ĐÁNH GIÁ gây tê tủy SỐNG LIỀU THẤP 3MG BUPIVACAIN kết hợp 0,02MGFENTANYLTRONG PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ và các BỆNH lý hậu môn THƯỜNG gặp tại BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN TRUNG ƯƠNG năm 2019

Trong đó Bupivacain được sử dụng hầu hết tại các bệnh viện, do có đặcđiểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xong Bupivacin có nhiềutác dụng phụ như: Tác dụng hạ huyết áp, m

MAI ĐỨC THĂNG

§¸NH GI¸ G¢Y T£ TñY SèNG LIÒU THÊP 3mg BUPIVACAIN KÕT HîP 0,02mg FENTANYLTRONG PHÉU THUËT BÖNH TRÜ Vµ C¸C BÖNH Lý HËU M¤N TH¦êNG GÆP T¹I BÖNH VIÖN Y HäC

Cæ TRUYÒN TRUNG ¦¥NG N¡M 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§¸NH GI¸ G¢Y T£ TñY SèNG LIÒU THÊP 3mg BUPIVACAIN KÕT HîP 0,02mg FENTANYLTRONG PHÉU THUËT BÖNH TRÜ Vµ C¸C BÖNH Lý HËU M¤N TH¦êNG GÆP T¹I BÖNH VIÖN Y HäC

Cæ TRUYÒN TRUNG ¦¥NG N¡M 2019

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS NGUYỄN HỮU TÚ

2 TS LÊ MẠNH CƯỜNG

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

HAĐM : Huyết áp động mạch

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình

HAĐMTT : Huyết áp động mạch tâm thu

HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương

SpO2 : Độ bão hòa oxy mao mạch

VAS : Visual Analogue Scale - Thang điểm đánh giá mức đau

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 3

1.1.1 Cột sống 3

1.1.2 Các dây chằng và màng 5

1.1.3 Các khoang 6

1.1.4 Tủy sống 6

1.1.5 Dịch não tủy 6

1.1.6 Phân bố tiết đoạn 8

1.1.7 Hệ thần kinh thực vật 9

1.1.8 Mạch máu nuôi tủy sống 9

1.2 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG 10

1.2.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống 10

1.2.2 Tác dụng của GTTS lên huyết động 11

1.2.3 Tác dụng trên hô hấp 11

1.2.4 Tác dụng lên tuần hoàn não 11

1.2.5 Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 11

1.2.6 Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa 11

1.2.7 Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục 11

1.3 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS 12

1.4 TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN 13

1.4.1 Tính chất lý hóa 13

1.4.2 Dược động học 14

1.4.3 Dược lực học 14

1.4.4 Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống 15

1.4.5 Dược động học của thuốc trong dịch não tủy 15

1.5 Sử dụng thuốc opioid trong gây tê tủy sống 17

1.5.1 Các thụ thể của morphin và dược lý của các opioids 17

1.5.2 Sử dụng thuốc trong lâm sàng 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG 20

2.1.1 Đối tượng 20

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20

2.1.4 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 21

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.2 Kỹ thuật tiến hành 21

2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 24

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật 24

2.3.2 Tác dụng ức chế cảm giác 24

2.3.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 25

2.3.4 Đánh giá thời gian ức chế vận động ở mức M1 26

2.3.5 Ảnh hưởng đến tuần hoàn 26

2.3.6 Ảnh hưởng đến hô hấp 26

2.3.7 Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật27 2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 KẾT QUẢ CHUNG VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT.29 3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.2.1 Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 30

3.2.2 Thời gian vô cảm 31

3.2.3 Mức phong bế cảm giác tối đa 31

3.2.4 Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật 32

3.2.5 Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật 32

3.2.6 Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ 32

3.3 ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN 33

3.3.1 Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian 33

3.3.2 Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian 33

3.3.3 Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian 34

3.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp 34

3.3.5 Lượg thuốc vận mạch dùng trong phẫu thuật 35

3.4 ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 35

3.4.1 Thay đổi tần số thở theo thời gian 35

3.4.2 Thay đổi SpO2 theo thời gian 36

3.5 thay đổi điểm an thần ramsay sau phẫu thuật 36

3.6 tác dụng không mong muốn khác trong và sau phẫu thuật 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 38

4.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 38

4.1.2 Đặc điểm chung về phẫu thuật 38

4.2 HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA THUỐC TÊ 38

4.2.1 Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 38

4.2.2 Thời gian vô cảm 38

4.2.3 Mức phong bế cảm giác tối đa 38

4.2.6 Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật 38

4.3 ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG, HÔ HẤP VÀ AN THẦN 38

4.3.1 Nhịp tim 38

4.3.2 Huyết áp động mạch 38

4.3.3 Tụt huyết áp và mạch chậm 38

4.3.4 Ảnh hưởng tới hô hấp 39

4.3.5 An thần sau phẫu thuật 39

4.4 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 39

4.4.1 Nôn và buồn nôn 39

4.4.2 Ngứa 39

4.4.3 Đau lưng 39

4.4.4 Các tác dụng không mong muốn khác 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS 10

Bảng 1.2: Tính chất lý hóa của một số opioids 18

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật 30

Bảng 3.3: Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 30

Bảng 3.4: Thời gian vô cảm ở T12 31

Bảng 3.5: Mức phong bế cảm giác tối đa 31

Bảng 3.6: Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật 32

Bảng 3.7: Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật 32

Bảng 3.8: Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ 32

Bảng 3.9: Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian 33

Bảng 3.10: Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu 33

Bảng 3.11: Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình 34

Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp 34

Bảng 3.13: Thuốc hỗ trợ tuần hoàn dùng trong phẫu thuật 35

Bảng 3.14: Tần số thở 35

Bảng 3.15: Thay đổi Sp02 36

Bảng 3.16: Diễn biến điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật 36

Bảng 3.17: Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 37

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống 4

Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc cột sống 5

Hình 1.3: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống 7

Hình 1.4 Phân bố tiết đoạn liên quan tới gây tê tủy sống 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây GTTS để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, tiết niệu,sản khoa, bệnh trĩ, các bệnh lý hậu môn trực tràng có nhiều ưu điểm được cácnhà gây mê trong nước cũng như trên thế giới áp dụng rộng rãi Thuốc tê dùngtrong gây tê tủy sống có nhiều loại như Lidocain, Mebivacin, Bupivacain,Ropivacain …

Trong đó Bupivacain được sử dụng hầu hết tại các bệnh viện, do có đặcđiểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xong Bupivacin có nhiềutác dụng phụ như: Tác dụng hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, đọc cơtim.Trong đó Độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần sovới lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạnnhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim… Các tác dụng không

mong muốn thường gặp phụ thuộc vào liều lượng thuốc tê Để hạn chế tác dụng

phụ, tác dụng không mong muốn này, giảm liều thuốc tê là quan trọng nhấtnhưng phải đảm bảo được cuộc phẫu thuật

Bệnh viện Y học Cổ Truyền trung Ương đã áp dụng phương pháp gây têtủy sống bằng Bupivacin 0,5% liều 5-7,5 mg kết hợp Fentanyl 0,05mg trongcác phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới đặc biệt phẫu thuật bệnh trĩ, cácbệnh lý tầng sinh môn nhiều năm nay đem lại nhiều thành công trong phẫuthuật Tuy nhiên trong quá trình sử dụng còn có nhiều tác dụng không mongmuốn, không ức chế cảm giác, tụt huyết áp, mạch chậm, ngừng tim, buồn nôn

và nôn, bệnh nhân bí tiểu, ức chế vận động khiến bệnh nhân nằm hậu phẫukéo dài…

Để hạn chế các tác dụng không mong muốn, tác dụng phụ, hiệu quả

kinh tế trong điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá gây

tê tủy sống liều thấp bằng Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu thuật bệnh trĩ và các bệnh lý hậu môn thường gặp ” với mục

2 tiêu:

1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác, vận động, giãn cơ và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy sống liều thấp bằng Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu thuật bệnh trĩ và các bệnh lý tầng sinh môn.

2 So sánh các tác dụng của phư ơng pháp này so với với phương pháp gây tê tuỷ sống Bupivacain 5mg với Fentanyl 0,02mg

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS

1.1.1 Cột sống [14]

Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu

từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt sống cụt Cột sống như mộtcái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy.Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là L4-L5 và cao nhất là L3, chiều dàicột sống của người trưởng thành từ 60 -70 cm, độ cong của cột sống có ảnhhưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy

Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kềnhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau Khoảng cách rộngnhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định

mố và chọc kim vào khoang tủy sống Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua haimào chậu

Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốtsống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống [15]

Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc cột sống [15]

1.1.2 Các dây chằng và màng

Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào Chức năngcủa nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững

* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần:

- Da, tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai: Dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống

- Dây chằng liên gai: Là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốtsống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dâychằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng

- Dây chằng vàng: Dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thànhphần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được

- Màng cứng: Là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và baobọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song songtheo trục cột sống Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiềusợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làmtổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu

- Màng nhện (arachnoid mater): Là màng áp sát ngay phía trong của màngcứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi

bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng

1.1.3 Các khoang

Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước làmàngcứng, phía sau là dây chằng vàng Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liênkết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh Khoang này có áp lực âmtính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2

Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màngnuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứacác rễ thần kinh và dịch não tủy

1.1.4 Tủy sống

Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ởtrẻ em Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2.Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện,màng nuôi

Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chứcnăng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác.Chúng hợplại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài Các

rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động

dễ dàng Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng: Vùng hõm ức: T6

Ngang rốn: T10

Ngang nếp bẹn: T12

1.1.5 Dịch não tủy

Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua

lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống sylvius, xuống

tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka Dịch não tủy được hấp thu vào mạchmáu bởi các dung mao của màng nhện.

Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở ngườilớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em) Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trongkhoang tủy sống Ở 370C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009 độ pH là7,4 – 7,6 Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương Sốlượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ Do đó, phân phối thuốcgây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán

Hình 1.3: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống

Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở

tư thế nằm từ 7 – 20 cm H2O Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phânphối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau Vìvới phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu

Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phíachân Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng.

1.1.6 Phân bố tiết đoạn

Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùngnhất định của cơ thể

Hình 1.4 Phân bố tiết đoạn liên quan tới gây tê tủy sống[15]

Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mứcgây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó Thôngthường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim do

thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao Độ lan của thuốc lêncao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:

1.1.7 Hệ thần kinh thực vật

Hệ thần kinh giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủysống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh tủy đểtiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quanquan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao cảm bị ứcchế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm, huyết áp giảm

Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ởhành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 - S4theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơquan được chi phối Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim

1.1.8 Mạch máu nuôi tủy sống

Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lướinông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gaisau bên.Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ítgây biến chứng khi GTTS

Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền độngmạch chủ và động mạch dưới đòn Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6động mạch, được nuôi bởi động mạch Adamkiewicz (động mạch rễ trướcchính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào nếuhuyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.

1.2 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.2.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịchnão tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh

có kích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh Sự ứcchế dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chếchủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê [16-18]

Như vậy, trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tủysống xuất hiện nhanh sau trình tự từ thần kinh tự động, cảm giác nhiệt độ,đau, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động

Bảng 1.1 Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS

Có myeli n

Tốc độ dẫn truyền(m/s )

B <3 + 3-15 Giao cảm, phó giao

cảm, tiền hạch

1.2.2 Tác dụng của GTTS lên huyết động

Khi gây tê tủy sống giống như dùng các thuốc ức chế hệ giao cảm làmnhịp tim chậm và hạ huyết áp động mạch do thuốc tê gây phong bế chuỗihạch giao cảm cạnh sống mà trong đó có giao cảm tim Tùy mức phong bếgiao cảm càng cao thì tần số tim và huyết áp động mạch càng giảm

Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch Vì vậy, tụt huyết áp

dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn Một số íttrường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như gây tê tủy sống lên cao

1.2.3 Tác dụng trên hô hấp

GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ứcchế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ Khi đó

nó mới ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn

1.2.4 Tác dụng lên tuần hoàn não

Tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng vì cơ chế tự điều chỉnh của mạch máunão, tưới máu não chỉ giảm khi tụt huyết áp nặng

1.2.5 Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết

Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng của stressvới phẫu thuật Khi so sánh với gây mê toàn thân thì GTTS ức chế sự tăngcortison, catecholamine và đường máu ở mức cao hơn

1.2.6 Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa

Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà khôngảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non, chỉ cócác cơ thắt là giãn ra Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối

từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân vẫncòn cảm giác đau tức của tạng

1.2.7 Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục

Mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 5 – 10% khi gây tê tủy sống ở mứccao Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê, cơ thắt hậumôn thì giãn, dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S2-4

1.3 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS

Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó vớimục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới,sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động củathuốc tê [7]

Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tảGTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân phẫu thuật vùng chi dướiđạt kết quả tốt Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp)GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu

và dùngkim đầu tù

Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnhnhâncho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùngrộng rãi trên thế giới

Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới

ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn

- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905

- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930

- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1947

Bupivacain (marcain) được giới thiệu năm 1957 và sửdụng năm 1963 doWildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảmkéo dài, giảm đau tốt,

ít gây biến chứng

Ở Việt Nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTScho

46 bệnh nhân cho kết quả tốt [19] Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứutác dụng GTTS bằngbupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [20]

Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacainliều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong phẫu thuật cắt u xơ tiền liệt tuyến vàphẫu thuậtbụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi Các tác giả nhận thấythời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều10mg đơn thuần [21]

Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phốihợpbupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS phẫu thuật cho người caotuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho phẫu thuật lấy thaimang kết quả tốt [22]

Năm 2006, Văn Vũ Kim Long nghiên cứu tác dụng GTTS với bupivacaintăng trọng liều thấp và fentanyl trong phẫu thuật cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến.Tác giả kết luận liều 4mg bupivacain kết hợp với 10mcg fentanyl là liều thíchhợp cho phép đạt được phong bế cảm giác đủ đề phẫu thuật nội soi bướu tiềnliệt tuyến, ít phong bế vận động, ít ảnh hưởng tới huyết động và hô hấp, thờigian nằm hậu phậu ngắn, thời gian giảm đau hậu phẫu kéo dài [23]

Năm 2008, A Gurbet và cộng sự nghiên cứu sử dụng liều rất thấpbupivacain kết hợp với fentanyl để gây tê tủy sống cho bệnh nhân có bệnh

lý hậu môn, trực tràng Tác giả sử dụng 2,5 mg bupivacain kết hợp với0,025 mg fentanyl cũng cho thấy tác dụng vô cảm trong phẫu thuật và giảmđau sau phẫu thuật tốt [24]

1.4 TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN [12] [33, 34]

tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và

cótác dụng tê kéo dài

Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4lần lidocain và gấp 16 lần novocain Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốccũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính

1.4.2 Dược động học

* Hấp thu

Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ởcác

mô mà nó tiếp xúc Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưngthực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trêntim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch Tỷ lệ hấpthu thuốc phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,

vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không với thuốc co mạch

Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trươnghoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vậnđộng vẫn hạn chế

* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ

Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằngcác liên kết có ái tính cao Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàngqua màng thần kinh Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochromP450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid

Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bìnhthường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa

và 6% dạng không đổi

1.4.3 Dược lực học

Tác dụng trên hệ thần kinh: Do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm quamàng phospholipid của tế bào thần kinh Mặt khác, do có pH cao nên lượngbupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain,dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gâymất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bịtrơ, mất khả năng dẫn truyền

Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự dokhông nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ứcchế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảmgiác nhiều hơn ức chế vận động

1.4.4 Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống

Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏtácdụng trực tiếp lên bề mặt tủy

Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự dichuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làmrối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali Thuốc ức chế không đồng đều,

ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vậnđộng, khi phục hồi diễn biến theo chiều ngược lại Sự ức chế không đồng đều

còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơnmức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy.

1.4.5 Dược động học của thuốc trong dịch não tủy

Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vịtrítiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu Rễ thần kinh hấp thunhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có

ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước Điều này giải thích tại sao ức chếcảm giác mạnh hơn vận động

Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức

tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tốquan trọng nhất là:

+ Tỷ trọng thuốc tê: Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùngliều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịchđồng tỷ trọng vài khoanh tủy

+ Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: Nếu dùngliềucao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéodàihơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ

+ Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng,sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức têcủa dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấpmức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnhhưởng Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷtrọng thấp lanlên cao

1.4.6 Độc tính của thuốc [28, 34, 35]

Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độthuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.Độc tính trên hệ thần kinh: Ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như

chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương 1,6mcg/

ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml

Độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so vớilidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịptim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim Độc trên tim càng dễ xảy rakhi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của bupivacain là 1,5 giây nênthuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài,điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacainrất khó khăn Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếuoxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ Tác dụng gián tiếplên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảyra tùy thuộc vào mức độ

ức chế thần kinh giao cảm

1.4.7 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng

Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tácdụng kéo dài gấp 2 lần lidocain Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây têđám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống.Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc khôngtrộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8%

để GTTS Tuy nhiên nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% Khi tăngnồng độ hoặc tăng liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên,nhất là với dung dịch tăng tỷ trọng Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòihỏi, thông thường dùng 7 – 10 mg Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạtđược vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và cũng phải dựa vào tình trạng bệnhnhân cụ thể và từng loại phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi,bupivacain liều 3mg sử dụng cho đối tượng phẫu thuật bệnh lý Tầng sinhmôn có thời gian phẫu thuật ngắn và ít xâm lấn

1.5 SỬ DỤNG THUỐC OPIOID TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.5.1 Các thụ thể của morphin và dược lý của các opioids

Năm 1976 cho đến nay chúng ta đã tìm ra nhiều loại thụ thể củamorphin, trong đó có 5 loại chính:

Các tác dụng của opioid trên tủy sống gồm:

+ Cảm giác: ức chế các kích thích có cường độ cao, đặc biệt là cảmgiác đau và nhiệt

+ Xung động thần kinh tự động của các mạch máu không bị ảnh hưởng.+ Ức chế phản xạ đi tiểu thông qua các ổ cảm thụ δ và ε ở vùng cùng cụt.+ Tác dụng ngoài tủy sống: ức chế hô hấp do ức chế các neuron ở hànhtủy, ngứa do nhân dây tam thoa và thân não

Bảng 1.2: Tính chất lý hóa của một số opioids

Thuốc opioid Trọng lượng

phân tử pKa ở 15

0 C Hệ số phân bố

Meperidine hydrochlorid 247 8,5 28,8

Các dẫn chất của phenylpiperidin (meperidine, fentanyl, sufentanyl) cótính hòa tan trong mỡ cao nên thời gian thuốc bắt đầu có tác dụng ngắn với đậm

độ thuốc trong dịch não tủy thấp Ngược lại, morphin sulfat ít tan trong mỡ hơn

cả meperidine nên thời gian bắt đầu có tác dụng chậm, thuốc dễ lên não và cáctrung tâm ở hành tủy nên dễ gây tai tiến ức chế hô hấp sau phẫu thuật

Các opioids có tác dụng lên các thụ thể, còn các thuốc tê tác dụng chủyếu trên các rễ thần kinh tủy sống và cả hệ thần kinh thực vật (ức chế các sợigiao cảm, cảm giác và vận động) Đó cũng là cơ sở để lựa chọn phối hợp cácthuốc tê (bupivacain, ropivacain) và thuốc opioid (fentanyl, morphin) tronggây tê tủy sống

1.5.2 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

Năm 1979, Wang JK và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiêm morphintủy sống cho bệnh nhân ung thư Cùng năm đó, Behar và Mathew đã sử dụngmorphin vào GTTS và gẩy tê NMC thấy kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ bệnh nhântụt huyết áp ít, tuy nhiên xuất hiện suy hô hấp muộn[37]

Năm 2003, Rathmell JP và cộng sự [38] nghiên cứu sử dụng tiêmmorphin tủy sống với các liều 100 – 300mcg thấy có tác dụng giảm đau sauphẫu thuật thay khớp háng và khớp gối trong vòng 24 giờ, làm giảm nhu cầumorphin PCA sau phẫu thuật ở những bệnh nhân thay khớp háng và khôngthấy khác biệt về tác dụng phụ

Murphy PM và CS [39] đã thử nghiệm liều 100mcg và 200mcg morphintiêm tủy sống để giảm đau cho bệnh nhân thay khớp háng thấy có tác dụng giảmđau còn với liều 50mcg thì không có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật

Năm 2008, Hassett P và CS [40] cũng chỉ ra tác dụng giảm đau sau phẫuthuật thay khớp gối của hai liều 200mcg và 300mcg là tốt hơn so với liều100mcg nhưng giữa hai liều này lại không có sự khác biệt và về tác dụng phụ.

* Ở Việt Nam

Những năm 1980, Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu gây tê NMCbằng morphin kết hợp với xylocaine để giảm đau trong phẫu thuật thấymorphin kéo dài tác dụng giảm đau sau phẫu thuật

Năm 2002, Cao Thị Anh Đào [41] cũng sử dụng hỗn hợp bupivacain vàmorphin để gây tê NMC ngực liên tục giảm đau sau phẫu thuật bụng trên

Năm 2005, Công Quyết Thắng [42] kết hợp gây tê tủy sống và NMCvới hỗn hợp bupivacain và các thuốc họ morphin để phẫu thuật và giảm đausau phẫu thuật

Năm 2014, tác giả Tiêu Tiến Quân [43] đã nghiên cứu so sánh tác dụnggiảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê tủy sốngbằng bupivacain kết hợp với morphin liều 100mcg và 200mcg Tác giả kếtluận rằng cả hai liều morphin đều có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật tốt, tuynhiên liều 100mcg ít tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, ngứa và bí tiểu hơnnhóm liều 200mcg

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng liều 3mg bupivacain và 20mcgfentanyl để đánh giá về tác dụng giảm đau, giãn cơ, ức chế vận động trongphẫu thuật và các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG