THỰC TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH của VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI ở TRẺ EM dưới 5 TUỔITẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNGTỪ 2016 2018

Để giảiquyết những vấn đề cấp thiết ấy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:‘‘Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới T

ĐẶNG TRUNG KIÊN NGUYỄN THỊ HÀ

NGUYỄN HUY VINH

(NHÓM 11- LỚP 3)

THùC TR¹NG KH¸NG KH¸NG SINH CñA VI

KHUÈN G¢Y VI£M PHæI ë TRÎ EM D¦íI 5 TUæI T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG

Tõ 2016 - 2018

HÀ NỘI – 2018

1

2

3

4

Ở những nước đang phát triển thì vi khuẩn, đặc biệt nhóm S pneumoniae, H influenzae và S aureus đóng vai trò chủ yếu trong viêm phổi

chiếm khoảng 80% Trong khi đó, các nước phát triển thì nguyên nhân vi rútchiếm tới 80 - 90% [9]

Ở Việt nam, theo thống kê của Chương trình Nhiễm khuẩn hô hấp cấptính thì mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính từ 3 đến 5lần với 1 đến 2 lần viêm phổi [10] Cùng với tỷ lệ mắc cao, tỷ lệ tử vong doviêm phổi cũng đứng hàng đầu trong các bệnh lý hô hấp ở trẻ em với khoảng75% và nó cũng chiếm tới 21% trong tổng số tử vong chung ở trẻ em [4],[10], [11] Theo tác giả Đào Minh Tuấn (2002), thì hai vi khuẩn H influenzae

và S pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ nhỏ [13].Trong những năm gần đây, vấn đề kháng kháng sinh với vi khuẩn gây bệnhđường hô hấp ngày càng gia tăng trên toàn thế giới do sử dụng kháng sinhkhông hợp lý [14] Giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêmphổi hiện nay đã trở thành vấn đề cấp thiết Để hạ thấp tỷ lệ tử vong và chiphí điều trị viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi thì lựa chọn công

thức điều trị kháng sinh đúng đắn, không những giúp chữa khỏi bệnh mà cònphòng ngừa sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn kháng thuốc [15] Sửdụng kháng sinh theo kháng sinh đồ là phương pháp chính để hạn chế tìnhtrạng kháng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn [20] Các nghiên cứutrong và ngoài nước gần đây về vi khuẩn và tính kháng kháng sinh ở trẻ em bịviêm phổi chưa được đề cập và phân tích một cách đầy đủ Như nghiên cứucủa Ngô Thị Tuyết Lan tập trung ở nhóm vi khuẩn Gram âm, hay tác giảPhạm Thị Thanh Tâm mới đề cập đến viêm phổi bệnh viện [16], [17] Để giảiquyết những vấn đề cấp thiết ấy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

‘‘Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới

5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 2016 đến 2018’’ với

hai mục tiêu:

1. Xác định một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 11/ 2016 - 11/2018.

2. Xác định tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi

ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 11/ 2016 - 2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh viêm phổi ở trẻ em

- Một số thuật ngữ liên quan:

Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức

phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng) như phổi bịviêm, mà chủ yếu ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang.[1][2]

Tình trạng kháng sinh xảy ra khi một loại vi sinh vật tiến hóa để đề

kháng mạnh hơn hoặc hoàn toàn với kháng sinh mà trước đây có thể trị được.[1][2]

- Yếu tố dịch tễ của bệnh:

Viêm phổi là bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên khắptoàn cầu.[6] Đây là căn bệnh gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4triệu người, chiếm 7% dân số thế giới mỗi năm.[6][10] Tỉ lệ này lớn nhất ở trẻdưới 5 tuổi, và người già hơn 75 tuổi.[6] Nó xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nướcđang phát triển so với các nước phát triển.[6] Trên toàn cầu, năm 2008, viêmphổi ở trẻ em khoảng 156 triệu ca (151 triệu ở các nước đang phát triển và 5triệu ở các nước phát triển).[6] Năm 2010, nó làm 1,3 triệu trẻ tử vong, hay18% tổng số ca tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 95% xảy ra ở cácnước đang phát triển.[6] Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầutrong trẻ em ở các nước có thu nhập thấp, 65% trong số các ca tử vong nàygây ra bởi vi khuẩn [6]

1.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em

- Nhóm Gram dương: Vi khuẩn Gram dương là vi khuẩn cho kết quả dương

tính trong thử nghiệm nhuộm Gram, phương pháp truyền thống được sử dụng

để nhanh chóng phân loại vi khuẩn thành hai loại rộng theo cấu trúc thành tếbào của chúng Vi khuẩn Gram dương sẽ giữ lại màu tím tinh thể được sử

dụng trong thử nghiệm, vì vậy, khi nhìn qua kính hiển vi sau đó thì chúng sẽ

có màu tím Điều này là do lớp peptidoglycan dày trong thành tế bào vi khuẩngiữ lại màu nhuộm sau khi màu bị rửa sạch khỏi phần còn lại của mẫu, tronggiai đoạn khử màu của thử nghiệm Mặc dù lớp peptidoglycan dày hơn, vikhuẩn Gram dương lại mẫn cảm với kháng sinh hơn Gram âm, do thiếu lớpmàng ngoài

- Trong các tác nhân vi khuẩn Gram (+) chủ yếu gây viêm phổi, nhiều nhất là

do phế cầu (Streptococcus pneumonia), tiếp đến là liên cầu (Streptococcus mitis).[12],[14]

Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumonia) là một loài vi khuẩn Gram

dương thuộc chi Streptococcus S pneumoniae cư trú nhưng không gây rabệnh trong mũi họng của người khỏe mạnh [23]

Tiêu chuẩn xác định: Ở môi trường lỏng hay trong các tổ chức bệnhphẩm có thể xếp thành chuỗi ngắn và hãn hữu có thể đứng riêng rẽ một mình,thường ở trong điều kiện và môi trường kém dinh dưỡng hoặc có nồng độ ionMg++thấp Trong môi trường lỏng phế cầu khuẩn mọc có khuynh hướngkhuyếch tán và lắng cặn khi môi trường đã ngả sang axit Trên môi trườngthạch (thạch máu cừu hay thỏ), vi khuẩn có khuẩn lạc tròn bóng ướt do có vỏ,không sắc tố, có khuynh hướng lõm ở giữa vì sự hoạt động của một enzym tự

ly giải, đường kính khuẩn lạc 0,5-1,5mm, xung quanh khuẩn lạc có quầng tanhuyết alpha [23]

Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trường lỏng và trên các môitrường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấyhết tơ huyết Không nên dùng máu người vì thường có chất kháng sinh và cácchất ức chế vi khuẩn phát triển Phế cầu phát triển tốt trong khí trường có 5%CO2 ở 37OC, nếu không có tủ ấm CO2 có thể dùng chuông thủy tinh kín vàđốt nến, với cách này cũng tạo được khí trường có CO2 nhưng chỉ dưới 5%

và vi khuẩn vẫn phát triển được [21]

Liên cầu là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, đường kính khoảng0,6- 0,8 μm, xếp liên tiếp với nhau thành từng chuỗi, dài ngắn khác nhau và cóthể đứng với nhau thành từng đôi hoặc từng đám Liên cầu không có lông, không

di động, không sinh nha bào, bắt màu Gram (+) và một số loài có vỏ [23]

Tiêu chuẩn xác định:

Liên cầu hiếu khí kỵ khí tùy tiện và thường đòi hỏi môi trường nuôi cấy

có nhiều chất dinh dưỡng như máu, huyết thanh, đường Vi khuẩn phát triểntốt hơn ở điều kiện khí trường có thêm 5-10% CO2 Nhiệt độ nuôi cấy thíchhợp là 37oC, một số phát triển được ở 10- 400C như liên cầu đường ruột [23].Trong môi trường lỏng (canh thang): Liên cầu dễ tạo thành những chuỗidài không bị gẫy, sau đó tạo thành những hạt nhỏ hoặc những hạt như bôngrồi lắng xuống đáy môi trường nuôi cấy Do đó sau 24 giờ, môi trường trở nêntrong và có lắng cặn

Trên môi trường đặc: Liên cầu có khuẩn lạc tròn, lồi, bóng khô, màu hơixám trong Những chủng có vỏ khuẩn lạc lầy nhầy Trên môi trường thạchmáu: Tan máu (α): đây là tan máu không hoàn toàn, vòng tan máu có xuấthiện màu xanh [23]

- Nhóm Gram âm: Vi khuẩn Gram âm là một nhóm các loại vi khuẩn không

giữ được tinh thể tím khi cho phản ứng với hoá chất thử nghiệm theo tiêuchuẩn nhuộm Gram

- Các vi khuẩn Gram (-) thường gặp gây viêm phổi là Klebsiella pneumonia, Haemophilus influenza, Escherichia coli [16]

Klebsiella pneumonia có hình trực khuẩn ngắn, gram âm, bắt màu đậm ở

hai cực, vi khuẩn này có nhiều hình thể, có khi như cầu khuẩn, có khi lại hìnhdài, có vỏ, không di động, không sinh nha bào [23]

Tiêu chuẩn xác định: vi khuẩn dễ mọc trên môi trường nuôi cấy thôngthường Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy, màu xám.Trong canh thang, vi khuẩn mọc nhanh và đục đều, ở đay ống có lắng cặn.Lên men nhiều loại đường sinh acid và hơi như : Glucose, lactose, manit.Phản ứng indol âm tính, phản ứng đỏ metyl âm tính, phản ứng VP dương tính,phản ứng citrat dương tính, urease dương tính, H2S âm tính [23]

H influenza: Thành tế bào H influenzae cũng có cấu trúc tương tự như

thành của các vi khuẩn Gram âm khác, có bản chất là protein Các protein đặc hiệu loài (species - specific proteins) và đặc hiệuchủng (strain - specific proteins) nằm trên màng ngoài của vi khuẩn, nhưng

lipopolysaccharide-các kháng nguyên của thành tế bào vi khuẩn H influenzae có vỏ hay không

vỏ đều không liên quan đến độc tính của vi khuẩn [23]

Tiêu chuẩn xác định: Khuẩn lạc của các chủng H influenzae không có

vỏ không phát quang, có sự thay đổi từ khuẩn lạc dạng S sang dạng R (thườnggặp ở các chủng vi khuẩn phân lập từ đường hô hấp trên) Sau 16 -18 giờ nuôicấy, H influenzae phát triển thành các khuẩn lạc bóng mờ, vồng nhẹ, đườngkính từ 1-2mm và không gây tan huyết Các chủng có vỏ có thể tạo các khuẩnlạc sáng bong, nhày ướt và có đường kính lớn hơn Vi khuẩn thuần nhất cómùi tanh đặc biệt (mùi chuột chù)

Escherichia coli là trực khuẩn Gram âm, có lông quanh thân nên di động

được, đôi khi có vỏ, không sinh nha bào

Tiêu chuẩn xác định: Phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấythông thường, nhiệt độ thích hợp 37°C, phát triển được ở nhiệt độ từ 5-40°C,

pH thích hợp là 7,0 - 7,2 Hiếu khí và kỵ khí tuỳ tiện Nuôi cấy sau 8-10 giờ

có thể nhìn thấy khuẩn lạc riêng rẽ, qua kính phóng đại, khuẩn lạc to dần, trònlồi, hơi phồng, mặt nhẵn, bờ đều, đường kính khoảng 1,5 mm Những ngàysau, khuẩn lạc chuyển thành màu xám xanh, giữa đục xám Có thể thấy khuẩnlạc dạng R (xù xì) và M (nhầy)

1.3 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

- Các phương pháp kháng sinh đồ xác định kháng kháng sinh của vi khuẩn:

Kháng sinh đồ là kĩ thuật được thực hiện tại phòng xét nghiệm vi sinhcủa bệnh viện Mục đích của xét nghiệm để đánh giá sự nhạy cảm của vikhuẩn gây bệnh được phân lập từ bệnh phẩm bệnh nhân gửi tới phòng xétnghiệm với các kháng sinh hiện có trong môi trường phòng thí nghiệm Kếtquả kháng sinh đồ được các bác sỹ lâm sàng sử dụng để đánh giá tình trạngnhạy cảm từng loại kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, giúp các bác sỹ lâmsàng quyết định trong liệu pháp điều trị kháng sinh Ngoài ra, kháng sinh đồcòn giúp theo dõi khuynh hướng kháng kháng sinh của 1 loại vi khuẩn trongtrong 1 bệnh viện Hiện tại, có 2 phương pháp làm kháng sinh đồ: khoanhgiấy khuếch tán và kỹ thuật kháng sinh đồ pha loãng Tại bệnh viện Nhiệt ĐớiTrung Ương, kĩ thuật được áp dụng là kĩ thuật kháng sinh đồ pha loãng, đượclàm trên hệ thống máy định danh và kháng sinh đồ tự động VITEK 2COMPACT Đánh giá kết quả bằng cách sử dụng hệ thống quang theo dõihình thái sinh trưởng của vi khuẩn nhằm đánh giá sự phát triển của vi khuẩntrong môi trường có kháng sinh Xác minh và phiên giải kết quả kháng sinh

đồ dựa trên phần mềm AES Phần mềm AES xác định nồng độ tối thiểu(MIC) vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh Ngoài ra, phần mềm AES còn xác

định được các chủng (phenotip) kháng kháng sinh Phần mềm AES so sánhMIC kháng sinh của vi khuẩn với cơ sở dữ liệu phân bố MIC của CLSI [27]

đề trả kết quả vi khuẩn nhạy (S), trung bình (I) hay kháng (R) kháng sinh đó

- Khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho kháng sinh đồ theo từng căn nguyên vikhuẩn

Theo CLSI 2018, khả năng đáp ứng của vi khuẩn với từng loại khángsinh phụ thuộc vào nồng độ ức chế tối thiểu MIC với loại vi khuẩn đó [27].Dựa trên cơ sở đó lựa chọn kháng sinh trong kháng sinh đồ theo các mứckhuyến nghị

1.4 Các nghiên cứu về căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

- Nghiên cứu trên thế giới: Đặc tính vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong viêmphổi ở trẻ em là giống nhau trên phạm vi toàn cầu [11] Ở hầu hết các khu vực

trên thế giới, vi khuẩn gây bệnh phân lập được phổ biến nhất là S Pneumoniae Tính phổ biến của vi khuẩn gây bệnh này đúng trên tất cả các

mức độ nặng, kể cả các trường hợp nặng cần nhập ICU [19],[20] Hay gặp

tiếp theo là nhóm các vi khuẩn không điển hình (L.pneumophila, Ch.pneumoniae và M.pneumoniae) và virus hô hấp Các tác nhân vi sinh vừa

kể trên có thể gây bệnh gây bệnh đơn độc lập hoặc cũng có thể kết hợp gâybệnh cùng với các vi khuẩn khác Trong trường hợp kết hợp, bệnh cảnh viêm

phổi thông thường là nặng Các vi khuẩn gây bệnh khác bao gồm S.aureus và một số vi khuẩn Gram(-) (như H.influenzae, E coli) [6]

- Nghiên cứu tại Việt Nam: Theo tác giả Đào Minh Tuấn (2002), thì hai vi

khuẩn H influenzae và S pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm

phổi ở trẻ dưới 5 tuổi [13] Nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Lan tập trung ởnhóm vi khuẩn Gram âm, hay tác giả Phạm Thị Thanh Tâm mới đề cập đến

viêm phổi bệnh viện chỉ ra rằng E Coli, Klebsiella pneumonia, H influenza

là nguyên nhân chủ yếu trong nhóm vi khuẩn Gram (-) [16], [17] Các nghiêncứu trên chưa chỉ ra tỉ lệ kháng kháng sinh của tất cả các căn nguyên thườnggặp nêu trên

1.5 Các nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp

- Nghiên cứu trên thế giới

Phế cầu: Kháng sinh để điều trị viêm phổi do phế cầu có nhiều loại, loại

ra đời sớm nhất là penicillin G, cùng họ với penicillin là ampicillin,amoxicillin và nhiều biệt dược khác Đây là loại kháng sinh thông dụng nhất,

rẻ tiền nhưng đã có một tỷ lệ trên 15% vi khuẩn phế cầu kháng lại thuốc này

Có ít các nghiên cứu được thiết kế tốt để xác định được tác động lâm sàngtrong điều trị bằng các kháng sinh thông thường trên các nhiễm khuẩn hô hấp

phổ biến, thí dụ như với phế cầu [24] Streptococcus pneumoniae xuất hiện

kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh, bao gồm penicillin, cephalosporins(các betalactams), macrolides, fluoroquinolones, và thậm chí đã xuất hiện đakháng thuốc với tỉ lệ dao động từ 5% - 60% [25],[26]

Liên cầu: penicillin G kháng sinh đầu tiên điều trị nhóm vi khuẩn này,

tiếp đến là ampicillin và amoxcicillin, các kháng sinh cùng nhóm betalactam

Đã xuất hiện hiện tượng kháng nhóm betalactam tại Mỹ [23]

H Influenza: Betalactam là nhóm kháng sinh đầu tiên điều trị nhóm vi

khuẩn này Tình hình kháng thuốc không giống nhau trên phạm vi toàn thế

giới H.influenzae tiết betalactamase(+) 1.8% ở Italy và 65% ở Hàn quốc.

Trong khi đó có đến 92% trên tổng số phân lập là betalactamase(+) trong cáctrường hợp viêm phổi nặng ở Mỹ[28] Nghiên cứu về sự kháng các loại khángsinh khác trên thế giới và Việt Nam còn hạn chế

E coli: Ở một số vùng trên thế giới, nhiễm trực khuẩn Gram(-) như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và các chủng vi khuẩn khác thuộc

nhóm Enterobacteriacea có vẻ tương đối phổ biến [14],[23] Mặc dùbetalactam là kháng sinh đầu tiên được sử dụng, nhóm Flouro-quinolon tỏ ra

có tác dụng hơn và bị kháng ít hơn [22] Trong những năm qua, đã có sự giatăng kháng thuốc trong số các vi khuẩn gây bệnh nhóm này [23]

Klebsiella pneumonia: còn nhậy với hầu hết các kháng sinh thông

thường khác loại trừ ampicillin/amoxicillin, bao gồm cephalosporin,macrolides/azalide, tetracycline và FQ [21],[22]

- Nghiên cứu tại Việt Nam: các nghiên cứu về kháng kháng sinh trên bệnh nhânviêm phổi còn hạn chế Nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Lan tập trung ở nhóm

vi khuẩn Gram âm chỉ ra trên 15% E coli kháng với các kháng sinh thông

thường [16], hay tác giả Phạm Thị Thanh Tâm mới đề cập đến viêm phổibệnh viện, trong đó đa số các căn nguyên đều có tỉ lệ kháng kháng sinh trên10% [17]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn có kếtquả nuôi cấy định danh và làm kháng sinh đồ lứa tuổi từ sơ sinh đến 5 tuổiđược điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 1/11/2016đến 1/11/2018

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án bệnh nhân:

- Trẻ từ sơ sinh đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi

- Đối tượng đến khám và được chỉ định vào điều trị nội trú tại Bệnhviện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

- Đối tượng có kết quả xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn dươngtính và kháng sinh đồ bằng máy tự động Vitex 2 compact

• Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh án

- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu…

- Viêm phổi không do vi khuẩn như vi rút, nấm, kí sinh trùng,…

- Không có đầy đủ hai xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồtrong hồ sơ bệnh án

- Có kết quả kháng sinh đồ nhưng thực hiện bằng các phương pháp khác

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.3 Địa điểm nghiên cứu

- Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2.4 Thời gian nghiên cứu

- Từ 1/11/2016 đến 1/11/2018

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: có chủ đích, thuận tiện

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước tính tỷ lệ của quần thể:

Trong đó:

n : cỡ mẫu;

p : tỷ lệ trong quần thể ở nghiên cứu trước đó;

Δ : khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ củaquần thể;

α : mức ý nghĩa thống kê

Z1-α/2: giá trị Z thu được từ bảng, tương ứng với giá trị α được chọn Nghiên cứu của chúng tôi lấy α = 0,05; Δ= 0,05; Z= 1,96 và theo kếtquả của tác giả Đào Minh Tuấn (2013) [19] với p= 0,35 thì tính ra được cỡmẫu n = 350

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

• Mục tiêu 1: Căn nguyên vi khuẩn phân lập được

+ Sự phân bố vi khuẩn gây bệnh của đối tượng nghiên cứu theo sự bắtmàu Gram;

+ Sự phân bố vi khuẩn gây bệnh theo chủng vi khuẩn

• Mục tiêu 2: Thực trạng kháng kháng sinh

+ Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh ở đối tượngnghiên cứu theo phương pháp nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ tự độngbằng VITEK 2 COMPACT