Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hẹp tắc động mạch chi dưới trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường

Với sự phát triển không ngừng của chẩn đoán hình ảnh, ngày càng cónhiều phương pháp để chẩn đoán bệnh hẹp tắc động mạch chi dưới như chụpmạch máu DSA, chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế và xã hội, bệnh lý Đái tháođường có khuynh hướng gia tăng rõ rệt Tình trạng tăng Glucose mạn tính kéodài sẽ gây ra nhiều biến chứng, cả biến chứng cấp tính và biến chứng mạntính Biến chứng mạn tính là các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.Mạch máu nhỏ như các mạch máu mắt, thận, thần kinh Mạch máu lớn như mạchmáu não, tim, mạch chi Tổn thương mạch máu chi dưới là hậu quả của biếnchứng mạn tính kéo dài âm thầm [1]

Biến chứng mạch máu chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ thường là xơ vữagây hẹp, tắc với các triệu chứng như mạch yếu, chân tay lạnh, nhiễm trùngbàn chân, vết thương lâu lành, đau cách hồi, đau cẳng chân lúc nghỉ Bệnhnhân ít bị tử vong do bản thân bệnh động mạch chi dưới mà thường là dobệnh kèm theo [2] Tuy nhiên nó lại gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộcsống và có thể gây tàn phế Khả năng cắt cụt chi vào khoảng 3% ở tất cả bệnhnhân theo đánh giá tại trung tâm y khoa Mayo Clinic trước khi sử dụngphương pháp nối mạch [3]

Bệnh nhân thường đi khám và được phát hiện ở giai đoạn cuối, thậmchí đã có hoại tử chi Vì vậy vấn đề phát hiện sớm đóng vai trò hết sức quantrọng trong điều trị và tiên lượng

Với sự phát triển không ngừng của chẩn đoán hình ảnh, ngày càng cónhiều phương pháp để chẩn đoán bệnh hẹp tắc động mạch chi dưới như chụpmạch máu (DSA), chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình, siêu âm Doppler.Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng Chụp mạch có thể đánh giátoàn bộ hình thái cây động mạch nhưng là phương pháp thăm dò chảy máunên có thể có những tai biến như máu tụ, giả phình mạch… Chụp CLVT đadãy ưu điểm cũng tương tự, vỡi kỹ thuật tái tạo hình ảnh theo không gian 3

chiều, phương pháp này cũng giúp xác định vị trí, chiều dài, mức độ hẹp củađộng mạch, tuy nhiên bệnh nhân phải chịu ảnh hưởng của tia X, khôngthăm dò được tình trạng huyết động mạch máu và khó áp dụng được nhiềulần Siêu âm Doppler vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên, vì nóphổ biến, dễ thực hiện, không gây hại, ít tốn kém và có thể thực hiền đượcnhiều lần [4], [5].

Đã có nhiều tác giả nước ngoài cũng như ở Việt Nam nghiên cứu giá trị củacủa siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới so vớichụp mạch, nhưng ở nhiều nhóm đối tượng khác nhau Tổn thương mạchmáu chi dưới ở bệnh nhân tiểu đường có liên quan phức tạp với nhau giữacác thành phần trong hội chứng chuyển hoá, do đó có những nét khác biệt

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hẹp tắc động mạch chi dưới trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Đái tháo đường” với những mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của hẹp tắc động mạch chi dưới trên siêu

âm siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường

2 Nhận xét vai trò của siêu âm trong đánh giá hẹp tắc động mạch chi dướiqua đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Dịch tễ học bệnh đái đường

Bệnh lý đái tháo đường đang ngày càng gia tăng về tỷ lệ và số lượng.Bệnh được xem như là một đại dịch trong thế kỷ 21 Cứ 10 người bị đái tháođường thì có đến 9 người là đái tháo đường týp 2 Theo thống kê của hiệp hộiđái tháo đường quốc tế (IDF): thì năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngườimắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh, năm 2000 có 151triệu người mắc, đến năm 2006 đã có đến 246 triệu người mắc bệnh

Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toànquốc là 2,7 trong đó đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3% Vùng núi caochiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu côngnghiệp 4,4% Riêng tại các thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Huế, thành phố

Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 4% [6],[7]

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tínhchất xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ,đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng Theothống kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với ngườikhông bị đái tháo đường Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra cònlớn hơn nhiều lần [7]

1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ

1.2.1 Định nghĩa

Theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ:

"Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăngglucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết tronghoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợpvới sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơquan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [7]

1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường [8], [9].

Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được hiệp hội Đáitháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 được các nhóm chuyên gia về bệnhĐái tháo đường công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ítnhất một trong ba tiêu chí:

- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl)

- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl)

- Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1 mmol/

l (200mg/dl)

Kèm theo trên lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [7], [10]

1.2.3 Phân loại đái tháo đường

 Đái tháo đường typ 1: Do tế bào bêta ở tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên

không sản xuất được insulin, cơ thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn

 Đái tháo đường typ 2: Thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn insulin do

hiện tượng kháng insulin hoặc giảm tiết insulin của cơ thể

 Đái tháo đường thai kỳ: Xảy ra trong thời kỳ mang thai ở người phụ

nữ Do tình trạng tăng cân và thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng khánginsulin

 Một số thể khác:

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta do gen (MODY 1, 2, 3, 4)

- Giảm hoạt tính của insulin do gen

- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết

- Do các bệnh nội tiết khác

- Do nhiễm trùng

- Do thuốc, hoá chất

- Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch.

1.3 Chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm tắc động mạch chi dưới

1.3.1 Triệu chứng cơ năng [2]:

- Biểu hiện thường gặp và quan trọng nhất là cơn đau cách hồi với đặc điểm:+ Đau ở bắp chân, xuất hiện sau khi đi một khoảng cách nhất định.+ Bệnh nhân buộc phải dừng lại, cơn đau sẽ biến mất sau 1-3 phút, sau

đó lại tiếp tục đi cho đến khi cơn đau xuất hiện lại

+ Giai đoạn đầu thường đau ở một chân: lúc đầu nghỉ ít và ngắn, sauphải nghỉ nhiều và lâu hơn

+ Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí tổn thương động mạch: tổn thương cácđộng mạch ở cẳng chân gây đau ở gan bàn chân, tắc động mạch đùi gây đau ởbắp chân, tổn thương động mạch chậu ngoài gây đau ở đùi, tổn thương độngmạch chậu trong gây đau ở mông

- Cảm giác lạnh chân: có giá trị khi bệnh nhân lạnh một chân và dachân bị tái nhợt

1.3.2 Triệu chứng thực thể

- Nhìn:

+ Da chân nhợt nhạt, càng rõ khi bệnh nhân đưa lên cao và giảm đi nếu

bỏ thõng xuống

+ Các mảng màu tím sẫm ở ngón chân và/hoặc mu chân

+ Loét, hoại tử từng phần hoặc lan rộng, có thể khô hoặc chảy nước nếu

có bội nhiễm

+ Móng chân khô, lông chân rụng, teo cơ

- Sờ: da chân lạnh, mạch không đập nữa hoặc đập rất nhẹ so với bênkia Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt, tại động mạch tổn thương không sờ thấy mạchđập nhưng có thể sờ thấy mạch mu chân

- Nghe: có thể có tiếng thổi tại đoạn động mạch bị hẹp, nhất là ở nếp bẹn

- Đường kính trung bình: 6 - 7 mm.

- Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách ra 1 nhánh lớn cung cấp máu cho toàn bộ vùng đùi là ĐM đùi sâu.

ĐM đùi sâu

- Xuất phát từ phía sau ngoài ĐM đùi

- Đường kính tại gốc 5mm.

ĐM đùi nông

- Tiếp theo ĐM đùi chung, đường kính 5

- 6 mm Ở khá nông theo đường nối từ cung đùi đến trên lồi cầu xương đùi

- Khi đi qua vòng cơ khép thứ 3 trong ống đùi Hunter thì đổi tên thành ĐM khoeo

Phân loại lâm sàng theo Leriche và Fontaine:

Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập

Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức

2a: Đau không ảnh hưởng đến sinh hoạt (đau khi đi bộ trên 100m) 2b: Đau gây cản trở sinh hoạt (đau khi đi bộ dưới 100m)

Giai đoạn 3: Đau cả khi nằm nghỉ ngơi

Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm hoại tử

1.4 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [11]

ĐộngmạchđùichungĐộng

mạch

đùi

sâu

Động mạch đùi nông

Động

mạch

khoeo

ĐM chày trước

- Đường kính: 3mm

- Ở 2/3 trên nằm trên màng gian cốt,

ở 1/3 dưới nằm ở trên xương chày

ĐM mu chân

- Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ nhất và ngón chân thứ 2.

- Đến nền xương đốt bàn thứ nhất thì cho nhánh ĐM cung và nối với

ĐM gan chân ngoài.

Hình 1 Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo

Hình 2 Giải phẫu động mạch chày trước và động mạch mu chân

Động mạch chày trước

Động

mạch

mu

chân

- Trên da, ĐM chày đi theo 1 đường vạch

từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa mắt cá chân và gân gót.

ĐM mác

- Tách ra từ ĐM chày sau khoảng 2,5cm

bờ dưới cơ khoeo

- Đường kính trung bình 2mm

- Đi chếch ra phía ngoài xương mác, lúc đầu nằm giữa các lớp cơ, sau đó càng

đi sâu dưới màng gian cốt.

Hình 3 Giải phẫu động mạch khoeo, chày sau, động mạch mác

Độngmạchkheo

Độngmạchchàysau

Động

mạch

mác

1.5 Sinh lý dòng chảy và những rối loạn huyết động trong hẹp tắc động mạch chi dưới

1.5.1 Sinh lý dòng chảy [12]

Dòng chảy của máu trong hệ tuần hoàn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tốbao gồm chức năng tim, độ đàn hồi của thành mạch, trương lực cơ trơn mạchmáu, và số lượng, vị trí mạch nhánh

Để máu chảy từ điểm này đến điểm khác trong hệ tuần hoàn, phải có sựchênh lệch về mức năng lượng giữa hai điểm này Sự chênh lệch về mức nănglượng được phản ánh bằng sự chênh lệch về áp suất Hệ tuần hoàn bao gồm

hồ động mạch năng lượng cao, áp suất cao và hồ tĩnh mạch năng lượng thấp,

áp suất thấp Các hồ này được liên kết bởi hệ thống các mạch phân tán (cácđộng mạch nhỏ hơn) và bởi các mạch máu trở kháng của vi tuần hoàn gồmtiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch

1.5.2 Dòng chảy lớp

Dòng chảy này là đặc trưng của dòng chảy bình thường của hầu hết cácđộng mạch và một số tĩnh mạch lớn Dòng chảy này được đặc trưng bằng sựchuyển động có trật tự của các tế bào máu theo các đường thẳng song songvới thành mạch Về mặt lý thuyết, một lớp mỏng máu sát với thành mạch làđứng yên do lực dính giữa máu và mặt trong thành mạch Càng vào trung tâmlòng mạch tốc độ càng tăng dần, lớp trung tâm chảy với tốc độ cao nhất Vìvậy, trên phổ Doppler, dòng chảy lớp thường biểu hiện là đường mảnh và cókhoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ phổ Doppler

Hình 4 Sơ đồ các lớp dòng chảy 1.5.3 Dòng chảy rối

Khi có sự thay đổi tốc độ và hướng, dòng máu hoặc đường kính mạchmáu, dòng chảy lớp sẽ biến thành dòng chảy rối Lúc này chuyển động củacác thành phần máu không còn cùng một tốc độ mà có các tốc độ khác nhau.Bình thường thì không có dòng chảy rối nặng ở các mạch máu bình thường.Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít của lòng mạch

và càng có dòng chảy rối nhiều thì mức độ hẹp càng nặng

Ở các động mạch có hẹp nặng, dòng rối rõ rệt được quan sát ở vùng sauhẹp Dòng rối xảy ra là bởi vì tia máu có tốc độ cao và năng lượng động caođột ngột đi vào lòng mạch có đường kính bình thường hoặc tăng (do giãn sauhẹp), nơi mà cả tốc độ và mức năng lượng đều thấp hơn ở vùng hẹp

Hình 5 Sơ đồ dòng rối do hẹp

1.5.4 Nguyên lý của phương trình liên tục trong việc phân độ hẹp

Phương trình liên tục phát biểu rằng lưu lượng ở tất cả các phần liêntiếp của hệ mạch máu là hằng định Có nghĩa là tốc độ dòng chảy ở nhữngvùng có đường kính giảm phải tăng lên để duy trì lưu lượng

Lưu lượng được tính theo công thức sau:

1.6 Các phương pháp thăm dò hẹp tắc động mạch chi dưới

1.6.1 Đo dao động thành mạch

Bình thường độ dao động động mạch cổ chân bằng 2/3 hay 1/2 số daođộng động mạch cánh tay Nếu dưới tỷ lệ đó có thể nghi ngờ tắc động mạch.Phương pháp này không xác định được vị trí và mức độ bệnh

1.6.2 Phương pháp y học hạt nhân

Tiêm một lượng nhỏ các chất phóng xạ như Iod 131, Xenon 133,Kryton 85… vào mạch máu Sau đó xem xét sự tập trung và phân bố bằngthiết bị phát hiện nhấp nháy đồ từ bên ngoài Bất lợi của phương pháp và cóchất phóng xạ và không cơ động

1.6.3 Đo áp lực oxy ngoài da

Số lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào số lượng oxy của dòngmáu chảy và phần mất đi do chuyển hóa tại chỗ của mô Khi lượng máu cungcấp giảm, áp lực oxy giảm xuống nhanh chóng Dùng các cực thăm dò nhỏđặt ở ngoài da có thể đo được áp lực oxy Phương pháp này không xác địnhchính xác được vị trí và mức độ tổn thương

1.6.4 Ghi biến thiên thể tích

Kỹ thuật dựa vào việc đo thay đổi thể tích ở chi mà được gây nên dothay đổi thể tích máu Đo biến thiên thể tích có thể đánh giá các thông sốdòng máu như sức đập động mạch và huyết áp chi Các phương pháp này đothể tích bằng cách gián tiếp, dựa trên sự thay đổi chu vi chi, trở kháng dòngđiện hoặc sự phản xạ của tia hồng ngoại Phương pháp này cũng không xácđịnh chính xác vị trí và mức độ tổn thương

1.6.5 Đo huyết áp từng đoạn chi

Mỗi chân sử dụng bốn dải băng quấn tại bốn vị trí khác nhau để đohuyết áp: phần cao đùi, trên gối, dưới gối và cổ chân Căn cứ vào sự chênhlệch huyết áp giữa hai đoạn gần nhau của một chân cũng như giữa hai đoạntương ứng của hai chân để chẩn đoán vị trí tắc hẹp Phương pháp này có nhiềusai số và không đánh giá đầy đủ tổn thương

1.6.6 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ

Dựng hình cây động mạch chi dưới, có thể xác định vị trí và mức độhẹp nhưng chất lượng hình ảnh chưa cao, nhiều hình nhiễu (artefact)

Giá thành của phương pháp khá cao

1.6.7 Siêu âm trong lòng mạch

Đầu dò siêu âm có tần số cao, từ 20-40MHz, sẽ cho độ phân giải cao,

có thể phân biệt được những cấu trúc 0,1mm và độ sâu chỉ 3-10mm Đầu dòđược gắn vào đầu của một ống thông được đưa vào lòng mạch qua động mạchđùi, để nhận biết cấu trúc lòng mạch và thành động mạch Đây là một phươngpháp xâm phạm và chưa phát triển ở nước ta

1.6.8 Chụp động mạch chi dưới [13]

Chụp động mạch là đưa một lượng thuốc cản quang vào trong lòngđộng mạch, làm hiện toàn bộ cây động mạch chi dưới, thể hiện hình ảnh trênphim Xquang Phương pháp này cho biết các thông tin về vị trí, số lượng,mức độ lan rộng của tổn thương, tình trạng thành mach và tuần hoàn bàng hệ.Tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò có chảy máu nên có thể gặp một số taibiến nhất định như máu tụ, giả phình mạch, tắc mạch xa, phản ứng với thuốccản quang

1.6.9 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT)

1.6.9.1 Vài nét về lịch sử của chụp CLVT

Năm 1917, J.Radon, nhà toán học Áo nghiên cứu lý thuyết lực hấp dẫn,

đã chứng minh rằng vật thể hai hai ba chiều có thể được dựng lại từ vô số cáchình chiếu của vật Năm 1956, Bracewell nghiên cứu phóng xạ vũ trụ, xâydựng bản đồ mặt trời từ hình chiếu các tia Năm 1961, Oldendorf và sau đó làCormack đã hiểu khái niệm chụp hình CLVT, xây dựng được mô hình thực

nghiệm Năm 1968, Kuhl và Ewards đã chế tạo máy quét cắt lớp dùng tronglĩnh vực chẩn đoán hình ảnh Năm 1972, G.N Hounsfield giới thiệu máychụp CLVT và cho thấy khả năng khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán.

Sự ra đời của chụp CLVT được xem là một cuộc cách mạng trong chẩn đoánhình ảnh

Từ khi máy CT đầu tiên ra đời đến nay, có rất nhiều tiến bộ kỹ thuật vềcấu tạo máy, phần mềm, …Các thế hệ máy ngày càng cải tiến, thực hiền đượcnhiều chức năng có giá trị như máy xoắn ốc (1988), máy nhiều đầu dò

CT nhiều dãy đầu dò, còn gọi là CT nhiều lớp cắt Máy được lắp nhiềudãy đầu dò, có khả năng khảo sát đồng thời nhiều lát cắt, với thời gian quétnhanh (<0,5 giây/vòng) Máy khảo sát tốt trong các trường hợp cần thời giannhanh như tim, mạch vành, bộ phận cử động…

1.6.9.2 Chụp động mạch chi dưới bằng máy chụp CLVT đa dãy

Đây là phương pháp có nhiêu ưu việt trong chẩn đoán bệnh hẹp tắcđộng mạch chi dưới như cung cấp thông tin về vị trí, số lượng tổn thương,tình trạng tuần hoàn bàng hệ mà không phải can thiệp Các kỹ thuật xử lý ảnhthường dùng trong chụp cắt lớp vi tính đa dãy:

MPR (multiplanar reformation): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cáchchồng các lát cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theocác hướng khác nhau và tạo hình ảnh

MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị cường

độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau

Kỹ thuật này sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu

VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị tốtnhất thể tích vật chất thể dưới dạng bản trong suốt, các vật thể khác nhau vẫnthấy được và không bị chồng mất nhau trên hình.

SSD (shaded surface display): là kỹ thuật hiển thị bề mặt các vật thểbằng cách đặt giá trị ngưỡng khác nhau Kĩ thuật này không thấy được cấutrúc bên trong của vật thể

1.6.10 Siêu âm [14], [15]

1.6.10.1 Nguyên lý ghi hình siêu âm

Siêu âm là những sóng âm có tần số cao hơn 20.000Hz mà tai ngườikhông nghe được Đầu dò phát ra siêu âm dựa vào nguyên lý của hiệu ứng ápđiện do P.Curie tìm ra năm 1900 Người ta dùng đầu dò bằng thạch anh hoặcgốm áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tinh thể áp điện ép vào vàdãn ra dưới ảnh hưởng của điện trường xoay chiều, tạo ra năng lượng âm họcvới tần số cao của siêu âm Các song âm được phát ra từ đầu dò sẽ xuyên quacác cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồngtrở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc kháctrở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó Phần sóng âm cònlại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho tới khi không còn năng lượngnữa Các sóng dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độchếch của cấu trúc tiếp giáp các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phát sóng Nóđược đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ phận xử lý và khuếch đại của sóng siêu

âm để hiện lên màn hình

1.6.10.2 Siêu âm hai chiều

Đây là kiểu siêu âm rất thông dụng, hình ảnh biểu hiện trên màn hình làmặt cắt cấu trúc cơ thể Ta có thể thấy được cấu trúc giải phẫu bình thườnghay thay đổi bởi những âm vang của tổ chức

1.6.10.3 Hiệu ứng Doppler

Hiệu ứng Doppler do nhà vật lý học người Áo Christian Doppler tìm ranăm 1843, có thể định nghĩa như sau: hiệu ứng Doppler là sự thay đổi tần sốcủa một chùm sóng khi có sự dịch chuyển tương đối giữa nguồn phát vànguồn nhận Tần số sóng phản xạ tăng lên (so với sóng phát xạ) khi nguồnphát hoặc nguồn nhận tiến lại gần nhau và giảm đi trong trường hợp ngượclại

Trong đó:

F0: Tần số sóng phát xạ

Fr: Tần số xóng phản xạ

V: Vận tốc vật di chuyển, trong thăm dò mạch máu là hồng cầu

C: Vận tốc sóng âm trong môi trường lan truyền, trong cơ thể là 1540m/s

 : Góc giữa tia tới và dòng chảy

f: Sự thay đổi tần số

Máy siêu âm Doppler đo được f và vận tốc dòng chảy được tính theo

công thức sau:

Trong thăm dò mạch máu, góc giữa đầu dò và mạch máu là một yếu tốrất quan trọng.

Nếu góc  là 900 thì cos  =0, hiệu ứng Doppler không xảy ra Vì vậy không bao giờ đề đầu dò vuông góc với mạch máu Nếu góc  là 00 thì cos

 =1, hiệu ứng Doppler là lớn nhất Nên không thể để đầu dò song song với mạch máu được Vì vậy cần để góc  càng hẹp càng tốt, thường là 30-600

Trong đó: d: quãng đường đi của chùm siêu âm

C: Tốc độ của chùm siêu âm trong cơ thể (1540m/s)

Chỉ có thể thu được tốt các tín hiệu Doppler có tần số bằng hoặc thấphơn một nửa của PRF Tần số giới hạn này còn gọi là tần số Nyquist

1.6.10.6 Siêu âm Duplex

Là sự phối hợp giữa siêu âm kiểu B với siêu âm Doppler xung Trênmàn hình có thể thấy hình mạch máu, hướng đi của chùm siêu âm để điềuchỉnh góc, đồng thời có thể xê dịch và điều chỉnh hướng của cửa sổ thu tínhiệu nằm vào trong lòng mạch máu Ngoài ra có thể điều chỉnh chiều rộngcủa cửa sổ thu tín hiệu

1.6.10.7 Siêu âm Doppler màu

Các tín hiệu thay đổi tần số f được mã hóa thành màu quy ước theo

thời gian thực Trên hình siêu âm kiểu B, các mạch máu sẽ được tô màu Theoquy ước: màu đỏ chỉ chiều dòng máu chảy về phía đầu dò, và màu xanh chỉchiều dòng máu ra xa đầu dò Khi tốc độ tăng, màu đỏ hoặc màu xanh sẽsáng hơn, hoặc chuyển thành màu vàng hoặc xanh lá cây Khi có dòng rối sẽ

có hình khảm màu

1.6.10.8 Siêu âm Doppler năng lượng

Do tín hiệu thấp nên nó được biến đổi mã hóa năng lượng Hình ảnhnày gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã hóa năng lượng Siêu âmDoppler năng lượng có nhiều điểm khác so với siêu âm Doppler màu:

- Không nhận biết được về phía đầu dò hay xa đầu dò.

- Không còn hiện tượng aliasing màu, cũng như không còn phụ thuộc

và góc , được ứng dụng nhiều trong thăm khám các mạch máu nhỏ và nhất làcác tốc độ dòng chảy thấp mà siêu âm Doppler màu thông thường không đủ

độ nhạy để phát hiện

1.6.10.9 Siêu âm Duplex màu.

Là sự kết hợp ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống, bao gồm:

- Siêu âm hai chiều

- Siêu âm Doppler xung

- Siêu âm Doppler màu

Nó được gọi là Color – Duplex hay Triplex Hệ thống này làm tăng tínhchính xác và giảm thời gian khám siêu âm

Hình ảnh siêu âm Triplex bình thường và hẹp tắc động mạch chi dưới

 Hẹp động mạch:

- Siêu âm 2D: đối với các động mạch lớn và vừa:

Có thể xác định được hẹp do những mảng xơ vữa: biết được vị trí, kíchthước, bề mặt, cấu trúc âm của mảng xơ vữa.

Đo đường kính lòng mạch, tính tỉ lệ hẹp % so với đoạn bình thường

- Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận Tạivùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu) Có thể có hình khảm màu sau chỗhẹp do có dòng rối

- Siêu âm Dupplex: Áp dụng phương pháp phân tích phổ với đánh giáđịnh lượng và định tính

+ Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảongược VR

+ Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền phổ, sựphân bố các tần số trong lòng của phổ

Cụ thể:

Ngay tại chỗ hẹp: Tốc độ đỉnh tâm thu tăng cao và có sự mở rộng phổ

tùy mức độ hẹp

Sau chỗ hẹp: Thay đổi tùy mức độ hẹp:

+ Hẹp <50% đường kính: hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnhhưởng đến dòng chảy ở hạ lưu Phổ sau hẹp còn bình thường

+ Hẹp ≥ 50% đường kính: hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh hưởngđến huyết động ở hạ lưu Phổ sau hẹp là 1 pha, tốc độ tâm thu giảm, thời giandốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc bị lấp đầy

 Tắc động mạch:

- Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó

- Siêu âm Doppler màu: không thấy có tín hiệu màu ở vị trí động mạch

- Siêu âm Dupplex: không có phổ Doppler tại đoạn tắc Đoạn sau tắc códạng sóng 1 pha và tốc độ tâm thu giảm.

Tiêu chuẩn phân loại hẹp tắc động mạch ngoại vi trên siêu âm Dupplexvới phương pháp phân tích phổ của Jager và Đại học Washington dựa vào 3đặc điểm chính: hình dạng sóng, tốc độ đỉnh thấp thu và sự mở rộng phổ:

Bình thường Sóng 3 pha, tốc độ đỉnh tâm thu bình thường, không

có rộng phổGiảm đường kính 1-19% Sóng 3 pha, tốc độ đỉnh tâm thu bình thường, mở

rộng phổ tối thiểu ở dốc xuống của thì tâm thu.Dạng sóng trước và sau hẹp còn bình thường

Giảm đường kính 20-49% Sóng 3 pha, mở rộng phổ rõ rệt với mất cửa sổ tâm

thu Tốc độ đỉnh tâm thu tăng từ 30-100% so vớiđoạn gần kề trước đó Dạng sóng trước và sau hẹpcòn bình thường

Giảm đường kính 50-99% Sóng 1 pha với mất sóng ngược chiều Mở rộng phổ

tăng Tốc độ đỉnh tâm thu tăng ≥100% so với đoạngần kề trước đó Dạng sóng sau chỗ hẹp là 1 pha vớigiảm tốc độ tâm thu

Tắc Không phát hiện được dòng chảy tại đoạn tắc Dạng

sóng sau tắc là một pha và giảm tốc độ tâm thu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Chọn các bệnh nhân đái tháo đường đến khám và điều trị tại các khoaphòng của bệnh viện Bạch Mai có triệu chứng lâm sàng của bệnh hẹp tắcđộng mạch chi dưới Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn WHO khuyếncáo áp dụng từ năm 1999 [7], khi có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:

- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl)

- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít ( 126mg/dl)1

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)

Kèm theo lâm sàng có triệu chứng của đái tháo đường

Tất cả những bệnh nhân này đều được làm cả siêu âm Doppler mạch vàchụp MSCT -64 và DSCT 256 mạch máu chi dưới

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ những bệnh nhân chỉ được làm một trong hai xét nghiệm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả bao gồm tiến cứu và hồi cứu, thiết kế cắt ngang.Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện

Kết quả siêu âm Doppler được đối chiếu với kết quả của chụp MSCT –

64 mạch và DSCT – 256