Nghiên cứu hình thái lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh lý thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ

Những bệnh lýnày thường làm cho tường thượng nhĩ bị mất một phần hay toàn bộ do tườngxương bị phá huỷ từ từ, làm cho phần màng chùng lõm vào trong dính vào cổxương búa, đầu xương búa hoặ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mãn tính là bệnh thường gặp trong các bệnh lý tai mũihọng Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 – 5 % dân số mắcbệnh này [1] Viêm tai giữa mãn tính được thể hiện dưới nhiều hình thái lâmsàng khác nhau, trong đó có bệnh lý ở thượng nhĩ

Thượng nhĩ là một khoang hẹp, có nhiều ngăn nhỏ, ít lưu thông, dẫnlưu khó khăn và chứa các xương con Bệnh lý thượng nhĩ thường gặp là viêmthượng nhĩ, viêm tai dính (túi co kéo), Cholesteatome [2],[3] Những bệnh lýnày thường làm cho tường thượng nhĩ bị mất một phần hay toàn bộ (do tườngxương bị phá huỷ từ từ), làm cho phần màng chùng lõm vào trong dính vào cổxương búa, đầu xương búa hoặc tới tận khớp búa đe [4]

Khi thượng nhĩ viêm, đặc biệt là viêm thượng nhĩ không cóCholesteatome, các xương con có thể bị tổn thương hoặc không nhưng luôn gâycác triệu chứng khó chịu cho người bệnh như ù tai, đau tai, chảy mủ tai….Nếukhông can thiệp thì sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống và có thể tiến triểnthành Cholesteatome thượng nhĩ

Viêm tai dính (túi co kéo) khu trú thượng nhĩ có thể gây gián đoạnxương con tuỳ theo giai đoạn Viêm tai dính phá huỷ gai nhĩ sau và làm mộtphần màng căng dính vào ngành xuống xương đe và xương bàn đạp, trongnhững trường hợp này nếu không được phẫu thuật sớm thì gây huỷ ngành xuốngxương đe và xương bàn đạp, đa số tác giả cho rằng do rối loạn chức năng vòi và

áp lực âm ở thượng nhĩ gây nên [4], [5] Triệu chứng của viêm tai dính khu trúthượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán, tuy nhiên ngày nay với việc áp dụngnội soi tai chẩn đoán và cắt lớp vi tính, chúng ta có thể đánh giá được mức độ và

vị trí tổn thương để có phương pháp điều trị hiệu quả, cải thiện được các triệuchứng khó chịu cho người bệnh cũng như ngăn ngừa các biến chứng

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý thượng nhĩ, phẫu thuật lấy bệnhtích, vá nhĩ, tái tạo chuỗi xương con nếu bị tổn thương (phẫu thuật bảo tồn)được đặt ra với những trường hợp viêm thượng nhĩ không có Cholesteatome(viêm tai dính khu trú thượng nhĩ), Cholesteatome khu trú nhằm trả lại khoảngtrống cho hòm tai để xương con có đệm không khí hoạt động và kiến tạo lớp sợicho màng nhĩ Từ đó ngăn ngừa quá trình tạo thành Cholesteatome, cải thiệnđược các triệu chứng khó chịu cho người bệnh Nhiều năm nay, các phẫuthuật thường đựơc tiến hành theo đường sau tai để lấy rộng được bệnh tíchnhưng hốc mổ rộng, chăm sóc sau mổ dài Với những bệnh lý chỉ khu trú ởthượng nhĩ, phẫu thuật xử lý bệnh tích theo đường ống tai đã được tiến hànhvới mục tiêu vẫn lấy sạch được bệnh tích mà tổn thương giải phẫu lại tối thiểu(ít hơn đường sau tai) thời gian hậu phẫu được rút ngắn

Như vậy tái tạo tường thượng nhĩ với những bệnh lý ở thượng nhĩ rasao và hiệu quả của phương pháp này khi làm đường trong ống tai thế nào?

Từ trước đến nay có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh lý thượng nhĩ nhưngchưa có một công trình nghiên cứu nào có tính hệ thống đề cập đến cả hai vấn

đề này Chính vì vậy đề tài được tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh

lý thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ.

2 Đánh giá kết quả tạo hình tường thượng nhĩ bằng sụn và màng sụn

bình tai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

1.1.1.Thế giới

Năm 1889 lần đầu tiên Habermann đã mô tả về hiện tượng viêmthượng nhĩ là một thể của viêm tai giữa mãn tính Sau đó ông tiếp tục nghiêncứu nguyên nhân của viêm thượng nhĩ có cholesteatoma [6]

Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn

cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ Chính vì lý do này màthượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai [6]

Trong phân loại của Sade năm 1979 thì xẹp nhĩ được chia thành 5 loại,trong đó 3 loại đầu là xẹp nhĩ, nhưng loại thứ tư và thứ năm lại ghi rõ là viêmtai dính (adhesive) [7]

Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéothượng nhĩ thành 4 loại [8]

Năm 1992, Ruah CB nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ vàthấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn

ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thayđổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đềcho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [49]

Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng cokéo của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trênmàng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp lực

âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá trình viêm

mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng [10], [11],[12].

Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xươngchũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổnthương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như :

Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [13]

1.1.2 Việt Nam

Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa

ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ Túi co kéo ở phầnmàng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kém phát triểnhay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụng điều hoàkhông khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [14]

Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhậnthấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giaiđoạn của viêm tai dính [15]

Năm 2003, Lê Hồng Ánh trong nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêmthượng nhĩ đã rút ra kết luận đặc điểm tổn thương chủ yếu của viêm thượngnhĩ là do túi co kéo 78,1% [1]

Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệphục hình khoảng trống hòm nhĩ cao 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm [16]

Năm 2012, Cao Minh Thành đánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trênbệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ Tạo hình tường thượng nhĩ làmgiảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm sức nghe sauphẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [17]

Năm 2012, Đinh Ngọc Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực vànhĩ lượng của túi co kéo thượng nhĩ cho thấy trong bệnh lý túi co kéo thì 80,56%

là nghe kém, ù tai chiếm 77,78% và chủ yếu là nghe kém dẫn truyền [18]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỢNG NHĨ

1.2.1 Giải phẫu thượng nhĩ

Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xương chũm Tai giữa ngăn cách vớitai ngoài bởi màng tai

Hòm tai được chia thành các tầng:

Tầng trên (thượng nhĩ): Có hệ thống xương con

Trung nhĩ: Ở giữa tầng trên và tầng dưới

Tầng dưới (hạ nhĩ): là phần thấp nhất của hòm nhĩ

Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa, thượng nhĩrất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt Giữa thượng nhĩ vàtrung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ, do phía trong là ụ nhô, phíangoài là cán búa và ngành xuống xương đe

Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt

1.2.1.1 Các thành của thượng nhĩ [19], [20]

Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với:

Hình 1.1 Thành ngoài của hòm nhĩ [21]

- Mặt ngoài: liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới+ Tuờng thượng nhĩ: phần cao gần trần thượng nhĩ có nhiều thông bào,phần duới xuơng đặc ngà

+ Màng nhĩ: ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc xơ ởlớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp lực âm tính của tai giữa

- Mặt trong: là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây VII

- Mặt dưới: thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thươnggiữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ

- Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy tháidương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua, có tĩnh mạnh đi đến tĩnhmạnh xoang hang

- Mặt sau: thông với sào bào qua sào đạo, sào bào có vai trò giúp điềuhòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự thông khí của thượng nhĩ kéodài thì sào bào cũng không bù trừ được

- Mặt trước: có ống cơ búa

1 Lớp sợi

2 Lớp da phủ mặt ngoài

3 Tường thượng nhĩ

4 Túi Prussak (thượng nhĩ ngoài )

5 Khoang Krestchmann (thượng nhĩ ngoài )

6 Vách liên thượng nhĩ

7 Một nhánh của ĐM màng não giữa

Hình 1.2 Các ngăn của thượng nhĩ [22]

1.2.1.2 Nội dung bên trong

Do có mặt xương búa, xuơng đe, có dây chằng treo xương búa ngănthượng nhĩ thành 2 ngăn: ngoài và trong

Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ, còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăntrên Kretschman, ngăn dưới là Prussack Thượng nhĩ ngoài không thông vớitầng dưới hòm nhĩ và chia thành nhiều ngăn nhỏ

10 Mạc treo cơ búa

11 Mạc treo xương đe

12 Mạc treo đe đạp

Hình 1.3 Các túi & các nếp niêm mạc hòm nhĩ [22]

+ Ngăn Kretschman:

Thành ngoài: tuờng thượng nhĩ (xương xốp)

Thành trong: vách liên thượng nhĩ

Thành duới: dây chằng ngang cổ xương búa

Thành sau: sào đạo

+ Ngăn Prussack:

Thành ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới làmàng Shrapnell

Thành trong: dây chằng cổ xuơng búa

Thành dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch trước và túi Troltsch sau

- Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới củahòm nhĩ ở phía trước Có 4 thành liên quan

+ Thành ngoài: là vách liên thượng nhĩ

+ Thành trong: tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng)+ Thành duới: thông với hạ nhĩ

+ Thành trên: thông với trần thượng nhĩ

1.2.1.3 Màng chùng

Ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau,nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivius gắn vào phần xương của thànhtrên ống tai Độ dầy khoảng: 0,4 – 0,8 mm Có hai lớp:

- Lớp ngoài: gồm 5- 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu

mô vảy của ống tai ngoài

- Lớp trong: là lớp tế bào trụ lông chuyển Màng chùng không có lớpsợi, chính vì vậy mà dưới tác dụng của áp lực âm trong hòm nhĩ, màng chùng

dễ bị co lõm vào trong

Ảnh 1.1 Mặt ngoài màng nhĩ [20]

1 Màng chùng 2 Dây chằng nhĩ búa sau

3 Mấu ngắn xương búa 4 Dây chằng nhĩ búa trước

5 Rốn nhĩ 6 Vòng sụn sợi

7 Nón sáng

1.2.1.4 Eo nhĩ

Ảnh 1.2 Eo nhĩ qua nội soi [3]

Eo nhĩ là vùng hẹp nhưng là con đường thông khí chính giữa thượng nhĩ vàtrung nhĩ Do đó eo nhĩ có vai trò quan trọng trong quá trình bệnh lý của tai giữanói chung và thượng nhĩ nói riêng Theo Aimi [23] eo nhĩ bao gồm:

- Phía dưới: Ống dây mặt và cửa sổ bầu dục

- Phía trên: Thân xương đe, đầu búa, dây thừng nhĩ và 1/4 sau trên củamàng căng

- Phía trước: Nếp căng nhĩ và cân cơ búa

- Phía sau: Hố đe và bờ trên xoang mặt

Tos đã đơn giản hoá eo nhĩ bằng cách mô tả eo nhĩ như một khe hẹphình thoi nằm giữa dây VII, ống bán khuyên ngoài và xương đe, ngành xuốngxương đe chia eo nhĩ thành eo nhĩ trước và eo nhĩ sau Do đặc điểm eo nhĩ rất

dễ bị tắc nghẽn tạm thời khi có viêm và sự tắc nghẽn càng làm quá trình viêm

A : Dây chằng nhĩ búa trước

nặng hơn Cứ như vậy tổn thương mô không hồi phục sẽ dẫn đến tổn thươngniêm mạc không phục hồi Do vậy để ngăn chặn tổn thương niêm mạc khônghồi phục, dẫn lưu và tái thông khí là điều quan trọng.

1.2.2 Sinh lý thượng nhĩ

Hòm nhĩ được chia ra làm hai tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứađựng xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ - là một cái hang rỗng ăn thôngtrực tiếp với vòi nhĩ

Sự thông thương giữa tầng trên và tầng dưới bị thu hẹp bởi tiểu cốt(cán búa và ngành xuống xương đe) và các mạc treo của nó Phần eo là eonhĩ thượng nhĩ

Hình 1.4 Đường thông khí của thượng nhĩ [22]

A Nhìn từ trước B Nhìn từ sau

Sơ đồ mô tả đường thông khí độc lập của thượng nhĩ Đường thông khíchính (màu đỏ) đi qua eo nhĩ cho phần trên thượng nhĩ (ngăn thượng nhĩ, sào

đạo và sào bào); đường thứ hai (màu vàng) thông khí cho túi Prussak đi quagiữa màng nhĩ và dây chằng nhĩ búa sau.

Vùng sau trung nhĩ, thượng nhĩ, sào bào và các thông bào xương chũmchủ yếu được lót bởi tế bào biểu mô không có lông chuyển, giàu mạch máu và

có chức năng chính là trao đổi khí

Niêm mạc tai giữa có khả năng trao đổi và hấp thu khí vì vậy luôn có xu

hướng chuyển áp lực trong hòm nhĩ về áp lực âm

* Vai trò của vòi nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ:

Vòi nhĩ có vai trò rất quan trọng, bình thường vòi nhĩ đóng lại; khichúng ta nuốt, ngáp vòi nhĩ mở ra cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ Vòi nhĩ

có ba chức năng cơ bản đối với việc bảo vệ tai giữa:

- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ

- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng

- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài,đổi mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa

Việc đánh giá các chức năng này của vòi nhĩ rất có ích để hiểu đượcsinh lý bình thường và tình trạng bệnh sinh của vòi nhĩ cũng như để chẩnđoán và điều trị bệnh lý tai giữa, nhất là bệnh lý ở thượng nhĩ

* Khối không khí đệm trong tai: 2cm3

- Tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi

áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh

- Đảm bảo độ căng màng nhĩ

* Sào bào và các tế bào chũm: đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựngkhông khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áplực bên ngoài thay đổi

1.3 BỆNH HỌC BỆNH LÝ THƯỢNG NHĨ

Bệnh lý thượng nhĩ bao gồm: Viêm thượng nhĩ (có Cholesteatome hoặckhông Cholesteatome), viêm tai dính khu trú (túi co kéo)

- Xương chũm: thường đặc ngà trong tiến trình của viêm thượng nhĩ,

nó là nguyên nhân hay hậu quả của quá trình viêm hiện chưa xác định Tuynhiên sự suy giảm tế bào khí ở xương chũm tạo điều kiện thuận lợi cho viêmthượng nhĩ, viêm thượng nhĩ lại làm giảm tế bào thông khí của xương chũm

- Cholesteatoma: các thuyết thường được đề cập là:

+ Cholesteatoma bẩm sinh: chiếm 2%

Thuyết này cho rằng cholesteatoma sinh ra từ mảnh ngoại bì của bàothai còn lại, thường khu trú ở xương đá, loại này ít gặp

+ Thuyết mắc phải:

Di cư: Các tế bào biểu bì ở tai ngoài và màng nhĩ qua lỗ thủng di nhậpvào hòm tai, sừng hóa thành Cholesteatoma

Cấy và xâm lấn (Cholesteatoma Iatrogen): sự hình thành cholesteatoma

do thầy thuốc gây nên bởi sự lạc chỗ mảnh biểu bì vào tai giữa khi đặt ốngthông khí hoặc phẫu thuật chỉnh hình hòm tai

Dị sản: do quá trình viêm nhiễm mãn tính trong hòm tai làm cho các tếbào biểu mô biến đổi thành tế bào vảy dạng biểu bì

Túi co kéo: cholesteatoma được sinh ra từ túi co kéo được biết như làCholesteatome mắc phải tiên phát Nhiều thuyết được đưa ra để giả thích sựhình thành túi co kéo thượng nhĩ cholesteatoma bao gồm:

- Sự tắc vòi và áp lực âm trong hòm tai (Bezold 1890) hoặc tắc thượng nhĩ(Wittmack 1933) tạo túi co kéo thượng nhĩ, hình thành cholesteatoma.

- Sự tăng sản tế bào đáy

- Viêm tai giữa ứ dịch

- Lỗ thủng màng chùng với biểu bì phát triển bên trong Thuyết lộn vào bêntrong được bổ sung trong quan sát của Aschoff (1897) và Wittmack (1933)Trong phạm vi luận văn này chỉ xin đề cập đến viêm thượng nhĩ không cóCholesteatoma (viêm tai dính khu trú hay túi co kéo), Cholesteatome khu trú

1.3.2 Cơ chế hình thành bệnh lý ở thượng nhĩ

Thứ nhất là do tăng sinh lớp tế bào sừng ở vị trí màng nhĩ bị lõm vàotrong, lớp tế bào biểu mô vảy dày hơn bình thường Lớp sợi bị phù nề, có tìnhtrạng các tế bào bạch cầu xâm nhập, đặc biệt là tế bào lympho và plasmocyte.Lớp giữa của biểu mô tăng Acid Schiff trong tuần hoàn tại chỗ - xuất hiện tổchức hạt Dưới kính hiển vi điện tử màng nhĩ trong viêm tai dính chỉ còn lớpbiểu bì màng nhĩ, không có lớp sợi và không có lớp biểu mô thay vào đó là tổchức liên kết dính vào xương con hoặc thành trong hòm nhĩ [30],[31]

Thứ hai là sự tồn tại của yếu tố trung mô: Trong nghiên cứu của Ruah

và cộng sự, tiến hành so sánh mô bệnh học xương thái dương của tai bìnhthường với viêm tai giữa tiết dịch và viêm tai giữa mủ Họ phát hiện ra có sựtồn tại của yếu tố có nguồn gốc từ trung mô ở màng căng và góc 1/4 sau trêncủa màng nhĩ, ở những mẫu bệnh phẩm 2 tháng tuổi, tai giữa bình thường,mẫu bệnh phẩm 4 tháng tuổi viêm tai tiết dịch, 10 tháng tuổi với viêm ứ mủtai giữa Họ cho rằng sự chậm chễ trong hấp thu và các ảnh hưởng khác củayếu tố trung mô có thể là nguyên nhân làm cho lớp sợi chun của màng nhĩphát triển không hoàn chỉnh Sự phát triển hoàn chỉnh của lớp sợi chun ởmàng căng và góc 1/4 sau trên được tìm thấy ở bệnh phẩm 5 ngày tuổi Trong

11 bệnh phẩm xương thái dương bị viêm tai giữa ứ mủ chỉ tìm thấy 1 bệnh

phẩm có sự phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun, trong 13 bệnh phẩm xươngthái dương có viêm tai tiết dịch thì không tìm được mẫu nào có lớp sợi chunphát triển hoàn chỉnh Tác giả kết luận rằng sự chậm trễ trong phát triển hoànchỉnh lớp sợi chun là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ phát triển túi co kéo vàxẹp nhĩ Chính do sự viêm nhiễm làm kéo dài sự tồn tại của yếu tố trung môtrong tai giữa và yếu tố này sẽ làm chậm hoặc làm gián đoạn quá trình pháttriển hoàn chỉnh lớp sợi chun màng nhĩ [7]

Thứ ba là do cấu trúc niêm mạc hòm nhĩ: góc sau trên có khuynhhướng hình thành túi co kéo nhiều hơn các vị trí khác ở màng căng Điều nàycũng tương ứng với cấu trúc niêm mạc khác nhau ở phía trước và phần saucủa hòm nhĩ Niêm mạc ở phía trước của hòm nhĩ chủ yếu là niêm mạc chếnhầy giả tầng lông chuyển, lớp tế bào chế nhầy ở phía trước thì dầy và đượcbao phủ ở trên bởi lớp dịch nhày Phần sau của hòm nhĩ thì chủ yếu là tế bàobiểu mô vảy, không có tế bào lông, đây có thể là nguyên nhân gây ứ đọng cácchất xuất tiết trong quá trình viêm Chính ứ đọng chất xuất tiết trong quá trìnhviêm này giải thích tại sao trong viêm tai tiết dịch lại tập trung nhiều men tiêuProtein, đặc biệt là men tiêu collagene (collagenase) Sự tập trung nhiều các mentiêu Protein trong hòm nhĩ có thể là nguyên nhân gây phá huỷ lớp sợi collagencủa màng nhĩ làm giảm sức căng của màng nhĩ Sự phát hiện này được chứngminh trong nghiên cứu của Ruah và cộng sự, trong đó lớp sợi của màng căng bịphá huỷ trong viêm tai giữa ứ mủ nhiều hơn so với viêm tai giữa tiết dịch Bởi vìtrong viêm tai giữa ứ mủ thì hoạt chất trung gian hoá học và các enzym trongdịch mủ tăng cao hơn so với dịch trong viêm tai tiết dịch [9]

Thứ tư là rối loạn chức năng vòi nhĩ: đặc biệt là tắc vòi nhĩ 1 phần, sẽlàm áp lực âm trong hòm nhĩ âm tính Do áp lực âm tính nên màng nhĩ luônluôn bị kéo căng vào trong, do quá trình này kéo dài cũng làm lớp sợi củamàng nhĩ suy yếu và giảm tính đàn hồi Ngoài ra khi áp lực âm trong hòm nhĩ

kéo dài sẽ dẫn đến hiện tượng thoát dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào,gây ứ đọng dịch Do đó làm cho lòng mạch giãn rộng dẫn đến hiện tượng các

tế bào bạch cầu xuyên mạch thoát ra ngoài, bắt đầu quá trình hoạt hoá viêm

và giải phóng các chất trung gian hoá học chứa các men tiêu Protein vàCollagen làm tổn thương lớp biểu mô và lớp sợi của màng nhĩ Quá trình nàykéo dài thì lớp sợi của màng nhĩ sẽ bị tiêu hoàn toàn, lớp biểu mô mặt trongmàng nhĩ bị tổn thương do đó khi tiếp xúc với bề mặt khác sẽ tạo nên tổ chứcliên kết, sợi xơ và dính chắc vào vị trí mà nó tiếp xúc [8]

Thứ năm là do cấu trúc màng chùng và thượng nhĩ: Ở màng chùng haycòn gọi là màng Schrapnell kém đàn hồi và dễ bị co kéo do cấu trúc thiếu lớpsợi ở giữa Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eo nhĩ, là một vùng hẹp bấtthường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ bị các dây chằng che một phầncàng làm cho kém thông khí [9]

1.3.3 Mô bệnh học

Màng nhĩ tăng sừng hoá ở vùng bị co kéo, biểu mô dày lên mất chứcnăng tự làm sạch Dưới ảnh hưởng quá trình viêm sẽ dẫn đến tăng sinh cácnón biểu mô ở lớp đáy của lớp biểu mô sừng hoá Tại đây quá trình bong vảycủa các tế bào vảy bị đảo lộn, không theo hướng ra bề mặt bên ngoài như sinh

lý bình thường mà theo hướng vào phía trong [32]

Hình 1.5 Mô bệnh học viêm thượng nhĩ [33]

Màng chùng bị co kéo vào phía trong hòm tai, giảm hay mất sự rungđộng bình thường [34] Nếu lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúcxương, gây nên tiêu huỷ cấu trúc này [35]

Sự tăng cường hóa do quá trình viêm mãn tính thể hiện bằng bong vảycùng sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên Cholesteatoma túi,khiến cho viêm thượng nhĩ từ thụ động chuyển thành chủ động do quá trìnhtăng sừng hoá và tích luỹ bong vảy [36]

1.4 THĂM DÒ CHỨC NĂNG TAI GIỮA

1.4.1 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng

Đây là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnhnhân đối với kích thích âm

Máy đo phát ra các tần số 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 , 8000Hz,ngoài ra có thể phát ra các âm có tần số trung gian 3000, 6000 Hz ở cáccường độ từ 0 - 100 dB [24]

Ngưỡng nghe bình thường ở 0 – 5 dB Máy đo sự giảm sức nghe so vớibình thường ở từng mức 5dB

Đo đường khí bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế Đo đường xươngbằng khối rung phản ánh dự trữ ốc tai Khoảng cách giữa ngưỡng nghe đườngkhí với đường xương ở từng tần số gọi là khoảng Rinne Nối các ngưỡng nghe ởcác tần số lại với nhau ta có hình dạng thính lực đồ Ngưỡng nghe trung bìnhđường khí PTA được tính bằng trung bình ngưỡng nghe ở 4 tần số 500, 1000,

2000 và 4000 Hz Khoảng cách đường khí và đường xương ABG (Air – BoneGap) tính bằng trung bình khoảng Rinne ở 4 tần số 500, 1000, 2000 và 4000 Hz

Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém :

- Thính lực đồ của nghe kém dẫn truyền thường có dạng: đường xươngbình thường, đường khí bị giảm dưới 20 dB

- Thính lực đồ nghe kém tiếp nhận: đường xương và đường khí trên thínhlực đồ giảm dưới 20 dB, khoảng cách đường khí và đường xương ≤ 10 dB

- Thính lực đồ nghe kém hỗn hợp: đường xương giảm dưới 20 dB,khoảng cách đường khí và đường xương ≥ 15 dB

Trong bệnh lý thượng nhĩ chủ yếu nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp thiên về dẫn truyền ABG là số dB tối đa có thể thu hồi lại sau phẫu thuật

1.4.2 Đo nhĩ lượng

Là phương pháp đo thính lực khách quan thông qua độ thông thuận hay

độ di động của màng nhĩ và các cấu trúc trong hòm nhĩ, tình trạng của vòi nhĩ

Nguyên lý: Tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụngmột áp lực thay đổi từ - 400 đến +200 daPa, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồikhác nhau của màng nhĩ với một âm cố định 226 Hz Sự phản hồi này sẽ đượcghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ Tình trạng thông thuận của vòi

nhĩ, sự di động của chuỗi xương con, màng nhĩ dày hay bị co kéo đều làmthay đổi dạng của nhĩ đồ.

Các chỉ số thường dùng khi đo nhĩ lượng:

- ECV (Equivalent Ear Canal Volume - thể tích ống tai ngoài): là thể

tích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh (đầu nút tai) và màng nhĩ Thểtích ống tai ở người lớn từ 0,6 - 1,5 cc trung bình là 1,1 cc với người lớn, trẻ em0,4 – 1,0 cc [25]

- SC (Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tươngứng với đỉnh nhĩ lượng Đánh giá độ di động của tai giữa Đơn vị đo là mmho,

cc hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau Độ thông thuận bìnhthường từ 0,3 đến 1,6ml, trẻ em từ 3 đến 5 tuổi từ 0,2 đến 0,9ml [25]

- MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơmtương ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong ốngtai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất Đơn vị đo:decaPascal (daPa) hoặc mmH2O Thông số này được đo để đánh giá tình trạngbệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhĩ MEP bình thường từ -50 daPa đến +50daPa, ở trẻ em từ -200 đến +50 daPa [25]

Các thông số hay sử dụng trên lâm sàng là SC - độ thông thuận của taigiữa khi áp lực trong hòm tai và ống tai ngoài cân bằng nhau và MEP - áp lựccủa tai giữa Ngoài ra còn quan tâm đến hình dạng nhĩ đồ

Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [26]

- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,

độ thông thuận bình thường

+ Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bìnhthường, độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màngnhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai

+ Nhĩ đồ dạng Ad: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độthông thuận cao Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,

- Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng Khi diễn giải dạng này phải tùytheo thể tích ống tai (ECV) ECV ở trẻ em là 0,4 – 1ml, người lớn là 0,5 – 1,5ml

+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu dò chạm thành ống tai + Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

Hình 1.6 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger [26]

- Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, C1 là độ thôngthuận có thể cao, C2 độ thông thuận bình thường, C3 độ thông thuận thấpdưới 50 ml Dạng C thể hiện áp lực âm trong hòm tai do rối loạn chức năngvòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai

Ngoài ra còn có một số cách phân loại khác như phân loại theoCantekin năm 1980 chia ra nhiều dạng nhĩ đồ hay theo Gates và cộng sự,

1985 phân chia theo khả năng có ứ dịch tai giữa

Theo Nguyễn Tấn Phong, các cách phân chia trên có ưu điểm trong từngtrạng thái bệnh lý của tai giữa, nhưng chỉ phản ánh tại một thời điểm nhất định,không thể hiện được cả một quá trình bệnh lý hoặc sự biến đổi từ dạng tổnthương này sang dạng tổn thương khác Do đó tác giả phân loại nhĩ đồ biến động

theo 2 nhóm: tung đồ nhĩ lượng và hoành đồ nhĩ lượng, đồng thời đưa ra cáchình thái biến động của nhĩ đồ: nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp, tam cấp [27] [28]

Lỏng khớp xương con Cứng khớp xương con

Hình 1.7 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung [27]

Dịch hòm tai Tắc vòi Tắc vòi hoàn toàn Dịch hòm tai áp

lực dương (+)

Hình 1.8 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành [27]

Nhĩ đồ sơ cấp Nhĩ đồ thứ cấp Nhĩ đồ tam cấp

Hình 1.9 Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ [28]

Vì vậy, qua nhĩ lượng đồ ta có thể đánh giá được sự hoạt động thực

sự của màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ, đánh giá kết quả của chìnhhình thượng nhĩ [29] [28]

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính

Phim chụp cắt lớp vi tính với lát cắt 1mm cho biết tình trạng tổn thươngcủa tường thượng nhĩ, tổn thương xương con, vị trí của viêm tai dính (túi cokéo) Gồm hai tư thế chụp:

- Tư thế Axial (Bình diện nằm ngang): đánh giá được mối quan hệ giữathượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, tình trạng sào đạo và sào bào, xương con

- Tư thế Coronal (Bình diện đứng dọc): đánh giá được mối quan hệthượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ, hình ảnh túi co kéo

- Nghe kém: Tăng dần, mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc bệnh tích

- Ù tai: Tiếng ù không liên tục, tiếng trầm

- Đau tai: ít thấy

- Có thể thấy váng nửa đầu

+ Polyp hoặc nụ sùi có khi che lấp lỗ thủng

+ Vị trí lỗ thủng:

Thủng nhỏ trên mấu ngắn xương búa, nhiều khi bị che lấp bởi vảy mủ,lau sạch mới thấy (hay gặp trong viêm thượng nhĩ ngoài – túi Prussack)Thủng rộng gần hết hoặc toàn bộ thượng nhĩ (viêm toàn bộ thượng nhĩ) Thủng nhỏ dưới dây chằng nhĩ búa sát cán búa (viêm thượng nhĩ trong –túi Troltsch)

 Các thể lâm sàng

- Viêm thượng nhĩ ngoài:

+ Viêm túi Prussack : Thủng trên mấu ngắn

Rất ít mủGiảm nhẹ thính lựcValsava (-)

+ Viêm túi Kreschman: Thủng ở tường thượng nhĩ, có nụ sùi

Thăm dò chạm xương

- Viêm thượng nhĩ trong: Thủng góc sau trên, sát xương

Điếc dẫn truyền nặng (tổn thương xương đe)

- Viêm phần trước thượng nhĩ: Thủng dưới dây chằng màng nhĩ búa trước

Điếc dẫn truyền nặng (tổn thương xương búa)

- Thể toàn bộ thượng nhĩ: Thủng toàn bộ màng chùng

Giảm thính lực nhiều

- Thể phối hợp: Viêm thượng nhĩ – nhĩ

Viêm thượng nhĩ + xương con

 Cận lâm sàng

- Đo thính lực đồ đơn âm: Điếc dẫn truyền

- Chụp cắt lớp vi tính: Thường không có tổn thương xương con, tổnthương 1 phần hay toàn bộ tường thượng nhĩ

1.5.2 Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ

Một trong những bệnh lý hay gặp của thượng nhĩ là viêm tai dính Bốnloại tổn thương của viêm tai dính là: Mất khoảng trống hòm tai, tiêu lớp sợicủa màng nhĩ, tổn thương xương con và rối loạn chức năng vòi Do vậy 4 mụctiêu của phẫu thuật viên trong chỉnh hình tai giữa là : Vấn đề thông khí chohòm tai bằng cách tạo ra vòi nhĩ nhân tạo, kiến tạo lớp sợi cho màng nhĩ,trả lại khoảng trống cho hòm nhĩ để xương con có lớp đệm không khí hoạtđộng và mục tiêu cuối cùng là phục hồi xương con để cải thiện sức nghecho bệnh nhân

Phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ đáp ứngđược 2 trong 4 mục tiêu trên, đó là : Trả lại khoảng trống cho hòm tai và kiếntạo lớp sợi bằng màng sụn

Viêm tai dính chia làm hai loại: loại khu trú và toàn bộ Viêm tai dínhkhu trú có thể ở màng chùng hoặc màng căng Viêm tai dính toàn bộ là bệnhtích ở cả màng chùng và màng căng

 Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ (màng chùng):

Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại củaTos năm 1980, tức là đáy túi vẫn kiểm soát được qua nội soi, chia VTD khutrú làm 4 độ [8]

Hình 1.10 Phân loại VTD khu trú thượng nhĩ theo Tos và Poulsen [8]

- Độ 1: Màng nhĩ lõm nhưng chưa dính vào cổ xương búa

- Độ 2: Màng nhĩ lõm dính vào cổ xương búa

- Độ 3: Màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, tiêu một phầntường thượng nhĩ

- Độ 4: Màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, khớp búa đe,tường thượng nhĩ mất phần lớn hoặc toàn bộ

Ảnh 1.3 Giai đoạn 3, 4 của VTD khu trú thượng nhĩ [37]

 Viêm tai dính khu trú ở màng căng : [38]

- Độ III: Màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, khớp đe đạp (hoặcchỏm xương bàn đạp), gân cơ bàn đạp, ụ nhô, cửa sổ tròn hoặc dính toàn bộvào các thành trong hòm nhĩ Ngành xuống xương đe mất, xương bàn đạp còn(có thể bị tổn thương 1 phần)

 Viêm tai dính toàn bộ: [38]

Viêm tai dính toàn bộ là tình trạng màng nhĩ dính vào hệ thống xươngcon (bình thường màng nhĩ không dính vào các vị trí đó của hệ thống xươngcon) ở cả màng chùng và màng căng Chia làm 2 độ:

- Độ I: Màng nhĩ dính ở màng chùng và dính khu trú ở góc 1/4 sau trênmàng căng vào ngành xuống xương đe và xương bàn đạp Xương đe có thểcòn hoặc mất, xương bàn đạp còn nguyên vẹn

- Độ II: Các độ viêm tai dính của màng nhĩ khu trú ở màng chùng +viêm tai dính khu trú độ II hoặc độ III ở màng căng

Ảnh 1.4: VTD toàn bộ [37]

1.5.3 Chẩn đoán xác định

1.5.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Nghe kém : Xuất hiện vài tháng hoặc có thể vài năm Nghe kém tăngdần, mức độ nặng hay nhẹ tùy vào giai đoạn của túi co kéo

- Ù tai: Ù không liên tục, ù tiếng trầm

- Đau tai: Ít gặp, thường đau sâu nhói sâu trong tai, không liên tục hoặcđau âm ỉ liên tục tăng dần trong trường hợp Viêm thượng nhĩ Cholesteatome

Qua thăm khám lâm sàng có thể xác định được giai đoạn của viêm taidính khu trú thượng nhĩ

- Khám các bộ phận tai mũi họng khác:

Thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các vấn đề bệnh lý tại vòm: Viêm VA quáphát, các khối u vòm họng Các bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: Viêmxoang, dị hình mũi xoang Các bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chức năngvòi: Hội chứng trào ngược…

1.5.3.3 Cận lâm sàng

- Đo thính lực đơn âm

Thính lực đồ thay đổi tùy theo độ VTD:

+ Độ III: thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền nhẹ < 40 dB

+ Độ IV: thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền trên > 40 dB hoặc điếc dẫntruyền thiên về hỗn hợp

Hình 1.11 Các dạng thính lực đồ trong VTD khu trú thượng nhĩ [15]

Việc theo dõi bệnh nhân viêm tai dính bằng thính lực đồ đã giúp chocác nhà lâm sàng về bệnh học tai chẩn đoán mức độ tổn thương về mặt chứcnăng của tai giữa, đồng thời theo dõi được diễn biến, tiên lượng và đề raphương pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn

- Đo nhĩ lượng

Hình ảnh nhĩ lượng đồ cũng thay đổi tùy độ của VTD khu trú thượng nhĩ:

Hình 1.12 Các dạng nhĩ lượng trong VTD khu trú thượng nhĩ [15]

+ Độ 3: nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh thấp dưới 0,5 so với các dạngnhĩ đồ trên, thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ

+ Độ 4: nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thểhiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ Trên lâm sàng ứng với hiệntượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai

Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theodõi và tiên lượng những giai đoạn của VTD khu trú thượng nhĩ

- Chụp cắt lớp vi tính: Có thể thấy xương chũm kém thông bào, hình ảnh mòntường thường nhĩ, hình ảnh mất một phần hoặc toàn bộ tường thượng nhĩ,hình ảnh tổn thương hệ thống xương con Gồm 2 tư thế chụp:

+ Tư thế Axial: Bình diện nằm ngang, đánh giá được mối quan hệ giữathượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, sào đạo, sào bào

+ Tư thế Coronal: Bình diện đứng dọc, đánh giá được mối quan hệ thượngnhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ

Ảnh 1.5 Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal

Bn: Nguyễn Thị V (SBA: 13140226)

1.6 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TƯỜNG THƯỢNG NHĨ ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI

1.6.1 Chỉ định

- Bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ

1.6.2 Chất liệu tạo hình tường thượng nhĩ

- Sụn và màng sụn bình tai

1.6.3 Kỹ thuật

- Đường rạch phần mềm: Rạch da thành sau trên ống tai hình chữ V,đỉnh chữ V nằm ở góc sau trên ống tai và cách màng chùng 6 – 8mm, hai đầuchữ V gặp bờ màng nhĩ ở 1h và 3h Đối với viêm thượng nhĩ thì chữ V nàylớn hơn, kéo dài ra ngoài cách bờ màng nhĩ 10 mm Hai đầu chữ V bắt đầu từ

bờ màng nhĩ ở 11h và 5h, sao cho khi mở khuyết xương vào thượng nhĩ thìđường rạch không che khuất bất cứ góc nào của thượng nhĩ

Bóc vạt da chữ V đến sát bờ màng nhĩ và vén ra trước, tách vành sụnsợi màng nhĩ ra khỏi rãnh nhĩ, qua rãnh nhĩ đến vòng khung nhĩ Phần nàymàng nhĩ mỏng trèo lên trên bám vào tường thượng nhĩ, khi bóc phải nhẹnhàng Dùng que nhọn tách thừng nhĩ khỏi bờ màng nhĩ

Mở khuyết xương sau trên đủ rộng để thấy rõ đáy túi co kéo, nhất làtrong trường hợp túi chui qua mạc treo búa đe ăn sâu vào thượng nhĩ trong.Bóc hết túi co lõm ăn sâu vào thượng nhĩ, gỡ dính khỏi hệ thống khớp búa đenếu cần Đối với Cholesteatome thượng nhĩ thì khuyết xương mở phải đủrộng để thấy rõ toàn bộ đầu xương búa và thân xương đe Tuỳ theo mức độtổn thương xương con mà chỉnh hình xương con phù hợp bệnh tích

Rạch da vùng sụn bình tai, lấy mảnh sụn bình tai làm mảnh vá tăngcường tường thượng nhĩ Khâu da đường rạch bình tai

- Kỹ thuật đặt mảnh ghép:

Đối với tổn thương tường thượng nhĩ kết hợp cả xương con thì chỉnhhình xương con xong, kiểm tra xương con di động tốt, ta tiến hành tạo hìnhtường thượng nhĩ

Đối với tổn thương tường thượng nhĩ đơn thuần: Đo sụn theo vị trí tổnthương, mảnh sụn được đo và cắt gọt sao cho nó có bờ viền rộng hơnkhuyết xương mở thượng nhĩ < 0,5 mm để khi đặt, mảnh sụn được cố địnhchắc không tụt vào trong thượng nhĩ gây chèn ép hoặc dính vào đầu búa đe.Gấp mảnh sụn theo hình phễu đặt tăng cường tường thượng nhĩ tổn thương,phía ngoài là màng sụn gắn vào tường thượng nhĩ để cố định mảnh sụn Đặtlại phần màng nhĩ còn lại, đặt lại da ống tai, kiểm tra mảnh vá đặt đúng vàche hết thượng nhĩ bị ăn mòn

Đặt Gelaspon và Mecrocel ống tai ngoài

1.6.4 Ưu nhược điểm của kỹ thuật tạo hình tường thượng nhĩ đường trong ống tai

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 42 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai có tổn thương tườngthượng nhĩ được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội,Bệnh viện Tai Mũi Họng trung Ương trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng6/2013, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ đơn thuần hoặctổn thương tường thượng nhĩ kết hợp tổn thương xương con, được làm bệnh

án đầy đủ

- Được nội soi tai đánh giá mức độ tổn thương tường thượng nhĩ, mức

độ xẹp – dính vào xương con

- Đo sức nghe đơn âm, đo nhĩ lượng

- Được chụp CLVT đánh giá mức độ tổn thương của tường thượng nhĩ,qua đó đánh giá tổn thương xương con kết hợp (nếu có)

- Đã được phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ đường trong ống tai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- VTD khu trú thượng nhĩ độ 1 và độ 2

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không đủ các tiêu chuẩn trên

2.1.3 Cỡ mẫu

* Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 42

Nghiên cứu 42 bệnh nhân chia làm 2 nhóm:

- Nhóm hồi cứu: Gồm 27 bệnh nhân, từ tháng 04/2011 đến tháng 01/2013

- Nhóm tiến cứu: Gồm 15 bệnh nhân, từ tháng 02/2013 đến tháng 06/2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.3 THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- Thời gian theo dõi sau PT

2.3.2 Trước phẫu thuật

- Các triệu chứng cơ năng

Khám phát hiện các bệnh lý mũi họng kèm theo: Viêm mũi xoang, dịhình vách ngăn, trào ngược họng thanh quản,…

 Cận lâm sàng

Thính lực đồ:

- Ngưỡng nghe ĐX và ĐK ở các tần số: 500, 1000, 2000, 4000 Hz, đơn vị dB

- ABG: là khoảng cách giữa đường khí và đường xương ABG càng lớnthì khả năng nghe càng giảm ABG trung bình là hiệu số của trung bìnhđường khí (PTA) với trung bình đường xương ở 4 tần số tương ứng là 500 Hz,

1000 Hz, 2000 Hz và 4000 Hz trong một lần đo, đơn vị dB của trước phẫuthuật và sau phẫu thuật 3 tháng

- Phân loại nghe kém trên thính lực đồ theo 3 dạng:

o Thính lực đồ của nghe kém dẫn truyền: đường xương bình thường,đường khí bị giảm dưới 20 dB

o Thính lực đồ nghe kém tiếp nhận: đường xương và đường khí trên thínhlực đồ giảm dưới 20 dB, khoảng cách đường khí và đường xương ≤ 10 dB

o Thính lực đồ nghe kém hỗn hợp: đường xương giảm dưới 20 dB,khoảng cách đường khí và đường xương ≥ 15 dB

- Phân loại mức độ giảm sức nghe trên thính lực đồ theo bảng tínhFowler – Sabin:

o Ngưỡng nghe bình thường: 10 – 15 dB

– xương con.

+ Hoành đồ nhĩ lượng: Nhóm nhĩ đồ biến thiên theo trục hoành, phản ánhtình trạng tắc vòi và sự có mặt của dịch keo trong hòm nhĩ

+ Hình thái tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ:

Nhĩ đồ sơ cấp: Đỉnh thấp, giảm độ thông thuận

Nhĩ đồ thứ cấp: Đỉnh tù phản ánh dịch keo hòm nhĩ, lệch âm phản ánhhiện tượng tắc vòi

Nhĩ đồ tam cấp: Chỉ ra 3 loại tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ Nhĩ đồlệch âm có hiện tượng tắc vòi, đỉnh tù có dịch keo trong hòm nhĩ, đỉnh thấpgiảm độ thông thuận chứng tỏ cố định chuỗi xương con

- Chỉ số về độ thông thuận: là độ cao nhĩ đồ trên trục tung, đơn vị là ml

SC < 0,5ml: Độ thông thuận thấp

0,5 ml ≤ SC ≤ 1,5 ml: Độ thông thuận bình thường

SC > 1,5 ml: Độ thông thuận cao

- Áp lực đỉnh nhĩ đồ: là vị trí nhĩ đồ trên trục hoành, đơn vị là daPa

MEP > 50 daPa: Áp lực đỉnh dương

-50 daPa ≤ MEP ≤ 50 daPa: Áp lực đỉnh bình thường

MEP < -50 daPa: Áp lực đỉnh âm

Phim cắt lớp vi tính:

- Tường thượng nhĩ: bị ăn mòn một phần hay toàn bộ

- Tổn thương xương con: xương búa, xương đe, xương bàn đạp Giánđoạn khớp

- Khối mờ ở thượng nhĩ, ở sào bào

2.3.3 Các tổn thương đánh giá qua phẫu thuật

- Màng nhĩ: Dính vào cổ xương búa, chỏm xương búa, khớp búa đe,thân xương đe, khớp đe đạp, ụ nhô, ngách mặt, ngách nhĩ, đáy túi co kéo cókiểm soát được hay không Qua đó đánh giá độ dính của màng nhĩ khu trú độ

3, 4 hay dính toàn bộ

- Tường thượng nhĩ: Mất một phần hay toàn bộ

- Tổn thương xương con: Chia làm hai nhóm Nhóm không gián đoạnkhớp bao gồm tổn thương ăn mòn xương nhưng không ảnh hưởng đến khớp,tổn thương ăn mòn khớp nhưng hình thành khớp giả do xơ, màng nhĩ dínhvào khớp Nhóm làm gián đoạn khớp bao gồm tổn thương làm mất ngànhxuống xương đe, một phần xương bàn đạp làm gián đoạn khớp đe đạp vànhóm tổn thương đầu búa, xương đe làm gián đoạn khớp búa đe

2.3.4 Sau phẫu thuật

- Khám thực thể: Nội soi màng nhĩ để đánh giá tường thượng nhĩ ở thờiđiểm sau 3 tháng

- Đo thính lực đơn âm ở thời điểm sau 3 tháng:

+ Tính ngưỡng nghe trung bình đường khí PTA ở 4 tần số 500 Hz, 1000

Hz, 2000 Hz, 4000 Hz

4

ĐK30ĐK20

ĐK10ĐK5

+ So sánh trung bình ngưỡng nghe đường xương, PTA, ABG

- Đo nhĩ lượng ở thời điểm sau 3 tháng để đánh giá tình trạng thông khíhòm tai

- Không đau tai

- Ù tai (+/ -)

- Nghe: Không tăng so với trước mổ+ Kém:

- Ù tai: Nhiều hơn trước mổ

- Nghe: Giảm so với trước mổ

 Thực thể: Khám nội soi đánh giá phục hình giải phẫu

+ Tốt: Tường thượng nhĩ liền, không lõm

+ Thất bại: Tường thượng nhĩ lõm, dầy, dính xương con, thủng nhĩ.Thính lực đồ: đánh giá sức nghe sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của

Ủy ban Thính học và tiền đình Mỹ:

 Tốt: Đỉnh nhọn, áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận bình thường

 Trung bình: Đỉnh nhọn, áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận giảm

 Kém: Đỉnh tù, áp lực đỉnh thấp, độ thông thuận thấp

Đường thẳng

2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Bước 1: Sử dụng hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ Bệnh viện Tai MũiHọng trung ương và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 4/2011 đến tháng1/2013 Lựa chọn những bệnh nhân có phần bệnh án được ghi chép đầy đủ rõràng thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn

- Bước 2: Thu thập số liệu nghiên cứu điền vào bệnh án mẫu

Đánh giá hình ảnh nội soi tạo hình tường thượng nhĩ trước mổ, sau

PT 3 tháng

Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật và sau PT 3 tháng

PTA (trung bình đường khí ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 kHz),ABG (khoảng cách giữa hai đường khí và xương) trước phẫu thuật và sauphẫu thuật 3 tháng

Hình thái nhĩ lượng đồ trước và sau PT 3 tháng

- Bước 3: Nhập, quản lý và xử lý số liệu

2.4.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Bước 1: Xác định những bệnh nhân có đầy đủ những tiêu chuẩn trênvào nhóm nghiên cứu

- Bước 2: Thăm khám lâm sàng, nội soi chẩn đoán có chụp hình màng nhĩ,phân loại viêm thượng nhĩ, chia độ VTD khu trú thượng nhĩ trên lâm sàng

- Bước 3: Đánh giá kết quả thính lực và nhĩ lượng, kết quả chụp CLVT,tham gia đánh giá các tổn thương tai giữa trong quá trình phẫu thuật

- Bước 4: Tiến hành phẫu thuật

- Bước 5: Gửi thư mời tái khám

- Bước 6: Đánh giá hình ảnh nội soi tạo hình tường thượng nhĩ sau

PT 3 tháng

Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật

PTA (trung bình đường khí tần số 500, 1000, 2000, 4000 kHz) và ABG(khoảng cách giữa hai đường khí và xương) trước phẫu thuật và sau phẫuthuật 3 tháng

Đánh giá kết quả nhĩ lượng sau PT 3 tháng

- Bước 7: Nhập, quản lý và xử lý số liệu

2.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Máy nội soi Tai Mũi Họng, Optic 1.8 và 4.0 mm loại 300 , 00

Ảnh 2.1 Ống nội soi 0 0 4mm

- Máy chụp CLVT, lát cắt 0,75mm

- Máy đo thính lực SD 50 của Đức

Ảnh 2.2 Máy đo thính lực đơn âm AC4 , Interacoustic, Đan Mạch

- Máy đo nhĩ lượng: Máy đo trở kháng AZ 26 của Đan Mạch

Ảnh 2.3 Máy đo trở kháng AZ 6, Interacoustic, Đan Mạch

- Kính hiển vi phẫu thuật:

Ảnh 2.4 Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss của Đức, BVĐHY Hà Nội

- Khoan vi phẫu, bộ dụng cụ phẫu thuật tai

Ảnh 2.5 Bộ dụng cụ phẫu thuật tai 2.6 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN

Địa điểm:

- Khoa Tai Mũi Họng - bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

- Khoa Tai Thần Kinh, khoa Tai B5 - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƯơngThời gian:

Từ tháng 4/2011 đến tháng 6/2013