Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và tần suất xuất hiện p53 trong ung thư biểu mô khoang miệng

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi áctính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môigồm môi trên, môi dưới, mép, lợi hàm trên, lợi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi áctính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi(gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm,khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [1]

Trên toàn thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mườinguyên nhân gây tử vong hàng đầu Tại Mỹ, trong số hơn một triệu ngườiphát hiện ung thư mỗi năm có hơn 5% là ung thư miệng và mũi hầu, riêngung thư khoang miệng chiếm khoảng 3% Ở Đông Nam Á và Ấn Độ tỷ lệnày cao hơn Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư từ 1991 đến 1995, tỷ lệmắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là3/100.000 dân (chiếm 3,1%) Tính đến năm 2008, ung thư biểu mô khoangmiệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt Nam [2], [3],[4], [5].Trong ung thư đầu cổ nói riêng ung thư miệng chiếm 40% - 50%.Trong ung thư khoang miệng chủ yếu gặp là ung thư tế bào vảy chiếmkhoảng 95% Các ung thư khác chiếm khoảng 5% [6]

Ung thư khoang miệng là một ung thư dễ phát hiện hơn so với nhiềuvùng khác do vị trí khoang miệng dễ quan sát, người bệnh dễ cảm nhận.Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân mà đa số các trường hợp thường đếnkhám ở giai đoạn muộn, khi bệnh đã phát triển đến giai đoạn III, IV Đây làgiai đoạn các bệnh nhân đã có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, đã có dicăn hạch vùng hoặc di căn xa Điều này làm giảm khả năng điều trị và tiênlượng xấu cho người bệnh [7]

Chẩn đoán ung thư biểu mô khoang miệng theo kinh điển dựa vào haiđặc điểm chính là lâm sàng và giải phẫu bệnh Ngoài ra các phương tiện

cận lâm sàng khác như Xquang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/ CT(Positron Emission Tomography/ CT) giúp làm rõ thêm chẩn đoán, mức độ

di căn

Những năm gần đây, các xét nghiệm hóa mô miễn dịch được sử dụngnhiều để đánh giá mức độ tiến triển của khối u, nguy cơ tái phát, khả năngđiều trị, tiên lượng, xác định nguồn gốc tế bào của bệnh nhân như p53,Ki67, CK5/6, P63, PCNA [9], [10] Trong đó Ki67 và PCNA liên quan mậtthiết với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào CK5/6 và p63

là các chỉ số đặc trưng cho tế bào vảy P53 là một protein kìm chế khối u được

mã hóa bởi gen tp53, p53 đảm nhiệm chức năng kiểm soát chu trình tế bào, làmchậm tiến trình phân bào Khi gen tp53 đột biến sẽ tạo ra những phân tử proteinp53 không có chức năng tích tụ trong tế bào, làm tế bào rối loạn phát triển, có thểgây ra nhiều loại ung thư ở nhiều cơ quan khác nhau

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ung thư khoang miệng Tuynhiên các nghiên cứu đánh giá về giá trị và tác dụng của các xét nghiệmhóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng chưa nhiều Vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học và tần suất xuất hiện p53 trong ung thư biểu mô khoang miệng” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô khoang miệng tại khoa Phẫu thuật bệnh lý hàm mặt - Bệnh viện răng hàm mặt Trung Ương năm 2014

2 Nhận xét tần suất xuất hiện của p53 trong ung thư biểu mô khoang miệng

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 Hình thể

1.1.1.1 Khoang miệng

Hình 1.1 Giải phẫu vùng miệng [11]

Là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:

Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (nằm giữa hai môi) Phíasau thông với họng miệng qua eo họng Hai bên là môi và má Phía trênngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng Phía dưới là sàn miệng, có xươnghàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi

Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía ngoài cung làtiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức gồm các thành phần [8]

M«i trªn

KhÈu c¸i cøng

Tam gi¸c sau hµm

Lìi gµ

* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của

miệng Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng lànhân trung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếpvới nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất.Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng

là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trênđường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm Như vậy có hãmmôi trên và hãm môi dưới

* Má: tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước Ở

mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má

Má được cấu tạo ba lớp: phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh vàbạch huyết Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi

* Vùng tam giác sau hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống

miệng và khoang miệng Liên quan của vùng này:

Phía trước với lồi củ xương hàm trên

Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà

Phía ngoài với vùng cơ nhai

Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới.Vùng tam giác sau hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong vàliên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: mạch hàm trong vànhánh thần kinh hàm dưới Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khíthàm thường gặp trong u vùng tam giác sau hàm

* Lợi: gồm hai phần

Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai

Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xươnghàm dưới

Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng Ở gần răng,

niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợiphía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêmmạc khẩu cái và sàn miệng.

* Khẩu cái: gồm hai phần

Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họngmiệng) Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứngthuộc khoang miệng Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của haixương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước

và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm Về cấutạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:

Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước vàhai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm,trên đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang

Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái

Hình 1.2 Khẩu cái (Nguồn Frank H Netter)

* Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương

móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trongxương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước

cơ nhị thân nằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh củađộng mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [12], [13]

Hình 1.3 Liên quan giải phẫu sàn miệng

(Nguồn Frank H Netter)

1 Động mạch và thần kinh huyệt răng dưới 7 Thân xương móng

2 Động mạch và thần kinh cơ hàm móng 8 Sừng lớn xương móng

3 Tuyến dưới hàm và ống tiết 9 Cơ móng - lưỡi (cắt)

4 Cơ hàm – móng 10 Gai cằm trên (nơi bám

nguyên ủy cơ cằm lưỡi)

6 Sừng bé xương móng 12 Thần kinh lưỡi

* Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân,

được phủ bởi niêm mạc Khung xương sợi gồm xương móng và hai màngxương là cân lưỡi và vách lưỡi Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày

dính có chứa các nhú lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễtrượt và liên tiếp với sàn miệng Lưỡi được chia thành: đầu lưỡi, mặt bênlưỡi, gốc lưỡi, lưng lưỡi và phần bụng lưỡi.

Lưng lưỡi chia làm hai phần: 2/3 trước nằm ở khoang miệng, 1/3 sautrong phần họng miệng, hai phần này được ngăn cách với nhau bởi mộtrãnh hình chữ V đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận

Bụng lưỡi: là mặt dưới lưỡi, nhẵn, dính với sàn miệng bởi mộtlớp niêm mạc ở đường giữa gọi là hãm lưỡi Hai bên đầu tận của hãmlưỡi có hai lỗ của ống tuyến dưới hàm đổ vào khoang miệng

1.1.2 Mạch máu

*Động mạch

Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: Động mạch mặt: tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trongtam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má

Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài trongtam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng

Động mạch hàm trên: là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, cácnhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái

Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thầnkinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V Hàm trên và khẩu cáicứng do thần kinh hàm trên chi phối Vùng sàn miệng được chi phối bởithần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi.

1.1.4 Bạch huyết

Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùnggiữa đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa Điềunày có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho dicăn hạch hai bên hoặc đối bên Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vàohạch dưới cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong

Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm.Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân

Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm,dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chívào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên Như vậy, bạch huyếtvùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm,trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:

1.1.4.1 Nhóm I

Nhóm dưới cằm, dưới hàm: các hạch nằm trong tam giác dưới cằm

và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhịthân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên làxương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân

1.1.4.2 Nhóm II

Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên:Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần

kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫuthuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là

bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng

1.1.4.3 Nhóm III

Nhóm cảnh giữa: các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạchcảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng(mốc phẫu thuật) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạntrước là bờ bên của cơ ức móng

1.1.4.4 Nhóm IV

Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnhmạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xươngđòn Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của

cơ ức móng

1.1.4.5 Nhóm V

Nhóm tam giác cổ sau: gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạchthượng đòn Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới

là xương đòn

1.1.4.6 Nhóm VI

Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: gồm các hạch trước và sau khíquản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạn trên là xương móng,giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnhgốc và giới hạn sau là các cân trước sống

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang,hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng làrất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch

Hình 1.4 Hệ bạch huyết vùng đầu cổ

(Nguồn Frank H Netter)

1.2 MÔ HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC

1.2.1 Mô học:

Niêm mạc khoang miệng gồm hai lớp

Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa, mặt biểu mô cónhững tế bào dẹt còn nhân Tuy nhiên ở môi lớp tế bào lợp mặt trên biểu

mô có một ít hạt sừng

Lớp đệm: là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành

Ở vòm miệng và lợi: lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màngxương, còn những vùng khác lớp đệm dính với lớp dưới niêm mạc gồmnhiều tế bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt [15]

1.2.2 Mô bệnh học

1.2.2.1 Mô bệnh học

Hơn 90% ung thư biểu mô miệng là ung thư biểu mô tế bào vảy với

độ biệt hóa khác nhau 5-10% còn lại là các loại ung thư biểu mô khác như:UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM dạng tuyến nang, UTBM tế bào túituyến, UTBM tuyến, [21], [22], [23]

Theo Tổ chức Y tế thế giới ung thư biểu mô khoang miệng được phânthành 2 nhóm:

UTBM có nguồn gốc từ biểu mô phủ khoang miệng và UTBM cónguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ [21]

UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

* Đại thể:

Các tổn thương tiền ung thư thường có các màu: màu trắng (sừnghóa, bạch sản…), khoảng 10% các tổn thương này là ác tính; hay màu đỏ

nhạt (hồng sản), nhiều nghiên cứu cho thấy rằng vết hồng sản thường làbiểu hiện của các ung thư giai đoạn sớm.

Các tổn thương ung thư bao gồm hình thái sùi, loét, thâm nhiễm.Biểu hiện các tổn thương có thể độc lập hay phối hợp với nhau, có thể kèmtheo chảy máu tại khối u [24]

* Vi thể:

Ung thư biểu mô tế bào vảy được phân độ theo hệ thống phân độ của

tổ chức y tế thế giới (WHO) thành: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóakém [16], [17], [21] Tiêu chuẩn phân độ dựa vào: mức độ khác biệt của tếbào ung thư với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động phânbào

Độ biệt hóa cao: tế bào ung thư gần tương tự như tế bào biểu mô vảybình thường, chứa đựng tỉ lệ lớn những tế bào sừng và tỉ lệ nhỏ các tế bàodạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u Có những cầuliên bào thường sừng hóa đầy đủ Phân bào ít

Hình 1.5 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa cao [21]

Độ biệt hóa vừa: ung thư biểu mô vảy biểu hiện sự đa hình của nhân

và sự phân bào nhiều hơn, bao gồm phân bào bất thường, cầu liên bào sừnghóa ít

Độ biệt hóa kém: các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỉ lệphân bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bàosừng hóa tối thiểu [25]

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa thấp [21]

Ung thư biểu mô vảy có các biến thể:

Ung thư biểu mô dạng mụn cơm Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng đáy

Ung thư biểu mô tế bào vảy nhú Ung thư biểu mô tế bào hình thoi Ung thư biểu mô vảy tiêu gai Ung thư biểu mô vảy tuyến Ung thư biểu mô có hốc sừng hóa (Carcinoma cuniculatum)

Ung thư biểu mô có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ gồm có:

* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma) Ở tuyếnnước bọt phụ, nhất là vùng khẩu cái, đây là loại u thường gặp nhất chiếmkhoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [26], [27]

Đại thể: u ở dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh Mặt cắt uchắc và màu trắng xám

Vi thể: các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc

Dạng sàng: là dạng thường gặp nhất của u, gồm những chuỗi tế bàoxếp thành dạng lưới giống như đăng ten Các tế bào này đôi khi lót hoàntoàn hoặc không hoàn toàn các khoang nang chứa đầy chất tiết có hạt haykết tủa Có khi trong những đám tế bào lại có những khoang dạng ốngtuyến hay dạng nang nhỏ Trong các khoang nhỏ và vùng kế cận nhữngđám dạng sàng có chứa chất hyalin hóa, ưa eosin

Dạng ống: có nhiều nhánh và nhiều ống nhỏ thông với nhau, thường

có một lớp đôi tế bào biểu mô

Dạng đặc: là dạng ít gặp nhất, gồm những tế bào xếp thành đám haychuỗi đặc nhỏ [27]

Hình 1.7 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng ống [21]

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc [21]

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc [21]

* Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid carcinoma):

Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp

u ác tính có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng [26], [27]

- Đại thể: là một nhân u ranh giới không rõ thường tạo thành nang

trong lòng chứa chất nhầy

- Vi thể: tế bào u gồm hỗn hợp tế bào gai, tế bào chế nhầy và tế bào có

mức biệt hóa trung gian giữa hai loại trên Các tế bào này xếp thành chuỗi,đám hoặc thành cấu trúc nang Các tế bào trung gian là những tế bào mangđặc tính của tế bào gai và có không bào chứa đầy chất nhầy có phản ứngdương tính với phương pháp nhuộm PAS hoặc mucicarmine Tế bào u có thểbiệt hóa rõ với nhân nhỏ, đều, có thể biệt hóa kém hơn với nhân có kíchthước khác nhau, tăng sắc và có khi có nhân chia Thành phần gai có thể cócầu sừng, cầu liên bào Hình thái thường gặp là những đám tế bào gồm tếbào gai ở vùng ngoài, các tế bào chế nhầy ở trung tâm và các tế bào trunggian ở giữa hai vùng trên Mô đệm quanh các đám tế bào biểu mô thườngkhông rõ ràng

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy [21]

* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma):

Nhóm này được xếp vào độ ác tính thấp và hiếm gặp

Đại thể: là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màunhạt, đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang

Vi thể: tế bào u hợp thành tuyến, có khi hợp thành đám dày đặc hoặcnhững chuỗi tế bào lan tỏa Đôi khi có những khoang nang nhỏ có nhú Tếbào u có hình thái giống tế bào túi tuyến bình thường, đa diện hoặc tròn,nhân nhỏ đều, bào tương chứa các hạt ưa kiềm dương tính khi nhuộm PAS,

có đặc tính của các hạt chế tiết Hiếm khi có không bào (do ứ đọng chất chếtiết trong bào tương) Trong một số trường hợp ác tính hơn, có thể có hiệntượng kém biệt hóa Trong một số u, có thâm nhập nhiều tế bào lymphotrong mô đệm [27]

Hình 1.11 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào túi tuyến [21]

1.3 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1.3.1 Dịch tễ học - Tần suất

Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 40% - 50% các ung thư đầu

cổ Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4 - 50% cácloại ung thư Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là do tỷ lệ mắc ung thư biểu

mô khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa,thói quen và điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nướcĐông Nam Á Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng sốung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ Tỷ lệ tử vong do UTBM khoangmiệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ

Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000dân, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000trường hợp mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường hợp tửvong do căn bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các nước đang pháttriển Tại Mỹ, năm 2006, ước tính có khoảng 30.990 trường hợp mới mắc

và 7.430 trường hợp tử vong do UTBM khoang miệng và đây là nguyênnhân của 3% các trường hợp tử vong do ung thư ở nam và 2% trong số cácung thư của nữ

Theo ghi nhận của Bùi Diệu và cộng sự trong giai đoạn 2004 - 2008,UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới[2], [3], [4], [5].

1.3.1.1 Giới

Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùytừng vùng dân cư và có xu hướng thay đổi Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặcgiảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây 40năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1 Ở Pháp trước kia tỷ lệ này là 12/1 vàhiện nay là 3,7/1 Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1 Theo Nguyễn ThịHương Giang nam/nữ là 1,5/1, Vũ Quang Phong là 1,94/1 [16], [17], [18],[19], [42]

1.3.1.2 Tuổi

Theo các nghiên cứu trước đây, bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50

-70 Trên 90% bệnh nhân UTBM khoang miệng xuất hiện ở tuổi trên 45 vàtăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại giảm Hiện nay, tuổi mắc UTBMkhoang miệng có xu hướng trẻ hơn có thể là do sự gia tăng số người trẻ hútthuốc, lạm dụng rượu bia hay sử dụng thực phẩm ô nhiễm … [16], [17]

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuynhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu môkhoang miệng

1.3.2.1 Thuốc lá

Thuốc lá được cho là có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu môkhoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ.Thuốc lá có trên 4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã đượcbiết là những chất gây ung thư [16]

Tại Việt Nam, tỷ lệ hút thuốc ở nam giới khoảng 30 % , tỷ lệ này

có nguy còn tăng cao trong tương lai Hút thuốc lá không chỉ có hại cho sức khỏe, mà còn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên Theo thống kê tại bệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc, còn tỷ

lệ bệnh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh là 91,3%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ có hút thuốc là 86,3%, đặc biệt theo Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan, tỷ lệ bệnh nhân nam ung thư biểu mô khoang miệng có hút thuốc là 92,4% Thời gian, tần suất hút thuốc cũng liên quan mật thiết với ung thư biểu mô khoang miệng Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm Hoàng Anh, những người hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư đường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm trở lên, nguy cơ này tăng lên 10 lần Theo nghiên cứu của Gehanno cho thấy hút 15 điếu/ ngày kéo dài 20 năm nguy cơ mắc cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc và thường gặp ở nam giới Nguyễn Văn Vi

và cộng sự cho thấy nguy cơ mắc ung thư lưỡi do hút thuốc lá đứng thứ 3 sau ung thư môi, niêm mạc má Theo Ngô Đồng Khanh (2000), hút thuốc có liên quan tới tổn thương ung thư và tiền ung thư khoang miệng Người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc Trong trường hợp hút thuốc từ 6 đến 20 điếu/ngày, nguy cơ này lăng lên gấp 4 lần

1.3.2.2 Rượu

Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trênkhông uống rượu Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng Một yếu tố đơnđộc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2 - 3 lần nhưng khi kết hợp lại

chúng có thể tăng 15 lần [16] Cơ chế gây ung thư của rượu chưa rõ

ràng, tuy nhiên có các giả thuyết cho rằng:

Rượu có chứa các chất sinh ung thư.

Rựợu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinhung thư có trong thuốc lá

Rượu có vai trò kích thích tại chỗ

Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin

Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu (gan sảnxuất ra men thúc đẩy sự chuyển các tiền chất sinh ung thư thành chất sinhung thư)

Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng kém ở người nghiện rượu cũng

là yếu tố nguy cơ

Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời gian uốngrượu Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc ungthư biểu mô khoang miệng có uống rượu là 76,4%

1.3.2.3 Ăn trầu

Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liênquan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng Theo Gupta, nhai trầu là yếu tốquan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở

Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á [28], [29]

1.3.2.4 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu môkhoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc Các tổnthương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi

có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [17].

Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăngsản biểu mô Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ítkhoảng 5% Biểu hiện là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới

rõ hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạngsùi, dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ Thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng

Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giớivới niêm mạc bình thường Thường được kết hợp với loạn sản biểu mô và

có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến40% các trường hợp

Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bàonguyên nhiễm và hạt nhân nổi Sự tham gia dày toàn bộ niêm mạc thườngđược gọi là ung thư biểu mô tại chỗ Loạn sản gắn liền với tiến triển đếnung thư xâm lấn từ 15 - 30% các trường hợp

1.3.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất Nitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư Giang mai mạn tínhcũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng Bêncạnh đó, một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng nhưvirus Herpes Simplex Virus 1 (HSV) Đặc biệt virus gây u nhú ở người(Human Papilloma Virus – HPVs) hiện nay được xác định là một trongnhững nguyên nhân chính gây biến đổi niêm mạc miệng gây ung thư Tuynhiên trong khuân khổ đề tài này do không đủ điều kiện xác định tình trạngnhiễm HPV hay không nên chúng tôi để dành cho một nghiên cứu khác

N-Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBMkhoang miệng Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson (thiếu sắt) cũng cóliên quan đến UTBM khoang miệng.

Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giảkhông thích hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng, các vấn đề về dinhdưỡng, tiếp xúc với các tia xạ, bức xạ mặt trời là các yếu tố nguy cơ củaung thư biểu mô khoang miệng [16], [17], [18], [30]

1.4 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng: dựa vào khai

thác tiền sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hànhcác thăm dò cận lâm sàng

1.4.1 Lâm sàng

Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâmsàng đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có cáctriệu chứng sau:

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Hoàn cảnh phát hiện: biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương Đốivới ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lantràn theo nhánh cằm của dây thần kinh VII

Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng

Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng,điều trị nội khoa kéo dài không đỡ

Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng Đây là triệu chứngtương đối sớm

Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèmtheo Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chânbướm trong bị xâm lấn.

tê bề mặt để giảm đau tại tổn thương, giúp khám và đánh giá u chính xác

Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanhToludine để định hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ Dungdịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong khi phầnniêm mạc lành thì không có hiện tượng này Nghiên cứu invivo cho thấy thuốcnhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có sự tăng tổng hợp ADN

* Các tổn thương tiền ung thư: là các tổn thương chưa phải là ungthư nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư Baogồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản

* Các tổn thương ung thư:

Môi: thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổloét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổnthương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm

hoặc sùi giống u nhú.

Niêm mạc má: thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu

Sàn miệng: thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giớikhông rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu

Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: tổn thương có xu hướng thâm nhiễmsâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn

Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: thường là tổn thương hình đĩatròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm

Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn vào lưỡi

di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da

Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu

cổ nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy

và các biến thể của nó bao gồm ung thư biểu mô vảy mụn cơm, ung thư

biểu mô tế bào thoi, ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô tế bàovảy dạng tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô nhú tế bàovảy Ngoài ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến nước bọt phụ(ung thư biểu mô biểu bì nhầy, ung thư biểu mô tuyến nang), u nguyên bàotạo men, u hắc tố ác tính chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%)

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năngphát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:

Độ I: u có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá

Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá

Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá

Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lýhơn khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá.Nói chung độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạycảm với xạ trị và hoá trị lớn hơn [20], [32]

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)

Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâmsàng không thấy được

Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉđịnh vét hạch trong điều trị bệnh

* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Đối với UTBM khoang miệng, CT scanner có tiêm thuốc cản quang

có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và cóhoặc không có liên quan tới xương hàm CT scanner đặc biệt hữu ích trongđánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào cáccấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng So

với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scanner còn cải thiện khảnăng phát hiện di căn hạch cổ [33].

1.4.2.3 PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)

Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thư vùng đầu cổ,hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI và PET đơn thuần.PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai dẳnghay tái phát Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI để xác định mô ác tính

bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị biến dạng bởiphẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị Tác giả GZ.Xu và cộng sự trongphân tích meta về tính chính xác của PET toàn thân và PET/CT trong pháthiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là95,2% và 95% [35]

1.4.2.4 Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm

Nhằm phát hiện ung thư thứ hai Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần12% các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai ởđường hô hấp và tiêu hóa trên

1.4.2.5 Nội soi ống cứng (Panendoscopy)

Là phương pháp nội soi khí quản, kiểm tra toàn bộ đường hô hấp và

tiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng, thườngđược tiến hành khi bệnh nhân đã được gây mê toàn thân Phương pháp nàycho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương, sự tái phát đối vớinhững bệnh nhân đã được điều trị trước đó, bấm sinh thiết tổn thương nghingờ và phát hiện ung thư thứ hai.

1.4.2.6 Các xét nghiệm khác

Chụp X quang xương hàm dưới: Đánh giá tổn thương xâm lấn xương.Chụp Xquang phổi: đánh giá di căn

Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy

Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng.

Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu để đánh giátình trạng toàn thân

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡinhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnhactinomyces

1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

của lưỡi (cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơtrâm lưỡi), xoang hàm hoặc da mặt.

T4b: khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc

nền sọ, hoặc bao động mạch cảnh trong [35]

* N/pN: Hạch vùng

Nx: không đánh giá được hạch vùng

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm

N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính

≤ 6 cm

N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm

N2c: di căn hạch hai bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6 cm

N3: hạch di căn có đường kính > 6 cm [35]

* M: Di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa [35]

1.4.4.2 Giai đoạn bệnh

Giai đoạn 0: Tis N0 M0.

Giai đoạn I: T1 N0 M0.Giai đoạn II: T2 N0 M0.Giai đoạn III: T3 N0 M0/ T1,2,3 N1 M0.

Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0/ Bất kỳ T, N2,3 M0/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1 [35]

1.5 HÓA MÔ MIỄN DỊCH

Hoá mô miễn dịch (Immuno-histo- chemistry- HMMD) là mộtchuyên ngành được ra đời nhờ sự kết hợp của hai chuyên ngành:Miễn dịch học và mô học hay nói cách khác là sự ứng dụng cácnguyên lý và kỹ thuật của miễn dịch học vào việc nghiên cứu tế bào

và mô Đây là một phương pháp nhuộm đặc biệt, trong đó các khángthể được sử dụng nhằm xác định sự hiện diện của các kháng nguyênđặc hiệu trong và/hoặc trên bề mặt tế bào

Nguyên tắc

Cho kháng thể đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có khángnguyên tương ứng sẽ có phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể

Có hai cách để quan sát được phức hợp này:

- Cho phức hợp kháng nguyên - kháng thể gắn với một chất pháthuỳnh quang và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang gọi là miễn dịchhuỳnh quapng

- Cho phức hợp kháng nguyên - kháng thể gắn với một loại men(peroxydase hoặc alkaline phosphatase) và gắn với một chất màu(chromogen) và quan sát dưới kính hiển vi quang học gọi là hoá mômiễn dịch men

Giá trị của nhuộm HMMD

- Kỹ thuật HMMD được sử dụng không chỉ để xác định xemmột mô có hay không có biểu hiện một kháng nguyên riêng biệt màcòn xác định tình trạng kháng nguyên của các tế bào riêng biệt trong

mô đó và vị trí kháng nguyên đó ở trong tế bào HMMD sử dụng cáckháng thể đặc hiệu để phân biệt các kháng nguyên trong tế bào đồngthời còn xác định được đặc điểm sinh học của các tế bào khác nhautrong cùng một dòng tế bào (Thí dụ: xác định thụ thể estrogen- ER

và thụ thể prgesterone- PR trong các tế bào ung thư vú, thụ thểEGFR trong ung thư phổi, đại trực tràng và ung thư đầu cổ…)

- HMMD giúp xác định bản chất và nguồn gốc của tế bào môthông qua sự hiện diện của một số kháng nguyên đặc hiệu (đặc biệthữu ích trong chẩn đoán các ung thư kém biệt hoá).

- HMMD trong một số trường hợp có thể giúp phân biệt u lànhtính và ác tính (Thí dụ phân biệt u lympho với các tổn thương không

u của hạch)

- HMMD giúp xác định dấu ấn của thành phần tế bào ở mứcsinh học phân tử và nhờ đó người ta có thể tìm ra mối liên quan giữatình trạng tế bào với mô và với các rối loạn quá trình phát triển của tếbào (thí dụ: các yếu tố phát triển biểu bì - EGFR, các yếu tố tăngsinh- Ki67, dấu ấn liên quan đến gen ung thư như P53…)

1.6 CHU KỲ SINH HỌC CỦA TẾ BÀO VÀ Ý NGHĨA CỦA P53

1.6.1 Chu kỳ sinh học của tế bào

Chu kỳ tế bào, hay chu kỳ phân bào, là một vòng tuần hoàn các sựkiện xảy ra trong một tế bào từ lần phân bào này cho đến lần kế tiếp, trong

đó bộ máy di truyền và các thành phần của tế bào được nhân đôi và sau đó

tế bào phân chia làm hai tế bào con Ở các sinh vật đơn bào (nấm men, vikhuẩn, ) một cá thể sau khi trải qua chu kỳ phân bào tạo ra hai cá thể mới,còn ở các sinh vật đa bào thì chu kỳ tế bào là một quá trình tối quan trọng

để một hợp tử phát triển thành một cơ thể hoàn chỉnh và để cơ thể bổ sung

số lượng tế bào thay cho số đã chết

Gián phân

2 tế bào mới

Hình 1.12 Quá trình phân bào (nguồn Wikipedia)

Quá trình phân bào diễn ra qua các pha sau

Trong pha này tế bào tăng kích

thước Điểm kiểm soát G 1 điều khiển các cơchế giúp cho tế bào chuẩn bị đầy đủ mọithứ trong G1 rồi mới tiến tới pha S

G 2

Trong pha G2 tế bào tiếp tục sinh

trưởng Điểm kiểm soát G 2 điều khiển các

cơ chế giúp cho tế bào chuẩn bị đầy đủ mọithứ trong G2 rồi mới tiến tới phân chiatrong nguyên phân

Phân bào M Tế bào ngừng sinh trưởng và toàn bộ năng

lượng được tập trung vào việc phân chia tếbào thành hai tế bào con một cách quy củ

Ở giữa giai đoạn nguyên phân có một điểmkiểm soát ở kỳ giữa nhằm đảm bảo tế bào

đã sẵn sàng hoàn tất quá trình phân bào.Điểm kiểm soát chu kỳ tế bào được tế bào sử dụng nhằm giám sát vàđiều tiết diễn biến chu kỳ tế bào [ 40 Điểm kiểm soát có vai trò ngăn chặnchu kỳ tế bào tại một số điểm nhất định, nhờ đó tế bào có thể kiểm định lạimột số diễn biến và quá trình cần thiết và sửa chữa những chỗ sai hỏng củaADN Tế bào không thể thực hiện pha kế tiếp của chu kỳ cho đến khi nóthỏa mãn các yêu cầu mà điểm kiểm soát đặt ra.

Một số điểm kiểm soát được thiết kế để đảm bảo các ADN bị saihỏng hay thiếu sót sẽ không được truyền cho các tế bào con cháu Hai điểmkiểm soát như vậy tồn tại là điểm kiểm soát G1/S và điểm kiểm soát G2/M

Sự chuyển tiếp G1/S là một bước hạn chế bởi tỉ lệ trong chu kỳ tế bào vàcũng được biết đến với cái tên điểm giới hạn (trong tế bào động vật)hay điểm bắt đầu (trong nấm men) [ 41 Một mô hình về phản ứng của chu

kỳ tế bào trước các sai hỏng của ADN đã được đề xuất, mang tên là điểmkiểm soát sau nhân đôi ADN

P53 đóng một vai trò quan trọng trong việc khơi mào các cơ chế kiểm soát chu kỳ tế bào ở cả hai điểm kiểm soát G 1 /S và G 2 /M.

1.6.2 Gen kìm chế khối u (tumor suppressor gene - TSG)

Việc phân tích phân tử các khối u ở người đã vạch rõ rằng: mỗitrường hợp ung thư đều có ít nhất là một biến đổi di truyền phức hợp trongmột nhiễm sắc thể bị ức chế, ngày nay được hiểu chính là gen kìm hãmkhối u (TSG)

Từ giữa 1994 đến cuối 2002 đã có trên 25 thử nghiệm lâm sàng vềtrị liệu thay thế TSG đã được thực hiện, những kết quả thu được đã vạch ramột tương lai đầy hứa hẹn của TSG trong việc quản lý ung thư Một trong

số các TSG đã bị biến đổi phổ biến nhất, đó là p53

Với việc so sánh giữa các tế bào bình thường và các tế bào ác tính ởmức độ gen đã nhanh chóng chỉ ra sự liên quan của các các gen ung thưtrội trong việc tìm ra nguyên căn ung thư Theo di truyền hiện tại: ung thư

là kết quả của sự tích lũy đa tổn thương di truyền trong suốt thời gian sốngcủa một cá thể Khi mất chức năng ở TSG thì sẽ dẫn tới ung thư Trong cácung thư có tính chất gia đình thì một allele biến đổi được di truyền lại nhưmột đột biến mầm, còn allele kia là kết quả của sự biến đổi thu được saunày Còn với ung thư “rời rạc” đó là kết quả của sự đột biến soma ở cả 2allele của gen nguy cấp trong thời gian sống của cá thể

Mặc dù cơ sở di truyền của sinh khối u đã được thừa nhận, nhưngviệc trị liệu thay thế gen lại không được cân nhắc trước tiên như một chiếnlược điều trị ung thư, nhưng 3 khảo sát lâm sàng về thay thế gen p53 trongung thư kết tràng và ung thư phổi vẫn được khởi đầu vào năm 1994 Đếncuối 2002, 25 quy trình thay thế TSG đã được phê chuẩn bao gồm 7 khảosát phase II và 2 khảo sát phase II-III phức Những kết quả của các khảo sátlâm sàng đã nhanh chóng đưa ra “bằng chứng của các nguyên lý” bằng việcchứng minh có sự chuyển giao TSG tới các tế bào khối u, sự biểu hiện gentrong các tế bào đích, hiệu ứng gây độc tối thiểu và những bằng chứng chót

về sự thoái lui hay sự ổn định của các khối u đã được xử lý Những khảosát sau này đã chứng minh rằng việc thay thế TSG cũng hoàn lại cho cáckhối u sự nhạy cảm hơn đối với các hiệu ứng trị liệu DNA (đã bị hủy hoại),

mở rộng ứng dụng việc thay thế TSG với các quy trình có sự kết hợp giữatrị liệu thay thế TSG với hóa trị liệu và xạ trị

Nhờ những kết quả đầy hứa hẹn này trong lâm sàng mà đã đẩy nhanhtiến độ của các công trình thực nghiệm và kết quả của các nghiên cứu ởphòng thí nghiệm đã tạo điều kiện để đưa ra giả định mới là sự hủy hoạiTSG xảy ra tương đối sớm trong diễn tiến của các tổn thương di truyền sẽ

dẫn tới ung thư Sự hủy hoại của TSG ứng viên phát hiện được ở biểu môphổi bình thường và trong các tổn thương tiền u đã chứng minh rằng cácTSG ngoài việc đem lại lợi ích trị liệu đối với các bệnh nhân ung thư nócòn có giá trị trong việc phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư [43].

1.6.3 P53

Gen p53 có trọng lượng 53KDa, nằm ở cánh tay ngắn NST số 17.Gen này mã hoá tổng hợp protein có trọng lượng phân tử 53 kDa, gọi tắt làp53 Protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với lượng rất ít (khi không

bị đốt biến, lượng p53 trong nhân tế bào ít đến mức không thể phát hiệnđược bằng nhuộm HMMD) Gen p53 được coi là có vai trò điều hoà genphân chia tế bào, kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiệntượng appotosis [45] Khi AND của tế bào bị tổn thương protein P53 sẽngăn cản tế bào không phân chia để có thời gian tế bào sửa chữa AND hoặckhi không sửa chữa được thì thúc đẩy tế bào chết theo chương trình

Hình 1.13 Minh họa cơ chế hoạt động của p53

Những tế bào ung thư phân chia liên tục và không có hiện tượngchết theo chương trình và người ta cho rằng gen p53 đã bị đột biến nênprotein do gen này sản xuất ra không còn thực hiện được chức năng vốn cócủa nó, không kiểm tra được sự phân chia tế bào một cách bình thường.Gen p53 cũng bị ức chế bởi biến dị điểm Bình thường nó có thể bị ức chếbởi sự hình thành phức hợp với protein tế bào hay bởi proteolysis P53 cóthể liên kết với các protein khác nhau của virus hình thành phức hợp khônghoạt động và do vậy virus áp chế p53 và sinh ung thư (Oncoprotein (E6)

được sản xuất bởi HPV khi kết hợp làm thoái hoá p53 [46]) Tuy nhiên sựxác định đột biến của gen này không đơn giản vì nó có tới 23.000nucleotid, mà 90% sự đột biến chỉ xảy ra ở một chuỗi nucleotid [47] Nhưvậy phải phân tích toàn bộ gen mới có thể xác định được đột biến và đây làmột công việc không hề đơn giản, tốn kém Trong thực tế, người ta pháthiện protein của gen này bằng cách đơn giản hơn Khi gen này đột biến thìmột protein p53 bất thường được gen này mã hoá tổng hợp Protein p53 bấtthường này có thời gian bán huỷ dài hơn protein p53 bình thường Vì vậy

nó được tích luỹ ở trong nhân tế bào với số lượng đủ lớn để có thể pháthiện bằng kỹ thuật hoá mô miễn dịch (Người ta đo sự bộc lộ protein p53bằng hoá mô miễn dịch là một xét nghiệm chính xác để phát hiện sự tíchluỹ bất thường của gen này trong nhân tế bào) [46] Đồng thời khi proteinp53 bất thường có hàm lượng cao trong tế bào thì cũng xuất hiện kháng thểchống lại nó và người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh kháng proteinp53 [46] Thậm chí kháng thể p53 xuất hiện sớm hơn khi nồng độ CEA còn

ở ngưỡng bình thường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưaphát hiện được khối u, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiệnsớm ung thư vì sự thay đổi p53 diễn ra ở >50% số ung thư ở người Nghiêncứu của Nobuyuki Bandoh và cộng sự (2002) trên 70 BN người Nhật bịUTBM đầu cổ cho thấy 29% BN có đột biến gen P53, biểu hiện proteinP53 quá mức trên nhuộm HMMD là 56% Phân tích Kaplan-Meier cũngnhư phân tích đơn biến bằng cách sử dụng mô hình tỷ lệ nguy cơ Cox chothấy hiệu quả hóa xạ trị kém ở những BN có bộc lộ protein P53 quá mức[47]

Dấu ấn p53 biểu hiện trong nhiều loại ung thư Theo Hàn Thị VânThanh p53 cho tỷ lệ dương tính thấp ở nhóm vảy (45,2%), dương tính cao ởnhóm vảy đáy (100%), âm tính ở nhóm vảy nhú và nhầy biểu bì trong ung

thư miệng Theo Lê Minh Huy (2012) P53 dương tính chiếm 26,5% trong ungthư biểu mô tế bào gan [37] Theo Trần Thị Kim Cúc (2012) đột biến gen p53chiếm khoảng 50% ung thư ở người Trong ung thư niêm mạc miệng chiếm

25 - 69% Theo Nguyễn Thị Hồng (2011) thì tần suất bộc lộ p53 là 75,5%[48]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư khoang miệng khám

và điều trị tại Khoa phẫu thuật hàm mặt - Bệnh viện răng hàm mặt trungương Hà Nội từ tháng 1 năm 2014 đến hết tháng 10 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô khoang miệng cóxét nghiệm mô bệnh học và được làm xét nghiệm hóa mô miễn dịch p53 tạiKhoa phẫu thuật và tạo hình hàm mặt - Bệnh viện răng hàm mặt trung ương

Hà Nội Chúng tôi chỉ lấy những bệnh nhân điều trị lần đầu, chưa điều trị xạtrị hay hóa chất

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các trường hợp không thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn lựachọn ở trên

Vị trí khối u không trong khoang miệng hoặc khối u di căn từ nơikhác đến

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi lấy mẫu toàn bộ với lý do: chúng tôi đã thống kê sơ bộ, có

từ 4 đến 10 bệnh nhân ung thư khoang miệng đến khám và điều trị tại khoa

Phẫu thuật và tạo hình hàm mặt trong một tháng Chúng tôi lấy mẫu từtháng 1/2014 đến tháng 10/2014 ước lượng cỡ mẫu từ 30 đến 40 bệnhnhân Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy được cỡ mẫu là 37 nhân đủ tiêuchuẩn đề ra.

2.2.3 Biến số nghiên cứu.

Bệnh nhân được thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm mô bệnhhọc, xét nghiệm hóa mô miễn dịch theo bệnh án nghiên cứu với các mục cơbản dưới đây

2.2.3.1 Thông tin lâm sàng

chứng hay gặp trong ung thư lưỡi

+ Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng

+ Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau

+ Đau tai

+ Lung lay răng

+ Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình

cờ khi thăm khám răng hàm mặt

- Thời gian khám Bao gồm:

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám lầnđầu tiên tính từ tuyến huyện trở lên (đơn vị được tính theo tháng) được chiatheo các mốc