ĐÁNH GIÁ một số tổn THƯƠNG TUYẾN GIÁP QUA tế bào học CHỌC hút KIM NHỎ tại BỆNH VIỆN k

Các quan sát cho thấy nhóm quần thể mắc bướu giáp thường tập trung ởcác vùng xa xôi hoặc miền núi ở Mỹ Latin, Trung Phi và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam.[1] Bệnh lý tuyến giáp thường b

NGUYỄN HUY QUANG

§¸NH GI¸ MéT Sè TæN TH¦¥NG TUYÕN

GI¸P QUA TÕ BµO HäC CHäC HóT KIM NHá

T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

Mã số : 60720102

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS BÙI THỊ MỸ HẠNH

HÀ NỘI – 2018DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

FNA Fine-needle aspiration

MBH Mô bệnh học

TI-RADS Thyroid Imaging, Reporting and Data System

Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến giáp

WHO: World Health Organization

UTTG: Ung thư tuyến giáp

UTBMTG: Ung thư biểu mô tuyến giáp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình mắc bệnh tuyến giáp và một số đặc điểm dịch tễ học tuyến giáp 31.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp 4

1.2.1 Thăm khám lâm sàng 4

1.2.5 Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 10

1.2.6 Sinh học phân tử 11

1.3 Phân loại tế bào học trong bệnh lý tuyến giáp 12

1.4 Phân loại mô bệnh học các u tuyến giáp 18

1.5 Điều trị 20

1.5.1 Điều trị nội khoa 20

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 21

1.5.3 Điều trị ung thư tuyến giáp.21

1.6 Tình hình nghiên cứu 22

1.6.1 Trên thế giới 22

1.6.2 Việt Nam 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Biến số nghiên cứu 24

2.2.4 Quy trình nghiên cứu27

2.3 Xử lý số liệu 28

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu 28

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2: Phân loại tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda, tỉ lệ ác

tính và hướng xử trí 18

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các tiêu bản không đủ tiêu chuẩn 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tuyến giáp là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý nội tiết,nguyên nhân chủ yếu liên quan đến lượng iod trong chế độ ăn, ô nhiễm môitrường, các yếu tố phóng xạ và tự miễn Theo Hiệp hội các nhà nội tiết họcHoa Kỳ, một phần ba dân số thế giới sống trong vùng thiếu hụt iod Tỉ suấthiện mắc bướu giáp trong những khu vực thiếu trầm trọng iod có thể lên đến80% Các quan sát cho thấy nhóm quần thể mắc bướu giáp thường tập trung ởcác vùng xa xôi hoặc miền núi ở Mỹ Latin, Trung Phi và Đông Nam Á trong đó

có Việt Nam.[1]

Bệnh lý tuyến giáp thường biểu hiện khá đa dạng từ phình to, lan tỏađều cả hai thùy hoặc không đối xứng, đến tạo ra một hoặc nhiều nhân trongtuyến giáp hoặc thành khối u xâm lấn mô xung quanh Các nghiên cứu chothấy không có mối liên hệ đơn giản giữa các hình thái tổn thương với hoạtđộng chức năng của tuyến giáp Bệnh lý tuyến giáp về mặt mô bệnh học cóthể được phân thành bốn nhóm chính: Dị tật bẩm sinh, viêm, tăng sản và u[2] Trong đó ung thư tuyến giáp chỉ chiếm từ 1 - 2% trong tất cả các loại ungthư, nhưng chiếm tới 90% của ung thư tuyến nội tiết[3],[4] và tỷ lệ này đangtăng nhanh ở hầu hết các quốc gia trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam.[5]Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý được thực hiện trước tiên bao gồmđịnh lượng TSH, T3, T4 trong máu, siêu âm tuyến giáp và chẩn đoán tế bàohọc qua chọc hút kim nhỏ FNAC (Fine needle aspiration cytology) Trong đó,Siêu âm và FNAC là các phương pháp đóng vai trò quan trọng trong chẩnđoán các bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt là các u ác tính Các kỹ thuật này trởnên có giá trị chuẩn hóa và hệ thống hóa thực hành Phục vụ chẩn đoán tế bàohọc tuyến giáp được nhất quán và lý tưởng để tiếp tục theo dõi hoặc điều trị ởnhững trường hợp không trực tiếp điều trị bằng phẫu thuật[6] Tuy nhiên, siêu

âm và phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) vẫn còn một số hạn

chế trong đánh giá bản chất của tổn thương như: Về mặt hình thái, siêu âmvẫn chưa đủ để nói lên tổn thương đó là lành tính hay ác tính và còn phụ thuộcvào nhiều yếu tố như kinh nghiệm của người khảo sát, độ phân giải của máy.

Về mặt tế bào học, FNA có thể bỏ sót tổn thương nhỏ, đa thương tổn, vị trí sâu,khó tiếp cận Nên việc kết hợp siêu âm và FNA hay còn gọi là kĩ thuật chọc hútkim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ phần nào tránh được các mặt hạn chếcủa mỗi phương pháp riêng rẻ Có thể ví FNA là cánh tay của siêu âm, ngượclại siêu âm là con mắt chỉ đường cho FNA Hơn nữa, việc kết hợp này khôngkhó để triển khai ở những cơ sở y tế tuyến dưới với ưu điểm như đơn giản,thuận tiện, xâm nhập tối thiểu và ít tốn kém

Vì thế, chúng tôi sử dụng cả hai phương pháp này trong nghiên cứu:

“Đánh giá một số tổn thương tuyến giáp qua tế bào học chọc hút kim nhỏ tại bệnh viện K” với mục tiêu:

1 Phân loại các tổn thương tuyến giáp trên tế bào học chọc hút kim nhỏ có hoặc không dưới hướng dẫn siêu âm theo Bethesda 2018.

2 Đối chiếu một số tổn thương tuyến giáp trên tế bào học chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh tuyến giáp và một số đặc điểm dịch tễ học tuyến giáp.

Bệnh của tuyến giáp là một hình thái bệnh lý rất phổ biến ở Việt Nam

mà trong nhân dân thường gọi là “Bệnh bướu cổ” Bướu cổ có nhiều thể loạikhác nhau, tính chất, sự tiến triển, hậu quả, tiên lượng và cách chữa trị cũngkhác nhau.[7]

Bệnh lý tuyến giáp là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh nội tiết,thường biểu hiện bằng tình trạng tuyến giáp to ra có thể lan tỏa đều hai thùyhoặc không đối xứng, có thể tạo ra một hoặc nhiều nhân hoặc thành một khối

u xâm lấn ra mô xung quanh, có thể có bất thường về chức năng tuyến giáp.Bệnh lý tuyến giáp có thể chia thành 4 nhóm gồm có cường giáp, suy giáp,bất thường về cấu trúc và u

Trong nhóm bất thường về cấu trúc, bướu giáp lan tỏa là bệnh lýthường gặp nhất Trong các nghiên cứu cắt ngang cho thấy tỉ suất hiện mắccủa bướu giáp lan tỏa giảm theo tuổi, tỉ lệ cao nhất nằm ở nhóm phụ nữ tiềnmãn kinh, tỉ lệ nữ/nam là 4/1,7 Ngược lại, tỉ suất hiện mắc của bướu giápnhân lại tăng theo tuổi Trong một nghiên cứu trên 5234 người >60 tuổi tạiFramingham, nhân giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng chiếm 6,4% ở nữ và 1,5%

ở nam Tỉ lệ bướu giáp đơn nhân là 3% còn bướu giáp đa nhân là 1% Trongmột số nghiên cứu khác ghi nhận được, tỉ lệ mắc bướu giáp nhân bằng khámlâm sàng trong cộng đồng ở Califonia Hoa Kỳ là 7,6% và ở Thái Lan là 4%

Ở Hoa Kỳ, khám lâm sàng có thể phát hiện được bướu giáp nhân ước tính 4 –7% dân số, phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới Tỉ lệ phát hiện được bằng siêu

âm lớn hơn rất nhiều dao động từ 19 – 67% tùy nghiên cứu, 1/20 số này là áctính Khảo sát các nhân giáp được lấy ra bằng phẫu thuật cho thấy: 42 – 77%

là nốt tăng sản, 15 – 40% là u tuyến lành tính, 8 – 17% là ung thư Hàng năm,

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có 17000 ca ung thư tuyến giáp được chẩnđoán và có 1300 trường hợp tử vong do ung thư Tuy nhiên, nếu được chẩnđoán và điều trị tốt thì tỉ lệ sống sót cao Tại Hoa Kỳ, ước tính có 190000bệnh nhân ung thư tuyến giáp còn sống, có bệnh nhân sống sót sau 40 năm.

Tại Việt Nam, số liệu ghi nhận ung thư 2004 – 2008 tại Thành phố HồChí Minh và Hà Nội, cho thấy ung thư tuyến giáp đúng hàng thứ 5 và 6 trong

10 loại ung thư ở giới nữ, chiếm khoảng 1,5% tổng số các loại ung thư Trong

đó, chủ yếu là u nguyên phát, trong khi u thứ phát chiếm không quá 1%,thường do di căn từ ung thư da, vú, thận và phổi.[2], [8], [9]

1.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Hiện nay chúng ta đã có nhiều phương tiện để xác định chẩn đoán bệnhcủa tuyến giáp bằng nhiều phương pháp khác nhau (trực tiếp và gián tiếp): Đochuyển hóa cơ bản, phương pháp dùng chất đồng vị phóng xạ I 131 - nghiệmpháp Werner, PBI, BEI, cholestérol huyết thanh đo mức độ tiết vào của hócmôn tuyến giáp (T3, T4, FT4 v.v ) và tuyến yên (TSH) với mục đích xác địnhtính chất cường giáp, bình giáp hoạt thiểu năng của tuyến giáp, từ đó cóphương hướng điều trị đúng đắn và thích hợp v.v Kết hợp với bệnh cảnh lâmsàng, kết quả xét nghiệm tế bào học tuyến giáp, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.Nhờ những phương pháp chẩn đoán kể trên chúng ta có thể xác định được dễdàng chức năng của tuyến giáp bị bệnh như bình giáp, thiểu năng của tuyếngiáp, cường giáp, xác định được tính chất của bướu giáp - lành tính, độc tínhhay ác tính …[7]

1.2.1 Thăm khám lâm sàng

- Đa số bệnh nhân đến khám vì nuốt vướng, nuốt nghẹn, đôi khi có khàntiếng hoặc khó thở hoặc xuất hiện khối sưng phồng vùng cổ trước

- Dịch tễ, địa lý để phát hiện sự ảnh hưởng của Iod đến bệnh tuyến giáp

- Tiền sử: Nếu trong gia đình có người mắc UTTG hoặc có tiền sử tiếpxúc với bức xạ lúc nhỏ nên nghi ngờ đến một UTTG

- Triệu chứng thực thể: tuyến giáp to lan tỏa hoặc có thể có một hoặcnhiều nhân với đặc điểm nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hoặc gồ ghề, di độngtheo nhịp nuốt Di căn hạch cổ thường gặp, nhiều u tuyến giáp có hạch cổcùng bên, một số trường hợp có hạch cổ đối bên hoặc hai bên với biểu hiện rắn, diđộng, không đau [10], [11], [12]

1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

-Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: bộ xét nghiệm chức năng tuyến giáptiêu chuẩn được tiến hành tại Australia bao gồm:

+ Thyroid Stimulating Hormone (TSH): Hormone kích thích tuyến giáp

do thùy trước tuyến yên tiết ra, có tác dụng kích thích tuyến giáp bài tiếthormon T3, T4 và điều hòa chuyển hóa theo cơ chế điều hòa ngược

+ Free Triiodothyronine (Free T3 hay FT3): Triiodothyronine tự do

+ Free Thyroxine (Free T4 hay FT4): Thyroxine tự do.[13]

-Xét nghiệm kháng thể tuyến giáp: gồm 3 loại chính là kháng thể khángThyroglobulin, kháng thể kháng peroxidase (Thyroid peroxidise hay TPO),kháng thể kháng thụ thể kích thích thụ thể TSH (TRAb)

+ Kháng thể kháng Thyroiglobulin: Đây là một dạng tiền chất củahormone giáp Kháng thể này được tìm thấy trong phần lớn các bệnh nhânmắc Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) và gần như toàn bộ bệnh nhânviêm giáp Hashimoto đều có kháng thể này Kháng thể này thường được dùnglàm marker để phát hiện tình trạng u còn sót lại hoặc u tái phát ở những bệnhnhân đã trải qua điều trị ung thư tuyến giáp

+ Kháng thể kháng peroxidase (Anti TPO): Là loại kháng thể được tìmthấy ở hầu hết bệnh nhân bệnh Graves và viêm giáp Hashimoto và ngày nay,người ta còn phát hiện sự gia tăng kháng thể này trong một số trường hợp nhưsau sinh và trong một sốt bệnh lý tự miễn như viêm khớp dạng thấp

+ Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAbs): Phần lớn, Kháng thể này tácđộng trực tiếp lên thụ thể của TSH (Hormone kích thích tuyến giáp) và hoạthóa quá trình tổng hợp và giải phóng hormone giáp và tăng trưởng tuyến giáp

Kết quả là tuyến giáp phì đại lan tỏa, bắt iode rất mạnh, tăng cao hoạt độngsản xuất hormone giáp Tuy nhiên, trong một số trường hợp kháng thể nàygắn vào thụ thể TSH và gây tác dụng ức chế quá trình sản xuất hormone giáp.Việc đo lường TRAbs giúp ích trong việc chẩn đoán bệnh Graves và đượcphát hiện trong 90% các trường hợp.[13]

- Nhóm chỉ dấu ung thư tuyến giáp như Tg, CFEA, CA125, CA19-9,CA72-4, and Cyfra 21-1 vẫn đang được nghiên cứu và sẽ được triển kháitrong thời gian tới Xét nghiệm calcitonin, kháng nguyên phôi thai (CEA):trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy CEA và calcitonin thường tăng caotuy nhiên không đặc hiệu.[9]

1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.2.1 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm được sử dụng để đo kích thước và tính năng của các nhân giápnhư ranh giới, mật độ, tăng sinh mạch Siêu âm tuyến giáp có thể giúp pháthiện các khối u tuyến giáp nhỏ, vị trí sâu dễ bỏ sót khi khám lâm sàng, giúp xácđịnh dạng tổn thương là nang hay nhân, có một hay nhiều nhân Siêu âm giúptheo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u tuyến giáp trong điều trị nộikhoa, sớm phát hiện được nhân tiềm tàng hay tái phát

Hình ảnh siêu âm giúp gợi ý một u ác tính gồm: nhân giảm âm, vi vôi hóatrong nhân giáp, đường viền không đều hoặc đa cung, tăng sinh mạch trong khối

u, xâm lấn phá vỡ vỏ bao giáp, có hạch vùng cổ

Một số phân loại được đặt tên là TI-RADS (Thyroid Imaging, Reportingand Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến giáp) vì chúngdựa trên kiểu mẫu của ACR’s BI-RADS (American College of RadiologyBreast Imaging, Reporting and Data System) cho tuyến vú, mà đã được thừanhận và áp dụng rộng rãi trên thế giới Trong đó European – TIRADS 2017

là một bảng phân loại được áp dụng phổ biến hơn do phù hợp, đơn giản, dễứng dụng trên lâm sàng.[14]

Bảng 1.1: Phân loại European – TIRADS 2017.[14]

• Dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính: Hồi âm rất kém, hình dáng cao lớn hơnrộng, bờ không đều, vi vôi hóa

• Ngưỡng kích thước để làm FNA: Có

• Đánh giá về xâm lấn ra ngoài giáp: Không

• Đánh giá về hạch cổ: Có (nhưng không thể hiện trong bảng phân loại)

• Vai trò của siêu âm Doppler: Không

• Vai trò của siêu âm đàn hồi: Không

Vì thế phân loại TIRADS trong siêu âm tuyến giáp có vai trò quan trọnggiúp cho các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán mức độ ác tính của bướu giáp, từ đónâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân

1.3.2.2 Chụp X-quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

- Chụp X-quang tư thế cổ thẳng, nghiêng xem khối u có chèn ép khíquản, thực quản hoặc tìm các nốt vôi hóa trong tuyến giáp Ngoài ra X-quangphổi còn có giá trị tìm ổ di căn của UTTG.

- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện giúpđánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kích thước, mật độ, nốt canxi hóa, mức

độ tăng sinh mạch, đánh giá sự lan rộng khối u tuyến giáp vào cấu trúc lân cận

và di căn hạch [15]

1.2.2.1 Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.

- Chụp xạ hình tuyến giáp là phương pháp để đánh giá chức năng vàhình thái của tuyến giáp và nhân giáp Thường được chỉ định khi bệnh nhân

có TSH thấp Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhânlạnh, nhưng phần lớn nhân lạnh là u lành, nang tuyến Vì vậy chụp xạ hìnhtuyến giáp ít có giá trị xác định bản chất u và còn có thể bỏ sót khối u có kíchthước nhỏ [16] Ở Việt Nam thường xạ hình với I-131 hoặc Tc-99m Kết quả

xạ hình có thể là nhân tăng chức năng (nhân nóng): Tăng bắt chất phóng xạ,gặp ở 10% bướu giáp nhân, hầu hết là lành tính; hay nhân giảm chức năng(nhân lạnh): giảm bắt chất phóng xạ, có nguy cơ ung thư khoảng 5% và nhân

ấm bắt tương đương mô xung quanh Do đó với những BN có TSH thấp, xạhình là nhân nóng thì có thể không cần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

- Chụp xạ hình toàn thân rất có ích trong việc xác định di căn xa,tái phát sau điều trị.[17]

1.2.4 Tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ

1.2.4.1 Vai trò

-Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoáncác khối u giáp, có thể áp dụng cho mọi tuyến giáp to, bình năng trước khiphẫu thuật Đây là xét nghiệm tốt nhất để phát hiện các khối u tuyến giáp với

kĩ thuật đơn giản, thực hiện nhanh, ít tốn kém, độ nhạy, độ đặc hiệu cao, antoàn ít gây tai biến.[9]

-Theo DeMay, trước khi chưa sử dụng phương pháp chọc hút tuyến giápbằng kim nhỏ, trong số các bệnh nhân được phẫu thuật chỉ có khoảng 15 - 25 %

là các u ác tính Phẫu thuật tuyến giáp có rất nhiều tai biến nghiêm trọng thậmchí có thể tử vong Cùng với các phương pháp chẩn đoán khác, việc sử dụngphương pháp chọc hút kim nhỏ đã làm giảm 50% số trường hợp phẫu thuật vàtăng gấp đôi tỷ lệ UTTG được phẫu thuật Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ chẩnđoán dương tính về tế bào học đối với các ung thư tuyến giáp đạt 85 - 90%.Với những bác sỹ giàu kinh nghiệm độ chính xác của chẩn đoán có thể đạt tới95% hoặc hơn với các mẫu thỏa đáng.[18]

-Chọc hút tuyến giáp dưới sự hướng dẫn siêu âm được chỉ định với nhữngnhân nhỏ, nhân ở sâu không sờ thấy được, các khối có thành phần nang > 25%,các khối đã chọc hút trước đó mà bệnh phẩm không thỏa đáng, những khối cóđặc điểm siêu âm gợi ý ác tính (echo kém, bờ không đều, vi vôi hóa…)

-Tuy nhiên, chọc hút kim nhỏ cũng bộc lộ một số giới hạn:

+ Nếu không được huấn luyện về kĩ thuật có thể chọc hút không đạtđược đủ số tế bào để chẩn đoán

+ Chọc hút mù có thể không chọc trúng nếu kích thước u quá nhỏ

+ Có thể dẫn đến một số tai biến như chọc quá sâu vào khí quản, chọcvào mạch máu, đau, nhiễm trùng, chảy máu trong, shock vagal…

+ Không thể phân biệt được ung thư tuyến giáp dạng nang và u tuyếntuyến giáp dạng nang do không thể đánh giá dấu hiệu xâm nhập mạch, xâmnhập vỏ trên tế bào học.[12]

+ Tỉ lệ mẫu không thỏa đáng giảm từ 11,2% (trong nhóm chọc mù)xuống 7,1% (trong nhóm chọc dưới hướng dẫn siêu âm) Tỉ lệ ác tính của nhânkhông sờ được trên lâm sàng được phát hiện nhờ siêu âm (5,1%) tương đương với

tỉ lệ ác tính của các nhân được chọc mù (6,8%)

- Tuy nhiên, về mặt kinh phí ban đầu thì chọc hút dưới hướng dẫn siêu

âm cao hơn chọc hút mù

1.2.5 Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

Chẩn đoán mô bệnh học trên các bệnh phẩm phẫu thuật vẫn rất cầnthiết và quan trọng bởi vì việc xác định lại chẩn đoán và định típ mô bệnhhọc, xem xét tính chất và mức độ xâm nhập Giúp các nhà lâm sàng lựa chọnphương pháp điều trị bổ sung thích hợp Hầu hết các khối u tuyến giáp đượcchẩn đoán dễ dàng bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn mô bệnh học

Tuy nhiên, trong một số trường hợp việc chẩn đoán và xác định típ môbệnh học có thể khá tinh tế, bao gồm những khối u có giới hạn, có xâm nhậptối thiểu vỏ xơ, tổn thương di căn từ nơi khác đến, những biến thể nang vàbiến thể tế bào ưa acid của UTBM thể nhú và UTBM thể tủy Những trườnghợp này cần nhuộm hóa mô miễn dịch để hỗ trợ cho chẩn đoán

Một số kháng thể thường dùng trong chẩn đoán các u tuyến giáp [24]:

- TTF-1: Ở tuyến giáp tính bắt màu của nhân với TTF-1 được thấy trongcác tổn thương lành tính và ác tính có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến vàUTBM thể tủy

- Thyroglobulin: Là một dấu ấn miễn dịch có độ nhạy cao với các tế bào

có nguồn gốc từ nang tuyến, âm tính trong UTBM tủy

- Calcitonin: UTBMTG thể tủy và tế bào C dương tính với calcitonin,cùng với CEA, chromogranin, synaptophysin, calcitonin là các dấu ấn có giátrị trong chẩn đoán UTBM thể tủy

- HBME-1: Là một kháng thể đơn dòng, được coi là một dấu ấn quantrọng phát hiện tính chất ác tính trong các u tuyến giáp, kể cả ung thư biệt hóa

và kém biệt hóa, đặc biệt trong UTBM nang

- Ngoài ra một số kháng thể khác cũng được dùng trong chẩn đoán u tuyếngiáp như: các Cytokeratin, chromogranin, synaptophysin, CEA, P53, Ki67…

1.2.6 Sinh học phân tử

Đánh giá đột biến gen RAS trong các mẫu tế bào học nang tuyến giáp khôngghi nhận đột biến Kết quả này có giá trị phát hiện các tổn thương dạng nang(trong đó có carcinôm) Những trường hợp tế bào không điển hình có ý nghĩakhông xác định, bao gồm cả carcinôm dạng nhú có thể được phát hiện qua một sốxét nghiệm phân tử như BRAF, RET/PTC, PAX8/PPAR gama và RAS Một sốdấu ấn khác có độ nhạy cao cũng được kiểm tra Xét nghiệm tìm đột biến genBRAF trong các mẫu tế bào học không điển hình hoặc không xác định có thể hữuích trong chẩn đoán carcinôm tuyến giáp dạng nhú Ngoài ra, sự hiện diện của utuyến có kèm đột biến gen BRAF có ý nghĩa tiên lượng và dự báo các biến chứngsau điều trị Bệnh có kèm đột biến này thường tiến triển và không đáp ứng điều trịbằng iod phóng xạ do suy giảm khả năng hấp thụ iod Hơn nữa, liệu pháp mớinhắm mục tiêu đến gen BRAF đã được sử dụng thành công trong một số ung thưbiểu mô tuyến giáp

Kết hợp tế bào học tuyến giáp và các xét nghiệm phân tử góp phần làm tăngtần suất chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên, một số trường hợp tế bào khôngđiển hình âm tính với các dấu ấn phân tử có thể dẫn đến bỏ sót một số trường hợp

ác tính

1.3 Phân loại tế bào học trong bệnh lý tuyến giáp

Trước khi hệ thống Bethesda ra đời, đã có nhiều bất cập về mặt thuật ngữchẩn đoán tế bào như việc khác nhau về thuật ngữ chẩn đoán giữa các la bôvới nhau, thiếu sự chuẩn hóa giữa các thuật ngữ chẩn đoán, việc sử dụngchồng chéo giữa các thuật ngữ chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học, gây cảntrở việc chia sẻ dữ liệu giữa các phòng thí nghiệm với nhau

Để giải quyết vấn đề về thuật ngữ và các vấn đề các liên quan đến chọc húttuyến giáp, Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã tổ chức một hội nghị khoa học

về tình trạng chọc hút kim nhỏ tuyến giáp Hội nghị này diễn ra vào ngày 22 –

23 tháng 10 năm 2007 tại Bethesda với sự tham gia của các chuyên gia vềlĩnh vực giải phẫu bệnh, nội tiết, ngoại khoa và hình ảnh học Những thànhviên tham gia hội nghị đã thừa nhân tầm quan trọng của việc thống nhất mộtthuật ngữ chung về báo cáo kết quả tế bào học tuyến giáp và đã đề xuất hệthống về chẩn đoán tế bào học tuyến giáp dựa trên cảm hứng từ hệ thốngBethesda chẩn đoán tế bào học cổ tử cung Kết quả cuộc hội nghị đã cho rađời “Hệ thống Bethesda chẩn đoán tế bào học tuyến giáp” với thuật ngữ súctích, tiêu chuẩn hình thái học rõ rang, đầy đủ nguy cơ ác tính đối với từngnhóm chẩn đoán, được chấp nhận rộng rãi bởi nhiều chuyên khoa, hữu íchcho các nhà lâm sàng trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân có nhân giáp.Năm 2018, Bảng phân loại Bethesda lại được cập nhật dựa trên nhữngnghiên cứu về bảng phân loại 2007 trong thực hành lâm sàng [20], [21]

BẢNG PHÂN LOẠI BETHESDA 2018

I Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (Nondiagnostic or Unsatisfactory)

Nhóm này được lập ra nhằm loại bỏ các tiêu bản không đạt yêu cầu về:

- Chất lượng: phết quá dày, nhiều máu, cố định kém

- Số lượng: không đủ tế bào nang giáp (<6 nhóm tế bào nang giáp, mỗinhóm <10 tế bào) hoặc chỉ chứa đại thực bào (hay còn gọi là mô bào).Tuy nhiên tiêu chuẩn này sẽ được miễn áp dụng đối với 3 trường hợp sau:

- Tiêu bản chứa các tế bào nang giáp không điển hình dù số lương ít

- Chứa nhiều lympho bào, bạch cầu đa nhân, tế bào dạng biểu mô và đạibào vẫn được xem là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nhóm II) dù chỉ chứa ít

tế bào nang giáp

- Chứa toàn keo dù đặc hoặc loãng (lấy từ phình giáp đa hạt) cũng đủtiêu chuẩn chẩn đoán (nhóm II) dù chỉ chứa ít tế bào nang giáp

Cố định kém Chỉ toàn hồng cầu.

Phết quá dầy, máu che khuất Chỉ có mô bào.

tế bào nang giáp

Hình 1.1: Các tiêu bản không đủ tiêu chuẩn [2]

II Lành tính

Các bệnh lý thường gặp cho hình ảnh tế bào học lành tính:

- Nhân dạng nang lành tính (bao gồm nốt dạng u tuyến, nhân keo, …)

- Viêm giáp giàu lympho bào (Hashimoto) đa dạng về tế bào, gồm các tếbào nang giáp bình thường và nhiều đám phẳng 2 chiều tạo bởi các tế bàoHurthle có nhân lớn, hạt nhân rõ, bào tương nhiều và dạng hạt Nền tiêu bảnnhiều lympho bào, tương bào, các đám mô bào- lympho bào và đại thực bào

ăn thể bắt màu và có thể có đại thực bào nhiều nhân

- Viêm giáp bán cấp, viêm giáp mạn tính Khác…

III Tế bào không điển hình, ý nghĩa không xác định hoặc tổn thương dạng nang, ý nghĩa không xác định (Atypia of undetermined

significance or Follicular lesion of undetermined significance)