Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần trong viêm não herpes ở người lớn

Trong các nguyên nhân gây viêm não cấp tính,hay gặp nhất là do virus có ái tính với tổ chức não như các virus viêm não Nhật Bản, virus Herpessimplex, ngoài ra còn một số virus khác có th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay nhờ sự tiến bộ của y học nói chung và sinh lý, sinh hóa thầnkinh nói riêng mà chúng ta đã xác định được rối loạn tâm thần là một biểuhiện bệnh lý có cơ sở vật chất là bộ não chứ không phải do sự trừng phạt củachúa trời hay ma quỷ, thần thánh gây ra

Các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn tâm thần là các tổn thương tại nãonhư viêm não, u não, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não…v.v

Viêm não là thuật ngữ để chỉ các trường hợp có tổn thương não bộtrong quá trình nhiễm khuẩn Có nhiều nguyên nhân gây viêm não như: Virus,

vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm Trong các nguyên nhân gây viêm não cấp tính,hay gặp nhất là do virus có ái tính với tổ chức não như các virus viêm não

Nhật Bản, virus Herpessimplex, ngoài ra còn một số virus khác có thể gây

viêm não như: Virus sởi, virus cúm, virus quai bị, virus thủy đậu, virus đường

Viêm não do virus Herpes (HSE) là một bệnh nhiễm trùng hệ thần kinhnguyên phát hoặc thứ phát, xảy ra quanh năm không thành dịch Virus Herpes

là loại virus gây viêm não hoại tử vì vậy bệnh cảnh lâm sàng thường cấp tính,diễn biến nặng và có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tớicuộc sống của người bệnh [5],[6]

Ở các nước phát triển HSV được xác định là nguyên nhân gây viêmnão phổ biến nhất, chiếm 10 – 20% các trường hợp và ước tính có khoảng 2,3triệu người bị HSE/năm, tỷ lệ tử vong lên đến 70%.[7],[8],[9]

Các triệu chứng rối loạn tâm thần trong HSE có khi âm thầm kín đáo,nhưng nhiều khi rầm rộ, nổi bật chiếm phần lớn trên lâm sàng làm che lấpcác dấu hiệu thần kinh

Trong những trường hợp trên, dễ nhầm lẫn với các bệnh tâm thần nộisinh dẫn đến việc điều trị khó khăn, không hiệu quả, nguy hiểm đến tínhmạng bệnh nhân

Vì vậy,việc phát hiện sớm, điều trị đặc hiệu kịp thời HSE là vô cùngcần thiết nhằm tránh cho người bệnh những hậu quả đáng tiếc hoặc những dichứng nặng nề về sau

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàngrối loạn tâm thần trong viêm não herpes ở người lớn Tuy nhiên ở Việt namchưa có công trình nghiên cứu có hệ thống nào về vấn đề này Để góp phầnlàm rõ hơn các biểu hiện rối loạn tâm thần trong viêm não ở người lớn, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần trong viêm não herpes ở người lớn” với hai mục tiêu sau:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần trong viêm não Herpes ở

người lớn được điều trị tại bệnh viện Bạch mai.

2 - Nhận xét mối liên quan giữa triệu chứng rối loạn tâm thần với vùng

tổn thương não viêm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm não Herpes Simplex (HSE)

1.1.1 Đại cương về virus Herpes Simplex (HSV).

1.1.1.1 Phân loại và cấu trúc phân tử của HSV.

vPhân loại

Theo hội nghị quốc tế về danh pháp virus (ICTV) năm 2002 tại New

York, virus HSV được xếp vào dòng họHerpesvirida,nằm trong dòng phụ alpha herspesvirinae, loại Human Herpes virus 1.Bao gồm: Herpes simplex

virus type 1 (HSV 1), Herpes simplex virus type 2 (HSV2) và virus Zoster [10], [11], [12]

Varicella-HSV1 thường gây bệnh ở miệng tạo thành những vết loét hoặc các mụnrộp, gây viêm não tản phát

HSV2 thường gây bệnh ở cơ quan sinh dục, phụ nữ mang thai nhiễmHSV đường sinh dục có thể truyền virus cho con lúc sinh, gây nên bệnh cảnhviêm não sơ sinh nặng với tỷ lệ tử vong cao

Virus Varicella-Zoster (VZV) gây bệnh thủy đậu, nổi mụn nước toàn

thân, sau khi khỏi bệnh virus còn ẩn trong các hạch thần kinh, khi giảm sức đềkháng có thể gây viêm não sau thủy đậu

vCấu trúc phân tử của HSV

Là chuỗi đối xứng dạng khối đa diện có 20 mặt HSV có đường kính từ

120 đến 200 nm, gồm 4 thành phần:

_ Chính giữa “Trái tim”: Gồm một cuộn tròn sợi tơ có AND cuốn xungquanh, tạo ra hệ di chuyền, có trọng lượng phân tử khoảng 100 triệu Dalton Bao

gồm từ 70 đến 100 gene, mã hóa một số lượng lớn Protein.Hệ gene của chúng

ổn định ít biến đổi và tiềm ẩn suốt trong đời sống của con người.[13][14]

_ Vỏ Capsid: Là vỏ protein được cấu tạo bởi các đơn vị hình thái gọi làcapsome Capsome được cấu tạo từ 5 đến 6 cấu trúc gọi là Protone.Protone cóthể là monomer (chỉ có một phân tử protein) hoặc polyme (có nhiều phân tửprotein), có đường kínhtừ 100 đến 110 nm Các capsome đều có diện cắt lụclăng và chính giữa cấu trúc hình ống chiếm một phần bề cao

_ Tegument: Là khoảng không giữa capsid và lớp bao ngoài, là lớp vôđịnh hình được xem như một lớp màng (Tegument), được cấu tạo bởi protein

và glycoprotein Glycoprotein ngoài của virus được neo vào nhờ vỏ cácprotein xuyên qua màng, phần lớn chúng nằm nhô ra phía ngoài vỏ với mộtcái đuôi ngắn ở phía trong Nhiều glycoprotein là monome chúng ghép lại vớinhau tạo thành những chiếc gai

_ Lớp bao ngoài:(Envelope): Bao bọc vỏ capsid, có nguồn gốc từ màngnhân của tế bào do virus lắp ráp và nảy chồi qua màng nhân Vỏ ngoài có cấutạo gồm hai lớp lipid và protein Lớp bao ngoài có nhiều gai cấu tạo từkhoảng 11 glycoprotein và một số protein không gắn đường [11][15][16]

Hình 1.1.Cấu trúc phân tử của HSV (Nguồn từ Marko Reschke “Herpes simplex encephalitis and other neurological

syndromes caused by HSVI”, Herpes simplex virus 1994-1997,New York).

1.1.1.2 Thành phần hóa học HSV.

Ước lượng HSV chứa đựng Protein 70%, phospholipid 22%, hydratcacbon1,5%, AND 6,5% [15], [17]

Protein: Đã tìm được 33 polipeptit cấu trúc của HSV mà ít nhất 8 trong

đó protein đã biến đổi và 5 tìm thấy trên vỏ HSV và trên màng những tế bào

bị nhiễm virus này Cũng thấy có 8 glyco protein trong capsid của virus mà 6

đã photphoryl hóa [10], [15], [17]

Lipid: Gồm phospholipid và glycolipid, hầu hết bắt nguồn từ màng sinh

chất với chức năng chính là ổn định cấu trúc của virus

1.1.1.3 Thành phần kháng nguyên HSV.

Ngày nay đã lần lượt phân lập được những kháng nguyên của màng vàcủa capsid nhưng đồng thời cả kháng nguyên do tế bào bị nhiễm thải ra Đãphân lập được từ những tế bào bị nhiễm một protein có trọng lượng phân tử131.000 kiến tạo ra kháng thể phản ứng với HSV1 và HSV2, cả hai đều trunghòa nhẹ type huyết thanh này [15], [17],[18]

Có hai Glycoprotein: Một có trọng lượng phân tử 123.000 gọi là VP

123 đối với HSV1 Một có trọng lượng phân tử 119.000 gọi là VP119 đối vớiHSV2, giúp chuẩn độ được những kháng thể chống HSV1 và chống HSV2.Bằng một phản ứng X Quang miễn dịch [15],[19]

1.1.1.4 Cơ chế lây truyền.

HSV lây truyền trực tiếp qua da hay niêm mạc có tổn thương hở, haychế tiết ra HSV trong khi không có tổn thương mà mắt nhìn thấy Có khoảng1/3 người nhiễm virus tiềm tàng chế tiết ra virus mà không có giữa những lầnhồi quy lâm sàng và chính họ là nguồn lây quan trọng Sự bài tiết HSV2 kéodài ở lần mắc bệnh lần đầu hơn là ở những lần hồi quy Trong trường hợp tổn

thương hở, trên những đồ vật HSV truyền từ da người này sang da người kháctạo ra “Herpes đồ vật” Tiếp xúc da-niêm mạc hay niêm mạc-da, phụ nữ mạidâm là nguồn lây quan trọng và ở họ kháng thể chống virus HSV cao đến70%, còn ở nam giới đồng tính lây truyền từ người này sang người khác quatổn thương hậu môn [10], [11], [12], [18].

Lây truyền gián tiếp hiếm vì HSV có sức đề kháng yếu ở môi trườngngoài HSV sống được 4 tiếng trên đồ vật bằng plastic, 3 tiếng trên quần áo, 2tiếng ở da [12], [18].[20]

1.1.2 Một số điểm dịch tễ học, sinh bệnh học và lâm sàng của HSE.

và trẻ nhỏ [5], [25] Hiện nay chưa có báo cáo HSV lây từ người sang người,chùm ca bệnh HSE hiếm xảy ra và khi phân tích một số chùm ca bệnh thấycác chủng virus khác nhau Chưa thấy có yếu tố nào chứng minh làm tăngnguy cơ HSE, tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự thiếu hụt interferon

và sự rối loạn miễn dịch dịch thể làm tăng nguy cơ tái phát HSE [7], [26]

HSV gây nên bệnh cảnh viêm não hoại tử và xuất huyết, điển hình làtổn thương khu trú vùng thái dương hoặc thái dương – trán một bên não Tiến

triển tự nhiên của bệnh rất nặng, tỷ lệ tử vong hơn 70%, di chứng thần kinhnặng nề nhưng nếu được điều trị bằng Acyclovir sớm thì bệnh cảnh lâm sàng

có thể hồi phục nhanh chóng [27], [28], [29]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu bước đầu thì HSV chiếm khoảng 5–7%trong số các các căn nguyên nhiễm trùng thần kinh trung ương và bệnh xảy raquanh năm, nhiều hơn vào các tháng mùa đông–xuân, gặp ở nam cao hơn nữ,

và thường do HSV1 Trẻ sơ sinh có thể mắc bệnh viêm não cấp do HSV2 [5],[21].[30]

1.1.2.2 Sinh bệnh học của HSE.

Cơ chế bệnh sinh của HSE còn nhiều điểm chưa thật rõ ràng, tuy nhiên

có hai giả thiết sinh bệnh học là:

Cơ chế nhiễm trùng tiên phát.Người bệnh bị nhiễm HSV1 khởi đầu từhọng mũi, rồi xâm nhập đến vùng hành khứu, đến thùy thái dương trong, thùytrán và ổ mắt Xét nghiệm máu lúc đầu không có kháng thể kháng HSV1.[12][31], [32],

Cơ chế nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt hóa: Người bệnh nhiễm HSV1rồi từ hầu họng lan đến hạch sinh ba, hạch cổ hoặc hạch cạnh sống và tiềm ẩn

ở đó Sau đó virus tái hoạt hóa lan ra mặt gây herpes môi, lan lên hố sọ giữa

và trước gây HSE Xét nghiệm lúc đầu có kháng thể kháng HSV1, tuy nhiênchỉ gợi ý được 25% các trường hợp [5], [30], [10], [33]

Những biểu hiện của viêm não, thường tìm thấy những gợi ý cho thấychủ yếu là nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt hóa [10], [12], [517]

Ngoài hai giả thiết trên, một số nghiên cứu của các tác giả trên thếgiới còn đề cập đến sự thiếu hụt của một số yếu tố có ảnh hưởng đến miễndịch cơ bản của các bệnh nhân HSE Theo nghiên của Zhang S.Y cho thấybệnh nhân HSE hay gặp ở trẻ có sự rối loạn tổng hợp của một gen lặn nằm

trên nhiễm sắc thể thường của tế bào nội mô, nó sản xuất ra protein UNC–93B, gây nên rối loạn miễn dịch tự nhiên.[28], [22], [34].

Khi xâm nhập vào cơ thể dù có biểu hiện lâm sàng hay không sau đóvirus vẫn tồn tại trong cơ thể ở dạng tiềm tàng, người nhiễm virus sẽ mangvirus suốt đời Hệ thống miễn dịch của vật chủ được kích thích sẽ hạn chế sựnhân lên và lan truyền của virus Virus có thể lẩn tránh hệ thống miễn dịchbằng cách theo các dây thần kinh liên quan đến các hạch thần kinh (HSV1) ẩnnấp ở hạch thần kinh sinh ba và hạch cạnh sống cổ, HSV2 ẩn nấp ở hạch cạnhsống cùng Khi gặp điều kiện thuận lợi virus sẽ nhân lên, lan truyền và gâybệnh ở hệ thống da, niêm mạc hoặc ở hệ thống thần kinh trung ương Với một

số virus như VZV và CMV thì tình trạng suy giảm miễn dịch đóng vai tròquan trọng trong sự phát bệnh [11], [14] Thông thường thì virus nhân lên bênngoài hệ thần kinh trung ương và đi vào hệ thống này theo các dây thần kinh

sọ não như dây khứu giác Một khi đã vượt qua được hàng rào máu não, virusxâm nhập tế bào thần kinh gây nên rối loạn chức năng tế bào, xung huyếtquanh mao mạch, xuất huyết và đáp ứng viêm lan tỏa ảnh hưởng đến chấttrắng và chất xám Tuy nhiên chất xám bị ảnh hưởng nặng nề hơn, bệnh lýnão khu trú là hậu quả của tổn thương một vùng não mà virus có ái tính caovới vùng này Virus Herpes simplex thường ảnh hưởng đến thùy thái dương

và thùy trán[32], [35], [36], [37]

1.1.2.3 Đặc điểm lâm sàng HSE.

Triệu chứng lâm sàng của HSE có thể diễn biến cấp tính hoặc bán cấpvới biểu hiện:

a Giai đoạn khởi phát.

- Nhức đầu, kích thích, kém linh hoạt, chán ăn hoặc rối loạn giấc ngủ.

- Buồn nôn, nôn, ở trẻ em có thể kèm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa,

viêm long đường hô hấp [5], [38]

- Dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Có thể có các triệu chứng gợi ý tổn thương phần dưới – trong của thùy

trán – thái dương như: Ảo giác, mất khứu giác, thay đổi vị giác, động kinhcục bộ, rối loạn hành vi, hoặc loạn thần, mất ngôn ngữ [5], [32], [27], [34]

- Có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú như: Liệt các dây thần

kinh sọ não, liệt tứ chi hoặc nửa người, các dấu hiệu màng não, các dấu hiệutiểu não – tiền đình, các dấu hiệu thần kinh khu trú khác [27], [32], [38]

b Giai đoạn toàn phát.

Sau giai đoạn khởi phát, các biểu hiện thần kinh sẽ nhanh chóng xuất hiện

- Rối loạn ý thức như: Lú lẫn, hôn mê nhẹ, hôn mê trung bình hoặc hôn

mê sâu

-Thường có cơn động kinh cục bộ, cơn động kinh toàn thể hoặc cục bộtoàn thể hóa

- Dấu hiệu thần kinh khu trú giai đoạn này thường rõ, bao gồm:

+ Liệt nửa người, có khi liệt cả 2 bên Liệt thần kinh sọ não, hay gặp là+ liệt dây VII trung ương, liệt dây VI, dây IX, X, XI

+ Mất khứu giác

+ Có thể thay đổi phản xạ gân xương

+ Chóng mặt, loạng choạng, quá tầm ( dấu hiệu tiền đình )

- Có thể có khó thở, suy hô hấp do hôn mê, tăng tiết nhiều đờm dãi

- Có thể có các dấu hiệu tổn thương bó tháp:

+ Tăng phản xạ gân xương

+ Dấu hiệu Hoffman, Babinski và các dấu hiệu tổn thương tháp khác

- Các phản xạ bệnh lý do tổn thương vùng trán:

+ Phản xạ nắm (+)

+ Dấu hiệu gan tay- cằm (+)

+ Một số phản xạ nguyên thủy như phản xạ mút, liếm (+)

- Có các cơn tăng trương lực cơ, xoắn vặn ở các trường hợp nặng [5],

[32], [38], [39]

- Các triệu chứng tâm thần cũng xuất hiện nhiều: có thể gặp tư duy

không liên quan, hoang tưởng, ảo giác Rối loạn cảm xúc, hành vi tác phong,rối loạn trí nhớ mang tính chất của tâm thần thực tổn [40],[41]

c Tiến triển của bệnh.

- Nếu bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu sớm, bệnh

sẽ tiến triển nặng lên tiến tới hôn mê sâu và có thể tử vong Một số ít trườnghợp qua được nhưng thời gian hồi phục kéo dài và thường để lại di chứngnặng nề về thần kinh và tâm thần.[32], [42]

- Nếu được điều trị kịp thời thì bệnh nhân sẽ phục hồi dần lại trí nhớ và

chức năng thần kinh, tâm thần [30], [32], [34]

1.1.2.4.Cận lâm sàng HSE

a Hình ảnh cộng hường từ sọ não trong HSE.

Nên thực hiện ngay khi có nghi ngờ HSE giúp phát hiện các tổn thươngsớm do HSV trong não, ở giai đoạn sớm trong viêm não Herpessau khởi pháttriệu chứng 2 đến 4 ngày [35], [43] Hình ảnh tổn thương trên phim CHT gợi ýchẩn đoán: Giảm tín hiệu trên T1w, tăng tín hiệu T2w và T2 Flair vị trí ở thùythái dương, thùy trán 2 bên Có thể có kèm hình ảnh chảy máu, cộng hưởng từ

còn cho thấy một số tổn thương ở một số vùng não mà các phương pháp kháckhó phát hiện như: hành tủy, cầu não, cuống não và tiểu não.[35], [37]

Hình ảnh điển hình của tổn thương: Thùy thái dương, thùy trán, hệthống viền (hệ limbic), thùy đảo, hồi hải mã, bờ trán của thung lũng Sylvius,tổn thương một hoặc hai bên không đối xứng.[28], [37] Các tổn thươngkhông tuân thủ vùng tưới máu động mạch não.Hậu quả của viêm não thườnggặp là hoại tử, vè sau là teo não, vôi hóa vùng não bị tổn thương [35], [28]

CHT bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân HSE.[35], [43]

b Xét nghiệm dịch não tủy.

Chọc dò dịch não tủy có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, cần đượcchỉ định sớm khi nghi ngờ hội chứng não cấp Nên được thực hiện sau hình ảnhhọc (chụp cắt lớp vi tính sọ não) để loại trừ khả năng phù não có thể gây thoát vịtụt kẹt não [8], [34], [29]

Dịch não tủy (DNT) thường có màu trong, áp lực bình thường hoặctăng, tế bào bạch cầu bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm tếbào/mm3 (thường từ 10 đến 200 BC/mm3, hiếm khi trên 500BC/mm3), đa số

là lymphocyte Trong giai đoạn sớm có thể bạch cầu đa nhân trung tính chiếm

ưu thế.Có 3–5% trường hợp DNT bình thường trong ngày đầu của bệnh, khi

đó cần thực hiện lần 2 để xác định chẩn đoán [32], [43]

Có thể gặp hồng cầu, kèm theo tăng nồng độ billirubin trong DNT dotiến triển xuất huyết của tổn thương não Tuy nhiên ít có giá trị để chẩn đoánphân biệt với các loại viêm não khác Protein bình thường hoặc tăng (thường

từ 0,6 – 0,8 g/l, đặc biệt có trường hợp tăng cao 6g/l), đường và muối bìnhthường Đôi khi đường trong DNT giảm <40 mg%, dễ nhầm với viêm màngnão do lao và vi nấm [14], [32]

c Xác định trực tiếp HSV.

- Sinh thiết não: Trước những năm 90, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng

cho chẩn đoán vì độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, lần lượt là 95 và 99% Tuynhiên, hiện ít được sử dụng vì là kĩ thuật xâm nhập, bên cạnh đó có sự pháttriển của kĩ thuật PCR(Polymerase Chain Reaction): Phản ứng khuếch đạichuỗi [14], [32]

- Xác định sự có mặt của HSV trong DNT bằng kỹ thuật PCR: Hiện

được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HSE.Nhưng cũng có thể âmtính nếu ở giai đoạn sớm (24-48h) hoặc quá muộn (10-14 ngày), sau điều trịacyclovir Theo Behzad-Behbahani A và cộng sự (2003), xét nghiệm dịch nãotủy trong 10 ngày đầu của bệnh, PCR dương tính với HSV là (100%), 11 -20ngày PCR dương tính (18,7%), 21-40 ngày PCR dương tính rất thấp.Vì vậyPCR âm tính cũng chưa loại trừ chẩn đoán HSE [44] Do đó cần tìm khángthể đặc hiệu HSV trong dịch não tủy

PCR dịch não tủy dương tính với HSV không có liên quan đến mức độnặng, nhẹ của các triệu chứng lâm sàng Mức độ PCR dương tính giảm dần ở

cả bệnh nhân được điều trị và bệnh nhân không điều trị[14], [45]

d Xác định kháng thể đặc hiệu HSV.

Đây là xét nghiệm cần làm ngay cùng lúc với kỹ thuật PCR

Huyết thanh chẩn đoán xác định kháng thể đặc hiệu HSV (IgG ,IgM)bằng phương pháp Elisa (kỹ thuật miễn dịch Enzym hấp thụ trên giá gắn),Elisa

là kỹ thuật được sử dụng phổ biến phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể đặchiệu Kỹ thuật cho phép xác định kháng thể ở nồng độ thấp (khoảng0,1ng/ml).Nguyên lý của phương pháp này là kháng thể được đánh dấu bằngcách gắn với Enzym.Có hai kỹ thuật Elisa được dùng nhiều là kỹ thuật trực tiếp

và kỹ thuật gián tiếp Kỹ thuật gián tiếp dùng để xác định và đo nồng độ khángnguyên, còn Elisa trực tiếp được dùng để đo nồng độ kháng thể Thường sau

khởi bệnh hơn một tuần mới định lượng được, do đó không có ý nghĩa trongchẩn đoán sớm HSE mà chỉ có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu hoặc trường hợpbệnh nhân đến giai đoạn muộn (giai đoạn toàn phát) hoặc HSV-PCR âm tính[45], [46] Chẩn đoán xác định khi IgM dương tính trong dịch não tủy [5], [44],Hoặc tỷ số IgG dịch não tủy/tỷ số IgG huyết thanh lớn hơn 20 hoặc hiệu giákháng thể IgG đặc hiệu trong dịch não tủy tăng trên hoặc bằng 3 lần sau 2 tuần

và không có sự hiện diện của các kháng thể khác [5], [45]

e Xét nghiệm máu.

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường.

- Điện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường.

- Đặc biệt là có PCRtrongdịch não tủy dương tính với HSV.

-Hoặc huyết thanh chẩn đoán (+) với hai loại kháng thể đặc hiệu:

Ø IgG (+) với Herpes

Ø IgM (+) với Herpes

- Có thể hỗ trợ chẩn đoán bằng hình ảnh CHT sọ não [32], [14], [43]

- Viêm não do các virus khác.

-Viêm màng não nước trong

- Các tổn thương thần kinh trung ương không do nhiễm trùng : Co giật dosốt cao, ngộ độc cấp, sốt rét thể não, chảy máu não – màng não, động kinh

+ Các trường hợp trên ngoài thăm khám lâm sàng cần làm thêm:

- Xét nghiệm dịch não tủy

a Điều trị đặc hiệu bằng Acyclovir.

- Acyclovir có tác dụng kháng HSV1, HSV2 và VZV Thuốc đã được

nghiên cứu và đưa vào sử dụng từ những năm 1980 cho tới nay

- Liều dùng: Acyclovir truyền tĩnh mạch với liều 10mg/kg trong mỗi 8 giờ,

điều trị trong thời gian 14 - 21 ngày Trong những trường hợp bệnh nặng, suygiảm miễn dịch, thời gian điều trị có thể dài hơn 21 ngày [30], [32], [20], [29]

- Lưu ý: Acyclovir có tác dụng độc với thận, do đó cần bù đủ dịch khi

truyền thuốc và không nên truyền quá nhanh dưới 1 giờ

- Trong trường hợp nghi ngờ HSE mà kết quả HSV-PCR trong dịch

não tủy âm tính, nhưng có huyết thanh chẩn đoán (IgG và IgM) dương tínhvới HSV, thì vẫn tiếp tục dùng Acyclovir và làm lại PCR lần 2 trong vòng 5ngày Việc ngừng Acyclovir được xem xét khi HSV-PCR lấy sau khởi bệnh ≥

72 giờ âm tính và các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng không phù hợp[32], [34], [37]

b Điều trị hỗ trợ.

-Chống phù nề não

- Hạ nhiệt độ khi sốt cao

- Chống suy hô hấp, suy tuần hoàn

- Chống co giật

- Dùng an thần kinh liều thấp khi có loạn thần

- Đảm bảo cân bằng nước và điện giải

- Chống bội nhiễm

- Đảm bảo dinh dưỡng và chống loét nếu bệnh nhân hôn mê kéo dài.[32],[34]

1.2Rối loạn tâm thần trong HSE ở người lớn

1.2.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu

-Từ “Herpes” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là “Herpein” có nghĩa là

“rón rén, di chuyển chậm chạp”, đã được Hippocrates dùng để mô tả tổnthương xuất hiện trên da của một người dân Xume từ thời cổ đại

Năm 1873 Jone Astruc, một bác sỹ của vua nước Pháp, đã mô tả tổnthương dạng mụn rộp ở bộ phận sinh dục của một người làm nghề mại dâm.

Năm 1883 Dr PG Unna mô tả tổn thương trên da một bệnh nhân nghinhiễm HSV

Năm 1896 Alfred Foumier báo cáo về chẩn đoán và điều trị Herpes sinh dục Năm 1919 các nhà khoa học thực sự xác nhận HSV truyền từ ngườisang người qua vết thương hở trên da và tiếp xúc dịch tiết

Năm 1920 đến 1930 các nhà khoa học đã xác nhận HSV không nhữnggây bệnh ở da và niêm mạc mà còn gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương

Năm 1941,HSV được khẳng định là một trong các nguyên nhân gâyviêm não khi Smith cùng các đồng nghiệp tách được HSV từ não của bệnhnhân có biểu hiện viêm não cấp tính.[47]

Từ năm 1950 đến nay, các nhà khoa học đi sâu tìm hiểu các type củaHSV, phương pháp điều trị và vaccine phòng bệnh

Những năm 1960 bắt đầu có những tác giả nghiên cứu biểu hiện lâmsàng rối loạn tâm thần trong HSE như Drachan và Adam (1962), Leider(1965), Gostling và Oson (1967) v.v[48][49][50],[51]

Đầu những năm 1970, dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng,Acyclovir đã được khuyến cáo sử dụng trong điều trị HSE

Từ những năm 1980, sự phát triển của kỹ thuật sinh học phân tử: Kỹthuật khuếch đại chuỗi gen (PCR), mở ra cuộc cách mạng trong chẩn đoánsớm HSE[32], [14]

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần trong HSE người lớn

HSE là một trong các nguyên nhân thực tổn gây rối loạn tâm thần, vìvậy nócó đặc điểm chung của RLTTTT, đó là:

-Có mối quan hệ về thời gian giữa viêm não với sự khởi phát và tiếntriển của các triệu chứng rối loạn tâm thần.

- Sự hồi phục của rối loạn tâm thần liên quan chặt chẽ với sự mất đihoặc thuyên giảm của bệnh viêm não[40]

+ Rối loạn ý thức: Là tình trạng rất hay gặp, xuất hiện sớm trong bệnhcảnh lâm sàng viêm não Theo Nguyễn Việt, Trần hữu Bình và Nguyễn VănNgân thường gặp là trạng thái ý thức mù mờ: Mê sảng, mê mộng, lú lẫn,hoàng hôn BN mất định hướng môi trường, thời gian, còn định hướng bảnthân.[40][41][52] Trường hợp nặng có thể gặp hôn mê

Nghiên cứu Của Drach Man và Adam (1962) cho thấy 6/6 BN viêmnão HSV đều có mê sảng trong giai đoạn toàn phát trước khi rơi vào hôn mê.[50]

Nghiên cứu 68 BN viêm não HSV của Mekan và cộng sự: Rối loạn ýthức chiếm 54%.[57]

Trong các nghiên cứu của Lê Đức Hinh, Lương Thúy Hiền, Thân MạnhHùng, Vũ Minh Điền thì rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau chiếm từ 80-100%.[1][32][55]

+ Rối loạn trí nhớ: Thường gặp suy giảm trí nhớ gần, khó tập trung chú

ý, hay quên, thay vào đó có thể có bịa truyện hoặc nhớ nhầm Theo Antoni vàcộng sự mất trí nhớ chiếm 17%[22] Nghiên cứu của Vũ Minh Điền trên 35

BN viêm não HSV thì giảm hoặc mất trí nhớ chiếm 34,9%[53]

+ Đặc điểm Hoang tưởng trong HSE người lớn:

- Khái niệm hoang tưởng:

Hoang tưởng (HT) là những ý tưởng, phán đoán sai lầm, không phùhợp với thực tế do bệnh tâm thần sinh ra, nhưng bệnh nhân cho là hoàn toàn

chính xác, không thể giải thích đả thông được Hoang tưởng chỉ mất đi khinào bệnh khỏi hay thuyên giảm.[ 52]

Trong HSE thường gặp hoang tưởng cảm thụ như hoang tưởng nhậnnhầm, hoang tưởng gán ý, hoang tưởng đóng kịch, diễn biến thường tăng lên

về chiều tối.[40],[41]

Hoang tưởng cảm thụ: xuất hiện sau các rối loạn tri giác, rối loạn cảmxúc, rối loạn ý thức BN không có tư duy lệch lạc, mà chỉ có ý tưởng rời rạc,hoang tưởng cảm thụ không làm biến đổi nhân cách.[52]

Hoang tưởng nhận nhầm: Người thân của mình BN lại cho là người lạkhông quen biết hoặc ngược lại

Hoang tưởng gán ý: Mỗi hiện tượng, sự việc trong thực tại được BN trigiác như một dấu hiệu tượng trưng, có ý nghĩa riêng với BN

Hoang tưởng đóng kịch: BN tri giác xung quanh như những cảnh trongphim, lúc đóng vai này, lúc đóng vai kia

Caroff (2001) nghiên cứu 62 trường hợp viêm não đã phát hiện hoangtưởng chiếm 54%, trong đó chủ yếu là hoang tưởng bị truy hại và hoangtưởng phủ định.[56]

Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp trong các nghiên cứu củaMonnet (2003), Diagana (2007) và Himmelhoch (1970)…Tuy nhiên các tácgiả không đưa ra tỷ lệ và phân loại hoang tưởng.[26].[27],[28]

+ Đặc điểm ảo giác trong HSE người lớn:

- Khái niệm ảo giác: Là tri giác như có thật về một sự vật, một hiện

tượng không hề có trong hiện thực khách quan Ảo giác xuất hiện và mất đikhông phụ thuộc vào ý muốn của BN Ảo giác có thể kèm theo hay khôngkèm theo rối loạn ý thức, rối loạn tư duy Ảo giác có thể xuất hiện lẫn lộn với

sự vật thực hay xuất hiện riêng lẻ

Có nhiều cách phân loại ảo giác, chia theo các giác quan, ảo giác bao gồm:

Ảo thanh (ảo giác thính giác), ảo thị (ảo giác thị giác), ảo khứu, ảo giácxúc giác, và ảo giác nội tạng.[52 ]

Trong HSE, thường gặp là ảo thị ghê rợn, làm BN bàng hoàng lo sợ,hoảng hốt Có thể gặp ảo thị màu sắc rực rỡ mà BN là khán giả của ảo thị, làmcho BN rất chăm chú, đôi khi rất thích thú nếu là ảo thị kèm theo cảm xúcdương tính.Ngoài ra có thể gặp ảo thanh, ảo giác xúc giác [40][41]

Cũng như hoang tưởng, diễn biến của ảo giác thường tăng lên về chiều tối.Tuy nhiên theo nghiên cứu của Caroff (2001) trong rối loạn tri giác thì

ảo giác thính giác lại gặp nhiều nhất chiếm 44%, rồi đến ảo thị chiếm 13%, ảokhướu 3%, ảo vị chiếm 1%.[56]

Báo cáo của Drachman và Adam (1962) cả 6/6 BN được chẩn đoánviêm não HSV đều có ảo giác đầy màu sắc và sinh động kèm theo tình trạngkích động[50]

Himmelhoch(1970) cũng cho thấy 7/8 BN nghiên cứu được chẩn đoánviêm não đều xuất hiện ảo giác thị giác kèm theo trầm cảm, dễ kích động thờigian kéo dài đến 7 tháng (Làm cho trước đó họ được chẩn đoán nhầm là trầmcảm, tâm thần phân liệt).[30]

Nghiên cứu của Nguyễn Hoan Phú tại Bệnh viện nhiệt đới thành phố

Hồ Chí Minh: cả 8/8 BN được chẩn đoán viêm não HSV đều có rối loạn trigiác.[53]

+ Đặc điểm rối loạn cảm xúc và hành vi trong HSE người lớn:

Thường do hoang tưởng, ảo giác chi phối BN thường bàng hoàng lo

sợ, hoảng hốt.hành vi thường ở tư thế phòng thủ hoặc tấn công người khác,mang tính chất xung động

BN tìm cách chạy trốn khỏi những người tìm cách truy hại mình, mồmlặp đi lặp lại một số tiếng, la hét, nét mặt hoảng hốt lo âu.Rồi bệnh cảnh độtnhiên chấm dứt.thời gian thường kéo dài từ nửa giờ đến vài giờ.[31]

Theo Dowel và cộng sự (2000) trong số BN viêm não được đánh giá vềcảm xúc có kết quả 68% có thái độ giận dữ, 67% là lo lắng, 59% dao động khísắc và 58% trầm cảm.[32]

Trong báo cáo của Drachman và Adam (1962) 5/6 BN được chẩn đoánHSE khởi phát bằng các hành vi bất thường: Một BN đóng gói một chiếc valilớn cho chuyến đi ngắn ngày trong vòng một tuần BN khác thay đồ vào banđêm để đi tới một đám tang do mình nghĩ ra Một BN không nhận vợ mình vàmột BN khác ngủ đến tận bốn giờ chiều rồi đột ngột rời khỏi nhà không mộtlời giải thích.[50]

1.2.3 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về lâm sàng rối loạn tâm thần trong viêm não ở người lớn

- Caroff (2001) xem xét 62 trường hợp viêm não đã phát hiện nhữngtriệu chứng ban đầu là những hoang tưởng (54%, chủ yếu là hoang tưởng bịtruy hại và hoang tưởng phủ định), ảo giác (trong đó ảothính 44%, ảo thị13%, ảo khứu 3%, ảo vị 1%) và rối loạn cảm xúc (trong đó trầm cảm 21%,hưng cảm 6%)[56] Đôi khi sự suy giảm nhận thức và những dấu hiệu thầnkinh không xuất hiện trong giai đoạn khởi phát như trong thông báo củaMisra và Hay (1971) về 3 trường hợp được chuyển đến một đơn vị tâm thầnvới chẩn đoán tạm thời tâm thần phân liệt, sau đó đều được phát hiện viêmnão[60]

-Về tuổi mắc, theo Tyler (2004): dưới 20 tuổi 30%, 21 đến 50 tuổi20%, và trên 50 tuổi là 50% [51]

- Nghiên cứu của Leider (1965) và Gostling (1967) thì chỉ một tỷ lệnhỏ bệnh nhân có tiền sử bệnh Herpes ở môi Bệnh thường khởi phát cấp gồm

sốt, co giật ở mọi nhóm tuổi, rối loạn tri giác, vong ngôn, giảm thị trườngcùng với rối loạn hành vi, ứng xử [48 ],[49 ]

- Drachman và Adam (1962) Thông báo: 5/6 bệnh nhân được chẩnđoán viêm não HSV khởi phát bằng các hành vi bất thường Một bệnh nhânđóng gói một chiếc vali lớn cho chuyến đi ngắn ngày trong vòng một tuần.Bệnh nhân khác thay đồ vào ban đêm để đi tới một đám tang do mình tưởngtượng ra Một bệnh nhân không nhận vợ mình và một bệnh nhân khác ngủđến tận 4 giờ chiều rồi đột ngột rời khỏi nhà không một lời giải thích

Đến giai đoạn toàn phát, mê sảng đều xuất hiện trước khi bệnh nhân rơivào tình trạng hôn mê Trong mê sảng ảo giác xuất hiện đầy màu sắc và sinhđộng kèm theo tình trạng kích động Khi đã thoát khỏi hôn mê, rối loạn hành

vi một lần nữa lại xuất hiện.[50 ]

- Nghiên cứu của Leider (1965), Oson (1967), Tyler (2004) chỉ ra Viêmnão HSV có thể gây ra các triệu chứng khư trú như mất khứu giác, ảo giác vịgiác hay rối loạn trí nhớ rõ rệt bên cạnh sự suy giảm nhận thức.[48],[55],[66],

- Riera-Mestre, Antoni và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm lâm sàngcủa viêm não HSV ở người lớn trong thời gian 15 năm tại Tây Ban Nha nhânthấy: trong 35 bệnh nhân được chẩn đoán Viêm não HSV tuổi trung bình 54,9

± 20,4, gặp ở nam 63%, nữ 37%, xảy ra rải rác ở các tháng trong năm, caohơn vào mùa thu (46%) Biểu hiện lâm sàng sốt (100%), đau đầu (69%), rốiloạn định hướng (57%), rối loạn ý thức (54%), rối loạn hành vi (54%), liệtthần kinh (51%), mất ngôn ngữ (40%), buồn nôn, nôn (43%), co giật (40%),mất trí nhớ (17%).[67]

- Nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp của Raschilas F và cộng sự Năm

2002 về viêm não HSV ở người lớn cho thấy : Trong số 93 bệnh nhân đượcchẩn đoán xác định thì tuổi trung bình là 53,5, nam giới gặp nhiều hơn nữ

(nam/nữ : 56/37), nhiệt độ trung bình 38 +_ 0,9 , rối loạn định hướng (76%),rối loạn hành vi (41%), rối loạn ngôn ngữ (59%), co giật (33%), có 5/93(5,5%) không thấy dấu hiệu thần kinh bất thường.Kết quả trong 85 bệnh nhânđược theo dõi trong 6 tháng: Tử vong 15%, phục hồi tốt 65%, liệt mức độnặng 20%.[68 ]

Những nghiên cứu trong nước:

Do điều kiện tiến hành các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán ở nước tacòn hạn chế, HSE ở người lớn ít gặp, lại diễn ra rải rác quanh năm nên chưa

có nhiều nghiên cứu chuyên sâu, nhất là về lâm sàng rối loạn tâm thần Một

số nghiên cứu đã được tiến hành là:

-Nghiên cứu của Nguyễn Hoan Phú tại bệnh viện nhiệt đới thành phố

Hồ Chí Minh từ tháng 6 năm 2006 đến tháng 8 năm 2007 trong số 110 BNnghi viêm não điều trị tại bệnh viện được xét nghiệm PCR dịch não tủy có 8

BN dương tính với HSV 1 chiếm 7,3% Trong 8 BN đó có 6 nam và 2 nữ,tuổi từ 19- 46, lâm sàng 8/8 BN đều có sốt và rối loạn tri giác, 5/8 BN có cơnđộng kinh.[53]

- Nghiên cứu về 28 BN HSE ở người lớn tại khoa thần kinh bệnh việnBạch Mai từ 2004 đến 2007 của Lương Thúy Hiền (2011) cho thấy bệnh gặp

ở nam 67,8%, nữ 32,2%, bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi thanh niên và trung niên(31-45 tuổi chiếm 42,9%) Bệnh khởi phát cấp tính (71,4%) và từ từ (28,6%),các triệu chứng ở giai đoạn khởi phát hay gặp là sốt (78,6%), nhức đầu(32,1%), nôn- buồn nôn (25%), co giật (14,3%), liệt khu trú (7,1%) Các triệuchứng hay gặp ở giai đoạn toàn phát: Sốt (92,8%), rối loạn ý thức(89,3%), rốiloạn tâm thần (82,1%), co giật (39,3%), liệt vận động (42,9%), dấu hiệumàng não (32,1%), dấu hiệu Babinski (39,3%), liệt thần kinh sọ não (28,6%),rối loạn thần kinh thực vật (42,9%).[32]

- Nghiên cứu của Vũ Minh Điền về 35 BN được chẩn đoán xác địnhviêm não HSV điều trị nội trú tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương từtháng 9 năm 2007 đến tháng 9 năm 2011 cho thấy :

Tuổi trung bình là 44,23± 20,52 tuổi, thời gian mắc bệnh rải rác trong nămtuy nhiên gặp nhiều hơn vào mùa hè (từ tháng 5 đến tháng 8 chiếm 57,15%)

Giai đoạn khởi phát: sốt 94,2%, rối loạn ngôn ngữ 80,0%, rối loạn hành

vi 63,7%, buồn nôn- nôn 54,6% cơn động kinh cục bộ 45,7%, giảm hoặc mấttrí nhớ 34,9%

Giai đoạn toàn phát: rối loạn ý thức 91,4%, rối loạn ngôn ngữ 85,7%(biểu hiện nói lẩm bẩm một mình, nói khó hoặc không nói được), sốt 80,0%cơn động kinh 45,7% (đa số là toàn thể), gáy cứng 62,9%, Kernig 45,8%, liệtkhu trú 36,4%, cơn xoắn vặn 28,6%.[54]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ích (Menson) về 67 trường hợp đượcchẩn đoán HSE

Điều trị nội trú tại khoa thần kinh, bệnh viện Bạch mai từ 2012 đến

2013 cho thấy:

Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát:

Giai đoạn đầu có nhiều triệu chứng không đặc hiệu như đau đầu chiếm95%, sốt 82,1%, rối loạn giấc ngủ 37,3%, chóng mặt 61,2% và mệt mỏi47,8%, nôn 46,3% Một số có biểu hiện thần kinh khu trú: Cơn động kinh cục

bộ 32,9%, liệt nửa người 17,9% Đặc biệt rất nhiều BN đã có các triệu chứngrối loạn tâm thần: rối loạn ngôn ngữ 44,8%, rối loạn hành vi 34,4%, rối loạncảm xúc 22,4%, kích động – loạn thần 28,3%

Giai đoạn toàn phát:

Sốt chiếm 89,6%, rối loạn ý thức 83,6%, đau đầu 55,2%, nôn 58,5%,động kinh 49,2% Liệt thần kinh sọ não hay gặp là liệt dây VII trung ương

37,3% , Phản xạ bệnh lý bó tháp (Dấu hiệu Babinski, Hoffman) 46,9%, rốiloạn trương lực cơ, xoắn vặn 32,9%, liệt nửa người 26,9% Rối loạn ngôn ngữ68,7%, rối loạn hành vi 49,3%, rối loạn cảm xúc 37,3%, kích động loạn thần34,8%, ảo giác 19,3%.[59]

1.2.4 Điều trị rối loạn tâm thần trong viêm não ở người lớn.

+ Theo nguyên tắc điều trị rối loạn tâm thần thực tổn:

-BN được điều trị tại cơ sở chuyên khoa thần kinh để điều trị cănnguyên viêm não herpes

-Nếu có rối loạn tâm thần nặng (kích động, hành vi tự sát ): Mời bác sỹchuyên khoa tâm thần hội chẩn để dùng kết hợp an thần kinh liều thích hợp

-Liều lượng phải tăng dần dần từ thấp đến liều hiệu quả phù hợp với từng

cá thể Vì bệnh nhân loạn thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém hơn mộtcách đáng kể so với các bệnh nhân loạn thần “nội sinh” khác [40],[41]

+ An thần kinh(ATK):

Ngày nay nhờ sự tiến bộ của công nghệ hóa dược đã nghiên cứu và cho

ra đời nhiều loại ATK, chia làm 2 nhóm lớn là ATK cổ điển (ATK cũ haykhông điển hình) và ATK mới (hay ATK không điển hình)

- Các thuốc ATK cổ điển (clorpromazin, haloperidol) có cơ chế ức chếD2 mạnh hơn rerceptor 5-HT nhiều lần nên tác dụng trên triệu chứng dươngtính mạnh, tác dụng trên triệu chứng âm tính ít và thường gây các tác dụngphụ ngoại tháp [62] Lưu ý trong trường hợp phải sử dụng ATK cổ điển trênbệnh nhân HSE, nên tránh loại quá an dịu, kháng cholinergic nhằm tránh ảnhhưởng lên ý thức của BN[58]

- Các thuốc ATK thế hệ mới (được nghiên cứu nhiều từ thập niên 80của thế kỷ trước) có cơ chế phong tỏa cả D2 và 5- HT2A. ATK thế hệ mới ứcchế 5- HT2A mạnh hơn D2 (olanzappin, risperidon) do đó làm thuyên giảm cảtriệu chứng dương tính lẫn triệu chứng âm tính và ít gây các triệu chứng ngoại

tháp nên được ưu tiên sử dụng Các thuốc này có hiệu quả với nhận thức trên

cả ba lĩnh vực là chú ý, trí nhớ và nhận biết.[62]

+ Thuốc chỉnh khí sắc- chống co giật: Depakin, cacbamazepin…

Một số nghiên cứu cho thấy các thuốc chỉnh khí sắc - chống co giật cónhiều tác dụng trong các triệu chứng kích động, bồn chồn hơn là các triệuchứng loạn thần

1.3 Mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng rối loạn tâm thần với vùng não viêm

1.3.1 Vài nét về phân chia các thùy của đại não

Đạinão là phần lớn nhất của não có kích thước trung bình: dài 16 cm,rộng 14 cm và cao 12 cm Đại não nằm trong hộp sọ, chiếm toàn bộ tầngtrước và tầng giữa của hộp sọ, ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não

Các thùy và các hồi não: Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành 5 thùy:

- Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán cầu Ở mặt ngoài, nó nằm trước rãnhtrung tâm và trên rãnh bên Phần ở mặt trong nằm trên rãnh đai Mặt dưới

Nằm trước hố não bên Mặt ngoàithùy trán có 3 rãnh: rãnh trước trungtâm, rãnh trán trên và rãnh trán dưới, các rãnh này chia mặt ngoài thùy tránthành 4 hồi: hồi trước trung tâm, hồi trán trên, hồi trán giữa và hồi trán dưới.Phần thùy trán nằm ở mặt trong bán cầu được gọi là hồi trán trong, phần nằm

ở mặt dưới bán cầu là các hồi ổ mắt ngăn cách với hồi thẳng bởi rãnh khửu

- Thùy đỉnh: được giới hạn bởi rãnh trung tâm và rãnh bên ở mặt ngoài,rãnh dưới đỉnh và rãnh đỉnh – chẩm ở mặt trong Mặt ngoài thùy đỉnh có 2rãnh, rãnh sau trung tâm và rãnh nội đỉnh chia mặt này thành hồi sau trungtâm, tiểu thùy đỉnh trên và tiểu thùy đỉnh dưới Phần nằm ở mặt trong bán cầu

được gọi là hồi trước chêm Phần lấn vào mặt trong bán cầu của các hồi trước

và sau trung tâm được gọi là tiểu thùy cạnh trung tâm

- Thùy chẩm: nằm ở phần sau của cả ba mặt bán cầu đại não, nó ngăncách với thùy đỉnh bằng rãnh đỉnh – chẩm nhưng không có ranh giới với thùythái dương ở mặt dưới và mặt ngoài Mặt ngoài thùy chẩm có rãnh chẩmngang và rãnh nguyệt chia thành ba hồi Mặt dưới thùy chẩm có hồi lưỡi vàphần sau của các hồi chẩm – thái dương trong và ngoài Mặt trong thùy chẩm

có hồi chem Nằm giữa rãnh cựa và rãnh đỉnh - chẩm

- Thùy đảo: nằm ở mặt ngoài của bán cầu nhưng bị vùi sâu trong rãnhnão bên, bị các phần (gọi là nắp) của thùy trán, đỉnh và thái dương trùm lên.Các rãnh trong thùy đảo chia thùy này thành hồi đảo dài và các hồi đảo ngắn

- Thùy thái dương: nằm ở mặt ngoài và mặt dưới bán cầu đại não, ngăncách với thùy trán và thùy đỉnh bởi rãnh bên Đầu trước thùy thái dương làcực thái dương Rãnh thái dương trên và rãnh thái dương dưới chia mặt ngoàithành hồi thái dương trên, hồi thái dương giữa và hồi thái dương dưới Mặtdưới thùy thái dương được rãnh bên phụ ngăn cách với hồi cạnh hải mã củathùy viền và được rãnh chẩm – thái dương chia thành hai hồi: hồi chẩm – tháidương trong và hồi chẩm – thái dương ngoài

- Thùy viền: Vùng não vây quanh lưng thể trai được gọi là hồi đai.Vùng não nằm trong rãnh bên phụ là hồi cạnh hải mã Đầu trước hồi cạnh hải

mã uốn lại thành móc Hồi đai, hồi cạnh hải mã và vùng dưới mỏ thể trai tạothành một thùy não vây quanh các mép liên bán cầu gọi là thùy viền.[69]

Như chúng ta đã biết trong HSE là viêm khu trú vùng thái dương,thùy trán,thùy đỉnh…[42][54] rất ít khi gây viêm não lan tỏa Do HSV có ái lực với vùngnão thái dương, trán sau đó đến thân não, gian não…[23][24][31]

Ngày nay việc nghiên cứu về định khu chức năng các hoạt động tâmthần của vỏ não còn chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều tác giả đã thốngnhất vùng thái dương, trán, đỉnh hai bên là những thùy chủ yếu chi phối cáchoạt động tâm thần, đặc biệt là thùy thái dương và thùy trán hai bên bán cầu.Các tác giả Cao Tiến Đức và Nguyễn Văn Siêm đã đưa ra bảng tóm tắt cácthùy não với các chức năng và các rối loạn tâm lý và hành vi liên quan sauđây [62]:

Thùy trán:

+ Chức năng:

- Kết nối qua lại với các vùng não vận động, giác quan và cảm xúc

- Cơ quan phát sinh lời nói (bán cầu trội)

- Rất quan trọng đối với nhân cách, tư duy trừu tượng, chú ý,tập trung,phán đoán và các chức năng tâm thần cao cấp khác

+ Triệu chứng liên quan:

- Hội chứng thùy trán bao gồm hành vi không thích hợp và kém ứcchế, hay bẳn gắt và cảm xúc không ổn định, trầm cảm và cảm xúc bàng quan,mất động cơ hoạt động, khó chú ý, khó nhớvà các thiếu sót nhận thức khác

- Hành vi bông đùa kỳ dị

- Mất ngôn ngữ Broca

- Nói mất âm điệu

Thùy thái dương

+ Chức năng:

- Trí nhớ (đặc biệt là vùng hải mã)

- Hành vi tình dục và xâm hại

- Hiểu ngôn ngữ vị giác và khứu giác.

- Thành phần chính của hệ viền

+ Triệu chứng liên quan:

- Tổn thương trí nhớ (hai bên)

- Mất ngôn ngữ Wernicke (bán cầu trội)

- Hội chứng Klüver-bucy (biểu hiện: trạng thái bàng quan, vô cảm, ăn

vô độ, tăng tình dục, mất nhận thức thị giác và thính giác, có thể gặp quên, rốiloạn ngôn ngữ, cơn động kinh.)

+ Triệu chứng liên quan:

- Một hay cả hai bán cầu: mất nhận thức không gian

- Bán cầu trội: mất đọc, mất viết, mất gọi tên, mất tính toán, mất dùngđộng tác

- Bán cầu không trội: khả năng không gian bị tổn thương, mất nhậnthức bệnh, mất nhận thức các phần cơ thể

- Định hướng không gian rối loạn (nhìn biến hình)

- Ảo tưởng thị giác, ảo giác thị giác

- Mù

- Các triệu chứng có thể giống như rối loạn phân ly

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu:

Gồm 46 BN là người lớn (≥ 18 tuổi) được chẩn đoán viêm não herpes córối loạn tâm thần, điều trị nội trú tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai, thờigian từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2014 Các BN nghiên cứu đều thỏa mãncác tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Điều trị nội trú tại khoa thần kinh- Bệnh viện Bạch Mai, có hồ sơbệnh án đầy đủ

- Có các biểu hiện lâm sàng và chụp cộng hưởng từ có hình ảnh viêm não

- Được xét nghiệm dịch não tủy có PCR (+) với Herpes

- Lâm sàng có triệu chứng rối loạn tâm thần

- Các BN đều tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu và được sựđồng ý của người nhà BN

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:

- BN có tiền sử mắc các bệnh tâm thần trước đó như tâm thần phân liệt,chậm phát triển tâm thần, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phân liệt cảm xúc…

- BN có biểu hiện nghiện rượu, ma túy và các chất gây nghiện khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu “ước tính tỷ lệ trong một quần thể” được tính theocông thức:

(1-a/2): Hệ số tin cậy

Khi a bằng 0,05 (độ tin cậy 95%) thì Z2

(1-a/2) = 1,962

P = 54% là tỷ lệ triệu chứng hoang tưởng gặp trong viêm não theonghiên cứu của Caroff (2001)[20]

: Độ sai lệch mong muốn tương đối giữa mẫu và quần thể, trong thực

tế thường chọn từ 0,1 đến 0,4 Ở nghiên cứu này chúng tôi chọn bằng 0,3

Áp dụng vào công thức trên tính được n = 35 Như vậy, cỡ mẫu nghiêncứu tối thiểu là 35 bệnh nhân

Cách thức thu thập số liệu: BN được nhận vào nghiên cứu kế tiếp nhaucho đến khi đủ số lượng theo mẫu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Cơ sở thu thập thông tin

Nguồn thông tin:

- Từ hồ sơ bệnh án BN điều trị nội trú tại khoa Thần kinh – Bệnh việnBạch Mai đã được chẩn đoán HSE

- Trực tiếp từ BN:

+ Bệnh nhân ra viện được tái khám định kỳ theo hẹn của bác sỹ chuyênkhoa thần kinh Các trường hợp này sẽ trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân vàngười nhà đi cùng, nếu không đủ thông tin sẽ liên lạc với người thân trực tiếpchăm sóc bệnh nhân để tìm hiểu thông tin

+ Trường hợp bệnh nhân không đến tái khám, nghiên cứu viên sẽ đếnphỏng vấn trực tiếp

- Sử dụng bảng câu hỏi phỏng vấn chuyên biệt được thiết kế đáp ứngvới mục tiêu nghiên cứu

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chuyên biệt, đáp ứng cácmục tiêu nghiên cứu của đề tài Thu thập ghi chép đầy đủ, nhất quán cácthông tin cần thiết cho nghiên cứu ở tất cả các BN nghiên cứu

- Tìm hiểu tiền sử quá trình phát triển cơ thể và tâm thần, nhân cách

2.2.3.2 Phương pháp tiến hành

+ Tiến hành phỏng vấn người nhà để tìm hiểu về các triệu chứng tâmthần như các rối loạn về tư duy, tri giác, cảm xúc, ý thức và hành vi của BN.(sử dụng phiếu bổ xung thông tin)

- Thời gian bắt đầu xuất hiện

- Tính chất xuất hiện

- Nội dung của triệu chứng, những biểu hiện chủ quan và khách quancủa triệu chứng

- Thời gian tồn tại của triệu chứng

- Thái độ của BN đối với triệu chứng

- Ảnh hưởng của triệu chứng đối với BN

- Sự đáp ứng điều trị.

+ Đánh giá diễn biến triệu chứng tâm thần với tiến triển viêm não Cácthông tin trong nội dung nghiên cứu được ghi chép đầy đủ trong bệnh ánnghiên cứu

2.2.3.3 Công cụ nghiên cứu

- Bệnh án lưu trữ của khoa Thần kinh- Bệnh viện Bạch Mai ( gồm cả

phim và xét nghiệm )

- Phiếu bổ xung thông tin

- Bệnh án chuyên biệt phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

- Đặc điểm về tuổi

- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ

- Đặc điểm về địa lý: Nông thôn, thành thị

- Nghề nghiệp bao gồm các nghề thường gặp: nông dân, công nhân,viên chức- công chức, khác

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:

Khảo sát và phân tích ở các mặt:

- Giai đoạn tiền triệu có bị nhiễm virus toàn thân không ?

- Tính chất khởi phát: Cấp tính, bán cấp tính, kéo dài

- Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện

- Đánh giá các triệu chứng tâm thần (bao gồm các rối loạn tư duy, trigiác, ý thức, trí nhớ, cảm xúc và hành vi) trong giai đoạn khởi phát, toàn phát

- Các dấu hiệu thần kinh thường gặp.

Trình tự đánh giá các triệu tâm thần như sau:

+ Khảo sát rối loạn về nội dung tư duy:

- Hoang tưởng (HT): Thời gian xuất hiện HT, loại HT, diễn biến vàthời gian tồn tại HT, số lượng HT, cường độ và tác động của HT đến cảmxúc, hành vi, đáp ứng điều trị

+ Khảo sát rối loạn hình thức tư duy:

-Tư duy hổ lốn, tư duy dồn dập, tư duy lộn xộn, tư duy lặp lại, tư duyrời rạc, ngắt quãng, nghèo nàn, chậm chạp

+ Khảo sát về ảo giác (AG):

- Các loại AG thật- giả: ảo thanh bình phẩm, thảo luận, ra lệnh; ảo xúc,

ảo thị, ảo khứu, ảo vị trên nhóm BN nghiên cứu

- Số lượng AG trên BN ở nhóm nghiên cứu

- Phân tích đặc điểm của AG như tính chất xuất hiện, tính chi phối của

AG, và đáp ứng của BN với các loại AG trên, thời gian tồn tại AG

- Sự kết hợp AG với HT

+ Khảo sát rối loạn cảm xúc

Các triệu chứng rối loạn cảm xúc cần phân tích:

- Trầm cảm.

- Rối loạn cảm xúc khác

+ Khảo sát rối loạn hành vi tác phong

- Các triệu chứng cần khảo sát: tăng hoạt động, kích động, căng trươnglực, giảm hoạt động, hành vi dị kỳ khó hiểu

- Phân tích tính chất xuất hiện, tồn tại Mức độ, hậu quả

+ Khảo sát rối loạn bản năng

- Bản năng ăn uống: Ăn bình thường, ăn ít, ăn nhiều, ăn đồ bẩn

- Giấc ngủ: Ngủ bình thường, ngủ ít, ngủ nhiều, không ngủ

- Bản năng tình dục: Bình thường, giảm, tăng, loạn dục

+ Khảo sát về rối loạn ý thức

- Bao gồm các hội chứng: U ám, ngủ gà, bán hôn mê, hôn mê, mê sảng,

mê mộng, lú lẫn và hoàng hôn

- Phân tích thời gian xuất hiện, tồn tại, diễn biến

+ Khảo sát về rối loạn trí nhớ Bao gồm: Giảm nhớ, tăng nhớ, mất nhớ

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Dự kiến tiến hành từ tháng 1/ 2013 đến tháng10/ 2014

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương được Hội đồng chấm luận văn chuyên khoa II của bộ môntâm thần trường Đại học Y Hà Nội, khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai, bệnhviện bệnh nhiệt đới trung ương thông qua và cho phép.

- Việc nghiên cứu được thông báo, giải thích rõ với bệnh nhân, gia đìnhbệnh nhân, đồng thời được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình người bệnh

- Các thông tin cá nhân và gia đình sử dụng vào mục đích nghiên cứuđược đảm bảo giữ bí mật và chỉ được công bố khi có sự đồng ý của bệnh nhân

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

58.7

41.3

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới Nhận xét: Có sự khác biệt về giới trong 46 bệnh nhân HSE với tỷ lệ nam/nữ

là 27/19

18 - 35 36 - 55 >55 0

Nhận xét: tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 45,8 ± 18,4 tuổi, thấp

nhất là 18 tuổi và cao nhất là 79 tuổi Trong đó thường gặp nhất ở nhóm từ

36 đến 55 tuổi

65.2

34.8

Nông thôn Thành thị

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về địa dư của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: HSE gặp nhiều ở vùng nông thôn với tỉ lệ 30/46 chiếm 65,2%.

Bảng 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp và thời điểm mắc bệnh của nhóm

Nhận xét: BN HSE gặp phần lớn là nông dân 18/46 chiếm 39,1%, rồi

đến công nhân viên chức 9/46, tiếp theo là học sinh- sinh viên 7/46 BN