Đánh giá mức độ suy đa tạng theo thang điểm SOFA và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đa chấn thương nặng

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá mức độ suy đa tạng theo thang điểm SOFA và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đa chấn thương nặng” nhằm mục đích: 1.. Thuật ngữ suy đa t

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm

ơn tới:

- Thầy Trịnh Văn Đồng- Thầy đã chỉ bảo cho em trong thời gian học

tập, và trực tiếp hướng dẫn em phương pháp lý luận khoa học để cho em thựchiện luận văn này

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học

tập và hoàn thành luận văn Thạc sỹ Y học

- Thầy Nguyễn Quốc Kính- giám đốc Trung tâm Gây mê hồi

sức-Bệnh viện Việt Đức

- Cô Nguyễn Thị Kim Liên- phó giám đốc Trung tâm Gây mê hồi

sức-Bệnh viện Việt Đức

- Thầy Nguyễn Hữu Tú- Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê

hồi sức- Trường Đại học Y Hà Nội

- Cùng cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đạihọc Y Hà Nội

Các Thầy Cô đã dành nhiều công sức để chỉ bảo và góp ý cho em trongquá trình học tập và hoàn thành luận văn

- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy, các cô chú cùng toàn thể tập thểTrung tâm Gây mê hồi sức,cùng khoa xét nghiệm Bệnh viện Việt Đức đã tạođiều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học

- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với cha mẹ, toàn thể gia đình, anhchị em bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi mặt trong suốt quá trình họctập và thực hiện luận ăn này

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016

Tạ Thị Ánh Ngọc

Tôi là Tạ Thị Ánh Ngọc, cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trịnh Văn Đồng

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội , ngày 12 tháng 12 năm 2016

Tạ Thị Ánh Ngọc

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Suy đa tạng 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử về suy đa tạng 3

1.1.2 Thuật ngữ suy đa tạng 3

1.1.3 Định nghĩa suy đa tạng 4

1.2 Sinh bệnh học của suy đa tạng 4

1.2.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các hóa chất trung gian: 5

1.2.2 Thiếu máu và tái tưới máu 7

1.2.3 Sự chuyển vị của vi khuẩn 8

1.3 Tổn thương các cơ quan trong suy đa tạng 10

1.3.1 Rối loạn chức năng hô hấp 10

1.3.2 Rối loạn chức năng tim mạch 10

1.3.3 Rối loạn chức năng thận 11

1.3.4 Rối loạn chưc năng hệ thống đông máu 11

1.3.5 Rối loạn chức năng hệ thống tiêu hóa 12

1.3.6 Rối loạn chức năng gan 12

1.3.7 Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương 12

1.4 Đánh giá suy đa tạng trên lâm sàng 12

1.5 Khái quát về đa chấn thương 16

1.5.1 Định nghĩa đa chấn thương 16

1.5.2 Các hệ thống lượng giá trong đa chấn thương 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.4 Thiết kế nghiên cứu 28

2.5 Cách tiến hành: 28

2.5.1 Các thông số được theo dõi và tiến hành trong nghiên cứu 30

2.5.2 Các tiêu chí nghiên cứu 33

2.6 Một số khái niệm và tiêu chuẩn trong nghiên cứu 34

2.7 Xử lý kết quả nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 37

3.1.2 Đặc điểm chấn thương 38

3.2 Mức độ suy đa tạng và một số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng ở bệnh nhân chấn thương nặng 41

3.2.1 Mức độ suy đa tạng 41

3.2.2 Mối liên quan giữa điểm ISS và mức độ suy đa tạng 44

3.2.3 Mối liên quan giữa tuổi, giới và mức độ suy đa tạng 46

3.2.4 Mối liên quan giữa thể tích khối hồng cầu và dịch truyền 24 giờ đầu và mức độ suy đa tạng 48

3.2.5 Mối liên quan giữa giá trị lactat cao nhất và giá trị BE trong 24 giờ đầu với mức độ suy đa tạng 49

3.3 Vai trò của suy đa tạng trong tiên lượng BN chấn thương nặng 49

3.3.1 Mức độ suy đa tạng và tử vong 49

3.3.2 Tương quan giữa mức độ suy đa tạng với thời gian thở máý và thời gian nằm hồi sức 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58

4.2 Mức độ suy đa tạng và một số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng

ở bệnh nhân chấn thương nặng 60

4.2.1 Mức độ suy đa tạng 60

4.2.2 Mối liên quan giữa điểm ISS và mức độ suy đa tạng 63

4.2.3 mối liên quan giữa tuổi, giới và mức độ suy đa tạng 64

4.2.4 Mối liên quan giữa thể tích dịch truyền trong 24h đầu và mức độ suy đa tạng 65

4.2.5 Mối liên quan giữa giá trị lactat cao nhất và giá trị BE trong 24 giờ đầu với tình trạng suy đa tạng 66

4.3 Vai trò của suy đa tạng trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng 68

4.3.1.Mức độ suy đa tạng và tử vong 68

4.3.2 Tương quan giữa mức độ suy đa tạng với thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức 70

KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢOƯ

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Thang điểm Denver 15

Bảng 1.3: Thang điểm Marshall 16

Bảng 1.4: Bảng điểm chấn thương 17

Bảng 1.4: Bảng điểm chấn thương sửa đổi RTS 18

Bảng 1.5 : độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS 20

Bảng 1.6: Thang điểm tổn thương giải phẫu rút gọn AIS 21

Bảng 3.1 : Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.2: đặc điểm vùng chấn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm ban đầu 38

Bảng 3.3: Điểm trung bình ISS và tỷ lệ SĐT của nhóm BN nằm hồi sức và nhóm BN không nằm hồi sức 40

Bảng 3.4: Điểm ISS và tỷ lệ SĐT của nhóm nam và nữ giới 41

Bảng 3.5: Tỷ lệ suy đa tạng giai đoạn sớm 41

Bảng 3.6: tỷ lệ các cơ quan bị suy chức năng trong số các bệnh nhân SĐT 42

Bảng 3.7: Điểm ISS và điểm SOFA của hai nhóm tử vong và không tử vong .44

Bảng 3.8: mối liên quan giữa điểm ISS và điểm SOFA theo thời gian 45

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa giới và mức độ suy đa tạng 46

Bảng 3.10: điểm SOFA trung bình của hai giới tại các thời điểm 47

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa thể tích hồng cầu khối và lượng dịch truyền trong 24h đầu và mức độ suy đa tạng 48

Bảng 3.14: Thời gian và mức độ suy đa tạng theo thang điểm SOFA 49Bảng 3.15 Liên quan giữa độ nặng suy đa tạng và tử vong 50Bảng 3.16: Điểm SOFA trung bình của hai nhóm tử vong và không tử vong

tại các thời điểm 51Biểu đồ 3.7: điểm SOFA của hai nhóm tử vong và không tử vong theo thời gian 51Bảng 3.17: giá trị tiên lượng tử vong của điểm SOFA tại các thời điểm 52Bảng 3.18: Giá trị tiên lượng của mức độ suy đa tạng theo điểm SOFA với tử

vong ở giai đoạn sớm 53Bảng 3.19: Giá trị tiên lượng của mức độ suy đa tạng theo điểm SOFA và tử

vong ở giai đoạn sớm- muộn 53Bảng 3.20: thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức của các bệnh nhân

nằm tại hồi sức theo các mứ điểm SOFA 54Bảng 3.19: tương quan giữa điểm SOFA và thời gian thở máy tại các thời điểm 54Bảng 3.20: tương quan giữa thời gian nằm hồi sức và điểm SOFA 56

Biểu đồ 3.2: Phân bố các cơ quan bị suy trong số các bệnh nhân suy tạng 43

Biểu đồ 3.3: tỷ lệ tử vong của nhóm suy đa tạng 43

Biểu đồ 3.4: tỷ lệ suy chức năng của các cơ quan trong số BN tử vong 44

Biểu đồ 3.4: điểm SOFA của 3 nhóm điểm ISS theo thời gian 45

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ suy đa tạng ở các nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.8: Đồ thị tương quan tuyến tính giữa thời gian thở máy và điểm SOFA tại các thời điểm 55

Biểu đồ 3.9: Đồ thị tương quan tuyến tính giữa thời gian nằm hồi sức và điểm SOFA tại các thời điểm 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy đa tạng là một hội chứng đặc trưng bởi sự suy chức năng của các cơquan riêng lẻ hoặc đồng thời Trước đây, các tác giả thường dựa vào nhữngtiêu chuẩn sinh lý đặt ra để đánh giá “ có hoặc không có “ suy đa tạng Ngàynay suy đa tạng được xem như một quá trình tổn thương liên tục các tạng từmức độ nhẹ đến nặng, khi mà các tạng không thể hoạt động đầy đủ các chứcnăng của nó (Cardoso L.T.Q, 2009) (Cook D, 2001) (David J, 2001) (F.L, etal., 2001) (Levine J.H, 1996)

Suy đa tạng là một quá trình tổn thương liên tục các cơ quan, do vậy cầnphải được theo dõi thường xuyên Có nhiều tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâmsàng để đưa ra các bảng điểm đánh giá suy đa tạng Tuy nhiên các bảng điểmnày làm sao phải thật đơn giản, khách quan, độ tin cậy cao và đặc hiệu vớitừng cơ quan, ít ảnh hưởng bởi phương pháp điều trị (Bota D.P, 2009)(Joseph, 2008) (Janssens U, 2000) (David J, 2001) (Cryer, 1999) (Bota D.P,2009) Hiện nay, bảng điểm đánh giá mức độ suy đa tạng: SOFA là bảngđiểm được sử dụng rộng rãi nhiều nhất tại các đơn vị hồi sức trên thế giớicũng như tại Việt Nam Ưu điểm của bảng điểm này là đánh giá diễn biến tựnhiên của các tạng suy Khoa gây mê hồi sức- bệnh viện Việt Đức là nơi sửdụng rộng rãi bảng điểm SOFA để đánh giá mức độ suy dâ tạng cho các bệnhnhân nặng nằm điều trị tại hồi sức

Có rất nhiều bệnh cảnh khác nhau dẫn đến suy đa tạng như sốc nhiễmtrùng, chấn thương nặng, mất máu, bỏng nặng, viêm tụy cấp và sau các phẫuthuật lớn… Đặc biệt, suy đa tạng là hội chứng thường gặp ở các bệnh nhânnằm điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực Khi các bệnh nhân bị suy đa tạng

sẽ làm cho việc điều trị khó khăn hơn, thời gian nằm viện kéo dài, kinh phíđiều trị tốn kém hơn và dễ gây tỷ lệ tử vong ca (Cơ, 2004) (Elizabeth B, 1999;Đính, 2012)

Trên thế giới bên cạnh những nghiên cứu về suy đa tạng trên các bệnhnhân sốc nhiễm trùng thì vấn đề suy đa tạng trên những bệnh nhân chấnthương nặng cũng đang ngày được quan tâm và đề cập đến nhiều hơn Nhữngnghiên cứu về các yếu tố nguy cơ suy đa tạng đã chỉ ra rằng suy đa tạng lànguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong muộn ( sau 3 ngày) ở những bệnhnhân chấn thương Nghiên cứu của Kirsten Balvers cho thấy rằng tỷ lệ tửvong ở bệnh nhân có suy tạng tăng lên tới 10 lần so với những bệnh nhânchấn thương mà không có suy đa tạng Trong nghiên cứu về dịch tễ và cácyếu tố nguy cơ của suy đa tạng sau đa chấn thương thu thập từ những bệnhchấn thương của hiệp hội chấn thương Đức từ năm 2002 đến năm 2011 chothấy trong tổng số 31.154 bệnh nhân có 10.201 bệnh nhân (32.7% ) có ISSlớn hơn 16 tiến triển suy đa tạng theo thang điểm SOFA[ (Frolhlich M)] Haytrong nghiên cứu của Jody và cộng sự thấy có 29 % bn chấn thương có suytạng, và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân chấn thương có suy 3 tạng là 67%,

có suy 4 tạng tỷ ệ tử vong gần như là 100% (Jody A)

Ở Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu về suy tạng trên bệnh nhânsốc nhiễm trùng, bệnh nhân viêm tụy cấp, bệnh nhân bỏng nặng… nhưngchưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về suy đa tạng trên bệnh nhân chấnthương nặng Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa hàng đầu trên

cả nước, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương và chấn thương nặng rất cao Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá mức độ suy đa tạng theo thang điểm SOFA và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đa chấn thương nặng”

nhằm mục đích:

1 Đánh giá mức độ và một số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng

ở bệnh nhân đa chấn thương nặng.

2 Đánh giá vai trò của suy đa tạng trong tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương nặng( tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm ICU).

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Suy đa tạng

1.1.1 Sơ lược lịch sử về suy đa tạng

Năm 1969,Skillman mô tả hội chứng gồm suy hô hấp, tụt huyết áp,nhiễm khuẩn huyết và vàng da, dẫn đến tử vong cho bệnh nhân xuất huyếttiêu hóa do loét dạ dày cấp tính Năm 173, Tilney, Baily và Morgan lần đầutiên mô tả hội chứng suy nhiều cơ quan xảy ra tuần tự ở một số bệnh nhânsau phẫu thuật cắt phình động mạch Sau đó 2 năm, Baue công bố 3 bệnhnhân tử vong tại khoa hồi sức với bệnh cảnh suy đa tạng Năm 1977 Eiseman,Beart, và Norton đã mô tả các biểu hiện lâm sàng và đưa ra khái niệm hộichứng suy đa tạng

1.1.2 Thuật ngữ suy đa tạng

Trong thời gian đầu, danh từ MOSF ( multi organ system failure) hay hộichứng suy đa tạng được dùng để chỉ hiện tượng rối loạn chức năng ở một mức

độ nhất định, đồng thời hoặc theo trình tự ở nhiều phủ tạng xảy ra muộn ởnhững bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực do nhiều nguyên nhân khác nhaunhư sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, đa chấn thương… Tuy nhiên danh từ

“suy” ( failure) mô tả một thuộc tính định tính, điều này dễ dẫn đến sự nhìnnhận cứng nhắc MOFS chỉ được chẩn đoán khi có một tạng bị suy ở một mức

độ nhất định Tuy nhiên MOFS là một quá trình, tiến triển theo thời gian, mặtkhác ngưỡng rối loạn chức năng của một tạng mà đánh giá là “suy “ hoàntoàn là quy ước dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm, chưa hẳn đãphản ánh chính xác hoàn toàn tình trạng suy của một tạng và ngược lại Ví dụgan có nhiều chức năng như chức chức năng chuyển hóa đường, muối mật,

tạo yếu tố đông máu… nhưng trong các thang điểm chỉ dựa vào xét nghiệmbilirubil máu Do vậy một số tác giả đã đề nghị dùng một tên gọi chính xáchơn- hội chứng rối loạn chức năng nhiều phủ tạng( MODS- multiple organdysfunction syndrome) Hiện nay trong y văn , hai tên gọi này là tươngđương [ (George, 1998)]

1.1.3 Định nghĩa suy đa tạng( MOF)

Theo bảng điểm SOFA, suy đa tạng được định nghĩa là điểm SOFA lớnhơn hoặc bằng 3 cho từ hai hệ thống cơ quan trở lên (Vogel JA1, 2014),(Lompart J.A, 2014)

1.2 Sinh bệnh học của suy đa tạng

Suy đa tạng là một hội chứng xuất hiện ở nhiều bệnh nhân điều trị tạikhoa hồi sức tích cực do nhiều nguyên nhân khác nhau, hay gặp nhất là nhiễmtrùng, ngoài ra có các nguyên nhân khác như chấn thương, sốc , viêm tụy cấp,bỏng nặng…

Các đả kích do các nguyên nhân khác nhau này gây nên một phản ứngviêm ở phạm vi toàn thân làm xuất hiện trong huyết thanh một chuỗi các chấthóa học trung gian, gây tổn thương các tạng Và không tìm thấy sự khác biệt

về đặc điểm của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do các nguyên nhân khácnhau [ (Moore FA, 1996) (Cohen, 2001) (Thụ, 2002)] Thông thường các đápứng này chỉ kéo dài khoảng 3-5 ngày do cơ chế tự bảo vệ của cơ thể, tuynhiên ở một số trường hợp quá trình đáp ứng này xảy ra quá mức,không tựkết thúc, dãn đến tổn thương các cơ quan gây ra bệnh cảnh của suy đa tạng[ (Timothy W Evans, 1999) (Moore FA, 1996) (George, 1998) (Cerra, 1989)(Bael A.L, 1994) (Đính, 2012)]

Các nguyên nhân trên còn gây ra tình trạng huyết động tăng động và tìnhtrạng tăng chuyển hóa Tình trạng huyết động tăng động thường xảy ra khi có

sự suy tuần hoàn cấp, sốc Bình thường sự phân phối oxy đều vào các tổ chức,được điều chỉnh sao cho không có thiếu oxy tế bào, trong suy đa tạng có sựmất cân bằng giữa cung cấp oxy và tiêu thụ oxy tế bào, khiến cho tế bào thiếuoxy hóa Các thay đổi chuyển hóa chủ yếu ảnh hưởng đến gan: tăng tạođường, tăng tạo acid amin nhưng giảm tạo albumin, cuối cùng là tăng đườngmáu, kháng insulin, tăng lactate máu, giảm tổng hợp acid amin Tình trạng dịhóa diễn ra rất mạnh tới mức thận không đủ sức thải trừ ure làm ure máu tăngcao [ (Đính, 2012)].

1.2.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các hóa chất trung gian:

Dù do bất cứ nguyên nhân gì, suy đa tạng bao giờ cũng bắt đầu bằng mộtphản ứng viêm quá mức với sự tham gia của các hóa chất trung gian.Đại thựcbào đóng vai trò trung tâm trong qua trinh này với khoảng 30 loại hóa chấttrung gian đã được phát hiện, TNFa, IL-1 là hai hóa chất trung gian đượcquan tâm nhiều nhất [ (Dorel Sandesc) (Timothy W Evans, 1999) (Đính,2012) (Cerra, 1989) (Dorel Sandesc) (Thụ, 2002)]

TNFa( tumor necrosis factor a) là một cytokin tổng hợp từ các đạithực bào khi tiếp xúc với nội độc tố Có tác dụng:

 Về lâm sàng: mạch nhanh, hạ huyết áp, lờ đờ,sốt, ỉa chảy

 Về sinh hóa: cô đặc máu, toan lactic, tăng glycerid máu,tăngbạch cầu đa nhân trung tính

 Về nội tiết: tăng cortisol, glucagon, insulin, catecholamin

 Về giải phẫu: gây tổn thương nội mạc mạch, phù kẽ, hoại tử tếbào thượng bì ruột gây tỏn thương phổi kẽ, hoại tuống thận

 IL-1( interleích củaukin 1): là một polypeptit tổn hợp ừ đại thực bào,

tế bào đa nhân khi có sự kích thích của polysacharid của vi khuẩn IL1 cónhiều tác dụng sinh lý bệnh: trên hệ thần kinh- nội tiết, tế bào gan, , thúc đẩy

sản sinh ra các cytokin khác như prostacyclin, kích thchs lympho T và B, tácdụng hiệp đồng với TNFa.

 Il -6: được sản xuất từ nhiều tế bào khác nhau như đại thực bào, bạchcầu mono hoạt hóa, bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào nội mô Il-6 có vaitrò quan trọng trong phản ứng viêm cấp tính, tham gia vào sản xuất protein Choạt hóa, procalcitonin, Fibrinogen, a-1 trimotrypsin Il- 6 còn tha gia vàophatstrieenr, biệt hóa tế bào lympho, tế bào diệt tự nhiên, bạch cầu trung tính

Do vậy Il-6 được coi là một chỉ số tốt phản ánh mức độ nghiêm trọng củachấn thương (Lompart J.A, 2014)

 Các chât trung gian khác như prostaglandin gây giãn mạch,thromboxan a gây co mạch Leucotrien làm giảm cung lượng tim, tăng sứccản mạch, co phế quản và tăng tính thấm thành mạch

 Các cytokin: Bình thường, quá trình chết tế bào theo chương trình(apoptosis) là cơ chế chính để loại trừ các tế bào bị rối loạn chức năng Bệnh

lý nặng có thể gây rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình Cáccytokin tiền viêm sẽ làm chậm quá trình này ở các tế bào đại thực bào và bạchcầu đa nhân trung tính, nhưng lại gia tăng quá trình này ở tế bào biểu mô ruột,lymphocyte Rối loạn điều hòa quá trình chết tế bào theo chương trình quatrung gian cytokin giữ vai trò quan trọng trong tổn thương mô và gây ra rốiloạn chức năng cơ quan trong các bệnh lý của gan, thận và tim mạch

 Hệ thống bổ thể: Sự kích hoạt hệ thống bổ thể xảy ra sau chấnthương nặng tạo ra các petid hoạt động có hoạt tính sinh học đóng vai tròquan trọng thông qua các cơ chế khác nhau : loại bỏ các tác nhân xâm nhậpqua thực bào ( C3B, C4b), hóa hướng bạch cầu (C3a, C5a),tiêu diệt mầmbệnh thông qua phức hợp (C5b-9) Ngoài raC3a, C4a, C5a còn thu hút ddiaaijthực bào, bạch cầu đa nhân, bạch cầu hạt, bạch cầu ái toan đến các mô bị tổnthương (Lompart J.A, 2014), (Hecke F1, 1997)

 Bạch cầu trung tính, các tế bào đa nhân, bach cầu đơn nhân, đại thựcbào, tế bào đuôi gai, tế bào diệt tựu nhiên đóng vai trò quan trọng trong cácphản ứng miễn dịch tế bào sau khi bị chấn thương (Lompart J.A, 2014)(Dewar D1, 2009) Các tế bào này còn tham gia vào kích hoạt các phân tửTNF –a , IL-8, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, Ca5 dẫn đến các phản ứng viêmmạnh mẽ, góp phần phát triển hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và tiến trìnhsuy đa tạng (Dewar D1, 2009) (Lompart J.A, 2014)

Với sự tác động của các hóa chất trung gian, hệ thống miễn dịch, hệthống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và bổ thể được hoạt hóa Đồng thờivới quá trình này là sựu hoạt hóa của phospholipase A2 ở màng tế bào dẫnđến sự hình thành yếu tố hoạt háo tiểu cầu hậu quả chung của các con đườngnày là tổn thương viêm lan tỏa của hệ thống nội mạch, tình trạng cườngchuyển hóa và tổn thương các cơ quan đích quan sát thấy trên lâm sàng[ (Cerra, 1989) (Dorel Sandesc) (Đính, 2012)]

1.2.2 Thiếu máu và tái tưới máu

Sự mất cân bằng cung – cầu oxy sẽ ức chế các chức năng sinh lý của tếbào Thiếu oxy mô là con đường thường gặp nhất để dẫn đến suy đa tạng.Mặc dù tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấpoxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra rối loạn tưới máu và thiếuhụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng ở hệ tiêu hóa, ở não

Trong chấn thương, thiếu máu và tái tưới máu phát triển thành hai giaiđoạn Giai đoạn đầu được đặc trưng bởi sự thiếu tạm thời dinh dưỡng và ô xy

do tình trạng thiếu máu gây nên, các phản ứng chuyển hóa chuyển từ hiếu khísang kị khí ở mức độ tế bào Giai đoạn hai được đặc trung bởi sự phục hồi lưulượng máu và ô xy đến mô thiếu máu cục bộ (Dewar D1, 2009), (TsukamotoT1, 2010) Trong giai đạn thiếu máu cục bộ, sự sản xuất ATP giảm thấp trongkhi nhu cầu sử dụng ATP lại cao, dẫn đến việc tiêu thụ cả các ADP, ADP bị

giáng hó tạo ra các inosin và hypoxanthin gây ra sự thay đổi tính thấm màng

tế bào và tăng natri trong tế bào dẫn đến phù tế bào và phá vỡ màng(Tsukamoto T1, 2010), (Keel M1) Giai đoạn tái tưới máu có tầm quan trọnghơn giai đoạn thiếu máu cục bộ trong tổn thương mô và suy đa tạng Tronggiai đoạn tái tưới máu, hypoxanthine bị giáng hóa thành xanthine và cuốicùng thành a xít uric nhờ men xanthine oxidase, các gốc tự do được tạo ranhiều lên, dẫn đến sự thay đỏi trong cân bằng canxi nội bào, oxy hóa lipidmàng tế bào, thay đổi axit deoxyribonucleic và cuối cùng là dẫn đến hoại tử tếbào (Keel M1) (Lompart J.A, 2014)

1.2.3 Sự chuyển vị của vi khuẩn

Sự chuyển vị vi khuẩn là sự dịch chuyển của vi khuẩn từ ruột vào hệthống tuần hoàn khi tính toàn vẹn của hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương,

do giảm tưới máu mạc treo (trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, sốc),teo, loét niêm mạc ruột và tế bào ruột bị chết do thiếu nuôi dưỡng qua đuờngtiêu hóa Dưới tác động của các cytokin và các chất trung gian gây viêm khác,tổn thương của nội mạc mạch máu lan rộng ra, gây tổn thương lớp biểu môruột, tạo điều kiện cho sự chuyển vị của vi khuẩn xảy ra và gây suy giảmmiễn dịch tại chỗ Hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua độc tố của vikhuẩn, sự chuyển vị vi khuẩn sẽ khởi phát đáp ứng viêm hệ thống, dẫn đếnsuy đa tạng

Sơ đồ: Cơ chế suy đa tạng sau chấn thương (Multiorgan failure in the

serious trauma patient, 2014)

Đại thựcbào

Đôngmáu

TLRs

Các chất hóa học trung gian, Ctokin, No, các chất oxy

hóa, tổn thương dạng phân tử (PAMPs), mầm bệnh phân

tử (DAMPs), bổ thể

Tắc vi mạch do tổn thương lớp niêm mạc và lớp biểu mô

Tăng tính thấ màng tế bào gây phù tế bào

Rối loạn chức năng chết theo chương trình

1.3 Tổn thương các cơ quan trong suy đa tạng

1.3.1 Rối loạn chức năng hô hấp

Phổi là vị trí tổn thương thường gặp trong suy đa tạng Rối loạn chứcnăng hô hấp có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương phổi cấp tính (ALI) hoặchội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) Từ năm 1994, tại Hội nghị đồngthuận Hoa Kỳ - Châu Âu, tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp tính vàhội chứng suy hô hấp cấp tiến triển đã được đưa ra Cho đến nay, tiêu chuẩnchẩn đoán này vẫn đang được chấp nhận rộng rãi Tiêu chuẩn chẩn đoán tổnthương phổi cấp tính:

Khởi phát bệnh cấp tính

Thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi trên phim X-quang lồng ngực

Tỉ số PaO2/ FiO2 300 mmHg, với bất kỳ mức PEEP

Áp lực mao mạch phổi bít 18mmHg hoặc không có biểu hiện củatăng áp nhĩ trái

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển cũng tương tựtiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp tính, nhưng với tỉ số PaO2/ FiO2

200 với bất kỳ mức PEEP nào

Tổn thương phổi có thể hoặc nguyên phát: tác nhân ban đầu ảnh hưởngtrực tiếp đến phổi như đụng dập phổi, hoặc thứ phát do hậu quả của tăng tínhthấm mao mạch,tăn tỷ lệ VA/Q, giảm chuển hóa các chất vận mạch gây ra bỏihội chứng đáp ứng viêm hệ thống

1.3.2 Rối loạn chức năng tim mạch

Rối loạn chức năng tim mạch là do giảm cung lượng tim và/hoặc rối loạnnhịp tim, rối loạn chức năng ở mạch máu ngoại vi (đại tuần hoàn) và vi tuần

hoàn Tùy theo mức độ rối loạn chức năng ở tim, mạch máu và tình trạng thểtích tuần hoàn của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có thể là dalạnh, ẩm, giảm tưới máu đầu chi và sốc tăng động.

Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tim mạch trong HCĐƯVHT phứctạp và chưa được biết rõ, có lẽ liên quan đến các yếu tố ức chế cơ tim, TNF-a,IL–1, nitric oxide (N.O) và/hoặc yếu tố kích hoạt tiểu cầu (PAF) Tuy nhiên,chức năng tim mạch cũng có thể bị ảnh hưởng bởi rối loạn thăng bằng kiềm -toan, giảm oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn và do đau đớn

1.3.3 Rối loạn chức năng thận

Nói chung, suy thận cấp với biểu hiện tiểu ít, tăng creatinin máu là bệnhcảnh thường gặp tại khoa hồi sức.Xu hướng hiện nay chẩn đoán suy thận cấpdựa theo tiêu chuẩn RIFLE (viết tắt của các từ Risk: nguy cơ, Injury: tổnthương, Failure: suy chức năng, Loss: mất chức

năng, End-stage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối) Theo đó,chẩn đoán suy thận cấp khi: nồng độ creatinin máu tăng trên 03 lần so vớimức bình thường; hoặc độ lọc cầu thận giảm 75%; hoặc nồng độ creatininmáu ≥ 4 mg% và tăng cấp tính ≥ 0,5 mg%; hoặc thể tích nước tiểu < 0,3mL/kg/giờ, trong 24 giờ; hoặc vô niệu trong 12 giờ

Cơ chế chính gây rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy đa tạng là rốiloạn phân bố lưu lượng tưới máu thận, giảm tưới máu thận và do các thuốcgây độc thận

1.3.4 Rối loạn chưc năng hệ thống đông máu

Biểu hiện: kéo dài thời gian prothrombin (PT) và aPTT, số lượng tiểucầu < 50.000 – 80.000/ mm³ hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).Chẩn đoán DIC thường dựa trên tiêu chuẩn: có bệnh lý căn nguyên và giảm

tiểu cầu, thời gian PT, aPTT kéo dài, giảm fibrinogen hoặc antithrombin vàtăng sản phẩm thoái hóa fibrin hoặc D-dimer trong máu

Thiếu máu, giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu không được xem là dấuchứng đặc hiệu của rối loạn chức năng đông cầm máu, mặc dù những bấtthường này có thể gặp trong bệnh lý nặng

1.3.5 Rối loạn chức năng hệ thống tiêu hóa

Mất tính toàn vẹn của hàng rào niêm mạc đường tiêu hóa gây raliệt ruột, không dung nạp thức ăn, loét đường tiêu hóa, ói mửa, tiêu chảy gâymất dịch và điện giải Điều trị chủ yếu là chú ý dinh dưỡng qua đường tiêuhóa (ưu tiên hơn qua đường tĩnh mạch) để đảm bảo tính toàn vẹn của đườngtiêu hóa

1.3.6 Rối loạn chức năng gan

Biểu hiện tăng men transaminase (SGOT, SGPT) và tăng bilirubinmáu gây vàng da Rối loạn chức năng gan làm giảm sử dụng acid amin để tạoprotide, giảm tân tạo đường gây hạ đường huyết Rối loạn đông máu do suygan thường nặng

1.3.7 Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương

Rối loạn chức năng hệ TKTƯ thường gặp ở bệnh nhân suy đa tạng.Biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng hệ TKTƯ: giảm linh hoạt, lú lẫn,hôn mê Bệnh sinh của những rối loạn này còn chưa rõ, có thể là: giảm tướimáu não do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp và thuyên tắc mạch, hoặcxuất hiện các chất dẫn truyền thần kinh giả, bệnh não do gan

1.4 Đánh giá suy đa tạng trên lâm sàng

Có rất nhiều bảng điểm được sử đụng để đánh giá suy đa tạng trên lâmsàng cũng như trong các nghiên cứu, và chưa có bảng điểm nào thực sự là tối

ưu, vì các bảng điểm khi đánh giá rối loạn chức năng một tạng nào đó chỉ dựavào một chỉ số xét nghiệm hoặc một dấu hiệu lâm sàng Mặt khác cũng chưa

xác định được sự khác nhau về tầm quan trọng của từng tạng trong tiên lượngbệnh.[ (George, 1998) (Daliana P.B, 2002) (Sauaia A, 1998)].

APACHE II ( Acute physiology and chronic health evaluation) là mộttrong những bảng điểm đầu tiên đánh giá suy đa tạng, tuy nhiên APACHE IIchỉ đánh giá rối loạn chức năng cấp tính ở 5 tạng: tim , phổi, thận, máu, thầnkinh, mà không có sự đánh giá chức năng của hệ thống tiêu hóa Do vậy ,Knaus và cộng sự đã bổ xung thêm chỉ số đánh giá chức nằng gan Tuy nhiênbảng điểm này có nhược điểm là đánh giá suy đa tạng theo kiểu định tính “ cóhoặc không”, và mới chỉ được kiểm chứng về giá trị dự báo tử vong [ (BarieP.S, 1995) (Gold Hill D.R, 1996) (Knaus W.A, 1981) (Knaus W.A, 1985)].MODS ( multiple organ dysfunction score) là bảng điểm do các nhà hồisức Canada xây dựng dựa trên sự đánh giá chức năng 6 tạng chính: tim,phổi ,thận, gan, huyết học trên các bệnh nhân ngoại khoa Rối loạn chức năng

ở mỗi tạng được chia thành 4 mức độ, như vậy đã khắc phục được nhượcđiểm của APACHE II Tuy nhiên khi áp dụng các bảng điểm này, các nhà lâmsàng gặp khó khăn khi đánh giá chức năng của hệ tuần hoàn vì phải có CVP

để tính PAR( pressure- adjusted heart rate).[ (Cohen, 2001) (Daliana P.B,2002) (Marshall J.C, 1995) (Sauaia A, 1998)]

LODS (Logistic organ dysfunction score) là thang điểm do các tác giảchâu Âu và bắc Mỹ phát triển để đánh giá giá trị tiên lượng rối loạn chứcnăng các tạng trong 24 giờ đầu tiên khi nhập viện Như vậy LODS chỉ xemxét các thông số khi nhập viện mà chưa xem xét đến diễn biến của các thông

số này trong quá trình điều trị [ (David J, 2001) (George, 1998)]

SOFA ( sequential organ failure assessment) score, do các nhà hồi sứcchâu Âu xây dựng năm 1994 nhằm đánh giá rối loạn chức năng tạng hằngngày ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn và các bệnh nhân nằm hồi sức nói chung.Hiện nay để đánh giá suy đa tạng, nhiều tác giả sử dụng bảng điểm SOFA vì

nó có nhiều ưu điểm Thứ nhất, thang điểm này cho phép đánh giá diễn biếnrối loạn chức năng của các tạng một cách liên tục, điều này phù hợp với quanđiểm hiện nay: sự phát triển của suy đa tạng là một quá trình động, diễn biếnliên tục không theo quy luật “ tất cả hoặc không” như các định nghĩa trước

đây áp dụng Lý do thứ hai,thang điểm SOFA cho phép đánh giá sự suy củacác tạng một cách riêng biệt Thứ ba, là sự tiện lợi trên lâm sàng và đã đượckiểm chứng bằng các nghiên cứu lớn, đa trung tâm [ (George, 1998) (Monero

R, 1999) (Sampaio F.B, 2005)] Antonelli và cộng sự đã sử dụng bảng điểmSOFA hco các bệnh nhân chấn thương (M Antonelli, 1999), và gần đây làmột nhóm người Đức cũng đã sử dụng điểm SOFA để đánh giá suy đa tạngtrên 31154 bệnh nhân chấn thương (Fröhlich M1, 2014)

≤100 với hỗtrợ hô hấp

Dopamin

≤5HoặcDobutamin

Dopamin>5HoặcAdre≤0.1HoặcNor≤0.1

Dopamin>15HoặcAdr> 0.1HoặcNor> 0.1Thần kinh

500ml/ng

>400 hoặcLLNT<200ml/ng

Thang điểm Denver: Năm 1987, nhóm Denver lần đầu tiên phát triển

một công cụ đánh giá suy đa tạng, công cụ này đánh giá trên bốn hệ thống cơquan, điểm cho mỗi cơ quan từ 0-3 điểm Suy cơ quan được xác định khiđiểm số trên 0, trong khi suy đa tạng được định nghĩa sự suy chức năng củahai hay nhiều bộ phận với tổng số điểm ≥ 4 được xác định 48 giờ sau chấnthương (Moore FA1, 1991)

Bảng 1.2: Thang điểm Denver

>3

Một thuốcvận mạchliều thấp vàhoặc CI <3

Bất kỳ thuốcvạn mạch nào

ở liều vừaphải

Bất kỳ loạithuốc vậnmạch nào ởliều cao

Thang điểm Marshall: Năm 1990, Marshall và cộng sự đã đã trình bày

một thang điểm mới để đánh giá suy đa tạng (Marshall J.C, 1995) Các tácgiả đánh giá trên 6 hệ thống cơ quan, và trên mỗi hệ thống cơ quan được chođiểm từ 0-4

Bảng 1.3: Thang điểm Marshall

Hô hấp(P/F) >300 226-300 152-225 76-150 ≤ 75Đông

máu(TC* 103)

Gan( bilirubilmmol/l)

Tim mạchPAR

≤10 10,1-15 15,1-20 20,1-30 >30

Thận(creatininmmol/l)

≤100 101-200 201-350 351-500 >500

Thầnkinh(glasgow)

PAR( pressure adjusted heart rate)= nhịp tim* CVP/ MBPBilirubil 1mg/dl = 17,1 mmol/l

Creatinin 1mg/dl = 88,4 mmol/l

1.5 Khái quát về đa chấn thương

1.5.1 Định nghĩa đa chấn thương

Đa chấn thương là gồm có từ hai thương tổn trở lên trong đó có ít nhấtmột thương tỏn nặng đe dọa đến tính mạng

1.5.2 Các hệ thống lượng giá trong đa chấn thương

 Bảng điểm chấn thương (TS - Trauma Score)

Bảng điểm chấn thương lần đầu tiên được mô tả bởi Champion H.R năm

1981 (Deane S.A., 1998) Đây là bảng điểm đánh giá các rối loạn sinh lý dochấn thương trong đó có ba rối loạn chức năng sống quan trọng nhất là hôhấp, tuần hoàn, tri giác phản ánh trình trạng thiếu oxy, thiếu khối lượng tuầnhoàn, thiếu máu não chấn thương

 Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS – Revised Trauma Score)

Trên thực tế độ sâu của nhịp thở và tình trạng tưới máu mao mạch trongbảng điểm chấn thương (TS) là các dấu hiệu mang tính chủ quan, khó đánhgiá chính xác đặc biệt trong cấp cứu vào ban đêm Tác giả đã bỏ đi hai chỉ số

đánh giá là độ sâu của nhịp thở và tình trạng tưới máu mao mạch để khácphục nhược điểm của bảng điểm chấn thương Vì vậy RTS đã thay thế cho TStrong phân loại và đánh giá độ nặng chấn thương trong những năm gần đâynhờ sự đơn giản và chính xác hơn.

Điểm RTS có giá trị trong khoảng 0-12 điểm Giá trị càng thấp tiênlượng càng nặng

Bảng 1.4: Bảng điểm chấn thương sửa đổi RTS

Tú, 2012)]

Khác với các bảng điểm đánh giá tổn thương chức năng sống (TS, RTS)việc đánh giá bảng điểm này chỉ có thể đầy đủ khi tổn thương giải phẫu đượcxác định Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên khám lâm sàng, X-quang, siêu âm hay CT-Scanner, chẩn đoán trong mổ.Vì vậy ISS ít có gía trị

phân loại độ nặng trong giai đoạn đầu như RTS Nhưng ISS lại rất có giá trịtrong tiên lượng lâu dài, các biến chứng trong quá trình điều trị bệnh nhanchấn thương [ (Rapoport J, 1994) (Cayten C.G, 1991)].

Điểm ISS được dùng cho bệnh nhân có nhiều tổn thương giải phẫu tạicác vùng cơ thể khác nhau Dựa trên AIS, mỗi tổn thương sẽ được cho điểmtương ứng với độ nặng , các điểm này được cộng lại theo nguyên tắc để thànhđiểm ISS

Theo AIS (Abbreviated Injury Scale), độ nặng của tổn thương giải phẫutại mỗi vùng được cho điểm từ 1 ( nhẹ nhất), đến 6 ( nặng nhất) số điểm caonhất ở 3 vùng khác nhau sẽ được bình phương và tổng của chúng là điểm ISS.ISS giao động từ 1( 12) khi bệnh nhân có một tổn thương nhẹ đến 75 điểm (5 2

+52 + 52) khi bệnh nhân có 3 tổn thương nghiêm trọng hoặc chỉ cần 1 tổnthương có điểm AIS =6( khi đó ISS được coi có giá trị bằng 75 điểm) ĐiểmISS càng cao, tiên lượng càng nặng

Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều xác nhận tỷ lệ tử vongvàhậu quả sau chấn thương có liên quan chặt ché với mức điểm ISS ISS= 16 dựbáo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân chấn thương [ (Vassar M.J, 1992)(Shackford S.R, 1987) (Rapoport J, 1994) (Cayten C.G, 1991)]

Bảng 1.5 : độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS

Bảng điểm độ nặng chấn thương cũng được thừa nhận có giá trị trongtiên lượng suy đa tạng sau chấn thương Trong một nghiên cứu về cytokin,một trong những yếu tố khởi động suy đa tạng trên 42 bệnh nhân đa chấnthương Svoboda P và cộng sự nhận thấy IL-6 và TNFa tăng cao và là yếu tốtiên lượng xấu ở bệnh nhân suy đa tạng, trong đó điểm độ nặng chấn thương

có mối liên quan chặt chẽ với IL-6[ (Nguyễn Hữu Tú, 2012)]

Bảng 1.6: Thang điểm tổn thương giải phẫu rút gọn AIS

1 Độ nặng của tổn thương sọ não và cổ

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

tụ trong não 1-4cm (> 30ml), chảy máu não thất, ráchxoang tĩnh mạch, đụng dập tủy, liệt tủy không hoàntoàn Tổn thương động mạch cảnh gốc mất máu > 20%,hoặc kèm theo tổn thương thần kinh Đứt rời khí quản 5

CTSN có mất chi giác: khong làm theo lệnh, không mở mắt khi kích thíchđau và lời nói không thích hợp.

1 Độ nặng của tổn thương hàm mặt ( gồm cả mắt và tai)

Điềm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ Vết thương đơn giản,rách môi, vòm miệng, đụng dập

lưỡi, vỡ xương mũi, xương gò má Gãy kín, đơn giảnxương hàm dưới, gãy răng Tổn thương kết mạc, giácmạc,thủy tinh thể, tổn tương ống tai, tai giữa, tai trongmột bên, thủng màng nhĩ

2

Trung bình Gãy phức tạ cung gò má,ổ mắt, xương hàm dưới, gãy

Lefort I, II 1 bên Tổn thương mắt phải khoét bỏ mộtbên.Tổn thương thần kinh thị 1 bên , tổn thương taigiữa, tai trong 2 bên

3

Nặngnhưng

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ Đụng dập thành ngực, xương ức, gãy 1 xương sườn

2 Trung bình Gãy xương ức hoặc 2 xương sườn, đụng dập< 1 thùy

phổi, rách thủng màng ngoài tim,đụng dập cơ hoành.Trật hoặc lún đốt sống ngguwcj < 20%, không liệt tủy

cơ tim, rách nhỏ động mạch chủ, tĩnh mạch chủ mấtmáu< 20% Chấn thương cột sống liệt tủy không hoàntoàn.

Tràn khí dưới áp lực, mảng sườn di dộng hai bên, vỡ

cơ hoành, thoát vị hoành, rách hoặc đụng dập hiềuthùy phổi 2 bên, phá hủy nặng cấu trúc khí phế quản,rách cơ tim và các cấu trúc trong buồng tim,rách lớndộng mạch chủ, tĩnh mạch chủ mất máu> 20%, tổnthương van động mạch Chấn thương cột sống, liệt tủyhoàn toàn

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ Đụng dập thành bụng, đáy chậu, bộ phận sinh dục

2 Trung bình Đụng dập hoặc rách dạ dày, bàng quang, niệu quản,

niệu đạo, ruột non Đụng dập hoặc rách nhỏ thận , gan,alchs, tụy, tá tràng, đại tràng Trật hoặc lún đốt sốngthắt lưng < 20%, không tổn thương tủy

5 Độ nặng của tổn thương da và tổ chức dưới da

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

*Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ <1 tuổi

**Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ < 5 tuổi

6 Độ nặng của tổn thương chi

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ Đụng dập nhẹ hoặc trật khớp nhỏ, gãy xương bàn

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân là người lớn

 Bệnh nhân đa chấn thương có ISS>= 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 ISS< 16

 Bệnh nhân có tiền sử hoặc nghi ngờ suy tim, bệnh lý về phổi và bệnh lýmãn của các cơ quan trước đó

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa gây mê hồi sức- bệnh viện Việt Đức từ tháng 3 năm 2016 đếntháng 09 năm 2016

2.3 Mẫu nghiên cứu

Lấy cỡ mẫu thuận tiện bệnh nhân chấn thương có đủ các tiêu chuẩn đưavào nghiên cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập, mô tả tiến cứu.

2.5 Cách tiến hành:

 Các bệnh nhân chấn thương vào khoa gây mê hồi sức sẽ được tính điểm ISS

 Lựa chọn những bệnh nhân ISS>=16 và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ

 Những bệnh nhân được lựa chọn sẽ được ghi lại tuổi, giới, vùng cơquan bị tổn thương, các xét nghiệm, các thông số trước mổ để đánh giáchức năng các cơ quan trước mổ (thời điểm T0)

- Creatinin: đánh giá chức năng thận

- Bilirubil: đánh giá chức năng gan

- Số lượng tiểu cầu: đánh giá chức năng đông máu

- Điểm glasgow: đánh giá chức năng thần kinh

- Mạch, huyết áp, liều và loại thuốc vận mạch (nếu có): đánh giáchức năng tuần hoàn

- Chỉ số Pa02/Fi02 thông qua làm khí máu động mạch: đánh giáchức năng hô hấp

 Trong mổ:

- Duy trì huyết áp tâm thu 80-90mmHg (100-110 nếu có chấn thương

sọ não hoặc bệnh nhân có tăng huyết áp) khi chưa cầm được máu.Sau khi cầm được máu thì duy trì ở mức huyết áp cao hơn

- Ủ ấm: dịch ấm, máy khò, đắp toan kín, theo dõi nhiệt độ trong mổ

- Tính lượng dịch truyền, máu cần truyền trong và sau mổ (trong 24hđầu)

- Dịch truyền dựa theo huyết áp tĩnh mạch, huyết áp (trong mổ) và cácthông số huyết động của USCOM (sau mổ) Có thể dùng thuốc vậnmạch và trợ tim nếu cần

Bệnh nhân nằm điều trị tại hồi sức:

- Bệnh nhân được thông khí nhân tạo theo kiểu thở áp lực, nếu BN cótình trạng tổn thương phổi cấp thì được thở theo chiến lược thông khíbảo vệ phổi.

- Đánh giá tình trạng hô hấp và điều chỉnh máy thở theo kết quả khímáu và kiểm tra x - quang phổi tại gường

- Bù dịch cơ bản, dịch thiếu, sử dụng liều và loại thuốc vận mạch, trợtim dựa theo các thông số USCOM hoặc PICCO đo được

- Truyền máu dựa vào kết quả hematocrit (Hct), với bệnh nhân trẻ chỉtruyền khi Hct < 27%, đối với bệnh nhân cao tuổi truyền khi Hct <30% Truyền với tỷ lệ 1 hồng cầu khối 1 plasma Bệnh nhân có giảmtiểu cầu được tryuền khi có số lượng tiểu cầu < 30.000/ml Các yếu

tố đông máu khác được truyền khi có tình trạng chảy máu và xétnghiệm đông máu bất thường

- Bù điện giải hằng ngày theo kết quả xét nghiệm

- Nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch hoặc kết hợp với nuôidưỡng đường tiêu hóa: 30kcalo/ kg/ ng

- Sử dụng kháng sinh: ban đầu sử dung theo kinh nghiệm, khi có kếtquả kháng sinh đồ thì sử dụng theo kháng sinh đồ

- Các can thiệp ngoại khoa được xử lý khi có chỉ định

- Đích điều trị cho BN chấn thương cố gắng để đạt đích:

60 tuổi: CI 2.4- 3.6, SVRI 2000- 3400, SVV< 10%

2.5.1 Các thông số được theo dõi và tiến hành trong nghiên cứu

- Tuổi, giới và các tình trạng tổn thương các cơ quan được đánh giákhi vào phòng mổ hay phòng hồi sức

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục bằng monitoring: Huyết áp,nhịp tim, Sp02 hàng giờ và hàng ngày

- Theo dõi diễn biến tình trạng tri giác mỗi giờ theo thang điểmGlassgow coma score (GCS)

- Theo dõi nhiệt độ cơ thể 12 h một lần

- Lấy máu xét nghiệm vào 5h mỗi sáng hàng ngày bao gồm: Côngthức máu, sinh hóa máu (điện giải, đường máu)

- Xét nghiệm đông máu, chức năng gan, chức năng thận và khí máu đểtính điểm SOFA ở các thời điểm

( T0: Thời điểm trước phẫu thuật)

- Các yếu tố để tính điểm SOFA về xét nghiệm bao gồm

+ Bilirubin: Đánh giá chức năng gan

+ Tiểu cầu: Đánh giá chức năng đông máu

+ Creatinin: Đánh giá chức năng thận

+ tỷ lệ PaO2/ fiO2: Đánh giá chức năng phổi

- Tính liều vận mạch và loại vận mạch sử dụng mỗi ngày để đánh giáchức năng tuần hoàn

- Ghi chép lại thời gian thở máy (ngày), thời gian nằm tại ICU- khoaGây Mê Hồi Sức (ngày)

Các tạng được đánh giá qua thang điểm SOFA:

- Chức năng tuần hoàn

Suy đa tạng được định nghĩa là khi điểm SOFA ≥ 3 cho từ hai cơ quan trở lên.

 Đánh giá mức độ suy đa tạng được dựa theo bảng điểm SOFA do hiêphội hồi sức châu âu đưa ra năm 1994 và được phát triển, áp dụng tớingày nay

≤100 với hỗtrợ hô hấp

Dopamin

≤5HoặcDobutamin

Dopamin>5Hoặc

Adre≤0.1Hoặc Nor≤0.1

Dopamin>15Hoặc Adr>0.1 HoặcNor> 0.1

500ml/ng

>400 hoặcLLNT<200ml/ng

lượng nước

tiểu

2.5.2 Các tiêu chí nghiên cứu

Mục tiêu 1: đánh giá mức độ suy tạng và các yếu tố liên quan đến mức độ suy tạng trên bệnh nhân chấn thương nặng

- Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm vùng chấn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thờiđiểm ban đầu

- Đặc điểm các cơ quan tổn thương theo độ nặng chấn thương ISS

- Điểm trung bình ISS và độ nặng của suy tạng của nhóm BN nằm hồisức và nhóm không nằm hồi sức

- Điểm ISS và mức độ suy đa tạng theo SOFA của nhóm nam và nữ giới

ở bệnh nhân bị suy tạng

- Mối liên quan giữa tuổi, giới và mức độ suy đa tạng

- Tỷ lệ các cơ quan bị suy chức năng trong số bệnh nhân suy đa tạng

- Điểm SOFA theo thời gian và theo các điểm ISS

- Tỷ lệ suy chức năng của các cơ quan trong số BN tử vong

- Điểm ISS và điểm SOFA của hai nhóm tử vong và không tử vong

- Mối liên quan giữa điểm ISS và mức độ suy tạng

- Mối liên quan giữa điểm ISS và điểm SOFA theo thời gian

- Điểm SOFA của 3 nhóm điểm ISS theo thời gian

- Điểm SOFA trung bình của hai giới tại các thời điểm

- Mối liên quan giữa tuổi và mức độ suy đa tạng

- Tỷ lệ suy đa tạng ở các nhóm tuổi