NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ DOẠ đẻ NON năm 2018 tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THÁI BÌNH

Các PG là những chất có thể thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung.Sự sản xuất PGE2 và PGE2& tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giátrị cao trong nước ối và màng rụng trong

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đặng Thị Minh Nguyệt

TS Bùi Minh Tiến

THÁI BÌNH - 2018

Tôi là bác sỹ Phí Ngọc Chung xin cam đoan đây là công trình nghiêncứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trungthực, khách quan và chưa từng được công bố trên bất cứ công trình nghiêncứu nào trước đây Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Thái Bình, ngày 8 tháng 12 năm 2018

Phí Ngọc Chung

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại hoạ YThái Bình

Ban giám đốc, phòng KHTH Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng gớp quý giá của các giáo

sư, tiến sỹ cùng các nhà khoa học trong hội đồng thong qua đề cương đã chotôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới PGS- TSĐặng Thị Minh Nguyệt, TS Bùi Minh Tiến mặc dù thầy cô bận rất nhiều côngviệc nhưng vẫn tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quýbáu, kịp thời sửa chữa những sai sót, cũng như động viên khích lệ động viêntôi trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, các đồng nghiệp, bàn bè

đã quan tâm, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu Mặc dù có nhiều cố gắng mong thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnhnhất, nhưng do còn hạn chế về kinh nghiệm nghiên cứu khoa học nên khôngthể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được Vì vậy, tôi rấtmong nhận được sự góp ý của các thầy cô và các đồng nghiệp

Thái Bình, ngày 8 tháng 12 năm 2018

Phí Ngọc Chung

ACTH : adrenocorticotropic hormone

COX : Cyclooxygenase

CTC : cổ tử cung

CCTC : Cơn co tử cung

CSF : Colony Stimulating Factor

CRH : corticotrophic releasing hormon

TNF : Tumor Necrosis Factor

WHO : World Health Organization

MMPs : matrix metalloproteinases

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các đặc điểm của đẻ non 3

1.1.1 Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non 3

1.1.2 Tỷ lệ đẻ non 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh của dọa đẻ non 4

1.2.1 Cơ chế viêm và vai trò của các chất trung gian hóa học 4

1.2.2 Prostaglandin 5

1.2.3 Viêm đường sinh dục 5

1.2.4 Thuyết nội tiết estrogen và progesterone 6

1.2.5 Vai trò của oxytocin 6

1.2.6 Thuyết cơ học 7

1.2.7 Thuyết thần kinh 7

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non 7

1.3.1 Về phía mẹ 7

1.3.2 Về phía thai và phần phụ của thai 9

1.3.3 Không rõ nguyên nhân 10

1.3.4 Chẩn đoán dọa đẻ non 10

1.3.5 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán dọa đẻ non 11

1.3.6 Các xét nghiệmchẩn đoán dọa đẻnon 13

1.3.7 Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non 17

1.4 Nguyên tắc điều trị và thái độ xử trí với doạ đẻ non 17

1.4.1 Các phương pháp điều trị 19

1.4.2 Kháng sinh 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thời gian nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4.2 Cỡ mẫu 26

2.4.3 Mô hình nghiên cứu 27

2.4.4 Các biến số nghiên cứu 27

2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 28

2.4.6 Thu thập số liệu 28

2.4.7 Xử lý và phân tích kết quả 29

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 30

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 30

3.1.3 Phân bố đối tượng theo địa dư 31

3.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa 31

3.1.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phụ khoa 32

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo cách thức thụ thai 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33

3.2.1 Phân bố triệu chứng cơ năng 33

3.2.2 Đặcđiểm cổ tử cung khi nhập viện 33

3.2.3 Đặc điểm cơn co tử cung khi nhập viện 34

3.2.4 Đặc điểmchiều dài cổ tử cung khi nhập viện qua siêu âm 34

3.2.5 Số lượng bạch cầu và tuổi thai 35

3.2.6 Tỷ lệ bạch cầu trung tính và tuổi thai 35

3.2.8 Đặc điểm sử dụngthuốc giảm co 36

3.2.9 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai 37

3.2.10 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ sử dụng corticoid 37

3.2.11 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ sử dụng progesteron 38

3.2.12 Phân bố sử dụng kháng sinh theo sự xuất hiện của bạch cầu niệu 38

3.3 Kết quả điều trị 39

3.3.1 Tỷ lệ thành công trong điều trị 39

3.3.2 Kết quả điều trị theo phác đồ giảm co 39

3.3.3 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo tuổi thai 40

3.3.4 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo chiều dài CTC 40

3.3.5 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo cơn co tử cung 41

3.3.6 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo triệu chứng cơ năng 42

3.3.7 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo dấu hiệu CTC 42

3.3.8 Mối liên quan giữa thời gian kéo dài tuổi thai với một số yếu tố 43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

4.1.1 Đặc điểm tuổi mẹ 44

4.1.2 Nghề nghiệp 44

4.1.3 Đặc điểm phân bố địa dư nhóm nghiên cứu 45

4.1.4 Tiền sử sản khoa 46

4.1.5 Tiền sử sảy thai, thai lưu, phá thai 47

4.2 Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non 47

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 47

4.2.2 Đặc điểm về cơn co tử cung 48

4.2.3 Đặc điểm chiều dài CTC trên siêu âm 49

4.2.4 Về đặc điểm công thức bạch cầu máu 50

4.2.5 Về sự xuất hiện của bạch cầu trong nước tiểu 51

4.3.1 Sử dụng thuốc giảm co 51

4.3.2 Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc giảm co trong điều trị đẻ non 53

4.3.3 Sử dụng thuốc khác trong điều trị đẻ non 54

4.3.4 Thời gian kéo dài tuổi thai đối với điều trị doạ đẻ non 57

4.4 Kết quả điều trị 61

4.4.1 Thời gian nằm viện 62

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân biệt chuyển dạ thật, chuyển dạ giả 11

Bảng 1.2 Chỉ số doạ ðẻ non 18

Bảng 1.3 Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công 18

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa 31

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phụ khoa 32

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cách thức thụ thai 32

Bảng 3.4 Số tuần thai và triệu chứng cơ năng 33

Bảng 3.5 Đặc điểm cổ tử cung khi nhập viện 33

Bảng 3.6 Phân bố cơn co tử cung và tuổi thai 34

Bảng 3.7 Đặc điểm chiều dài cổ tử cung và tuổi thai 34

Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu và tuổi thai 35

Bảng 3.9 Tỷ lệ bạch cầu trung tính và tuổi thai 35

Bảng 3.10 Bạch cầu trong nước tiểu và tuổi thai 36

Bảng 3.11 Đặc điểm sử dụngthuốc giảm co 36

Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai 37

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuổi thai 38

Bảng 3.14 Phân bố sử dụng kháng sinh theo sự xuất hiện của BC niệu 38

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo phác đồ giảm co 39

Bảng 3.16 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo tuổi thai 40

Bảng 3.17 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo chiều dài CTC 40

Bảng 3.18 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo cơn co tử cung 41

Bảng 3.19 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.20 Kết quả điều trị kéo dài tuổi thai theo dấu hiệu CTC 42

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với một số yếu tố 43

Bảng 4.1 So sánh kết quả với các tác giả khác 48

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ dùng thuốc với một số nghiên cứu khác 56

Bảng 4.3 Nghiên cứu của một số tác giả về điểm ngưỡng của độ dài CTC 60

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 30

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng theo địa dư 31

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sử dụng Corticoid theo tuổi thai 37

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đẻ non là nguyên nhân hàng đầu gây các biến chứng cũng như di chứngthậm chí gây tử vong cho trẻ sơ sinh, do vậy nó đang là nỗi trăn trở lớn nhấtcủa các thầy thuốc sản khoa không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thế giới Theothống kê của tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có khoảng trên 10 triệu trẻ đẻ non

ra đời, tỷ lệ đẻ non trên toàn thế giới ước tính khoảng 11% Ở những nước cónền y tế phát triển như tại châu Âu, người phụ nữ mang thai được quan tâm,chăm sóc tốt nên tỷ lệ đẻ non thấp hơn các vùng khác trên thế giới, khoảng5,8% trong khi những nước có nền y tế kém phát triển hơn như ở châu Phi có

tỷ lệ đẻ non cao nhất, khoảng 18%[81] Ở Việt Nam tỷ lệ đẻ non dao độngtrong khoảng 5,8% – 16% [28][31]

Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh càng cao khi tuổi thai càng nhỏ, khi trẻ lớn lênthường bị những di chứng thần kinh rõ rệt hoặc tiềm tàng với chỉ số IQ thấp

và là gánh nặng về tâm lý và kinh tế cho gia đình và xã hội[68]

Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của y học, chúng ta có thể nuôi sốngđược những trẻ có trọng lượng thấp và tuổi thai còn khá nhỏ Tuy nhiên, đểnuôi sống được những đứa trẻ này sẽ tốn kém rất nhiều công sức, nhân lực vàtài chính của gia đình và xã hội cũng như ngành y tế, đồng thời tỷ lệ mắc bệnhcủa những trẻ đó khi lớn lên còn khá cao Do đó để hạn chế tỷ lệ đẻ non, nhằmcho ra đời những đứa trẻ có thể chất khỏe mạnh và thông minh, đảm bảo nguồnnhân lực cho tương lai và chất lượng dân số, chúng ta cần có biện pháp can thiệplàm giảm tỷ lệ đẻ non và nâng cao chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng Vì vậy việcchẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ có tác dụng giảm tỷ lệ đẻ non

Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung đã có rất nhiều công trìnhnghiên cứu về doạ đẻ non để tìm hiểu nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng vàcác yếu tố ảnh hưởng, cùng các xét nghiệm cận lâm sàng cũng như cácphương pháp điều trị để hạn chế tỷ lệ đẻ non.[6][31][36]…

Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình là một Bệnh viện chuyên ngành về sảnphụ khoa, hàng năm khám và điều trị cho nhiều sản phụ doạ đẻ non trong vàngoài tỉnh Hiện vẫn còn nhiều băn khoăn trong chẩn đoán và điều trị doạ đẻnon, để tìm hiểu thực trạng này nhằm nâng cao chất lượng điều trị nói chung,tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề này

tại đây, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả

điều trị doạ đẻ non năm 2018 tại bệnh viện Phụ Sản Thái Bình" với 2 mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các đặc điểm của đẻ non

1.1.1 Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non

- Định nghĩa đẻ non không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả địnhnghĩa khác nhau về đẻ non, nhưng phần lớn các tác giả định nghĩa đẻ nonbằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệtcuối cùng, trọng lượng sơ sinh hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ

- Theo WHO có 3 cách phân loại phổ biến nhất là theo tuổi thai, theo cânnặng và theo nguyên nhân [86] Theo tuổi thai, đẻ non được phân ra 3 loại: đẻnon rất sớm (trước 28 tuần), đẻ non sớm (từ 28 đến trước 32 tuần), đẻ nontrung bình và muộn (32 tuần đến trước 37 tuần) Theo cân nặng, đẻ non cũngđược phân ra 3 loại: cân nặng đặc biệt thấp (<1000g), cân nặng rất thấp (từ1000g đến <1500g), cân nặng thấp (từ 1500g đến <2500g) Theo nguyênnhân, chia ra 2 loại: đẻ non tự nhiên hoặc do chỉ định sản khoa Đẻ non tựnhiên: chiếm 70-80% bao gồm chuyển dạ đẻ tự nhiên và vỡ ối non Đẻ non

do chỉ định sản khoa: chiếm 20-30% Chỉ định sản khoa có thể do mẹ hoặc

do thai như: thai chậm phát triển trong tử cung , tiền sản giật, sản giật, rau tiềnđạo, rau bong non,

- Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, đẻ non là cuộc đẻ xảy ra từ 20 đến 37tuần của thai kỳ [34]

- Ở Việt Nam trước đây đẻ non được tính từ 28 đến 37 tuần, hiện nay theo

“Hướng dẫn quốc gia năm 2009 về các dịch vụ Chăm sóc Sức khoẻ Sinh sản”của Bộ Y tế đẻ non được tính từ tuổi thai từ 22 tuần đến dưới 37 tuần [27]

- Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, được định nghĩa là cáccơn co tử cung xảy ra trước 37 tuần của thai kì và có liên quan tới sự xóa mở

cổ tử cung [34]

1.1.2 Tỷ lệ đẻ non.

Tỷ lệ đẻ non trên thế giới ước tính khoảng 11% Ở những nước châu Âu,nền y tế phát triển hơn, tỷ lệ đẻ non thấp hơn các vùng khác trên thế giới,khoảng 5,8% trong khi những nước châu Phi có tỷ lệ đẻ non cao nhất, khoảng18% Theo nghiên cứu của WHO, mỗi năm có trên 10 triệu trẻ đẻ non ra đời.Như vậy cứ 10 đứa trẻ đẻ ra trên thế giới lại có một trẻ đẻ non Trong sốnhững trẻ đẻ non này, 84% nằm trong 32 đến 36 tuần, 10% nằm trong 28- <32tuần và 5% trước 28 tuần Cũng theo nghiên cứu này, trên 1 triệu trẻ tử vonghàng năm có liên quan đến các biến chứng của đẻ non [86]

Do đó tỷ lệ đẻ non phụ thuộc rất nhiều vào trình độ dân trí, các trangthiết bị y tế, cơ sở vật chất và trình độ của thầy thuốc của từng vùng, từngquốc gia và tuỳ từng điều kiện kinh tế xã hội[44]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của dọa đẻ non

1.2.1 Cơ chế viêm và vai trò của các chất trung gian hóa học

Cơ chế viêm và các chất trung gian hóa học là một trong những cơ chếquan trọng gây ra chuyển dạ Quá trình chín muồi cổ tử cung (CTC) trong giaiđoạn đầu chuyển dạ được nhìn nhận như một quá trình viêm và đặc trưng bởi

sự tập trung của bạch cầu trong mô liên kết ở CTC [60] Sự xâm nhập của các

tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thực bào,… vào mô liên kết ở CTC bắtđầu trước khi cuộc chuyển dạ xảy ra Các tế bào bạch cầu tham gia làm chínmuồi CTC bằng cách giải phóng ra các enzym phân hủy protein nhưproteinase và elastase [73] Các tế bào bạch cầu cũng đồng thời tiết ra cáccytokine và chemokine để tiếp tục hóa ứng động các tế bào bạch cầu trongmáu đến tập trung ở CTC và hoạt hóa các tế bào bạch cầu này Các tế bàoviêm cũng đồng thời xâm nhập vào các vị trí khác trong tử cung khi bắt đầuchuyển dạ như bánh rau, màng rụng, nội sản mạc trong quá trình chuyển dạ

và có thể đóng vai trò trong hiện tượng vỡ ối sớm

Các PG là những chất có thể thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung.

Sự sản xuất PGE2 và PGE2& tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giátrị cao trong nước ối và màng rụng trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển

dạ Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao Có nhiều nguyên nhân làmcho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng viêm, hoặc do dùng thuốc Người ta có thể gây chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào bằng cách tiêm PG PGlàm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagen của cổ tử cung[27]

1.2.3 Viêm đường sinh dục

Khi có sự xâm nhập vi khuẩn vào đường sinh dục, các receptor ở màng các

tế bào màng rụng, màng ối, cổ tử cung và bánh rau sẽ gắn với các vi khuẩn này

và tiết ra các cytokine nội sinh Đáp ứng với hóa động học của các chất cytokine,các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào sẽ hoạt hóa và tập trung ở vùng

có nhiễm khuẩn cùng với rất nhiều các chất trung gian hóa học như interleukin1,6,8; yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor- TNF), MMPs, Trong các chấttrung gian hóa học này có hai chất quan trọng nhất là IL-1 và TNF Hai chất nàykích thích tổng hợp prostaglandin bằng cách kích thích tiết ra COX-2 vào màngrụng và nước ối trong khi ức chế emzym chuyển hóa prostaglandin trong màngđệm gây chuyển dạ [82], [39] Ngoài ra, IL-1 và TNF còn có tác dụng kích thíchgiải phóng MMPs ở cổ tử cung, có tác dụng phân hủy liên kết ngoại bào ở cổ tửcung và màng ối, làm CTC mềm ra và dễ bị xóa mở khi có tác động của cơn co

tử cung [48] TNF đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích quá trình chết tếbào theo chương trình (apotosis) Vì thế, khi tăng nồng độ TNF ở màng ối vàCTC sẽ làm chết các tế bào biểu mô màng ối dẫn đến vỡ ối sớm [62]

Hơn nữa, nhiễm khuẩn ối thường xuất hiện cùng với tăng các chất miễndịch trong màng rụng như IL-8 và CSF-2 (CSF – Colony Stimulating Factor).Những chất cytokine này sẽ thu hút bạch cầu đa nhân đến và giải phóng ramột lượng lớn IL-1 beta, TNF, MMPs, CSF-2 và IL-8 vào màng rụng Cơ chếnày sẽ dẫn đến tổn thương và hoại tử các tế bào biểu mô màng ối gây ra vỡ ốisớm Nhiễm khuẩn ối cũng làm tăng sản suất IL-6 trong màng ối, màng rụngđồng thời kích thích tổng hợp prostaglandin và tăng chế tiết G-CSF để thu hútbạch cầu đa nhân

Như vậy, khi có sự xâm nhập của vi khuẩn, quá trình viêm sẽ tiến triển ởngười mẹ hoặc thai nhi và hậu quả cuối cùng là tăng giải phóng các chất trunggian hóa học gây viêm có tác dụng kích thích chuyển dạ Ngược lại, nếu có sựxâm nhập của vi khuẩn nhưng không có đáp ứng của mẹ và thai nhi thì sẽkhông có các chất gây viêm và không dẫn đến chuyển dạ [76]

1.2.4 Thuyết nội tiết estrogen và progesterone

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời

nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.Progesterone có tác dụng làm giảm tác dụng của estrogen, ức chế các cytokin

và prostaglandin, làm giãn cơ tử cung [16] Trong quá trình thai nghénestrogen và progesterone tăng dần theo tuổi thai với một tỉ lệ nhất định,Progesterone giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày khiến cơ tử cung dễđáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ[75]

1.2.5 Vai trò của oxytocin

Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi có tác dụng co cơ tử cung.Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người

mẹ trong chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Khi truyền oxytocin có thểgây chuyển dạ khi thai nghén gần đủ tháng Mức oxytocin trong máu mẹ tăng ít

ở trước và trong giai đoạn I của chuyển dạ, nó chỉ tăng nhiều ở giai đoạn II vàsau đẻ Oxytocin không có mặt ở những chỗ nối giữa những tế bào cơ tử cung

để gây cơn co tử cung, như vậy oxytocin không phải là chất đầu tiên để khởiphát chuyển dạ, nó có thể là chất tạo lực cơn co tử cung Mức oxytocin ởđộng mạch rốn cao hơn tĩnh mạch rốn và máu mẹ, điều này gợi ý rằng nguồnoxytocin đầu chuyển dạ có thể có nguồn gốc từ thai Các receptor củaoxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần lên theo tuổi thai và tăng nhiềuhơn khi chuyển dạ làm cho cơ tử cung nhạy cảm hơn với oxytocin vì thế làm

co cơ tử cung gây chuyển dạ Nói tóm lại oxytocin không đóng vai trò quantrọng trong gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu thúc đẩy quá trình chuyển dạ đangdiễn ra [74]

1.2.6 Thuyết cơ học

Sự căng dãn quá mức của cơ tử cung, áp lực buồng tử cung tăng quánhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính cũng làm tăngnguy cơ đẻ non

1.2.7 Thuyết thần kinh.

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cunggiống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau nhữngkích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non

1.3.1 Về phía mẹ

- Tuổi của mẹ: tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân chính gây đẻ non,tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu thấy rằng nếu tuổi của mẹ dưới 20 tuổi hoặctrên 35 tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [11], [21], [28]

Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ đẻnon gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần

so với bình thường [67]

- Tình trạng bệnh lý của mẹ: nguy cơ đẻ non tăng lên trong trường hợp

mẹ bị mắc một số bệnh lý:

Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính gây sốt như nhiễm vius, vi khuẩn, ký sinhtrùng dễ gây kích thích tử cung co bóp do sự tăng cao của prostaglandin [28],[46] Ngoài ra tử cung cũng dễ bị kích thích do những viêm nhiễm tại chỗ nhưviêm ruột thừa, absces thành bụng

Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, sinh dục – tiết niệu dễ kíchthích tử cung dẫn đến co bóp tử cung do sự tăng cao của các cytokin vàprostaglandin[75]

Các bệnh nội khoa mãn tính hoặc các bệnh lý do thai nghén gây ra như:bệnh tim, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật cũng là nguy cơ gây đẻ non Các sang chấn về tinh thần hay cơ học, các sang chấn trực tiếp hay giántiếp trong phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tại ổ bụng đều làm tăng nguy cơ

đẻ non [46], [11]

- Tình trạng kinh tế-xã hội: Những phụ nữ có điều kiện kinh tế khókhăn, lao động nặng, vất vả, trình độ văn hoá thấp, ít được sự quan tâm, chămsóc của gia đình, không hoặc ít được chăm sóc y tế trước đẻ, tình trạng thấtnghiệp có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh tếkhá giả, lao động nhẹ Tỷ lệ đẻ non ở những người làm ruộng là cao nhất,chiếm tới 43,7% và có nguy cơ đẻ non cao gấp 1,96 lần so với những ngànhkinh tế khác

-Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non ởnhững lần có thai tiếp theo cao hơn [11]

-Khoảng cách giữa 2 lần sinh quá gần nhau, đặc biệt là 01 năm thí tỷ lệ

đẻ non cũng rất cao[27]

-Sảy thai muộn hay thai chết lưu cũng là một trong những yếu tố nguy

cơ làm tăng sảy thai và đẻ non cho những lần thai sau [6]

- Các bất thường ở cơ quan sinh dục như: cổ tử cung ngắn, hở eo tửcung, tiền sử phẫu thuật ở cổ tử cung, u xơ tử cung, tử cung nhi tính, tử cung

dị dạng, rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiết progesteron [58].Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí giá trị 32mm được coi là giới hạnngắn khi quan sát độ dài CTC bằng siêu âm đường thành bụng, ở tuổi thai tuầnthứ 28-30 Và tỷ lệ chuyển dạ non tháng của các thai phụ có độ dài CTC bằnghoặc dưới 32mm cao gấp 14,44 lần các thai phụ có độ dài CTC trên 32mm [28]

- Một số nguyên nhân khác: nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minh

nguy cơ đẻ non tăng lên những phụ nữ nghiện chất, có thói quen hút thuốc[43], và nguy cơ đẻ non cũng tăng lên những phụ nữ thấp lùn, tăng ít cânhoặc thừa cân khi mang thai[44]

1.3.2 Về phía thai và phần phụ của thai

-Đa thai: làm cho tử cung căng dãn quá mức dẫn đến dọa đẻ non và đẻnon[1],[46]

-Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong tỷ lệ ĐN của những thai phụ

đa thai là 24,25% lớn hơn nhiều so với tỷ lệ đẻ non của những thai phụ có mộtthai là 6,32% [21]

-Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc, tam bội thể 18…thường kèm theo đa ối gây ĐN [1], [31], [46]

-Có thai sau thụ tinh nhân tạo, có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cungtuy nhiên người ta chưa giải thích được nguyên nhân tại sao trong những trườnghợp này lại có tỷ lệ ĐN cao hơn Theo Creasy, tỷ lệ ĐN của thai IVF là 27,8%trong đó IVF đa thai có tỷ lệ ĐN là 61,1% cao hơn rất nhiều so với thai nghénthường hay thai nghén do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [25], [44]

1.3.2.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.

-Rau tiền đạo: thường gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kì, đôikhi chảy máu trầm trọng nên phải chấm dứt thai kì sớm

- Đa ối: đa ối làm tử cung căng dãn quá mức làm tăng nguy cơ đẻ non[46] Đặc biệt là đa ối cấp chiếm 0,4 - 1,6% thai nghén và 1/3 các trường hợp

đa ối cấp có chuyển dạ đẻ non

-Ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối: là nguyên nhân hay được đề cập đến gầnđây Ối vỡ non chiếm 30% các cuộc chuyển dạ [1], [21] Ối vỡ non gây thayđổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích Các sản phụ bị rỉ ối cónguy cơ đẻ non cao gấp 10,2 lần nhóm không bị rỉ ối[30] Ngoài ra nhữngtrường hợp vỡ ối non, ối vỡ sớm, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ,làm tăng tiết prostaglandin và phát sinh chuyển dạ đẻ non

-Nhiễm khuẩn ối: tuy chưa biết chính xác được tỷ lệ của nhiễm khuẩn ốitrong các trường hợp phát sinh chuyển dạ đẻ non nhưng khoảng 1/3 cáctrường hợp đẻ non phối hợp với nhiểm trùng ối mãn tính [72], [21]

1.3.3 Không rõ nguyên nhân

Có trên 50% các cuộc chuyển dạ đẻ non là không tìm thấy nguyên nhân [1]mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành Đây chính là lý do màviệc chẩn đoán và điều trị sớm doạ đẻ non hiện nay vẫn còn là một vấn đề hếtsức nan giải

1.3.4 Chẩn đoán dọa đẻ non

Chẩn đoán dọa đẻ non là công việc rất quan trọng để tiên lượng điều trị,việc đánh giá các triệu chứng từ giai đoạn sớm trước khi cuộc chuyển dạ xảy

ra thì việc điều trị càng thuận lợi, hạn chế rất nhiều nguy cơ đẻ non Vấn đềquan trọng là phải chẩn đoán sớm để điều trị được hiệu quả, do vậy người takhông thể tránh được một số các trường hợp điều trị không cần thiết, dokhông thể phân biệt được đâu là chuyển dạ thật, đâu là chuyển dạ giả Về mặtlâm sàng, có thể căn cứ vào các dấu hiệu sau để phân biệt [1]:

Bảng 1.1 Phân biệt chuyển dạ thật, chuyển dạ giả.

Chuyển dạ thật Chuyển dạ giảCơn co tử cung Lúc đầu nhẹ - ngắn – thưa

Tiến triển tăng dần lêntheo quá trình chuyển dạ,cơn co gây đau

Cơn co tử cung thất thường,không tiến triển tăng dần lênnhư chuyển dạ thật

Xoá mở CTC Cổ tử cung biến đổi, mở

rộng dần theo quá trìnhchuyển dạ

Cổ tử cung hầu như khôngtiến triển sau một thời giantheo dõi

Vì vậy việc chẩn đoán sớm nguy cơ doạ đẻ non để điều trị sẽ mang đếnmột kết quả khả quan hơn

Theo tài liệu hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinhsản ban hành năm 2016 chẩn đoán doạ đẻ non dựa vào[27]:

-Tuổi thai từ 22 tuần đến dưới tuần 37

-Tử cung phù hợp với tuổi thai

-Có cơn co tử cung gây đau bụng

-Cổ tử cung còn dài đóng kín

-Có thể ra máu hay chất nhầy hồng âm đạo

-Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều

-Các xét nghiệm tìm nguyên nhân như:

+ Xét nghiệm công thức máu, nước tiểu

+ Xét nghiệm tìm nấm, vi khuẩn âm đạo –CTC

+ CRP, cấy máu, cấy dịch âm đạo (tuỳ từng trường hợp cụ thể)

1.3.5 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán dọa đẻ non

1.3.5.1 Theo dõi cơn co tử cung và tim thai bằng monitor

Monitor sản khoa là thăm dò cận lâm sàng để theo dõi cơn co tử cung vàtim thai Monitor được sử dụng rộng rãi trong chuyển dạ để phát hiện suythai và được sử dụng để phát hiện cơn co tử cung trong trường hợp nghi ngờdọa đẻ non

Monitor gồm có 2 điện cực: 1 điện cực theo dõi tim thai và 1 điện cựctheo dõi cơn co tử cung Cơn co tử cung được đánh giá là (+) nếu cường độcơn co ≥ 40% Nếu tần số cơn co tử cung ≥ 2 trong vòng 1 giờ, thai phụ códấu hiệu của dọa đẻ non[27] Thông thường mỗi thai phụ sẽ được theo dõimonitor trong vòng 30 phút.

1.3.5.2 Siêu âm đo độ dài CTC

Độ dài CTC trong thời kỳ thai nghén: bình thường CTC có chiều dài

30-50 mm ở tuổi thai 24 tuần và 26-40 mm sau 24 tuần Trong doạ đẻ non ngoài

đo độ dài CTC chúng ta còn đánh giá độ mở của lỗ trong CTC.[5]

Siêu âm đo độ dài CTC có thể tiến hành thông qua đường âm đạo, đườngbụng hay qua tầng sinh môn

1.3.5.3 Siêu âm đường âm đạo

Siêu âm đầu dò âm đạo đã được ứng dụng phổ biến trong lĩnh vực sảnphụ khoa suốt 2 thập kỷ vừa qua Khi được thực hiện bởi những bác sỹ đượcđào tạo, đo chiều dài CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy độ an toàn,chất lượng cao hơn so với siêu âm đường bụng[57],[18],[84] Siêu âm đầu dò

âm đạo không bị ảnh hưởng bởi những thai phụ béo phì, tư thế CTC hay cácphần thai nhi che mất CTC Năm 1996, Iams và cộng sự tiến hành đo chiềudài CTC ở tuổi thai 24 tuần và đo lại khi 28 tuần ở 2915 thai phụ Nghiên cứucho thấy những thai phụ có chiều dài CTC càng ngắn thì nguy cơ đẻ non càngcao Những thai phụ có chiều dài CTC ≤25mm sẽ có nguy cơ đẻ non cao gấp6,19 so với những thai phụ có chiều dài CTC>40mm[57]

1.3.5.4 Siêu âm đường tầng sinh môn

Siêu âm qua đường tầng sinh môn lần đầu tiên được sử dụng tại Phápvào đầu những năm 1980

Phương pháp này được bệnh nhân dễ chấp nhận do vị trí đặt đầu dò gầnCTC hơn so với đường thành bụng và sản phụ không phải nhịn tiểu, hình ảnhCTC không bị ảnh hưởng hay bị che khuất bởi các phần của thai Không phải

đặt đầu dò vào trong âm đạo như vậy không có áp lực tác dụng vào CTC Nhưngsiêu âm qua đường tầng sinh môn cũng có hạn chế là khí trong trực tràng của sảnphụ có thể ảnh hưởng đến hình ảnh khi quan sát CTC Kỹ thuật này cũng gặpnhiều khó khăn hơn khi thực hiện so với siêu âm qua đường âm đạo[32]

Theo nghiên cứu của Trương Quốc Việt chiều dài cổ tử cung ≤ 26 mm có

tỷ lệ đẻ non là 89,3% và chiều dài cổ tử cung >26 mm thì tỷ lệ đẻ non là8,1% Phương pháp này có giá trị tiên đoán đẻ non với độ nhậy là 84,7% và

độ đặc hiệu là 94,4%[32]

1.3.5.5 Siêu âm đường bụng

Bắt đầu được áp dụng từ những năm 1970 để đo độ dài CTC, có thể kếthợp vừa đo độ dài CTC và siêu âm thai

Khó khăn của siêu âm đường bụng là sản phụ cần có một lượng nướctiểu vừa phải trong bàng quang để hình ảnh cổ tử cung được rõ hơn, nhưngnước tiểu trong bàng quang sẽ đẩy CTC lên cao nên có thể ảnh hưởng đến độdài CTC [32] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí khi đo chiều dài cổ

tử cung bằng đường bụng cho thấy tỷ lệ đẻ non của các thai phụ có độ dàiCTC ngắn hơn hoặc bằng 25mm cao gấp 14,4 lần các thai phụ có độ dài CTCtrên 25mm.[28]

1.3.6 Các xét nghiệmchẩn đoán dọa đẻnon

1.3.6.1 CRP(C-reactive protein)

CRP là một dấu ấn sinh học quan trọng của phản ứng viêm , khi tăngnồng độ CRP máu mẹ cho thấy thai phụ có nguy cơ đẻ non cao khi nồng độCRP trong huyết thanh cao Các nhà nghiên cứu nhận thấy số lượng bạch cầu

và nồng độ CRP máu cao hơn đáng kể ở nhóm chuyển dạ đẻ (đẻ non hoặc đẻ

đủ tháng) so với nhóm không chuyển dạ (đẻ non hoặc đẻ đủ tháng) [33] Pháthiện này gợi ý khả năng bạch cầu và CRP là những dấu ấn của chuyển dạ màkhông cần có nhiễm trùng

1.3.6.2 Protein Alpha-microglobulin-1 (PAMG-1) (Partosure)

PAMG-1 là một loại protein được tiết ra từ các tế bào niêm mạc tử cungtrong suốt quá trình thai nghén Sau đó PAMG-1 sẽ thấm vào buồng ối Sựxuất hiện của PAMG-1 trong dịch tiết cổ tử cung chỉ ra nguy cơ đẻ non có khảnăng xảy ra trong vòng 7 ngày PAMG-1cũng có thể liên quan đến tăng nguy

cơ nhiễm trùng ối hoặc phản ứng viêm Partosure test, là một bộ test mớiđược phát triển có độ nhạy cao, có thể phát hiện PAMG-1 trong dịch âm đạoCTC ở ngưỡng thấp(1ng/ml) Partosure test sử dụng cho các trường hợp cótuổi thai từ 20 tuần đến 36 tuần 6 ngày Kết quả xét nghiệm Partosure testdương tính cho thấy một nguy cơ cao chuyển dạ đẻ non trong vòng 7 đến 14ngày, và có liên quan cao đến nhiễm trùng ối Khi xét nghiệm Partosure test

âm tính thì khả năng chuyển dạ đẻ hoặc đẻ non trong vòng 7 hoặc 14 ngàygần như không xảy ra Nghiên cứu của Nikolova năm 2014 cho thấy testPartosure có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán âm tính, giá trị chẩn đoándương tính cho dự đoán đẻ non trong vòng 7 ngày lần lượt là 90%, 93,8%,97,4%, 78,3% Các giá trị này dự đoán đẻ non trong vòng 14 ngày là 80%,96,1%, 93,6%, 87,0%[85] Xét nghiệm Partosure cho kết quả dự đoán nguy

cơ đẻ non với độ chính xác rất cao, các nghiên cứu thống kê cho thấy testPartosure ưu việt hơn Fetal Fibronectin và chiều dài CTC về độ dặc hiệu vàgiá trị tiên đoán dương(p< 0,01) Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm mới và ởViệt Nam mức độ phổ biến của xét nghiệm chưa rộng rãi, tại thành phố HồChí Minh mới có một số bệnh viện áp dụng trên các bệnh nhân doạ đẻ non có

hỗ trợ sinh sản[29]

1.3.6.3 Định lượng Fetal Fibronectin trong dịch âm đạo

Fetal fibronectin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 450 kDđược sinh ra bởi việc hydrat hóa cacbon của fibronectin mô người lớn Fetalfibronectin được tìm thấy trong dịch ối, chiết xuất mô rau thai, và các dòng tếbào ác tính và được ghi nhận bởi kháng thể đơn dòng FDC-6 [54]

Fetal fibronectin(FFN) được cho là một “chất keo của lá nuôi” nhằmthúc đẩy sự kết dính tế bào ở vị trí giữa bề màng ối – màng rụng [64] Nóđược giải phóng vào trong dịch tiết CTC âm đạo khi chất đệm ngoại bào của

bề mặt màng đệm bị phá vỡ [54], [49] Đây là cơ sở để xét nghiệm Fetalfibronectin để dự báo doạ đẻ non

Bình thường FFN luôn có mặt trong dịch CTC âm đạo ở tuổi thai trước

22 tuần và sau 35 tuần nên xét nghiệm FFN chỉ có giá trị trong tuổi thai 22đến hết 35 tuần và trong trường hợp màng ối còn nguyên vẹn FFN trong dịchCTC âm đạo được lấy bằng tăm bông hút dịch ở cùng đồ sau âm đạo sau khiđặt mỏ vịt Kết quả của xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi tinh dịch trong vòng 24giờ hoặc khi lấy bệnh phẩm bị lẫn máu dẫn đến dương tính giả Xét nghiệmFFN được coi là dương tính khi nồng độ FFN lớn hơn 50 ng/ml[54] Để hạnchế kết quả dương tính giả hay âm tính giả cần lấy mẫu bệnh phẩm trước khithăm khám

Fetal fibronectin gần như không tìm thấy sau 35 tuần do chất này bịphosphoryl hóa dẫn đến bị giáng hóa do các enzyme tiêu protein và mất chứcnăng kết dính [54], [49]

Giá trị fetal fibronectin được xem là dương tính theo nhiều kết quảnghiên cứu được sử dụng là ≥ 50ng/ml, nhưng giá trị thực sự của fetalfibronectin nằm ở giá trị tiên lượng âm tính cao Một nghiên cứu ở Mỹ chothấy, 99.5% các thai phụ kể lại với bác sĩ của họ về các dấu hiệu và triệuchứng của chuyển dạ đẻ non, và sau đó người có xét nghiệm fetal fibronectin

âm tính, không đẻ trong vòng 7 ngày [54] Hơn thế nữa, 99.2% các phụ nữ cókết quả âm tính vẫn tiếp tục chưa đẻ trong vòng 14 ngày Từ nhiều kết quảnghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ đẻ non tăng dần theo sự gia tăng của nồng độfetal fibronectin [64]

Không tiến hành xét nghiệm fetal fibronectin khi độ dài CTC > 30 mmhay dưới 20 mm Phụ nữ có độ dài CTC > 30 mm thì không có xu hướng đẻnon, trong khi đẻ non gần như xảy ra nếu độ dài CTC < 20 mm [49]

1.3.6.4 Interleukin-8

Interleukin-8 (IL-8) được sản xuất ra bởi các đại thực bào và một số tế

bào khác như tế bào biểu mô, tế bào nội mô, monocyte,… Các tế bào này lưutrữ IL-8 tại các túi lưu trữ trong tế bào và giải phóng ra khi cần thiết Khiđược tiết vào ngoại bào và máu, IL-8 có tác dụng hóa ứng động bạch cầu đanhân và các tế bào lympho T đến khu vực có nồng độ IL-8 cao

IL-8 đóng vai trò trung tâm trong phản ứng viêm và có vai trò quan trọngtrong cơ chế chuyển dạ đẻ đủ tháng và đẻ non IL-8 có nhiệm vụ hóa ứngđộng bạch cầu từ máu ngoại vi, tăng sinh tế bào nội mạc và làm mất tính bámdính của các tế bào sợi nên có vai trò làm yếu màng ối dẫn đến vỡ ối [42],[83] IL-8 thúc đẩy sự tổng hợp IL-1, IL-6 và kích hoạt các tế bào miễn dịchtổng hợp ra myeloperoxidase là một loại MMP để giáng hóa protein

Tại Việt Nam năm 2014 Bùi Đức Quyết nghiên cứu trên 31 bệnh nhândoạ đẻ non và 31 sản phụ chuyển dạ đủ tháng tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nộicho thấy nồng độ trung bình IL8 dịch cổ tử cung của các bệnh nhân dọa đẻnon là 25,2 ± 4,74 (ng/ml), của các bệnh nhân đẻ đủ tháng là 19,8 ± 4,94(ng/ml) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu với p

< 0,01[24]

1.3.6.5 Interleukin-6

IL-6 là chất trung gian hóa học chính của giai đoạn viêm cấp tính, nóhoạt hóa tế bào lympho B để biệt hóa thành những tế bào tiết ra kháng thể vàlàm trung gian để biệt hóa tế bào lympho T thành tế bào T độc Nguồn gốc chínhcủa IL-6 trong nước ối là từ màng ối [52] Một vài nghiên cứu tìm thấy sự khácbiệt đặc trưng của IL-6 với đẻ non và đẻ đủ tháng và kết luận nồng độ IL-6 trongnước ối của thai phụ đẻ non cao hơn so với thai phụ đẻ đủ tháng [85]

Còn có rất nhiều nghiên cứu để tìm kiếm cho một xét nghiệm cận lâmsàng có thể chẩn đoán nguy cơ đẻ non tuy nhiên đều có giá trị thấp nên ítđược áp dụng

1.3.7 Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non

Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng.Theo tài liệu hướng dẫn quốc gia 2016 và một số tác giả, chẩn đoán chuyển

dạ đẻ non đều dựa vào các tiêu chuẩn sau đây[3]

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm theo cácdấu hiệu sau: ra nước ối, ra máu âm đạo, hoặc ra nhầy hồng âm đạo

1.4 Nguyên tắc điều trị và thái độ xử trí với doạ đẻ non

Khi đã được chẩn đoán là doạ đẻ non chúng ta cần phải đánh giá mức độcủa bệnh, tình trạng của mẹ và thai để lập kế hoạch điều trị chăm sóc cho phùhợp để hạn chế thấp nhất nguy cơ chuyển dạ đẻ non xảy ra[17]

Nguyên tắc điều trị doạ đẻ non hiện nay là nghỉ ngơi tuyệt đối và dùngthuốc giảm co để ức chế chuyển dạ, chống táo bón và nếu tìm được nguyênnhân thì điều trị theo nguyên nhân, phải kéo dài được tuổi thai Thành côngban đầu là khi ức chế chuyển dạ kéo dài thời gian ít nhất 48 giờ để chờ tácdụng tối đa của Corticoid để trưởng thành phổi cho thai, đề phòng bệnh màngtrong, là một nguyên nhân chính làm tử vong sơ sinh[23],[83]

Không phải tất cả các cuộc chuyển dạ xảy ra đều dẫn đến đẻ non nếuchúng ta điều trị phù hợp và theo dõi một cách chặt chẽ Việc kéo dài thờigian sống của thai nhi trong tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tần sốcơn co tử cung, cường độ cơn co tử cung, chiều dài cổ tử cung và hiện tượngxoá mở cổ tử cung…

Chỉ định:

- Thai non tháng, trước 36 tuần (có thể đến 37 tuần), thai khỏe

- Cổ tử cung mở dưới 3 cm, màng ối còn nguyên vẹn

Và trong các trường hợp sau thì chống chỉ định:

- Thai chết, thai dị dạng không thể sống được, thai suy trầm trọng

- Rau tiền đạo chảy máu nhiều, rau bong non

- Viêm ối hoặc màng ối, vỡ ối, rỉ ối có nguy cơ nhiễm khuẩn

- Mẹ mắc các bệnh lý trầm trọng, nguy hiểm đến tính mạng như suytim, tăng huyết áp kịch phát, suy thận…

- Chú ý: không điều trị dọa đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên[12]

- Qua thăm khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, để tiên lượng việcđiều trị doạ đẻ non là khả năng thành công hay thất bại, người ta dựa vào 4yếu tố: cơn co tử cung, thay đổi ở cổ tử cung, ối vỡ, ra máu âm đạo để xâydựng nên một chỉ số doạ đẻ non như sau:[2]

Bảng 1.2 Chỉ số doạ ðẻ non(Chỉ số Gruber)

- Dưới 5 điểm được coi là DĐN nhẹ

- Trên 5 điểm được coi là DĐN nặng

- Cộng các điểm lại để tiên lượng khả năng khống chế chuyển dạ ĐN

Bảng 1.3 Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công

(theo chỉ số doạ đẻ non)

Chuyển dạ ngừng lại (%) 100 90 84 38 11 7 0

1.4.1 Các phương pháp điều trị

1.4.1.1 Nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị, việc nằm nghỉtuyệt đối tại giường có thể ức chế chuyển dạ Theo Nguyễn Việt Hùng nghỉngơi với thai phụ bị doạ đẻ non thành công tới 50% các trường hợp Tư thếnằm tốt nhất là nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung – rau

Ngoài ra trong một số trường hợp bệnh nhân quá lo lắng về tình trạngbệnh của mình thì có thể dùng thuốc an thần để giảm lo lắng Thường dùng lànhóm thuốc Diazepam với liều thấp và không được dùng kéo dài

1.4.1.2 Sử dụng thuốc giảm co tử cung.

Có rất nhiều thuốc đã và đang được áp dụng để làm giảm cơn co tử cungtheo những cơ chế khác nhau Mỗi một loại thuốc, liều lượng và cách dùngđều có những ưu nhược điểm khác nhau

Flucimem, Papaverin, Drotaverin (Nospa) [8]

Flucimem Thành phần gồm có phloroglucinol (benzentrinol 1 - 3 - 5)

và dẫn chất methyl hoá là trimethyl phloroglucinol (trimethoxy benzentrinol 1

- 3 - 5) Thuốc có tác dụng trực tiếp lên màng tế bào cơ trơn bằng cách ức chếenzym phosphodiesterase trên một trương lực cơ tăng thái quá, do đó làmgiảm calci trong tế bào và gây dãn cơ

Trong điều trị dọa đẻ non thuốc được dùng với liều uống 80mg 320mg/ngày, đường tiêm dùng 40mg - 120mg/ngày, có thể dùng đường tiêmtĩnh mạch hoặc tiêm bắp

-Papaverin là alcaloid có nhân benzyl – iso quinolein có tác dụng giãn cơtrơn do ức chế enzyme phospho – diesterase gây tích lũy AMP vòng và ngăncản calci nhập vào tế bào

Các tác dụng phụ có thể gặp: buồn nôn, đau bụng, táo bón hoặc tiêuchảy, phát ban da, mệt mỏi nhức đầu, đỏ bừng mặt, nhịp tim tăng, tăng nhẹhuyết áp Tác dụng phụ của Nospa ít hơn so với Papaverin

Các thuốc beta hướng giao cảm (β-mimetics)[69]

Nhóm thuốc này bắt đầu được sử dụng để điều trị dọa đẻ non từ năm

1961 Hiện nay các thuốc được sử dụng để điều trị dọa đẻ non là ritodrine,terbutaline và salbutamol

- Cơ chế tác dụng: các thuốc nhóm này có tác dụng kích thích các adrenergic receptor trên cơ tử cung làm tăng hoạt hóa quá trình tạo ra nănglượng, làm tăng các AMP vòng trong tế bào, điều này sẽ hoạt hóa một chuỗicác phản ứng mà kết quả cuối cùng là thúc đẩy các kênh calci hoạt động, đẩycác ion calci ra khỏi tế bào, làm giảm nồng độ calci trong tế bào dẫn đến cơkhông co bóp

β Chống chỉ định: mẹ hoặc thai nhi bị bệnh tim nặng, bệnh mạch vành,rối loạn nhịp tim, bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, bệnh tuyến giáp, dị ứngvới thuốc, song thai, đa thai(chống chỉ định tương đối)

- Tác dụng phụ có thể gặp: tim đập nhanh, run, phù phổi, hạ kali máu,tăng đường huyết và đau ngực

Thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin, Nicardipine)[7]

Nhóm thuốc được sử dụng từ những năm 1980, ngày nay được sử dụngrộng rãi trên thế giới với biệt dược chính là Adalat Nên dùng trong cáctrường hợp mẹ bị tiểu đường, chảy máu trong rau tiền đạo, đa thai

Nồng độ calci ngoài tế bào lớn gấp 10000 lần trong tế bào Khi ở trạng tháinghỉ ngơi màng tế bào hầu như không thấm với calci Calci đi vào trong tế bàoqua các kênh nhờ vào quá trình vận chuyển tích cực Khi nồng độ calci trong tếbào tăng lên sẽ kích thích tế bào giải phóng các PG và gây ra sự co cơ

Thuốc ức chế kênh calci có tác dụng trên các kênh có điện thế phụ thuộc,

ức chế dòng calci đi vào trong tế bào khi màng tế bào khử cực do đó làmgiảm co cơ Đối với hệ tim mạch và hô hấp thuốc được ghi nhận là có tácdụng làm giãn mạch ở tuần hoàn ngoại biên và phổi Người ta thấy có sự giảmđáng kể sức cản động mạch trong khi hệ thống tĩnh mạch lại không thay đổi

và thuốc dường như chỉ có tác dụng ở bệnh nhân cao huyết áp Với những

người có huyết áp bình thường và thể tích tưới máu bình thường thì thuốckhông có tác dụng thay đổi huyết áp Trên tử cung, các thuốc này được ghinhận tác dụng làm duỗi các sợi cơ trơn tử cung, làm giảm tần số biên độ,trương lực cơ bản của các cơn co tử cung Tác dụng này còn được thấy ngay

cả khi các cơn co được gây ra bởi oxytocin hay các PG [53]

Ưu điểm: các nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm cơn co tử cung của nhóm

ưu thế hơn nhóm beta – mimetics và magie sulphat, các tác dụng phụ cũng íthơn[22], [33] Nhóm thuốc này có tác dụng hạ huyết áp, nên cần theo dõi chặtchẽ huyết áp của bệnh nhân khi điều trị

Thuốc đối kháng với oxytocin (Tractocile) [79]:

Oxytocin được biết là có tác dụng thông qua cơ chế thần kinh tác độnglên màng tế bào để giải phóng ra calci Oxytocin cũng được hoạt động giántiếp để giải phóng ra Prostaglandin trong màng rụng và rau thai vì vậy nóđóng góp vào việc hình thành cơn co tử cung và sự chín muồi cổ tử cung.Tractocile có tên hoá học là: (3 - mercaptopropanoic acid) - 2 -(O- ethyl-D-tyrosine)- 4 - L - threonine - 8 - L - ornithine - oxytocin, có công thức hoáhọc là C43H67N11O12S2 Có khối lượng phân tử nặng 993,5 Dalton và ở dạngmuối acetate

Tractocile hoạt động bằng cách cạnh tranh receptor với oxytocin trong

cơ tử cung và điện thế ở màng rụng Kết quả nghiên cứu cho thấy với liềuđiều trị thông thường, trong máu của Tractocile trên receptor Vasopressincũng có nguy cơ gây ra hàng loạt các tác dụng phụ: ảnh hưởng đến sự bài tiếtnước tiểu của thận, co mạch và kích thích hormon adrenocorticotrophin.Những nghiên cứu lâm sàng đã thất bại khi chứng minh bất kỳ một tácdụng phụ nào nêu trên và trái lại nó lại chỉ ra rằng Tractocile có tác dụngdung nạp tốt đối với cơn co tử cung, tính hiệu quả của Tractocile đã đượcchứng minh trên lâm sàng bởi vì đáp ứng với nhiều nguyên nhân trong doạ

đẻ non, nhưng do giá thành đắt nên hiện nay ở bệnh viện phụ sản Thái Bìnhvẫn chưa được dùng nhiều.

Giống như tất cả các thuốc khác Tractocile có các tác dụng phụ thườnggặp như: buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, bừng nóng, nôn, nhịp tim nhanh,huyết áp hạ, phản ứng tại chỗ tiêm và đường huyết tăng cao

Ngoài ra còn có các tác dụng phụ khác: mất ngủ, ngứa, nổi mề đay Tácdụng hiếm gặp: chảy máu sau đẻ

Thuốc ức chế prostaglandin

Nhóm thuốc này ngăn chặn tổng hợp PG bằng cách ức chế enzymcycloxygenase, từ đó làm giảm cơn co tử cung Thuốc được sử dụng rộng rãitrước đây là Aspirin và indomethacin, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ cho mẹ

và thai nhi, nguy hiểm nhất là đóng sớm ống động mạch ở thai, do đó ngàynay ít được sử dụng trong điều trị doạ đẻ non[32],[29]

Magie sulphat

-MgSO4 có tác dụng ngăn cản sự khuếch tán của calci đi vào trong tếbào cơ do đó nồng độ calci trong tế bào thấp, làm cho các tế bào cơ ở trạngthái nghỉ[59]

-Tác dụng phụ có thể gặp: Thường do tăng magie máu, buồn nôn, nôn,mặt bừng đỏ, giảm huyết áp, loạn nhịp tim, hôn mê, ức chế hô hấp, buồn ngủ,mất phản xạ gân xương, yếu cơ[8]

1.4.1.3 Progesterone

Progesterone có tác dụng làm giảm đáp ứng của cơ tử cung với oxytoxin

do đó có tác dụng ngăn cản cơn co tử cung Tuy nhiên khi đã có chuyển dạthực sự thì progesterone không có tác dụng

Các dạng Progesterone được sử dụng trên lâm sàng:

-Progesterone dạng đặt âm đạo hoặc gel bôi: chỉ định cho phụ nữ mangthai không có tiền sử đẻ non, mà cổ tử cung ngắn dưới 20mm tại thời điểmtrước 24 tuần

-Progesterone dạng tiêm: chỉ định dự phòng cho phụ nữ mang thai mà

có tiền sử sẩy thai hay đẻ non Khuyến cáo tiêm bắp hàng tuần từ 16 đến hết36tuần[78]

-Progesterone đường uống: một chế phẩm được thay thế là Utrogestan,Duphaston (Dydrogesterone) có tác dụng sinh lý tương tự như progesteronenội sinh

1.4.2 Kháng sinh

Theo Kierse, có xấp xỉ 40% chuyển dạ đẻ non có nguyên nhân từ nhiễmkhuẩn[60], vì vậy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị dọa đẻ non là cầnthiết Những kháng sinh thường được sử dụng: nhóm beta-lactam, lincosamid

và macrolid

Lợi ích của sử dụng kháng sinh trong dọa đẻ non còn chưa rõ ràng, mộtnghiên cứu tại Mỹ cho thấy việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân dọa đẻ nonvới màng ối còn nguyên vẹn không có tác dụng ngăn ngừa sinh non Tuynhiên nghiên cứu này vẫn khuyến cáo điều trị kháng sinh cho bệnh nhân dọa

đẻ non có ối vỡ non Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân ối vỡ non sẽ tăng thờigian kéo dài tuổi thai và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơsinh ở nhóm điều trị là 2% và ở nhóm chứng là 17% (p<0,04)[61]

1.4.2.1 Corticoide

Corticoide là hormon tuyến thượng thận, sử dụng corticoide vào nhữngtháng cuối của thai kỳ có tác dụng làm giảm suy hô hấp đối với thai nontháng Cơ chế tác dụng của corticoide là kích thích sản xuất surfactant thúcđẩy sự trưởng thành của các mô liên kết, chống xẹp phổi

Những trẻ sơ sinh với phổi non yếu có nguy cơ bị hội chứng suy hô hấp.Bệnh lý này thường gặp ở trẻ thiếu tháng và hầu như hiếm khi xảy ra ở thai

trên 38 tuần Đây là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của trẻ thiếu tháng.Nguyên nhân chính gây suy hô hấp là do thiếu chất surfactant trong phổi làmcho phổi không giữ được thể tích khí dự trữ trong kỳ thở ra, còn được gọi làbệnh màng trong Do đó nên sử dụng corticoid cho thai từ 24 đến 34 tuầntuổi, sử dụng corticoid sau 34 tuần ít có ý nghĩa vì surfactan trên phổi thai nhi

đã được tổng hợp bền vững[45] Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụchăm sóc sức khỏe sinh sản 2016, corticoide được sử dụng phòng suy hô hấp

sơ sinh là Betamethasone, chỉ dùng một đợt duy nhất cho tuổi thai từ 28 – 34tuần, tiêm bắp 2 liều, mỗi liều 12mg cách nhau 24giờ[27]

Sử dụng corticoid đem lại hiệu quả rõ rệt, hiệu quả tối đa của corticoideđạt được trong vòng 24 - 48 giờ, do đó cần cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ítnhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc này[25]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các thai phụ được chẩn đoán dọa đẻ non và điều trị nội trú tại khoaSản Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình

* Tiêu chuẩn lựa chọn: Theo “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chămsóc sức khoẻ sản 2016.” [27]

- Tuổi thai từ 22 tuần - 37 tuần

- Thai khoẻ bình thường

- Cơn co tử cung gây đau (ít nhất 2 cơn co trong 1 tiếng)

- Có sự biến đổi ở cổ tử cung

- Ra máu hoặc ra dịch nhầy hồng âm đạo

* Tiêu chuẩn loại trừ :

- Không tính chính xác được tuổi thai, đa thai, đa ối

- Chuyển dạ đẻ non thực sự khi cổ tử cung mở > 2cm

- Thai bệnh lý: thai dị dạng, thai chết lưu

- Bất thường về phần phụ của thai: Rò ối, ối vỡ, rau tiền đạo

- Mẹ có các bệnh lý buộc phải lấy thai ra ngay: sản giật, hội chứngHell, rau bong non

- Những trường hợp sản phụ không đồng ý nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện phụ sản Thái Bình

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ 01/02/2018 đến khi đủ cỡ mẫu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu cho xác định một tỷ lệ[25]:

2

2 2 / 1

) (

n  

Trong đó:

n: là số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: là tỷ lệ thành công điều trị doạ đẻ non bằng Salbutanol theo nghiêncứu của Trần Chiến Thắng

1,0775,0(

225,0775,096,



x

x n

(làm tròn bằng 112 bệnh nhân)

N =112 bệnh nhân

Các thai phụ được chẩn đoán doạ đẻ non và nhập vào khoa Sản

Không đủ điều kiện

Đủ điều kiện nghiên cứu, làm xét nghiệm cơ bản, Siêu âmKhông đồng ý nghiên cứu

Loại bỏ

Loại bỏ

2.4.3 Mô hình nghiên cứu

2.4.4 Các biến số nghiên cứu

* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Nhóm tuổi:- <20 tuổi; 20 - 24 tuổi; 25 - 29 tuổi; 30 - 34 tuổi; ≥ 35 tuổi

- Nghề nghiệp: Làm ruộng, công nhân, cán bộ, nghề khác (buôn bán,nội trợ……)

- Nơi ở: Nông thôn, thành thị

- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ non, số lần nạo hút, số con sống.

- Tiền sử phụ khoa: Viêm sinh dục dưới; Viêm phần phụ; Hở eo tử cung

- Tiền sử mổ lấy thai:

- Tiền sử hỗ trợ sinh sản: IVF, IUI

Điều trị theo phác đồ

Thu thập thông tin và

xử lý số liệu

- Tiền sử bệnh lý toàn thân của mẹ

- Tình trạng thai và phần phụ của thai

* Đặc điểm lâm sàng:

- Đau bụng

- Ra máu âm đạo

- Các triệu chứng thực thể: tần số cơn co tử cung, độ mở của cổ tử cung

* Đặc điểm cận lâm sàng:

- Siêu âm: Tình trạng thai rau ối

- Đo độ dài cổ tử cung

- Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc trong điều trị

- Thời gian nằm viện của bệnh nhân

2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê y họcbằng máy tính với phần mềm SPSS.

Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm (%)

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là một nghiên cứu mô tả tiến cứu tại bệnh viện phụ sản Thái Bình,

trên những bệnh nhân được chẩn đoán dọa đẻ non tuy nhiên không có bất kỳthủ thuật nào can thiệp trên người bệnh

- Tuân thủ các quy định, nguyên tắc, chuẩn mực đạo đức trong nghiên

cứu và được hội đồng đề cương của Trường đại học Y Thái Bình và bệnh việnphụ sản Thái Bình thông qua

- Mọi thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

- Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị