ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ GIẢM số PHÂN LIỀU điều TRỊ UNG THƯ vú SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN k năm 2018 2019

Xạ trị giảm số phân liều trong điều trị ung thư vú sử dụng phân liều 2,7Gy giúp cho liệu trình xạ trị được rút ngắn đáng kể từ 5 tuần xuống còn 3,2tuần so với phân liều xạ trị truyền th

NGUYẾN SỸ CẦN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ GIẢM SỐ PHÂN LIỀU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ SAU PHẪU THUẬT

TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2018-2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

NGUYẾN SỸ CẦN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ GIẢM SỐ PHÂN LIỀU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ SAU PHẪU THUẬT

TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: 8720108

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Võ Văn Xuân

HÀ NỘI – 2019

NCCN : Nation Comprehensive Cancer Network

FNCA : Forum for Nuclear Cooperation in Asia

TNM : Tumor Nodes Metastasis

UTV : ung thư vú

BIRADS : Breast Imaging Reporting and Data System

MBH : mô bệnh học

HMMD : hoá mô miễn dịch

AJCC : American Joint Committee on Cancer

ROTG : Radiation Therapy Oncology Group

EORTC : European Organisation for Research and Treatment ofCancer

HF-WBI : Fractionation for whole breast irridiation

HF-PMRT : Hypofractionated Postmastectomy adiation TherapyWHO : World Health Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.2 Chẩn đoán ung thư vú 4

1.2.1 Chẩn đoán xác định ung thư vú 4

1.2.2 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 7

1.2.3 Các typ phân tử UTBM tuyến vú trên hoá mô miễn dịch 9

1.3 Điều trị ung thư vú 10

1.3.1 Phẫu thuật 10

1.3.2 Điều trị toàn thân 11

1.3.3 Xạ trị 13

1.4 Một vài nghiên cứu 21

1.4.1 Một vài nghiên cứu trên thế giới 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Thời gian 24

2.2.3 Địa điểm: bệnh viện K 24

2.2.4 Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả 24

2.2.5 Biến số nghiên cứu: 25

2.2.6 Quy trình nghiên cứu 25

2.2.7 Các kỹ thuật sử dụng 27

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Phân bố tuổi 31

3.1.2 Tình trạng kinh nguyệt 31

3.1.3 Lý do nhập viện 31

3.1.4 Thời gian phát hiện u vú hay đau vú 32

3.1.5 Yếu tố nguy cơ 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 32

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 32

3.2.2 Các phương pháp chuẩn đoán bệnh trước phẫu thuật 33

3.2.3 Hạch nách giải phẫu bệnh 33

3.2.4 Độ mô học trong ung thư biểu mô ống xâm nhập 34

3.2.5 Thể mô bệnh học 34

3.3 Đặc điểm điều trị 34

3.3.1 Các loại hình phẫu thuật 34

3.3.2 Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật 35

3.3.3 Liên quan giữa kích thước u và hạch nách trên giải phẫu bệnh 35

3.3.4 Liên quan giữa kích thước u trên giải phẫu bệnh và độ mô học 35

3.3.5 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và giai đoạn ung thư 36

3.3.6 Liên quan giữa độ mô học và giai đoạn ung thư 36

3.3.7 Giai đoạn bệnh và thụ thể nội tiết 36

3.3.8 Nhóm tuổi với tình trạng thụ thể nội tiết 37

3.3.9 Tình trạng kinh nguyệt với thụ thể nội tiết 37

3.4 Kết quả điều trị 37

3.4.3 Sống thêm liên quan tới một số yếu tố 37

3.5 Tác dụng phụ 38

3.5.1 Độc tính da va mô dưới da cấp do xạ trị 38

3.5.2 Độc tính da và mô dưới da muộn do xạ trị 39

3.6 Đặc điểm kinh phí, thời gian điều trị xạ trị giảm số phân liều so với điều trị xạ tiêu chuẩn 39

3.6.1 Cho ung thư vú phẫu thuật triệt căn ung thư vú 39

3.6.2 Cho ung thư vú phẫu thuật bảo tồn 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố tuổi 31

Bảng 3.2 Tình trạng kinh nguyệt 31

Bảng 3.3 Lý do nhập viện 31

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện u vú hay đau vú 32

Bảng 3.5 Yếu tố nguy cơ 32

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng 32

Bảng 3.7 Các phương pháp chuẩn đoán bệnh trước phẫu thuật 33

Bảng 3.8 Hạch nách giải phẫu bệnh 33

Bảng 3.9 Độ mô học trong ung thư biểu mô ống xâm nhập 34

Bảng 3.10 Thể mô bệnh học 34

Bảng 3.11 Các loại hình phẫu thuật 34

Bảng 3.12 Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật 35

Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước u và hạch nách trên giải phẫu bệnh 35

Bảng 3.14 Liên quan giữa kích thước u trên giải phẫu bệnh và độ mô học 35

Bảng 3.15 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và giai đoạn ung thư 36

Bảng 3.16 Liên quan giữa độ mô học và giai đoạn ung thư 36

Bảng 3.17 Giai đoạn bệnh và thụ thể nội tiết 36

Bảng 3.18 Nhóm tuổi với tình trạng thụ thể nội tiết 37

Bảng 3.19 Tình trạng kinh nguyệt với thụ thể nội tiết 37

Bảng 3.20 Độc tính da va mô dưới da cấp do xạ trị 38

Bảng 3.21 Độc tính da và mô dưới da muộn do xạ trị 39

Bảng 3.22 Cho ung thư vú phẫu thuật triệt căn ung thư vú 39

Hình 1.1 Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới 3 Hình 1.2 Phân bố tỷ lệ tử vong do ung thư vú trên thế giới 4

Ung thư vú giai đoạn sớm thường được phẫu thuật bảo tồn Xạ trị đượctiến hành sau phẫu thuật bảo tồn nhằm đảm bảo tránh tái phát tại vùng ( tiatoàn vú kết hợp với nâng liều tại vị trí nền u) với ung thư vú giai đoạn muộnhơn thường được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú, vét hạch nách, hoá chất và

xạ trị được tiến hành điều trị sau( tia xạ diện thành ngực có hoặc không kèmtheo xạ trị hệ thống hạch nách và thượng đòn) [4], [6]

Hệ thống trang thiết bị phục vụ công tác điều trị ta xạ đắt tiền và phức tạp.Đội ngũ nhân viên thực hiện điều trị và vận hành cần được đào tạo kỹ, bài bản,

sự quá tải ở khu vực xạ trị không chỉ xảy ra ở Việt Nam mà còn ở nhiều nướctrên thế giới, đặc biệt là các bệnh viện trung tâm thành phố lớn Thời gian điềutrị tia xạ kéo dài là gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội kề kinh tế, cũng như mấtnhiều thời gian của bệnh nhân và đội ngũ cán bộ phục vụ điều trị

Với kỹ thuật xạ thường quy 50 Gy/ 25 Fr ( bổ trợ 10-15 Gy cho nền u)giúp kiểm soát u và độc tính mô lành tốt cho bệnh nhân Nay giảm số phânliều xạ trong điều trị ung thư vú sau mổ dựa trên cơ sở khoa học là nghiên cứu

và tìm hiểu rõ vai trò sinh học phóng xạ, liều sinh học tương đương, các tác

giả phương tây (Anh, Mỹ, Canada ) cũng như các nước châu Á ( TrungQuốc, Nhật Bản, Hàn Quốc…) tiến hành về kỹ thuật giảm số phân liều xạ trịtrong điều trị ung thư vú đã cho kết quả tương đương về độ kiểm soát bệnhcũng như độc tính mô lành Liều được sử dụng trong kỹ thuật giảm số phânliều xạ trị cho ung thư vú được NCCN khuyến cáo là 42,6 Gy phân liều 2,66

Gy Theo FNCA ( tiến hành tại Nhật Bản và các nước thành viên), tổng liều

là 43,2 Gy phân liều 2,7 Gy đối với diện vú và thành ngực xạ trị nâng liều vịtrí nền u 8,1 Gy/ 3 Fr bước đầu cho kết quả khả quan [4], [7], [8]

Xạ trị giảm số phân liều trong điều trị ung thư vú (sử dụng phân liều 2,7Gy) giúp cho liệu trình xạ trị được rút ngắn đáng kể ( từ 5 tuần xuống còn 3,2tuần) so với phân liều xạ trị truyền thống, góp phần làm giảm thời gian cũngnhư kinh phí cho người bệnh có chỉ định xạ trị, giảm gánh nặng cho khu vực

xạ trị Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú giai đoạn sớm

T 1-2 N 0-1 M 0.

2 Đánh giá bước đầu kết quả xạ trị giảm số phân liều điều trị ung thư

vú sau phẫu thuật tại bệnh viện K năm 2018-2019.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học

Theo GLOBOCAN năm 2018, [2]UTV là loại ung thư có tỷ lệ mắc caonhất (11,6 % trong tất cả các loại ung thư)và là nguyên nhân gây tử vong thứhai sau ung thư phổi ở phụ nữ trên toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa cácvùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia/New Zealand, Tây

Âu, Bắc Âu, Bắc Mỹ, (trên 80/100.000 dân), trong khi đó Châu Á, Tây Á vàTrung Á là nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất (dưới 40/100.000 dân) [1]

Hình 1.1 Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới

Hình 1.2 Phân bố tỷ lệ tử vong do ung thư vú trên thế giới

Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong giai đoạn 2004-2008 chothấy ung thư vú phụ nữ là loại thường gặp nhất trong ung thư ở nữ Năm

2010, tỷ lệ mới mắc ung thư vú ở nữ Việt Nam là 29,9/100000, đứng đầutrong các loại ung thư ở nữ [9]

1.2 Chẩn đoán ung thư vú

1.2.1 Chẩn đoán xác định ung thư vú

Chẩn đoán xác định ung thư vú bắt buộc phải có sự khẳng định của tếbào học và/hoặc mô bệnh học Trên lâm sàng, chẩn đoán dựa vào 3 phươngpháp: khám lâm sàng, tế bào học và chụp tuyến vú, nếu một trong ba yếu tốnày còn nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì đểchẩn đoán xác định hoặc sinh thiết kim, sinh thiết mở

1.2.1.1 Lâm sàng ung thư tuyến vú

Một số dấu hiệu của ung thư vú:

Khối u thường là đơn độc nhưng cũng có khi phát hiện thấy nhiều khối

u, rắn ranh giới không nhẵn, không phân biệt rõ với tổ chức tuyến lành xung

quanh, thường không gây đau, một số người chỉ cảm giác nhói ở một bên vúkhi thăm khám kỹ mới phát hiện ra tổn thương u.

Tụt núm vú trên một tuyến vú bình thường trước đây

Da lồi lên hoặc bị kéo lõm, biến dạng, có thể thấy sần như vỏ cam ở mộtphần của da tuyến vú

Các tĩnh mạch ở bề mặt da vú nổi rõ hơn hẳn so với bên kia

Một số bệnh nhân có thể thấy chảy dịch máu tại đầu vú

Ở giai đoạn muộn hơn thấy hạch nách to lên, có thể thấy cả hạch thượngđòn Ở một số ít bệnh nhân xuất hiện hạch nách lớn không tương xứng với utại vú hoặc thậm chí không tìm thấy nguyên nhân của vú bằng thăm khám lâmsàng Ở giai đoạn muộn hơn nữa đôi khi u tại vú vỡ loét, tiết dịch hôi hoặcthậm chí chảy máu

Khai thác các yếu tố nguy cơ như: có kinh sớm, mãn kinh muộn, khôngcon, có con muộn (>35 tuổi), gia đình ung thư

Mãn kinh sớm: phụ nữ hành kinh lần đầu trong độ tuổi từ 12 – 16 tuổi,dưới 12 tuổi được xem là có kinh sớm

Mãn kinh muộn: phụ nữ có kỳ kinh cuối trong độ tuổi từ 45 – 55 tuổi.Mãn kinh sau 55 tuổi được xem là mãn kinh muộn

- BIRADS 0: đánh giá chưa hoàn thiện

- BIRADS 1: âm tính, hình ảnh âm tính hoàn toàn

+ BIRADS 4B: cơ hội ác tính 10-49%.

+ BIRADS 4C: cơ hội ác tính 50-94%

- BIRADS 5: tổn thương xu hướng ác tính cao, mức độ nghi ngờ ác tính

- 95-100%

- BIRADS 6: tổn thương ác tính được xác chẩn bằng sinh thiết

Ngoài ra siêu âm và chụp cộng hưởng từ vú giúp đánh giá tổn thươngmột ổ hay đa ổ

Siêu âm tuyến vú và nách: Phân biệt giữa u nang hay u đặc.

Là phương tiện hướng dẫn thủ thuật can thiệp sinh thiết tại u và/hoặchạch nách

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm tính cho khám lâmsàng kết hợp chụp XQ tuyến vú kết hợp siêu âm lần lượt là 96,9; 94,8; 39,2 và99,9%, trong khi giá trị tương ứng cho khám lâm sàng kết hợp chụp XQ tuyến

vú là 91,5; 87;19,7 và 99,7% tương ứng

Chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư vú:

Phát hiện ung thư vú nguyên phát ở những phụ nữ có di căn hạch nách

mà không sờ thấy u vú trên lâm sàng

Đánh giá trước phẫu thuật của bệnh nhân ung thư vú mới được chẩn đoán.Đánh giá đáp ứng đối với hóa chất tân bổ trợ

Sàng lọc đối với phụ nữ có nguy cơ cao ung thư vú là phụ nữ có đột biếngen BRCA, hoặc tiền sử gia đình có người mang đột biến gen BRCA, có tiền

sử xạ trị vào thành ngực như xạ trị Mantle trong u lympho Chụp cộng hưởng

từ tuyến vú có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp XQ tuyến vú và siêu âm

vú, vì vậy được khuyến cáo cho sàng lọc phát hiện ung thư trên những đốitượng này, mặc dù chưa có bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú hoặccải thiện thời gian sống thêm nếu sàng lọc bằng chụp cộng hưởng từ tuyến vú

Y học hạt nhân cũng có vai trò quan trọng với các kĩ thuật: PET scan, Bonescan, SPECT/CT trong chẩn đoán các tổn thương di căn do ung thư vú

1.2.2 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Từ khi phân loại MBH của Tổ chức Y tế Thế giới được đề xuất năm

1968 đến nay, hệ thống phân loại của UTBM tuyến vú luôn được sửa đổi và

bổ sung; điều đó nói lên tính chất phức tạp cả về hình thái của tổn thương vàdiễn biến LS của bệnh Gần đây, WHO đã công bố bảng phân loại MBH ungthư vú mới nhất với một số sửa đổi bổ sung quan trọng vào năm 2012

* Ung thư biểu mô xâm nhập

Ung thư biểu mô xâm nhập loại không đặc biệt (NST) 8500/3

UTBM với tế bào đệm khổng lồ dạng huỷ cốt bào 8035/3UTBM với hình ảnh ung thư biểu mô màng đệm

UTBM với hình ảnh nhiễm melanin

UTBM tiểu thùy kinh điển

UTBM tiểu thùy đặc

UTBM tiểu thùy nang

UTBM tiểu thùy đa hình

UTBM ống-tiểu thùy

UTBM tiểu thùy hỗn hợp

Ung thư biểu mô dạng mắt sàng xâm nhập 8201/3

Ung thư biểu mô với các đặc điểm tuỷ

UTBM typ không đặc biệt với các đặc điểm tủy 8500/3Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tiết rụng đầu

Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tế bào nhẫn

Ung thư biểu mô dị sản typ không đặc biệt 8575/3

UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô

Độ mô học (ĐMH) là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng mặc

dù nó không được sử dụng như một thông số để đánh giá giai đoạn ung thư.Năm 1957, Bloom và Richardson đã sử dụng chia điểm các thông số: dựa vào

sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia đểphân ĐMH Năm 1993, Elston và cs đã đề xuất một phương pháp chia độđược cải biên từ cách chia độ của Bloom và Richardson Phương pháp của họchú trọng đến việc chuẩn bị mô, cố định bệnh phẩm và độ dầy của tiêu bản

phải thích hợp Hệ thống chia độ của họ chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ốngxâm nhập và các loại đặc biệt của ung thư vú xâm nhập như thể nhầy, thể tuỷ.Theo phương pháp của Elston, đối với sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình tháicủa nhân dựa vào kích thước và hình dạng của nhân và tỷ lệ nhân chia phảiđánh giá những vùng ngoại vi hoặc những vùng hoạt động nhân chia nhiềunhất và ít nhất 10 vi trường ở vật kính 40

Qua cách đánh giá ĐMH và kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng tathấy ĐMH có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh Đây có thể coi là mộtyếu tố tiên lượng độc lập Dựa trên ĐMH, các nhà ung thư học còn đưa ramột phác đồ điều trị bổ trợ chuẩn mực hơn nhằm giảm các biến chứng vànâng cao tỷ lệ sống thêm cho người bệnh Ngày nay, xếp ĐMH là một côngviệc thường quy trong chẩn đoán MBH ung thư vú

1.2.3 Các typ phân tử UTBM tuyến vú trên hoá mô miễn dịch

Lòng ống A

-ER(+) và/hoặc PR(+)-HER2(-)

-Ki67 cao

Sự tăng sinh cao là yếu tốtiên lượng xấu Nếu xétnghiệm Ki67 tin cậy không

có sẵn thì có thể dùng ĐMH

để phân biệt giữa lòng ống

A và lòng ống B

-ER(+) và/hoặc PR(+)-Bộc lộ quá mức hoặckhuếch đại HER2-Ki67 bất kỳ

Điều trị nội tiết và kháng thể

đơn dòng

HER2

-Bộc lộ quá mức hoặckhuếch đại HER2(-)ER(-) và PR(-)

-HER2(-)

-Khoảng 80% typ dạng đáy

và bộ ba âm tính trùng lắp lênnhau, nhưng u bộ ba âm tínhcũng thuộc một số typ MBHđặc biệt: tủy, dạng tuyến nangvới nguy cơ di căn xa thấp.-Nhuộm CK đáy có thểgiúp phân loại chính xáctyp dạng đáy, nhưng chưa

sàng, xét nghiệm tế bào học, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh họcnhững bệnh nhân có kích thước u ≤ 3cm, một ổ, hạch vùng được đánh giá là

N0-1, chưa có di căn xa, calxi hoá khu trú trên phim chụp vú

Đối với ung thư vú tiến triển tại chỗ tại vùng (giai đoạn III): phần lớnđược điều trị hoá chất tân bổ trợ trước, phẫu thuật sau Bệnh nhân ở giai đoạnnày chủ yếu được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn, ít trường hợpđược chỉ định phẫu thuật bảo tồn do nguy cơ tái phát cao sau điều trị

Với ung thư vú giai đoạn IV: phẫu thuật không có lợi ích sống còn khi điều trịphẫu thuật tại chỗ Phẫu thuật chỉ có vai trò điều trị triệu chứng khi u vú lởloét, hôi thối, đau nhức, chảy máu nhiều [4], [6], [10]

1.3.2 Điều trị toàn thân

Với quan điểm, ung thư vú là bệnh toàn thân do vậy điều trị ung thư vú

là sự phối hợp điển hình giữa điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân Cácphương pháp điều trị hệ thống ngày càng được nghiên cứu, áp dụng điều trịrộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh này

1.3.2.1 Hoá trị

Là phương pháp dùng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào

ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư Hoá trị được khuyến cáo dùng chocác bệnh nhân ung thư vú tiền và hậu mãn kinh đã có di căn hạch nách, kể cảthụ thể nội tiết dương hay âm tính Trong trường hợp chưa di căn hạch nách,hoá trị cũng được chỉ định cho các bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ caohơn, đặc biệt thụ thể nội tiết âm tính Hoá trị ít được dùng trong điều trị ungthư vú ở phụ nữ lớn tuổi ( trên 70 tuổi), đặc biệt hơn nữa ở nhóm bệnh nhân

có thụ thể nội tiết dương tính và ở nhóm nguy cơ thấp

Hoá trị cải thiện được tỷ lệ tái phát, di căn và kéo dài thời gian sống chobệnh nhân ung thư vú Tác dụng này được chứng minh rõ ràng hơn ở nhómnguy cơ cao tái phát, di căn

Tuỳ từng bệnh nhân có thể trạng, cơ địa, giai đoạn bệnh, mà được chỉđịnh các phác đồ hoá chất khác nhau Đa hoá trị liệu là lựa chọn hàng đầu chocác bệnh nhân có điều trị hoá chất Hoá trị cũng thường được kết hợp cùngđiều trị nội tiết và điều trị đích khi có chỉ định, làm giảm đáng kể thời gianđiều trị cũng như kéo thời gian sống cho bệnh nhân [2], [4], [11].

Hoá trị liều cao kèm theo kết hợp với truyền tuỷ tự thân hoặc truyền lại

tế bào gốc ngoại vi cải thiện được tỷ lệ tái phát, di căn và thời gian sống chonhóm bệnh nhân nguy cơ cao

Tác dụng phụ của hoá chất thường là: buồn nôn, nôn, suy tuỷ, rụng tóc,viêm niêm mạc, suy tim, huyết khối tĩnh mạch, mãn kinh sơm [2]

1.3.2.2 Điều trị nội tiết

Điều trị nội tiết có hiệu quả trong điều trị ung thư vú vì mô ung thư vú

có những đặc điểm phân tử, tế bào nhạy cảm với nội tiết như mô vú bìnhthường Khi bệnh nhân có kết quả hoá mô miễn dịch biểu hiện dương tính vớithụ thể nội tiết – ER (+) và/ hoặc PR (+) thì bệnh nhân được chỉ định điều trịnội tiết 5 năm kèm theo cắt buồng trướng hay không Với bệnh nhân ung thư

vú, thụ thể nội tiết dương tính, còn kinh nguỵêt được chỉ định dùng nội tiếtbậc một như tamoxifen Với bệnh nhân đã mãn kinh, hoặc kháng với điều trịnội tiết bậc một trước đó thì được điều trị thuốc nội tiết bậc hai- thuốc chặnmen aromatase như anstrozol và letrozol [2], [4]

1.3.2.3 Điều trị đích

Những yếu tố di truyền hay đột biến gen trong cơ thể người bệnh ungthư có thể trở thành mục tiêu điều trị Trong ung thư vú, gặp nhiều ở người trẻtuổi, có yếu tố di truyền Her 1/neu và Her 2/neu, là yếu tố tăng trưởng các tếbào biểu bì Những tế bào ung thư vú có sự phát triển bất thường của Her2/neu là nguy hiểm nhất; bệnh tiến triển nhanh hơn và khả năng tái phát sau

điều trị cao hơn Thuốc trastuzumab (Herceptin) là một kháng thể chống lạinhững sản phẩm của Her 2/neu và tiêu diệt những tế bào có yếu tố Her 2/neu.Thuốc này khi được sử dụng trên bệnh nhân có bộc lộ Her 2/neu cơ hội sốngcủa bệnh nhân sẽ tăng lên; đặc biệt được sử dụng ở những bệnh nhân đã có dicăn hạch nách hay di căn xa Tác dụng phụ của thuốc này ảnh hưởng tới tim,nên khi dùng cần được theo dõi kỹ, hạn chế tối đa dùng cùng các thuốc khácgây ảnh hưởng tới cơ tim như Doxorubicin, Epỉubicin…thường được dùng ởcác chu kỳ sau của hoá chất hoặc kết thúc điều trị hoá chất Có nhiều phác đồđiều trị phối hợp với Trastuzumab khác nhau và liên tục trong 1 năm [2], [4].Cần theo dõi chức năng tim khi bắt đầu điều trị, sau 3, 6, 9 tháng.

1.3.3 Xạ trị

Xạ trị là một trong ba vũ khí chính để điều trị ung thư, xạ trị là phươngpháp sử dụng các bức xạ ion hoá năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ungthư, là phương pháp áp dụng cho điều trị tại vùng [3]

Hiện nay các máy xạ Cobalt đã dần được thay thế bằng các máy gia tốc,góp phần làm tăng hiệu quả điều trị, giảm biến chứng sau điều trị, an toànhơn Xạ trị áp sát liều cao sử dụng Iridium- 192, Iode- 125, Cobalt-60… với

sự hỗ trợ của cá hệ thống lập kế hoạch 3D, dưới hướng dẫn của chẩn đoánhình ảnh ngày càng chính sác và hiệu quả

Mục đích của xạ trị: phải xác định rõ mục đích của xạ trị ngay từ đầu,

trong phác đồ phối hợp đa mô thức, ứng dụng lâm sàng nhằm:

Điều trị triệt căn: nhằm chữa khỏi bệnh, người bệnh có cuộc sống lâu dàisau xạ trị Bác sĩ điều trị cần cân nhắc kỹ các nguy cơ biến chứng sớm vàmuộn của xạ trị so với lợi ích nhằm kiểm soát khối u ác tính bằng xạ trị.Trong điều trị xạ trị triệt căn, một số biến chứng có thể xảy ra, nhưng ở mức

độ có thể chấp nhận được

Điều trị tạm thời: nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân,

kiểm soát triệu chứng, chống đau, chống chèn ép, chảy máu Điều trị tạm thờicho các khối u biểu mô với mức liều cao (70-80% liều xạ triệt căn), có thểkiểm soát tình trạng khối u trong thời gian còn lại của người bệnh giai đoạnmuộn [3], [9].

Cơ sở chỉ định liều xạ:

- Trước khi xạ trị phải có chẩn đoán chính xác bệnh ( loại bệnh, giaiđoạn, chẩn đoán hình ảnh và các cận lâm sàng cần thiết)

- Có đánh giá chính xác về loại mô bệnh học

- Xác định mục đích điều trị ( triệt căn hay tạm thời)

- Lựa chọn phác đồ điều trị, lịch trình điều trị

- Xác định liều tối ưu cho thể tích cần điều trị, vùng giải phẫu định khu,thể giải phẫu bệnh lý khối u, giai đoạn bệnh, tình trạng hạch vùng có liênquan, các đặc điểu của khối u, các cấu trúc xung quanh cần bảo vệ…

- Đánh giá tình trạng chung người bệnh, dự kiến về hiệu quả điều trị, đápứng của điều trị, mức độ ảnh hưởng các mô lành xung quanh…

Cơ sở sinh học của điều trị tia xạ:

- Vùng tế bào có tỷ lệ máu lớn hơn, nhạy cảm tia xạ hơn

- Các tế bào trong giai đoạn phân chia nhạy cảm tia xạ nhất

- Tế bào biệt hoá kháng tia hơn loại không biệt hoá

Liều hiệu ứng sinh học

Phương pháp phổ biến tính toán một cách định lượng về hiệu quả của

mô hình phân chia liều lượng là để tính toán liều lượng tương đương ở nhữngphân liều nhỏ ban đầu, điều này được xem như liều hiệu ứng sinh học- BED(Biologically Effective Dose)

BED= LnS/α= nd (1+ α /β d )

Trong đó LnS là tính hiệu quả ( S tỷ lệ tế bào sống sót)

α độ nhạy cảm bức xạ của tế bào sau 1 đơn phân liều chiếu xạ

β độ nhạy cảm bức xạ của tế bào sau 1 quá trình chiếu xạ

n số buổi điều trị

d liều điều trị đơn lẻ

Liều hiệu ứng chuẩn SED: khái niệm này cũng khá gần với BED, nhưng ởđây nó tương đương với liều lượng trong mỗi phân liều là 2 Gy [12] Khi thaygiá trị d= 2 ta được:

1+2/α

β

Ở đây SED chính là EQD2 ( Eqivalent Dose 2 Gy) liều tương đương 2

Gy mỗi phân liều

Theo tính toán công thức ta được [13]:

Tổng liều/ số phân liều 50 Gy/ 25 Fr 43,2 Gy/ 16 Fr 51,3/ 19 Fr

EQD2 của khối u vú α/β

EQD2 của nhu mô vú

58,3 Gy

Xạ trị cho ung thư vú:

Xạ trị có lịch sử lâu dài trong điều trị ung thư vú hơn 1 thế kỷ qua, chỉmột thời gian ngắn sau khi Roentgen phát minh ra tia X năm 1895, MaryCurie tìm ra Radium 226 năm 1898; các nhà khoa học đã sử dụng xạ trị đểđiều trị cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn hoặc ung thư vú tái phát

Xạ trị trở thành vũ khí điều trị cho tất cả các ung thư vú bảo tồn, đem lại tỷ lệkiểm soát tại vùng và sống thêm ngang bằng với phẫu thuật cắt tuyến vú [12].Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư vú: đối với ung thư vú, xạ trị có

vai trò như một điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bảo tồn hoặc phẫu thuật cắttuyến vú truyệt căn có nguy cơ tái phát cao Xạ trị cũng có vai trò giảm nhẹvới nhóm ung thư giai đoạn muộn không mổ được, khối u tái phát tại vùnghoặc xạ trị triệu chứng, chống đau [9].

Các trường hợp trên 3 hạch nách dương tính, có nguy cơ tái phát, di căncao phải được xạ thành ngực và hạch vùng

Các trường hợp T2N0M0 có thụ thể nội tiết âm tính, Her-2/ neu âm tính,hay trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao khác

Xạ trị được chỉ định cho các trường hợp tái phát thành ngực Đối vớitrường hợp này cần lưu ý quá trình điều trị trước (đẫ xạ trị thành ngực chưa,thời gian, liều lượng như thế nào?)

Xạ trị giảm nhẹ cho các trường hợp giai đoạn muộn (di căn não, xương…)hoặc bệnh không đáp ứng với điều trị bổ trợ toàn thân [4], [9], [11], [14]

Kỹ thuật xạ trị

- Tư thế điều trị:

Người bệnh được đặt trong tư thế nằm ngửa với cánh tay đặt ngang vớithân người ( 90 độ hoặc hơn) Có thể sử dụng bàn giá vú để giữ cho tư thếngười bệnh hàng ngày với độ dốc của thành ngực song song với bàn điều trị,kết hợp với dụng cụ cố định để giảm tối đa sai số khi đặt tư thế người bệnh[9], [14]

- Thể tích điều trị

Với ung thư vú được điều trị phẫu thuật bảo tồn thì toàn bộ vú nằm trongthể tích điều trị, các mốc bằng clip phẫu thuật có cản quang được đặt ở vùng

bờ u giúp xác định thể tích điều trị và nâng liều giường u

Với ung thư vú điều trị phẫu thuật triệt căn thì diện xạ trị bao gồm thànhngực và hạch vùng [9], [11]

Các giới hạn của trường chiếu đối xứng:

- Giới hạn trên: ngang, dưới đầu trong xương đòn 1-2 cm để bao gồmtoàn bộ vú

- Giới hạn dưới: dưới nếp lằn vú 2 cm

- Giới hạn ngoài: cách vùng mô vú sờ thấy được là 2 cm Tuỳ thực tế

mà chọn đường nách trước, nách giữa hay nách sau

- Giới hạn trong: là phía trong đường giữa ức khoảng 1 cm

Xạ trị hạch vùng

Các giới hạn của trường chiếu thượng đòn, hạ đòn và hố nách:

- Giới hạn trên: giáp với phần dưới thanh quản,

- Giới hạn dưới: 1/3 trong của xương cánh tay,

- Giới hạn trong: tiếp giáp với trường vú,

- Giới hạn ngoài: đường giữa xương ức

Trường chiếu hạch vú trong: do hạch vú trong hơi ở phía ngoài đườnggiữa trong 4 khoang liên sườn và vùng sau đòn Hạch vú trong ở nông 2,5-3cm sau xương ức Vị trí chính sác và chiều sâu của hạch vú trong là khácnhau trong tưng trường hợp Xạ hạch vú trong sử dụng trường chiếu trực tiếp,thường sử dụng chùm electeron với mức năng lượng 12- 15 Mev [9], [14]

Liều xạ trị:

Xạ trị theo liều chuẩn là 50 Gy/ 25 Fr, nâng liều tại nền u từ 10-16 Gy,

xạ trị 5 ngày/ tuần

Xạ trị tổng liều 42,5 Gy/ 16 Fr, nâng liều tại nền u 10 Gy trong 4 phânliều, xạ trị 5 ngày/ tuần

Xạ trị tổng liều 43,2 Gy/ 16 Fr, nâng liều tại nền u 8,1 Gy/ 3Fr , xạ trị 5ngày/ tuần [4], [7], [8], [9]

Ngoài ra còn nhiều phân liều khác

Nâng liều tại nền u có giá trị kiểm soát tái phát tại vùng tốt hơn [15]

Biến chứng của xạ trị

Biến chứng cấp: phần lớn là biến chứng xuất hiện tại da, tuỳ mức độchiếu xạ, tuỳ bệnh nhân mà có các mức độ tổn thương cấp da khác nhau, từnhẹ đến nặng

Bảng đánh giá độc tính cấp do xạ trị đối với da và tổ chức dưới da ( theoRTOG/ EORTC) [16]

Độ 1 Phỏng nước, bong vẩy

khô/ban đỏ nhạt /giảm tiết

mồ hôi

Follicular, faint or dullerythema / epilation / drydesquamation / decreasedsweating

Độ 2 Ban đỏ sáng, bong da xuất

tiết rải rác, phù nề trungbình

Tender or bright erythema,patchy moist desquamation /moderate edema

Độ 3 Bong da xuất tiết thành