TẦM SOÁT,CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT. CÁC KỸ THUẬT ĐÃ THỰC HIỆN ĐƯỢCTẠI TỔ DSA TỔNG QUÁT BVCC TRƯNG VƯƠNG

Phương tiện tầm soát HCC DCP Des-gamma Carboxy Prothrombin hay PIVKA-IIprotein gây ra bởi sự vắng mặt chất đối kháng vitamin K /-II Pivka-II AFP-L3- một đồng vị của Alpha-fetoprotein

TẦM SOÁT,CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

CÁC KỸ THUẬT ĐÃ THỰC HIỆN ĐƯỢCTẠI TỔ DSA TỔNG QUÁT BVCC

TRƯNG VƯƠNG

BV CC TRƯNG VƯƠNG

KHOA CĐHA-TỒ DSA TQ

BS CKI TRẦN MINH THIỆU

Mở đầu

 Ung thư tế bào gan nguyên phát (ung thư gan - HCC) :

u ác tính xuất phát từ tế bào gan

nằm trong 03 loại ung thư phổ biến nhất

 Yếu tố nguy cơ :

Viêm gan siêu vi B mạn tính

Viêm gan siêu vi C mạn tính

NAFLD(Non-alcoholic fatty liver disease)

Tiểu đường

Xơ gan

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV

HCC có thể xày ra ở trường hợp giai đoạn dung nạp miễn dịch và nhiễm HBV không hoạt động*

*Gordon SC Am J Gastroenterol 2005; 100(8):1754–1757

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV

Stephen L Int J Med Sci 2006; 3:47-52

Nhiễm HCV

Nhiễm HCV cấp

Loại trừ HCV RNA (15-25%)

Xơ gan 10-20% trong 20 năm

HCC 1-4% / năm

Nhiễm HCV mạn (75-85%)

Viêm gan tối cấp

(hiếm)

Viêm gan hoạt động mạn

Xơ gan mất bù

Tỉ lệ sống 5 năm 50%

Xuất độ HCC

HCC đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây chết do ung thư

HCC là khối u gan ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở BN trưởng thành 2

1 Garcia M, et al American Cancer Society, 2007 www.cancer.org Accessed March 20, 2008

2 Perz JF, et al J Hepatol 2006;45:529-538

196,298

226,787 230,555

200,774

314,256 330,963

529,283 559,094

711,128 782,647

1,066,543 1,167,020

Cổ tử cung

Gan

Tuyến tiền liệt

Dạ dày Đại / Trực tràng

Vú Phổi

Phương tiện tầm soát HCC

DCP (Des-gamma Carboxy Prothrombin)

(hay PIVKA-II)protein gây ra bởi sự vắng mặt chất đối kháng vitamin K /-II (Pivka-II)

AFP-L3- một đồng vị của Alpha-fetoprotein

 Yếu tố tiên lượng bệnh tiến triển

các khối u lớn

xâm nhập tĩnh mạch cửa

di căn

Tầm soát HCC định kỳ

 APASL(The Asian Pacific Association for the Study of

 AASLD và EASL : SÂ mỗi 06 tháng

AFP ít có giá trị

 Zhang B & Yang B (J Med Screen 1999) :

9373 bn HBsAg (+) hay viêm gan mạn

Các trường hợp HCC không phát hiện

trên siêu âm nhưng có tăng AFP

 HCC dạng thâm nhiễm hay phát triển nhanh

tiên lượng xấu

 HCC kích thước rất nhỏ nhưng tạo nhiều AFP

có thể phát hiện sớm bằng kỹ thuật

chẩn đoán hình ảnh hiện đại

 Khả năng phát hiện của phương tiện chẩn đoán hình ảnh tại cơ sở y tế

 Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ

 Khám lâm sàng

 Các xét nghiệm cần làm :

chức năng gan, thận

dấu chứng virus viêm gan B,C

dấu chứng ung thư gan (AFP)

công thức máu, chức năng đông máu

Khi có một trong ba tiêu chuẩn sau :

Khi nào thì khối u được xác định là ung thư gan ?

Hình ảnh điển hình của ung thư gan (CT scan hoặc MRI) : (1) tăng quang ở thì động mạch gan và thoát thuốc

ở thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm

hoặc

(2) tăng quang ở thì động mạch gan và giảm quang

ở thì đầu (chưa tiêm thuốc cản quang)

Thế nào là hình ảnh điển hình ?

 Sinh thiết khối u gan

siêu âm xác định vị trí khối u

dùng kim sinh thiết xuyên vào u

xem cấu trúc lõi mô u lấy ra

Làm gì khi không đủ tiêu chuẩn

để xác định khối u là ung thư gan ?

Phác đồ chẩn đoán (BV Chợ Rẫy)

Hình ảnh CT scan hay MRI điển hình

Sinh thiết khối u gan

HCC

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại

 Siêu âm

Doppler harmonic volumetric có cản âm

trong mổ ba chiều elastrography

 CT scan

thông thường xoắn ốc (1 hay nhiều đầu dò)

lipiodol-CT angio-assisted (CTAP, CTHA)

 Angiography thông thường DSA

 Phối hợp (Fusion Imaging)

US-CT CT-PET CT-Angio MR-PET

Giá trị của tiến bộ chẩn đoán hình ảnh hiện đại

EASL KSGLC AASLD JSH AASLD APASL

d 2cm Hình ảnh AFP, ST

d 2cm Hình ảnh AFP, ST

d 1.5cm Hình ảnh AFP, ST

d 1cm Hình ảnh AFP, ST

d bất kỳ Hình ảnh AFP, ST

Chẩn đoán hình ảnh tiến bộ

 giảm sinh thiết

ít dựa vào AFP tăng khả năng chẩn đoán các u rất nhỏ

Xếp giai đoạn HCC

 Mục tiêu : xác định tiên lượng và hướng dẫn điều trị

 Khó xếp giai đoạn vì

Phần lớn b/n có bệnh gan nền tảng Chưa xác định được các yếu tố tiên lượng chính Các yếu tố tiên lượng thay đổi theo diễn tiến bệnh

 Xếp giai đoạn HCC nên dựa vào

giai đoạn khối u chức năng gan tình trạng toàn thân khả năng điều trị

Có nhiều hệ thống xếp giai đoạn khác nhau

1 Llovet JM, et al J Gastroenterol 2005;40:225-35 2 Marrero JA, et al Hepatology 2005;41:707-16

Các giai đoạn HCC

Giai đoạn Kích thước u Số lượng u PS Child-Pugh Điều trị

Rất sớm <2cm 1 u 0 A Triệt để

Sớm ≤3cm 3 u 0 A–B Triệt để

Trung gian bất kỳ nhiều u 0 A–B Tại chỗ

Tiến triển bất kỳ N1, M 1–2 A–B Tại chỗ ;

thuốc mới

Cuối bất kỳ N+, M >2 C Triệu

chứng

PS = performance status

Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống TNM

T3 Multiple tumours that are greater than 5

cm (about 2 inches) across, OR a tumour involving a major branch of the portal or hepatic vein(s)

Primary tumor (T); describes the number

and size of the primary tumour(s), measured

in centimeters (cm), and whether the cancer has spread to the organs next to the tumour

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

T1 Single tumour (any size) without invasion into blood vessels

T2 Single tumour (any size) with invasion into blood vessels, OR multiple tumours where none are greater than 5 cm (about

2 inches) across

Regional lymph nodes (N):describes the extent of spread to nearby (regional) lymph nodes

NX: Regional lymph nodes cannot be assessed

N0: The cancer has not spread to the regional lymph nodes

N1: The cancer has spread to the regional lymph nodes

Distant metastasis (M):indicates whether the cancer was metastasized (spread) to other organs of the body

MX Presence of metastasis cannot be assessed

MO No distant metastasis present

M1 Distant metastasis present

ACS: How is liver cancer staged Available at: http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_3X_How_is_liver_cancer_staged_25.asp

T4 Tumour invading a nearby organ (other than the gallbladder), OR tumour invading the visceral peritoneum (covering surrounding the liver)

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM System

Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống Okuda

Giai đoạn I = 0 (+) Giai đoạn II = 1 hay 2 (+) Giai đoạn III = 3 hay 4 (+)

Schafer DF, Sorrell MF Lancet 1999;353:1253-7

Kích thước u ≥ 50% < 50% Báng bụng Phát hiện trên lâm sàng Không có

Bilirubin ≥ 3mg% < 3mg%

Hepatocellular carcinoma*

Resection Embolisation

Embolisation Hepatic arterial infusion of chemotherapy

* Presence of vascular invasion or extrahepatic metastasis to be indicated separately

† Selected when the severity of liver damage is class B and tumour diameter is no greater than 2cm

‡ Tumour diameter should be no greater than 5cm when there is only one tumour

Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống JIS (Nhật)

Makuuchi M, Kokudo N World J Gastroenterol 2006;12:828-9

Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống CLIP (Ý)

Giai đoạn trung gian = 1–3 điểm Gia đoạn tiến triển = 4–6 điểm

CLIP Investigators Hepatology 1998;28:751-5

Xâm lấn

mạch máu lớn No Yes

CLIP = Cancer of the Liver Italian Program

Khác biệt giữa các hệ thống xếp giai đoạn HCC

Hệ thống Chức năng gan AFP PS Giai đoạn khối u

Albumin, Bilirubin không không >50% thể tích gan

TNM không không không

Số lượng hạch, kích

thước, HKTM cửa

Số lượng hạch,

</>50% thể tích gan, HKTM cửa, di căn

Bilirubin, AP </> 500ng/ml

Có triệu chứng TNM

AFP = α-fetoprotein TNM = tumor – node – metastases;

AP = alkaline phosphatase CTP = Child – Turcotte – Pugh

HCC : điểm Child-Pugh và MELD

Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin TP < 2mg% 2–3mg% > 3mg%

Albumin > 3.5g% 2.8–3.5g% < 2.8g%

INR < 1.70 1.71 – 2.20 > 2.20

Báng bụng không Kiểm soát được

bằng thuốc Không kiểm soát được Bệnh não gan không Kiểm soát được

bằng thuốc Không kiểm soát được

Tổng điểm Child–Pugh

5–6 A (xơ gan bù tốt) 7–9 B (xơ gan mất bù) 10–15 C (xơ gan mất bù)

Riley TR 3rd, Bhatti AM Am Fam Physician 2001;64(10):1735-1740

INR, international normalised ratio

Model for End-stage Liver Disease (MELD) Score

3.8 x log (e) (bilirubin mg/dL) + 11.2 x log (e) (INR) + 9.6 log (e) (creatinine mg/dL)

 Điều trị (các) khối ung thư gan đã phát hiện

 Điều trị các yếu tố nguy cơ

Nguyên tắc điều trị ung thư gan

 Phẫu thuật

Cắt phần gan mang khối u Ghép gan

 Phá hủy khối u tại chỗ

 Cắt nguồn máu nuôi u (TAE)

+ diệt u bằng hóa chất (TACE hay TOCE) bằng chất phóng xạ

 Phối hợp các phương pháp trên

Các phương pháp điều trị ung thư gan

 Cắt một phần gan :

dựa trên vị trí, kích thước, số lượng u

 dự kiến thể tích gan còn lại

≥ 50% thể tích gan ban đầu

không có di căn xa

tình trạng toàn thân cho phép

chịu được cuộc mổ

 Ghép gan : Tiêu chuẩn Milan

01 u, ≤ 5cm

hoặc ≤ 03 u, u ≤ 3cm

Trường hợp nào có thể phẫu thuật được ?

Phẫu thuật cắt một phần gan

Cắt gan trái

Cắt gan phải

Phẫu thuật cắt một phần gan

 Chỉ định

u ≤ 4cm

≤ 3 u

dễ tiếp cận

(hướng dẫn bằng siêu âm)

Phá hủy u tại chỗ bằng sóng cao tần (RFA)

Hủy u tại chỗ bằng RFA

TAE (Transarterial Embolization)

chỉ dùng chất làm tắc mạch (Gelfoam, PVA,

starch microspheres, metallic coils,…)

TOCE (Transarterial Oily ChemoEmbolization )

thuốc chống K (Doxorubicin hay Epirubicin hay Farmorubicin ,

Cisplatin, Mitomycin C, Adriamycin) + lipiodol (làm tắc các mao mạch và bám vào tế bào K

→ tế bào K tăng tiếp xúc với thuốc chống K) + chất làm tắc mạch

TACE (TransArterial ChemoEmbolization )

thuốc chống K

 lipiodol + chất làm tắc mạch

TACE với DC bead

đưa chọn lọc các vi hạt (chứa thuốc chống K) vào khối u

→ các vi hạt gây tắc mạch

→ phóng thích thuốc từ từ trong 14 ngày

→ hiệu quả cao hơn, ít độc cho gan và toàn thân

Chỉ định

(các) khối u không phẫu thuật được

với nhiều mạch máu nuôi từ ĐM gan

tổng thể tích u ≤ 50% thể tích gan

không có huyết khối tĩnh mạch cửa

không có di căn ngoài gan

chức năng gan còn khá (bilirubin TP < 3mg%) tình trạng toàn thân cho phép

Tác dụng phụ

buồn nôn, nôn, rụng tóc, giảm sinh tủy

hội chứng sau thuyên tắc

sốt, đau bụng, liệt ruột nhẹ

gặp > 50% bn (5% cần điều trị)

kéo dài khoảng 48g

BVCR 2011 2797 lượt / 1579 bn

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện TACE

(các) khối u có nguồn nuôi khác ngoài ĐM gan

TM cửa

ĐM hoành dưới, vú trong, liên sườn, …

(các) khối u quá lớn

các nhánh ĐM gan bị xơ do làm TACE nhiều lần

các bất thường của ĐM chủ bụng (xơ vữa, phình, …) các bệnh lý đi kèm có mức độ nặng

TAE TACE TOCE

Vai trò của TACE trong điều trị HCC

điều trị các khối u như chỉ định

phối hợp với PT hay RFA

điều trị bước đầu trong khi chờ ghép gan điều trị cấp cứu các trường hợp HCC vỡ (hiệu quả hơn và tránh được PT cấp cứu) điều trị phối hợp với chẩn đoán

Kết quả lâu dài còn hạn chế do

(các) khối u đã TACE tiếp tục tiến triển

xuất hiện các khối u mới

Nguyên nhân u tiếp tục tiến triển hay xuất hiện u mới

TACE → tế bào u bị thiếu máu nuôi

→ toan hóa và thiếu oxy

→  HIF-1, VEGF, PGDF-, Angiopoietin-2

→ khởi phát tân sinh mạch máu tại vùng khối u   nồng độ VEGF / huyết thanh trước TACE

 hiệu quả kém sau TACE

 phối hợp TACE + thuốc chống sinh mạch (Sorafenib) ?

 Xạ trị : ít hiệu quả

 Hóa trị : ít hiệu quả

thuốc nhắm vào tế bào ung thư gan (mới) : Sorafenib

 Điều trị nâng đỡ chức năng gan

 Điều trị triệu chứng : khi đã quá chỉ định điều trị tổng thế tích u > 50% thể tích gan

huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới, …

có di căn ngoài gan

tình trạng toàn thân kém

Những phương pháp điều trị khác

Phác đồ chẩn đoán điều trị

Bộ y tế

Phác đồ chẩn đoán điều trị

Bộ y tế

Phác đồ chẩn đoán điều trị

Bộ y tế

Phác đồ chẩn đoán điều trị

Bộ y tế

Phác đồ chẩn đoán điều trị HCC

Bộ y tế

Phác đồ chẩn đoán điều trị HCC

Bộ y tế

End stage (D)

Resection

Symptomatic treatment

Stage A–C

PST 0–2, Child–Pugh A–B

BCLC Staging And Treatment Strategy

Adapted from Llovet JM, et al J Natl Cancer Inst 2008;100:698-711

APASL Consensus Guidelines for HCC 2009

Adapted from Omata M, et al APASL Consensus Guidelines for HCC, APASL Annual Meeting, Hong-Kong, 2009

Extrahepatic metastasis Main portal vein tumor thrombus

Child A Child B Child C Child A / B Child C

Transplantation TACE Supportive care Local ablation

Child A / B Child C

N1, M1 PST 1–2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn cuối

Điều trị triệu chứng

HCC Tiên lượng

 Phụ thuộc vào

tình trạng ung thư gan (kể cả về GPBL)

tình trạng bệnh nền tảng của gan

hiệu quả điều trị

 Phần lớn bệnh nhân được phát hiện vào giai đoạn bệnh trung bình hay tiến triển

 Ung thư gan tiến triển có tiên lượng xấu

 Ung thư gan vỡ có tiên lượng xấu

 Theo dõi và tái khám định kỳ :

tùy kết quả điều trị

theo chỉ định của BS

 Điều trị yếu tố nguy cơ (HBV, HCV, xơ gan)

 Ăn uống đầy đủ

 Tránh tuyệt đối thức uống có cồn (bia, rượu)

 Hạn chế các thức ăn quá béo

Theo dõi và tái khám

CÁC KỸ THUẬT ĐÃ THỰC HIỆN ĐƯỢC TẠI

TỔ DSA TQ,BVCC TRƯNG VƯƠNG

• Tổng số ca:88

1/TACE trong điều HCC (51ca #58%)

2/Chụp chẩn đoán và can thiệp đặt sten mạch máu ngoại biên (31ca #35%)

3/Chụp chẩn đoán và can thiệp tiểu máu từ động mạch thận do u và không u(2 ca #2%)

4/Chụp chẩn đoán và can thiệp dò động mạch phế quản gây ho ra máu (4 ca # 4%)

BIẾN CHỨNG

• 01Case (#1,13%):tạo giả phình tại động

mạch đùi phải (ca:bệnh nền tiểu đường hơn

10 năm –thành mạch xơ vữa nhiều + dùng kim to)

TACE

• TACE:

Hình đặc trưng