ĐÁNH GIÁ PH THỰC QUẢN và áp lực THỰC QUẢN ở NHỮNG BỆNH NHÂN có TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

IRP Integrated relaxation pressure Áp lực tích hợp khi nghỉ LES Lower esophageal sphincter Cơ thắt thực quản dưới MII-pH Multichannel intraluminal Trở kháng nền trung bình ban đêm NERD N

LÃ DIỆU HƯƠNG

§¸NH GI¸ PH THùC QU¶N Vµ ¸P LùC THùC

QU¶N

ë NH÷NG BÖNH NH¢N Cã TRIÖU CHøNG

TRµO NG¦îC D¹ DµY - THùC QU¶N

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS ĐÀO VĂN LONG

Để có được những kết quả như ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, Phòng quản lý và đào tạo sau đại học, các phòng, bantrường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trìnhhọc tập và nghiên cứu

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, các phòng ban của Bệnh viện Bạch Mai đãtạo nhiều thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập

- Phòng khám đa khoa Hoàng Long, Viện nghiên cứu và đào tạo tiêuhóa, gan mật đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoànthành luận văn

Tôi xin cảm ơn sâu sắc đối với các thầy, cô trong tập thể hướng dẫnkhoa học đã dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn, chỉ bảo chu đáo và tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành bản luận văn:

- GS.TS Đào Văn Long – Nguyên Giám đốc bệnh viện Đại học Y HàNội, Nguyên Tổng thư ký hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, NguyênTrưởng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, là người thầy đã dành nhiềuthời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốtquá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

- PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng – Nguyên Phó trưởng khoa tiêu hóaBệnh viện Bạch Mai, giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội

- PGS.TS Trần Ngọc Ánh – Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội, giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội

- TS Đào Việt Hằng – Giảng viên bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội

đào tạo tiêu hóa, gan mật đã dành sự quan tâm, hướng dẫn, động viêngiúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và nghiên cứu đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ Luận văn đãchỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi đạt được mục tiêu đã

đề ra và hoàn chỉnh

Trong quá trình nghiên cứu hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận được sựđộng viên, chia sẻ, giúp đỡ của gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp, nhữngngười thân Tôi xin phép được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc!

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Bác sỹ nội trú Lã Diệu Hương

Tôi xin cam đoan luận văn nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kìcông trình nào khác

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Tiếng việt

TNDDTQ Trào ngược dạ dày - thực quản

BTNDDTQ Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

CTTQD Cơ thắt thực quản dưới

CTTQT Cơ thắt thực quản trên

Tiếng Anh

AET Acid exoposure time Thời gian niêm mạc thực quản tiếp

xúc với acidDCI Distal contractile integral Tích phân co bóp thực quản đoạn xa

DL Distal latency Thời gian đến khi giảm tốc độ co

bóp đoạn xaEGJ Esophagogastric Junction Vùng nối dạ dày – thực quản

ERD Erosive reflux disease Trào ngược có viêm thực quản

FH Functional heartburn Nóng rát chức năng

FSSG Frequency scale for the

IRP Integrated relaxation

pressure

Áp lực tích hợp khi nghỉ

LES Lower esophageal

sphincter

Cơ thắt thực quản dưới

MII-pH Multichannel intraluminal

Trở kháng nền trung bình ban đêm

NERD Non-erosive reflux disease Trào ngược không viêm thực quản

PPI Proton pump inhibitor Ức chế bơm proton

PSPW Post-reflux

swallow-induced peristaltic wave

Sóng nhu động nuốt xảy ra sau tràongược

SAP Symptom association

probability

Khả năng triệu chứng liên quan

SI Symptom index Chỉ số triệu chứng

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là bệnh phổ biến trên thế giới cũngnhư Việt Nam, gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của ngườibệnh Trào ngược dạ dày - thực quản là tình trạng trào ngược bất thường cácchất trong dạ dày, tá tràng lên thực quản gây ra những triệu chứng hoặc biếnchứng cho bệnh nhân [1] Bệnh nhân thường có các triệu chứng như: nóng rátsau xương ức, ợ nóng, ợ trớ, nuốt khó, nuốt vướng, đau ngực, ho kéo dài hoặcbiểu hiện như hen phế quản…Nếu không được chẩn đoán và điều trị, bệnh cóthể gây nên các biến chứng nguy hiểm như viêm thực quản, loét thực quản,thực quản Barret, thậm chí là ung thư biểu mô thực quản [1], [2], [3] Tỷ lệmắc GERD chung trên toàn thế giới chiếm khoảng 13%, tuy nhiên rất khácnhau giữa cách vùng, trong đó khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Nam Á

và Đông Nam châu Âu (trên 25%), thấp nhất là khu vực Đông Nam Á,Canada và Pháp (dưới 10%) [4]

Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán GERD và các biến chứngcủa nó đã và đang cho kết quả tốt, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểmriêng Các phương pháp thường dùng đó là: các bảng điểm lâm sàng, nội soiđánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương, mô bệnh học và đo pH thực quản 24giờ [5] Đối với các bộ câu hỏi bệnh nhân thường không nhớ rõ thời điểmxuất hiện các triệu chứng, không phân biệt rõ các triệu chứng và dẫn đến sailệch trong đánh giá mức độ của bệnh Nội soi là phương pháp cận lâm sàngđầu tiên để đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương tại thực quản, tuy nhiên cókhoảng 50-60% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thựcquản không có tổn thương thực quản trên nội soi, đồng thời với nội soi thôngthường, các tổn thương ở giai đoạn sớm rất khó phát hiện [6]

Đo pH thực quản 24 giờ, hay kết hợp đo pH – trở kháng thực quản 24giờ được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GERD, đặc biệt trong nhữngtrường hợp có triệu chứng ngoài thực quản hay không đáp ứng với điều trịthử Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) không cònmới ở thế giới nhưng khá mới mẻ tại Việt Nam, giúp hỗ trợ chẩn đoán, tối ưuhóa điều trị GERD và làm sáng tỏ thêm cơ chế gây bệnh HRM giúp khảo sát

áp lực các cơ thắt thực quản, trong đó có cơ thắt thực quản dưới đóng vai tròquan trọng trong bệnh sinh của trào ngược dạ dày – thực quản [6], [7]

Ở Việt Nam hiện nay có rất ít các dữ liệu về phương pháp đo pH - trởkháng thực quản 24 giờ, và chưa có dữ liệu về sử dụng HRM kết hợp vớicác phương pháp chẩn đoán khác trong thực hành lâm sàng.Vì vậy, chúng

tôi thực hiện nghiên cứu: “ Đánh giá pH thực quản và áp lực thực quản

ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản ”

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Sinh lý học thực quản

Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạdày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chức năngvận chuyển được hoàn thành bởi nhu động co Sự đóng kín thực quản phụthuộc vào cơ thắt thực quản trên (CTTQT), cơ thắt thực quản dưới (CTTQD),van Gubaroff và góc Hiss Các yếu tố này tạo nên một hàng rào chống sự tràongược từ dạ dày lên TQ và từ TQ lên hầu họng

- Cơ thắt thực quản trên (Upper esophageal sphincter- UES) có tác

dụng ngăn không cho không khí lên ngã ba hầu họng Lúc nghỉ CTTQT cómột trương lực co cơ ổn định Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trongthực quản hay trong lồng ngực 40-100 mmHg Khi bắt đầu nuốt, CTTQT giãn

ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồngngực hay áp lực trong lòng thực quản, thời gian khoảng 1 giây Cùng với sự

co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua CTTQT còn có tác dụng đềphòng trào ngược TQ hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc khi truyềndịch acid vào 1/3 trên của TQ

- Cơ thắt thực quản dưới (Lower esophageal sphincter- LES): CTTQD

giữ một vai trò rất quan trọng trong việc ngăn chặn trào ngược dịch dạ dày lênthực quản Nó có tác dụng duy trì vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15-

30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng.Khi nuốt, CTTQD giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài khoảng 3-5 giây, sự giãn ratoàn bộ CTTQD khi thực quản co bóp cho phép thức ăn đi qua cơ thắt mộtcách dễ dàng

- Một số yếu tố giải phẫu: Khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroffđóng lại, góc Hiss sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,

tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn quan vùngCTTQD Các cột cơ hoành có vai trò tăng cường cho CTTQD nhưng chỉ ở thìhít vào Các sợi cơ chéo ở đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm cũng góp phần tăngcường và ổn định chức năng CTTQD.

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

1.2.1 Định nghĩa

Thuật ngữ “ trào ngược dạ dày – thực quản” dùng để chỉ sự trào ngượcmột phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua cơ thắt thực quản dưới.Bình thường đó là một hiện tượng sinh lý do sự giãn thoáng qua của cơ thắtdưới thực quản, thường xảy ra vào ban đêm, sau khi ăn, khi thay đổi tư thếhoặc tăng áp lực ổ bụng đột ngột (ho, hắt hơi, khi tập luyện gắng sức), các đợttrào ngược này thường rất ngắn, không kèm theo bất cứ triệu chứng gì vàcũng không gây tổn thương viêm thực quản Trào ngược trở thành bệnh lý khi

nó xảy ra thường xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệu chứng, ảnh hưởngtới chất lượng cuộc sống được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quảnBTNDDTQ (Gastroesophageal reflux disease- GERD)

Các nhà bệnh học đã định nghĩa: “Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản làtình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược các chất chứa trong dạ dàylên thực quản, gây nên những triệu chứng khó chịu và/hoặc những biếnchứng Trong những nghiên cứu dịch tễ, các triệu chứng nhẹ xảy ra từ 2 ngàytrở lên trong một tuần hoặc các triệu chứng vừa và nặng xảy ra từ 1 ngày trởlên trong 1 tuần được xem là triệu chứng gây khó chịu và chính bệnh nhân làngười xác định các triệu chứng gây khó chịu hay không [1], [3]

Phân loại: BTNDDTQ được chia làm 2 nhóm là trào ngược dạ dày –thực quản có viêm thực quản (Erosive reflux disease – ERD) và trào ngược dạdày – thực quản không có viêm thực quản (Nonerosive reflux disease –NERD) Nhóm trào ngược dạ dày – thực quản có viêm TQ bao gồm các triệuchứng thể hiện có sự phá hủy niêm mạc thực quản, trong khi đó, nhóm trào

ngược dạ dày – thực quản không có viêm thực quản thì không có bằng chứngcủa phá hủy thực quản trên nội soi và đáp ứng với PPIs ở nhóm này cũng thấphơn nhóm ERD [1], [2], [8].

1.2.2 Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản trên thế

giới và ở Việt Nam

Theo nghiên cứu dịch tễ của thế giới, tỷ lệ mắc GERD chung chiếmkhoảng 13%, tuy nhiên rất khác nhau giữa cách vùng, trong đó khu vực có tỷ

lệ mắc bệnh cao nhất là Nam Á và Đông Nam châu Âu (trên 25%), thấp nhất

là khu vực Đông Nam Á, Canada và Pháp (dưới 10%) [4] Hiện nay, chưa có

dữ liệu tại Châu Phi Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở các nước phát triển là từ 48% Tài liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ đượcNebel và cộng sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số người cho thấy:

10-tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trongmột ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một thángmột lần Theo số liệu của nghiên cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đãkhẳng định tỷ lệ nóng rát là 7% hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàngtháng, tương đương với khoảng 13 triệu, 27 triệu và 61 triệu người dân Mỹtrưởng thành [9 ]

Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác Fujiwara

và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ mắc triệuchứng BTNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%, 4,6% xuất hiện hai lần mộttuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít hơn hailần một tháng Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc BTNDDTQcủa Nhật vào khoảng 6,6% [10]

Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tạithành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn ở độ tuổi

từ 17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần Tại Phần Lantrong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi

qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chuahàng tuần Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kếtquả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng BTNDDTQ [11] Tại Italia, mộtnghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tượng và 344 đối tượng đãnhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [12]

Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy yếu tố chủng tộc cũng đóng vaitrò nhất định đến tần suất mắc bệnh, tỷ lệ giữa người da đen và da trắng tại

Mỹ là tương đương (46% và 35%) trong khi đó ở cộng đồng người châu Á thì

tỷ lệ chỉ có 3% [13] Tỷ lệ mắc như nhau giữa 2 nhóm người Mỹ da đen và datrắng một lần nữa lại được khẳng định trong một nghiên cứu ở trung tâm y tế

VA (quân đội) cho 496 người Điều đáng quan tâm ở đây là trong khi tỷ lệ cótriệu chứng nóng rát hàng tháng ở người da đen là 40,6% và ở người da trắng

là 35,3% thì số bị viêm thực quản ở người da trắng là 50% còn ở nhóm da đenlại chỉ có 23% (p<0,02) [14]

Ở Việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ

lệ mắc bệnh nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành tại Khoa Thăm dòchức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do tràongược khoảng 7,8% [15] Theo Quách Trọng Đức và Trần Kiều Miên nghiêncứu trên 3302 bệnh nhân nội soi với triệu chứng đường tiêu hóa trên thì15,4% bệnh nhân có viêm trợt thực quản [16]

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Có nhiều yếu tố tham gia vào bệnh sinh của BTNDDTQ, đặc biệt nhiềuyếu tố cùng một lúc hơn là đơn lẻ từng yếu tố Bệnh có thể xuất hiện khi:

1.2.3.1 Sự suy yếu của hàng rào chống trào ngược dịch vị

- Cơ thắt thực quản dưới: là thành phần chủ yếu trong hàng rào ngănchặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, do vậy nó đóng vai trò quan trọngchính trong bệnh sinh của trào ngược Bình thường thực quản duy trì mộtvùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15- 30mmHg, áp lực tăng lên sau

bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng.

BTNDDTQ xảy ra khi áp lực CTTQD thấp hơn áp lực trong dạ dày hoặckhi có hiện tượng giãn tạm thời của cơ thắt thực quản thoáng qua (Transientlower esophageal sphincter relaxations – TLESRs) TLESRs khi kéo dài vàxảy ra thường xuyên có thể gây nên BTNDDTQ TLESRs có thể giải thíchcho hiện tượng khoảng 40% bệnh nhân BTNDDTQ có áp lực CTTQD bìnhthường Một số thức ăn, nước uống, thuốc làm giảm trương lực cơ thắt: mỡ,chocolate, cà phê, rượu, thuốc lá Một số thuốc làm suy yếu cơ thắt: thuốckháng cholinergic (anticholinergic), thuốc giãn cơ trơn (tác nhân adrenergic,aminophylline, nhóm nitrates, chẹn kênh calci, và nhóm ức chế enzymphosphodiesterase) Cũng có những trường hợp trương lực CTTQD bị suy tựphát do các bệnh về cơ: chứng xơ cứng bì, teo cơ, nhược cơ gây nênBTNDDTQ [17], [18], [19]

- Các yếu tố giải phẫu bị suy yếu:

+ Thoát vị hoành: Thoát vị hoành là nguy cơ độc lập đối vớiBNTNDDTQ, là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy cơ tái phátsớm sau điều trị và thất bại trong điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhânTNDDTQ Thoát vị hoành qua lỗ thực quản xuất hiện ở hơn 90% số bệnhnhân bị viêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân có biếnchứng nghẹt (Esophageal stricture) hoặc thực quản Barret Thoát vị hoành làtác nhân bệnh học quan trọng làm tăng số lần thư giãn cơ thắt trong củaCTTQD, làm giảm áp lực CTTQD và làm rối loạn sự thanh thải của thựcquản cũng như làm trầm trọng thêm BTNDDTQ [18], [19]

+ Van Gubaroff, góc Hiss: khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroffđóng lại, góc His sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn qua vùngCTTQD Do vậy khi các yếu tố này suy yếu hoặc khiếm khuyết giải phẫu,hiện tượng trào ngược rất dễ xảy ra

- Cơ thắt trên thực quản: là cơ chế bảo vệ đầu tiên của cơ thể đối với tổnthương ngoài thực quản của BTNDDTQ Bình thường áp lực ở đây cao hơn

áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Khi chức năng của

cơ thắt trên suy giảm, các chất trào ngược trong thực quản sẽ dễ dàng đi qua

và vào đường thở, lên miệng Acid trong chất trào ngược sẽ gây tổn thươngthanh quản, phế quản, phổi, họng, xoang, răng, tạo nên bệnh cảnh đa dạng củaBTNDDTQ

1.2.3.2 Cơ chế gây tổn thương thực quản

- Vai trò của các yếu tố tấn công: Trào ngược acid lên thực quản là hiệntượng kích thích chủ yếu trong tiến triển của BTNDDTQ Những người ủng

hộ quan điểm này cho rằng tăng bài tiết acid dịch vị có liên quan đến viêmthực quản, bằng chứng là dùng các thuốc ức chế bài tiết acid làm tăng tỷ lệđiều trị thành công viêm thực quản Các ion H+ trong dịch trào ngược tiếp xúctrực tiếp với niêm mạc thực quản gây nên các tổn thương Dịch trào ngược lênthực quản ngoài acid clohydric còn chứa nhiều thành phần khác như pepsin,muối mật, các enzyme của tụy,… Pepsin làm tăng tính kích thích của tràongược, phá huỷ các chất nhầy bảo vệ trên bề mặt niêm mạc thực quản, tạođiều kiện cho ion H+ tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản [17]

- Túi acid sau ăn (acid pocket): Mặc dù giai đoạn thức ăn kích thích tiếtacid tại dạ dày là thời điểm dịch dạ dày ít acid nhất, nhưng người ta lại nhậnthấy đa số cơn trào ngược và nóng rát thực quản lại xảy ra ở giai đoạn sau ăn.Ngay sau ăn, khi dạ dày chưa kịp nhào trộn thức ăn, có một lớp dịch vị với

pH ~ 2 nằm phía trên lớp thức ăn sát gần tâm vị Khi có trào ngược, lớp dịch

vị này dễ bị đẩy lên thực quản và gây tổn thương thực quản Giới hạn phầngần của túi acid có thể tiến tới và vượt qua CTTQD, sự vượt quá giới hạn củatúi acid liên quan đến BTNDDTQ và độ nặng của thoát vị hoành [18], [20]

- Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếpliền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và tái sinh

mạnh khi bị tổn thương Lớp nhày và bicarbonate ở ngay trong dịch tràongược hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm nhập của ionH+ vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản

1.2.3.3 Cơ chế tự bảo vệ của thực quản trước các yếu tố tấn công

Khi có sự trào ngược, lượng dịch dạ dày trào lên thực quản này phảiđược nhanh chóng tống đẩy ra khỏi thực quản và lượng acid còn lại ở trongthực quản phải được trung hoà Sự thanh thải của thực quản phụ thuộc vào tưthế của cơ thể và nhu động của thực quản để tống đẩy dịch trào ngược, song

dù sao vẫn còn động lại ít nhiều, sự nuốt nước bọt chứa chất kiềm sẽ trunghoà nốt lượng acid này Ở bệnh nhân có BTNDDTQ và viêm TQ thường córối loạn co bóp thực quản dẫn đến việc chậm làm sạch thực quản, thúc đẩy sựphá huỷ niêm mạc thực quản

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Nguồn: theo Kahrilas P.J (2003) 1.2.3.5 HP và sinh lý bệnh của BTNDDTQ

Các nghiên cứu cho thấy giảm tiết acid do nhiễm H.pylori dạ dày có liênquan đến sự giảm tỷ lệ viêm thực quản, tần suất nhiễm HP không cao trongBTNDDTQ, thậm chí giảm Hầu hết các nước có tần suất nhiễm HP cao đều

có tỷ lệ mắc BTNDDTQ thấp Điều này khiến người ta nghĩ vi khuẩn HP cóvai trò bảo vệ, ngăn ngừa phát triển các triệu chứng và tổn thương viêm thựcquản Tại Nhật Bản tỷ lệ nhiễm H.pylori là 71% ở những đối tượng không cótriệu chứng và 30% ở những bệnh nhân có viêm thực quản và 0% ở nhữngbệnh nhân có Barrett đoạn dài Nhiễm H.pylori và viêm làm giảm bài tiết acid

rõ rệt nhất khi viêm ở vùng thân vị nhờ vậy làm giảm 54% nguy cơ viêm thựcquản Các chủng CagA, IceA1 và Vac s1 H.pylori thường độc hại hơn, gâyviêm dạ dày nghiêm trọng hơn, liên quan đến loét và ít gặp ở bệnh nhânGERD

Một số khác lại cho rằng HP không có vai trò bảo vệ, bằng chứng là sau

khi diệt HP các triệu chứng trào ngược giảm, hơn nữa viêm TQ nếu có cũngthường nhẹ và giảm nguy cơ BTQ, ung thư thực quản Nhiễm HP có thể làmthay đổi chức năng CTTQD gián tiếp qua viêm tâm vị, làm cho sự đóng mởkhông đúng lúc [17], [21].

1.3 Chẩn đoán GERD

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [1], [3]

BTNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng từ những tổn thương rất nhẹkhông có triệu chứng, không biến chứng cho tới những trường hợp viêm thựcquản có biến chứng về giải phẫu và chức năng

Những triệu chứng tại thực quản liên quan tới trào ngược

- Hội chứng trào ngược điển hình:

+ Nóng rát sau xương ức: hay ợ nóng, là người bệnh cảm thấy khó chịu,nóng rát vùng thượng vị dưới mũi ức lan lên giữa ngực (vùng sau xương ức),đôi khi lan dọc lên phía cổ- miệng xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc cúi

+ Ợ: cảm nhận có luồng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào

miệng hay hạ hầu, nhưng không bị nôn ra ngoài, có vị chua hoặc đắng Dịchtrào ngược này là dịch vị, có thể lẫn thức ăn, cũng có thể là dịch mật từ tátràng trào lên Triệu chứng này có thể là tình trạng thực sự có dịch trào lênhoặc cảm giác còn thức ăn trong thực quản Ợ trớ thường xuất hiện sau khi

ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế Triệu chứng không điển hình của ợtrớ có thể là nuốt vướng, nuốt nghẹn, cảm giác vướng mắc tại cổ họng Cả 2triệu chứng này có giá trị như nhau và độc lập lẫn nhau, điển hình choBTNDDTQ, có giá trị chẩn đoán lâm sàng tới 90%

- Các triệu chứng không điển hình

+ Đau thượng vị: là triệu chứng hay gặp, có thể là triệu chứng chính tuynhiên vẫn còn ít dữ liệu về tỷ lệ có triệu chứng này trong BTNDDTQ

+ Vướng họng: (có cảm giác như có vật gì ở trong họng), khó nuốt, nấctừng đợt, thường liên quan đến rối loạn chức năng vận động của thực quản + Hội chứng đau ngực do trào ngược: đau ngực do BTNDDTQ rất khó

phân biệt với đau ngực do thiếu máu cơ tim Thường đau sau bữa ăn, về đêm,kéo dài vài giờ

+ Rối loạn giấc ngủ: Một khảo sát trên một dân số lớn đã cho thấy có25% trong số 15,314 người được hỏi thấy ợ nóng trong khi ngủ, một khảo sátkhác trên bệnh nhân bị bệnh trào ngược cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ do ợnóng và hoặc ợ trớ là 23- 81%

Ngoài ra còn có thể có một số triệu chứng: buồn nôn- nôn, đầy bụng,chậm tiêu, rối loạn đại tiện (táo lỏng thất thường)

Những triệu chứng ngoài thực quản do trào ngược lên cao

- Các triệu chứng về tai mũi họng:

+ Rối loạn cảm giác tại họng: thường có, dai dẳng, kéo dài Cảm giácđau họng, nuốt nghẹn hoặc vướng như có dị vật, vị trí ở sau xương ức hoặcyết hầu, hoặc chỉ ở một bên cổ, đôi khi lan lên tai

+ Mũi đau như có dị vật mà không giải thích được, biểu hiện dị cảm ởmũi xảy ra khi nuốt nước bọt

+ Viêm tai giữa, viêm xoang: chưa có dữ liệu chính thống nào chứngminh BTNDDTQ là yếu tố liên quan quan trọng đối với viêm xoang và viêmtai giữa

+ Hội chứng ăn mòn răng do trào ngược: tần suất của sự bào mòn răng ởmặt lưỡi và mặt khẩu cái tăng lên ở những bệnh nhân BTNDDTQ

- Các triệu chứng về hô hấp:

+ Viêm thanh quản: 25% số bệnh nhân TNDDTQ bị khản tiếng, nhất là

về buổi sáng Triệu chứng được cải thiện sau khi điều trị TNDDTQ

+ Ho, khó thở ban đêm: Ở bệnh nhân hen, tỷ lệ có hội chứng trào ngược

từ 65- 79% Biểu hiện ở phế quản có thể do co thắt phế quản phản xạ và doniêm mạc phế quản tiếp xúc với dịch vị acid gây nên, cũng có thể là kết quảcủa sự chít hẹp phế quản và sự chít hẹp phế quản được xác định bởi sự tấncông của acid đối với lớp nhày phế quản

Khi ợ nóng hoặc ợ trớ là triệu chứng nổi bật, có thể chẩn đoán TNDDTQvới độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 95% [22].

Bảng GERD Q, là một công cụ đơn giản và đã được chứng minh có thể

hỗ trợ việc xử trí BTNDDTQ trong thực hành lâm sàng thường quy, về chẩnđoán, đánh giá tác động của triệu chứng, theo dõi đáp ứng điều trị

Bảng FSSG bao gồm các câu hỏi về triệu chứng và tần suất của các triệuchứng này, đây cũng là một công cụ đơn giản trong chẩn đoán và theo dõiđiều trị Với giá trị điểm cắt là 8 điểm bảng FSSG có độ nhạy là 62% và độđặc hiệu 59% [23]

Điều trị thử bằng thuốc ức chế tiết acid: là phương pháp có độ nhạy cao,thực hiện cả ở những cơ sở điều trị chưa có trang thiết bị đầy đủ Thườngđược sử dụng trong chẩn đoán ban đầu bệnh nhân có những triệu chứng ngoàithực quản không điển hình, bước đầu loại trừ những nguyên nhân khác Thửnghiệm này có độ nhạy khoảng từ 70% đến 85%, nhưng độ đặc hiệu thấp

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Chụp X- quang dạ dày- thực quản có uống baryt

Chụp thông thường để phát hiện các bất thường hình thái, chức năng vậnđộng của thực quản: co thắt thực quản, hẹp thực quản, giãn thực quản, loét, uthoát vị khe, cấu trúc bất thường của thực quản, bệnh lý dạ dày tá tràng kèmtheo Phương pháp này có độ chính xác không cao so với nội soi ở các trườnghợp viêm nhẹ với độ chính xác từ 0-53%, với mức độ viêm trung bình là 79-93% và với trường hợp viêm nặng là 95-100% Hình ảnh thường gặp khi chụp

XQ là vùng nối giữa thực quản và dạ dày thô Chụp thực quản đối quang képcũng không có giá trị nhiều hơn So với nội soi hay đo pH thì chụp XQthường bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [11]

1.3.2.2 Nội soi thực quản- dạ dày

Nội soi là một kỹ thuật tốt trong chẩn đoán các bất thường về cấu trúc vàniêm mạc thực quản (trào ngược, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, thựcquản Barret, hẹp thực quản và tổn thương ác tính) Nội soi được tiến hành khicác triệu chứng tại thực quản vẫn còn mặc dù đã điều trị theo kinh nghiệm.

Nội soi là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên, được thực hiện có hệ thống khixuất hiện những dấu hiệu lâm sàng gợi ý biến chứng của BTNDDTQ Theothống kê có khoảng 70% các bệnh nhân chưa điều trị và trên 90% ở bệnhnhân GERD đã điều trị không có tổn thương trên nội soi Nội soi có độ nhạythấp trong việc đánh giá chức năng thực quản, mặc dù có những bằng chứnggián tiếp để chẩn đoánco thắt tâm vị hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu áitoan (Eosinophilic Esophagitis) (ví dụ: ứ đọng thức ăn, thực quản giãn rộng,thắt chặt vùng nối dạ dày – thực quản…)

Nội soi xác định được một số tổn thương tại thực quản và dạ dày:

- Xác định viêm thực quản: Cách phân loại hay được sử dụng nhất trên

lâm sàng đó là hệ thống phân loại Los Angeles (1999):

+ Độ A: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5 mm, khônglan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của

2 hoặc nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi thựcquản

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75%chu vi thực quản [24]

- Xác định tổn thương thực quản Barrett: Trong nội soi có thể nhận diệnbiểu mô trụ dị sản trong tổn thương TQ Barrett Đó là vùng niêm mạc màu đỏcam (niêm mạc tuyến) nổi rõ trên nền niêm mạc hồng nhạt của thực quản, bờ

rõ, có khi nổi gờ mỏng, bề mặt tương đối phẳng không bong

- Xác định dịch trào ngược ở thực quản, dạ dày: số lượng dịch màu sắc

dịch có thể trong hoặc vàng khi có trào ngược dịch mật từ tá tràng.

- Xác định một số tổn thương khác ở thực quản:

+ Thoát vị khe

+ Rối loạn sự đóng mở tâm vị, loét, hẹp, ung thư … ở thực quản.

Một số đánh giá mới trong nội soi: Việc sử dụng các kỹ thuật mới nhưnội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai tròquan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán BTNDDTQ

- Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp (Narrow Banding Imaging) sử dụng

hệ thống lọc chỉ phân tích ánh sáng đơn sắc với hai bước sóng 415nm và540nm, cho phép phân tích hình ảnh tập trung cao ở những vùng cần phântích sâu hơn, do vậy có khả năng đánh giá tốt hơn so với nội soi thông thườnghay nội soi có sử dụng hệ thống lọc R/G/B filler

- Nội soi phóng đại với cảm biến trở kháng đặc biệt đã được giới thiệu

để đo trở kháng cơ bản trong niêm mạc thực quản khi được đặt trực tiếp lên

bề mặt niêm mạc Giá trị trở kháng niêm mạc thực quản ở những bệnh nhânGERD hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan thấp hơn có ý nghĩa so vớikhông TNDDTQ (xét nghiệm đo pH âm tính, co thắt tâm vị và người khỏemạnh), với độ đặc hiệu cao hơn có ý nghĩa (95%) và giá trị tiên đoán dương(96%) so với đo pH không dây (wireless pH monitoring ) (tương ứng là 64%

và 40%) [6]

1.3.2.3 Đo trở kháng thực quản

Phương pháp đo trở kháng thực quản cho phép phát hiện trào ngược dạdày thực quản dựa trên những thay đổi trong trở kháng của dòng điện giữa haiđiện cực khi chất lỏng hoặc khí di chuyển giữa chúng Phương pháp đo sửdụng một catheter bao gồm nhiều nhiều vị trí nhận cảm trở kháng dọc theochiều dài được đặt trong lòng thực quản Khi chất lỏng có độ dẫn điện cao dichuyển giữa hai vòng điện cực sẽ làm trở kháng giảm Ngược lại, khi khí có

độ dẫn điện rất thấp di chuyển lại làm tăng trở kháng Sự khác biệt trong conđường dẫn điện của chất lỏng, khí, hoặc hỗn hợp (chất lỏng khí) trong lòngthực quản cho phép phân biệt các thành phần có trong thực quản và trình tự

thay đổi trở kháng trong các phân đoạn khác nhau cho phép nhận biết dòngchảy theo hướng nuốt hay trào ngược Tuy nhiên phương pháp này có nhượcđiểm là không xác định được tính chất của luồng trào ngược lên là acid haykhông phải acid.

- Trào ngược chất lỏng (Liquid reflux)

Trào ngược dạ dày - thực quản được phát hiện khi có sự giảm xuống độtngột của trở kháng, bắt đầu từ mức cơ thắt thực quản dưới và lan truyền đếncác phân đoạn đo trở kháng gần hơn (hình 2) Các nghiên cứu chỉ ra rằng tràongược dịch được xác định khi trở kháng giảm khoảng 50-60% so với giá trịnền Đo trở kháng rất nhạy trong việc phát hiện khối lượng nhỏ chất lỏng tràongược lên thực quản tuy nhiên phương pháp này lại không thể ước lượngđược lượng dịch trào ngược lên là bao nhiêu [7]

Hình 1.2: Hình minh họa đo trở kháng kết hợp đo pH ở thực quản và dạ dày

- Trào ngược khí

Trào ngược khí (với độ dẫn điện rất thấp) làm tăng nhanh giá trị trở

kháng (3 kV/s) Trào ngược dạ dày-thực quản khí được phát hiện khi có đồngthời: tăng nhanh chóng trở kháng thực quản >3000 Ω trong ít nhất hai kênh đotrở kháng, trở kháng tại ít nhất một trong số 2 kênh trở kháng liên tiếp caotrên 7000 Ω

Độ nhạy của đo trở kháng thực quản: Từ các bằng chứng đã được công

bố, có thể kết luận rằng đo trở kháng thực quản ở người lớn có độ nhạy ít nhất90% trong việc phát hiện tất cả các loại cơn trào ngược Ở những bệnh nhânGERD nặng và ở trạng thái đói, đo trở kháng phát hiện 95% trong số 408 cơntrào ngược được xác định bằng kết hợp đo manometry và đo pH thực quản

Độ nhạy của đo trở kháng để có thể bị ảnh hưởng bởi sự xuất hiện của các giátrị trở kháng rất thấp, chẳng hạn như trong trường hợp viêm thực quản haythực quản Barrett

Độ đặc hiệu của đo trở kháng thực quản: Trong các nghiên cứu sử dụngkết hợp đo trở kháng và pH thực quản (impedance – pH – manometric), thayđổi trở kháng dương tính giả là ít gặp Một trong những nguyên nhân gây sai

số là nuốt hay trào ngược sau khi nuốt [6], [7]

1.3.2.4 Đo pH thực quản 24h

Đo pH thực quản 24 giờ được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoántrào ngược dạ dày – thực quản từ nhiều thế kỷ nay Xét nghiệm đo pH chỉđược chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược mà kết quả nộisoi thực quản bình thường và hoặc có những triệu chứng không điển hìnhnhư: đau ngực, nóng rát thượng vị, các triệu chứng hô hấp, các triệu chứnghọng và thanh quản Ngoài ra đo pH còn được chỉ định ở những trường hợpchuẩn bị phẫu thuật chống trào ngược, hoặc khi thất bại với phương pháp điềutrị nội khoa thông thường Đo pH có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao,test có độ nhạy và độ đặc hiệu 90% với trào ngược acid lên TQ Một sốnghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhạy là 85-96% và độ đặc hiệu là 100%nhưng lại chỉ phân biệt được 41% của các bệnh nhân ở nhóm chứng Trong

một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã nhận thấy 21% bệnh nhân BTNDDTQ

có hình ảnh nội soi bình thường nhưng có bất thường về pH TQ và bệnh nhân

có viêm TQ trên nội soi chỉ có 71% phát hiện bất thường về pH

Người ta dùng catheter có gắn vị trí nhận cảm pH đặt ở 5cm phía trên cơthắt thực quản dưới Vị trí cơ thắt thực quản dưới có thể được xác định quanội soi hoặc phương pháp đo áp lực và nhu động thực quản Catheter pH đượckết nối với máy di động gắn trên người bệnh nhân, máy này có chứa các nút

để bệnh nhân ấn vào khi họ có triệu chứng [7]

Máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần trào ngược mà pH TQ < 4 và kéo dàitrong 30 giây cũng như thời gian trào ngược acid lên thực quản Một trongnhững chỉ số quan trọng trong phân tích kết quả đo pH thực quản 24 giờ đó làAET – thời gian tiếp xúc với acid của thực quản (Acid exposure time), đượcđịnh nghĩa là tổng thời gian pH ở đoạn dưới của thực quản có giá trị dưới 4.Giá trị AET được xem là sinh lý khi nhỏ hơn 4% và được coi là bệnh lý khitrên 6% Chỉ số quan trọng thứ hai là chỉ số DeMeester, chỉ số này được phântích từ phần mềm máy tính bao gồm sáu thành phần: AET, pH thực quản ở tưthế đứng, tư thế nằm, số cơn trào ngược, số cơn trào ngược kéo dài trên 5phút, thời gian cơn trào ngược dài nhất Việc kết hợp đo pH và trở kháng thựcquản giúp khẳng định chính xác số cơn trào ngược dạ dày – thực quản, trong

đó bình thường nếu số cơn dưới 40 cơn, bất thường nếu trên 80 cơn Chỉ sốtiếp theo được đề cập đến khi phân tích kết quả đo pH thực quản 24 giờ đó làtriệu chứng liên quan đến trào ngược Triệu chứng được gọi là liên quan đếntrào ngược khi nó xảy ra trong vòng 2 phút sau khi có trào ngược Chỉ số triệuchứng (Symptom Index) được xác định bằng tỷ lệ triệu chứng liên quan đếntrào ngược trên tổng số triệu chứng, có giá trị dương tính khi trên 50% SAP(symptom association probability) khả năng triệu chứng liên quan được tínhtoán dựa trên phần mềm, chỉ số này có giá trị hơn SI, nó dự đoán liệu triệuchứng có liên quan đến trào ngược hay chỉ là tình cờ, có giá trị dương tính khi

trên 95% khi khả năng ngẫu nhiên là dưới 5% Hai chỉ số này dự đoán khảnăng đáp ứng với điều trị cao hơn chỉ AET [6]

Dựa trên các chỉ số trên, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán: GERD khi AET

>6% hoặc Demeester >14,72, thực quản tăng nhạy cảm (refluxhypersensitivity) khi AET <4% và triệu chứng liên quan đến trào ngược làdương tính; ợ nóng chức năng (Functional heartburn) khi AET <4% và triệuchứng liên quan trào ngược âm tính

Hình 1.3: Cơn trào ngược được ghi lại trên đo pH – trở kháng thực quản Giảm đột ngột giá trị trở kháng tiến triển ngược từ kênh trở kháng xa nhất đến kênh trở kháng gần nhất, cho thấy chuyển động của một lượng chất lỏng ngược lên trên thực quản Giá trị pH tương ứng cũng giảm, đây là

trào ngược acid.

Như vậy dựa trên đo pH và trở kháng thực quản, các cơn trào ngược dạdày – thực quản được phân loại thành:

- Trào ngược acid (acid reflux): cơn trào ngược dịch dạ dày lên thựcquản làm pH thực quản <4 hoặc xảy ra khi pH thực quản đã <4 Trong trường

hợp trào ngược xảy ra khi pH thực quản đã acid, người ta gọi cơn trào ngược

là “superimposed acid reflux”

- Trào ngược acid yếu (weakly acid reflux): cơn trào ngược làm cho pHthực quản từ 4-7

- Trào ngược kiềm yếu (weakly alkaline reflux): cơn trào ngược khônglàm cho pH thực quản thấp hơn 7

- Trào ngược dịch

- Trào ngược khí [6], [7]

1.3.2.5 Đo áp lực và nhu động thực quản (Esophageal manometry)[ 6 ]

Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (High resolutionmanometry - HRM) hiện đã trở thành một thăm dò thường quy trong đánh giáchức năng co bóp của thực quản và áp lực của các cơ thắt thực quản Phânloại Chicago 3 đã đưa ra các định nghĩa và tiêu chuẩn cụ thể cho các loại rốiloạn vận động thực quản cũng như bất thường của cơ thắt thực quản dưới.Chỉ định của đo áp lực thực quản (Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội tiêuhóa Mỹ (American gastroenterological association) - AGA 2017)

- Triệu chứng tại thực quản không giải thích được

- Xác định vị trí chính xác của catheter đo pH, trở kháng – pH thực quản

- Đánh giá chức năng nhu động thực quản trước khi phẫu thuật

- Đánh giá tình trạng khó nuốt sau phẫu thuật

- Đánh giá hội chứng“nhai lại” rumination (với trở kháng)

- Đánh giá bệnh nhân xơ cứng bì

Hệ thống HRM bao gồm một catheter với các vị trí nhận cảm áp lực dọctheo chiều dài kết nối với hệ thống máy tính phân tích Có 2 loại catheter khácnhau đó là catheter có kênh nước và cather đặc HRM sử dụng phần mềm hiểnthị cho phép đánh giá trực tiếp thông qua các công cụ hỗ trợ Catheter điểnhình thường có đường kính 4,2 mm và bao gồm 32-36 vòng tròn, các cảmbiến áp suất cách nhau 1 cm Ở catheter có kênh nước, áp suất được truyềnqua một cột nước để gây áp lực cho các đầu dò Bằng phương pháp xử lý kỹ

thuật số các tín hiệu áp suất sẽ cho phép hiển thị thời gian thực của áp suấtchu vi trung bình trên toàn bộ đoạn ghi 35cm, như vậy dữ liệu áp lực từ cả hai

cơ thắt thực quản và toàn thân thực quản được đánh giá và ghi lại đồng thời

mà không cần đặt lại ống thông trong quá trình nghiên cứu Phần mềm xử lý

và cho ra hình ảnh dưới dạng địa hình áp suất thực quản, biểu thị cả khônggian và thời gian của các co bóp và chức năng của cơ vòng trên các ô được

mã hóa màu (Hình 4)

Phân loại Chicago phân loại rối loạn vận động của cơ thắt thực quảndưới LES và thân của thực quản, HRM làm sáng tỏ cơ chế phát sinhBTNDDTQ bao gồm cả cơ chế động và cơ chế tĩnh (áp lực CTTQD, thoát vịhoành) Việc phân loại các rối loạn vận động của Chicago dựa trên phân tíchnhu động của thực quản từ 10 nhịp nuốt nước Các chỉ số quan trọng trongphân tích kết quả HRM [25]:

- Áp lực tích hợp khi nghỉ trong vòng 4 giây của cơ thắt thực quản dưới

(4-secondintegrated relaxation pressure -IRP 4s), là giá trị thấp nhất trongvòng 10 giây kể từ khi cơ thắt thực quản dưới giãn ra Việc sử dụng IRP cóvai trò trong chẩn đoán co thắt tâm vị và tắc nghẽn luồng ra (outflowobstruction)

- Lực co bóp và thời gian co của cơ trơn thực quản: chỉ số DCI (DistalContractile Integral) và DL (Distal lantency) DCI được tính bằng tích số độdài, thời gian và biên độ co, với giá trị bình thường từ 450 đến 8000mmHg.cm.s, cho phép chỉ định hiệu suất nhu động thực quản là: không hiệuquả (DCI < 450 mmHg.cm.s), hiệu quả và tăng co bóp (>8000 mmHg.cm.s)

DL đo thời gian từ lúc bắt đầu nuốt (giãn ra của cơ thắt thực quản trên) đếnđiểm mà vận tốc co bóp của thực quản giảm đột ngột (được gọi là điểm

“contractile deceleration point”) Nếu giá trị DL <4.5s, co bóp được gọi là cobóp đến sớm hay co thắt (spasm)

- Tính liên tục của nhu động: chiều dài của đoạn đứt gãy nhu động tại

đường đẳng áp 20 mmHg Từ đó định nghĩa nhịp nuốt ngắt quãng(fragmented swallows) khi chiều dài này trên 5cm.

- Kiểu tạo áp lực co bóp: phân tích tại đường đẳng áp 30 mmHg đểphân loại thành tạo áp lực toàn bộ (panesophageal pressurization) hay tạo áplực một phần (compartmentalized pressurization)

Hình 1.4: Hình ảnh biểu đồ áp lực thực quản của một nhịp nuốt

bình thường

Cơ chế bệnh sinh liên quan đến BTNDDTQ nhận biết được thông quaHRM:

- Tăng thời gian giãn thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới

- Rối loạn vùng nối dạ dày thực quản

- Giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới

- Rối loạn làm sạch thực quản (Liên quan tới giảm nhu động của thựcquản)

- Thoát vị hoành1.3.2.2. Chụp xạ hình dạ dày – thực quản (Gastroesophageal scintigraphy)

Chụp xạ hình dạ dày – thực quản là một kỹ thuật sử dụng chất đánhdấu phóng xạ (dược chất phóng xạ) (Tc-99m) đưa qua miệng vào dạ dày,gammacamera sẽ ghi lại và định dạng hình ảnh từ tia xạ được phát ra từ dượcchất phóng xạ Đây là phương pháp tốt trong chẩn đoán TNDDTQ với độnhạy từ 75-100% tuy nhiên nó không cho biết mối liên quan với triệu chứnglâm sàng như là đo pH TQ và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trongchẩn đoán.

1.4 Dự phòng và điều trị BTNDDTQ [8], [17], [26]

1.4.1 Điều trị nội khoa

- Mục tiêu: Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống, lành viêm thực quản nếu có, giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.

- Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính, thay đổi chế độnghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống

- Điều trị thuốc: Gồm các nhóm thuốc:

o Thuốc chống tiết acid

+ Thuốc ức chế thụ thể H2-histamin: Famotindin, Ranitidin, được sửdụng ở những trường hợp nhẹ và trung bình

+ Nhóm ức chế bơm proton (PPI): Omeprazole, Lansoprazole,Pantoprazole, Esomeprazole

o Thuốc trung hòa acid (antacid): Muối nhôm, magie, calci, phối hợp alginate

o Một số thuốc khác: Baclofen, thuốc hỗ trỡ vận động (metoclopramide,domperidone, itopride, ), hiện các nhóm thuốc này chưa được khuyến cáo dùngtrong điều trị BTNDDTQ do có ít bằng chứng về tác dụng

- Trường hợp nhiễm HP: có nhiều ý kiến khác nhau, nhưng phần lớnvẫn thống nhất nên diệt HP

1.4.2 Điều trị phẫu thuật:

Mục đích phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu, tăng cường trươnglực CTDTQ Chỉ định:

+ Thoát vị hoành khe lớn

+ Điều trị PPIs kém hiệu quả, đặc biệt bệnh nhân mong muốn dứt khoátđiều trị triệt để.

1.5 Tình hình nghiên cứu về đo độ pH – trở kháng thực quản

Các nghiên cứu về đo độ pH- trở kháng thực quản trên thế giới đượcthực hiện nhằm mục đích hỗ trợ liệu pháp điều trị bằng PPI cho chính xáchơn, dựa vào thành phần trào ngược để giải thích các triệu chứng lâm sàngcủa bệnh nhân

Nghiên cứu của Sung H J (2012) cho thấy ở những bệnh nhân khôngdùng PPI, trào ngược acid là triệu chứng thường xuyên hơn và có độ thanhthải của liều bolus lâu hơn Triệu chứng trào ngược thường là loại acid vàdạng hỗn hợp Trào ngược acid yếu thường liên quan nhiều hơn đến triệuchứng nghẹn họng Những dữ liệu này gợi ý vai trò của đo pH- trở khángtrong đánh giá triệu chứng nghẹn họng [27]

Nghiên cứu của Chuanlian Chu và cộng sự (2017) kết hợp giữa nội soi

độ phân giải cao nhằm mục đích phân biệt trào ngược không tổn thương (nonerosive reflux disease) và ợ nóng chức năng (functional heartburn), cho thấy có

sự chồng chéo lớn giữa NERD và FH Sự thay đổi tối thiểu có thể là những dấuhiệu hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng NERD ở những bệnh nhân bị ợ nóng.Nghiên cứu khẳng định việc kết hợp đo trở kháng-pH 24 giờ và nội soi quét I-scan có thể phân biệt bệnh nhân NERD với những người có FH [28]

Nghiên cứu của trên 342 bệnh nhân với triệu chứng trào ngược dạ dày –thực quản đã sử dụng bộ câu hỏi, đo áp suất cao và theo dõi pH-trở kháng chothấy 129(37,72%) bệnh nhân có các triệu chứng GERD khó chịu liên quanđến trào ngược acid Trào ngược chất lỏng xảy ra thường xuyên hơn ở bệnhnhân GERD (Reflux Esophagitis và Nonerosive Gastroesophageal RefluxDisease), trong khi trào ngược khí phổ biến hơn ở những bệnh nhân khôngphải GERD (Functional Heartburn và Hypersensitive Esophagus, tất cảP<0,05) [29]

Nghiên cứu của Michel và cộng sự (2017) cho thấy các công cụ chẩnđoán cổ điển đã chứng minh là không đủ để xác định mối quan hệ nhân quảgiữa các triệu chứng trào ngược ngoài thực quản và hoạt động trào ngượcbệnh lý Nghiên cứu đã sử dụng phương pháp nội soi chức năng (Functionalendoscopy – VPE) và đo trở kháng – pH, tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoánbệnh trào ngược thực quản để đánh giá trên những bệnh nhân có triệu chứngGERD ngoài thực quản [30]

1.6 HRM trong chẩn đoán và điều trị BTNDDTQ:

Rối loạn vận động thực quản là một trong những khởi phát chính củaTNDDTQ Hàng rào chống trào ngược bao gồm LES, cơ hoành, góc His,chênh lệch áp lực bình thường giữa ổ bụng và lồng ngực, ngăn không chodịch từ dạ dày lên thực quản, trong khi nhu động của thực quản làm sạch dòngtrào ngược Như vậy những bất thường trong cả vùng nối dạ dày thực quản(bao gồm LES và CD) cũng như rối loạn làm sạch thực quản đều có thể dẫntới TNDDTQ Các rối loạn vận động thực quản chính dẫn tới TNDDTQ baogồm: bất thường vùng nối dạ dày – thực quản EGJ (TLESRs, giảm áp lực cơthắt dưới TQ, rối loạn cấu trúc EGJ) và co bóp không hiệu quả (IEM)

Bằng cách đo áp lực trong lòng thực quản, Manometry là tiêu chuẩnvàng trong đánh giá rối loạn vận động TQ Các dữ liệu của HRM từ nhữngbệnh nhân có triệu chứng trào ngược cho thấy bằng việc đo lường thời gianchậm trễ từ sóng co thắt thực quản trên cho tới dưới có nhiều ý nghĩa trongBTNDDTQ và triệu chứng khó nuốt Pandolfino và cộng sự cho rằng giảm áplực EGJ thì hít vào – dấu hiệu của suy giảm chức năng cơ hoành là một chỉđiểm khá thường gặp ở bệnh nhân TNDDTQ [31] Một nghiên cứu gần đâytrên HRM với mục đích phân loại nhu động thực quản yếu trên bản đồ áp lựctopography chỉ ra rằng hố áp lực lớn (>5cm) và nhỏ (2-5 cm) trong khoảngđẳng áp 20 mmHg đường viền nhu động gặp nhiều ở những bệnh nhân cótriệu chứng nuốt khó không do tắc nghẽn hơn những cá thể khác

Bằng việc kết hợp đo trở kháng - nhu động xác định vận chuyển bấtthường và sự làm sạch thực quản trong khi nuốt, giúp nghiên cứu mối liênquan giữa vận chuyển dịch và sự giãn ra của CTTQD Xem xét TLESRs lànguyên nhân cơ bản trong TNDDTQ (có thể được xác định bằng HRM) thìviệc kiểm soát TLESRs xảy ra là biện pháp khá quan trọng trong quản lýTNDDTQ Tuy nhiên những biện pháp điều trị hiện nay có nhiều giới hạn dokhông có thuốc nào đặc hiệu để đưa chức năng LES về bình thường Cácthuốc tương tác với TLESRs bao gồm: đồng vận γ-aminobutyric acid(GABA) B-receptor (baclofen, lesogaberan, arbaclofen placarbil) và ức chếmetabotropic glutamate receptor 5 (ADX10059), tuy nhiên, các thuốc này cónhiều tác dụng phụ và hiệu quả không cao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên tất cả các bệnh nhân có triệuchứng trào ngược dạ dày - thực quản trên lâm sàng, đến khám và được đo pH– trở kháng thực quản 24 giờ, được đo áp lực thực quản tại phòng khám đakhoa Hoàng Long Thời gian từ 01/05/2018 đến 31/08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân trên 18 tuổi có ít nhất một trong các triệu chứng gợi ý trào bệnhtrào ngược dạ dày – thực quản:

- Các triệu chứng tại cơ quan tiêu hóa:

 Nóng rát thượng vị lan lên sau xương ức

 Ợ trớ hay ợ hơi

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa

 Đau ngực: đã được loại trừ nguyên nhân tim mạch bởi bác sỹchuyên khoa tim mạch

 Ho, khó thở kéo dài nhất là về đêm: đã loại trừ các nguyên nhânbệnh lý hô hấp bởi bác sỹ chuyên khoa hô hấp

 Cảm giác nuốt vướng, nuốt khó: đã được loại trừ các nguyên nhântắc nghẽn tại thực quản hay từ ngoài thực quản

 Viêm họng, loạn cảm họng: được loại trừ nguyên nhân tai – mũi –họng do bác sỹ chuyên khoa tai – mũi – họng

- BN được đo pH – trở kháng thực quản 24 giờ và đo áp lực thực quản

- Thời gian khởi phát các triệu chứng từ 1 tháng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Đã phẫu thuật ở đường tiêu hóa trên.

- Tổn thương thực quản do hóa chất, thuốc hoặc cơ học

- XHTH cấp tính đường tiêu hóa

- Xơ gan có triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy chức năng gannặng, giãn tĩnh mạch thực quản

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân có kết quả đo HRM là: Co thắt tâm vị (achalasia), Tắcnghẽn thực quản đoạn xa (Diffuse esophageal spasm), Tắc nghẽn vùngnối dạ dày – thực quản (EGJ outflow obstruction), thực quảnJackhammer

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu:

Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện

Do đo pH-trở kháng 24 giờ có chỉ định hạn chế, chúng tôi thu tuyển toàn

bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu trong thờigian tiến hành nghiên cứu

Tổng cộng, từ 01/05/2018 đến 31/05/2018, chúng tôi thu tuyển được 25bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp tiến hành:

2.2.3.1 Khám lâm sàng

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám Hoàng Long sẽ được đánh giá theocác tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽđược giải thích về nội dung nghiên cứu và mời tham gia nghiên cứu

Tất cả các số liệu về lâm sàng sẽ được thu thập vào trong bệnh án nghiêncứu Danh sách các chỉ tiêu lâm sàng cụ thể được liệt kê ở mục 2.2.4

2.2.3.2 Đo áp lực thực quản: Quy trình đo áp lực thực quản

- Catheter đo nhu động thực quản

- Dung dịch tiệt khuẩn (Cidex)

- Bôi trơn đầu catheter bằng Xylocain 2%

- Bệnh nhân được đặt catheter có gắn cảm biến áp lực qua đường mũi xuốngthực quản ở tư thế ngồi: Khi catheter đưa vào được khoảng 12cm, hướng dẫnbệnh nhân cúi gập cổ, đồng thời đẩy catheter xuống thực quản mỗi lần 3-4cm.Khi cơ thắt thực quản dưới ở đúng vị trí, cố định catheter sau đó cho bệnhnhân nằm

- Tiến hành đo áp lực của cơ thắt thực quản dưới, cơ thắt thực quản trên, đo áplực của các cơ thắt tại vị trí khác nhau của thực quản, đánh giá sự phối hợpgiữa các cơ thắt bằng cách cho bệnh nhân nuốt và uống nước

+ Yêu cầu bệnh nhân nuốt mỗi lần 5ml nước, nuốt 10 lần, cách nhau ítnhất 20 giây

+ Sau đó yêu cầu bệnh nhân nuốt liên tiếp mỗi lần 5ml nước, nuốt 5 lần

- Thời gian đo từ 10 – 15 phút

- Kết thúc đo, rút catheter ra khỏi bệnh nhân

- Sát khuẩn catheter

2.2.3.3 Đo pH- trở kháng thực quản 24 giờ: Quy trình đo pH – trở

kháng thực quản 24 giờ

- Catheter đo pH- trở kháng

- Phần mềm đo pH – trở kháng và máy Ohmega

- Thuốc xịt Lidocain

- Gel bôi trơn Catheter

- Dung dịch chuẩn hóa pH: nước cất, pH 4.0, pH 7.0

- Băng dính, khăn giấy

- Chuẩn hóa cảm biến pH bằng dung dịch kiểm chuẩn theo hướng dẫn

- Bệnh nhân được đặt cather có gắn cảm biến pH và trở kháng qua đường mũixuống thực quản

- Cảm biến pH được đặt ở vị trí 5 cm phía trên cơ thắt dưới thực quản

- Kết nối cảm biến với bộ ghi dữ liệu, kiểm tra hoạt động của cảm biến

- Cố định catheter trên da

- Thời gian đặt catheter từ 10 -15 phút

- Hướng dẫn bệnh nhân các nút bấm để ghi lại triệu chứng và chế độ sinh hoạttrong quá trình đo

- Sau thời gian đo, rút catheter, lấy bộ ghi dữ liệu phân tích kết quả

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.4.1 Chỉ tiêu lâm sàng:

- Thông tin chung: Giới, tuổi, chiều cao, cân nặng

- Lí do vào viện: Nóng rát sau xương ức, cảm giác trào ngược, ợ hơi, ợchua, đau thượng vị, nôn, buồn nôn, đầy bụng, đau ngực, nuốt vướng, nuốtkhó, gầy sút cân, ho kéo dài, viêm/rát họng, khó thở, nghẹn ở cổ

- Thời gian biểu hiện triệu chứng

- Tiền sử sử dụng thuốc PPI trong vòng 1 tháng trước đến khám

- Tiền sử: Đái tháo đường, xơ cứng bì, bệnh lý tiêu hóa

- Bảng điểm GERD Q và FSSG (Phụ lục)

2.2.4.2 2.2.4.2 Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

- Kết quả nội soi dạ dày – thực quản: thực quản Barret, viêm thựcquản do trào ngược (Theo phân loại Los Angeles), nhiễm HP

- Đo độ pH-trở kháng thực quản:

+ Thời gian đo

+ Thời gian pH thực quản dưới 4 (AET) trong tổng số thời gian

+ Số cơn trào ngược dịch acid trên thụ cảm pH

+ Số cơn trào ngược kéo dài trên 5 phút

+ Thời gian cơn trào ngược dài nhất

+ Chỉ số Demeester

+ Số cơn trào ngược trên thụ cảm trở kháng

+ Số cơn trào ngược là dịch, số cơn trào ngược hỗn hợp, số cơn tràongược là acid, số cơn trào ngược là acid yếu, số cơn trào ngược không phải làdịch acid

+ Chỉ số SI, SAP

- Đo áp lực thực quản:

+ Áp lực khi nghỉ của cơ thắt thực quản dưới

+ Áp lực khi nuốt của cơ thắt thực quản dưới

+ Áp lực khi nghỉ của cơ thắt thực quản trên

+ Áp lực tích hợp khi nghỉ trong vòng 4s (IRP) của cơ thắt thực quảndưới

+ Loại rối loạn nhu động

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Giá trị bình thường trên đo pH – trở kháng thực quản 24 giờ:

+ Tổng % thời gian pH thực quản dưới 4: nhỏ hơn 4%

+ Giá trị Demeester: nhỏ hơn 14,72 [6]

- Chẩn đoán TNDDTQ bệnh lý khi:

+ Đối với bệnh nhân không sử dụng PPI (off PPI): được gọi là GERDbệnh lý khi đáp ứng 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

o Tổng % thời gian pH thực quản dưới 4: lớn hơn 6%

o Giá trị Demeester: lớn hơn 14.72