NHẬN xét TÌNH TRẠNG rối LOẠN THÁI DƯƠNG hàm, NHU cầu điều TRỊ và một số yếu tố LIÊN QUAN ở NGƯỜI CAO TUỔI tại THÀNH PHỐ hồ CHÍ MINH năm 2015

Rối loạn thái dương hàm Temporomandibular Disorder - RLTDH haycòn gọi là hội chứng đau - loạn năng hệ thống nhai SADAM hoặc hội chứngCosten là một nhóm các rối loạn của khớp thái dương h

VĂN THỊ NHUNG

NHËN XÐT T×NH TR¹NG RèI LO¹N

TH¸I D¦¥NG HµM, NHU CÇU §IÒU TRÞ Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë NG¦êI CAO TUæI T¹I THµNH PHè Hå CHÝ MINH N¡M 2015

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHËN XÐT T×NH TR¹NG RèI LO¹N

TH¸I D¦¥NG HµM, NHU CÇU §IÒU TRÞ Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë NG¦êI CAO TUæI T¹I THµNH PHè Hå CHÝ MINH N¡M 2015

Chuyên ngành : Răng hàm mặt

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Như Hải

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm sâu sắc, chỉ bảo và giúp đỡ tận tình cùng với sự động viên khích lệ không nhỏ từ thầy cô, bạn bè và gia đình.

bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học Cảm ơn thầy!

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới PGS.TS Trương Mạnh Dũng, TS Vũ Mạnh Tuấn, NCS Hà Ngọc Chiều và các thầy cô đã nhiệt tình chỉ dạy, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin cảm ơn ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh, Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, Hội người cao tuổi thành phố Hồ Chí Minh, phòng y tế và các trạm y tế của các quận 3, quận 5 và quận 11, thành phố Hồ Chí Minh đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện và phối hợp chặt chẽ để tôi có thể tổ chức khám, lấy số liệu một cách thuận lợi nhất.

Tôi xin cảm ơn các bạn lớp Cao học 23, lớp Chuyên khoa I khóa 19, Nội trú 39 đã không quản khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.

Cuối cùng, bằng sự chân thành nhất, tôi xin cảm ơn gia đình, bố mẹ và các bạn bè thân thiết đã luôn ở cạnh động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 4 tháng 12 năm 2016

Văn Thị Nhung

Tôi là Văn Thị Nhung, Cao học khóa 23, chuyên ngành Răng Hàm Mặt,

Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS TS Phạm Như Hải.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào trước đó đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi tiến hànhnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 4 tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

Văn Thị Nhung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hệ thống nhai người cao tuổi 3

1.1.1 Thành phần xương của hệ thống nhai 3

1.1.2 Thành phần cơ của hệ thống nhai 3

1.1.3 Khớp thái dương hàm 4

1.1.4 Răng và tổ chức quanh răng 6

1.2 Rối loạn thái dương hàm người cao tuổi 8

1.2.1 Định nghĩa 8

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng của rối loạn thái dương hàm 9

1.2.3 Nguyên nhân của RLTDH 12

1.2.4 Phân loại RLTDH 16

1.2.5 Kế hoạch quản lý bệnh nhân RLTDH 17

1.2.6 Dịch tễ học RLTDH 18

1.3 Tổng quan về thành phố Hồ Chí Minh 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Thành phố Hồ Chí Minh, Viện Đào Tạo RHM, Trường đại học y Hà Nội 21

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 22

2.4 Các biến số và chỉ số dùng trong nghiên cứu 23

2.5 Phương pháp thu thập thông tin 25

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 25

2.5.2 Các bước tiến hành 26

2.6 Sai số và khống chế sai số 33

2.7 Xử lý số liệu 33

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Giới 35

3.1.2 Tuổi 36

3.2 Chỉ số rối loạn thái dương hàm khi hỏi bệnh theo Helkimo 37

3.2.1 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng hỏi bệnh 37

3.2.2 Đánh giá chỉ số rối loạn hỏi bệnh theo Helkimo 38

3.3 Chỉ số rối loạn thái dương hàm the Fonseca 39

3.3.1 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng theo bảng câu hỏi Foseca 39

3.3.2 Tỷ lệ rối loạn thái dương hàm theo bảng câu hỏi Foseca 40

3.4 Đánh giá chỉ số rối loạn lâm sàng theo Helkimo 40

3.4.1 Đánh giá vận động của hàm dưới 40

3.4.2 Đánh giá vận động khớp thái dương hàm 42

3.4.3 Đánh giá đau khớp, đau cơ nhai và đau khi vận động 43

3.4.4 Đánh giá tiếng kêu khớp 44

3.4.5 Chỉ số rối loạn lâm sàng 44

3.4.6 Đường há ngậm miệng 45

3.6.1 Đánh giá nhu cầu điều trị rối loạn thái dương hàm 46

3.6.2 Đánh giá nhu cầu điều trị rối loạn thái dương hàm theo giới 46

3.7 Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với RLTDH 47

3.7.1 Liên quan với giới 47

3.7.2 Liên quan với tuổi 48

3.7.3 Liên quan với yếu tố stress 50

3.7.5 Liên quan với các yếu tố khác 51

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Tình trạng rối loạn thái dương hàm theo chỉ số Helkimo 53

4.1.1 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng hỏi bệnh 53

4.1.2 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng khám bệnh 54

4.2 Tỷ lệ nhu cầu điều trị rối loạn thái dương hàm 58

4.3 Tỷ lệ rối loạn thái dương hàm theo chỉ số Fonseca 59

4.4 Mối liên quan giữa RLTDH và các yếu tố nguy cơ 61

4.4.1 Mối liên quan giữa RLTDH và giới 61

4.4.2 Mối liên quan giữa RLTDH và các nhóm tuổi 62

4.4.3 Mối liên quan giữa RLTDH và yếu tố stress 63

4.4.4 Mối liên quan giữa RLTDH và bệnh quanh răng 63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán .16

Bảng 1.2 Phân loại của Viện Đau vùng hàm mặt của Hoa Kỳ năm 2008.16 Bảng 2.1: Chỉ số rối loạn hỏi bệnh theo Helkimo 27

Bảng 2.2 Bảng câu hỏi RLTDH của Fonseca 27

Bảng 2.3 Đánh giá bệnh RLTDH 28

Bảng 2.4 Chỉ số đau cơ khi khám 29

Bảng 2.5 Chỉ số biên độ vận động hàm dưới 30

Bảng 2.6 Chỉ số mức độ vận động hàm dưới 30

Bảng 2.7 Chỉ số đau khi vận động hàm dưới 31

Bảng 2.8 Chỉ số đánh giá khớp thái dương hàm 31

Bảng 2.9 Chỉ số rối loạn lâm sàng theo Helkimo 31

Bảng 2.10 Chỉ số đánh giá nhu cầu điều trị 32

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ các triệu chứng hỏi bệnh 37

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ % số triệu chứng 38

Bảng 3.3 Biên độ há miệng tối đa 40

Bảng 3.4 Đường há ngậm miệng 45

Bảng 3.6 Nhu cầu điều trị theo giới 46

Bảng 3.7 Chỉ số rối loạn hỏi bệnh Helkimo theo giới 47

Bảng 3.8 Tỷ lệ rối loạn lâm sàng theo giới 47

Bảng 3.9 Chỉ số rối loạn Fonseca theo giới 48

Bảng 3.10 Chỉ số rối loạn hỏi bệnh Helkimo theo độ tuổi 48

Bảng 3.11 Chỉ số rối loạn lâm sàng theo tuổi 49

Bảng 3.12 Chỉ số rối loạn Fonseca theo tuổi 49

Bảng 3.13 Liên quan giữa stress với tình trạng RLTDH hỏi bệnh 50

Bảng 3.14 Liên quan giữa stress với tình trạng rối loạn lâm sàng 50

Bảng 4.1 Tỷ lệ các triệu chứng hỏi bệnh theo các tác giả 53

Bảng 4.2 Tỷ lệ có tiếng kêu khớp theo các tác giả 54

Bảng 4.3 Tỷ lệ RLTDH theo chỉ số Helkimo theo các tác giả 56

Bảng 4.4 Tỷ lệ RLTD theo chỉ số Fonseca theo các tác giả 60

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 35

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ rối loạn thái dương hàm hỏi bệnh 39

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các triệu chứng hỏi bệnh theo bảng câu hỏi Fonseca 39

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn thái dương hàm theo chỉ số Fonseca 40

Biểu đồ 3.6 Biên độ chuyển động hàm sang bên, ra trước 41

Biểu đồ 3.7 Đánh giá vận động hàm dưới 42

Biểu đồ 3.8 Đánh giá vận động khớp thái dương hàm 42

Biểu đồ 3.9 Đánh giá vận động hàm, đau khi thăm khám 43

Biểu đồ 3.10 Tiếng kêu khớp 44

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ rối loạn lâm sàng 44

Biểu đồ 3.12 Nhu cầu điều trị rối loạn thái dương hàm 46

Hình 1.1 Khớp thái dương hàm 4Hình 2.1 Dụng cụ khám 26Hình 2.2 Đo vận động hàm có tiếp xúc răng 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dân số người cao tuổi đã trở thành một trong những vấn đề quan trọng ởnhiều nước trong những thập niên qua Ở nước ta trong những năm gần đây,cùng với những thành tựu phát triển kinh tế - xã hội, chất lượng cuộc sống đangngày càng được nâng cao, cùng với đó tuổi thọ trung bình của người dân cũngtăng lên, và số lượng người cao tuổi cũng tăng cao trong cộng đồng dân số.Theo Luật người cao tuổi số 39/2009/QH12 được Quốc hội ban hành ngày 23tháng 11 năm 2009, những người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là ngườicao tuổi [1] Tính tới cuối năm 2010, Việt Nam đã có hơn 8 triệu người caotuổi (chiếm 9,4% dân số) [2]

Người cao tuổi là lớp người có uy tín và vai trò quan trọng trong gia đình

và xã hội, là người có công sinh thành, nuôi dạy con cháu, hình thành nhâncách, phát triển giống nòi, giáo dục lý tưởng và truyền thống văn hóa, đạođức tốt đẹp của dân tộc cho thế hệ trẻ Vì vậy, việc chăm sóc sức khỏe chongười cao tuổi đã và đang dành được nhiều sự quan tâm của xã hội nói

chung và ngành Răng hàm mặt nói riêng

Theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng quốc gia Việt Nam năm 2002

có kết quả cho thấy tỷ lệ sâu răng, tỷ lệ mắc các bệnh quanh răng, đồng thời

tỷ lệ mất răng có chiều hướng tăng theo tuổi [3] Điều này ảnh hưởng trực tiếpđến khớp cắn cũng như bộ máy nhai, có nguy cơ gây ra hoặc làm trầm trọngthêm các rối loạn thái dương hàm

Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular Disorder - RLTDH) haycòn gọi là hội chứng đau - loạn năng hệ thống nhai (SADAM) hoặc hội chứngCosten là một nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, hệ thống các cơnhai và các cấu trúc liên quan mà biểu hiện là triệu chứng đau, hạn chế há

ngậm miệng và tiếng kêu khớp thái dương hàm Đặc điểm của bệnh là gây rốiloạn ở nhiều cơ quan cấu trúc, đặc biệt là ở hệ cơ nhai và khớp thái dươnghàm với các triệu chứng nổi bật như đau và rối loạn ở cơ, khớp thái dươnghàm Ngoài ra bệnh nhân còn có thể mắc các triệu chứng khác đi kèm như ùtai, chóng mặt, hạn chế vận động hàm, tiếng kêu khớp, mỏi hàm [4], do đóảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ về RLTDH người cao tuổicho thấy đây là một dạng bệnh lý khá phổ biến trong cộng đồng Tại Brazil,nghiên cứu của José Gustavo Dala Déa Camacho (2013) trên người cao tuổicho thấy: có 61% đối tượng nghiên cứu RLTDH (43,5% nhẹ; 13% trung bình

và 4,5% nặng), trong đó tỷ lệ nữ bị bệnh (72,4%) nhiều hơn nam (41,1%) [5]

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về bệnh RLTDH [6],[7] Tuy vậy,chưa có nghiên cứu nào được tiến hành trên đối tượng người cao tuổi

Xuất phát từ tầm quan trọng và ý nghĩa trên chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nhận xét tình trạng rối loạn thái dương hàm, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2015” với

hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét tình trạng rối loạn thái dương hàm, nhu cầu điều trị ở người cao tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2015.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan với rối loạn thái dương hàm ở nhóm đối tượng trên.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Hệ thống nhai người cao tuổi

Hệ thống nhai, ngoài chức năng nguyên thủy là để nhai, cắn, nuốt thức

ăn còn đóng vai trò quan trọng trong những hoạt động đa dạng của con ngườitrong xã hội, trong sự xuất hiện của chính mỗi người, để biểu đạt tư duy bằnglời nói, thể hiện cảm xúc cũng như những mối liên hệ khác trong tự nhiên, cộngđồng xã hội [8]

Hệ thống nhai là một tổng thể, một đơn vị chức năng bao gồm: răng vànha chu, xương hàm, khớp thái dương hàm, các cơ liên hệ đến vận động củaxương hàm dưới (cơ hàm), hệ thống môi-má-lưỡi, hệ thống tuyến nước bọt,các cơ cấu cơ - thần kinh và mạch máu nuôi dưỡng, chi phối và duy trì chứcnăng của các cơ quan trên [4],[8]

1.1.1 Thành phần xương của hệ thống nhai

Có hai thành phần chính để tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới

 Sọ là thành phần cố định, gồm sọ mặt và sọ não Sọ mặt với 13 xương(trừ xương hàm dưới) tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiều đếnchức năng hệ thống nhai

 Xương hàm dưới: xương hàm dưới là phần di động của hệ thống,mang và vận động cung răng dưới Ở xương hàm dưới, có nhiều chỗbám của các cơ hàm

1.1.2 Thành phần cơ của hệ thống nhai

Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới

và góp phần vào vận động của hàm dưới Các động tác chức năng của hàmdưới thường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơngiản được tổ hợp lại

 Các cơ nâng hàm bao gồm:

 Hai cơ cắn

 Hai cơ chân bướm trong

 Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này

 Các cơ hạ hàm bao gồm:

 Hai cơ chân bướm ngoài

 Hai cơ nhị thân

 Các cơ trên móng khác [8]

1.1.3 Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trongnhững khớp động phức tạp nhất của cơ thể Đây là khớp lưỡng lồi cầu, đượctạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa

là đĩa khớp

Hình 1.1 Khớp thái dương hàm [4]

 Diện khớp:

Diện khớp xương thái dương có hai phần:

- Hõm khớp: thuộc phần trai xương thái dương

- Chỏm thái dương: liên tiếp với hõm khớp, nằm trước hõm khớp

Diện khớp xương hàm dưới: là chỏm lồi cầu

 Đĩa khớp:

Đĩa khớp là một tấm xơ sụn, hình bầu dục với trục lớn nằm ngang, mặtdưới cong lõm theo hai chiều ngoài trong và trước sau, mặt trên cong lõm phíatrước và cong lồi phía sau Theo chiều ngoài trong thì đĩa khớp ở phía trong dàyhơn, chiều dày ở trung tâm đĩa là 1mm, ở phía trước là 2-4 mm, ở phía sau là 4-6

mm Bờ ngoài đĩa hơi mỏng hơn và là nơi duy nhất có mạch máu và dây thầnkinh đến

 Bao khớp:

Bao khớp là một bao hình trụ tạo bởi những sợi đàn hồi, chiều dày 2-3

mm Phía trên bám vào bờ trước chỏm thái dương, đáy gai bướm, bờ trướccủa khe Glaser, mỏm gò má Phía dưới bám quanh lồi cầu Bao khớp gồm cóhai lớp nông và sâu Lớp sâu do bám vào đĩa khớp nên chia làm hai phần: baokhớp thái dương - đĩa, bao khớp đĩa - lồi cầu Lớp nông không bám vào đĩakhớp mà chỉ phủ ngoài lớp sâu Hầu như không có ranh giới giữa hai lớpnông và sâu

Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanh,hãm chuyển động ra trước của đĩa Những sợi ở phía sau này tạo thành mộtđệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ vào tính đànhồi mà kéo đĩa trở về vị trí cũ khi ngậm miệng Khi lồi cầu ở tư thế tươngquan trung tâm thì những sợi dây phanh sau này sẽ xếp nếp lại, thu vàotrong khe Glaser Trước khi xương thái dương bị canxi hóa hoàn toàn thì tathấy có sự nối thông giữa hòm nhĩ với khoang khớp thái dương hàm vàđường nối này sau đó là chỗ bám của dây chằng sau đĩa và dây chằng búahàm Qua trung gian dây chằng búa hàm này mà RLTDH gây ra các triệuchứng ở tai

Phía trước: Bao khớp được chia thành hai phần là trên và dưới, chiều dàikhông bằng nhau Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướm ngoài

(phía trong) và cơ thái dương (phía ngoài) Phần dưới là do biệt hóa của bámtận cơ cắn.

 Dây chằng:

Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụ giới hạn phạm vivận động của lồi cầu Các dây chằng lại được chia thành thành 2 nhóm: Dâychằng tại khớp và dây chằng ngoài khớp

 Biến đổi khớp thái dương hàm người cao tuổi

Ở khớp thái dương hàm thường gặp sự xơ hóa và thoái hóa khớp, thể tích

lồi cầu xương hàm giảm, diện khớp trở nên phẳng, các dây chằng rão Cùng với

sự thoái triển nêu trên, trương lực của các cơ nâng hàm và hạ hàm yếu dần làmcho khớp mất tính ổn định, vận động của hàm bị ảnh hưởng, khớp cắn mất cânbằng dẫn đến khả năng nhai, nghiền thức ăn kém, dễ gây đau, mỏi và có tiếngkêu ổ khớp [9]

1.1.4 Răng và tổ chức quanh răng

1.1.4.1 Giải phẫu răng, tổ chức quanh răng

Răng (men, ngà, xê măng) có nguồn gốc từ nang răng

Tổ chức quanh răng (lợi, xê măng răng, dây chằng quanh răng, xương ổrăng) Xê măng và dây chằng quanh răng biệt hóa từ túi răng và xung quanh đó làxương ổ răng

1.1.4.2 Biến đổi răng và nha chu người cao tuổi

 Sâu răng: Khi lượng nước bọt giảm đi theo tuổi tác thì tỷ lệ sâu răngtăng lên

 Mòn răng

- Do răng người cao tuổi kém khoáng hóa theo thời gian nên men răngtrở nên giòn, dễ vỡ và dễ sứt mẻ Trong trường hợp nặng, men răng có thể bịmòn hoàn toàn để lộ một phần mềm hơn của răng là ngà răng tiếp xúc

- Mòn răng là một nguyên nhân quan trọng gây phá hủy mô răng Cácrăng mòn bị mất cấu trúc giải phẫu và dễ gây hiện tượng ứ đọng thức ăn vào kẽrăng, tổn thương lợi, viêm nha chu, cuối cùng răng bị tiêu xương, tụt lợi, lunglay và mất răng Mòn quá mức răng cửa còn ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ.

 Những sự biến đổi ở mô nâng đỡ

- Theo thời gian, mô bị giảm khả năng đàn hồi, cơ nhai trở nên mềm vàyếu hơn Nước bọt giúp cho quá trình tiêu hóa, làm sạch miệng, giúp bảo tồnsức khỏe hầu họng Khi nước bọt suy giảm sẽ xảy ra khô miệng Tình trạng này

có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn và là vấn đề phổ biến ở người cao tuổi Nó gây

ra rối loạn hầu họng, gây đau đớn, nhai khó khăn hơn, miệng dễ bị kích thíchhơn và chậm lành thương hơn so với khi còn trẻ Khô miệng gặp nhiều hơn vềban đêm, vì nước bọt tiết ra ít nhất trong khi ngủ và thói quen thở miệng có thểlàm cho tình trạng nặng hơn

- Tụt lợi, mất bám dính và tiêu xương là triệu chứng thường gặp ởngười cao tuổi Bờ lợi nề đỏ, răng chảy máu khi thăm khám Túi lợi thườngphát triển giữa răng và lợi răng gây tích tụ các mảnh vụn thức ăn Bệnh nàythường gặp với mức độ khác nhau ở người lớn tuổi Nếu không được điều trị,bệnh ngày càng trở nên nặng nề hơn Ở người già, bệnh nha chu là nguyênnhân chính dẫn đến mất răng

- Xáo trộn chức năng nuốt thường xảy ra với người cao tuổi Nhai vànuốt ở người cao tuổi, ngay cả ở những người còn đủ răng, kém hiệu quả hơn

ở người trẻ

- Nhiều người cao tuổi ăn không biết ngon, khó cảm nhận được mùi vị.Những nghiên cứu gần đây cho thấy, nếu khứu giác ít bị ảnh hưởng do tuổithì vị giác lại giảm dần theo thời gian Không cảm nhận được mùi vị, hạn chếvận động hàm, giảm tiết nước bọt dễ làm cho người cao tuổi chán ăn, bị suy

dinh dưỡng, mất nước và giảm chất lượng cuộc sống [10].

1.2 Bệnh rối loạn thái dương hàm người cao tuổi

1.2.1 Định nghĩa

Nhiều thuật ngữ khác nhau đã được dùng để mô tả các rối loạn chứcnăng của hệ thống nhai như: hội chứng Costen (Costen 1934), hội chứng đau-loạn năng TDH (Schwartz 1956), rối loạn chức năng khớp TDH (Ramford vàAsh), hội chứng đau -loạn năng cân cơ (Laskin 1969), rối loạn hàm sọ (McNeil và cs 1980), rối loạn TDH (Bell 1982) Hiệp hội Nha Khoa Mỹ đã thốngnhất sử dụng thuật ngữ rối loạn thái dương hàm và đây là thuật ngữ được sửdụng phổ biến hiện nay

RLTDH là phổ biến và có thể được chia thành hai nhóm là rối loạn ở cơ

và rối loạn khớp Tuy nhiên thường gặp bệnh nhân phối hợp 2 nhóm trên vàbệnh nhân có rối loạn cơ nhai phổ biến hơn trong dân số nói chung Không có

sự khác biệt giữa đau cơ nhai riêng biệt và đau khớp về mức độ đau hoặc thờigian xuất hiện Tuy nhiên bệnh nhân bị đau cơ nhai thường bị rối loạn chứcnăng nhiều hơn cũng như tâm lý bất ổn hơn.Với tuổi tác, phức hợp hàm sọtrải qua những thay đổi tương tự như cấu trúc cơ xương khác Một số thay đổi

có thể dẫn ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc RLTDH người cao tuổi Giảm diện tích

bề mặt cắt ngang và mật độ 2 cơ chân bướm dẫn đến giảm hoạt động của cơchân bướm, điều này cũng ảnh hưởng đến cả thói quen nghiến răng và tìnhtrạng giảm RLTDH Những thay đổi liên quan đến tuổi về mặt mô học cũng

đã được ghi nhận trong các đĩa khớp thái dương hàm: mỏng, giảm mức độtưới máu và số lượng các nguyên bào sợi và tăng mô liên kết dày đặc trong ổkhớp Sụn khớp lồi cầu cũng có sự biến đổi như bị xói mòn bề mặt và bàomòn sụn kèm theo bề mặt lồi cầu phẳng cũng được ghi nhận

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng của rối loạn thái dương hàm

Biểu hiện lâm sàng của RLTDH rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệuchứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ, khớp tháidương hàm và khớp cắn) nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặtlàm dễ chẩn đoán nhầm RLTDH có thể xuất hiện với nhiều triệu chứngnhưng cũng có thể chỉ với một triệu chứng đau.

1.2.2.1 Biểu hiện ở cơ

Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ (co thắt không tự ý của một cơ haymột nhóm cơ) dẫn đến đau cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) vàphì đại cơ (do tăng hoạt động)

Những triệu chứng ở cơ thường liên quan đến những sai lệch chức năng(nghiến răng, cắn chặt hai hàm) hay những bất thường về tư thế cơ thể

 Đau

- Đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân:

Thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ Cơnđau cơ thường lan tỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp Đau cơ có thể ở một bênhoặc hai bên, có thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đautoàn bộ cơ hay chỉ một bó cơ

Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên được thì chủ

yếu là do cơ Há miệng hạn chế với rối loạn chuyển động sang bên thì thường

là do khớp Hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cảhai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên

 Phì đại cơ

Cơ tăng kích thước một bên hay cả hai bên, cân đối hay không, thường

là do tăng hoạt động cơ (tật nghiến răng) Phì đại cơ tiến triển từ từ làm bệnhnhân không nhận ra và chỉ được chẩn đoán xác định khi co thắt kèm với đauhay phì đại nhiều (có thể dạng giả u)

1.2.2.2 Biểu hiện ở khớp thái dương hàm

Những triệu chứng chính của khớp gồm: đau tại khớp, tiếng kêu khớp,

há miệng hạn chế

- Đau khớp: thường gặp ở vùng trước tai hay ngay tại vị trí khớp, thường đau

ở một bên, ít khi đau cả hai bên Đau có liên quan trực tiếp đến vận động củakhớp Đau tăng lên khi hàm dưới vận động và cơn đau nhanh chóng giảmhoặc biến mất khi hàm dưới được nghỉ

- Tiếng kêu khớp: xuất hiện khi vận động bình thường của phức hợp đĩa

khớp-lồi cầu bị phá vỡ có thể phát sinh các TC như cảm giác bất thường khi há,nghe tiếng kêu ở khớp, há miệng lệch

+ Tiếng lục cục (tiếng click): chỉ gồm một tiếng kêu ngắn gọn Cường độ

có thể thay đổi từ mức độ kêu nhỏ (cảm nhận được bằng tay) cho đến tiếngkêu “cắc” rất lớn có thể nghe thấy được từ xa Nguyên nhân thường do dilệch/ trật đĩa khớp có trở lại

+ Tiếng lạo xạo: gồm nhiều tiếng kêu nhỏ, kéo dài trong quá trình vậnđộng hàm và được mô tả như tiếng bước chân đi trên sỏi Nguyên nhânthường do sự cọ xát của các diện xương với nhau, gặp trong một số trườnghợp như thủng đĩa khớp, thủng mô sau đĩa và viêm xương khớp thoái hóa

- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược lại

làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức), đôi khi há miệng bình thường.

1.2.2.3 Biểu hiện ở răng - xương ổ răng

Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị RLTDH có thể mắc những rốiloạn răng - tổ chức quanh răng:

- Răng: mòn răng, đau răng

- Tổ chức quanh răng: đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay

Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đó cũng

có thể thấy ở răng đối

1.2.2.4 Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt

Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những rốiloạn ở sọ - cổ - mặt hướng tới chẩn đoán RLTDH Chẩn đoán xác định dựavào sự biến mất triệu chứng sau khi điều trị nguyên nhân ở khớp cắn

 Đau đầu:

Dựa vào sự miêu tả của bệnh nhân thì đó có thể là đau đầu đơn thuần,Migraine, đau dây thần kinh mặt, đau thường xuất phát từ cơ thái dương Vìvậy những đau cơ thái dương một hoặc hai bên đều phải nghĩ đến RLTDHnhất là khi nó xảy ra liên tục (1 lần/tuần) kết hợp với những rối loạn cận chứcnăng (nghiến răng)

 Đau tai:

Thường gây đau tai một bên, đôi khi đi kèm với những rối loạn khác Đau tai,

ù tai, cảm giác tai bị bịt kín nhưng khi khám tai thì không có tổn thương thực thể

 Đau vùng mặt: đau ổ mắt kèm rối loạn vận nhãn, đau kiểu mạch máu,đau dây thần kinh mặt

 Những biểu hiện khác: viêm tuyến giả, rối loạn vị giác, loạn cảm họng,

đau cơ vùng cổ

1.2.3 Nguyên nhân của RLTDH

Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 người

bệnh có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt Ông quan sátthấy những người bệnh này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặt dưới.Những triệu chứng của người bệnh dường như biến mất khi nha sĩ làm hàm giả

để thay thế các răng mất [11] Từ đó, một nhóm các triệu chứng kể trên được gọi

là hội chứng Costen và điều trị tập trung vào việc thay đổi khớp cắn của ngườibệnh Gần đây, với sự hiểu biết về sinh cơ học của khớp, sinh lý học thần kinh

cơ, rối loạn tự miễn và cơ chế đau, các tác giả đều thống nhất rằng RLTDH làbệnh lý đa nguyên nhân Rối loạn thái dương hàm được cho là gồm nhiều yếu tốbệnh sinh, các yếu tố cơ thể, tâm lý và xã hội Các yếu tố này có ảnh hưởng đođược trên răng miêng có liên quan đến chất lượng cuộc sống, nhưng mối quan hệgiữa các yếu tố này trên bệnh nhân được mô tả phức tạp

1.2.3.1 Rối loạn khớp cắn

• Mất định vị khớp cắn:

+ Lệch hàm dưới ở vị trí lồng múi tối đa như có điểm chạm sớm

+ Khớp cắn lồng múi tối đa ra quá phía trước (>2mm) hoặc lùi về quáphía sau (trùng với vị trí tương quan tâm)

+ Mất tầm cắn dọc (mòn mặt nhai, mất răng từng phần hoặc toàn bộ)hoặc tầm cắn dọc quá lớn (khớp cắn hở)

+ Hàm dưới không thăng bằng ở tư thế lồng múi tối đa: do mất răng, hànkênh hay do làm răng giả không đúng, rối loạn sau chỉnh nha

1.2.3.2 Rối loạn cận chức năng

- Tật nghiến răng, cắn chặt hai hàm nếu không được điều trị kịp thời thì

dễ dấn đến RLTDH

1.2.3.3 Rối loạn tư thế

- Những tư thế nghề nghiệp có hại( nhạc sĩ violon, người trực tổngđài…)

- Khi ngủ nằm sấp sẽ tì đè lên một bên hàm dưới

- Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng…)

- Gập cổ đột ngột: gặp trong tai nạn giao thông hay khi tập thể thao

- Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới: làm đĩa khớp bị kéo ra trước, tổnthương đĩa khớp, diện lồi cầu, diện thái dương Giảm chiều cao cành lên hay

do tăng vận động khớp bù trừ

- Há miệng thụ động quá mức: khi banh miệng để đặt nội khí quản hay

để nhổ răng, phẫu thuật

- Gãy xương hàm không được điều trị tốt làm liền can xấu

1.2.3.5 Rối loạn tâm lý

Yếu tố tâm lý ngày càng được chú ý trong bệnh nguyên của RLTDH [13].Rối loạn tâm lý khá phổ biến trong RLTDH, làm tăng nguy cơ RLTDH

và làm khó hơn trong quá trình điều trị, vai trò của chúng thay đổi phụ thuộcvào giới Đặc biệt sự có mặt của các rối loạn tâm lý thường xuyên hơn ở nữ,trong trường hợp trầm cảm

Rối loạn tâm lý có mặt ở cả bệnh nhân RLTDH cấp tính hay mạn tínhnhưng tăng hơn về sau Nó được cho rằng có thể ảnh hưởng đến sự tiến triểntheo sau RLTDH mạn tính

1.2.3.6 Nguyên nhân toàn thân

- Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này Trong một số trường hợp có thể pháthiện được những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết, là một trong những nguyênnhân của RLTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ (do ảnh hưởng của hormone) [13]

- Lứa tuổi cũng đóng vai trò quan trọng:

Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tuổi hay gặp RLTDH là 15-30tuổi [4]

Trẻ em có khả năng dung nạp tốt do lồi cầu đang phát triển có thể thíchnghi tốt về giải phẫu chức năng Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn của khớpthái dương hàm giảm dần theo lứa tuổi

- Giới: các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng tần số xuất hiện, mức

độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so với namgiới [14]

- Một trong những yếu tố cần chú ý nữa là rối loạn vi lượng do dinhdưỡng (thiếu Magnesium), do nội tiết (ảnh hưởng của oestrogen…)

- Yếu tố gen: gen Catechol O- methyltransferase (COMT gene) có thể liênquan đến quá trình và đáp ứng đau ở người bệnh RLTDH [13]

- Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity): Những bệnh nhân bị hội chứnglỏng khớp cục bộ và toàn thân thì tỷ lệ RLTDH cao hơn so với người bìnhthường [14]

1.2.3.7 Không rõ nguyên nhân

Khoảng 20% RLTDH không tìm ra nguyên nhân và được xem là vô căn [12]

1.2.4 Phân loại RLTDH

Bảng 1.1 Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán [15]

Nhóm I: Rối loạn cơ Ia: Đau cơ vùng mặt

Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng

Nhóm II: Sai vị trí

đĩa khớp

IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục IIb: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và không cóhạn chế góc mở miệng

IIc: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và có hạnchế góc mở miệng

Nhóm III: Đau khớp,

viêm khớp và thoái

hóa khớp

III a: Đau khớpIIIb: Viêm xương khớp thái dương hàmIIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm

Bảng 1.2 Phân loại của Viện Đau vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AAOP)

năm 2008 [14]

Rối loạn khớp

Bất thường của sự phát triểnSai vị trí đĩa khớpThoái hóa khớpChấn thương khớpTăng di động khớpHạn chế di động khớpNhiễm trùng khớpKhối u ở khớp

Rối loạn ở hệ thống cơ nhai

Đau cân cơĐau cơ tại chỗViêm cơ

Co thắt cơSẹo xơ cơKhối u ở cơ

1.2.5 Khái quát về các phương pháp điều trị RLTDH

Có rất nhiều phương pháp khác nhau có thể sử dụng trong điều trịRLTDH và các tác giả đều thống nhất gồm hai loại chính là điều trị phục hồi

và điều trị không phục hồi

1.2.5.1 Điều trị không can thiệp thực thể

 Thuốc: Kháng viêm - Giảm đau có thể dùng thuốc kháng viêm không

1.2.5.2 Điều trị can thiệp trên bộ răng và hệ thống nhai:

Thực hiện những can thiệp tác động trực tiếp lên bộ răng hay cấu trúckhớp thái dương hàm bao gồm:

- Mài điều chỉnh khớp cắn: Khi hai hàm răng có sự tiếp xúc không hàihòa, có những điểm vướng cộm gây cản trở trong quá trình ăn nhai, nuốt…,người thầy thuốc cần phải thực hiện động tác mài điều chỉnh để làm cho sựtiếp xúc răng được đều và tốt hơn, làm cho vận động hàm dưới được trơn tru,

dễ dàng hơn

- Nhổ răng, phục hình, nắn chỉnh, phẫu thuật: những điều trị can thiệpnày rất ít được sử dụng hiện nay vì tiên lượng kết quả sau khi điều trị thấp.

1.2.6 Dịch tễ học RLTDH

RLTDH ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc

gia trên thế giới Trong một hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy

RLTDH chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng

 Trên thế giới:

 Tại Phần Lan, NC của Hiltunen K, Peltola JS, Vehkalahti MM và cs(2003) trên 364 người cao tuổi trong thời gian 5 năm kết luận: các dấu hiệu vàtriệu chứng RLTDH người cao tuổi có xu hướng giảm dần về tỷ lệ và mức độ

bị bệnh [16]

 Tại Indonexia, Laura Susanti Himawan và cs NC về RLTDH ngườicao tuổi cho kết quả: 68% đối tượng có RLTDH, trong đó 70% có các thói quenxấu NC cũng chỉ ra rằng những đối tượng mất 13 răng trở lên có liên quan chặtchẽ với RLTDH Nghiên cứu cũng kết luận RLTDH có xu hướng giảm ởngười cao tuổi [17]

 NC của M Vojdani, F Bahrani, P Ghadin và cộng sự (2012) trên

200 đối tượng tuổi từ 18 đến 25 có kết quả: 32% đối tượng có rốiloạn hỏi bệnh, 50% có rối loạn lâm sàng [18]

 Theo NC của José Gustavo Dala Déa Camacho(2013) trên 200 ngườicao tuổi tại Brazin cho thấy : Có 61% đối tượng có RLTDH (trong đó 43,5%mức độ nhẹ, 13% mức độ trung bình và 4,5% mức độ nặng) Tỷ lệ RLTDH của

nữ chiếm 72,4% cao hơn nam là 41,1% [5]

 Việt Nam:

 NC của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của Công tydệt Phong Phú cho thấy: có 60,5% RLTDH TC được phát hiện nhiều nhất làtiếng kêu khớp chiếm 39,1%, đau đầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% [19]

 NC của Phạm Như Hải (2006) cho thấy: có 64,7% RLTDH, trong đóRLTDH từ trung bình đến nặng chiếm 20,6% TC hay gặp nhất là: mỏi hàm(11,9%), kêu khớp (11%), đau cơ nhai (5,9%), đau khi há miệng (2,9%), cácdấu hiệu này xuất hiện ở nam và nữ với tần suất tương đương nhau [7].

 NC của Hoàng Tử Hùng và Đoàn Hồng Phương (2007) cho thấy có64,87% RLTDH, trong đó có rối loạn hỏi bệnh là 35,26%, có rối loạn lâm sàng

là 56,15% Các TC cơ năng thường gặp là tiếng kêu khớp (25,77%), và mỏi hàm(18,72%), TC lâm sàng thường gặp là tiếng kêu khớp (25%) [6]

1.3 Các yếu tố liên quan rối loạn thái dương hàm

1.3.1 Định nghĩa:

Các yếu tố liên quan RLTDH là các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp hoặcgián tiếp đến các triệu chứng RLTDH

1.3.2 Phân loại:

 Phân loại theo thời gian ảnh hưởng

Các yếu tố liên quan được phân thành 2 nhóm: yếu tố khởi phát và các yếu tốkéo dài ảnh hưởng đến các yếu tố khác cũng như tình trạng RLTDH

Ví dụ: Cắn móng tay, siết chặt răng …

- Các yếu tố khởi phát: là các yếu tố gây ra các triệu chứng RLTDH

Ví dụ: Chấn thương hàm hoặc chấn thương tại vị trí chụp răng

- Các yếu tố duy trì là các yếu tố trực tiếp hoặc gián tiếp làm nặng thêmcác triệu chứng RLTDH

 Phân loại theo bản chất các yếu tố liên quan

Các yếu tố liên quan được phân thành 6 nhóm: yếu tố sinh học, yếu tố hành

vi, yếu tố cảm xúc, yếu tố nhận thức, yếu tố xã hội và yếu tố môi trường

- Yếu tố sinh học: là các yếu tố cơ học hoặc sinh học ảnh hưởng đếnRLTDH

Bao gồm: đau cổ, sai tư thế, rối loạn khớp cắn, viêm khớp dạngthấp…

- Yếu tố hành vi: là các thói quen ảnh hưởng trực tiếp đến RLTDHBao gồm: nghiến răng, siết chặt hai hàm…

Bao gồm: những khó khăn của đồng nghiệp, thiếu hỗ trợ xã hội…

- Yếu tố môi trường:

Gồm các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến triệu chứng RLTDH (cácchất phụ gia thực phẩm) hoặc các yếu tố ảnh hưởng gián tiếp nhưtrầm cảm theo mùa

Các yếu tố môi trường thường khó phát hiện trong bệnh lý RLTDH.

1.3.1 Lịch sử các NC tương quan giữa RLTDH với các yếu tố liên quan

 NC của Edward F.Wright trên 230 bệnh nhân RLTDH chỉ ra rằng: có61% không có nguyên nhân rõ ràng, 17% liên quan đến các stress, 4%liên quan đến điều trị chỉnh nha, 4% liên quan đến chấn thương, 3%liên quan đến các điều trị răng miệng khác [4].

 NC của Bora Bagis, Elif Aydogan Ayaz, Sedanur Turgut và cs (2012)trên 243 bệnh nhân RLTDH chỉ ra rằng nữ có tỷ lệ bị bệnh nhiều hơnnam, đồng thời các triệu chứng như: đau khớp TDH khi nghỉ, đau cơcắn, tiếng kêu khớp, thói quen siết chặt răng và tỷ lệ trầm cảm của nữcũng cao hơn nam [20]

 NC của Carlsson GE, Ekback G, Johansson và cs (2014) chỉ ra rằng

có 20% nữ và 7% nam ở nhóm 70 tuổi có triệu chứng RLTDH Tỷ lệ

RLTDH ở nhóm 80 tuổi lần lượt là 8% và 7 % Như vậy tỷ lệRLTDH ở nhóm 80 tuổi ít hơn nhóm 70 tuổi ở cả hai giới hay tìnhtrạng RLTDH có khuynh hướng giảm dần ở người cao tuổi [21].

 NC của Xia WD, Fu KY, Lu WX và cs (2016) NC trên 898 sinh viêncho thấy: Trong các đối tượng RLTDH, tỷ lệ sinh viên có trầm cảm, lo

âu, căng thẳng và rối loạn giấc ngủ là chỉ số rủi ro của RLTDH [22]

 NC của Dalband M, Mortazavi H, Hashem-Zehi H và cs (2011) chỉ ra

có mối liên quan giữa RLTDH và cơn đau thắt ngực [23].

 NC của Custodio L, Carlson CR, Upton B và cs (2015) về tác độngcủa thuốc lá cho thấy những người hút thuốc lá có tỷ lệ bị căngthẳng, rối loạn giấc ngủ và bị đau cơ nhai nhiều hơn nhóm nhữngngười không hút thuốc lá [24]

1.4 Tổng quan về thành phố Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh là thành phố đông dân nhất, đồng thời cũng làtrung tâm kinh tế, văn hóa, giáo dục và giải trí quan trọng của Việt Nam Thành phố Hồ Chí Minh có tọa độ 10°10' – 10°38' Bắc và 106°22' –106°54' Đông, phía bắc giáp tỉnh Bình Dương, Tây Bắc giáp tỉnh Tây Ninh,Đông và Đông Bắc giáp tỉnh Đồng Nai, Đông Nam giáp tỉnh Bà Rịa - VũngTàu, Tây và Tây Nam giáp tỉnh Long An và Tiền Giang Với vị trí tâm điểm củakhu vực Đông Nam Á, Thành phố Hồ Chí Minh là một đầu mối giao thông quantrọng về cả đường bộ, đường thủy và đường không, nối liền các tỉnh trong vùng

và còn là một cửa ngõ quốc tế (http://www.hochiminhcity.gov.vn)

Với tổng diện tích 2095 km², Thành phố Hồ Chí Minh trở thành đô thịlớn nhất Việt Nam Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay là một trong 5 thành

phố trực thuộc Trung ương của Việt Nam Về mặt hành chính, thành phốđược chia thành 19 quận và 5 huyện Trong đó có 322 đơn vị hành chính cấp

xã, bao gồm 259 phường, 58 xã và 5 thị trấn

Nếu xét về quy mô dân số, thì thành phố Hồ Chí Minh là đô thị lớn nhấtViệt Nam Tính đến ngày 01/04/2014 thì dân số thành phố đạt 7955000người Sự phân bố dân cư ở Thành phố Hồ Chí Minh không đồng đều, tậptrung chủ yếu vào các vùng nội thành Thành phố Hồ Chí Minh, với dân sốđông, mật độ cao trong nội thành, cộng thêm một lượng lớn dân vãng lai, đãphát sinh nhu cầu lớn về y tế và chăm sóc sức khỏe Tuổi thọ trung bình củanam giới ở thành phố là 71,19; nữ giới là 75,00

Tổng số người cao tuổi thành phố năm 2013 là 469.353 người, chiếm tỷ

lệ 6,06% dân số

Số hộ nghèo thành phố là 13.040 hộ chiếm tỷ lệ 0,71% tổng số hộ dân thành phố Trong đó hộ nghèo có người cao tuổi là 2.731 hộ chiếm tỷ lệ

20,94% tổng số hộ nghèo thành phố [25].

Vào năm 2005, Thành phố Hồ Chí Minh có 21780 nhân viên y tế, trong

đó có 3399 bác sĩ Tỷ lệ bác sĩ đạt 5,45 trên 10 nghìn dân, giảm so với con số7,31 của năm 2002 Toàn thành phố có 19442 giường bệnh, 56 bệnh viện, 317trạm y tế Theo con số năm 1994, chỉ riêng quận 5 có tới 13 bệnh viện với

5290 giường, chiếm 37% số giường bệnh toàn thành phố Bù lại, hệ thống y tếcộng đồng tương đối hoàn chỉnh, tất cả các xã, phường đều có trạm y tế Bêncạnh hệ thống nhà nước, thành phố cũng có 2303 cơ sở y tế tư nhân và 1472

cơ sở dược tư nhân, góp phần giảm áp lực cho các bệnh viện lớn

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Thành phố Hồ Chí Minh, Viện Đào Tạo RHM,

Trường Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Là người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) có hộ khẩu và sống tại địa bànthành phố Hồ Chí Minh trong thời gian điều tra

- Là người có đủ năng lực, trí tuệ trả lời phỏng vấn, hợp tác khám bệnh

- Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mất răng cửa giữa và chưa được phục hồi

- Đang bị bệnh lý toàn thân cấp tính

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: NC mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng công thức [26]

 d = 8% là độ chính xác tuyệt đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể

 DE = 2 (do sử dụng kỹ thuật chọn mẫu chùm ngẫu nhiên nên cỡ mẫucần nhân với hệ số thiết kế mẫu)

Thay vào công thức, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 274 (người)

Trên thực tế chúng tôi tiến hành điều tra và khám trên 310 người cao tuổi

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

 Bước 1 Chọn Thành phố Hồ Chí Minh là địa điểm nghiên cứu

 Bước 2 Chọn ngẫu nhiên 3 quận đại diện cho Thành phố Hồ Chí Minh

 Bước 3 Chọn 30 chùm ngẫu nhiên cho 3 quận, mỗi quận 10 chùm, mỗichùm là 1 xã/phường

 Bước 4 Chọn đối tượng nghiên cứu:

- Lên danh sách các người cao tuổi trong xã/phường

- Chọn ngẫu nhiên đơn 11 người cao tuổi từ danh sách của mỗixã/phường

2.4 Các biến số và chỉ số dùng trong nghiên cứu

T Tên biến Chỉ số/định nghĩa Phân loại PP thu thập thu thập Công cụ

Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

1 Tuổi Theo phân loạiWHO Định lượng Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

2 Giới Nam/ nữ Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

Mục tiêu 1

3 Mỏi hàm Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

4 Tiếng kêu khớp Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

5 Cứng khớp buổisáng/ khi VĐ

hàm

Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

6 Khó há miệngrộng Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

7 Hám bị khóa Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

8 Trật khớp Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

9 Đau khi vậnđộng Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

10 Đau khớp TDH Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

11 Đau cơ nhai Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

12 Chỉ số Ai Ai0, AiI, AiII Biến thứ hạng Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

13 Siết chặt răng Có/ không Biến nhị phân Hỏi bệnh Bộ câu hỏi

14 Há miệng tối đa  40 mm; 30 - 39mm,  30

mm

Biến thứ hạng Khám bệnh Thước đo

15 Đưa hàm sang phải  7 mm; 4 - 6 mm;

0 - 3 mm

Biến thứ hạng Khám bệnh Thước đo

16 Đưa hàm sangtrái  7 mm; 4 - 6 mm;0 - 3 mm Biến thứ hạng Khám bệnh Thước đo

17 Đưa hàm ratrước  7 mm; 4 - 6 mm;0 - 3 mm Biến thứ hạng Khám bệnh Thước đo

18 Vận động hàm

dưới

Bình thường, giảm

ít, giảm nhiều

Biến thứ hạng Khám bệnh Thước đo

19 Vận động khớpTDH Không, đau tại khớp,đau xung quanh

khớp

Biến thứ hạng Khám bệnh Khám bệnh

20 Tiếng kêu khớp Có/ không Biến nhị phân Khám bệnh Ống nghe

21 Đau cơ Không, đau 1 - 3vùng, đau ≥ 4 vùng Biến thứ hạng Khám bệnh Khám bệnh

22 Đau khớp TDH Không, đau tại khớp,đau xung quanh

khớp.

Biến thứ hạng Khám bệnh Khám bệnh

23 Đau khi VĐ hàm Không, 1 hướng, ≥ 2hướng Biến thứ hạng Khám bệnh Khám bệnh

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu khám răng miệng có kết hợp giữa phỏng vấn và khám lâm sàngvới nội dung in sẵn

- Phương tiện khám:

 Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám trâm, gắp

 Bút chì để đánh dấu, thước thẳng, chia vạch mm; ống nghe; găng tay;khẩu trang, đèn pin, giấy lau

2.5.2 Các bước tiến hành

2.5.2.1 Liên hệ với chính quyền địa phương, trạm Y tế phường xã để lấy danh sách NCT, số đối tượng điều tra được chọn ngẫu nhiên trong danh sách đó.

2.5.2.2 Thiết kế phiếu điều tra và phiếu khám về các thông tin cần thu thập 2.5.2.3 Tập huấn cán bộ điều tra về cách thức phỏng vấn, ghi phiếu, khám 2.5.2.4 Tổ chức phỏng vấn và khám lâm sàng

Bảng 2.1: Chỉ số rối loạn hỏi bệnh theo Helkimo [27]

Ai0 (bình thường) Không có triệu chứng TC ở bộ máy nhai

AiI (loạn năng nhẹ)

Tiếng kêu khớp

Mỏi hàm

Cứng khớp buổi sáng hoặc khi vận động hàm

AiII (loạn năng nặng)

Khó há miệng rộng

Hàm dưới bị khóa (mắc kẹt) khi há miệngTrật khớp

Đau khi vận động hàm

Đau ở vùng khớp thái dương hàm hoặc đau cơ nhai

- Đánh giá tính trạng RLTDH dựa vào bảng câu hỏi của Fonseca:

Bảng 2.2 Bảng câu hỏi RLTDH của Fonseca [28]

TT Câu hỏi

1 Ông/bà có thấy khó há miệng ?

2 Ông/ bà có khó chuyển động hàm từ bên này qua bên kia ?

3 Ông/ bà có mỏi, đau cơ khi nhai không ?

4 Ông/ bà có thường xuyên bị đau đầu không?

5 Ông/bà có đau vùng gáy/ cứng cổ ?

6 Ông/ bà có đau tai/ đau các khớp TDH ?

7 Ông/bà có tiếng kêu khớp khi nhai/ há miệng ?

8 Ông/ bà có hay siết chặt hai hàm/ nghiến răng ?

9 Ông/ bà có nhận thấy răng không khớp nhau ?

10 Ông/ bà có hay lo lắng, căng thẳng ?

Phân loại RLTDH theo Fonseca: Mỗi câu trả lời của đối tượng nghiêncứu được đánh giá theo mức độ thường xuyên của triệu chứng: có (10 điểm),không ( 0 điểm), thỉng thoảng (5 điểm)

Bảng 2.3 Đánh giá bệnh RLTDH theo Fonseca (Fonseca Anamnestic

- Các yếu tố liên quan đến RLTDH

 Tình trạng toàn thân: bệnh tim mạch, tiểu đường, stress, hút thuốc, uống rượi, điều kiện sống, điều kiện sống, đau đầu

 Thói quen ăn nhai: nhai một bên, nghiến răng

 Thói quen chải răng, dùng chỉ nha khoa, khám răng miệng trong 1 năm gần đây, tình trạng bệnh quanh răng

 Khám bệnh:

 Khám cơ nhai và các cơ vùng cổ: cơ cắn, cơ chân bướm trong, cơchân bướm trong, cơ thái dương, cơ hàm móng, cơ ức đòn chũm

Bảng 2.4 Chỉ số đau cơ khi khám

Đánh giá đau cơ

Đau 1 - 3 vùng khi khám 1 điểmĐau ≥ 4 vùng khi khám 5 điểm

 Khám khớp thái dương hàm:

- Tiếng kêu khớp: một bên hay hai bên, lục cục hay lạo xạo

- Đau khớp: đau tự nhiên, đau khi vận động hay khi sờ nắn, đau một bên hayhai bên, đau tại khớp hay đau quanh khớp

Khám VĐ hàm dưới: chúng tôi ghi nhận các thông tin sau

- Độ há miệng: bệnh nhân há miệng tự nhiên to hết cỡ, khoảng cách độ hámiệng được đo từ rìa cắn răng cửa trên đến ría cắn răng cửa dưới

- Đánh giá biên độ VĐ có tiếp xúc răng của hàm dưới trên các mặt phẳngtham chiếu (vận động biên): khoảng cách VĐ sang bên được đo từ điểm giữa hairăng cửa trên đến điểm giữa hai răng cửa dưới, VĐ ra trước được đo từ mặtngoài răng cửa dưới đến rìa cắn răng cửa trên sau đó cộng thêm độ cắn chìa

Bảng 2.5 Chỉ số biên độ vận động hàm dưới [27]

Há miệng tối đa