên , chúng tôi thự hiện đề tài nghiên cứu khoa học : “ Đánh giá hiệu quả của phương pháp Phẫu Thuật Nôi Soi trong điều trị bệnh lý Tràn dịch màng tinh hoàn ” nhằm mục đích :

Đánh giá an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ và mức độ hồi phục sau mổ của phương pháp mới này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC TINH MẠC NÓI CHUNG VÀ BỆNH LÝ TRÀN DỊCH

MÀNG TINH HOÀN NÓI RIÊNG

1.1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX

Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được các nhà y khoa cổ đại quan tâm nghiên cứu do nó có nhiều biến chứng trong quá trình theo dõi và điều trị, nổi bật là bệnh lý thoát vị bẹn Năm 176 sau công nguyên Galen, người đầu tiên đề cập và mô tả nguyên nhân gây ra bệnh lý này do “Cái ống đi xuống của tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúc mạc lớn

ở phía dưới’’ Song việc điều trị các bệnh lý này ở trẻ em cũng tương tự như người lớn, đặc biệt là bệnh thoát vị bẹn để lại nhiều tai biến: Tỷ lệ tử vong cao,

tỷ lệ phát lớn, đặc biệt là đa phần gây tổn thương tinh hoàn [18], [23]

Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủ hơn về lâm sàng và biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [23] Tại châu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco, Stromay không hiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đi xuống bìu nên phẫu thuật thoát vị bẹn thường là cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn, túi thoát vị làm tăng

tỷ lệ tử vong và tàn phế [23]

Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc Nhưng phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton, Astley Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô

tả được một cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [23], [24], [25] Nhờ đó mà năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ bẹn ngoài [23]

Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sát trùng của Lister đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹn trong bệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng Eduado Bassini (1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúc bấy giờ trong thủ thuật khâu túi thoát vị [24] Cùng năm 1899, Ferguson dựa trên đề xuất của Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật thắt cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn trong, tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và thoát vị ở trẻ em đã mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị, loại bỏ túi thoát

vị và tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ống bẹn có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em cho tới tận ngày nay [23], [26]

Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuật của mình đã công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyết được những thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trước đó Qua đó ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông như sau: Mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn sâu sau đó bằng các mũi khâu rời 2 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau thừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh áp dụng cho trẻ thanh thiếu niên và người trưởng thành [23], [26], [28], [29]

1.2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX

Phần lớn trẻ em được phẫu thuật điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc theo đường mổ của người lớn: Đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng với cung đùi hoặc đường vòng cung đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, thường hạn chế trẻ vận động, nằm điều trị dài ngày Chỉ đến năm 1950, các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ, quảng bá phương pháp của Ferguson với đường rạch da theo nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc

và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa sổ màng tinh hoàn trong điều trị các

bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Đồng thời khuyến khích cho trẻ vận động và ra viện sớm Điều này đã giúp nguyên tắc của Ferguson được phổ biến trên toàn thế giới cho đến tận ngày nay [4], [12], [23], [29], [30]

1.3 Giai đoạn từ 1950 đến nay

Nhờ sự bùng nổ về cách mạng công nghiệp và ứng dụng của các ngành khoa học vật lý, điện tử đã tạo ra nhiều ứng dụng thuận lợi cho việc nghiên cứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc Rinker và Allen năm 1951 và Ozdileck năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc

là do sự đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục với phúc mạc thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây

ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em [31], [32] Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy vào bìu ở trẻ em hoặc môi lớn ở trẻ nữ Ống phúc tinh mạc thông thương với khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh và đóng dần tăng theo tuổi của trẻ [30], [33], [34], [35], [38]

Theo MF Campbell (1970), Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhân thường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em là do kết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thương trực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể có thoát vị kèm theo [27], [38], [39] Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật nội soi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [39] Qua đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn trong, và các thành phần phía trong thành sau ống bẹn cùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh Đây là cơ sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và là luận chứng sáng

tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE (1992), Lee Steven (2002) khẳng định

tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi kích thước bìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn kèm theo Thể thoát vị bẹn bìu trẻ

em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung thoát vị và dịch màng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng lớn thì khả năng tràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [5], [40], [41]

Lobe TE qua nội soi chẩn đoán đã công bố đầy đủ các hình thái bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc [41] Cung cấp cho các nhà lâm sàng và cận lâm sàng những thông tin hữu ích cho chẩn đoán, điều trị và theo dõi về bệnh lý thoát vị bẹn đối bên, thoát vị không có triệu chứng và tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em không có biểu hiện lâm sàng [36], [40]

1.3.1 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới

Dựa trên các thành tựu nghiên cứu về giải phẫu, phôi thai học ống bẹn và thành công của các phương pháp mổ nội soi đường bụng được công bố trên thế giới Năm 1997 El- Gohary là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ [6] Năm 1999 thì Montupet và Eposito lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ nam đã mở ra nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc trong ổ bụng điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc [12], [15], [16], [17], [42] Năm 2003, kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad và cộng

sự Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật và gây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [12], [11], [16], [42]

1.3.2 Tình hình ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt nam trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc

Tại Việt nam, Phạm Văn Phú (2013) là người đầu tiên báo cáo về ứng dụng nội soi ổ bụng để điều trị thoát vị bẹn cho 30 trẻ nam với nút thắt ngoài

da với tỷ lệ tái phát là 3,3% và Nguyễn Đình Liên và cộng sự (2017) báo cáo điều trị cho 69 trẻ mắc các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc với tỷ lệ tái phát chiếm 2,9% [19], [20] Gần đây nhất Đặng Thị Huyền Trang (2017) báo cáo

47 trẻ thoát vị bẹn được phẫu thuật mà không có tái phát, Nguyễn Đình Liên (2018) điều trị cho 74 trẻ bị các bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc có 1,4% trẻ bị tái phát bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt, khâu thắt ống phúc tinh mạc [21], [22] Các báo cáo này đã giúp cho ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc dần tiếp cận, phổ biến tại Việt Nam

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị tràn dịch màng tinh hoàn về các phương diện sau:

- Tính an toàn, hiệu quả: tỉ lệ tai biến trước trong và sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian vận động sau mổ, thời gian nằm viện.

- Tầm soát và xử lý bệnh lý đối bên.

- Tính thẩm mĩ của phương pháp.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

30 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phẫu thuật nội soi từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2018 tại khoa ngoại B Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu.

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân nam từ 1-15 tuổi được chẩn đoán xác định tràn dịch màng tinh hoàn, đồng ý thực hiện phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân lựa chọn không thuộc đối tượng nghiên cứu

- Các trường hợp có kèm theo bệnh lý toàn thân nặng hoặc chưa ổn định

2.3 Quy trình phẫu thuật

2.3.1 Vô cảm

- Gây mê: Mask thanh quản, nội khí quản

- Tê sau mổ tại chân trocart bằng Lidocain 1%

2.3.2 Các bước tiến hành

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

- Đặt trocart 5mm qua rốn, 2 trocart 3mm ở 2 bên hạ sườn

- Quan sát ổ bụng, lỗ bẹn trong bên chẩn đoán bệnh và đối bên Tại lỗ bẹn trong còn tồn tại ống phúc tinh mạc cần đánh giá: Sự lưu thông dịch từ bìu vào ổ bụng, mạch tinh, ống dẫn tinh, …Tầm soát các bất thường khác trong ổ bụng

- Cắt ống phúc tinh mạc và giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh, bó mạch tinh sau đó đóng kín lỗ bẹn trong [5]

- Xử lý tràn dịch màng tinh hoàn: Chọc hút dịch bìu, bóp đẩy dịch trở lại

ổ bụng; hoặc rạch da bìu 5mm, mở cửa sổ màng tinh hoàn

- Xử lý thương tổn khác nếu có

- Đánh giá kết quả: Thời gian phẫu thuật, tai biến, biến chứng trong và sau mổ, thời gian vận động, thời gian nằm viện sau mổ

- Tái khám sau 1 – 3 – 6 tháng: Đánh giá tỷ lệ tái phát, sẹo mổ, tưới máu

và kích thước của tinh hoàn

- Xử lý số liệu bằng phần mềm IPSS 20 và EXCEL 2010