Nghiên cứu hồi cứu tác dụng liền vết thương của cao mỏ quạ trên bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn

Thaybăng rửa vết thương rất quan trọng trong chăm sóc vết thương vì việc thaybăng được thực hiện hàng ngày cho tới khi vết thương có dấu hiệu lành.Những vết thương phần mềm cấp tính nếu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn (RHM) là bệnh thường gặp trong các bệnh lý hậu môn trựctràng sau bệnh trĩ Rò hậu môn bao giờ cũng bắt nguồn từ các áp-xe hậu môntrực tràng không được điều trị đúng mức Rò hậu môn và áp-xe hậu môn trựctràng là hai giai đoạn của một quá trình nhiễm trùng của vùng này Áp-xe hậumôn là giai đoạn cấp tính, rò hậu môn là giai đoạn mạn tính ,, Mặc dù, RHMkhông gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây nên tình trạng rỉ dịch daidẳng qua một hay nhiều lỗ cạnh hậu môn hoặc hình thành ổ nhiễm trùng tái đitái lại, làm ảnh hưởng đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượngcuộc sống của người bệnh

Trên thế giới và ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp điều trị RHMnhưng phương pháp phẫu thuật được áp dụng và đạt hiệu quả cao nhất ,,.Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để, tuy nhiên để lại những vết thương

hở, rộng và sâu, gây đau đớn cho bệnh nhân trong nhiều ngày sau mổ Thaybăng rửa vết thương rất quan trọng trong chăm sóc vết thương vì việc thaybăng được thực hiện hàng ngày cho tới khi vết thương có dấu hiệu lành.Những vết thương phần mềm cấp tính nếu được điều trị tốt sẽ giúp phục hồilại được chức năng giải phẫu và sinh lý của vùng bị bệnh Bên cạnh đó tổnthương phần mềm cấp tính nếu không được điều trị tốt sẽ trở thành vết thươngphần mềm mạn tính, làm tăng chi phí điều trị và giảm khả năng phục hồi toànvẹn cho vùng bị bệnh Do đó việc điều trị vết thương phần mềm cấp tính làrất cần thiết

Kết quả điều trị VTPM sau mổ rò hậu môn có ý nghĩa rất quan trọng, vớinguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và kích thích mô hạt phát triển, tạođiều kiện làm liền VT Xử lý sớm VTPM, điều trị đúng nguyên tắc là nhữngyếu tố có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chống nhiễm khuẩn và hình thành

mô hạt làm liền VT Ngày nay, việc điều trị VTPM đã đạt được nhiều kết quảtốt là nhờ các phương pháp điều trị ngoại khoa tích cực và các loại kháng sinhđặc hiệu.

Theo YHCT, VT phần mềm thuộc phạm vi chứng sang thương, và cũng đãđược phân tích rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các phương pháp điều trị Với chủ trương đường lối kết hợp hai nền YHCT và y học hiện đại(YHHĐ) trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, các nhà y học đã nghiên cứu, sửdụng nhiều thuốc có nguồn gốc thảo dược để điều trị tại chỗ VTPM như tinhdầu tràm, cao lân-tơ-uyn, mỡ mauduxin, cao mỏ quạ, cao cỏ lào, cao bạchđàn… kết quả cho thấy các thuốc trên đều có tác dụng kháng khuẩn và kíchthích mô hạt phát triển, góp phần làm cho quá trình liền VT diễn ra nhanhchóng , ,,, ,

“Cao mỏ quạ” là một chế phẩm được sản xuất tại Bệnh viện YHCTTrung ương từ các loại dược liệu gần gũi, dễ kiếm trong nước, đuợc bào chếdưới dạng kem bôi ngoài da và đã được chứng minh trên thực nghiệm về khảnăng giảm đau, chống viêm, chống phù nề, kháng khuẩn cũng như không kíchứng da của sản phẩm Trên lâm sàng, sản phẩm được sử dụng rộng rãi và đãđược chứng minh có hiệu quả trong điều trị chấn thương phần mềm, bên cạnh đósản phẩm cũng được sử dụng có hiệu quả trong điều trị các VT phần mềm xongchưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng này trên lâm sàng Vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hồi cứu tác dụng liền vết thương của cao mỏ quạ trên bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quan điểm của y học hiện đại về bệnh rò hậu môn

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh theo YHHĐ

Rò hậu môn là sự nung mủ cấp tính hoặc mạn tính mà điểm xuất phát lànhiễm trùng của một trong các tuyến Hermann - Desfosses, các ống tuyến nàybao giờ cũng đổ vào các hốc hậu môn tương ứng ở đường lược, ổ nhiễm trùng

từ các hốc hậu môn theo ống tuyến tạo ra ổ áp xe nguyên thủy ở khoang giữa

cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Từ ổ áp xe nguyên thủy, mủ có thể lan tỏa theocác hướng khác nhau của dải cơ dọc dài phức hợp, qua cơ thắt ngoài để tạo racác ổ áp xe ở các khoang quanh hậu môn, trực tràng Các ổ áp xe này có thể

vỡ ra ngoài da để tạo ra lỗ rò thứ phát Lỗ nguyên phát hay lỗ trong thườngchỉ có một lỗ và được phân bố như sau: 75% nằm ở cực sau của ống hậu môn,23% nằm ở cực trước và chỉ có 2% nằm ở thành 2 bên Lỗ rò ngoài có thể làmột lỗ hay nhiều lỗ

Như vậy RHM bao giờ cũng có lỗ nguyên phát nằm ở hốc hậu môn.Những nung mủ quanh hậu môn không có nguồn gốc từ hốc hậu môn thìkhông phải là RHM Đường rò có thể xuyên qua cơ thắt ở mức độ khác nhau

để rò ra ngoài da hoặc nằm dọc theo thành trực tràng ở khoang liên cơ thắt, áp

xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của cùng một bệnh

1.1.2 Chẩn đoán rò hậu môn

1.1.2.1 Giai đoạn áp xe

* Triệu chứng cơ năng

- Đau ở vùng hậu môn là triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục,

lan tới bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ Đau có thểkèm theo mót rặn, đái khó, thậm chí gây bí đái

- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 - 40 C

Theo Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, trong giai đoạn áp xe 2 triệuchứng này gặp ở 100% các bệnh nhân

- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng, nóng, đỏ cả vùng mông hay

tầng sinh môn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầngsinh môn lại như không có gì thay đổi nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thămtrực tràng mới thấy rõ hiện tượng đau và căng hơn so với bên lành,

* Triệu chứng thực thể

- Thường ở trên nền vết mổ cũ đã liền sẹo, xuất hiện khối sưng, đỏ căng

bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khối này có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch

- Khi bình thường lỗ hậu môn thường khép chặt, nếu thấy có dấu hiệu

lỗ hậu môn mở thì đó là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch nhẹ lỗ hậumôn là có thể thấy mủ chảy ra từ trong hậu môn nơi có lỗ trong

- Sờ nắn khối áp xe thường căng và bênh nhân rất đau

- Thăm hậu môn trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạngmột nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngóntay vào Trường hợp áp xe trong khoang liên cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đauđẩy lồi vào lòng trực tràng Theo Trịnh Hồng Sơn , có 36% BN áp xe đến viện

đã vỡ mủ

- Dùng ống nội soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thểthấy lỗ trong viêm, chảy mủ , ,

1.1.2.2 Giai đoạn rò

* Triệu chứng cơ năng

Sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không triệt để, đường rò thật sựđược hình thành Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn ở cạnh hậu môn 100%

BN giai đoạn rò đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh hậu môn , ,

* Triệu chứng thực thể:

- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu

môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng Thường chỉ có 1 lỗngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài,tầng sinh môn như “ tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiềulần, bệnh tái đi tái lại không khỏi Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu mônthường trên 3cm - 10cm

Theo tác giả Hàn Văn Bạ nghiên cứu 53 bệnh nhân có 47 lỗ ngoài, trong

đó 9 BN không có lỗ ngoài, tỷ lệ BN có 1 lỗ ngoài là 77,4%

- Lỗ trong: sờ nắn trong lòng trực tràng có thể thấy một thừng xơ đi từ

lỗ thứ phát hướng vào lòng hậu môn, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấymột trong các hốc HM cứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng theo địnhluật Goodsall thì có thể tìm thấy lỗ trong ở vị trí này ,

Năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một đường ngang qua tâmhậu môn Nếu thấy lỗ ngoài nằm ở phía sau đường ngang thì đường rò thườngvòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốc hậu môn 6 giờ Nếu lỗ ngoàinằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳng vào hốc hậu môn tương ứng,.Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hướng cho các phẫu thuật viên biết

lỗ trong ở vị trí nào Có nhiều tác giả trong và ngoài nước đánh giá cao quytắc này ,

Hình 1.1 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall

Vị trí lỗ ngoài, lỗ trong so với định luật Goodsall theo nghiên cứu của

Tăng Huy Cường đúng trong 76,8% các trường hợp, Nguyễn Xuân Hùng là81,5% và Lại Viễn Khách là 86,2%

1.1.3 Phân loại rò hậu môn

Có nhiều cách phân loại rò hậu môn

1.1.3.1 Theo tính chất đường rò

- Rò đơn giản: chỉ có 1 đường hầm nối lỗ trong với 1 lỗ ngoài

- Rò phức tạp: đường rò ngoằn ngoèo, nhiều ngóc ngách, có thể nhiều

lỗ trong, nhiều lỗ ngoài, thậm chí hai lỗ ngoài ở hai bên hậu môn (rò hìnhmóng ngựa)

1.1.3.2 Theo quan hệ giữa đường rò với cơ thắt

- Rò giữa cơ thắt: đường rò lách giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, đôi khi

đi dọc theo thành trực tràng lên cao và có thể có lỗ mở vào trong trực tràng

1.1.4 Điều trị rò hậu môn

Ngay từ thời Hypocrat, RHM đã được mô tả và nhắc tới những phươngpháp điều trị Với y học hiện đại, năm 1934 Lockhart - Mummery dùng dungdịch Nitorat bạc 2 - 4% tiêm vào đường rò bằng một dụng cụ đặc biệt.Pennington J.R (1940) dùng Quinin bơm vào đường rò Kết quả đã có một số

ít bệnh nhân khỏi bệnh bằng các phương pháp điều trị bảo tồn này , Ở ViệtNam, RHM từ thời xa xưa đã được danh y Tuệ Tĩnh Hải Thượng Lãn Ôngnhắc tới và có phương thức điều trị tại chỗ cũng như điều trị toàn thân

Hiện nay, điều trị RHM trên thế giời và Việt Nam có nhiều phương thứckhác nhau như: Kết hợp y học cổ truyền và Y học hiện đại , bơm hóa chất,

bơm keo sinh học và đặt lưới vào đường rò của Blom J , J De Oca , Lewis R., Meinero P , Ratto C , Riss S … Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều côngnhận rằng phẫu thuật mới giải quyết được RHM.

Quy trình phẫu thuật rò hậu môn

1.1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

- Phương pháp vô cảm: Tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật có thể lựachọn các hình thức gây tê tại chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quảnhay tĩnh mạch

1.1.4.2 Kỹ thuật

- Nguyên tắc kỹ thuật: Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năngsinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để đảm bảo chức năng tự chủ của ốnghậu môn Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậumôn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện Tìm thấy và giảiquyết được lỗ trong (lỗ nguyên phát)

- Đánh giá thương tổn:

 Nong hậu môn

 Thăm trực tràng đánh giá sơ bộ khối áp xe, đường rò, tương quangiữa đường rò và cơ thắt hậu môn

 Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ ngoài, quan sát đường lược, tìm khí đivào lỗ trong, có thể bơm xanh methylen

 Nếu xác định được lỗ trong, phẫu tích đường rò từ lỗ ngoài

 Cầm máu, để ngỏ đường mở rò

 Băng vết mổ mỡ với dung dịch betadine

 Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

 Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh

1.1.4.3 Các phương pháp xử lý đường rò

Tùy vào loại đường rò mà phẫu thuật viên quyết định hướng xử lý đường

rò khác nhau

Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ

Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò

Phương pháp đặt Seton

Phương pháp đóng lỗ trong - thắt đường rò

Phương pháp kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa

1.2 Quan điểm của y học cổ truyền về bệnh rò hậu môn

1.2.1 Bệnh danh theo Y học cổ truyền

Rò hậu môn theo y học cổ truyền còn có tên là giang lậu, trĩ lậu (rò dotrĩ) Bệnh được đại danh y Tuệ Tĩnh và Hải Thượng Lãn Ông mô tả và xâydựng nhiều bài thuốc điều trị

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân chủ yếu của Rò hậu môn là thấp nhiệt uất kết ở giang môn,làm cho khí huyết vận hành không thông xuống hoặc có thể khí huyết đã hưsẵn cho nên thấp nhiệt uất kết, kết hợp với khí huyết hư và không thông, nungnấu mà sinh ra sưng, có mủ vì nuôi dưỡng kém nên xuất hiện loét nát thành

lỗ, dần dần khoét sâu thành ống gây nên rò hậu môn

1.2.3 Phân loại rò hậu môn theo Y học cổ truyền

Dựa vào bệnh sinh, bệnh nguyên mà chia rò hậu môn làm các thể sau:

- Thể thấp nhiệt

- Thể âm hư nội nhiệt

- Thể trung khí bất túc

- Thể khí huyết lưỡng hư

1.2.4 Điều trị rò hậu môn

Trong YHCT rò hậu môn cũng có phương pháp sử dụng những sợi dâyđược làm từ các cây, cỏ thuốc hoặc đã được tẩm thuốc luồn vào đường rò đểđiều trị

- Vết xước da: lớp da ngoài bị cào rách hoặc mài trượt trên mặt phẳng cứng.

- Vết cắt hay rạch da: thường chỉ có một đường cắt gọn do dụng cụ sắcnhư vết rạch bằng dao mổ hoặc mảnh thủy tinh

- VT rách da: thường có mép không đều, lởm chởm như răng cưa do vật

tù gây ra

- Vết đâm: thường do vật sắc nhọn như đinh, mảnh đạn

- VT mất tổ chức: bị xé mạnh hay kéo đứt các mô khỏi cơ thể do sức

nổ, tai nạn ô tô, súc vật cắn xé

- Vết bỏng: gây nên bởi điện giật, hóa học, nhiệt ,

* Theo YHCT:

Theo YHCT, VTPM thuộc phạm vi chứng sang thương, đây là thuật ngữ

để chỉ các tổn thương rách đứt da, cơ, mạch máu… có thể to nhỏ hoặc sâunông tùy thuộc vào lực và vật rắn sắc nhọn trực tiếp gây nên

Đặc điểm tổn thương

YHCT rất coi trọng tới tổn thương tại chỗ, được miêu tả theo âm dương, khí huyết như sau:

STT Đặc điểm vết thương Dương – khí Âm – huyết

-2 Chảy máu - +

8 Vết thương không liền hoặckhông thu miệng + (dương hư) + (âm hư)

Sự liên quan giữa vết thương với tạng phủ, khí huyết

Theo quan điểm của YHCT: vết thương mau lành hay không còn tùythuộc chính khí của cơ thể cụ thể là:

- Khí: biểu hiện về đau, thoát mủ, vết thương sạch Do vậy, nếu khí hưthì vết thương đau liên tục âm ỉ, không thoát mủ, bẩn; nếu khí chưa hư thì vếtthương đau ít, mủ thoát dễ dàng, vết thương tươi sạch

- Huyết: biểu hiện về sưng nóng, đỏ và liền vết thương Nếu huyết ứ, huyết

hư đều gây chảy máu, chảy nước vàng ở vùng tổn thương; nếu huyết không hưthì nơi tổn thương được nuôi dưỡng tốt cho nên vết thương chóng liền

- Tỳ: tỳ liên quan tới cơ nhục, nhiếp huyết và sinh khí huyết của hậuthiên Trăm bệnh đều do tỳ gây nên và ngược lại tỳ ảnh hưởng trở lại tới trămbệnh Do vậy, nếu tỳ tốt thì vết thương chóng lành, ít chảy máu, dễ thoát mủ

- Can: can tàng huyết, can chủ cân; nếu can tốt thì vết thương lành khôngảnh hưởng tới vận động

- Tâm: chủ thần minh, tâm tốt thì huyết đầy đủ, giấc ngủ lành, ngườibệnh có nghị lực chịu khó tập luyện không để lại di chứng

- Thận: chủ cốt tủy, thận tốt thì vết thương không ảnh hưởng tới xương.Như vậy vết thương phần mềm không những cần chú ý tới tổn thương tạichỗ mà phải chú ý tới toàn thân, phải biện chứng chính xác giữa triệu chứng tạichỗ và toàn thân mới có pháp điều trị tốt, bệnh sẽ chóng khỏi

1.3.2 Quá trình liền vết thương.

Quá trình liền vết thương diễn ra ngay sau khi bị thương Đây là một quá

trình phức tạp, diễn ra theo một trật tự nhất định, trong các điều kiện sinh hóakhác nhau, có sự tham gia của nhiều loại tế bào và nhiều yếu tố, nhằm mụcđích khôi phục mô tổn thương và tái tạo mô mới, làm liền vết thương Diễnbiến của quá trình liền vết thương nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ, tínhchất thương tổn, phản ứng của cơ thể và cách thức xử trí vết thương

Diễn biến của vết thương có thể là sự liền vết thương kỳ đầu hoặc sự liềnvết thương kỳ hai Sự liền vết thương kỳ đầu là khi vết thương được sử lýsớm và tốt, được khâu kín kì đầu, không có hoại tử mô, không bị viêm nhiễm,không có các khoang, các kẽ giữa hai bờ mép của vết thương Sự liền vết thương

kỳ hai là khi thương tổn nhiều mô, hai bờ miệng vết thương cách xa nhau, vếtthương bị nhiễm khuẩn, quá trình liền vết thương diễn biến dài hơn

Quá trình liền vết thương diễn biến một cách bình thường theo một trình

tự gồm 3 giai đoạn riêng biệt nhưng có sự đan xen, kế tiếp nhau, đó là các giaiđoạn viêm, tăng sinh và tái tạo ,

Hình 1.2 Mối liên quan về thời gian giữa các quá trình khác nhau trong quá

trình liền vết thương

Giai đoạn viêm(kéo dài từ 1 đến 5 ngày)

Đây là giai đoạn đầu tiên của quá trình liền vết thương, biểu hiện lâm

sàng đã được mô tả cách đây hơn 2000 năm bởi Celcius với 4 tính chất: sưng,nóng, đỏ, đau Quá trình đầu tiên của giai đoạn viêm là quá trình cầm máu,theo đó các tiểu cầu dính vào các thành phần của mô mới lộ ra như collagen,ngưng kết lại, tạo ra cục máu đông và làm ngừng chảy máu tại vết thương ởmột chừng mực nào đó Sau khi bị thương 2 – 4 giờ, các tế bào viêm bắt đầuxuất hiện Bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thực bào xâm nhập vào vếtthương nhờ sự hướng động của các bổ thể C3a, C5a, các sản phẩm thoái hóa

từ fibrin và collagen giải phóng từ các cục máu đông , ,

Các đại thực bào tiết ra chất lactate, các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh vàkhả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi Các bạch cầu hạt tham gia dọnsạch mô hoại tử và đề kháng vi khuẩn nhờ các enzyme thủy phân protein nhưelastase, hydrolase acid, lactoferrin, lysozym ,

Các tế bào bị thương tổn tiết ra những chất sinh học như leukotoxin,prostaglandin, bradykinin, histamine làm tăng tính thấm thành mạch, gây ra hiệntượng thoạt mạch của bạch cầu Môi trường tại vết thương bị toan hóa và từ ngàythứ 2 đến ngày thứ 4 bắt đầu xuất hiện các mạch máu tân tạo ,

Trong giai đoạn này, các thuốc đắp tại chỗ trong đó các thuốc có nguồngốc thảo dược có vai trò kháng khuẩn, chống viêm, giảm phù nề, giảm tiếtdịch tại chỗ

Giai đoạn tăng sinh

Gồm 3 quá trình: tăng sinh mạch máu tân tạo, tăng sinh nguyên bào sợi

và tăng sinh các tế bào biểu mô

Quá trình tân tạo mạch được kích thích bởi áp lực oxy thấp, pH tại vếtthương thấp và nồng độ lactate cao Sự phát triển của lưới mạch máu tân tạo

sẽ bổ sung thêm các chất dinh dưỡng, nguồn oxy cần thiết cho quá trình tổnghợp các nguyên bào sợi, quá trình phân chia của tế bào biểu mô và quá trìnhhình thành mô liên kết Các thành phần của mô liên kết có vai trò quan trọng

trong quá trình tái tạo mô hạt làm liền vết thương

Tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyên bào sợi là sự thể hiện của sức

đề kháng và khả năng tái tạo của vết thương Quá trình tổng hợp collagen từcác nguyên bào sợi đòi hỏi các điều kiện như môi trường vết thương có tínhacid, sự có mặt của các chất khử, của oxy phân tử và acid ascorbic Cácnguyên bào sợi có chức năng tổng hợp nên các phân tử tạo keo protocollagen,chế tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết, hình thành nên các tơcollagen bởi quá trình trùng hợp Lúc đầu, các tơ collagen được phân bố thànhmột lưới hỗn độn giữa các quai mao mạch và các tế bào, sau đó chúng đượcđịnh hướng thành hai lớp: ớp nông xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thương

và lớp sâu xếp song song với nền vết thương

Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và trùng hợpvới nhau tạo thành sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản,lúc này các sợi collagen trở nên bền vững, không hòa tan và liên kết với nhauthành từng bó, từng dải , ,

Mô hạt (mỗi hạt là một quai mao mạch tân tạo với các thành phần của

mô liên kết) được hình thành trong giai đoạn này gồm các tế bào liên kết nonmới được phân chia, các tơ sợi liên kết và chất cơ bản (có chứa nhiềuglucoaminoglycan)

Ở giai đoạn này, vai trò của thuốc đắp tại chỗ, trong đó có các thuốc cónguồn gốc thảo dược, là kích thich sự hình thành mô hạt làm liền vết thương

Giai đoạn tái tạo

Đây là giai đoạn cuối cùng của quá trình liền vết thương Ở những vếtthương sâu, mất toàn bộ lớp biểu bì, quá trình biểu mô hóa được bắt đầu từcác mép vết thương Còn ở những vết thương nông, lớp tế bào màng đáy cònnguyên vẹn, vết thương được tái tạo lại nhờ sự phân bào và biệt hóa của tếbào màng đáy còn lại tại lớp đáy của vết thương Chất tạo keo ở giai đoạn

tăng sinh gồm một lưới dày đặc các sợi tạo keo Chúng được tái xây dựngbằng các quá trình phân nhỏ ở mức độ cao nhất vào thời gian 40-60 ngày saukhi bị thương (tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của vết thương và trạng tháitoàn thân), được sắp xếp một cách có thứ tự, định hướng và kết hợp chặt chẽvới chất glycoaminoglycan để thành các bó mô tạo keo giảm dần trong tổchức sẹo.

Thời gian đầu, thể tích của sẹo lớn ra (ngày thứ 25-50 sau khi thành sẹo),sẹo hơi chắc, dầy, bề mặt sẹo cao hơn mặt da, sẹo dính vào các tổ chức lâncận, ít di động (2-3 tháng đầu) Dần dần các quai mao mạch trong sẹo giảm về

số lượng, có sự tạo lại mô xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo, các nguyênbào sợi còn rất ít và chúng được phân bố đều trên tổ chức sẹo, các tế bào viêmrất hiếm thấy, các bó xơ trở nên dẹt và mỏng

Theo diễn biến nhiễm trùng VT (Friedrich)

+ Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn (ủ bệnh): sau tai nạn dưới 6 giờ

+ Giai đoạn tiềm tàng (xâm lấn): sau tai nạn 6 – 12 giờ, nếu VT khôngđược xử lý, vi khuẩn sẽ phát triển từ tổ chức dập nát, tổ chức hoại tử rồi xâm

lấn vào các tổ chức sống, gây nên phản ứng viêm.

+ Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau tai nạn 12 giờ, từ nhiễm khuẩn tại chỗ

VT có thể gây nhiễm khuẩn máu

 Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC phânloại VT theo mức độ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật :

Phân loại Mô tả

Loại 1

VT sạch

VT ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn

VT không thuộc hệ hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu.

VT sạch chủ yếu được khâu kín.

Loại 3

VT nhiễm

VT hở, mới, do tai nạn Ngoài ra, phẫu thuật với đường mở lớn có kỹ thuật vô trùng như xoa bóp tim mở hoặc lỗ rò đường tiêu hóa, vết rạch cấp tính nhưng không viêm mủ cũng được xếp vào loại này.

- Vết thương thể huyết ứ (không nhiễm trùng)

- Vết thương thể nhiệt độc (nhiễm trùng thời kỳ đầu)

- Vết thương thể thấp nhiệt (vết thương lâu liền, chảy mủ hoặc nước vàng)

- Vết thương thể khí huyết hư (vết thương lâu liền)

1.3.4 Chăm sóc và điều trị vết thương phần mềm sau mổ rò hậu môn

- Giữ đúng phương pháp vô khuẩn tuyệt đối

- Thực hiện đúng chỉ thị về thời gian và dung dịch dùng

- Quan sát VT trước khi chăm sóc về diện tích, vị trí, dịch tiết (sốlượng, màu sắc, mùi, loại dịch), màu sắc mô (đỏ, vàng, đen), tổ chức hạt, dấuhiệu nhiễm trùng (sưng, nóng, đỏ, đau, dịch có mùi khó chịu, màu xanh hoặcvàng nâu, thân nhiệt bệnh nhân)

Một số dung dịch sát khuẩn dùng trong chăm sóc VT

Thuốc sát khuẩn, thuốc khử trùng (antiseptics) là thuốc có tác dụng ứcchế sự phát triển của vi khuẩn cả invitro và invivo khi bôi lên bề mặt của mô

sống trong những điều kiện thích hợp

- Cồn (ethanol, isopropanol và n-propanol):

+Diệt được vi khuẩn, virus và nấm

+Được sử dụng rộng rãi cho nhiễm trùng bề mặt và sát khuẩn da

+Nồng độ >50% có tác dụng kháng khuẩn, lý tưởng nhất trong khoảng

60 – 90%

- Povidone Iodine – chế phẩm là Betadin 10%, Povidin 10%

+Là chất dẫn iod (idophore) chế tạo bằng cách tạo phức iod vớipolyvunyl pyrolidon Iod sẽ được giải phóng ra từ từ diệt được vi khuẩn Hiệnđược dùng nhiều vì vững bền hơn cồn iod ở nhiệt độ môi trường, ít kích thích

mô, ít ăn mòn kim loại

+Nhược điểm: do đào thải iod nên gây tác dụng phụ suy giảm chứcnăng tuyến giáp Với vết thương hở do độc với nguyên bào sợi (firoblast) nên

có thể làm chậm liền

- Dịch có chứa chất oxy hóa

+Nước oxy già (H202) 3-6% có tác dụng diệt khuẩn và virus, nồng độcáo hơn (10-25%) diệt được bào tử Độc với nguyên bào sợi nên có thể làmchậm liền sẹo VT

+Thuốc tím (KMn04) nồng độ 1/10000, có tác dụng diệt nhiều loại vikhuẩn trong 1 giờ Thường dùng để rửa VT ngoài da có rỉ nước Nồng độ caohơn dễ kích ứng da

- Nước muối sinh lý (NaCl 90/00)

+ Không có tác dụng diệt khuẩn

+ Dùng để rửa sạch cặn chất bẩn và đắp ướt tạo môi trường cho VTlành sẹo nhanh

* Theo YHCT:

Cũng như các phương pháp chữa bệnh của YHHĐ, cách chữa các sangthương của YHCT cũng tiến hành cầm máu, rửa sạch vết thương, làm mất các

tổ chức hoại tử (khứ hủ), mọc các tổ chức hạt (sinh cơ), liền vết thương

Thuốc dùng ngoài

- Thuốc cầm máu phòng nhiễm trùng , ,

Bài 1: Vôi tôi (vôi ăn trầu)

Bồ hóng bếp (ô long vĩ)Liều bằng nhau, luyện thành thỏi hoặc miếng đắp vào VT

Bài 2: Lá trầu không

Lá kim ngânLiều bằng nhau giã nát đắp vào vết thươngBài 3: Dùng nõn chuối tiêu, lấy cây non cao độ 60cm, bỏ bẹ ngoài cắttừng đoạn 3 - 4cm; giã nhỏ đắp vào vết thương chảy máu rồi băng lại

- Thuốc rửa vết thương

Dùng cho các vết thương bẩn hoặc loét, nát có mủ hoặc nước vàng

Bài 1: Lá trầu không 40g

Đun sôi nước với lá trầu không 15 phút, để nguội lấy nước trong hòa vớibột phèn phi, dùng rửa vết thương, chỉ dùng trong 3 ngày

Đun sôi 2 lít nước với trầu không, bồ công anh còn 250ml rồi rửa VT

- Thuốc làm sạch vết thương ,

Dùng cho các vết thương loét, nát, chảy nước vàng, lâu liền, lâu thànhsẹo và da non

Bài 1: Lá mỏ quạ (thiên chu sa)

Lấy lá bỏ cuộng, rửa sạch (có thể rửa thuốc tím 1/1000) để ráo nước, giãnát đắp vào vết thương, đắp hàng ngày khi vết thương sạch có lên da non thìthôi Có thể nấu thành cao dùng dần nhưng không hiệu quả bằng lá tươi

Bài 2: Lá vông nem

Bột lá vông nem rắc vào vết thương mủ hết nhanh và sạch, đỡ đau, dễchịu, chóng khỏi

Bài 3: Hàn thủy thạch 1 lạng (nung), hoàn đơn 3 đồng cân, tán nhỏ rửasạch vết thương rồi rắc vào

- Thuốc làm liền vết thương

Vết thương bị loét sâu, sau khi rửa sạch thì đắp loại thuốc làm đầy vếtthương để tổ chức hạt mọc nhanh đầy

Bài 1: Lá mỏ quạ tươi

Lá bòng bongLượng bằng nhau, bỏ cuộng, rửa sạch, giã nát, sau khi rửa sạch vếtthương thì đắp thuốc, sau đó băng lại, ngày thay băng 1 lần

- Thuốc làm chóng lên da non hoặc sẹo

Bài 1: Bảo sinh cơ

Thạch cao 30g Xích thạch 30gKhinh phấn 30g Nhũ hương 12g

Long cốt 12gGiã thành bột mịn, sau khi rửa sạch vết thương thì rắc thuốc, nếu khô thìrắc 1 lần

 Thuốc uống trong

Ngoài việc chú ý điều trị tại chỗ thì cần chú ý toàn thân, nhiều trườnghợp sức đề kháng của người bệnh tốt thì chỉ cần điều trị tại chỗ Để đạt kếtquả điều trị tốt chúng ta phải dựa vào đặc tính của vết thương và sự hư thịnhcủa tạng phủ, khí và huyết, tân dịch để điều trị

- Vết thương thể huyết ứ (không nhiễm trùng)

+Pháp điều trị: hoạt huyết thanh nhiệt, lương huyết, hành khí, sinh cơ.+Bài thuốc:

Phác tiêu 06g Mộc thông 08g

- Vết thương thể nhiệt độc (nhiễm trùng thời kỳ đầu)

+ Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, hoạt huyết, lương huyết, hànhkhí, sinh cơ

+ Bài thuốc:

- Vết thương thể thấp nhiệt

+Triệu chứng: vết thương lâu liền, chảy mủ hoặc nước vàng

+Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, giải độc, bài mủ, hoạt huyết, sinh cơ+Bài thuốc: Thác lý bài nùng thang

Bạch thược (sao rượu) 12g Xuyên bối mẫu 08g

- Vết thương lâu liền (khí huyết hư)

+ Pháp điều trị: bổ khí huyết, sinh cơ

+ Bài thuốc:

Đương quy 12g Bạch thược 12g

1.4 Tổng quan về thuốc nghiên cứu - cao mỏ quạ.

1.4.1 Xuất xứ Cao mỏ quạ

“Cao mỏ quạ” là chế phẩm được sản xuất tại Bệnh viện YHCT Trungương từ các loại dược liệu gần gũi, dễ kiếm trong nước Chế phẩm “Cao mỏquạ” đuợc bào chế dưới dạng kem bôi ngoài da

1.4.2 Thành phần, tác dụng và chỉ định của Cao mỏ quạ

* Thành phần Cao mỏ quạ: Lá mỏ quạ tươi nấu thành dạng cao

* Chỉ định

- Các loại chấn thương phần mềm: bong gân, trật khớp, giãn dâychằng, chuột rút, đụng dập, bầm tím

- Sưng tấy, đau nhức, tê buốt hệ cơ, xương khớp

1.4.3 Sơ lược về các vị thuốc trong Cao mỏ quạ

Hình 1.3 Thân và quả của cây mỏ quạ

- Tên khác: Mỏ quạ gai, Xuyên phá thạch, Hoàng lồ, Vàng lồ, Chá căn,Địa cẩm căn,

- Tên khoa học: Cudrania tricuspidata (Carr.) Bur, họ Dâu tằm (Moraceae)

- Bộ phận dùng: Tất cả các bộ phận của cây đầu được dùng làm thuốc,chủ yếu dùng lá tươi

- Thành phần: Rễ và lá chứa flavonoid, tanin pyrocatechic và acid hữu cơ.

- Công dụng: Theo Đông y, Mỏ quạ gai có vị đắng nhẹ, tính mát

- Tác dụng lương huyết, thông mạch máu, tan máu tụ, chủ trị chấnthương sưng đau, phong thấp lưng gối đau mỏi, phụ nữ kinh bế, còn hỗ trợchữa lao phổi, viêm gan Thường dùng chữa chấn thương do đòn ngã, gân cơbầm dập ứ máu

Cách dùng: Dùng lá giã đắp có tác dụng hoạt huyết tán ứ giảm đau.Đồng thời dùng thân cành sắc uống có tác dụng hoạt huyết tán ứ Dùng ngoàikhông kể liều lượng

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

- Tên thuốc: Cao mỏ quạ

+ Dạng bào chế: Dạng thuốc kem

+Quy trình bào chế: Phụ lục 1

+ Nơi sản xuất: Khoa Dược – Bệnh viện YHCT Trung ương

+ Tiêu chuẩn sản xuất: đạt tiêu chuẩn cơ sở.

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại - Bệnh viện YHCT Trung ương

* Thời gian nghiên cứu: tiến hành nghiên cứu từ tháng 01 năm 2018 đếntháng 12 năm 2018

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật rò hậu môn tại Khoa Ngoại - Bệnh việnYHCT Trung ương

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tuân thủ đúng các yêu cầu của nghiên cứu

2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không tuân thủ quy trình nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, so sánh trước và sau điều trị

2.2.3.2 Quy trình thực hiện

- Bệnh nhân được làm Bilan chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật

- Dùng kháng sinh kết hợp ngay từ ngày phẫu thuật:

Cephalosporin 2gram/ngày x 7 ngày

Metronodanone 1gram/ngày x 7 ngày

- Tiến hành phẫu thuật: Lấy bỏ đường rò, dẫn lưu áp xe, đường rò, đặtdây seton đường rò

- Thay băng dùng cao mỏ quạ tẩm vào gạc, đắp vào vết thương:

+ Thay băng 1 lần/ngày x 14 ngày

+ Bệnh nhân sau ra viện, tiếp tục thay băng cho tới khi vết thương liềnhoàn toàn

- Đánh giá theo dõi vết thương: 1 lần/ngày trong 7 ngày đầu, sau đó đánhgiá ở các thời điểm sau mổ tuần thứ 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Đánh giá hàng ngày, từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 14, sau đó 1 tuần/1 lầntới khi liền hoàn toàn

- Tình trạng phù nề:

o Màu sắc vùng xung quanh vết thương: quan sát bằng mắt thường

o Tình trạng phù nề tại vết thương: Dùng tấm plastic vô khuẩn áplên bề mặt tổn thương, dùng bút màu kẻ theo đường viền của tổn thươnglên tấm plastic Đặt tâm plastic vừa kẻ lên giấy có in sẵn ô vuông có diệntích 1cm2, đếm số ô nằm trong diện tích vừa kẻ ta sẽ thu được diện tíchcủa tổn thương

- Tình trạng vết thương:

+ Giả mạc

+ Dịch tiết

+ Đo độ pH tại vết thương bằng giấy quỳ tím:

Xác định pH bề mặt vết thương mạn tính: Trong quá trình thay băng, sau

khi bóc bỏ lớp gạc trên bề mặt để bộc lộ vết thương, đặt và hơi ép nhẹ giấyquỳ lên bề mặt vết thương, dịch tiết trên bề mặt vết thương thấm vào và làmđổi màu giấy quỳ Đối chiếu màu của giấy quỳ với bảng màu chuẩn có sẵncủa nhà sản xuất giấy quỳ để xác định pH Nếu giấy quỳ chuyển màu từ xanhnhạt đến xanh đen thì đó là môi trường kiềm Nếu giấy quỳ chuyển màu vàngđến màu đỏ thì môi trường là axít Nếu giấy quỳ màu vàng - xanh (nhạt) thì làmôi trường trung tính

+ Thời gian liền vết thương hoàn toàn:

Được tính từ ngày đầu sau mổ (Bắt đầu dùng cao mỏ quạ) đến khi vếtthương liền hoàn toàn

- Tác dụng không mong muốn:

+ Mẩn ngứa: tại chỗ, toàn thân

+ Đau tại vết thương: cường độ, thời gian xuất hiện sau khi bôi thuốcTheo thang điểm VAS

Bệnh nhân biểu thị mức độ đau của mình trên một đường thẳng chiavạch từ 0 đến 10: Cho BN nhìn thang điểm (điểm 0 tương ứng với không đau,

10 là rất đau) rồi tự lượng giá và chỉ vào vạch tương ứng với mức độ đau củabản thân (Phụ lục) Cường độ đau được đánh giá theo các mức sau:

Không đau: 0 điểm Đau ít: 1 – 3 điểm

Đau vừa: 4 – 6 điểm Đau nhiều: 7–10 điểm

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê Y sinh học, sửdụng phần mềm SPSS 16

2.5 Đạo đức nghiên cứu

1 Đề tài nghiên cứu này sẽ thực hiện khi đã được sự đồng ý của Hội

đồng khoa học của Bệnh viện YHCT Trung ương

2 Các BN trong nghiên cứu đều được giải thích rõ về mục đích nghiêncứu, biết được trách nhiệm và quyền lợi cụ thể của mình, tự nguyện tham gia vàhợp tác chấp hành đầy đủ các qui định trong quá trình nghiên cứu

3 Trong quá trình nghiên cứu, nếu bệnh nhân có bất kỳ tác dụng khôngmong muốn nào của thuốc sẽ ngay lập tức dừng sử dụng thuốc nghiên cứu vàđược chuyển sang phương pháp điều trị khác

4 BN có quyền rút ra khỏi nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào

5 Nghiên cứu nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho cộngđồng, ngoài ra không có mục đích nào khác