Đánh giá hiệu quả của máng mago trong điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

Đôi khi diện khớp ở lồi cầu bị phân chia bởi một gờhoặc một rãnh cạn thành hai phần, phần ngoài thường ngắn hơn phần trong.Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên, bờ trước của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (Tiếng Anh: Mandibular Joint Disorder,viết tắt là TMD, tiếng Pháp Dysfonction Temporo-Mandibulaire, viết tắt là DTM) là bệnh lý còn ít được hiểu biết và điều trị tạinước ta Trên thực tế, đây là bệnh lý khá thường gặp và nhiều bệnh nhânkhông đến đúng địa chỉ mà hay điều trị nhầm với các bệnh lý của thần kinhhay tai mũi họng do có các dấu hiệu đau đầu, đau tai, đau mắt Theo thống kêcủa một số tác giả phương tây, thì có tới 50% dân số có tiếng kêu khớp hoặc

Temporo-di lệch hàm khi há miệng, 75% dân số có hoặc từng có dấu hiệu rối loạn chứcnăng khớp thái dương-hàm trong đời, 33% cá nhân có rối lọan tại khớp, 41%tại cơ và 26% rối loạn chức năng nặng [1] Tỉ lệ gặp ở nữ nhiều hơn nam (3nữ/1nam) và hay gặp nhất ở tuổi 15-45 là lứa tuổi lao động chính [1] Bệnh lýnày ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và nếu không đượcđiều trị đúng cách và kịp thời có thể dẫn tới các tổn thương không hồi phục tạikhớp buộc phải phẫu thuật

Có nhiều phương pháp điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm

và bao gồm nhiều bước, tùy thuộc mức độ của rối loạn chức năng Máng thầnkinh-cơ hoặc máng tái định vị đĩa khớp là một trong những phương pháp điềutrị không xâm lấn phổ biến, việc đeo máng này để tạo cho các chuyển độnghàm dưới được thực hiện trong điều kiện tối ưu, giúp cho hệ thống thần kinh

cơ không bị quá tải do phải hoạt động bù trừ, được nghỉ và lấy lại thăng bằng

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của sử dụng máng trongđiều trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm, với các kết quả tốt dao động

từ 80-90 % [2] Ở Việt Nam mới có một vài nghiên cứu đơn lẻ về vấn đề này[2] , sử dụng một số loại máng khác nhau song chưa có nghiên cứu can thiệpnào thời gian theo dõi dài và có xây dựng quy trình điều trị cho bệnh nhân córối loạn chức năng khớp thái dương-hàm Chúng tôi thực hiên nghiên cứu:

“Đánh giá hiệu quả của máng Mago trong điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và khảo sát các yếu tố nguy cơ của Rối loạn chức năng khớp TDH

2 Đánh giá hiệu quả của máng MAGO trong điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm, định nghĩa bộ máy nhai

Hệ thống nhai, ngoài chức năng nguyên thủy là để nhai, cắn, nuốt thức

ăn còn đóng vai trò quan trọng trong những hoạt động đa dạng của con ngườitrong xã hội, trong sự xuất hiện của chính mỗi người, để biểu đạt tư duy bằnglời nói, thể hiện cảm xúc cũng như những mối liên hệ khác trong tự nhiên,cộng đồng xã hội [6]

Bộ máy nhai là một tổng thể chức năng bao gồm ba thành phần chính:

- Thành phần cấu trúc hay giải phẫu : bao gồm hai khớp thái dương-hàm(hệ thống xương-khớp), các cơ nhai (hệ thống thần kinh-cơ) và các răng (hệthống khớp cắn)

- Thành phần tâm lý-hành vi ảnh hưởng đến những tác động trên thành phầncấu trúc -đồng nghĩa (chức năng của bộ máy nhai), cũng như cảm nhận đau

- Thành phần sinh học, bao gồm tình trạng sức khỏe chung của mỗi cánhân, thành phần này có ảnh hưởng lên hai thành phần kia

1.2 Giải phẫu-sinh lý hệ thống nhai (thành phần cấu trúc)

1.2.1 Thành phần xương của hệ thống nhai

Có hai thành phần chính để tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới

 Sọ là thành phần cố định, gồm sọ mặt và sọ não Sọ mặt với 13xương (trừ xương hàm dưới) tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiềuđến chức năng hệ thống nhai

 Xương hàm dưới: xương hàm dưới là phần di động của hệ thống,mang và vận động cung răng dưới Ở xương hàm dưới, có nhiều chỗ bám củacác cơ hàm

Hình thể của xương hàm dưới cùng những chỗ uốn theo chiều ngang(của cành ngang) và chiều đứng (góc hàm) tạo điều kiện cho hoạt động chứcnăng của cả hai bên, cho hoạt động của lưỡi và các cấu trúc khác: đường đi

của thức ăn, của khí, việc cung cấp máu cho não…Nó cũng làm cho xươnghàm dưới có một độ đàn hồi đo được [6].

1.2.2 Thành phần cơ của hệ thống nhai

Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới vàgóp phần vào vận động của hàm dưới Các động tác chức năng của hàmdưới thường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơngiản được tổ hợp lại

Các cơ nâng hàm bao gồm:

 Hai cơ cắn

 Hai cơ chân bướm trong

 Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này

Các cơ hạ hàm bao gồm:

 Hai cơ chân bướm ngoài

 Hai cơ nhị thân

 Các cơ trên móng khác [6]

1.2.3 Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trongnhững khớp động phức tạp nhất của cơ thể Đây là khớp lưỡng lồi cầu, đượctạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa

là đĩa khớp

Hình 1.1 Khớp thái dương hàm [3]

1.2.3.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàmdưới Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài – trong) từ 15-20

mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầutận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong Đường nối hai cực lồi cầu kéodài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm, tạo thànhmột góc khoảng 145-160 o. Đường nối hai cực của lồi cầu như vừa mô tảcũng có hướng song song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứngcủa các răng sau [3] [6]

Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹtheo chiều ngoài trong Đôi khi diện khớp ở lồi cầu bị phân chia bởi một gờhoặc một rãnh cạn thành hai phần, phần ngoài thường ngắn hơn phần trong.Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên, bờ trước của diện khớpthường có gờ xương, bờ sau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm caonhất của xương hàm dưới, ở đây thường có một gờ (gờ trên lồi cầu) và mặtsau của lồi cầu thuộc khớp nhưng không phải là diện làm việc

Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một môsợi không có mạch máu săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycandạng sụn (CPGs), các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan) Đó là khớpđộng duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bởi sụn trong.Như vậy, khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượngtĩnh mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi vềlực như trong hoạt động nhai

Trong đời sống, hình dạng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi,trong đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tình trạngkhớp cắn [6]

1.2.3.2 Diện khớp ở sọ

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xươngthái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và rễ sau của xương gò má.Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõmkhớp), giới hạn của hõm khớp là nơi bám của bao khớp

Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau Cácdiện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại Khoảngcách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớnhơn phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kếtquanh đĩa [6]

1.2.3.3 Đĩa khớp

Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi

về vị trí và hình dáng sao cho đĩa khớp cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầykhoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất

kỳ pha nào của vận động

Đặc điểm hình thể và cấu tạo

Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt Nửa sau của đĩa dày hơnnửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợpvới khoảng cách giữa hai diện khớp Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sauđược gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian Mặttrên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thểcủa diện khớp ở sọ Mặt dưới của đĩa lõm Phần dày nhất của đĩa khớp làphần sau, ứng với hõm khớp Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trênhoặc hơi trước so với mào trên lồi cầu Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keosăn chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụnchêm”, tên này ngày nay không còn dùng) [6]

Đặc điểm chức năng

Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa làkhông có sự can thiệp trực tiếp của các cơ Do các mặt trơn và có tính đànhồi, đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhấtkhi có vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi

Đó là nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩakhớp đáp ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu [3] [6]

Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm, giàumạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương Mô này (môsau đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩatrên và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đitheo vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầutrong các vận động của hàm dưới [6]

1.2.3.4 Bao khớp

Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu,giống như một cổ tay áo Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diệnkhớp ở sọ gồm: phía trước: bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy của hõm khớp,phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong: đường khớp bướm – trai Bámtận: bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu

Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớptrên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên(đĩa khớp-xương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp- lồi cầu)

Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp) [3]

1.2.3.5 Mô hoạt dịch

Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp.Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa Ở đây, môhoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếp gấp nhỏgiúp mô hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi cầu và

đĩa khớp dịch chuyển Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩakhớp luôn có sự hiện diện của dịch khớp [3] [6].

1.2.3.6 Dịch khớp

Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các maomạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạtdịch Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vậnchuyển thụ động Có hai cơ chế bôi trơn ở khớp thái dương hàm:

- Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnh vượtquá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phía các bềmặt tiếp xúc của khớp Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubriction)

- Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải,trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi làprotein bôi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng(boundary lubrication) [6]

1.2.3.7 Dây chằng bao khớp

Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi làdây chằng khớp thái dương hàm Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang.Trong pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạttiên căng vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới mộtmức nào đó, dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa,lồi cầu dịch chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêngsau của lồi khớp Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động

há – lui sau của hàm dưới Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ởphía sau khi hàm dưới tiếp tục há [4], [6]

1.3 Sinh lý quá trình há – ngậm miệng

1.3.1 Sinh lý của động tác há miệng

Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơchân bướm ngoài (tịnh tiến) Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chuncủa khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng

Các hoạt động trong chu kỳ nhai đòi hỏi những cơ chế phát triển cao của

hệ thống vận động - cảm thụ (sensory - motor mechanism) [8]

Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển động xoay

mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến Sự xoay mở của lồi cầu luôn làmcho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn Đĩakhớp sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước

Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trước dướicủa bao khớp Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển ratrước của đĩa khớp, nhưng nó không hạn chế sự mở hàm Đây là sự giới hạnđược thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngoài Trong động tác mở hàm,

mô sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạo một áplực âm tính trong lòng nó [6]

Hình 1.2 Các pha của quá trình há miệng [3]

- Pha mở đầu: Lồi cầu chuyển động xoay là chủ yếu, chỉ có sự tịnh tiếnrất ít Vì lồi cầu chuyển động xoay nên đĩa khớp sẽ tiếp xúc với phần phía saucủa lồi cầu Chỉ có một phần của cơ chân bướm ngoài là hoạt động Các sợichun dịch chuyển rất ít từ vị trí cân bằng.

- Pha trung gian: Trong pha này lồi cầu thực hiện chuyển động ngangthực sự Đĩa khớp di chuyển ra phía trước so với hõm khớp, nhưng lại ở phíasau so với lồi cầu Sự căng tăng đều đều ở phần trên của mô sau đĩa khớp vàphần dưới trước của bao khớp Phần dưới của mô sau đĩa khớp cũng giãn ratheo cùng một xu hướng như vậy Các đám rối tĩnh mạch giãn ra, tạo ra áp lực

âm và sẽ được đổ đầy bởi máu

- Pha kết thúc: Trong pha này, lồi cầu sẽ đạt tới vị trí tối đa của chuyểnđộng xoay và chuyển động tịnh tiến Các yếu tố của chuyển động tịnh tiếnlàm cho đĩa khớp chuyển động tịnh tiến ra phía trước, trong khi các yếu tốchuyển động xoay làm đĩa khớp ở phía sau hơn của lồi cầu Tầng sau của môsau đĩa khớp và phần trước dưới của bao khớp duỗi ra tới vị trí tối đa của nó.Khoảng sau lồi cầu được chứa đầy máu ở trong genu vasculosum Tầng dướicủa mô sau đĩa khớp hoàn toàn thư giãn [7]

1.3.2 Sinh lý quá trình ngậm miệng

Quá trình đóng miệng được thực hiện bởi cơ thái dương, cơ cắn và cơchân bướm trong và đầu trên của cơ chân bướm ngoài Phần dưới của cơ chânbướm ngoài không hoạt động trong quá trình đóng miệng Cơ thái dương và

cơ cắn cho một số sợi đến phần trước của bao khớp Các sợi này sẽ duy trìmột sức căng cơ bản lên các receptor nằm trên bao khớp để các receptor nàythực hiện chức năng Trong quá trình ngậm miệng, đĩa khớp thực hiện một dichuyển ra phía trước so với lồi cầu Lồi cầu được kéo ra phía sau bởi các cơ,những cấu trúc khác hướng dẫn đĩa khớp ở vị trí phía sau và ngăn chặn sự dichuyển của nó ra phía trước ở cuối pha đóng miệng Tầng trên chun giãn của

mô sau đĩa khớp có vai trò trong sự di chuyển ra phía sau của đĩa khớp trong

pha đầu của quy trình đóng miệng Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩakhớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồicầu Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩakhớp ở trên lồi cầu [3] [7].

Hình 1.3 Sinh lý quá trình ngậm miệng[3]

- Pha khởi đầu: Đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm chậm sự dichuyển ngoại biên của lồi cầu khỏi sự hoạt động lệch tâm của cơ Đĩa khớpchỉ có thể được hướng dẫn thụ động về phía sau Trong pha khởi đầu đĩa khớp

được căng bởi sự chun giãn của tầng trên mô sau đĩa khớp Một vị trí sinh lýtác động lực lên mô sau đĩa khớp.

- Pha trung gian: Trong pha này, đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm

ổn định hơn lồi cầu ở vị trí sát với lồi sau của đĩa khớp Sự căng của tầng trên

mô sau giảm dần và đĩa khớp do có phần sau lồi nên di chuyển thụ động về phíasau Một áp lực không sinh lý tăng lên ở genu vasculosum để cho ảnh hưởngkiểu giao cảm hay hormone sẽ sử dụng một lực hướng ra phía trước lên đĩakhớp Nó có thể dẫn tới sự căng lên ở tầng dưới và phần phẳng của đĩa khớp…

- Pha kết thúc: Khi hàm dưới đóng, cấu trúc chun giãn lại trở về trạngthái thư giãn Tầng dưới của mô sau đĩa khớp lại căng dần lên và ngăn chặn

sự thay đổi vị trí đĩa khớp ở phía trước nếu lồi cầu di chuyển ra quá xa Sựdịch chuyển ra phía trước của lồi cầu có thể xảy ra chỉ khi có một lực kéo quácăng ở tầng dưới [7]

1.4 Nguyên nhân

Tìm hiểu bệnh căn, có thể thấy nguyên nhân của rối loạn chức năngkhớp thái dương hàm (khớp TDH) rất phức tạp, bao gồm tổ hợp các nguyênnhân thực thể và tâm lý và các yếu tố tiền đề, nguy cơ

Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 ngườibệnh có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt Ông quansát thấy những người bệnh này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặtdưới Những triệu chứng của người bệnh dường như biến mất khi nha sĩ làmhàm giả để thay thế các răng mất [7] Từ đó, một nhóm các triệu chứng kểtrên được gọi là hội chứng Costen và điều trị tập trung vào việc thay đổi khớpcắn của người bệnh

Năm 1974, Dawson [13] đưa ra mô hình sinh lý bệnh giải thích sự xuấthiện của rối loạn chức năng khớp TDH như sau: Sai khớp cắn dẫn tới hệthống thần kinh cơ phải hoạt động bù trừ Khi vượt ngưỡng cho phép dẫn tớirối loạn chức năng thần kinh-cơ gây ra rối loạn chức năng khớp

Tuy nhiên năm 1996, bản khuyến cáo chung của hội nghị về khớp TDHchỉ khẳng định sai khớp cắn là yếu tố tiền đề và duy trì các rối loạn chức năngkhớp thái dương hàm

Okeson 1996 [14], nhấn mạnh hai yếu tố dẫn tới rối loạn chức năng khớpTDH là thay đổi đột ngột sơ đồ cắn và mất ổn định của khớp cắn trung tâmcũng như ổn định xương hàm dưới Cùng năm, Pullinger [15] liệt kê 5 yếu tốkhớp cắn tiền đề cho rối loạn chức năng khớp TDH, trong đó có các yếu tốnhư hở khớp cắn vùng răng cửa, độ cắn chìa lớn hơn 4mm, mất nhiều hơn 5răng sau không được phục hồi

Về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy trong các chức năng khớp cắn ở khớpcắn bình thường, tiếp xúc răng rất ít và thỉnh thoảng, khi có sai khớp cắn, thờigian tiếp xúc răng này nhiều hơn gấp nhiều lần và dẫn tới các hiện tượng pháhủy hệ thống nhai Theo Anderson DJ và cộng sự năm 1958, các lực nhai sinh

lý dao động từ 73.4 N- 137.3 N, lực lớn liên tục sẽ dẫn tới quá tải ở hệ thốngthần kinh-cơ, khớp

Các nghiên cứu gần đây còn cho rằng vị trí bất ổn định của hàm dưới tại

tư thế trung tâm cho thấy khả năng khởi phát TMD Việc loại bỏ các điểmchạm sớm của khớp cắn làm giảm tỷ lệ mắc TMD ở các cá thể được điềuchỉnh Tuy nhiên, thời gian này, các nhà nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng củakhớp cắn tới TMD không nhiều như các nghiên cứu trước đây

Một loạt các nghiên cứu cũng chỉ ra sự liên quan giữa nghiến răng haycác cận chức năng khác và TMD Tuy nhiên, vai trò bệnh nguyên của nghiếnrăng đối với TMD vẫn còn là một câu hỏi khi mức độ ảnh hưởng của nó tớiTMD và đau sọ mặt được cho là chưa đủ mạnh mẽ [16], [17], [18]

Riêng các yếu tố như stress, trầm cảm, tàn tật, và các bệnh rối loạn chứcnăng được khẳng định là những khía cạnh quan trọng khi xem xét hồ sơ mộtbệnh nhân có TMD [19], [20] Trong các điều tra này, các yếu tố tâm lý vàtrầm cảm, cũng như các yếu tố bệnh toàn thân đóng vai trò quan trọng trong

bệnh nguyên TMD Mặt khác, đau do TMD cũng có thể gây ra khó chịu, căngthẳng, và các biểu hiện phản tác dụng của stress [21]

Gần đây, với sự hiểu biết về sinh cơ học của khớp, sinh lý học thần kinh

cơ, rối loạn tự miễn và cơ chế đau, các tác giả đều thống nhất rằng TMD làbệnh lý đa nguyên nhân Hầu hết các trường hợp TMD đều rất khó xác địnhchính xác nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ có thể là:

Tuổi: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tuổi hay gặp TMD là

Khớp cắn: Các rối loạn khớp cắn như sai khớp cắn theo Angle, cắnchéo, cắn hở, cản trở khớp cắn, chen chúc, lệch đường giữa và thiếu răngđược các định là yếu tố khởi phát của TMD [4]

Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rốiloạn sau chỉnh nha [4] [8]

Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity): Những bệnh nhân bị hội chứnglỏng khớp cục bộ và toàn thân thì tỷ lệ TMD cao hơn so với người bìnhthường [4]

Thói quen cận chức năng như nghiến răng [4]

Stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác [4]

1.5 Phân loại TMD

1.5.1 Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán [6].

 Nhóm I: Rối loạn cơ

Ia: Đau cơ vùng mặt

Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng

 Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp

IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục

IIb: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và không có hạn chế góc mở miệngIIc: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và có hạn chế góc mở miệng

 Nhóm III: Đau khớp, viêm khớp và thoái hóa khớp

III a: Đau khớp

IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm

IIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm

1.5.2 Phân loại của Viện Rối loạn vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AACD) năm 2008[4]

 Rối loạn ở hệ thống cơ nhai

 Đau cân cơ

 Đau cơ tại chỗ

+ Mức 1: Trật đĩa đệm có hồi phục giai đoạn sớm: Vị trí đĩa đệm ởtrước ở thì đầu há miệng, đĩa đệm không đi theo lồi cầu 1 phần và tái hợp khimiệng há

+ Mức 2: Trật đĩa đệm có hồi phục giai đoạn muộn:Vị trí đĩa đệm ởtrước ở thì cuối há miệng, đĩa đệm hoàn toàn tách khỏi lồi cầu và chỉ tái hợplúc miệng há

+ Mức 3: Trật đĩa đệm không hồi phục: Vị trí đĩa đệm ở trước khônghồi phục cấp tính hoặc mạn tính, đĩa đệm hoàn toàn tách khỏi lồi cầu vàkhông tái hợp lúc miệng há

+ Mức 4: Thoái hóa khớp (hư khớp): gồm các tổn thương ở đĩa đệm(teo, thủng đĩa đệm) và ở lồi cầu (tiêu xương, gai xương )

Trật đĩa đệm không hồi phục

1.6 Triệu chứng lâm sàng

1.6.1 Các biểu hiện tại cơ

- Thứ phát do co thắt cơ và biểu hiện chủ yếu bằng đau cơ và hạn chế hámiệng (do co cơ và đau), phì đại cơ một bên (do quá tải) Đau cơ do tổnthương cơ, gân và cân Vị trí đau rất đa dạng, có thể khu trú tại cơ, lan tỏa từ

cơ hay đau ở chỗ cách xa cơ

1.6.2 Các biểu hiện tại khớp

Thể hiện bằng đau, tiếng kêu khớp, hạn chế há miệng hoặc há miệng quá mức, tổn thương tại cân, dây chằng khớp, bất thường về vị trí hay giải phẫu đĩa đệm và cuối cùng là bất thường tại xương

- Tiếng kêu khớp là một trong những dấu hiệu chính của biểu hiện tạikhớp.Có hai loại tiếng kêu là tiếng Clic-clac và tiếng lạo xạo khớp Tiếng

« CLAC »

Trật đĩa đệm có hồi phục giai đoạn sớm

1/3 3/3

clic-clac gặp trong bệnh lý trật đĩa đệm còn tiếng lạo xạo hay gặp trong hưkhớp Ngoài ra, đôi khi có thể gặp tiếng cọ xát của lồi cầu bị phì đại vàomàng cân-dây chằng, trong tường hợp này các chuyển động của lồi cầu vẫnbình thường.

- Hạn chế há miệng do đau, và do các cản trở tại khớp (dị vật, dính khớp)

- Há miệng quá rộng: là do sự dão của các dây chằng trên và dưới, của

bó trên cơ chân bướm ngoài(là bó bám vào cổ lồi cầu) và của màng dây chằng

cân-1.6.3 Biểu hiện tại răng

Các tổn thương tại răng và nha chu là hậu quả của sang chấn khớp cắn.Mòn răng nhiều ở người có tật nghiến răng kéo theo mất hướng dẫn cắn răngcửa và mất kiểm soát do cảm nhận bản thể (proprioceptif)

1.6.4 Biểu hiện tại khu vực sọ mặt

Biểu hiện rất đa dạng và thường khiến bệnh nhân đi thăm khám tại cácchuyên khoa khác như thần kinh hay tai mũi họng và được điều trị không cókết quả Hay gặp nhất là các biểu hiện đau đầu, đau tai, ù tai, đặc tai, đau mặtnhư đau xoang, đau quanh mắt hoặc sau mắt, mỏi mắt, lệch đồng tử Sự cokéo cơ có thể dẫn tới các thay đổi về tư thế đầu cổ

Để chẩn đoán rối loạn chức năng khớp TDH cần quá trình thăm khám tỉ

mỉ bao gồm hỏi kỹ về bệnh sử xuất hiện, thói quen sinh hoạt của bệnh nhân,thăm khám cung răng ở tương quan tĩnh, động, khám hệ thống cơ, khớp,đánh giá chu trình chuyển động hàm dưới với khí cụ đo, các nghiệm pháp tưthế và đánh giá cận lâm sàng: Phim XQ thường quy, cắt lớp, cộng hưởng từ

1.7 Khái quát về các phương pháp điều trị TMD

Có rất nhiều phương pháp khác nhau có thể sử dụng trong điều trị TMD

và các tác giả đều thống nhất gồm hai loại chính là điều trị phục hồi và điềutrị không phục hồi

1.7.1 Điều trị không can thiệp thực thể

 Thuốc: Kháng viêm - Giảm đau có thể dùng thuốc kháng viêm không

 Máng nhai: Là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị TMD mặc

dù cơ chế, tác dụng còn gây tranh cãi giữa các tác giả

Năm 1901 Karolyi lần đầu tiên sử dụng máng nhai trong thực hành lâmsàng để điều trị nghiến răng [3]

Nghiên cứu của các tác giả Marcelo (2009) khẳng định việc sử dụngmáng nhai là một trị liệu đơn giản, thực tế, vô hại và đáp ứng tốt với cácyêu cầu điều trị [10]

Qua hơn một thế kỷ, có rất nhiều loại máng nhai được sử dụng TheoNadeem (2008) máng nhai được chia làm hai loại chính: Máng tự do và máng

cố định [11]

+ Máng tự do: Cho phép các răng được chuyển động tự do trên bề mặtnhai của máng Khi điều này xảy ra, phản xạ thần kinh cơ kiểm soát sự đónghàm ở cắn khít trung tâm bị mất, vì vậy những máng này còn được gọi là

“Máng xóa phản xạ cơ” Những máng tiêu biểu cho loại này là: Lucia jig,anterior jig và máng ổn định (stabilization splints)

Một số loại máng điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

Mặt phẳng sau răng cửa Máng giảm nén

Máng nâng tầm cắn Máng chống ngừng thở lúc ngủ

Máng thần kinh - cơ+ Máng cố định: Không cho phép hàm dưới chuyển động tự do trên bềmặt nhai của máng Mục đích chính của máng cố định là đặt lại vị trí đúngcủa đĩa khớp so với lồi cầu Điển hình của loại máng này máng đặt hàmdưới ra trước

1.7.2 Điều trị can thiệp trên bộ răng và hệ thống nhai:

Thực hiện những can thiệp tác động trực tiếp lên bộ răng hay cấu trúckhớp thái dương hàm bao gồm:

- Mài điều chỉnh khớp cắn: Khi hai hàm răng có sự tiếp xúc không hàihòa, có những điểm vướng cộm gây cản trở trong quá trình ăn nhai, nuốt…,người thầy thuốc cần phải thực hiện động tác mài điều chỉnh để làm cho sựtiếp xúc răng được đều và tốt hơn, làm cho vận động hàm dưới được trơn tru,

dễ dàng hơn

- Nhổ răng, phục hěnh, nắn chỉnh, phẫu thuật: những điều trị can thiệpnày rất ít được sử dụng hiện nay vì khả năng tiên lượng kết quả sau khi điềutrị là rất thấp

- Điều trị phẫu thuật tại khớp, nội soi khớp được chỉ định trong nhữngtrường hợp đã có hư khớp, dính khớp

1.7.3 Tổng quan về máng nhai ổn định có hướng dẫn phía trước MAGO (Maxillary Anterior Guidance Orthotic)

Các điểm tiếp xúc và hướng dẫn răng cửa, răng nanh trên máng MAGO

Nhìn từ phía trên của máng Mago

 Khái niệm

Máng MAGO được làm cho hàm trên và cung cấp khớp cắn tối ưu chongười bệnh Khi đeo máng, lồi cầu được đặt ở vị trí cơ xương ổn định nhất, ở

vị trí này các răng tiếp xúc đồng thời và ngang bằng nhau

- Hướng dẫn răng nanh và răng cửa tạo ra sự tách khớp ở các răng sautrong chuyển động lệch tâm của xương hàm dưới

- Mục đích điều trị của máng MAGO là loại trừ các yếu tố gây sự bất

ổn định giữa khớp cắn và vị trí của lồi cầu [3]

 Chỉ định

- Điều trị TMD và các thói quen cận chức năng

- Điều trị bệnh lý nha chu, răng lung lay, mòn răng và chấn thươngrăng tái diễn

- Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do bít tắc.

- Đánh giá sự dung nạp của người bệnh trong trường hợp tăng kíchthước dọc [3]

 Cấu tạo của máng MAGO

- Máng nhai ổn định được làm bằng nhựa Acrylic cứng, bao phủ toàn

bộ cung răng để tránh hiện tượng chồi răng khi đeo máng

- Máng chế tạo cho hàm trên

- Mặt nhai của máng phẳng, tránh có điểm cản trở khớp cắn

- Máng có hướng dẫn răng nanh, hướng dẫn này cho phép các răngphía sau tách khớp trong chuyển động lệch tâm

- Máng có hướng dẫn răng cửa

- Có nhiều phương pháp làm máng, trong đó phương pháp phổ biến làchuyển tương quan hai hàm lên giá khớp, làm mẫu sáp, sau đó ép nhựa tự cứng

- Máng được lắp trên miệng bệnh nhân vừa đủ độ khít và sự thoải máicho bệnh nhân Bệnh nhân được hướng dẫn đeo máng cả ngày, trừ chải răng.Theo Hoàng Tử Hùng máng nhai ổn định cần phải đạt được những yêucầu sau:

- Máng nhai phủ toàn bộ các răng trên, kể cả răng số 8 nếu có, để tránhhiện tượng chồi răng sau khi đeo máng

- Mặt máng nhai nhẵn và phẳng

- Trường ăn khớp tự do ở trung tâm, có nghĩa là khi hàm dưới được đặt ở

vị trí tương quan tâm, hàm dưới có thể di chuyển tự do trong biên độ 1mm

- Tạo được hướng dẫn răng nanh

- Tạo được hướng dẫn răng cửa

 Mục đích [13]

Máng MAGO được thiết kế bằng nhựa cứng có tác dụng hướng dẫnxương hàm dưới và cơ cổ để ổn định khớp thái dương hàm Phương pháp điềutrị này đã được sử dụng rất nhiều năm với hàng ngàn bệnh nhân trước khi cócan thiệp răng: mài chỉnh, phục hồi Máng MAGO được thiết kế để tạo rakhớp cắn tạm thời cho phép xương hàm dưới và khớp thái dương hàm đặt ở vịtrí tự nhiên mà không cần sự can thiệp của các răng Máng MAGO bảo vệrăng và hướng dẫn xương hàm khỏi những tác hại của nghiến răng và các thóiquen khác, đưa xương hàm dưới về vị trí thoải mái nhất, chẩn đoán nguyênnhân các vấn đề khớp cắn trước khi can thiệp các điều trị nha khoa khác

 Đeo hàm

Máng MAGO được thiết kế phù hợp hơn với hàm trên và được điềuchỉnh rất tỉ mỉ và chi tiết nhất có thế Máng được điều chỉnh hàng tuần để giữhướng dẫn ổn định Để đạt hiệu quả tối đa, bệnh nhân cần đeo máng 24h mỗingày trừ lúc ăn và vệ sinh răng miệng Ăn chế độ ăn mềm, tránh ăn cứng và

há miệng to, nhai nhiều (nhai kẹo cao su) Bổ sung vitamin và khoáng chấttheo chỉ định của bác sĩ để đạt được dinh dưỡng cân bằng, tập thể dục thườngxuyên, nghỉ ngơi và giảm stress

Đeo hàm và tháo hàm cẩn thận Khi tháo hàm tác động 1 lực ở phần hàmphía sau kéo xuống dưới Bệnh nhân cần tự tìm được cách đeo hàm và tháohàm dễ chịu nhất Nếu hàm bị lỏng đặc biệt là lúc ăn cần báo lạ cho bác sỹ đểđiều chỉnh lại

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa nắn chỉnh răng bệnh viện Răng Hàm MặtTrung ương Hà Nội

Thời gian nghiên cứu: từ 1/2/2018 đến 31/12/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là RLCNKTDH, tuổi từ 15 tuổi, ở các mức độ:

+ Những người bệnh TMD có hai trong ba các dấu hiệu chủ quan sautheo Mc Neil [9]

 Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanhtai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng

 Có tiếng kêu khớp: bên Phải hoặc bên Trái hoặc cả 2 bên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các đau vùng sọ mặt do các nguyên nhân khác: biến chứng răng số 8,

đau dây thần kinh V, đau mỏi vai gáy cấp do lạnh

- Những người bệnh được chẩn đoán viêm đa khớp, chấn thương cấp

tính, nhiễm trùng, khối u

- Không nằm trong độ tuổi nghiên cứu.

- Những người bệnh mắc bệnh tâm thần

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả trước sau

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu thuận tiện: Nghiên cứu được thực hiện trên 30 người bệnh Là tất cả

những người bệnh được chẩn đoán TMD theo tiêu chuẩn của Mc Neil.

2.3.3 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu

- Bộ khay khám nha khoa gồm gương nha khoa, gắp và thám châm

- Thước đo chiều dài với mức đo tới mm để đo biên độ há ngậm miệng

- Giấy cắn nha khoa và kẹp giấy cắn

- Thìa lấy dấu, thạch cao đá, thạch cao thường

- Giá khớp bán thích ứng Hanau – Whipmix Giá khớp Hanau là một loạigiá khớp bán thích ứng, thuộc loại Arcon

Hình 2.1 Giá khớp Hanau-Whipmix

- Sáp nha khoa, dao tạo hình sáp, silicon lấy dấu, composit đặc, đèn

quang trùng hợp để lấy tương quan hai hàm chuyển vào giá khớp và tạo mẫusáp cho máng nhai ổn định

- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục) ghi lại thông tin của người bệnh, theo dõingười bệnh trong quá trình điều trị

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.3.1 Hỏi bệnh, khám bệnh để tiến hành thu thập thông tin về đặc điểm lâm sàng của người bệnh trước và sau điều trị.

Sử dụng bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin Đánh giá mức độđau của người bệnh theo thang điểm VAS Thang điểm dài 10 cm từ mức độkhông đau đến đau không chịu được

- 0: Không đau

- 1-3: Đau nhẹ

- 4-6: Đau trung bình

- 7-10: Đau không chịu được

Mức độ đau khi thăm khám qua bảng

- Chồi xương ở đường viền khớp

* Chụp phim CBCT trường rộng để đánh giá tổn thương bệnh lý thoáihóa khớp, đặc điểm hình thể của lồi cầu và khe khớp hai bên

2.3.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng khớp TD-H

Một nhóm 39 chuyên gia [1], chủ yếu từ IASP (International Associationfor the Study of Pain) đã định nghĩa các tiêu chuẩn để chẩn đoán cho 12 Rốiloạn chức năng khớp thái dương-hàm hay gặp nhất : Đau khớp, Đau cơ, Đau

cơ khu trú, Đau cân cơ, Đau cân cơ lan tỏa, 4 rối loạn nội khớp do các dichuyển của đĩa đệm, bệnh lý thoái hóa khớp, Bán trật khớp và đau đầu dokhớp thái dương-hàm

Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán này được cập nhật năm 2014 để áp dụng trênlâm sàng và nghiên cứu Chẩn đoán hình ảnh không bắt buộc trong mọitrường hợp và chủ yếu dành cho các rối loạn nội khớp mà chẩn đoán lâm sàngkhông chắc chắn Theo một số tác giả, khi độ tin cậy chẩn đoán không cao,các phương tiện chẩn đoán điện tử như ghi điện cơ, ghi chuyển động hàm, ghi

âm không được khuyến cáo sử dụng [1] - [7]

Nhóm 1 Đau vùng khớp

- Đau có nguồn gốc khớp do các chuyển động của hàm, các hoạt độngchức năng hoặc cận chức năng, cơn đau này có thể được tạo ra bởi cácnghiệm pháp gây đau khớp

- Độ tin cậy chẩn đoán : Độ nhạy : 0.89 Độ đặc hiệu : 0.98

Nhóm 2 Các loại đau cơ khác nhau

- Các loại đau cơ khác nhau được phân biệt bởi các test gây đau khi sờ+ Độ tin cậy của chẩn đoán : Độ nhạy : 0.90 ; Độ đặc hiệu: 0.99

Đau cơ khu trú :

+ Khái niệm : Đau có nguồn gốc do cơ như mô tả ở trên với vùng đauchỉ khu trú ở vị trí sờ

Đau cân cơ

+ Khái niệm : Đau có nguồn gốc do cơ tương tự như mô tả của đau cơ

với cơn đau lan tỏa ngoài vị trí sờ nhưng vẫn trong vùng của cơ

Đau cân cơ lan tỏa :

+ Khái niệm: Đau có nguồn gốc do cơ tương tự như mô tả của đau cơvới cơn đau lan tỏa ngoài vị trí vùng của cơ

+ Độ nhạy : 0.86 ; Độ đặc hiệu: 0.98

Đau đầu do khớp TD-H

+ Khái niệm : Đau đầu do Khớp TD-H tại vùng thái dương, xuất hiệnsau đau liên quan đến khớp, bị ảnh hưởng bởi các chuyển động hàm, chứcnăng hoặc cận chức năng, và cơn đau tái xuất hiện khi thực hiện các nghiệmpháp gây đau ở bộ máy nhai

+ Độ nhạy : 0.89 ; Độ đặc hiệu: 0.87

Nhóm 3 Các Rối loạn chức năng khớp TD-H nội khớp hay gặp

Trật đĩa điệm có hồi phục

+ Khái niệm: Thay đổi nội bao khớp liên quan đến phức hợp lồi đĩa đệm Ở tư thế miệng ngậm, đĩa đệm nằm ở vị trí ra trước hơn so với cổ

cầu-LC và di lệch này được sửa chữa khi hấ miệng Cũng có thể có trật đĩa đệmvào trong hoặc ra ngoài Các tiếng “clac” có thể xuất hiện khi đĩa đệm vềđúng vị trí so với LC Việc bị cứng hàm thường đi với các cản trở nhai khithực hiện nhai trước bước chẩn đoán

+ Hình ảnh cộng hưởng từ : ở tư thế lồng múi tối đa, dải sau khớp nằmphía trước hơn và vùng giữa đĩa đệm nằm trước so với đầu lồi cầu và khi ở tưthế há tối đa, vừng giữa đĩa đệm nằm đúng giữa đầu lồi cầu và lồi củ TD

+ Độ tin cậy : Khi không có CĐHA : Độ nhạy : 0.38 ; Độ đặc hiệu: 0.0.98Chẩn đoán hình ảnh là tiêu chuẩn của chẩn đoán

Trật đĩa đệm có hồi phục xen kẽ những đợt bó khớp

+ Khái niệm : Thay đổi nội bao khớp liên quan đến phức hợp lồi đĩa đệm Ở tư thế miệng ngậm, đĩa đệm nằm ở vị trí ra trước hơn so với cổ

cầu-LC và di lệch này được sửa chữa không liên tục khi há miệng Khi trật đĩađệm không được sửa chữa ở thì há miệng, xuất hiện hạn chế há miệng Khi có

hiện tượng bó khớp, nghiệp pháp giải phóng bó khớp có thể cần được thựchiện Cũng có thể có trật đĩa đệm vào trong hoặc ra ngoài Các tiếng “clac” cóthể xuất hiện khi đĩa đệm về đúng vị trí so với LC

+ Độ tin cậy : Khi không có CĐHA : Độ nhạy : 0.38 ; Độ đặc hiệu: 0.98Chẩn đoán hình ảnh là tiêu chuẩn của chẩn đoán

Trật đĩa đệm ra trước không hồi phục kèm hạn chế há miệng (cấp tính):

+ Khái niệm : Thay đổi nội bao khớp liên quan đến phức hợp lồi đĩa đệm Ở tư thế miệng ngậm, đĩa đệm nằm ở vị trí ra trước hơn so với cổ

cầu-LC và di lệch này không được sửa chữa khi há miệng Cũng có thể có trật đĩađệm vào trong hoặc ra ngoài Rối loạn này kèm theo hạn chế há miệng liêntục và không cải thiện khi thực hiện nghiệm pháp bỏi bệnh nhân hoặc bác sỹ

+ Độ tin cậy chẩn đoán : Khi không có CĐHA : Độ nhạy : 0.80 ; Độđặc hiệu: 0.97

Chẩn đoán hình ảnh là tiêu chuẩn của chẩn đoán

Trật đĩa đệm ra trước không hồi phục không hạn chế há miệng (mạn tính):

+ Khái niệm : Thay đổi nội bao khớp liên quan đến phức hợp lồi đĩa đệm Ở tư thế miệng ngậm, đĩa đệm nằm ở vị trí ra trước hơn so với cổ

cầu-LC và di lệch này không được sửa chữa khi há miệng Cũng có thể có trật đĩađệm vào trong hoặc ra ngoài Rối loạn này không kèm theo hạn chế há miệng

+ Độ tin cậy chẩn đoán : Khi không có CĐHA : Độ nhạy : 0.54 ; Độđặc hiệu: 0.79

Chẩn đoán hình ảnh là tiêu chuẩn của chẩn đoán

quan đến phức hợp Lồi cầu-đĩa đệm Ở tư thế há miệng tối đa, phức hợp lồicầu-đĩa đệm nằm ở vị trí trước hơn so với lồi củ thái dương và việc trở về vịtrí ban đầu cần có tác động Thời gian trật khớp có thể nhanh hoặc lâu Tìnhtrạng bán trật khớp bệnh nhân có thể tự điều chỉnh, còn tình trạng trậ khớpcần có bác sỹ nắn lại

+ Độ tin cậy của chẩn đoán : Không chẩn đoán hình ảnh : độ nhạy0.98 ; độ đặc hiệu 1.00

2.3.3.2 Các bước tiến hành điều trị và theo dõi người bệnh

Người bệnh được điều trị bằng máng nhai, quy trình làm máng Magonhư sau:

Lấy mẫu 2 hàm và đổ mẫu bằng thạch cao đá

Sử dụng cung mặt để chuyển tương quan của hàm trên với nền sọvào giá khớp

Hình 2.2 Dùng cung mặt chuyển hàm trên vào giá khớp

Xác định tương quan tâm bằng phương pháp Dawson 2 tay [12]:

- Người bệnh nằm trên ghế, tựa lưng và tựa đầu song song với sàn nhà

- Yêu cầu người bệnh há tối đa trong 30 giây để tạo sự thư giãn cơ

- Bác sỹ ngồi chếch phía sau người bệnh ở vị trí 10-11 giờ, đầu ngườibệnh được gìm giữ giữa khung sườn và cánh tay để không di động khi hàmdưới của họ đang được hướng dẫn thực hiện vận động bản lề

- Bác sĩ đặt hai ngón cái ở vùng cằm, bốn ngón còn lại đặt ở bờ dướixương hàm dưới

- Người bệnh được yêu cầu há nhẹ và bác sĩ hướng dẫn một cách nhẹnhàng hàm dưới người bệnh thực hiện vận động bản lề đến vị trí tiếp xúc đầutiên ở tương quan tâm.

- Khi đạt được tiếp xúc đầu tiên, yêu cầu người bệnh ghi nhớ các răngtham gia tiếp xúc

Ghi dấu tương quan trung tâm và chuyển hàm dưới vào giá khớp:

- Hướng dẫn người bệnh về tương quan tâm, khóa hàm dưới ở tươngquan tâm bằng nút bite tape

- Dùng sáp cắn ghi tương quan hai hàm ở tương quan tâm

- Chuyển hàm dưới vào giá khớp ở vị trí tương quan trung tâm nhờ bitetape và sáp cắn

 Chế tạo máng nhai ổn định ở xưởng răng

- Phác họa đường viền của máng: vẽ bút chì đường viền của máng trênmẫu hàm, bờ của máng không được bắt chéo các gờ niêm mạc khẩu cái Ởmặt ngoài, giới hạn của máng ở phần ba cắn các răng trước và trên đường nốicác điểm lồi múi ngoài các răng cối

- Tạo mô hình sáp: máng có độ dày khoảng 1mm và phẳng ở mặt nhai.

- Tạo hướng dẫn răng nanh theo các chuyển động của hàm dưới: dùngsáp ghi lại tương quan giữa các mẫu hàm trung tâm để xác định vị trí củahướng dẫn răng nanh, đồng thời ghi lại vận động sang bên và ra trước trên lásáp đó Để thực hiện được hướng dẫn răng nanh, đặt một miếng sáp inlay vàovùng tương ứng trên mô hình sáp

Sáp cần phải được làm sao cho vận động sang bên và ra trước đượchướng dẫn bởi răng nanh, để không có tiếp xúc răng sau trong các vận độngbên không làm việc

- Vào múp, ép nhựa nấu Acrylic trong suốt, đánh bóng và hoàn thiện

Điều chỉnh và lắp máng nhai cho người bệnh

- Mài vùng lẹm ở mặt trong của máng, để lắp máng dễ dàng vào

hàm trên nhưng vẫn đảm bảo độ lưu giữ tốt, tránh di chuyển máng khi đeotrong miệng.

- Dùng giấy cắn đỏ để mài chỉnh sao cho tất cả các răng hàm dướichạm đồng thời và đều đặn vào máng ở vị trí tương quan tâm được xác địnhtheo phương pháp Dawson (như đã trình bày ở trên)

- Kiểm tra hướng dẫn răng nanh: khi hàm dưới chuyển động sang bên

và ra trước có sự tách khớp đồng thời ở vùng răng sau 2 bên

- Đánh bóng, kiểm tra và hướng dẫn cách tháo lắp hàm cho người bệnh

Dặn dò người bệnh:

- Đeo máng cả ngày và đêm

- Dùng bàn chải mềm để vệ sinh máng, không ngâm máng vào nước

- Quay lại kiểm tra khi có điểm đau nhói, không đeo được máng khíthoặc sứt gãy máng

- Khám lại định kì hàng tuần trong 1 tháng đầu, định kỳ hàng tháng từtháng thứ hai

Điều chỉnh máng khi khám định kỳ:

- Hỏi người bệnh về thời gian và tần suất đeo máng, những khó chịukhi đeo máng để chỉnh sửa

- Thu thập những thông tin nghiên cứu theo mẫu bệnh án

- Kiểm tra độ khít sát của máng

- Kiểm tra và điều chỉnh lại các điểm chạm khớp, đảm bảo các điểmchạm khớp thăng bằng hai bên và phía trước Kiểm tra và điều chỉnh hướngdẫn ra trước và hướng dẫn sang bên, sử dụng giấy cắn hai mặt có độ dầy 8Microns

2.3.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị

Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng:

- Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng

(Đau và hạn chế há miệng) Giảm Không đỡ Tăng lên

- Đánh giá kết quả sau 3 tháng

Kết quả

Triệu chứng cơ năng

(Đau và hạn chế há miệng) Không còn Giảm hơn Không giảm

Triệu chứng thực thể

Biên độ há miệng trở về bình thường

là > 40mm

Biên độ há ngậm miệng có tăng nhưng chưa đạt được ngưỡng bình thường

Biên độ há ngậm miệng không tăng hoặc giảm đi.

2.3.3.4 Xử lý và phân tích số liệu

- Làm sạch số liệu trước khi phân tích

- Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata.

- Số liệu được nhập và phân tích bởi phần mềm SPSS 20.0

- Dùng test Chi bình phương để so sánh các tỷ lệ, hoặc test Fisher exact

trong trường hợp tần số lý thuyết <5

- Dùng paired-sample t-test để so sánh chỉ số VAS, biên độ há ngậm

miệng, số điểm đau cơ trước và sau điều trị

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.3.5 Sai số và biện pháp khống chế sai số

* Sai số

- Sai số ngẫu nhiên

- Sai số hệ thống: Sai số do chẩn đoán

* Cách khống chế sai số

- Chọn số lượng người bệnh đủ lớn Thống nhất dụng cụ đo luờng vàcách đo lường

- Kiểm tra số liệu hàng ngày, bổ sung những thông tin còn thiếu

2.3.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

- Nghiên cứu được triển khai sau khi thông qua Hội Đồng khoa học của

bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội

- Giải thích rõ cho đối tượng về mục đích của nghiên cứu, trách nhiệm của

người nghiên cứu, trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những đối tượng hoàn toàn tự nguyện,

không ép buộc và trên tinh thần hợp tác

- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu mà không

phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác

- Thông tin về hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh lý của người bệnh được giữ

bí mật, chỉ cung cấp cho người bệnh để theo dõi quá trình điều trị, khôngcung cấp cho các cá nhân, tổ chức khác

- Trong khi khám nếu phát hiện các tình trạng bệnh lý về răng miệng,

người bệnh sẽ được tư vấn điều trị hoặc tiến hành các biện pháp thăm khámkhác để chẩn đoán chính xác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Giới

32%

68%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới Nhận xét:

Trong số người bệnh nghiên cứu, nữ giới cao hơn nam Tỷ lệ nữ/ namxấp xỉ 2/1

3.1.2 Tuổi

Trong nghiên cứu, chúng tôi chia người bệnh thành 4 nhóm tuổi dưới 20,

từ 20 đến 29, từ 30 đến 39 tuổi và trên 40 tuổi

Bảng 3.1 Tỷ lệ đối tượng theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Trong các đối tượng nghiên cứu, người bệnh nhỏ tuổi nhất là 17 tuổi và

cao tuổi nhất là 58 tuổi

- RLTDH thường gặp ở độ tuổi 20-29, chiếm tỷ lệ 63.33%

3.1.3 Thời điểm đến khám từ khi xuất hiện bệnh

Bảng 3.2 Thời điểm người bệnh đến khám

Thời gian Giới

Trước 6 tháng

6 tháng- 12 tháng >12 tháng

Nhận xét:

- Người bệnh nữ đến khám trước 6 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng

nhiều hơn nam với tổng số là 14

- Tỷ lệ người bệnh đến khám sau 12 tháng là thấp nhất

Như vậy, người bệnh nữ có xu hướng quan tâm đến khám sớm hơn sovới người bệnh nam

Trong nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát một số yếu tố được xem là yếu

tố nguy cơ thường gặp của RLTDH Kết quả là các yếu tố xuất hiện với tỷ lệthấp (<10%): nghiến răng 6.7%, chấn thương 3.34%, trật khớp 3.34%; cácyếu tố chiếm tỉ lệ cao như: phục hình 23.33%, nhổ răng 36.67%, nhai thuận 1bên 36%

3.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

3.4.1 Triệu chứng cơ năng

Các dấu hiệu cơ năng thường gặp là : đau (vùng khớp, cơ), tiếng kêukhớp, bán trật khớp

Bảng 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng khi tới khám

3.4.1.2 Dấu hiệu tiếng kêu khớp

Tỷ lệ bệnh nhân có xuất hiện tiếng click khi vào viện chiếm gần ¼ tổng

số bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đau vùng khớp khi khám Nhận xét:

90 % bệnh nhân có đau vùng khớp khi thăm khám

3.4.2.2 Đặc điểm khớp cắn và hướng dấn chuyển động hàm dưới

Bảng 3.5 Tỷ lệ các loại khớp cắn theo Angle ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tình trạng

Hướng dẫn cắn

ra trước không đủ

Hướng dẫnsang bên

Cản trở cắnphía sau

3.4.2.3 Nhận xét về đặc điểm phim CBCT trước điều trị

Trên 30 phim CBCT trước điều trị, chúng tôi nhận xét các đặc điểmchính liên quan đến sự cân đối kích thước của hai lồi cầu, về đặc điểm khekhớp, về vị trí của lồi cầu mỗi bên và về sự có mặt của các dấu hiệu tổnthương thoái hóa khớp

Bảng 3.8 Các đặc điểm khớp TD-H trên phim CBCT