NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ điều TRỊ u THÂN não BẰNG PHƯƠNG PHÁP xạ PHẪU DAO GAMMA QUAY (ROTATING GAMMA KNIFE) tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Giới hạn phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ, phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não.. Chỉ định: Bệnh nhân t

NGUYỄN QUANG HÙNG

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ U TH¢N

N·O B»NG PH¦¥NG PH¸P X¹ PHÉU DAO GAMMA

QUAY (ROTATING GAMMA KNIFE) T¹I BÖNH VIÖN

B¹CH MAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==========

NGUYỄN QUANG HÙNG

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ U TH¢N

N·O B»NG PH¦¥NG PH¸P X¹ PHÉU DAO GAMMA

QUAY (ROTATING GAMMA KNIFE) T¹I BÖNH VIÖN

2 PGS.TS KIỀU ĐÌNH HÙNG

HÀ NỘI – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành ung thư, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa và PGS.TS Kiều Đình Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Người viết cam đoan

Nguyễn Quang Hùng

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

CLVT(CT) Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner)

CHT (MRI) Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

CHTP (MRS) Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum)

Cho

HU

CholineHousfieldCTV

GK Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife,

GTV Thể tích khối u thô (gross tumor volume)

IMRT Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy)

Thần kinhNAA N - acetyl aspartate

MET 11C - methionine

PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner

PTV Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume)

RGS Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy) 3

1.1.1 Hình thể ngoài 4

1.1.1.1 Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau Giới hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏm nha đốt trục, hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc (Clivus) Hành tủy có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam, hướng không thẳng, chếch lên trên ra trước [7] 4

1.1.1.2 Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên Ở dưới là rãnh hành cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy Ở trên là rãnh cuống cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não Cầu não có kích thước cao 2,5cm, rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao và ngược lại so với hành tủy Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặt phẳng nằm ngang một góc 20-25° [7] 4

1.1.1.3 Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa) Giới hạn phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ, phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não Hai bên cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước Có kích thước dài 1,8cm, rộng 1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7] 4

1.1.2 Hình thể trong 4

1.1.2.1 Thiết đồ ngang qua bắt chéo vận động 4

1.1.2.2 Thiết đồ ngang qua phần trước của trám hành 5

1.1.2.3 Thiết đồ ngang qua phần trên rãnh hành cầu (từ trước ra sau) 5

1.1.2.4 Thiết đồ ngang qua phần giữa cầu não (từ trước ra sau) 5

1.1.2.5 Thiết đồ ngang qua củ não sinh tư sau và trước 6

1.2 Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng 6

1.3 Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não 8

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 9

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng chung 9

1.3.1.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú 10

a Các hội chứng cuống não 10

b Các hội chứng cầu não 10

c Các hội chứng hành tủy 11

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 12

1.3.2.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scanner, CT) 12

1.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 12

1.3.2.5 Ghi hình não với 18FDG (Fluorine-18-DeoxyGlucose) – PET và PET/CT

(Positron Emission Tomography/CTscanner) 14

1.3.3 Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp 15

1.3.3.1 U sao bào lông (Astrocytome pilocytique) 15

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 15

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ 15

Trước tiêm 15

Sau tiêm 15

T1 15 T2 15 Trước tiêm 15

Sau tiêm 15

U thường dạng nang, Đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch não tủy, 20% vôi hóa, Có thể phù não, hiếm khi có chảy máu trong u U dạng đặc ít gặp (giảm tỷ trọng, số ít đồng tỷ trọng so với tổ chức quanh u) [22],[34],[35], [36] 15

Với u dạng nang: 50% không tăng tỷ trọng phần dịch, thường không đồng nhất, 40% có hoại tử trung tâm u Với u đặc: 95% tăng tỷ trọng ở phần nhân đặc, 10% đồng nhất [20],[34],[35] 15

U ở dạng nang: giảm hoặc đồng tín hiệu so với dịch não tủy trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 Phần nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất xám trên T1, tăng tín hiệu mạnh so với chất xám trên T2 [21],[22] 15

phần đặc tăng tín hiệu không đồng nhất, thành nang đôi khi có tăng tín hiệu [21], [22] 15

MRS 15 Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 [21],[22] 15

15

15

thần kinh đệm ở người lớn, 10 - 15% của các u sao bào nói chung U gặp chủ yếu ở bán cầu đại não (2/3 u nằm trên lều tiểu não); trong đó 1/3 ở thùy trán, 1/3 thùy thái dương, ngoài ra còn gặp ở thùy đỉnh và thùy chẩm Còn 1/3 u nằm dưới lều tiểu não

và thân não (50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ ác tính thấp) Tuổi thường gặp từ 20 – 45 tuổi U có xu hướng tiến triển thành u sao bào kém biệt hoá.

16

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 16

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ 16

Trước tiêm 16

Sau tiêm 16

Trước tiêm 16

Sau tiêm 16

Khối u đồng nhất, giảm hoặc đồng tỷ trọng so với chất trắng, 20% vôi hóa, ít khi là u nang, Hiếm khi u xâm lấn ra vòm sọ [34],[35] 16

Khối u không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ Nếu u có hình ảnh tăng tỷ trọng thường là tiến triển thành độ 3 (ác tính) [18],[34],[35] 16

T1 16 Khối u đồng nhất, giảm tín hiệu, có thể có hoặc không có ranh giới trên T1 [21], [22] 16

Thường không tăng tín hiệu, nếu có tăng thì gợi ý bệnh tiến triển lên độ cao hơn [21],[22] 16

T2 16 Khối tăng tín hiệu đồng nhất, có thể có viền nhưng thường là thâm nhiễm vào vùng não xung quanh, nang và vôi hóa thường không phổ biến và có thể lan tỏa vào vỏ não xung quanh [21],[22] 16

DW1 16 thường không thấy cản trở tín hiệu [21],[22] 16

MRS 16 Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 [21],[22] 16

16

1.3.3.3 U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) 17

1.3.3.4 U thần kinh đệm dưới ống nội tủy (Subependymoma) 18

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 18

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ 18

Trước tiêm 18

Sau tiêm 18

T1 18 Khối u đặc đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất trắng Khối u kích thước lớn có thể thấy không đồng nhất [22] 18

Khối u đồng hoặc giảm tỷ trọng, có thể thấy các nang hoặc vôi hóa khi khối u lớn, hiếm khi chảy máu [22] 18

Điển hình là các khối không ngấm hoặc ngấm thuốc ít Một số khối u lớn có thể thấy ngấm thuốc không đồng nhất [22] 18

T2 18 Tăng tín hiệu Khối u lớn có thể thấy không đồng nhất do có các phần nang của u, các nốt vôi hóa hay chảy máu cũ Thường không phù não kèm theo [22] 18

Flair 18 Tăng tín hiệu, không phù não [22] 18

Chẩn đoán phân biệt: u lao, tổn thương thứ phát, u máu thể hang 18

1.3.3.5 U biểu mô ống nội tủy (Ependymoma) 18

Hình ảnh chụp 18

cắt lớp vi tính 18

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ 18

Trước tiêm 18

Sau tiêm 18

Khối u không đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu, dạng nang thường tăng tín hiệu

nhẹ so với dịch não tủy; các nốt vôi hóa hay chảy máu tăng tín hiệu [22] 18

T2 18

Khối không đồng nhất, đồng hoặc tăng tín hiệu Các nốt dạng nang tăng tín hiệu

Các nốt vôi hóa hay chảy máu giảm tín hiệu [22] 18

Flair 18 Có thể có ranh giới rõ giữa khối u với dịch não tủy Các phần dạng nang tăng tín hiệu rất mạnh so với dịch não tủy [22] 18

MRS 18 Tăng chuyển hóa Cho, Giảm chuyển hóa NAA [22] 18

Chẩn đoán phân biệt: U nguyên tủy bào (Meduloblastoma) 18

1.3.4 Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 18

1.3.4.1 Phân loại mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 19

1.3.4.2 Đặc điểm hình thái học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 19

a U sao bào lông độ I theo WHO (Astrocytoma pilocytic) 20

b U tế bào hình sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma) 20

1.4 Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não 21

1.4.1 Điều trị nội khoa 21

1.4.1.1 Điều trị chống phù não, an thần, dinh dưỡng 21

1.4.1.2 Vai trò của hóa chất trong điều trị u thân não 22

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 22

1.4.3 Điều trị u thân não bằng xạ trị 23

1.4.3.1 Xạ trị u thân não bằng máy gia tốc 23

1.4.3.2 Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy, IMRT) 23

1.4.4 Điều trị u thân não bằng xạ phẫu 24

1.4.4.1 Xạ phẫu CyberKnife 24

1.4.4.2 Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GK) 25

a Dao gamma (Gamma Knife) cổ điển 25

25

b Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS) 27

e Biến chứng chung sau xạ phẫu bằng dao gamma 30

1.4.5 Phương pháp can thiệp sinh học 31

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma điều trị u thần kinh đệm thân não 31

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về xạ phẫu dao Gamma u thân não 31

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp ở vị trí thân não được chẩn đoán xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xung cộng hưởng từ phổ; Những bệnh nhân này có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 7/2007 đến 12/2013 với các tiêu chuẩn sau: 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng 36

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 36

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 36

Từ tháng 7/2007 đến tháng 12/2013 36

2.2.4 Thiết bị nghiên cứu: Máy xạ phẫu gamma quay do Hoa kỳ sản xuất 36

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.2.6 Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả 38

2.2.7 Các biến nghiên cứu 39

2.2.7.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng 39

2.2.7.2 Đánh giá đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não: 40

2.2.7.3 Tiêu chuẩn đánh giá một số đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp trên CT, MRI Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của Nguyễn Quốc Dũng (1995)[78], Bahary J.P (1996)[79], Kazner E (1981)[80] với tính chất sau: 42

Vôi hóa trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng mạnh, đo trị số HU (Housfield)= 80-250 42

Chảy máu trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng vừa, đo trị số HU= 55-75 42

Phù nề: Tổn thương giảm tỷ trọng, đo trị số HU=10-20 42

Mức độ ngấm thuốc : không ngấm tăng 2-4 HU (Housfield), độ I: <5HU, độ II: 5-10HU, độ III: >10HU 42

Kiểu ngấm thuốc: dạng nốt (<1cm), dạng khối (>1cm), ngấm thuốc dạng viền 42

Hoại tử trong u: là vùng có tín hiệu dịch không đồng nhất trong khối u, tăng tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T2W, giảm tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T1W,

sau tiêm không ngấm thuốc 42

Xác định vùng tổ chức đặc đồng nhất của khối u để đặt trường đo phổ: là vùng ngấm thuốc mạnh và đồng nhất 42

2.2.7.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp trên MRI,MRS 42

2.2.8 Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay 43

2.2.8.1 Chỉ định: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được chẩn đoán xác định u thần kinh đệm bậc thấp thân não, kích thước ≤ 3cm, có ranh giới rõ trên phim cộng hưởng từ ở xung T1W sau tiêm hoặc xung T2W 43

2.2.8.2 Liều xạ phẫu cho u thần kinh đệm bậc thấp thân não: Liều xạ phẫu cho u thân não trung bình là 12-14 Gy theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Cử [60] (giá trị tới hạn chịu đựng của thân não và liều tương đương sinh học) 43

2.2.8.3 Quy trình xạ phẫu 43

2.2.9 Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng… dựa vào các chỉ tiêu sau: 49

+ Đau đầu: biến chứng đau đầu được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu đau đầu mới cộng với tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu cũ nhưng ở cường độ nặng hơn trước sau xạ phẫu Biến chứng đau đầu được xác định ngay sau xạ phẫu 49

+ Phù não: biến chứng phù não được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu phù não mới cộng với tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu phù não cũ nhưng ở mức độ rộng hơn trước sau xạ phẫu Biến chứng phù não được xác định sau xạ phẫu ở tháng thứ 3 trên phim chụp cộng hưởng từ 49

+ Chán ăn: biến chứng chán ăn được ghi nhận bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân sau xạ phẫu 49

+ Viêm da: được đánh giá bằng việc thăm khám ghi nhận sự thay đổi màu sắc, hình thái trên da 49

+ Mất ngủ: Bệnh nhân mất ngủ liên tục > 1 tuần 49

+ Rụng tóc 50

2.2.10 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng 50

Đánh giá đáp ứng khối u thông qua tiêu chuẩn RECIST theo bảng 2.1 như sau:.50

2.2.11 Xử lý số liệu 50

2.2.12 Đạo đức trong nghiên cứu 51

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 53

53 Chương 3 54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 54

3.2 Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 58

Kết quả 58

Trước tiêm 58

Sau tiêm 58

n 58 % 58 n 58 % 58 Ranh giới u 58

Rõ 58 Không rõ 58

26 58 11 58 70,3 58

29,7 58

30 58 7 58 81,1 58

Thấp 58 Đồng nhất 59Tăng 59

35 58

1 59

1 59

94,6 582,7 59

33 59

10,8 59

89,2 59

Chèn ép xung quanh 59

Có 59 Không 59

6 59 31 59 16,2 59

83,8 59

6 59 31 59 16,2 59

83,8 59

Cấu trúc u 59

Nang 59

Đặc 59

Hỗn hợp 59

3 59 31 59 3 59 8,1 59 83,8 59 8,1 59

4 59

29 59

78,4 5918,8 59Nhận xét: Trên phim chụp cắt lớp vi tính, u thần kinh đệm bậc thấp thânnão có tiêm thuốc cản quang cho thấy: 59+ Trước tiêm thuốc cản quang cho thấy nổi bật một số dấu hiệu điển hìnhtrên phim CT như sau: 70,3% u có ranh giới rõ, 94,6% u có tỷ trọngthấp, 83,8% u ở thể đặc, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ thấp hơn 59+ Sau tiêm thuốc cản quang một số dấu hiệu điển hình trên phim CT có tỷ

lệ khác biệt so với trước tiêm như sau: 81,1% u có ranh giới rõ, 89,2%

u có tỷ trọng thấp, 78,4% u ở thể đặc, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ íthơn Không có trường hợp nào vôi hóa và chảy máu trong u 5960

Kết quả 61Trước tiêm 61Sau tiêm 61

86,5 6113,5 61Chảy máu trong u 61

4 61

29 61

4 61

10,8 6178,4 6110,8 61

6 61

31 61

16,2 6183,8 61Nhận xét: Trên phim chụp MRI trước tiêm và sau tiêm thuốc đối quang từcho thấy: 61 + Trước tiêm thuốc có một số dấu hiệu điển hình như sau: 81,1% u có ranhgiới rõ, 2,7% hoại tử trong u, 2,7% chảy máu trong u, 5,4% có phù nãoquanh u, 78,4% u ở thể đặc, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ ít hơn 61 + Sau tiêm một số dấu hiệu điển hình trên MRI cho thấy có tỷ lệ khác biệt

so với trước tiêm là 86,5% u có ranh giới rõ, 5,4% hoại tử trong u,13,5% có phù não quanh u, 16,2% u có chèn ép tổ chức xung quanh 613.3 Liều xạ phẫu 64

3.6 Biến chứng 82Nhận xét: Trong tổng số 37 bệnh nhân sau xạ phẫu có 7 trường hợp xuất hiện phù

não ở tháng thứ 3 chiếm 21,6% Đối chiếu với liều xạ phẫu, sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê, p >0,05 8384

Nhận xét: Dấu hiệu mất ngủ xuất hiện ngay sau xạ phẫu có 12 trường hợp chiếm

tỷ lệ 32,4% Ở từng nhóm liều xạ phẫu, dấu hiệu mất ngủ không có

sự khác biệt với p>0,05 8485

Nhận xét: Sau xạ phẫu có 17 trường hợp xuất hiện dấu hiệu chán ăn chiếm tỷ lệ là

46% Đối chiếu với liều xạ phẫu, sự khác biệt không có ý nghĩathống kê với p>0,05 8588

888888Trước ĐT 88

KT: 2,4x2,6cm 88Sau 1 năm 88

KT: 0,9 x 1cm 88Sau 2 năm 88

0,8 x 0,9 cm 88

Sau 3 năm 88

KT 0,4 x 0,6cm 88Chương 4 88

BÀN LUẬN89

Đặc điểm lứa tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới phương pháp điều trị cũng

như tiên lượng bệnh Trẻ em và người già là hai nhóm tuổi có yếu tố tiên lượng xấu, khả năng gây mê hồi sức khó khăn, bệnh nhân bình phục sau

mổ chậm hơn nên việc chỉ định phẫu thuật mổ mở ở những bệnh nhân này cần phải cân nhắc kỹ Vì vậy, trước một bệnh nhân u não, đặc biệt u ở vị trí thân não câu hỏi cần phải đặt ra là bệnh nhân bao nhiêu tuổi, nam hay nữ,

trẻ em, trung niên hay người cao tuổi? 90

4.1.2 Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não 91

4.1.3 Phân bố giới theo vị trí u 92

4.1.4 Lý do vào viện 93

4.1.5 Thời gian diễn biến bệnh 93

4.1.6 Triệu chứng lâm sàng 94

4.1.7 Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 96

4.2 Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI .97

4.2.1 Đặc điểm về vị trí u 97

4.2.2 Đặc điểm về cấu trúc u 98

4.2.3 Đặc điểm về ranh giới u 99

4.2.4 Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh 100

4.2.5 Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc 100

4.2.6 Đặc điểm về phù não xung quanh u 101

4.2.7 Đặc điểm hoại tử trong u 102

4.2.8 Đặc điểm vôi hóa trong u 103

4.2.9 Đặc điểm chảy máu trong u 103

4.2.10 Đặc điểm tỷ trọng u 104

4.2.11 Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W 104

4.2.12 Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ 105

4.4.1 Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 1084.4.2 Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u 1094.5 Kết quả điều trị 1094.5.1 Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu 1104.5.2 Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu 1114.5.3 Kích thước khối u 1124.5.4 Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung

quanh, hoại tử trong u 1144.5.5 Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu 1154.5.6 Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi 1174.5.7 Thời gian sống thêm trung bình theo giới 1184.5.8 Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 1184.5.9 Thời gian sống thêm trung bình theo từng vị trí u 1184.5.10 Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích thước u 1194.5.11 Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu 1194.5.12 Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù

não 1204.5.13 Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm

thuốc 1204.5.14 Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy máu và không chảy

máu trong u 1214.6 Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu 121 Bảng 3.22 và biểu đồ 3.25 cho thấy tỷ lệ % bệnh nhân tử vong cao nhất ởthời điểm năm thứ 3 theo dõi sau xạ phẫu chiếm 35,1% Tổng số sau 3năm theo dõi có 21 trường hợp tử vong chiếm 56,8% Khảo sát tỷ lệchết tích lũy theo thời gian, ước tính đến thời điểm 39,5 tháng tỷ lệ tửvong chiếm khoảng 70% Trong và ngay sau xạ phẫu không gặp trường

4.7 Biến chứng sau xạ phẫu 122KẾT LUẬN 123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 125

ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 125

Bảng 1.2: Đặc điểm u sao bào lan tỏa trên phim CT và MRI 16Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trên CT và MRI 17Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm dưới ống nội tủy trên CT và MRI 18Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI 18Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000 19

19 Phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000 các khối u biểu mô của hệ thần kinh

theo bảng 1.7 như sau: 19Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh (WHO, 2000) 19Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não 29 Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u 29Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não 30Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST 50Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 54Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi theo vị trí thân não 54Bảng 3.3: Phân bố giới theo vị trí u thân não 55Bảng 3.4 Lý do vào viện 56Bảng 3.5: Thời gian diễn biến bệnh 56Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng 57Bảng 3.7: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 57Bảng 3.8: Kích thước u trước điều trị 58Kích thước U (cm) 58Kích thước trung bình 58

Độ lệch 58

Nhỏ nhất 58

Nhận xét: Kích thước trung bình của khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính là 1,91±

0,62cm; kích thước trung bình của khối u trên phim chụp cộnghưởng từ 1,87± 0,51cm 5858

Nhận xét: Tỷ lệ % khối u ở vị trí cầu não chiếm cao nhất là 56,8%; cuống não là

27% và hành tủy là 16,2% 58Bảng 3.9: Đặc điểm hình ảnh khối u trên CT 58Nhận xét: Trong tổng số 37 bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang thì có 7 trường

hợp khối u ngấm thuốc sau tiêm chiếm 18,9% trong đó 13,5% khối ungấm thuốc dạng nốt, 5,4% u ngấm thuốc dạng khối, không cótrường hợp nào ngấm thuốc dạng viền 60Bảng 3.10: Đặc điểm hình ảnh khối u trên MRI 61Nhận xét: 37 bệnh nhân nghiên cứu được tiêm thuốc đối quang từ có 7 trường hợp

khối u ngấm thuốc sau tiêm chiếm 18,9% trong đó 13,5% ngấmthuốc dạng nốt, 2,7% khối u ngấm thuốc dạng khối, 2,7% khối ungấm thuốc dạng viền 62Bảng 3.11: Tín hiệu trên phim chụp MRI 62

63Nhận xét: Trên phim chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ ở xung T1W

phát hiện được 89,2% giảm tín hiệu, 10,8% tăng tín hiệu Ở xungT2W phát hiện được 94,6% tăng tín hiệu, 5,4% giảm tín hiệu, khônggặp trường hợp nào có khối u đồng tín hiệu 63Bảng 3.12: Đặc điểm chuyển hóa các chất trên xung cộng hưởng từ phổ 63Chất chuyển hóa (n=37) 63Cho/NAA 63

Bảng 3.13: Liều xạ phẫu cho từng vị trí u 64Bảng 3.14: Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 64Bảng 3.15: Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí khối u 66Bảng 3.16: Thời gian xuất viện 66Bảng 3.17: Thời gian theo dõi sau điều trị 67Thời gian theo dõi (tháng) 67

Số bệnh nhân 67Trung vị 67

0,227 68

Bảng 3.19: Phân bố kích thước khối u theo tình trạng phù não 68Bảng 3.20: Phân bố chèn ép xung quanh theo kích thước khối u 69Bảng 3.21: Phân bố hoại tử trong u theo kích thước khối u 70Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau xạ phẫu theo thời gian 80Bảng 3.23: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu 82Bảng 3.24: Liên quan giữa biến chứng đau đầu với liều xạ phẫu 82Bảng 3.25: Liên quan giữa biến chứng phù não với liều xạ phẫu 83Bảng 3.26: Liên quan giữa biến chứng mất ngủ với liều xạ phẫu 84Bảng 3.27: Liên quan giữa biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu 85Bảng 4.1: Kết quả xạ phẫu dao gamma cho bệnh nhân glioma thân não theo một

số tác giả 110Bảng 4.2: So sánh thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu 114với một số tác giả 114Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phù não quanh u với một số tác giả 115PHỤ LỤC 1 140

Bảng thang điểm Karnofski (1949) 140Giới hạn liều với các cơ quan trong não 140 (theo Radiation Therapy Oncology Group, RTOG- 1991) 140

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nhóm tuổi theo vị trí u thân não 55Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nam, nữ theo vị trí u thân não 56Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % u thần kinh đệm bậc thấp thân não theo vị trí 58Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim chụp CT 60

62Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim cộng hưởng từ 62Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ % tín hiệu T1W, T2W trên phim chụp MRI 63Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ % theo liều xạ phẫu 64Nhận xét: Liều xạ phẫu <13Gy chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,2%; nhóm liều 13-14Gy

chiếm tỷ lệ là 32,4%; nhóm liều > 14Gy chiếm tỷ lệ là 5,4% 64Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % liều xạ phẫu theo kích thước khối u 65Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ % liều xạ phẫu theo vị trí khối u 66Thang điểm Karnofski 67Biểu đồ 3.10: Thang điểm Karnofski trước và sau điều trị 67Biểu đồ 3.11: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị 68Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ % phù não theo kích thước u 69Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ % chèn ép tổ chức xung quanh theo kích thước u 70Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ % hoại tử trong u theo kích thước khối u 70Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier 71Biểu đồ 3.16: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi 72Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm trung bình theo giới 73Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 74Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thêm trung bình theo vị trí khối u 75Biểu đồ 3.20: Thời gian sống thêm trung bình theo kích thước u 76Biểu đồ 3.21: Thời gian sống thêm trung bình theo liều xạ phẫu 77

79Biểu đồ 3.23: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có ngấm thuốc và

không ngấm thuốc 7980

Biểu đồ 3.24: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có chảy máu và không

chảy máu 80

Tỷ lệ tử vong 81Năm thứ 1 81

Nhận xét: Tỷ lệ % bệnh nhân tử vong cao nhất ở thời điểm của năm thứ 3 sau xạ

phẫu chiếm 35,1% Tổng số sau 3 năm theo dõi có 21 trường hợp tửvong chiếm 56,8% Không có trường hợp nào tử vong trong và ngaysau xạ phẫu 81Biểu đồ 3.25: Tỷ lệ chết tích lũy theo thời gian 81

Biểu đố 3.28: Tỷ lệ % biến chứng mất ngủ ở từng nhóm liều xạ phẫu 84Biểu đố 3.29: Tỷ lệ % biến chứng chán ăn ở từng nhóm liều xạ phẫu 85

Hình 1.1: Giải phẫu thân não 3Hình 1.2: U sao bào lông, độ I (A): CT; (B,C): MRI [22] 15

16Hình 1.3: U tế bào hình sao bào lan tỏa, độ II (A): CT; (B,C,D): MRI [22] 16

c U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) 21 Theo Nguyễn Phúc Cương, Phạm Kim Bình [14] các tiêu chuẩn điển hình để

chẩn đoán một u sao bào ít nhánh là hình ảnh tổ ong (các tế bào uxếp thành đám nhỏ với vòng sánh quanh nhân) 21 Trên phiến đồ tế bào học: nhân tế bào tròn, chất nhiễm sắc mịn, lan tỏa, hạt nhân

nhỏ, dễ phân biệt, bào tương hẹp tạo thành hình ảnh nhân “trần”[14] 21

d U thần kinh đệm dưới ống tủy (Subependimoma) 21 Đại thể: mặt cắt qua u có hình ảnh mầu xám nâu ít có vùng chảy máu hoặc hoại

tử Đôi khi có nang nhỏ hoặc vôi hóa [14] 21

Vi thể: Bào tương ít, không có ranh giới rõ, không thấy nhân chia và không có tế

bào nhiều nhân Một số tế bào hơi dài có một hoặc hai cực [14] 21

e U biểu mô ống nội tủy (Ependimoma) 21 Đại thể: U có ranh giới rõ, cứng, không có mạch máu, thường là đặc, có màu

trắng và thường có vôi hóa Mặt cắt có màu xám nhạt, hồng, đôi khi

có nang nhỏ [14] 21

Vi thể: U giàu tế bào, tạo bởi những tế bào đa diện, hoặc trụ, vuông, nhân hình

bầu hoặc tròn và bào tương có hạt Nhiều tế bào có đuôi dài vàthường dính vào thành mạch máu hoặc tổ chức liên kết Bào tương

có hạt gọi là blepharoblast và bắt màu giống như tế bào của ống tủy[14],[38] 21Hình 1.4: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife 24

Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ (RGS) 36Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít 37Hình 2.3: Khung định vị có bộ đánh dấu các tọa độ XYZ 37

3737Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị 37(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM) 37Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng 37(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM) 37

3737Hình 2.6: Máy chụp MRI mô phỏng 37Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy 37(Nguồn: hình chụp tại Khoa chẩn đoán hình ảnh-BVBM) 37Hình 2.8: Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào một khung lập thể 44Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mô phỏng 45Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo 45Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u 46Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u được xác lập 46Hình 2.13: Hình ảnh đặt các trường chiếu (shot) 46Hình 2.14: Hình ảnh khảo sát đường đồng liều 47Hình 2.15: Đường màu vàng thể hiện thể tích khối u 47Hình 2.16: Bảng kế hoạch xạ phẫu 48Hình 2.17: Cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường của máy RGK 48

8686

mắt trái, rối loạn thăng bằng Chẩn đoán: U thần kinh đệm lan tỏacầu não Chụp MRI sọ não phát hiện u thần kinh đệm cầu não kíchthước 1,2x2,2cm Xung cộng hưởng từ phổ: Cho/NAA= 1,62;Cho/Cr=2,1; NAA/Cr=1,54 Bệnh nhân có chỉ định xạ phẫu daoGamma quay liều 12Gy Sau xạ phẫu 12 tháng: khối u tan hết, bệnhnhân đỡ đau đầu, hết lác mắt, đi lại được 8788

Ca lâm sàng 3: Bệnh nhân: Đinh Thị Th Nữ, 36 tuổi Vào viện ngày: 30.03.2011,

Mã HS: 110900269 Bệnh nhân vào viện vì lý do đau đầu Chẩnđoán: u thần kinh đệm bậc thấp cầu não Chụp MRI sọ não phát hiện

u thần kinh đệm cầu não kích thước 2,6x2,4cm Xung cộng hưởng từphổ: Cho/NAA=1,7; Cho/Cr=2,4; NAA/Cr=1,71 Bệnh nhân có chỉđịnh xạ phẫu liều 16Gy Sau xạ phẫu 3 năm: khối u đáp ứng 1 phần,triệu chứng đau đầu hết 88

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là thuật ngữ có tính quy ước để chỉ các u trong sọ, thuộc hệthống thần kinh trung ương Theo tổ chức Y tế Thế giới (World HealthOrganization, WHO), hàng năm, tỷ lệ mắc u não từ 3 - 5/100.000 dân và con

số này ngày càng tăng Tần suất mắc bệnh chủ yếu gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3

-12 và 40 – 70 tuổi Tại Mỹ tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân [1],[2]; tỷ lệ

tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày

và ung thư thực quản [3] Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc unão chiếm 1,3/100.000 dân [4]

U não xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong não như vùng thái dương,đỉnh, chẩm, hố sau cũng như ở thân não U thân não bao gồm: u cuống não,

u cầu não và u hành tủy; đây là vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới chứcnăng vận động, hô hấp, tuần hoàn của cơ thể Chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là uthần kinh đệm, u máu thể hang, một số ít có thể gặp là u lymphoma, ung thư

di căn thân não U thần kinh đệm thân não bao gồm u thần kinh đệm bậcthấp và u thần kinh đệm bậc cao

Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân mắc u thần kinh đệm thân não ngày càng giatăng, bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng thường rất xấu, điều trị khó khăn, thờigian sống ngắn và tỉ lệ tử vong cao

Điều trị u thần kinh đệm thân não chủ yếu vẫn là xạ trị chiếu ngoài, xạphẫu bằng dao gamma, điều trị nội khoa và phẫu thuật Tuy nhiên điều trịnội khoa chỉ mang tính chất tạm thời, xạ trị chiếu ngoài không nâng đượcliều tối đa cho u do trường chiếu rộng gây biến chứng tổn thương thần kinhtrầm trọng Phẫu thuật ít được đặt ra mặc dù những năm gần đây kỹ thuậtsinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh như stériotaxique,

hệ thống định vị thần kinh Neuronavigation với mục đích loại bỏ khối u vàxét nghiệm mô bệnh học nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao Do đó xạ phẫu làlựa chọn tối ưu cho điều trị u thần kinh đệm thân não, đặc biệt có hiệu quảvới u thần kinh đệm bậc thấp

Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điểnđược ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não [5].Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ

đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating GammaKnife) [6] Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnhviện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những bệnhnhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có uthần kinh đệm bậc thấp thân não

Ở trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu về kết quả điều trị u thầnkinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay

Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống cho bệnh

nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên

cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy)

Thân não bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy Thân não là mộtthành phần của não thuộc hố sau, phát sinh từ các túi não thứ tư, thứ năm

là tiếp tục phần kéo dài của tủy Thân não là nơi qua lại quan trọng giữatủy và não, các đường vận động và cảm giác, các bó tiểu não và các bóliên hợp đều đi qua thân não Thân não còn là nơi tập trung các trung tâm

mà một số có liên quan tới sự sống (nhịp tim, nhịp thở ) Ở vị trí này cóhầu hết các nhân dây thần kinh sọ, cấu tạo xám (nhân xám trung ương) vàđặc biệt cấu tạo lưới [7]

Theo Nguyễn Cường tổn thương ở vị trí thân não thường để lại nhữnghậu quả nặng nề, bệnh diễn biến nhanh với nhiều dấu hiệu thần kinh phongphú, di chứng tàn tật vĩnh viễn khó hồi phục [7]

Hình 1.1: Giải phẫu thân não

(Nguồn: Neuroscience, 2nd edition)

1.1.1 Hình thể ngoài

1.1.1.1 Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau.

Giới hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏmnha đốt trục, hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc(Clivus) Hành tủy có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam,hướng không thẳng, chếch lên trên ra trước [7]

1.1.1.2 Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên Ở dưới là rãnh

hành cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy Ở trên làrãnh cuống cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não Cầu não có kíchthước cao 2,5cm, rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao vàngược lại so với hành tủy Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặtphẳng nằm ngang một góc 20-25° [7]

1.1.1.3 Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa) Giới

hạn phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quansát rõ, phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não.Hai bên cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước Có kích thước dài

1,8cm, rộng 1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7]

1.1.2 Hình thể trong

Để nghiên cứu hình thể trong của thân não cần phải có nhiều thiết đồcắt ngang cổ điển ở hành tủy, cầu não và cuống não [7]

1.1.2.1 Thiết đồ ngang qua bắt chéo vận động

a Chất xám: bị tan thành mảnh do các sợi bó tháp bắt chéo: đầu sừng trước

thành nhân dây XII đồng thời có nhân vận động của dây X, sừng bên cũng bịtách và trở thành nhân dây XI, sừng sau bắt đầu phát triển thành 3 nhân Goll,Burdach và nhân dây V, kênh ống nội tủy bị đẩy về sau [7]

b Chất trắng: bắt chéo của bó tháp, chiếm một khoảng rộng lớn ở 1/3 dưới

hành tủy và hình thành chân của hành tủy [7]

1.1.2.2 Thiết đồ ngang qua phần trước của trám hành

a Chất xám: trám hành là 1 túi nhăn nheo, miệng túi chếch ra sau và vào

trong, đáy túi đẩy ra ngoài, có 2 trám phụ ở bên cạnh miệng túi Có bó trámgai thẳng và chéo đi xuống tủy sống, hệ thống trám mới liên lạc với thùy bêncủa tiểu não, còn trám phụ liên lạc với thùy giun [7]

Các nhân dây thần kinh sọ: cũng như ở chất xám, tủy sống, các nhândây thần kinh sọ phân mảnh bởi các biến chuyển ở thân não cũng sắp xếptheo đường vòng cung Ở sàn não thất IV từ trong ra ngoài có nhân vận độngcủa dây XII, các nhân thực vật của dây X và lên cao là nhân thực vật của dây

IX, nhân cảm giác V, nhân bó đơn độc X [7]

b Chât trắng

Ở giữa là dải băng Reil, sau nó là bó gai lưới thị, bó mái gai rồi dảinhỏ dọc sau Ở phía bên: bó Flechsig vượt rãnh sau bên thành cuống tiểu nãodưới Bó Gowers ở phía chân của bó bên hành; ở giữa bó bên hành là bóhồng gai và ở đỉnh là bó gai thị [7]

1.1.2.3 Thiết đồ ngang qua phần trên rãnh hành cầu (từ trước ra sau)

Bó tháp được tách ra thành nhiều bó nhỏ, các bó giữa, dải băng Reilgiữa phía sau đó là bó mái gai và dải nhỏ dọc sau Ở phía trên có 3 bó bên ởhành tủy đi lên: bó gai thị bên sát Reil giữa, bó hồng gai (nằm sau bó gai thị)

và bó gai - tiểu não chéo (nằm bên ngoài bó hồng gai) [7]

Ở sàn não thất IV, ở chất xám dưới ống nội tủy (từ trong ra ngoài): nhâncủa dây VI (xung quanh có các sợi trục của nhân dây VII làm thành một vòng),những nhân thực vật nước bọt trên nhân dây VII, nhân dây VI [7]

1.1.2.4 Thiết đồ ngang qua phần giữa cầu não (từ trước ra sau)

Bó vận động luôn luôn bị phân mảnh Bó cảm giác nối tiếp nhau từtrong ra ngoài: dải Reil, bó gai thị, bó thính giác (còn gọi là Reil bên), bó máigai và dải nhỏ dọc sau Ở phía bên còn có bó Gowers, bó hồng gai và chấtlưới Ở sàn não thất IV: nhân dây VII; nhân vận động, cảm giác dây V [7]