NGHIÊN cứu về CHẨN đoán và THÁI độ xử TRÍ RAU BONG NON tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 01012012 đến 31122015

Tỷ lệ này khác nhau còn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các thể lâmsàng, mức độ tách rời của bánh rau với thành tử cung và các biến chứng....Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo bệnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Vũ Bá Quyết

HÀ NỘI - 2014

Ra máu AĐ Ra máu âm đạo

RBN Rau bong non

RTĐ Rau tiền đạo

SK Sản khoa

SPK Sản phụ khoa

TB Trung bình

TC Tử cung TSG Tiền sản giật

TT Tổn thương

VBVBM và TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường của nó (ở thân và đáy

tử cung) nhưng bị bong trước khi sổ thai [7] Rau bong non là một tai biến củathai sản, do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyết tụ lớn dần làmbong bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt trao đổi giữa mẹ vàthai Bệnh xảy ra đột ngột diễn biến nhanh tiến triển từ nhẹ đến nặng, gâynhiều biến cố nguy hiểm cho mẹ và thai

Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối thời

kỳ thai nghén hoặc khi chuyển dạ [9],[29],[56] Nhưng cũng có thể xảy ra ởbất kỳ tuổi thai nào sau 20 tuần [3], [29],[56]

RBN có tỷ lệ rất thấp so với tổng số sản phụ vào đẻ trong năm Tỷ lệkhác nhau tuỳ theo quần thể và địa giới nghiên cứu Theo Phan Trường Duyệt

và Đinh Thế Mỹ vào khoảng 0,38% đến 0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuốicủa thai nghén [8], tại Đức (1990) tỷ lệ 1,4% [44] Theo Hladky, Yankowitz

J, Hansen WF - Mỹ, tỷ lệ là 1%-2% [37] Một số nghiên cứu từ 1990-1999 tạiVBVBM và TSS nay đổi tên thành BVPSTW khoảng 0,17% [12], [14], [16]

Tỷ lệ này khác nhau còn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các thể lâmsàng, mức độ tách rời của bánh rau với thành tử cung và các biến chứng Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, đối với thể trungbình và thể nặng chẩn đoán dễ hơn nhưng khi chẩn đoán ở thể trung bình vàthể nặng thì các biến chứng lại khó lường Còn với thể ẩn phần lớn được chẩnđoán nhờ hồi cứu do có cục máu sau rau Tuy nhiên nếu chẩn đoán sớm được

từ các thể bệnh của rau bong non sẽ hạn chế được rất nhiều biến chứng cho

mẹ và thai Nhưng người ta cũng nhận thấy rằng có sự không tương xứnggiữa triệu chứng lâm sàng với mức độ giải phẫu bệnh Trên lâm sàng có thể làbệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại

Điều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của bệnh vàcác biến chứng liên quan, tình trạng của mẹ và thai, đồng thời kinh nghiệmcủa bác sỹ từ đó quyết định theo dõi cho đẻ đường dưới hay phải mổ lấy thai.Sau mổ lấy thai có bảo tồn tử cung hay phải cắt tử cung và có kết hợp thắtđộng mạch tử cung Cùng với việc điều trị rối loạn đông máu, theo dõi chảymáu sau đẻ là một vấn đề lớn.

Hậu quả do rau bong non gây ra là làm tăng tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ biếnchứng và tử vong mẹ cao Trẻ đẻ ra thường yếu, nhỏ hơn so với tuổi thai, tỷ

lệ tử vong rất cao có thể là 100% với thể nặng Theo nghiên cứu của tác giảHoàng Đình Thảo tại BVPSTW năm 1955 - 1961 tử vong mẹ là 15,07%, tửvong sơ sinh là 69,7% [17]

Hiện nay tiên lượng cho rau bong non đã được cải thiện nhiều nhờ cónhững tiến bộ về y học, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng nặng nề và nguy

cơ tử vong cao, cho cả mẹ và con Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài vềrau bong non với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RBN tại BVPSTW, từ 01/01/2012 đến 31/12/2014.

2 Nhận xét thái độ xử trí và biến chứng của RBN.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI

Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trongbuồng tử cung Đường kính trung bình 15 cm Chỗ dày nhất ở giữa 2-3 cm.Chỗ mỏng nhất ở xung quanh dầy khoảng 0,5 cm [10] Chiều dầy của bánhrau có liên quan với chức năng của bánh rau, chiều dày tăng dần theo tuổithai Thai 15 tuần có bánh rau do trên siêu âm dày 2,20,3 cm, thai 37 tuần

có bánh rau dày 3,450,6 cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5 cm Sau 37tuần chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [5],[16] Bánh rau có hai mặt, mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nộisản mạc, mặt này có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy các nhánh độngmạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung Khi bánh rau sổ rangoài mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi,các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thường rau bám ở đáy lan ra mặttrước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạndưới tử cung Khi rau bong trước khi thai sổ thì gọi là rau bong non

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON

1.2.1 Đại thể

- Có cục máu sau rau: Khi bánh rau bị bong một phần gây chảy máu và

hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức độrau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm mầu chắc và dính

- Bánh rau: Mặt ngoại sản mạc của bánh rau lõm xuống tương đương

với khối máu tụ

- Tử cung: Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành

những mảng nhồi máu, bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi

máu tuỳ thuộc vào diện bánh rau bị bong và mức độ chảy máu Trong thểnặng thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mấtkhả năng co bóp

- Buồng trứng và các tạng khác: Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là

trong rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung rau)

1.2.2 Vi thể

Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùngmáu tụ và hoại tử, có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở nhữngtĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau Trường hợp rau bong non thể nặngcác sợi cơ ngập trong máu và huyết thanh, cơ tử cung và các mạch máu nhỏ bị

xé rách, có nhiều ổ nhồi huyết [1]

1.3 SINH LÝ CỦA RAU THAI

Theo (Buckley và Kulb) rau thai phát triển ở vị trí mà túi phôi bám vàolớp màng rụng của buồng tử cung [30] Vị trí bám của rau thai như vậy bìnhthường là ở đáy của thân tử cung, cách xa cổ tử cung Túi phôi sẽ phát triển raxung quanh tạo thành những giải tế bào hình sợi, gọi là nhung mao đệm.Những nhung mao đệm này mở vào các khoảng gian lông, chứa đầy máucủa mẹ do các động mạch xoắn của rau thai cung cấp (còn gọi là các độngmạch rau)

Đồng thời những tế bào của màng nuôi cũng phát triển ra ngoài thànhnhững thừng để liên kết màng nuôi với màng rụng Những tế bào của màngnuôi này đảm bảo cho rau phát triển được ở trong tử cung Quá trình trao đổigiữa mẹ và phôi thai xảy ra chính là qua những lớp tế bào của màng nuôi chephủ những lông màng đệm nói trên [53] Do đó rau thai là cơ quan chủ chốtđối với sự phát triển của phôi thai

Trong thời gian 9 tháng bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quanhoàn chỉnh Bánh rau thực hiện các nhiêm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội

tiết và dưới đồi, nó là một cơ quan tích cực, năng động chứ không đơn thuần làmột hàng rào [24] Ahokas R.A [23] nhận thấy có ba chức năng chính:

- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo chothai sống và phát triển

- Sản xuất và tiết hóc môn, đảm bảo vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợpvới tình trạng thai nghén

- Duy trì hàng rào miễn dịch

Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai tốt hay xấu tuỳ thuộc vào

cấu trúc và tình trạng của các gai rau.

Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:

- Khuếch tán đơn giản: dựa vào sự khác biệt về nồng độ của chất trao đổi

có trọng lượng phân tử < 600

- Khuếch tán gia tăng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca++, Cl-, cơchế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào

- Vận chuyển chủ động cần thiết nhiều năng lượng

- Hiện tượng thực bào

Nhờ nhiều cơ chế, sự trao đổi qua rau có nhiều chất xảy ra liên tục giữahai hệ thống tuần hoàn của mẹ và của con Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ

là 600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút

1.3.1 Sự trao đổi chất khí

Xảy ra theo cơ chế khuếch tán đơn giản, tuỳ theo áp suất của các chất khíhoà tan trong máu mẹ và thai Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ sang máuthai Hemoglobin trong máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng Khícacbonic từ máu thai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chế

1.3.2 Sự trao đổi các chất bổ dưỡng

- Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu Rau còn dựtrữ sắt và canxi, nhất là vào cuối thời kì thai nghén

- Protein phân giải thành các chất axit amin để qua gai rau rồi lại tổnghợp thành protein đặc hiệu của thai.

- Các chất mỡ qua rau rất hạn chế

- Vitamin: Caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành VitaminA và

dự trữ trong gan của bài thai Vitamin nhóm B và C qua rau rất dễ

1.3.3 Vai trò bảo vệ

- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản không cho qua Xoắn trùnggiang mai qua rau sau tháng thứ 5 Siêu vi trùng có thể qua rau dễ dàng như

vi rút gây bệnh thuỷ đậu, Rubela

- Các kháng thể qua rau tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi

- Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đều qua rau dễ, ngược lạicác chất có trọng lượng phân tử trên 1000 sẽ khó qua rau thai

1.3.4 Vai trò nội tiết

Những hormon của bánh rau tràn vào cơ thể người mẹ làm cho người mẹđáp ứng với tình trạng thai nghén, gồm có hai loại:

+ Các hormon loại peptid

- hCG (human chorionic gonadotopin) được tiết ra từ đơn bào nuôi Sựtiết hCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa vào tuần thứ 8 rồi giảm nhanhđến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ

- hPL (human placcental lactogen) được tiết ra từ tế bào nuôi, tạo thuậnlợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid,lipid và protid lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần thứ 36.+ Các hormon steroid:

Gồm có 3 loại: estrogen, progesteron, các steroid khác

- Estrogen: Gồm estradiol, estriol và estron Số lượng estrogen tiết raphản ánh hoạt động của rau thai tăng cao theo tuổi thai, để đánh giá sứckhỏe thai nhi trong tử cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểuhoặc máu mẹ

- Progesteron tiết ra từ rau thai, một phần vào thai nhi, một phần vào cơthể mẹ

- Các steroid khác như 17-ketosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên trongthai kỳ

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON

Trong trường hợp rau bong non, người ta cho rằng rau thai bị bong ra là

do những thay đổi thoái hoá ở các động mạch xoắn cung cấp cho các khoanggian lông từ đó nuôi dưỡng rau thai Khi những thay đổi thoái hoá xảy ra thìcác mạch máu có thể bị vỡ dẫn tới chảy máu, vì tử cung lúc đó bị giãn vàkhông thể co lại đủ mức để khép kín các mạch máu bị vỡ Máu chảy ra từ cácmạch máu sẽ hình thành một cục máu đông sau bánh rau, với áp lực này bánhrau càng ngày càng bị tách rời rộng hơn khỏi thành tử cung

Nếu rau bị tách rời khỏi thành tử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách rờimàng ối khỏi lớp màng rụng thì chảy máu qua âm đạo sẽ xuất hiện rõ rệt [42].Còn nếu chảy máu chỉ xảy ra ở vùng trung tâm của bánh rau, thì máu chảy rakhỏi các mạch sẽ bị giữ lại ở trong khoảng giữa bánh rau và lớp màng rụng và

áp suất tăng lên làm cho máu thấm qua màng ối vào trong túi màng ối Chính

áp suất do chảy máu tăng lên là nguyên nhân gây tăng trương lực tử cung,tăng nhạy cảm đau và tăng tính dễ bị kích thích của tử cung

Cục máu đông hình thành đồng thời với hiện tượng chảy máu, vì mô tếbào của màng rụng chứa nhiều Troboplastin [29] Cục máu đông sẽ dẫn tới tụmáu dưới màng đệm và máu tụ này lại giải phóng một lượng lớnthromboplastin vào dòng máu tuần hoàn của mẹ và chính vì thế có khả năngdẫn tới tai biến đông máu nội mạch rải rác ở thai phụ Một số tác giả cho rằng

có sự gia tăng hiện tượng này ở những người có đột biến yếu tố V [39], [54]

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI PHỤ

1.5.1 Ảnh hưởng trước và trong khi chuyển dạ

Biến chứng hay gặp nhất của rau bong non là mẹ bị chảy máu Gilbert vàHarmon [38] đã nhận xét rằng tử vong xảy ra ở sản phụ trong dưới 1% sốtrường hợp rau bong non là do xuất huyết Tỷ lệ tử vong thấp như vậy chủyếu là nhờ có liệu pháp truyền máu thay thế luôn sẵn sàng Vì chảy máu vớikhối lượng lớn, nên mẹ có nguy cơ cao bị choáng do giảm thể tích tuần hoàn,phụ thuộc vào cả lượng máu mất lẫn tai biến đông máu nội mạch rải rác [41].Đông máu nội mạch rải rác thường xuất hiện ở những trường hợp rau bongnon nặng và ẩn

Nếu chảy máu xảy ra nặng thì thai phụ còn bị suy thận nặng Thận rấtnhạy cảm với tình trạng thiếu cấp máu do choáng giảm thể tích tuần hoàn Bài tiếtcủa mẹ sẽ giảm xuống < 30ml mỗi giờ, chứng tỏ thận bị suy Trong trường hợpchảy máu ẩn thì tử cung còn bị giãn tới quá mức giới hạn Chảy máu xảy ra trongthời kỳ thai nghén còn gây ra tình trạng lo âu nặng nề cho bệnh nhân, vì thườngthì bệnh nhân sợ hãi những điều mình không biết Gia đình bệnh nhân cũng lo sợcho tính mạng của mẹ và thai nhi Cho nên cần giải thích cho gia đình của họ biết

về tình trạng của mẹ và thai để họ bớt lo âu, sợ hãi

1.5.2 Ảnh hưởng sau khi đẻ

Tuỳ theo lượng máu đã bị mất mà mẹ có thể bị thiếu máu từ mức độtrung bình đến mức độ nặng Cũng do mất máu gây ra giảm thể tích tuần hoàn

và dẫn tới suy thận hoặc tổn thương thận Tỷ lệ bị chảy máu sau đẻ ở nhữngtrường hợp rau bong non cao gấp đôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh tạiBVPSTW năm 1992-1996 là 65,5% [9] Tác giả Bucley và Kulb cho hay nếulại thêm có bệnh rối loạn đông máu, thì tỷ lệ này có thể cao lên gấp 8 lần [24].Chảy máu sau đẻ thường vẫn đáp ứng tốt với oxytoxin và sản phẩm cung cấpyếu tố đông máu, do đó tỷ lệ cắt tử cung không phải là toàn bộ Chảy máu sau

đẻ có thể xảy ra khi các mô của tử cung bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơnông của tử cung Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW đã đưa ra nhữngcon số sau đây: 43,6% ở mức độ nhẹ, 27,3% tổn thương nặng, 14,5% tổnthương lan sang dây chằng rộng [9] Điều này xảy ra trong trường hợp tửcung trong thể bệnh Couvelaire, còn gọi là phong huyết tử cung rau (hoặcngập máu tử cung-rau) Mặc dù thể Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển

dạ, nhưng tai biến này ảnh hưởng tới cả thời kỳ hồi phục sau đẻ Tử cung cóthể sờ thấy rắn, nhưng vẫn không co hồi đủ mức để cầm máu Nếu khôngkiểm soát được chảy máu bằng thuốc, có thể phải cắt tử cung để cứu sản phụ.Một số biến chứng khác sau đẻ của tai biến rau bong non là hội chứng urehuyết, rối loạn đông máu sau khi sinh và nhiễm khuẩn vì các mạch máukhông được bịt kín ở vị trí rau bám cũ [52] Các mạch máu bị hở này chính làcửa ngõ cho nhiễm khuẩn và do đó sản phụ phải được huấn luyện chăm sóc

vệ sinh vùng tầng sinh môn và kỹ thuật rửa tay sạch

1.6 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH

Các hậu quả tới thai và trẻ sơ sinh là do bánh rau bị tách rời khỏi thành

tử cung, do giảm cấp máu ở tử cung, do giảm thể tích tuần hoàn ở thai phụ, và

do tăng trương lực cơ tử cung Những nguyên nhân này làm cho quá trình traođổi chất giữa mẹ và thai (mối liên hệ tử cung-rau) bị giảm hoặc gián đoạn.Khi một bệnh nhân bị chảy máu nặng, thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì hoạtđộng của các cơ quan sống còn chủ yếu của cơ thể là não và tim Hiện tượng

co mạch sẽ xảy ra ở các tiểu động mạch thận, gan, phổi, đường tiêu hoá, ở các

cơ, ở da và ở tử cung, từ các cơ quan này máu được phân phối bù cho não vàtim [29] Vì bị coi là một cơ quan không thiết yếu cho sinh mạng, nên lượngmáu cung cấp cho tử cung bị giảm, dẫn tới thai bị đe doạ

Những hậu quả gây cho thai của RBN bao gồm: thai chết lưu, giảm

oxy-mô, ngay từ khi chảy máu và cả khi quá trình bong rau đã ngừng lại Diện tíchbánh rau nguyên vẹn không bị bong còn lại, cũng không đủ đáp ứng nhu cầutăng trưởng của thai Hậu quả đưa đến cho thai bao gồm: thương tổn hệ thầnkinh, thương tổn não, đẻ non, và thai chết do đẻ non hoặc do suy thai nặng.Hậu quả đối với thai không chỉ phụ thuộc vào diện tích bánh rau mà còn phụthuộc vào vị trí bong rau, rau bong ở mép thường nhẹ hơn so với ở trung tâm[48] Tại BVPSTW năm 1955-1961 tử vong sơ sinh do RBN là 69,7% [20].Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1995-1999 tỷ lệ chết thai

là 41,8% Thiếu máu ở trẻ sơ sinh cũng có thể xảy ra, trong trường hợp này sơsinh sẽ nhỏ so với tuổi thai và sẽ có ảnh hưởng nhất định đối với sự phát triểnthần kinh của trẻ [57]

1.7 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Theo Uzan, các yếu tố nguy cơ chỉ tìm thấy trong 50-70% các trường hợp

1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén

Các công trình nghiên cứu của Colau [64], Scott [57], cũng như các tácgiả khác [21], [61], [62] đã cho thấy tăng huyết áp thai nghén là yếu tố nguy

cơ hàng đầu Tăng huyết áp chiếm 50% trường hợp rau bong non theoSheehan và 45% theo Pritchard (trích từ Colau [64])

Trước đây người ta cho rằng rau bong non và sản giật là biến chứng cấptính của tăng huyết áp thai nghén, nhưng gần đây người ta nhận thấy rằng:điều trị tăng huyết áp thai nghén cũng như biện pháp dự phòng sản khoa đãlàm biến mất hoàn toàn sản giật, nhưng không làm giảm hoặc làm giảm rất ít

tần số xuất hiện rau bong non [1], [64], có nghĩa là bên cạnh nguyên nhântăng huyết áp còn tồn tại rất nhiều yếu tố nguy cơ khác chưa được biết rõtrong rau bong non.

Dù thế nào đi nữa, mối liên quan giữa bệnh lý rau bong non và tănghuyết áp là điều tất yếu Abdella nghiên cứu 256 trường hợp rau bong nonthấy 71 trường hợp liên quan đến tăng huyết áp (trích Cunningham [33])

1.7.2 Số lần mang thai của mẹ

Các tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng theo số lần mang thai của sản phụ [9], [26].Theo Huang, ở phụ nữ đẻ từ 6 lần trở lên nguy cơ rau bong non tăng gấp15,6 lần so với người chưa đẻ lần nào hoặc mới đẻ một lần [34]

Ozumba cũng thấy đẻ nhiều lần làm tăng tỷ lệ xuất hiện rau bong non [36]

Tỷ lệ gặp 3,7% ở người có thai lần đầu, trong khi đó người đẻ 5 lần trởlên tỷ lệ là 33,3%

1.7.3 Thiếu hụt dinh dưỡng

Naeye [51] nhận thấy thiếu hụt dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ của raubong non

Hibbard và cộng sự thấy xuất hiện thiếu hụt acid Folic đóng vai trò quantrọng trong nguyên nhân gây rau bong non (trích từ Pritchard [55])

Các công trình nghiên cứu của Blumenfeld [30] thấy rau bong non xuấthiện ở các sản phụ có chế độ dinh dưỡng kém

1.7.4 Thuốc lá

Rất nhiều tác giả nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả giữa hút thuốc látrong thời gian thai nghén và sự xuất hiện rau bong non [55] ,[31] [28], [25], [27].Theo Colau [64], thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghén làm tăngđáng kể tần số xuất hiện rau bong non (tăng gấp đôi nguy cơ) Ông cho rằnghút thuốc lá, hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là điểm khởi đầucủa hiện tượng bong rau

1.7.7 Rau bong non do chấn thương

Cunningham và Naeye nhận thấy rằng thấy dây rau co kéo (nhất là khidây rau ngắn) có thể gây ra hiện tượng bong rau [34]

Các tác giả quan sát thấy “rau bong non chấn thương” do tai nạn xe cộ[59], [46], [58]

Sang chấn trực tiếp vào tử cung cũng có thể dẫn đến rau bong non [3],[8], [9], [60] Đôi khi rau bong sau chấn thương chỉ được nhận thấy qua dấuhiệu suy thai đơn độc, đột ngột cùng với dấu hiệu ra máu Nếu theo dõi nhịptim thai thấy xuất hiện nhịp xoang biểu hiện tình trạng thiếu máu ở thai [59]

1.7.8 Rau bong non do thầy thuốc

Nhiều tác giả đề cập đến chấn thương do thực hiện các thủ thuật sản khoa

có thể gây rau bong non: thủ thuật ngoại xoay thai thô bạo [9], [46] [64]

Colau và Blumenfeld quan sát thấy rau bong non sau chọc buồng ối:

- Chọc dò buồng ối là nguy cơ gây rau bong non nhất là khi bánh raubám mặt trước (gây chảy máu tổn thương bánh rau) [51], [64]

- Người ta cũng nhận thấy các trường hợp rau bong non do rút nước ốitrong đa ối [63],[64] Làm giảm đột ngột áp lực trong buồng tử cung

1.7.9 Các yếu tố khác

Ness báo cáo một trường hợp rau bong non tái phát ở bệnh nhân có giảmFibrinogen máu bẩm sinh (trích từ Uzan [67]) Pritchard giả thuyết rằng tìnhtrạng tăng đông máu và tăng Fibrinogen máu ở phụ nữ có quá trình thai nghénbình thường đóng vai trò duy trì dính giữa bánh rau và thành tử cung, đồngthời kiểm soát những chỗ bong rau nhỏ và làm vùng chảy máu có thể xảy rakhi mang thai [49]

Các tác giả nhận thấy nhiễm trùng ối làm tăng nguy cơ rau bong nonBùi Sỹ Hùng và Lê Điềm nhận thấy rau bong non xuất hiện ở nhữngbệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng [11], [4]

1.8 CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các dấu hiệu và triệu chứng của rau bong non phụ thuộc vào diện tích

bánh rau bị bong và thể bệnh [29] Triệu chứng kinh điển của rau bong non làsản phụ bị đau bụng cấp tính (như dao đâm) kèm theo hoặc không kèm theochảy máu qua đường âm đạo Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng các dấu hiệu

và triêụ chứng RBN có thể thay đổi, chỉ có 50% số trường hợp RBN bị đaubụng, Hoàng Đình Thảo là 54,28% [20]

Nếu RBN ở thể nhẹ thì sản phụ chỉ có đau bụng khi chuyển dạ và có thể

tử cung bị tăng trương lực nhẹ Nếu RBN thể trung bình thì triệu chứng đaubụng có thể tăng dần hoặc đột ngột Nếu đau bụng tăng dần thì đó là dấu hiệuchảy máu ẩn Trong 2/3 số trường hợp tử cung dễ tăng trương lực và sản phụ

bị đau thắt lưng [29]

Trong trường hợp RBN nhưng không có chảy máu âm đạo, áp lực tửcung tăng, làm cho tử cung cứng (bụng cứng như gỗ) Mức độ phụ thuộc vàolượng máu chảy và bị giữ lại ở phía sau bánh rau Theo dõi thấy dấu hiệu tăngtrương lực cơ tử cung và cơn co tử cung bị thay đổi

Trong hội chứng Couvelaire đó là một thể lâm sàng nặng của rau bongnon, xuất hiện khi có máu tụ trong khoảng giữa bánh rau và thành tử cung.Bobak và Jenson,1993 đã trình bày thể Couvelaire là do máu tràn vào lớp cơ

tử cung gây tổn hại cho mô cơ, gây tăng trương lực cơ, và ngăn cản cơ tửcung không giãn ra được ở giữa các cơn co Tử cung sẽ có màu xanh nhạt, tímnhạt và lốm đốm, đó là những ổ nhồi huyết do máu bị thoát khỏi mạch máutràn vào trong khối cơ tử cung, gây choáng cho sản phụ Điều trị RBN thể nàythường phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng cho mẹ và con Bobak và Jenson còn nói: cần phải ghi nhớ là RBN có thể có hoặc không

có dấu hiệu chảy máu đường âm đạo Gilbert [43], cho rằng có 80% trongtổng số RBN có chảy máu qua đường âm đạo và máu màu đỏ sẫm Khi máumất nhiều sẽ dẫn đến giảm thể tích máu RBN thể trung bình và thể nặng sẽlàm suy thai, có thể thai sẽ bị chết trước khi chẩn đoán

1.9 CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON

1.9.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, tuy nhiên raubong non có một đặc điểm là triệu chứng lâm sàng không đi đôi với tổnthương giải phẫu, có nghĩa là rau bong non thể nặng tử cung thâm tím nhưngkhông biểu hiện rõ về mặt lâm sàng [8] Do bệnh cảnh rau bong non gặp trongbệnh cảnh tiền sản giật chiếm khoảng 60-70% Chính vì thế trong trường hợpđiển hình, có thể thấy các triệu chứng sau:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Dấu hiệu nhiễm độc: 60-70% bệnh nhân có dấu hiệu “nhiễm độc”

như: protein niệu, phù, tăng huyết áp, hoặc dấu hiệu cơ năng của tiền sảngiật Có khi protein niệu 5-10g/l, huyết áp có khi tăng, bình thường hoặcgiảm đi một chút vì mất máu, phù và nhức đầu [1]

- Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đầu đau theotừng cơn, sau đó cơn đau nhiều hơn và thành đau liên tục.

Ra máu âm đạo hoặc không, máu loãng không đông, nếu không ra máuthường tiên lượng nặng hơn Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Đình Thảothì đau bụng đột ngột, liên tục là 54,28%, ra máu âm đạo là 98,7% [20],Nguyễn Thị Ngọc Khanh là 22,2% [12]

- Triệu chứng thực thể: trương lực tử cung tăng, tử cung gần như co

cứng liên tục, khoảng cách giữa các cơn co tử cung rất ngắn, trong thể nặng tử

cung co cứng như gỗ

Sờ khó xác định các phần của thai

Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai, hoặc tim thai có thể mất trong thểnặng và thể trung bình

Thăm âm đạo thấy ối căng, bấm ối thấy nước ối lẫn máu

Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra qua

âm đạo

1.9.2 Cận lâm sàng

Có thể thấy protein niệu rất cao

Với thể nặng do mất máu nhiều còn thấy sinh sợi huyết, huyết sắc tố,hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit, đều giảm, thời gian co cục máu đông tăng.Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng để xác định hiệntượng bong rau như: chụp bánh rau trực tiếp, đánh giá nồng độ CA 125 tronghuyết thanh mẹ [66] Tuy nhiên những phương pháp này đều rất hạn chế.Siêu âm là một kỹ thuật mới nhưng có tính ưu việt hơn hẳn Một số trườnghợp siêu âm có thể thấy khối máu tụ sau rau Khối máu tụ sau rau tạo hìnhảnh thưa âm hoặc không có âm vang ở phía đáy bánh rau Dựa vào khối lượngcủa máu tụ và diện rau chảy máu để tiên lượng cho bệnh nhân [7]

Để chẩn đoán rau bong non nhanh chính xác, xử trí kịp thời, hạn chế sự tiến triển thành nặng nề cho thai phụ và thai nhi yêu cầu:

Phải nghĩ tới tai biến của rau bong non khi gặp thai phụ bỗng nhiên đaubụng dù phát hiện thấy hoặc không thấy chảy máu qua âm đạo nhất là trênbệnh nhân tiền sản giật Chẩn đoán phải dựa trên cơ sở các biểu hiện triệuchứng, kết quả khám thực thể điều quan trọng phải đánh giá được tình trạngthai phụ qua hỏi như: Bắt đầu đau từ lúc nào, đau nhiều hay ít, có ra máu âmđạo không Sau đó khám đánh giá trương lực cơ tử cung, xem tử cung có bị

co cứng và bụng có chướng không Xem âm đạo có ra máu không?, lượngnhiều hay ít, tính chất của máu Kiểm tra tình trạng thai, bắt buộc phải đánhgiá tình trạng thai bằng cách theo dõi liên tục chứ không phải bằng Dopplermột lần

Xác minh xem thai phụ có yếu tố nguy cơ không như: tăng huyết áp dothai nghén [21], tiền sử RBN [56], sang chấn vào vùng bụng [33], tiền sửchảy máu thời kỳ đầu thời kỳ giữa, hút thuốc lá, nghiện cocain, rỉ ối, dị dạngbẩm sinh, nghề nghiệp như đứng nhiều đi nhiều [37]

Làm các xét nghiệm cận lâm sàng tìm các dấu hiệu bất thường: côngthức máu, máu chảy máu đông, nhóm máu, urê huyết, sinh sợi huyết giảm,thời gian prothrombin, Fibrin Split produts tăng Các xét nghiệm nếu cần 2-3giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triển của bệnh Trong khi chờ đợi xétnghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu ở bên giường để xem bệnh nhân có

bị rối loại đông máu không và ở mức độ nào ?

Nếu rau bong non thể nặng và thể trung bình thì dễ chẩn đoán nhưng thểnhẹ thì khó chẩn đoán dễ nhầm với rau tiền đạo Siêu âm giúp cho việc chẩnđoán phân biệt rau bong non với rau tiền đạo Mặc dù siêu âm không đánh giáđược mức độ bánh rau bị tách rời khỏi thành tử cung, nhưng có thể phát hiệnđược cục máu sau rau [42], siêu âm cũng cho phép phát hiện được khối lượng

của cục máu từ đó suy ra tình trạng rau bong Một trung tâm nghiên cứu y

học tại Thuỵ Điển kết luận siêu âm được coi là phương pháp có độ nhạy vàđặc hiệu cao nhất trong phát hiện rau bong non [66]

Trong những năm gần đây việc chẩn đoán hồi cứu rau bong non khi mổlấy thai vì thai suy, dựa vào Monitoring sản khoa Chính vì thế monitoring sảnkhoa cũng đóng góp một phần vào phát hiện và chẩn đoán sớm rau bong non

1.10 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RAU BONG NON

1.10.1 Phân loại rau bong non ở Việt Nam

- Ở Việt Nam, rau bong non được chia làm 4 thể lâm sàng [1], [8]

Thể ẩn: Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt cuộc chuyển dạ diễn biến

bình thường, trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy

có khối máu tụ sau rau, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh 1996) là 10,9% và Nguyễn Liên Phương tại BVPSTƯ từ (1995-1999) là 8,5%

(1992-Về cận lâm sàng có thể chẩn đoán được 11% trường hợp khi siêu âm [43]

Thể nhẹ: Các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ có thể có tiền sản giật

nhẹ, cuộc chuyển dạ bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính,không choáng, tim thai nhanh 160-170lần/phút Tại BVPSTW theo HoàngĐình Thảo (1955-1961) RBN thể ẩn và thể nhẹ là 50,21% [20], Nguyễn ThịNgọc Khanh (1992-1996) là 41,8% [12], Nguyễn Liên Phương (1994-1999)

tỷ lệ này thấp hơn và là 18,3% [16]

Thể trung bình: Có tiền sản giật nhẹ, chảy máu đen loãng qua âm đạo,

choáng nhẹ hoặc vừa cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng Tim thai

có thể mất hoặc chậm, khó xác định các phần thai, có thể thấy chiều cao tửcung tăng lên do khối máu tụ to dần, đây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn.Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối vỡ thì nước ốilẫn máu Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm(1992-1996) là 21,4%, Nguyễn Liên Phương là 36,6% tại BVPSTƯ [12], [16]

Thể nặng (phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire): Có đầy đủ

các triệu chứng điển hình:

- Tiền sản giật nặng hoặc trung bình, choáng nặng, ra máu âm đạo hoặc

có dấu hiệu mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ, timthai mất Có thể thấy hội chứng chảy máu toàn thân, có thể chảy máu ở cácphủ tạng như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột, chảy máu chỗ tiêm,chảy máu âm đạo mặc dù thai đã ra ngoài Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm,tiểu cầu giảm, FSP (fibrin split products) máu tăng, hồng cầu và hematocrit máugiảm Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1992-1996) là 25,5% và Nguyễn LiênPhương (1995-1999) là 36,6% tại BVPSTW

1.10.2 Phân loại rau bong non của thế giới

1.10.2.1 Theo Blumenfeld [30]: chia làm 3 độ

 Độ I (nhẹ): Nhóm này gồm ra máu trước đẻ không rõ nguyên nhân.Chẩn đoán rau bong non thể này nhờ hồi cứu sau đẻ phát hiện ra cụcmáu nhỏ sau rau

 Độ II (Vừa): Có thể chẩn đoán được dựa vào những dấu hiệu điển hìnhcủa rau bong non: tử cung tăng trương lực nhưng thai còn sống

 Độ III (Nặng): Trong thể này thai đã chết

Dựa vào dấu hiệu rối loạn đông máu tác giả chia độ III thành 2 loại

IIIa Các rối loạn đông máu không xuất hiện rõ

IIIb Có rối loạn đông máu rõ

Tuy nhiên rau bong non là quá trình động và tình trạng mẹ và thai có thểthay đổi nhanh chóng

1.10.2.2 Theo Sher (trích từ Colau J.C)

Phân loại rau bong non theo mức độ tiến triển nặng dần

Mức độ

Ghi cơn co tử cung Cơn co tử cung

tăng tần số

Tử cung tăngtrương lực

Tử cung co cứngGhi nhịp tim thai Không có Suy thai Suy thai nặng

không

Choáng nặng

Đông máu

Bình thường hoặcđông máu rải ráctrong lòng mạch

Đông máu rải ráctrong lòng mạch

Tiêu sợi huyết

1.11 XỬ TRÍ RAU BONG NON

Điều trị tai biến rau bong non phụ thuộc vào tuổi thai, mức độ nặng hoặcnhẹ của tai biến, các biến chứng liên quan tới tai biến, tình trạng toàn thân của

mẹ và thai Nếu lượng máu của bệnh nhân bị mất nhiều, không thể kiểm soátnổi, thì phải cho thai sổ ngay Tuy nhiên hiện nay còn có những ý kiến mâuthuẫn đáng kể đối với cách sổ thai thích hợp trong những trường hợp rau bongnon liên quan tới kết cục của thai nhi [20] Trong một nghiên cứu, một thaiphụ bị rau bong non ở thể trung bình, vào viện thai còn sống, nhưng chỉ dochờ đợi để sổ thai đường âm đạo mà thai đã bị chết Còn ngược lại nếu đượcphát hiện sớm theo dõi chặt chẽ xử trí kịp thời đúng phương pháp thì khôngphải chỉ tốt cho thai phụ mà còn tốt cả cho thai nhi Đã có tác giả nghiên cứu

về RBN gây tim thai chậm, thì việc chỉ định đẻ trong vòng  20 phút giúpgiảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của sơ sinh [44] Ví dụ: NguyễnThị Thanh Mai đã thông báo một trường hợp thai chết lưu - TSG - rau bongnon tại bệnh viện Phụ sản Thái Bình đăng trên nội san sản phụ khoa năm

2003 Bằng siêu âm đã phát hiện được cục máu đông sau rau, kịp thời phẫu

thuật đã bảo tồn được tử cung, bệnh nhân ổn định, xuất viện sau 10 ngày [13].Khi thai còn sống thì quyết định cách sổ thai như thế nào cho tốt nhấtkhông phải là điều dễ dàng [35] Mức độ nặng của rau bong non và tình trạngcủa thai là những yếu tố quyết định thái độ xử trí Trong trường hợp thể nhẹ

và trung bình, thì việc cho sổ thai phụ thuộc vào sự an toàn của thai, ngôi thai

và tình trạng của cổ tử cung Nếu lượng máu mất chỉ ở mức tối thiểu thì biệnpháp điều trị phụ thuộc chính vào tình trạng của thai Nếu thai còn non vàkhông có biểu hiện của các dấu hiệu bị tổn hại, và chảy máu không gây giảmthể tích tuần hoàn ở mẹ, vẫn phải tiếp tục theo dõi chặt chẽ cho tới khi đẻ.Sau khi đã chẩn đoán xác định và có những đánh giá ban đầu về bệnhnhân: Nếu chức năng đông máu và thể tích tuần hoàn của mẹ vẫn ổn định vàthai không bị suy thì có thể để chuyển dạ tự nhiên an toàn [32] Tuy nhiênphải theo dõi sản phụ chặt chẽ để kịp thời phát hiện những bất thường trongthời kỳ chuyển dạ nếu xảy ra Đã có tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệuquả và độ an toàn của các can thiệp điều trị trong RBN, cuối cùng đã kết luậnchủ yếu vẫn dựa vào kiến thức, kinh nghiệm [50] Một nghiên cứu tại Na Uy(1967-1991) kết luận: trong rau bong non cần khuyến khích việc mổ lấy thai,

kể cả với tuổi thai còn thấp [56]

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nên xử trí rau bong nonnhư sau [8]

- Thể nhẹ:

+ Giảm đau, giảm co: Papaverin tiêm

+ Can thiệp sản khoa: Bấm ối cho đẻ nhanh chóng, nếu khó khăn mổ lấythai ngay Trong mổ cần đánh giá tổn thương tử cung, về triệu chứng lâmsàng đôi khi không rõ rệt nhưng tổn thương tử cung lại nặng Nếu bầm tímnhiều lan rộng từ sừng trước đến mặt sau và dây chằng rộng thì phải cắt tửcung

- Thể trung bình:

+ Sản khoa:

- Lấy thai ra nếu cổ tử cung đã mở rộng, bấm ối sẽ đẻ nhanh Nếu cổ tửcung còn chưa mở rộng thì không bấm ối và mổ lấy thai ngay để cứu con,phòng biến chứng cho mẹ Sau lấy thai tuỳ mức độ tổn thương tử cung màbảo tồn hay cắt bán phần thấp để đề phòng chảy máu

+ Nội khoa:

Chống choáng: Bù nước và điện giải, có thể truyền máu, cortison

Kháng histamin

Trợ tim

Chống rối loại đông máu: Transamin, Fibrinogen 2-4g,

- Rau bong non thể nặng:

+ Chống choáng tích cực

+ Thở oxy liên tục

+ Chống rối loại đông máu:

Truyền máu tươi và tiểu cầu, huyết tương đông khô,…

Transamin, fibrinogen 4 - 8g

Chống vô niệu, chống nhiễm trùng

+ Mổ lấy thai mặc dù con chết, thường là cắt tử cung vì hay có kết hợpgiữa rối loạn đông máu với tổn thương nhồi máu ở tử cung nặng Tuỳ mức độ

có thể kèm theo thắt động mạch tử cung hoặc động mạch chậu trong.

Xử trí phải nhanh kết hợp song song giữa phẫu thuật với hồi sứcchống choáng

* Sau đẻ:

+ Tiếp tục chống choáng, theo dõi chảy máu đặc biệt là trường hợp bảotồn tử cung, chống rối loạn đông máu

+ Theo dõi chức năng gan thận

+ Đề phòng nhiễm trùng sau đẻ, sau mổ, hồi sức sơ sinh chu đáo

1.12 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Choáng: Rau bong non là bệnh toàn thân diễn biến nhanh từ nhẹ sang nặnglàm cho sản phụ dễ bị choáng do bị đau và mất máu, có thể tử vong vì choáng

- Chảy máu: Biến chứng rối loạn đông máu do thromboplastin tăng,giải phóng plasmin tự do, và sinh sợi huyết bị hoạt hoá nên không còn tácdụng trong quá trình đông máu, phát sinh hội chứng đông máu rải rác tronglòng mạch, và tan sợi huyết

- Tổn thương thận dẫn đến:

+ Độ lọc cầu thận giảm, đái ít

+ Urê máu tăng, nước tiểu giảm < 30ml/giờ

+ Tổn thương thận làm cho choáng càng nặng và ngược lại, choángcàng tiến triển thì tổn thương thận càng tăng

- Tử vong:

+ Tử vong mẹ thường gặp trong thể nặng do không xử trí được, hiệnnay tỷ lệ tử vong chung là 1% BVPSTW năm (1955-1961) là15,07% [1], còn từ (1990 đến nay) là 0%

+ Tử vong con 100% trong các trường hợp nặng

1.13 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RAU BONG NON

- Các nghiên cứu trước đây tại BVPSTW và một số bệnh viên khác thấy:

Thời điểm

nghiên cứu Tác giả nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu

Tỷ lệRBN(%)

1955-1961 Hoàng Đình Thảo BVBM và BVPSTW 0,7

2000-2002 Phạm Văn Oánh BV Phụ sản Nam Đinh 0,25

- Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị:

Tỷ lệ tử vong mẹ những năm (1955-1961) là 15,07%, (1992-1996) và(1995-1999) giảm xuống còn 0%

Năm 1955-1961 tỷ lệ tử vong con 69,07%, năm 1990-1994 là 60,4%,năm 1992-1996 giảm xuống còn là 41,8%

Năm 1955-1961 tỷ lệ cắt tử cung 45,2%, tử vong sau khi đã cắt tử cung16,5% Năm 1992-1996 tỷ lệ cắt tử cung 41,8% tử vong 0%, năm 1995-1999

là 33,8% tử vong 0%

Điều này chứng tỏ rằng RBN được rất nhiều đối tượng nghiên cứu quantâm nhằm chẩn đoán và điều trị sớm, cũng như công tác chăm sóc sức khoẻsinh sản ở các tuyến cơ sở đã có những bước tiến rõ rệt giúp làm giảm ảnhhưởng đến sản phụ [65] Bệnh nhân rau bong non đã được chẩn đoán sớm vàđánh giá tình trạng bệnh tốt hơn, xử trí kịp thời và chuẩn xác hơn nên tỷ lệ tửvong mẹ là 0%, tỷ lệ tử vong con từ 69,07% giảm xuống còn 41,8% Tuynhiên tỷ lệ tử vong sơ sinh như thế vẫn là cao mặc dù công tác chẩn đoánbệnh đã được cải thiện Fleming AD (1991) cũng đã có nhận xét tương tự [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những sản phụ được chẩn đoán và điều trị rau bong non tạiBVPSTW

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Được chẩn đoán xác định là rau bong non (Chẩn đoán sau đẻ, sau mổ)tại BVPSTW, từ 01/01/2004 đến 31/12 2010

- Có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án nghi ngờ RBN nhưng sau đẻ không phải RBN

- Những sản phụ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu:

Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy là 95% và độ sai lệch kết quả

so với thực tế là 12%, thì số bệnh nhân cần rút ra nghiên cứu dựa vào côngthức áp dụng cho nghiên cứu cắt ngang mô tả tìm tỷ lệ là:

2 ) 2 / 1 (

) (

.

p

q p Z

 là độ sai lệch kết quả so với thực tế,  = 0,12

) 6 , 0 12 , 0 (

6 , 0 4 , 0 96 , 1

2

2



Số bệnh án rau bong non cần rút ra là 178

Trung bình mỗi năm, số sản phụ vào đẻ tại Bệnh viện bị rau bong nonkhoảng 25 ca

Ước tính bệnh án rút ra tương đương với số bệnh nhân vào trong 7 năm

từ 2004 - 2010

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu tại kho hồ sơ củaphòng kế hoạch tổng hợp BVPSTW

- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu nghiên cứu

từ bệnh án của bệnh nhân rau bong non

2.2.4 Biến số nghiên cứu:

2.2.4.1 Tỷ lệ bệnh:

- Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số đẻ

- Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số TSG

2.2.4.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Địa dư: Nội thành Hà Nội

Ngoại thành Hà NộiTỉnh khác

- Nghề nghiệp: Nông dân, công chức, nội trợ, công nhân, nghề tự do, nghềkhác

2.2.4.3 Các yếu tố nguy cơ:

- Nhóm tuổi: ≤ 19 tuổi; 20-24; 25-29; 30-34; ≥35

- Tiền sử sản khoa:

- Tăng huyết ỏp:

+ THA: bao gồm hai mức độ THA theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia

được thể hiện

Bảng 2.1: Phõn loại tăng huyết ỏp theo JNC VI ( 1997)

Bảng 2.2: Phõn loại tăng huyết ỏp theo JNC VII ( 2003)

Thiếu mỏu: Theo phõn loại của tổ chức Y tế thế giới: Đánh giá mức độ

thiếu máu dựa vào định lợng Hb trong huyết thanh:

+ Thiếu máu nhẹ: 90 ≤ Hb < 110g/l

+ Thiếu máu vừa: 70 ≤ Hb < 90g/l

+ Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l

Chưa chuyển dạ, chuyển dạ

Cơn co tử cung : + Tần số (Thưa - Bỡnh thường - Mau)

+ Cường độ (Bỡnh thường - mạnh - yếu)

+ Trương lực cơ bản: bỡnh thường - tăng Tiền sản giật: Tại Việt Nam, theo Hiệp hội Sản - Phụ khoa năm 2004:

TSG được chia làm hai mức độ là TSG nhẹ và TSG nặng thể hiện trongbảng sau: