Nghiên cứu giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm doppler và MSCT mạch chi

Gầnđây, trong nghiên cứu PLATO, ticagrelor được chứng minh là có tác dụngvượt trội so với clopidogrel ở các bệnh nhân có hội chứng vành cấp về giảmcác biến cố tim mạch, trong khi biến cố

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹp mộtphần hay tắc hoàn toàn lòng động mạch kéo dài, nguyên nhân chủ yếu do xơ vữađộng mạch, dẫn đến giảm lượng máu tới cho các mô mà động mạch chi phối

Theo Hankey GJ và CS thì BĐMCDMT gặp ở khoảng 20% dân số trên

50 tuổi [27] , Năm 1999- 2000, khoảng 5 triệu người Mỹ bị bệnh lý này, vàcon số ước tính sẽ đạt khoảng 7 triệu vào năm 2020 [58] Tỷ lệ BĐMCDMT

ở nước Mỹ còn cao hơn cả bệnh lý suy tim, đột quỵ não, và cũng cao hơn cảbệnh nhồi máu cơ tim

Trong các phương tiện chẩn đoán BĐMCDMT, thì siêu âm mạch làphương pháp chẩn đoán không xâm lấn rất có giá trị, với độ đặc hiệu > 96%[40],tuy nhiên đây là một kỹ thuật cao và khó triển khai ở mọi tuyến Vì vậy để sànglọc và chẩn đoán sớm cần một phương pháp khác với độ nhạy cao, nhưng kỹthuật đơn giản hơn Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) đáp ứngđược những tiêu chí trên [44] Phương pháp này cần được nghiên cứu, đánh giá

để áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán sớm BĐMCDMT, cũng như để tiên lượng

và theo dõi trong điều trị nhóm bệnh lý này

Tiên lượng của bệnh lý động mạch chi dưới chủ yếu dựa vào các biến

cố tim mạch Theo TASC 2000[60] thì trên 50% bệnh nhân BĐMCDMT cókèm theo bệnh động mạch vành, sau thời gian 5 năm từ khi có triệu chứngđau cách hồi có tới 23% bệnh nhân tử vong do các bệnh mạch máu, và tửvong do mọi nguyên nhân lên tới 30% Đặc biệt ở bệnh nhân mức độ nặngvới chỉ số ABI thấp nhất thì tỷ lệ tử vong lên tới 25%/ năm

Nghiên cứu của Fowkes FG, Murray GD [25] cho thấy nguy cơ cácbiến cố tim mạch chính (NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch) ở bệnh nhân

BĐMCDMT là khoảng 5% hàng năm, và tử vong do các biến cố tim mạchchiếm tới 75% tất cả các tử vong ở bệnh lý này.

Do các biến cố tim mạch là nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân bịBĐMCDMT, nên việc sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở nhóm bệnhnhân này là điều trị nền tảng quan trọng hàng đầu So với aspirin, ưu thế củaClopidogrel liều 75 mg đã được chứng minh qua nghiên cứu CAPRIE [8], vàthuốc này được ACC/AHA 2011 và ESC 2011 khuyến cáo trong dự phòngbiến cố tim mạch ở bệnh nhân có BĐMCDMT Mặc dù vậy, việc nghiên cứucác thuốc mới hiệu quả hơn là rất cần thiết

Ticagrelor (AZD6140) là một thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới Tương

tự như clopidogrel, thuốc này chế ức chế thụ thể P2Y12 Tuy nhiên ticargrelor

có tính chất dược lý ưu việt hơn clopidogrel, do nó không bị chuyển hóa bởicyp2c19 ở gan, và nó gắn thuận nghịch vào thụ thể P2Y12 của tiểu cầu Gầnđây, trong nghiên cứu PLATO, ticagrelor được chứng minh là có tác dụngvượt trội so với clopidogrel ở các bệnh nhân có hội chứng vành cấp về giảmcác biến cố tim mạch, trong khi biến cố chảy máu lớn khác biệt không có ýnghĩa thống kê Câu hỏi được đặt ra là: trong điều trị phòng ngừa các biến cốtim mạch ở bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên thì liệu ticagrelor cóđem lại lợi ích hơn so với clopidogrel hay không?

Với mục đích đánh giá giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI và hiệu quả củaticargrelor trong BĐMCDMT chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mụctiêu sau:

1 Nghiên cứu giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm Doppler và MSCT mạch chi.

2 Đánh giá hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của ticargrelor so với clopidogrel trong điều trị các bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [1][54][61]

1.1.1 Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong

Động mạch chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủbụng, gồm động mạch chậu chung trái và động mạch chậu chung phải Độngmạch chậu chung chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.Động mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùngtiểu khung Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằngbẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung

1.1.2 Động mạch đùi chung.

Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thànhđộng mạch đùi chung Ở vùng bẹn động mạch đùi chung chia các nhánh làđộng mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹnngoài Hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông

1.1.3 Động mạch đùi sâu

Là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ởđùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và cácđộng mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối

1.1.4 Động mạch đùi nông.

Chạy thẳng xuống ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi(Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi Khi xuống tới lỗ gân khép thìđổi tên thành động mạch khoeo

1.1.5 Động mạch khoeo.

Chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuốngtới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước vàđộng mạch chày sau ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp giữa

những mạch này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trước, chày sautạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạchbánh chè Tuy nhiên, nếu thắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do cácnhánh nối nhỏ và khó phát triển trong mô xơ.

Hình 1.1 Sơ đồ hệ động mạch chi dưới

1.1.6 Động mạch chày trước.

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Tiếp tục đixuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa haimắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân

1.1.7 Động mạch chày sau.

Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo Độngmạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chânsau Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chialàm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài

1.1.8 Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.

Là các ngành tận của động mạch chày trước và động mạch chày sau,các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông vàsâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI.

1.2.1 Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên.

Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đềcập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành

Nó thường được giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dày vàthận [2], [3], [38] Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm:

- Bệnh lý mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thương về cấutrúc của mạch máu Thường xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liênquan đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ Nóthường khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ runglớn hoặc hút thuốc lá

- Bệnh mạch ngoại biên tổ chức, được gây ra bởi sự thay đổi cấu trúccủa mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức Bệnh động mạchngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dầnlòng động mạch làm cản trở dòng máu bình thường

- Bệnh lý tắc mạch ngoại biên , thường do cục huyết khối lớn từ timbắn đi gây tắc các động mạch Nếu tắc mạch chi dưới sẽ gây ra bệnh cảnh tắcmạch cấp tính đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu

1.2.2 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính.

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là domảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [2], [3], [38], [35]

Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm 3lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng làlớp áo ngoài Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâmdạng nhẫn

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau Chúng

có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòngmáu tuần hoàn trong lòng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bàonội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạchcầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch

Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làmmảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toànđộng mạch

Hình 1.2 Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưugây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.

1.2.3 Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòngmạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từkhông có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ haynặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức Trên lâm sàng hay dùng cách phânloại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnhnhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bảng 1.1 Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm

sàng [47], [53]

IIb Đau cách hồi vừa đến nặng I 2 Đau cách hồi vừa

I 3 Đau cách hồi nặng

IV Loét hoặc hoại tử chi IIIIII 56 Mất tổ chức nhiềuMất tổ chức ít

Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được  500m.Đau cách hồi vừa đến nặng: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách điđược ≤ 200m

Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thường đau về đêm,giảm ở tư thế ngồi

Một số khái niệm.

• Đau cách hồi: bệnh nhân cảm thấy yếu chi, cảm giác chuột rút hoặc tê

bì vùng mông, đùi, cẳng chân xuất hiện sau khi vận động và có giảm đau khinghỉ Đau vùng mông thường gợi ý có hẹp hoặc tắc ở ngã ba chủ – chậu;trong khi đau vùng bắp chân gợi ý tổn thương ở động mạch chậu ngoài hoặcđộng mạch đùi - khoeo

• Đau chi khi nghỉ: đau chân nặng kể cả khi nghỉ, khó giảm đau bởi các

thuốc thông thường, cơn đau điển hình thường bệnh nhân thấy đau ở bàn chân

và các ngón của chi thiếu máu mạn tính Đau thường xuất hiện và nặng hơnkhi nâng cao chân hoặc khi vận động, bởi vậy cơn đau thường về đêm hoặckhi bệnh nhân nằm gác chân cao

• Hoại tử do thiếu máu: thường thứ phát sau một chấn thương và khó

lành vì dòng máu cung cấp cho mô tổn thương ít do thiếu máu mạn tính Hoại

tử thường gây đau nhiều và liên quan đến các biểu hiện của thiếu máu chimạn tính như: đau khi nghỉ, xanh tái, mất lông và phì đại đầu ngón

• Hoại thư: được đặc trưng bởi tím và mất cảm giác đau chi, nó có thể

kèm theo hoại tử tiến triển tăng dần Hoại thư xảy ra khi cấp máu động mạchgiảm dưới mức tối thiểu đủ để duy trì chuyển hoá Có thể phân loại hoại thưthành hoại thư khô và hoại thư ướt

Hoại thư khô biểu hiện bởi tổ chức khô và chắc xảy ra thường ở vị trí đầu

xa của ngón chân, thường có ranh giới rõ với tổ chức lành Hoại thư khô thườngxảy ra ở bệnh nhân PAD và là biểu hiện của tắc hoàn toàn động mạch ở ngónhoặc đầu ngón Bệnh nhân thường có tiền sử đau cách hồi rõ hoặc đau ở bàn,ngón chân

Hoại thư ướt: được đặc trưng bởi vùng tổn thương sưng, ướt và có bọngnước Đây thực sự là một cấp cứu và thường xảy ra ở các bệnh nhân đái tháođường với biểu hiện giảm cảm giác ở chân Để điều trị, cần loại bỏ ngay các

tổ chức hoại tử, trong trường hợp tổn thương lan rộng toàn bộ bàn chân, cầnđặt ra chỉ định cắt cụt chi.

Đặc điểm về bắt mạch chi dưới [3], [53], [4].

Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dưới, khám xét mạch trên lâmsàng cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch

Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạchkhoeo, mạch chày trước, mạch chày sau

Bảng 1.2 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và phát triển bệnh PAD.

1.2.4.1 Tuổi.

Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc PAD càng cao Nghiên cứuRotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle – Brachial Index) trong chẩn đoánbệnh động mạch chi dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc PAD tăng dần theo tuổi:

độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [21]

Tương tự, nghiên cứu San Diego sử dụng các phương pháp không xâmlấn để chẩn đoán PAD (chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp cắt lớp vi tínhmạch máu với nhiều dãy đầu dò) cũng cho kết quả: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắcbệnh PAD càng cao Tỷ lệ mắc PAD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [20]

1.2.4.2 Hút thuốc lá.

Hút thuốc lá là nguy cơ chính của PAD và là yếu tố nguy cơ chính ởnhững người trẻ tuổi Hút thuốc lá làm tổn thương nội mạc mạch máu, làmtăng đông máu và tăng tiến triển của mảng xơ vữa Trong nghiên cứuCardiovascul Heath Study - nghiên cứu nguy cơ tương đối của sự phát triểnPAD cao hơn người không hút thuốc lá là 7,5 lần ở những người đang hútthuốc lá [52] Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy cơ này tănggấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá[17] Tương tự, trong nghiên cứu của mình, tác giả Reykjavik [38] nhận thấyhút thuốc lá làm tăng nguy cơ của đau cách hồi lên 8-10 lần

Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡngquốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh PAD ở những người hút thuốc lá tăng 3-

6 lần so với nhóm không hút thuốc lá [31]

Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của mảng xơ vữa, vì thếhội chứng PAD có thể gặp ở những người rất trẻ hút thuốc lá nhiều, người tacòn gọi là hội chứng thiểu sản chủ-chậu, gặp ở những người trẻ tuổi từ 30-40tuổi [36]

1.2.4.3 Đái tháo đường.

Là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của xơ vữa động mạch và dẫnđến tỷ lệ cao bệnh lý mạch máu Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đáitháo đường và PDA chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ tănghuyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường Các bệnh nhân cóhội chứng chuyển hoá (được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng insulin,tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát triển PAD.Trong nghiên cứu Cardiovascular, nguy cơ phát triển PAD ở bệnh nhân đáitháo đường tăng gấp 4 lần [52] Trong nghiên cứu Hoorn [14], 21% bệnh nhân

đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độmạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên.

Lee AJ và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độglucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đưa ra kết quả: vớinhững bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ mắc PAD là 12,5%;bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhưng với bệnhnhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc PAD lên đến 22,4% [15]

1.2.4.4 Tăng lipid máu.

Tăng lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành độngmạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-C là một nguyênnhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thànhmạch Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipidvào thành mạch gây ra những tổn thương ban đầu của xơ vữa động mạch.Trong nghiên cứu Framingham [37], những người có nồng độ cholesterol >

270 mg/ dL có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi người bình thường Mặtkhác, những người có đau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol cao hơn người bìnhthường [51]

1.2.4.5 Tăng huyết áp.

24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn của PAD.THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thươngchức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạchmáu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [61], [5], [6] Trong nghiêncứu SHEF [26] nhận thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu giảm đi đáng

kể ở nhóm tăng huyết áp tâm thu được điều trị so với nhóm dùng giả dược(placebo) Điều này cho thấy sự cần thiết phải khống chế huyết áp ở bệnhnhân tăng huyết áp có PAD

1.2.5 Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới.

PAD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong quần thể ngườitrưởng thành trên thế giới Trong nghiên cứu Framingham- Heart Study đã chỉ

rõ điều này [39] Tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ởlứa tuổi 30-44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ Con số này tăng lên nhiều ở lứatuổi từ 65-74, cụ thể: 61/10000 nam và 54/10000 nữ Người ta cũng nhận thấyrằng, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng mỡ máu, tăng huyết áp đều làm tăngnguy cơ của đau cách hồi Trong một nghiên cứu khác, Criqui và cộng sự [20]đánh giá tỷ lệ PAD ở 613 nam và nữ ở Nam California nhận thấy tỷ lệ PAD là2,5% ở bệnh nhân <60 tuổi; 8,3 ở bệnh nhân lứa tuổi 60-69 và 18,8% ở bệnhnhân >70 tuổi Trong nghiên cứu PARTNER [31] trên 6979 bệnh nhân đếnkhám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70 hoặc từ 50-69 tuổi kèm theo tiền sử hútthuốc lá hoặc đái tháo đường), người ta nhận thấy tỷ lệ PAD rất cao, tới 29%;trong đó 13% chỉ có PAD, 16% có PAD kết hợp với bệnh lý tim mạch do xơvữa khác

Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition ExaminationStudy: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở

Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăngtới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [22]

1.3 CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI BẰNG MỘT SỐ

TEST KHÔNG XÂM NHẬP

1.3.1 Chỉ số ABI (The Ankle- Brachial Index).

1.3.1.1 Khái niệm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) là tỷ lệ giữa huyết áptâm thu đo ở chi dưới (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thucánh tay

ABI=HATTĐM mu chân hoặc chày sau/HATTĐM cánh tay

Đây là test không xâm nhập được khuyến cáo sử dụng hàng đầu đểchẩn đoán bệnh động mạch chi dưới Theo nghiên cứu của Lijmer JG vàCS[44] thì độ nhạy và độ đặc hiệu của tét này là 79% và 96% tương ứng vớichỉ số ABI <0,8 hoặc giá trị trung bình 3 lần đo < 0,9 thì giá trị chẩn đoándương tính lên tới trên 95%; khi ABI > 1,1 hoặc giá trị trung bình 3 lần đo >1thì giá trị chẩn đoán âm tính là > 99%[57] Giá trị của ABI có mối tương quanvới mức độ nặng của bệnh Theo Baker JD và cs[12] thì với chỉ số ABI< 0,5thì bệnh nhân có nguy cơ cao phải cắt cụt, và sự thay đổi chỉ số này > 0,15chứng tỏ có suy giảm tưới máu chi hoặc là tưới máu được cải thiện sau tái tạomạch Một số bệnh nhân có ABI> 1,4 (động mạch quá cứng), tình trạng này

có thể gặp trong ĐTĐ, người quá già, và cũng có thể do động mạch bị tắc[59],khi đó đo chỉ số ngón chân cái cánh tay (TBI) hoặc doppler mạch là các testthay thế[9] Khi chỉ số TBI< 0,7 thì chứng tỏ có bệnh động mạch chi dưới

Đo huyết áp tâm thu cổ chân: quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân5-7cm, Đo huyết áp ở ĐM mu chân hoặc ĐM chầy sau bằng đầu dò Dopplerliên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 5-10MHz)

Bơm dần áp lực lên cho đến khi âm thanh biến mất: đó là áp lực tâm thu ở

cổ chân (hoặc khi xả dần áp lực, thấy âm thanh xuất hiện trở lại) Trong trườnghợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết ápcao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân

Mô tả kỹ thuật đo chỉ số ABI

Bảng 1.4 Giá trị của ABI

ABI ≥ 1,30 ĐM kém đàn hồi (quá cứng)

0,90 ≤ ABI < 1,30 Tình trạng huyết động bình thường

đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnhhưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng [51]

Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên Hiệntượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu

ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình

thường Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy ĐM

do các tổn thương ĐM [28]

Để dự phòng các tai biến về tim mạch nói chung cũng như các tai biến

về mạch vành, mạch não, mạch chi dưới nói riêng đặt ra vấn đề phát hiện sớm

để hạn chế các tai biến này Một trong những phương pháp đơn giản, hữu ích

có thể thực hiện một cách rộng rãi là đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánhtay [62]

Các nghiên cứu của Vog, Newman và cộng sự cho thấy chỉ số huyết áptâm thu ABI ≤ 0,9 đi kèm với tăng nguy cơ mạch vành, tăng tỷ lệ mắc bệnh có

và chưa có biểu hiện triệu chứng, cũng như tỷ lệ tử vong do tất cả các bệnh lýtim mạch [29], [30]

Newman và cộng sự đo chỉ số huyết áp tâm thu của 1537 người, theodõi trong bốn năm thấy rằng ABI thấp có nghĩa dự báo sự tăng lên từ hai đến

ba lần tỷ lệ tử vong tim mạch toàn bộ ở các bệnh nhân tăng huyết áp tâm thuđơn độc [32]

1.3.2 Siêu âm Doppler [55], [61], [34], [10].

Là một thăm dò không chảy máu giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới.Siêu âm mạch máu cung cấp những thông tin quan trọng cả về giảiphẫu và dòng chảy Khi so sánh với chụp mạch cản quang, nhiều phân tíchgộp cho thấy độ nhạy của siêu âm khi phát hiên hẹp > 50% mạch qua phimcản quang là 85-90%, với độ đặc hiệu > 96%[40][19] Khi kết hợp vơi ABI,siêu âm mạch cung cấp tất cả các thông tin cần thiết cho quyết định điều trịphần lớn các trường hợp bệnh, chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán vị trí tổnthương, mức độ tổn thương Vị trí tổn thương được chẩn đoán qua 2D vàDoppler màu, mức độ tổn thương được xác định qua dạng sóng và vận tốcdòng chảy Siêu âm mạch còn có giá trị cao trong theo dõi sau can thiệp mạchcũng như sau bác cầu nối[13][24]

1.3.2.1 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bình thường.

Trên siêu âm 2D:

Động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau,đập theo nhịp tim Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía tronglòng động mạch ra:

- Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi củasóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu

- Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội- trung mạc

- Đường ngoài cùng khá dày, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng vớilớp ngoại mạc

Trên siêu âm Doppler xung:

Phổ Doppler động mạch chi dưối khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại

vi với hình ảnh ba pha đặc trưng:

- Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên

và thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh

- Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn

- Một sóng dương phản hồi, không hằng định, với một vài dao độngphía sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của động mạch (ở người trẻ).Khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, phổ Doppler động mạch chidưới thay đổi một cách đối xứng:

- Vận tốc đỉnh tâm thu tăng

- Thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa giảm với thành phần dốc lêndốc đứng hơn nữa

- Xuất hiện phổ tâm trương dương

1.3.2.2 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bị tổn thương.

 Đối với tổn thương hẹp

Trên siêu âm Doppler xung khi nghỉ:

- Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trị trí hẹp: tăng vậntốc tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp động mạch

- Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn

- Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch,tuy nhiên khi hẹp trên 70% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiềungược lại do giảm lưu lượng tuần hoàn.

- Theo quy ước, vận tốc tâm thu tối đa lớn hơn hoặc bằng 2m/s tươngứng với mức độ hẹp lòng mạch trên 70%

Dấu hiệu gián tiếp

- Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động của tổn thương đối với độngmạch sau vị trí hẹp Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầmtrọng Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn củađộng mạch phía hạ lưu Đối với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau(ví dụ trong hẹp nhẹ dưới 50% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là giảm tốc

độ tâm thu tối đa do giảm lưu lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm; tronghẹp khít trên 70% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổ Doppler dạngmột pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thutối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổdương của sóng tâm trương)

- Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp được đặc trưng bởi sóng tâm tâm trương do tăng sức cản ngoại vi: chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng

thu-Hình ảnh siêu âm 2D và Doppler màu:

Siêu âm Doppler màu giúp khẳng định và phân tích rõ hơn những tổnthương phát hiện được trên Doppler liên tục

Những biến đổi đặc trưng của tổn thương hẹp động mạch gồm:

- Trong lòng động mạch tại vị trí hẹp: phổ Doppler màu tăng sáng, với dấuhiệu aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối)

- Ngay sau vị trí hẹp: có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạngkhảm (mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh artefact quanh mạchmáu do dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận

Siêu âm Doppler giúp phân tích kỹ đặc điểm mảng xơ vữa hơn siêu âm2D: mảng xơ vữa giảm âm (mảng xơ mỡ hay huyết khối), mảng xơ vữa cónhững vùng mất liên tục (loét trong mảng xơ vữa).

 Đối với tổn thương tắc.

Trên siêu âm 2D, tổn thương tắc nghẽn lòng động mạch biểu hiện bằng

hình ảnh âm gây lấp lòng mạch:

- Huyết khối mới gây tắc động mạch thường có hình ảnh nhạt âm

- Huyết khối cũ gây tắc mạn tính thường có hình ảnh đậm âm và vôi hoá.Việc đánh giá khá khó khăn nếu tổn thương thuyên tắc là nhạt âm, đốivới trường hợp này chỉ có thể kết luận sau khi đã thăm dò toàn bộ động mạchđang nghiên cứu

Sự vôi hoá động mạch có thể làm việc đánh giá khó khăn hơn

Trên siêu âm Doppler màu, tổn thương tắc thể hiện bằng:

- Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc

- Sự lan truyền sóng động mạch và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hìnhảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh Sự đảo ngược phổ màu nói trênngay sát vị trí tắc cần được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảyliên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ

Hình ảnh siêu âm Doppler xung:

Dấu hiệu trực tiếp: Tín hiệu "âm tính" tức là không còn tín hiệu

Doppler trong lòng động mạch tại vị trí tắc

Dấu hiệu gián tiếp:

- Ở phía trên vị trí động mạch bị tắc: cũng giống như tín hiệu ghi đượctrong hẹp động mạch – chỉ số sức cản ngoại vi và chỉ số mạch đập đều tăng

- Ở phía sau vị trí động mạch bị tắc: không có tín hiệu Doppler trong lòngđộng mạch nếu như tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển tại thời điểm thăm dò

1.3.9.3 Giá trị và hạn chế của siêu âm Doppler mạch.

 Giá trị của siêu âm Doppler mạch:

- Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý tắc, hẹp độngmạch chi dưới Bệnh lý động mạch chi dưới có thể phát hiện rất sớm bằng cácphương pháp siêu âm Doppler liên tục, siêu âm 2D và Doppler màu, phối hợpvới việc sử dụng các nghiệm pháp gắng sức

- Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu

âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

- Siêu âm Doppler có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máuđộng mạch

- Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch.Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trụcđộng mạch chủ – chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuậnlợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp

1.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

Mục tiêu điều trị bao gồm:

1 Phòng ngừa sự tiến triển xơ vữa trong hệ thống động mạch

2 Phòng ngừa các biến cố tim mạch

3 Phòng ngừa biến cố cắt cụt chi

4 Cải thiện triệu chứng cơ năng và chất lượng cuộc sống

1.4.1 Điều trị nội khoa.

1.4.1.1 Làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch.

Bao gồm nhiều biện pháp, trong đó có thay đổi lối sống và dùng cácthuốc để làm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng xơ vữa phòng tránh cácbiến cố tim mạch [3], [30], [42] Cụ thể gồm các biện pháp:

 Tránh béo phì, dùng các thuốc làm giảm mỡ máu

 Điều trị tăng huyết áp

 Điều trị tốt đái tháo đường

 Bỏ hút thuốc lá

 Dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)

1.4.1.2 Điều trị cơn đau cách hồi.

Tập thể dục đều đặn là một phương pháp hiệu quả trong cải thiện chấtlượng cuộc sống và phục hồi chức năng chi dưới cho bệnh nhân bị bệnh độngmạch chi dưới, do làm kích thích phát triển tuần hoàn bàng hệ [3], [30]

Các thuốc được sử dụng làm giảm triệu chứng đau cách hồi ngày nay đượcnghiên cứu và sử dụng nhiều trên lâm sàng, đã đem lại chất lượng cuộc sống tốthơn cho bệnh nhân [3], [30], [43] Các thuốc hay được sử dụng bao gồm:

 Cilostazol (Pletaal): là một thuốc có hiệu quả giãn mạch và có tácdụng ức chế sự bám dính của tiểu cầu thông qua ức chế enzymphosphodiesterase type 3 làm tăng AMP vòng [46]

Sau can thiệp

 Pentoxifilin (Trentox): là một dẫn xuất của methylxanthine có tácdụng làm giảm độ nhớt của máu, tăng độ biến dạng của hồng cầukhi đi qua mạch nhỏ, đồng thời làm giảm sự hoạt hoá và bám dínhcủa bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính

 Các Prostaglandin giãn mạch

 Các yếu tố làm phát triển mao mạch

1.4.2 Phương pháp can thiệp mạch và đặt stent.

Là một phương pháp điều trị mới, có hiệu quả cao trong điều trị bệnhđộng mạch chi dưới mạn tính [30], [46], [48] Chỉ định đặt stent cần được dựatrên hình ảnh tổn thương mạch trên các phương pháp chụp mạch (xâm nhập

và không xâm nhập) kết hợp với đo đặc các thông số về lòng mạch và huyếtđộng trên siêu âm

Hình 1.5 Minh hoạ can thiệp động mạch chủ – chậu

1.4.3 Phẫu thuật làm cầu nối động mạch

Phẫu thuật làm cầu nối động mạch ngoại biên tỏ ra có nhiều ưu việttrong điều trị các bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mà tổn thương kéo dài

Trước can thiệp

[3], [30], [49] Hiệu quả của phương pháp này sẽ cao hơn khi tổn thươngmạch được đánh giá trên chụp mạch có cản quang thấy hạ lưu còn tương đốitốt, lòng mạch có kích thước phù hợp

1.4.4 Khuyến cáo sử dụng kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân PAD

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu được khuyến cáo để phòng ngừa cácbiến cố tim mạch Theo khuyến cáo ACCF/AHA và ESC cập nhật năm2011[7][23] thì kháng kết tập tiểu cầu được khuyến cáo (chỉ định nhóm I vàmức bằng chứng A) để giảm các biến cố NMCT, đột quỵ kiểu nhồi máu, tửvong do các nguyên nhân mạch máu) ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chidưới có triệu chứng gồm có:

- Đau cách hồi

- Thiếu máu chi dưới trầm trọng

- Trước khi tái thông mạch máu

- Trước khi cắt cụt chi

Một phân tích gộp 287 thử nghiêm lâm sàng với 135000 bệnh nhân chothấy kháng kết tập tiểu cầu làm giảm được 23% các biến cố tim mạch so vớigiả dược[11]

Aspirin: Theo ACCF/AHA 2011[7] thì asprin được chỉ định trong bệnhđộng mạch chi dưới để giảm biến cố tim mạch (chỉ định nhóm IA) Nhưngtheo Morris A, Jung R và CS thì lợi ích đem lại từ aspirin đơn trị liệu Khácbiệt không có ý nghĩa thống kê so với giả dược[50]

Clopidogrel: Khuyến kháo ACCF/AHA 2011[7] cũng khuyến cáo sửdụng clopidogrel 75 mg trong điều trị bệnh động mạch chi dưới để phòngngừa các biến cố tim mạch (chỉ định nhóm I, mức bằng chứng A)

So sánh clopidogrel với aspirin: Nghiên cứu CAPRIE (một nghiên cứu

mù đôi đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng) so sánh clopidogrel vớiaspirin thì clopidogrel làm giảm nguy cơ tương đối các biến cố tim mạchchính so với aspirin là 24% [8] Clopidogrel được dung nạp tốt, không làm

tăng tác dụng phụ và phải ngừng thuốc so với aspirin Đây là thuốc đã đượcFDA Hoa Kỳ phê duyệt trong phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân bịbệnh động mạch chi dưới.

Liệu pháp kết hợp aspirin với clopidogrel: liệu pháp kháng tiểu cầu képkết hợp clopidogrel với aspirin đã được chứng minh lợi ích trong hội chứngmạch vành cấp, nhưng không cho thấy lợi ích trong bệnh động mạch ngoạibiên[8] Vì vậy theo ACCF/ACC 2011[7] liệu pháp kháng tiểu cầu kép chỉđược chỉ định với mức khuyến cáo nhóm IIb ở những bệnh nhân bị bệnh độngmạch chi dưới không có nguy cơ chảy máu

1.4.5 Thuốc Ticagrelor [16], [56]

1.4.5.1 Giới thiệu

Ticagrelor là một cyclopentyltriazolopyrimidine Công thức hóa họccủa ticagrelor là C23H28F2N6O4S, trọng lượng phân tử là 522.57[56], Ticagrelorđược FDA của Hoa Kỳ phê duyệt trong điều trị giảm các biến cố tim mạch ởbệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp từ năm 2011 dựa trên kết quảnghiên cứu pha III từ nghiên cứu PLATO

1.4.5.2 Cơ chế tác dụng:

Ticagrelor ức chế hoạt hóa và kết tập tiểu cầu qua việc ức chế thụ thểP2Y12 của tiểu cầu giống như cơ chế của clopidogrel, điểm khác vớiclopidogrel là ticagrelor ức chế thuận nghịch thụ thể này[16]

1.4.5.3 Dược động học:

Hấp thu: Dạng uống có thể dùng cùng với thức ăn hoặc không Sinhkhả dụng tuyệt đối của thuốc khoảng 36% Thời gian đạt đỉnh trong huyếttương khoảng 1,5 giờ

Phân bố: Gắn vào protein huyết thanh tới 99%

Chuyển hóa: Được chuyển hóa qua cytocrom P450

Thải trừ: Thải trừ chủ yếu qua gan, thời gian bán hủy khoảng 7 giờ

1.4.5.4 Hiệu quả lâm sàng:

Bằng chứng lâm sàng về hiệu quả của ticagrelor được chứng minh quathử nghiệm lâm sàng pha III, ngẫu nhiên, mù đôi (thử nghiệm PLATO), trong đóticagrelor được so sánh với clopidogrel trong hội chứng động mạch vành cấp Cảhai thuốc đều được sử dụng kết hợp với Aspirin và các điều trị chuẩn khác.

Trên tiêu chí chính: Các biến cố tử vong do tim mạch, NMCT, đột quỵgặp ở 9,8% ở nhóm dùng ticagrelor và 11,9% ở nhóm dùng clopidogrel sauthời gian điều trị 12 tháng (HR=0,84; p=0,0003)

Các hiệu quả khác của ticagrelor trong thử nghiêm PLATO bao gồm:+ Ticagrelor làm giảm một cách có ý nghĩa thống kê các biến cố tửvong do mọi nguyên nhân, NMCT, đột quỵ so với clopidogrel (10,2% so với12,3% tương ứng, p< 0,001)

+ Ticagrelor giảm có ý nghĩa thống kê tử vong do các nguyên nhânmạch máu, NMCT, đột quỵ, thiếu máu nặng chi dưới tái phát, thiếu máu chidưới tái phát, thiếu máu não thoảng qua, các biến cố tắc mạch khác so vớiclopidogrel (5,8% so với 6,9% tương ứng với p= 0,005)

1.4.5.5 Tính an toàn và tác dụng phụ của ticagrelor

Biến cố chảy máu:

Ticagrelor làm giảm các biến cố chảy máu nặng gây tử vong (trừ xuấthuyết não) so với clopidogrel (0,1% so với 0,3% tương ứng, với p= 0,03)

Tỷ lệ huyết khối stent thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng ticagrelor sovới clopidogrel (1,3% so với 1,9% tương ứng, với p=0,009)

Xuất huyết não gặp nhiều hơn ở nhóm dùng ticagrelor so vớiclopidogrel, xong sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (0,2% so với 0,1%,với p=0,1)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ticagrelor vàclopidogrel về các biến cố chảy máu lớn theo tiêu chuẩn TIMI (7,9% so với7,7% tương ứng, với p=0,57), chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chảy máu gây

tử vong (5,8% ở cả hai nhóm với p=0,7), và chảy máu cần truyền máu (8,9 %

ở cả hai nhóm với p=0,96)

Khó thở:

Khó thở là tác dụng phụ hay gặp nhất của ticagrelor trong thử nghiệmPLATO, với tỷ lệ 13,8% ở nhóm dùng ticagrelor và 7,8% ở nhóm clopidogrel.Triệu chứng này thường ở mức độ nhẹ và trung bình, và thường cải thiện quaquá trình tiếp tục dùng thuốc

Mức tăng creatinin trên 50% gặp ở 7,4% trong nhóm ticagrelor và 5,9%

ở nhóm dùng clopidogrel Mức tăng này thường không tăng thêm khi tiếp tụcdùng thuốc và tổn thương thận mức độ nặng không khác biệt giữa hai nhóm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện TimMạch Quốc Gia Việt Nam –Bệnh Viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Nhóm nghiên cứu là những bệnh nhân được khám và điều trị tại ViệnTim Mạch –bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm

2015 bị mắc bệnh động mạch ngoại biên chi dưới đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàđồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh động mạch chi dưới

bao gồm: Đau cách hồi điển hình, những biểu hiện đau chân khi gắngsức cùng với các hạn chế hoạt động do bệnh ĐM ngoại vi, đau khi nghỉvới tính chất thiếu máu cục bộ, loét do thiếu máu cục bộ

HOẶC

- Tiền sử tái tạo mạch chi dưới do bệnh ĐM ngoại vi có triệu chứng và

có ảnh hưởng huyết động có ý nghĩa trước khi phân nhóm ngẫu nhiên >

30 ngày

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đòng ý tham gia nghiên cứu

- Suy thận không dùng được chất cản quang

- Phù cổ chân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 2 giai đoạn Giai đoạn đầu là một nghiên cứu mô tả cắtngang có phân tích đánh giá giá trị của chỉ số ABI có so sánh với siêu âmdoppler mạch máu và MSCT mạch máu trong chẩn đoán bệnh động mạch chidưới Giai đoạn 2 là một thử nghiệm lâm sàng pha IIIb, ngẫu nhiên , mù đôi,

có đối chứng, tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian, để đánh giá hiệu quả vàcác tác dụng không mong muốn của ticagrelor trên bệnh lý này so với thuốcđiều trị chuẩn là clopidogrel trên nhóm bệnh lý này, được thực hiện từ tháng01/2013 đến tháng 12/2015

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện: gồm những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu,đến khám và điều trị tại Viện Tim Mạch Trung Ương – Bệnh Viện Bạch Mai

từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2015, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.3 Quy trình nghiên cứu:

Quy trình nghiên cứu gồm có 2 bước:

Bước 1: Đánh giá giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCDMT có

so sánh, đối chiếu với siêu âm doppler mạch máu.

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bị bệnh động mạch chidưới, đủ tiêu chí tham gia nghên cứu được hỏi bệnh tìm hiểu yếu tố nguy cơ,khai thác triệu chứng đau cách hồi, khám lâm sàng, đánh giá mức độ đau theotiêu chuẩn Lerich - Fontan, và tiến hành các xét nghiêm cơ bản

Đo chỉ số ABI, đồng thời tiến hành siêu âm mạch và chụp MSCT hệmạch chi dưới để chẩn đoán xác định

Đánh giá giá trị của chỉ số ABI, trong chẩn đoán bệnh động mạch chidưới bằng cách phân tích mối tương quan của nó với lâm sàng, so sánh vớisiêu âm mạch, từ đó tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dươngtính, giá trị chẩn đoán âm tính, vẽ đường cong ROC của chỉ số này

Bước 2: Tiến hành thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của ticargrelor so với clopidogrel trong điều trị các bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới.

 Tuyển chọn bệnh nhân:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh động mạch chi dưới cótriệu chứng lâm sàng, với chỉ số ABI ≤ 0,8

HOẶC

- Tiền sử tái tạo mạch chi dưới do bệnh ĐM ngoại vi có triệu chứng và cóảnh hưởng huyết động có ý nghĩa trước khi chia nhóm ngẫu nhiên > 30ngày bất kể giá trị ABI

Tiêu chí loại trừ:

- Đoạn chi chính dự kiến trong 3 tháng tới

- Tiền sử đột quỵ trong vòng 3 tháng trước

- Sa sút trí tuệ có khả năng ảnh hưởng đến việc hiểu các thông tin liênquan đến việc tiến hành nghiên cứu hoặc tuân thủ các quy trình củanghiên cứu

- Tăng huyết áp nặng có thể nguy hiểm cho bệnh nhân

- Những bệnh nhân được cho là có nguy cơ bị các biến cố nhịp chậm trừkhi đã được điều trị bằng máy tạo nhịp vĩnh viễn

- Bệnh gan nặng đã biết trước đó (ví dụ cổ chướng và/hoặc các triệuchứng lâm sàng của bệnh lý rối loạn đông máu)

- Suy thận cần chạy thận nhân tạo

- Chảy máu tạng đã biết, các rối loạn đông cầm máu, hoặc chảy máu hệthống dù đang tiếp diễn hay đã được giải quyết

- Tiền sử xuất huyết nội sọ ở bất kỳ thời điểm nào, chảy máu dạ dày ruộttrong vòng 6 tháng trước, hoặc các phẫu thuật chính trong vòng 30ngày trước đó (nếu vết thương cần phẫu thuật được đánh giá làm tăngnguy cơ chảy máu)

- Tiền sử giảm tiểu cầu hoặc bạch cầu

- Cần điều trị chống đông đường uống hoặc Heparin trọng lượng phân tửthấp mạn tính hoặc điều trị fondaparinux lâu dài

- Dự kiến (và sự cần thiết được đánh giá) sử dụng ticlopidine, prasugrel,aspirin hoặc dipyridamole.

- Xét nghiệm có gene cyp2c19 thể chuyển hóa clopidogrel kém

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Chia nhóm nghiên cứu:

Những bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh,khám lâm sàng, làm các xét nghiệm công thức máu, số lượng tiểu cầu, ure máu,creatinin máu, uric máu, men gan, đông máu cơ bản, ĐTĐ, siêu âm tim

Phân bổ ngẫu nhiên, mù đôi các bệnh nhân đạt tiêu chí nghiên cứuthành hai nhóm:

+ Nhóm 1: Được điều trị bằng ticagrelor 90mg và giả dược

clopidogrel vào buổi sáng, ticagrelor 90 mg vào buổi tối

+ Nhóm 2: Được điều trị bằng giả dược ticagrelor và clopidogrel 75

mg vào buổi sáng, giả dược ticagrelor vào buổi tối

 Theo dõi và tái khám:

Thời gian theo dõi bệnh nhân tối thiểu là 18 tháng đến 36 tháng Bệnhnhân được tái khám 6 tháng 1 lần, liên lạc qua điện thoại được tiến hành mỗi

3 tháng giữa các lần khám định kỳ Nghiên cứu viên sẽ ghi nhận, kiểm tra cácbiến cố liên quan liên quan tới tiêu chí nghiên cứu, hiệu quả, khả năng dungnạp và độ an toàn của thuốc, tình trạng sử dụng thuốc Tái khám đột suất đượcthực hiện khi nghi ngờ có các biến cố lâm sàng

 Các trường hợp phải dừng thuốc:

- Dừng thuốc tạm thời: Xuất huyết giảm tiểu cầu nặng, phẫu thuật và thủthuật liên quan đến chảy máu lớn, chảy máu lớn, cần thiết sử dụng cácthuốc bị cấm trong nghiên cứu, đột quỵ

Bệnh nhân có triệu chứng, nghi

ngờ PAD

Bệnh nhân có tiền sử tái tưới máu chi dưới, đủ tiêu chí thử nghiệm lâm sàng

Đo ABI, siêu âm mạch, MSCT để

chẩn đoán xác định PAD Đánh

giá giá trị của ABI

Có PAD và đủ tiêu chuẩn thử nghiêm LS

Theo dõi, tái khám, đánh giá, so sánh hiệu quả trên các biến

cố tim mạch, tính an toàn…giữa hai nhóm

Tóm tắt quy trình nghiên cứu:

2.3.4 Các tiêu chí đánh giá trong thử nghiệm lâm sàng ticagrelor.

2.3.4.1 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả của ticagrelor

 Các tiêu chí chính:

- Tỷ lệ tử vong do tim mạch

- Tỷ lệ nhồi máu cơ tim

- Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ

 Các tiêu chí phụ của nghiên cứu:

- Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

- Tỷ lệ biến cố phối hợp tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim

- Tỷ lệ tử vong không do tim mạch

- Tỷ lệ biến cố tái tạo mạch các loại: mạch vành, mạch não, mạch thận,mạch khác

- Tỷ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân

 Tiêu chí đánh giá hiệu quả của ticargrelor trên bệnh mạch máu chi dưới:

- Tỷ lệ tái tưới máu chi dưới

- Diễn biến lâm sàng, tình trạng triệu chứng của chi

- Diễn biến tình trạng huyết động chi

- Tỷ lệ cắt cụt chi

- Chất lượng cuộc sống và tình trạng cơ năng của chi

2.3.4.2 Các tiêu chí đánh giá tính an toàn của ticagrelor

- Đánh giá các biến cố chảy máu lớn

- Biến cố suy tim, suy thận, nhịp chậm

- Tăng nồng độ các men gan, uric, viêm phổi, vú to ở đàn ông, các ung thư

2.4 Kỹ thuật đo chỉ số ABI

 Địa điểm : Phòng khám tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

 Phương tiện: máy siêu âm Doppler cầm tay Sử dụng loại đầu dòtần số 5-10 MHz để thăm dò động mạch mu chân và chày sau,băng cuốn huyết áp với chiều rộng băng đo phải lớn hơn 20% so

với đường kính của cánh tay

Đo huyết áp tâm thu cổ chân: quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân5-7cm, Đo huyết áp ở ĐM mu chân hoặc ĐM chầy sau bằng đầu dò Dopplerliên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 5-10MHz)

Bơm dần áp lực lên cho đến khi âm thanh biến mất: đó là áp lực tâm thu ở

cổ chân (hoặc khi xả dần áp lực, thấy âm thanh xuất hiện trở lại) Trong trườnghợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết ápcao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân

Tiến hành đo chỉ số ABI cả hai bên phải và trái

2.5 Siêu âm Doppler hệ đông mạch chi dưới.

 Địa điểm: Phòng siêu âm mạch Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai

 Phương tiện: máy siêu âm Doppler màu Logic 500 Các loại đầu dòtần số khác nhau (đầu dò 7,5 MHz để thăm dò động mạch chi, đầu

dò 3,5 MHz để thăm dò động mạch ổ bụng),

 Phương pháp:

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn Bệnh nhân nằm duỗihai chân trong lúc thăm dò các động mạch trong ổ bụng; khi thăm dò cácđộng mạch ở đùi và cẳng chân, bên chân thăm khám hơi gấp lại và xoay rangoài; đôi khi bệnh nhân nằm ở tư thế sấp.

- Quy trình siêu âm:

+ Siêu âm 2D và Doppler màu, Doppler xung: giúp đánh giá đặcđiểm tổn thương, mức độ, vị trí hẹp, xơ vữa động mạch, tuầnhoàn bàng hệ, ảnh hưởng huyết động, tốc độ dòng chảy,

+ Dùng nghiệm pháp ấn trong trường hợp đánh giá vai trò thay thếcủa động mạch đùi sâu khi tổn thương ĐM đùi nông, hoặc đểđánh giá tình trạng cấp máu cho bàn chân

 Các tổn thương được đánh giá về: