CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI

Khái niệm lọc màng bụng Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter và đưa dịch lọc qua catheternày vào khoang màng bụng, lúc này màng bụng như một máy thận nhân tạo chophép một số c

Trang 3

2 PGS.TS Đinh Thị Kim Dung

Cho đề tài: Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật nội soi đặt Catheter lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối

Chuyên ngành : Ngoại thận và tiết niệu

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Trang 5

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 3

1 Lọc màng bụng 4

1.1 Khái niệm lọc màng bụng 4

1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng 4

1.3 Các loại ống (catheter) đặt vào ổ bụng để lọc màng bụng 6

1.4 Dịch lọc màng bụng 8

1.5 Túi và hệ thống ống dẫn dịch lọc 8

1.6 Các chỉ định của lọc màng bụng 9

1.7 Các chống chỉ định lọc màng bụng 9

1.8 Các phương pháp lọc màng bụng 9

1.9 Phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng 10

1.10 Biến chứng của đặt catheter lọc màng bụng 12

2 Chạy thận nhân tạo 17

2.1.Đại cương 17

2.2 Lịch sử thận nhân tạo 17

2.3 Chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo 18

2.4 Kỹ thuật thận nhân tạo 19

2.5 Biến chứng trong điều trị bằng thận nhân tạo 24

3 Ghép thận 26

3.1 Lịch sử ghép thận 26

3.2 Chỉ định ghép thận 27

3.3 Nguồn thận ghép 28

3.4 Các xét nghiệm cần làm trước khi ghép thận 29

3.5 Kỹ thuật ghép thận 30

3.6 Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch 32

3.7 Các biến chứng của ghép thận 33

3.8 Tiên lượng 34

4 Ưu và nhược điểm của các phương pháp điều trị thay thế thận 34

4.1 Ghép thận 34

4.2 Chạy thận nhân tạo 35

4.3 Lọc màng bụng 35

KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây những tổn thươngkhông hồi phục về số lượng và chức năng của nephron làm giảm sút số lượngnephron chức năng từ đó làm giảm mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảmthường xuyên và cố định xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn

Suy thận mạn đã được biết đến khoảng 150 năm nay và là một bệnh lý có tỉ

lệ mắc ngày càng cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Theo thống kê của hộithận học quốc tế trên thế giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân suy thận mạn Theonghiên cứu NHANES-III của Mỹ công bố năm 2007 tỷ lệ mắc suy thận mạn là 13%[1] Thống kê ỏ Pháp tỷ lệ mới mắc của suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trườnghợp/1 triệu dân/1 năm [2], ở Nhật là khoảng 0,2% Ở Việt Nam hiện nay ước tính cókhoảng 8 triệu người suy thận mạn, bệnh có chiều hướng gia tăng nhanh cùng vớitốc độ gia tăng của các bệnh như cao huyết áp, tiểu đường, viêm cầu thận… Tạikhoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai theo Trần Văn Chất thì suy thận chiếmkhoảng 40,6% tổng số bệnh nhân được điều trị tại khoa Suy thận mạn giai đoạncuối là gánh nặng của nhiều nước trên thế giới hiện nay [3],[4]

Suy thận mạn diễn tiến từ từ trong thời gian dài cuối cùng không thể chặnđứng bệnh đến giai đoạn cuối và lúc này có thể gây tử vong nếu không có biện phápđiều trị thay thế Hiện nay có 3 phương pháp điều trị thay thế thận được áp dụng tạiViệt Nam là lọc máu bằng thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận

Ghép thận ở người được thực hiện trên thế giới từ những năm 1950, ở ViệtNam những năm 1960 và 1970 đã có những nghiên cứu thực nghiệm trên chó củamột số nhà ngoại khoa như Nguyễn Bửu Triều, Lê Thế Trung, Trần Đức Hòe sau

đó các công trình này phải dừng lại do hoàn cảnh chiến tranh [5] Phải đợi gần 30năm sau việc nghiên cứu ghép tạng ở Việt Nam mới được tiếp tục và tháng 6/1992

ca ghép thận đầu tiên đã được thực hiện thành công tại bệnh viện 103 với sự giúpđỡ của chuyên gia nước ngoài và sự hợp tác của các nhà y học trong cả nước Từ đó

Trang 7

đến nay ghép thận được coi là phương pháp điều trị thay thế thận có hiệu quả nhất,mang lại cho bệnh nhân chất lượng cuộc sống gần như bình thường tuy nhiên giáthành ghép thận đắt, nguồn thận ghép hiện nay so với nhu cầu ghép là khan hiếm,

mổ ghép thận cũng có nhiều rủi ro và biến chứng [5]

Chạy thận nhân tạo hiện tại là phương pháp điều trị thay thế thận phổ biếnnhất tại Việt Nam Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể bằng cách tạo mộtvòng tuần hoàn ngoài cơ thể dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa

và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể Những bệnh nhân suy thận mạngiai đoạn cuối thường phải lọc máu 3 lần mỗi tuần tại bệnh viện nên ảnh hưởng lớnđến công việc và chất lượng cuộc sống của người bệnh khi điều trị bằng phươngpháp này

Lọc màng bụng là phương pháp đưa dịch lọc qua một catheter vào khoangmàng bụng Nhờ tính thấm của phúc mạc và các thành phần có trong dịch lọc màquá trình trao đổi giữa tuần hoàn cơ thể và dịch thẩm phân được diễn ra giúp cơ thểđào thải chất độc, một phần chất cặn bã, đảm bảo chất điện giải và kiềm toan của cơthể Lọc màng bụng có thể thực hiện tại nhà nên bệnh nhân có thể vẫn đảm bảođược phần nào đó cuộc sống bình thường

Tiến hành chuyên đề các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuốiqua các nghiên cứu trước đó sẽ làm rõ thêm những ưu nhược điểm của từng phươngpháp điều trị và xác định được vai trò và tầm quan trọng của lọc màng bụng trongđiều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề nàynhằm mục tiêu

- Trình bày được các phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối được áp dụng hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới

- Nêu được tầm quan trọng của điều trị suy thận giai đoạn cuối bằng lọc màng bụng đối với các phương pháp điều trị thay thế thận khác.

Trang 8

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận và tiết niệu mạntính làm chức năng thận giảm dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổnthương và mất chức năng không hồi phục Mức lọc cầu thận giảm thường xuyên và

cố định Suy thận mạn tính làm urê, creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước điệngiải, rối loạn cân bằng kiềm toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác củathận.Trong quá trình tiến triển của suy thận mạn có những đợt nặng lên và cuốicùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn đòihỏi phải điều trị thay thế thận [3]

Để dễ dàng đánh giá mức độ suy thận mạn tính Hội thận học Mỹ đã đưa ranhững tiêu chuẩn để phân loại mức độ suy thận mạn tính [6], [7]

Giai

đoạn Biểu hiện

MLCT (ml/phút/1,73m 2 ) Chỉ định điều trị

5 Suy thận <15 Bắt buộc điều trị thay thế (nếu

có hội chứng tăng ure máu)

Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay ở Việt Nam cũng như trênthế giới: ghép thận, lọc màng bụng và lọc máu

Trang 9

1 Lọc màng bụng

1.1 Khái niệm lọc màng bụng

Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter và đưa dịch lọc qua catheternày vào khoang màng bụng, lúc này màng bụng như một máy thận nhân tạo chophép một số chất qua lại, trao đổi dẫn tới đào thải các chất độc hại cho cơ thể vàodịch lọc mà sau một thời gian sẽ được rút ra khỏi khoang màng bụng bằng chínhcatheter đưa vào

1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng

1.2.1 Trên thế giới [8]

- Stephen Hales và Christopher Warrick đã đặt nền tảng cho lọc màng bụng ởngười vào năm 1744 Họ đã điều trị một bệnh nhân 50 tuổi bị cổ trướng bằng cáchhút bớt dịch cổ trướng và bơm vào khoang màng bụng dung dịch gồm 50% lànước,50% là rượu

- Năm 1877 G.Wegner người Đức thực hiện các thí nghiệm đầu tiên trênđộng vật để nghiên cứu quá trình vận chuyển và trao đổi chất qua phúc mạc Ôngtiêm truyền vào thỏ các dung dịch có nồng độ và nhiệt độ khác nhau và thấy rằngtruyền nhiều dung dịch đường thì có sự xuất hiện nhiều dịch trong ổ bụng của thỏ

và đây là cơ sở để ông thấy rằng có thể sử dụng phúc mạc để rút dịch, chất lỏng rakhỏi cơ thể

- Năm 1894 hai người Anh Ernest Henry Starling và Alfred Herbert Tubbyphát hiện rằng việc loại bỏ bớt dịch qua phúc mạc được thực hiện bởi các mạch máuchạy trong phúc mạc

- Năm 1923 George Ganter sau khi tiến hành thí nghiệm trên động vật đãtruyền khoảng 1,5 lít dung dịch sinh lý vào ổ bụng của một bệnh nhân nữ bị tắcnghẽn niệu quản và có urê máu cao Cách điều trị này có làm giảm triệu chứng tạmthời nhưng người bệnh vẫn tử vong sau một thời gian ngắn

- Từ năm 1924 đến năm 1938 nhiều bệnh viện ở Mỹ và Đức đã thực hiệnnhững ca đầu tiên điều trị bằng lọc màng bụng từng đợt và khẳng định rằng phươngpháp này có thể thay thế chức năng thận tự nhiên trong một thời gian ngắn Trong

Trang 10

những năm tiếp theo lọc màng bụng đã được thực hiện ngày càng nhiều tuy nhiênvẫn còn hạn chế do không có phương pháp đưa dịch lọc vào màng bụng một cáchhiệu quả và an toàn.

- Năm 1952 Arthur Grollman ở Dallas, Mỹ đã đưa ra phương pháp đưa dịchlọc vào khoang màng bụng bằng catheter chất dẻo, mềm và có nhiều lỗ để dịch vào

và ra được dễ dàng

- Năm 1959 Paul Doolan đã sử dụng catheter để lọc màng bụng lâu dài.Catheter được làm bằng polyethylen, chỉ có 1 lỗ lớn và được Richard Ruben điều trịcho bệnh nhân suy thận mạn được hơn 7 tháng

- Năm 1968 Henry Tenckhoff một người Mỹ đã thiết kế một loại catheterlàm bằng slicone mang tên ông và đây là một bước ngoặt của sự phát triển lọc màngbụng trên thế giới

- 1976 Popovich và Jack Moncrief là những người đầu tiên đưa ra phươngpháp lọc màng bụng liên tục

- Cuối thập kỷ 80, lọc màng bụng liên tục ngoại trú đã là sự lựa chọn đầu tiêncho những bệnh nhân cần điều trị thay thế thận ở nhiều nước như Canađa, HồngKông, Úc, Mỹ Từ đó đến nay lọc màng bụng đã không ngừng phát triển cải tiến cảvề kỹ thuật, dịch lọc, hệ thống túi, hệ thống nối, hệ thống cung cấp dịch lọc cũngnhư kinh nghiệm theo dõi bệnh nhân

- Năm 1981 Ash đã lần đầu công bố đặt catheter ổ bụng qua nội soi ổ bụng,sau đó Cunningham và Tucker vào năm 1983 đã lần đầu công bố sử dụng nội soi ổbụng để điều trị những biến chứng có liên quan đến đặt catheter ổ bụng để lọc màngbụng [9] Một thập kỷ sau đó do có sự thuận lợi và ngày càng thực hiện rộng rãi củaphẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng mà lĩnh vực phẫu thuật nội soi đã pháttriển nhanh chóng Những tiến bộ về dụng cụ và kỹ thuật nội soi đã tạo điều kiện và

mở rộng vai trò của nội soi ổ bụng trong điều trị những bệnh nhân lọc màng bụng.Nhiều bệnh nhân suy thận đã được thực hiện đặt catheter qua nội soi ổ bụng bởinhiều kíp phẫu thuật khác nhau trên toàn thế giới

- Từ năm 1996 đến 2006 Crabtree ở California, Mỹ và Gungc ở Thổ Nhĩ Kỳ

là hai tác giả đã dày công nghiên cứu đặt catheter ổ bụng qua nội soi đã mở rộng và

Trang 11

phát triển kỹ thuật này nhưng cũng có những bàn luận tranh cãi sau khi so sánh kếtquả của hai phương pháp mổ mở và mổ qua nội soi ổ bụng [9],[10],[11],[12].

- Từ năm 2006 đặt catheter ổ bụng qua ngả nội soi ổ bụng đã được thực hiện

ở nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới tuy nhiên kết quả là rất khác nhau, có ýkiến đồng thuận với việc phát triển rộng rãi kỹ thuật này nhưng cũng có những ýkiến phản đối [13],[14],[15],[16]

1.2.2 Ở Việt Nam

- Cuối những năm 70 của thế kỷ trước lọc màng bụng đã được thực hiện tạikhoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị các trường hợp suy thận cấp tính

- Năm 1988 Nguyễn Văn Lượng tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện BạchMai đã áp dụng lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền thôngthường để điều trị suy thận cấp tính và đã cho kết quả tốt [4],[17]

- Từ năm 1991 đến 1993 bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh vàbệnh viện Quảng Nam-Đà Nẵng đã thực hiện lọc màng bụng cho bệnh nhân suythận cấp tính do sốt rét ác tính cho kết quả thành công cao, tỷ lệ tử vong còn dưới10% [18],[19]

-Trong 5 năm trở lại đây lọc màng bụng đã phát triển nhanh chóng tại HàNội và thành phố Hồ Chí Minh trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối, sốlượng bệnh nhân hàng năm không ngừng tăng lên

- Năm 2010 Trần Vinh tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai đã thực hiệnnhững ca đầu tiên đặt catheter ổ bụng nội soi và đã thu được những kết quả đángkhích lệ [20]

1.3 Các loại ống (catheter) đặt vào ổ bụng để lọc màng bụng

- Lúc đầu ống được dùng là ống kim loại nhưng sau đó được thay thế ngaybằng ống thông dạ dày hoặc bằng ống dẫn oxy cho bệnh nhân hô hấp Năm 1952Grollman đã sử dụng ống nhựa có nắp nối với một túi chứa khoảng 1 lít dịch để lọcmàng bụng cho bệnh nhân, ông chủ trương dùng ống mềm dẻo thay cho ống cứng và

ở đầu ống đưa vào trong ổ bụng thì có nhiều lỗ bên để dịch vào ra được dễ dàng [8]

- Trong cuộc chiến tranh ở Triều Tiên năm 1959 một người Mỹ là PaulDoolan đã dùng catheter làm bằng polyethelen có một lỗ bên lớn để tránh tắc vì thế

Trang 12

catheter này có thể sử dụng được lâu dài mà không phải đặt đi đặt lại Richard Rube

là người đầu tiên đã sử dụng catheter của Doolan để lọc màng bụng trong 7 thángliên tiếp [8]

- Năm 1968 Henry Tenckhoff đã đưa ra một loại catheter mang tên ông đượclàm bằng silicon

- Các loại catheter ổ bụng Tenckhoff [21]

+ Quinton tenckhoff catheter: là loại catheter ống thẳng, làm bằng silicon, có

1 nút làm bằng dacron và có độ dài tùy ý khác nhau áp dụng tùy từng bệnh nhân

+ Quinton curl cath catheter là loại catheter làm bằng silicon có đường kínhngoài khoảng 15Fr, đường kính bên trong khoảng 2,6mm (khoảng 8Fr) và dài từ 62đến 64cm Đầu catheter đặt trong ổ bụng được uốn cong và đàn hồi có tác dụng làmcho catheter được đặt cố định ở sâu trong tiểu khung mà ít bị di chuyển, có rất nhiềulỗ nhỏ ở đầu cong này để tránh làm cho catheter bị tắc và dịch vào ra được dễ dàng.Catheter có 02 nút bằng sợi tổng hợp (dacron) có tác dụng cố định catheter và ngănngừa rò dịch, chống nhiễm trùng [21], [22]

+ Oreopoulos-Zellerman (toronto western)Tenckhoff catheter được thiết kếthêm 2 nút hình đĩa bằng silicon gắn vào đầu đặt trong ổ bụng của catheter để tránhmạc nối lớn quấn gây tắc và cũng để đầu catheter được đặt trong tiểu khung khôngbị di chuyển [21]

Swan neck catheterOreopoulos-Zellerman catheter

Tenckhoff catheter ống thẳng

Tenckhoff catheter ống

đầu cong Quinton curl cath catheter

Trang 13

+ Swan neck Tenckhoff catheter được thiết kế có một vành nhỏ được gắnvào sát nút 2 với góc là 180 độ vì thế nó có tác dụng cố định tốt catheter vào thànhbụng và luôn hướng cathether về phía tiểu khung tránh catheter bị di chuyển sang vịtrí khác [21], [22].

1.4 Dịch lọc màng bụng

- 1920 Ganter đã sử dụng dung dịch muối sinh lý có thêm đường glucose

- 1938 Jonathan Rhoads bắt đầu thêm lactate vào dịch lọc để điều chỉnh toanchuyển hóa ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Hơn 60 năm sau thìlactate vẫn được sử dụng trong dịch lọc màng bụng Tuy nhiên ngày nay thì dịch lọcchủ yếu bao gồm chỉ có bicarbonat hoặc hỗn hợp của cả hai loại bicarbonat vàlactate để cân bằng tình trạng toan acid Để thay thế cho đường thì dung dịch lọccòn bao gồm cả các aminoacid hoặc đường polymer [8]

- Trong những năm 1980 Axel đã đưa ra sự tác động của các thành phầntrong dịch lọc lên chức năng của màng bụng đặc biệt là chức năng khu trú và tiêudiệt vi khuẩn Dịch lọc màng bụng ngày nay có tính chất trung tính với PH sinh lý

và ít các chất chuyển hóa của đường [8]

- Hiện nay tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch mai sử dụng dịch lọc củaBaxter với 03 loại túi khác nhau: túi chứa dịch lọc 1,5%, 2,5% và 4,25% trong đó tỉ

lệ % dịch lọc càng cao thì dịch lọc càng ưu trương Bệnh nhân suy thận phù nhiều,thừa dịch trong cơ thể thì càng nên được dùng dịch lọc có tỷ lệ % cao [4], [17]

1.5 Túi và hệ thống ống dẫn dịch lọc

Từ 1978 dịch lọc màng bụng được chứa trong các bình chứa bằng thủy tinh

và nối với catheter ổ bụng bằng các ống nhựa Bệnh nhân phải thường xuyên tháo

và lắp chỗ nối giữa các ống khi cho dịch vào và ra Điều này làm tăng nguy cơnhiễm khuẩn Dimitrios Oreopoulos từ Toronto đã tạo ra túi nhựa đựng dịch lọcdùng một lần làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phúc mạc [18], [23] Túi này sau khi đưahết dịch lọc vào khoang màng bụng thì được cuộn lại và khi đưa dịch lọc ra thì chỉcần trải túi ra để dịch lọc tự chảy ra vào túi Sau đó một túi mới sẽ được đưa vào.Một số tác giả người Ý đã sử dụng hệ thống chư Y để đưa dịch lọc vào khoang

Trang 14

màng bụng mà không làm bẩn hệ thống dịch lọc [24] Lúc đầu catheter ổ bụng sẽđược nối với hệ thống chữ Y này sau đó dịch lọc trong ổ bụng được đưa ra cónhiều chất thải cặn bã và có thể có cả vi khuẩn vào túi rỗng Sau đó túi đựng dịchlọc mới được nối vào hệ thống và được xả khoảng 3 giây vào túi đựng dịch đãđược lọc trong túi kia nhằm mục đích làm sạch hệ thống chữ Y trước khi đưadịch lọc vào ổ bụng Hệ hống chữ Y với túi đôi này đã làm giảm đáng kể tỷ lệviêm phúc mạc [24].

+ Các bệnh nhân già yếu, có bệnh tim mạch

+ Trẻ nhỏ điều trị tại nhà

+ Các bệnh nhân mất hết các đường mạch máu để chạy thận nhân tạo

1.7 Các chống chỉ định lọc màng bụng [2],[4],[20],[25]

- Bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật lớn về ổ bụng (nguy cơ dính ruột)

- Dị ứng với catheter

- Bệnh thận đa nang, thận giãn quá to

- Tình trạng tinh thần không tỉnh táo

- Suy tim hoặc suy hô hấp nặng

- Viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát

- Rối loạn đông máu nặng

- Các bệnh lý trong ổ bụng như: viêm tụy cấp, dịch cổ trướng do xơ gan lách

to, khối u vùng tiểu khung

- Các trường hợp khác như phụ nữ có thai, béo bệu

1.8 Các phương pháp lọc màng bụng

- Lọc màng bụng cách quãng: Ổ bụng có lúc không có dịch lọc

- Lọc màng bụng liên tục: Ổ bụng lúc nào cũng có dịch lọc

Trang 15

Bệnh nhân được thẩm phân hàng ngày Dung dịch thẩm phân được đưa vào ổbụng 2 lít sau 6 giờ được rút ra và thay thế vào đó là dung dịch thẩm phân mới Nhưvậy cần thay đổi dịch 4 lần trong 24 giờ Bệnh nhân có thể dùng máy Cycler cóchức năng tự thay đổi dịch trong lúc bệnh nhân ngủ.

1.9 Phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng

Đây là một trong những bước quan trọng của lọc màng bụng Lọc màng bụngcho kết quả tốt hay không thường không phụ thuộc vào loại catheter mà phụ thuộcvào rất nhiều cách đặt catheter vào khoang màng bụng [11],[22],[26],[27],

1.9.1 Phẫu thuật nội soi đặt catheter vào khoang màng bụng

- Tư thế:

+ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao

+ Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải bệnh nhân, dụng

cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên

- Dụng cụ:

+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng

+ Catheter ổ bụng: Quinton curl catheter

+ Một túi dịch lọc để thử dịch vào ra sau mổ

+ Một sợi chỉ safil số 1, một sợi safil 3.0 và sợi chỉ lanh 3.0

- Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản

- Quy trình phẫu thuật:

+ Xác định vị trí đường ra của catheter nằm phía trên hoặc phía dưới cạpquần của người bệnh, thường là đường ra sẽ nằm phía trên cạp quần

+ Sát khuẩn vùng bụng như thường quy

+ Đặt 03 trocar theo các trình tự như sau:

Trocar 1: Sử dụng trocar 5 hoặc 10mm ở vị trí dưới rốn để đặt camera ốngkính 5mm, có thể dùng ống kính thẳng hoặc nghiêng 30 độ Sử dụng khí CO2 bơmvào ổ bụng với áp lực từ 10-12 mmHg Cho camera vào quan sát ổ bụng

Trocar 2: Đặt trocar 10 mm ngang rốn trên đường giữa đòn trái, cách rốn từ2-3cm

Trang 16

Trocar 3: Đặt trocar 5 mm vùng hạ vị ngay phía trên xương mu Có thể đặtthêm một trocar 5 mm ở vị trí hố chậu trái để thao tác đưa catheter xuống Douglasđược dễ dàng hơn và cố định mạc nối lớn

+ Quan sát mạc nối lớn, nếu mạc nối lớn trùm xuống tới Douglas thì có thểthực hiện cố định mạc nối lớn vào thành bụng trước bằng 03 mũi safil 3/0 hoặc cắt

+ Dùng kẹp phẫu thuật nội soi đưa vào qua trocar 3 và lấy sợi chỉ lanh đượcbuộc ở catheter ra ngoài qua lỗ đặt trocar 3, khâu mũi chỉ lanh vào thành bụng trướcngay trên xương mu để cố định catheter, đưa đầu catheter xuống túi cùng Douglas.[31],[32]

+ Dưới quan sát của camera đặt nút 1 giữa phúc mạc và cân ngang, sau đókhâu cố định với phúc mạc bằng chỉ safil 3.0, có thể cố định nút 1 bằng khâu túi vùiphúc mạc trước

+ Dùng dùi cong tạo đường hầm theo quy trình, nút 2 được cố định dưới da+ Kết nối catheter với hệ thống túi đôi, thử dịch vào ra

+ Rút các trocar, đóng lại các lỗ, băng các chân trocar và băng cố định catheter

Vị trí trocar và đường ra catheter Hình ảnh catheter được đặt vào túi cùng

Trocar 1 Trocar 2

Lỗ ra của catheter

Trocar 3

Trang 17

1.9.2 Phẫu thuật mổ mở đặt catheter lọc màng bụng

-Gây tê tại chỗ

- Xác định đường ra của catheter

- Rạch da dài khoảng 5 cm ngang rốn song song bên trái với đường trắnggiữa cách đường này khoảng 2 đến 3 cm

- Rạch tổ chức dưới da

- Rạch cân cơ thẳng to và tách cơ thẳng to theo chiều đường rạch da

- Mở cân ngang bụng, mở nhỏ phúc mạc

- Cắt mạc nối lớn nếu thấy cần thiết [33],[34]

- Đưa catheter hướng xuống Douglas nhờ nòng dẫn

- Cố định nút cuff 1 vào phúc mạc

- Tạo đường hầm bằng dùi cong

- Kết nối với hệ thống túi đôi thử dịch vào ra

- Khâu lại vết mổ theo các lớp

- Băng vết mổ và băng cố định catheter

1.10 Biến chứng của đặt catheter lọc màng bụng

Các biến chứng thường gặp trong kỹ thuật lọc màng bụng bao gồm các biếnchứng ngoại khoa sau mổ hoặc biến chứng trong quá trình lọc

1.10.1 Các tai biến trong mổ

- Thủng ruột: hiếm gặp, thường xảy ra trong quá trình đặt trocar có thể gâytổn thương thành ruột, có thể gây thủng ngay hoặc làm tổn thương thành ruột rồi vàingày sau đó mới thủng gây thủng đường tiêu hóa

- Chảy máu: ít gặp và xử trí dễ dàng Thường chảy máu từ chỗ đặt trocar ởthành bụng hoặc từ mạc nối lớn trong quá trình cố định mạc nối lớn hoặc bắt nguồn

từ những tổn thương do gỡ dính trong ổ bụng

1.10.2 Các biến chứng sau phẫu thuật

1.10.2.1 Biến chứng sớm

- Thủng ruột: hiếm gặp

- Chảy máu sau mổ: chảy máu trong ổ bụng hiếm gặp, chảy máu vết mổ,chảy máu đường hầm gây máu tụ và chảy ra ở chân đường ra của catheter

Trang 18

- Tắc catheter: dịch không vào hoặc vào chậm trên 30 phút hoặc vào nhưngkhông ra được hoặc ra chậm và không hết trên 45 phút Bơm thử nước không vào

và có thể làm bệnh nhân đau [20],[35]

Nguyên nhân:

+ Đầu catheter bị mạc nối lớn hoặc các quai ruột đến bọc lại: bắt buộc phảican thiệp mổ lại để giải phóng đầu catheter bị tắc, cắt hoặc cố định mạc nối lớn[20],[36],[37],[38]

+ Tắc do fibrin hoặc cục máu đông gây tắc trong lòng ống catheter: điều trị cóthể bơm thông mạnh kèm theo dùng các thuốc chống đông, nếu không được có thểphải can thiệp phẫu thuật lại để làm thông hoặc thay bằng catheter mới [20],[39]

+ Các quai ruột giãn lớn do táo bón có thể làm cho việc chảy ra bị cản trở

Do đó cần phải chú ý xem bệnh nhân có táo bón không khi có sự tắc nghẽn xảy ra,lúc đó cần cho bệnh nhân thụt tháo hoặc uống thuốc nhuận tràng [17],[35]

+ Đầu catheter bị di chuyển không còn nằm đúng ở vị trí túi cùng Douglas,

có trường hợp đầu catheter di chuyển lên đến thượng vị Chẩn đoán dễ dàng khichụp phim không chuẩn bị Điều trị có thể làm thay đổi tư thế bệnh nhân tuy nhiênthường không có hiệu quả lúc này phải can thiệp phẫu thuật lại đặt lại và cố địnhđầu catheter cho đúng vị trí [40],[41],[42]

+ Đường hầm catheter bị gập: chụp phim sẽ thấy chỗ bị gập, phải cố định lạicatheter sau khi đã làm thẳng chỗ bị gập [20],[39]

- Đau tại chỗ vết mổ hay gặp đối với các trường hợp mổ mở tuy nhiên khi

mổ nội soi bệnh nhân lại thấy đau chướng toàn bộ ổ bụng ngay sau mổ là do khíCO2 còn gây kích thích phúc mạc trong những giờ đầu sau mổ

- Rò dịch: đối với mổ nội soi rò dịch có thể xảy ra trong những giờ đầu sau

mổ qua các lỗ trocar hoặc qua chỗ đường ra của catheter nhất là khi đưa dịch vàolần đầu sau 7-10 ngày Lúc này cần ngừng đưa dịch vào cho bệnh nhân nằm nghỉngơi tại chỗ tránh đi lại, giảm lượng dịch vào từ thức ăn, nước uống, dùng lợi tiểu

để lợi dụng chức năng tồn dư của thận đào thải bớt dịch, chạy thận nhân tạo Nếu ròdịch nhiều cần khâu tăng cường các lỗ trocar hoặc băng ép chặt nếu rò dịch qua chỗđường ra của camera [32],[39],[43]

Trang 19

- Viêm phúc mạc vi khuẩn: hiếm gặp trong những ngày đầu sau mổ, thườnggặp khi thực hiện lọc màng bụng vài lần và đây là một biến chứng muộn hay gặp.Viêm phúc mạc do vi khuẩn thường hay kèm với nhiễm trùng đường ra củacatheter, nhiễm trùng đường hầm Điều trị chủ yếu bằng kháng sinh, lọc và rửamàng bụng

1.10.2.2 Biến chứng muộn: sau 30 ngày

- Nhiễm trùng đường ra của catheter: da quanh chỗ ra của catheter sưng nề,tấy đỏ, nhiều trường hợp có mủ tại chỗ, cần lấy mủ làm kháng sinh đồ Nhiễm trùngđường ra của catheter có thể gây ra viêm phúc mạc Điều trị tại chỗ là chủ yếu bằngcách đắp gạc muối hoặc gạc có tẩm betadin kết hợp với điều trị kháng sinh toànthân dựa vào kết quả của kháng sinh đồ Thời gian điều trị có thể kéo dài 4-6 tuần.Nhiễm trùng đường ra của catheter thường do tụ cầu vàng (S aureus) gây ra đặcbiệt là thấy nhiều ở những bệnh nhân có mang vi khuẩn trong mũi họng vì vậy khiđiều trị cần chú ý dùng cả kháng sinh tại chỗ đường mũi họng như xịt, khí dung[20],[21],[39]

- Nhiễm trùng đường hầm: biểu hiện bởi đau, sưng đỏ da, da phù nề toàn bộchỗ quanh đường hầm cho đến đường ra của catheter, nhiều trường hợp sờ lùngbùng, ấn vào đường hầm có thể thấy mủ chảy ra theo nhịp ấn qua chỗ đường ra củacatheter Siêu âm cho thấy có dịch dưới da Nhiễm trùng đường hầm có thể phốihợp hoặc không với nhiễm trùng đường ra của catheter và khi có phối hợp thìthường là cùng một loại vi khuẩn và sẽ làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc Điều trịthường rất khó khăn vì phác đồ kháng sinh và rửa đường hầm thường ít hiệu quả.Nếu do vi khuẩn gram dương thì có thể rạch dẫn lưu một phần của đường hầm,nhưng nếu do vi khuẩn gram âm thì rạch dẫn lưu ít khi thành công mà phải đặt lạicatheter mới nhưng tiên lượng cũng dè dặt vì khả năng viêm phúc mạc cao do vikhuẩn gram âm sau khi đặt lại catheter [20],[44]

- Lộ cuff: thường lộ cuff ngoài, nếu chưa có biểu hiện nhiễm khuẩn thì có thể

cố định lại catheter, khi có biểu hiện nhiễm khuẩn thì chỉ còn cách thay catheter

- Tắc catheter: nguyên nhân và cách xử trí cũng giống như biến chứng sớm

Trang 20

- Viêm phúc mạc: hay gặp Chẩn đoán khi có ít nhất hai trong số các triệuchứng sau:

+ Dịch lọc vẩn đục với số lượng bạch cầu đếm được là > 100 tếbào/mm3(thường là > 50% bạch cầu đa nhân trung tính) Triệu chứng này thườnggặp đến 98% các trường hợp [35],[45],

+ Đau bụng gặp khoảng 75% [45]

+ Cấy dịch ổ bụng thấy vi khuẩn

+ Sốt, nôn, đi ngoài phân lỏng

Vi khuẩn hay gặp là vi khuẩn gram dương, hầu hết là tụ cầu vàng Trựckhuẩn gram âm 15-25% [45] và nấm chiếm từ 2-3% 15% các trường hợp là khôngthấy vi khuẩn [45] Lao rất hiếm gặp ở các nước phát triển Trong nhiều trường hợpkhi nghi ngờ có thủng tạng rỗng hoặc viêm tụy cần xét nghiệm amylase dịch lọchoặc mở bụng thăm dò

Điều trị: dựa vào kết quả kháng sinh đồ, nếu vi khuẩn gram dương thì sửdụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1, nếu là gram âm thì sử dụng cephalosporinthế hệ 3, nếu không thấy vi khuẩn thì phối hợp hai thế hệ trên Việc sử dụngvancomycin còn nhiều tranh cãi Trong trường hợp nhiễm nấm phúc mạc thì việc sửdụng amphotericin hoặc kết hợp fluconazole và flucytosine thường thất bại, cần rút

Trang 21

+ Đau khi dịch chảy ra: thường là do tác động hút vào các tạng gây đau,thường là do đầu của catheter đặt không đúng chỗ, nếu đau không giảm theo thờigian thì cần mổ lại đặt lại catheter hoặc rút bỏ catheter khi cần thiết.

+ Đau lưng: Do luôn luôn tồn tại một lượng dịch trong bụng đối với nhữngbệnh nhân lọc màng bụng liên tục nên gây ra đau lưng nhất là khi thay đổi tư thế.Nếu đau lưng kéo dài và gây ảnh hưởng đến sinh hoạt thì người bệnh cần chuyểnsang lọc ngắt quãng với lượng dịch vào ra ít hơn

+ Đau vai: Do cơ hoành bị kích thích do sự có mặt của dịch lọc và khí tự do

ổ bụng Giảm khi ngồi ở tư thế Trendelenburg Thường là tự hết mà không cần điềutrị gì đặc hiệu

- Đầy, chướng bụng: Bệnh nhân thường cảm thấy đầy bụng, lúc nào cũngthấy no, do đó ăn ít đi so với bình thường do luôn luôn có dịch lọc trong ổ bụng.Nếu triệu chứng này kéo dài ảnh hưởng đến dinh dưỡng của người bệnh thì cần thayđổi phương thức lọc màng bụng [35]

- Rò dịch qua chỗ khiếm khuyết bẩm sinh của thành bụng hoặc qua châncatheter hoặc qua vết mổ sẽ làm cho dịch lọc đi vào tổ chức mô mềm, giữa các lớpcân làm phù nề bộ phận sinh dục ngoài (bìu hoặc môi lớn) hoặc làm cho thànhbụng, da vùng đùi phía trên phù nề hay còn gọi là da sần quả cam Siêu âm, chụpcắt lớp vi tính ổ bụng thường cho phép chẩn đoán Rò dịch có thể tự hết khi ngừnglọc màng bụng hoặc chuyển sang lọc ngắt quãng vào ban đêm, tuy nhiên trong hầuhết trường hợp phẫu thuật đóng rò vẫn là cần thiết [1]

- Thoát vị: do tăng áp lực ổ bụng, gặp từ 10-25% bệnh nhân lọc màng bụng chu

kỳ, hay gặp ở nữ hơn ở nam [35] Thoát vị có thể là thoát vị vết mổ, thoát vị thànhbụng, thoát vị rốn, thoát vị bẹn Thoát vị thường biểu hiện là sưng khu trú một chỗ, lúcđầu thường không đau, cho chẩn đoán xác định bằng siêu âm hoặc bằng chụp cắt lớp vitính Cần chú tắc ruột do xoắn có thể xảy ra từ 10-15% các trường hợp thoát vị đặc biệt

là ở vị trí catheter hoặc có liên quan đến đường mở bụng trước [1]

Điều trị thoát vị: mổ phục hồi thành bụng là phương pháp điều trị duy nhất

Trang 22

- Tràn dịch màng phổi: Tràn dịch màng phổi hiếm gặp dưới 2%, hay gặp ở

nữ và thường gặp ở tháng đầu tiên của lọc màng bụng Sau một năm lọc màngbụng thì rất hiếm gặp Dịch lọc màng bụng qua cơ hoành theo đường bạchhuyết hoặc qua những chỗ khiếm khuyết của cơ hoành Tràn dịch màng phổithường xảy ra bên phải, nguyên nhân chưa được rõ nhưng sự bảo vệ của nửatrái cơ hoành bởi tim và màng tim lại có tác dụng như một lực đẩy lên gan làmdịch lọc đi qua cơ hoành bên phải [1],[45]

Chẩn đoán: Dịch màng phổi là dịch thấm và có nồng độ đường cao, tế bàothì rất thay đổi Chẩn đoán tràn dịch màng phổi có liên quan đến lọc màng bụngđược khảng định khi có sự thông thương giữa ổ bụng và khoang màng phổi Có thểbơm vào ổ bụng chất được đánh dấu xquang và chụp phim phổi sau khi cho bệnhnhân vận động khoảng 1 giờ [1]

Điều trị: Bệnh nhân cần được chọc rút bớt khoang màng phổi để làm giảmtriệu chứng và khó chịu cho người bệnh Dừng lọc màng bụng tạm thời hoặc thayđổi sang chế độ lọc khác mà ít gây tăng áp lực ổ bụng như lọc màng bụng đêm ngắtquãng với thể tích cho vào nhỏ Gây dính màng phổi bằng bột talc, triamcinolonehoặc bằng các dẫn chất của tetracycline, keo fibrin Kỹ thuật này thường khó đượcdung nạp do màng phổi bị kích thích Phẫu thuật phục hồi với đường mở ngực hạnchế được đưa ra nếu gây dính thất bại Tuy nhiên theo khuyến cáo của hội thận họcMỹ thì khi có biến chứng tràn dịch màng phổi do lọc màng bụng thì nên chuyểnsang lọc máu [1]

2 Chạy thận nhân tạo

2.1.Đại cương: Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể bằng cách tạo

một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản phẩm cặn bã vànước dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc, khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn

trở lại cơ thể [3]

2.2 Lịch sử thận nhân tạo: Thomas Graham 1854 là người đầu tiên trình bày sự

vận chuyển chất hòa tan qua màng bán thấm Năm 1861, các nhà hóa học đã ápdụng kỹ thuật thẩm phân để tách chiết các chất tan từ dung dịch của nó và từ đó

Trang 23

phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo mới được áp dụng trên lâm sàng Thậnnhân tạo được phát triển đầu tiên bởi Abel Rountree và sau dó là Turner vào năm

1913 Chạy thận nhân tạo đầu tiên ở người được thực hiện bởi Hass vào năm 1924

và đến năm 1943 thì Kolff là người đưa thận nhân tạo thực hiện bằng máy áp dụngvào lâm sàng Willem Kolff là người đầu tiên xây dựng máy lọc thận nhân tạo vàonăm 1943 Bệnh nhân điều trị thành công đầu tiên là bệnh nhân nữ 67 tuổi bị hôn

mê urê máu cao và đã tỉnh trở lại sau 11 giờ lọc máu nhân tạo với máy của Kolffvào năm 1945 Sau thế chiến thứ 2 Kolff đã cho sử dụng rộng rãi máy thận nhân tạo

trên khắp thế giới [46].

Theo như Mckellar (1999) đóng góp lớn trong việc điều trị suy thận là nhàphẫu thuật Gordon Murray người Canada cùng với 2 cộng sự của ông Sự nghiêncứu của Murray là đồng thời nhưng lại độc lập với Kolff và nó đã đưa tới thànhcông trong việc xây dựng thận nhân tạo tại Bắc Mỹ vào những năm 1945-1946 [46]

Vào những năm 1950 Kolff chỉ tạo ra máy lọc cho bệnh nhân bị suy thận cấp vàvào thời điểm đó các bác sỹ tin rằng không thể thực hiện lọc máu cho bệnh nhân lâu dài

vì 2 lý do Thứ nhất họ nghĩ không có thiết bị nào có thể thay thế chức năng của thậntrong một thời gian dài và bệnh nhân chạy thận đều bị tổn thương tĩnh mạch và độngmạch sau vài lần chạy vì thế sẽ không có đường vào mạch máu cho bệnh nhân chạy thậnnhân tạo Nhưng sau đó các tác giả như Nil Alwal người Thụy Điển đã có những cải tiếntrong việc lọc máu nhân tạo và được coi là người đầu tiên tạo ra cầu nối động tĩnh mạch

để dễ dàng thực hiện đường vào mạch máu khi chạy thận nhân tạo [47]

Sau này các phẫu thuật viên như Scribner, Wayne Quinton đã tạo ra cầu nốibằng Teflon rồi bằng silicon Từ đó chạy thận nhân tạo chu kỳ được hình thành vàngày càng nhiều bệnh nhân được cứu sống bằng phương pháp này Nhiều bệnhnhân suy thận mạn đã sống trên 20 năm nhờ chạy thận nhân tạo [48]

2.3 Chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo

Các chỉ định của thận nhân tạo [6]

- Suy thận giai đoạn cuối

- Có tăng K máu mà điều trị nội khoa không hiệu quả

Trang 24

- Toan máu không điều trị nội khoa được

- Hệ số thanh thải creatinin < 10 ml/phút/ 1,73 m2 cơ thể

- Bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối nên bắt đầu lọc máu sớm, mặc dù việc

ăn hạn chế protid nghiêm túc có thể duy trì nồng độ urê ở mức chấp nhận đượcnhưng sẽ gây thiểu dưỡng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau này khilọc máu Chạy thận nhân tạo hiện vẫn là phương pháp điều trị suy thận mạn tínhđược lựa chọn phổ biến nhất tại Việt Nam [3] Lọc màng bụng thích hợp cho nhữngbệnh nhân trẻ vì tự phục vụ được và không muốn phụ thuộc vào bệnh viện Nhữngbệnh nhân to lớn, nặng trên 80 kg bị suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thậnnhân tạo vì cần đào thải một lượng lớn urê mà lọc màng bụng không làm được.Những bệnh nhân không có khả năng làm thông động tĩnh mạch cho chạy thận nhântạo nên chuyển sang phương pháp lọc màng bụng [2],[49]

- Hiện nay chạy thận nhân tạo có thời gian từ 3-4 giờ (5 giờ đối với nhữngngười có trọng lượng lớn) 3 lần một tuần là liệu trình điều trị chủ yếu 2 lần 1 tuầncho những bệnh nhân chức năng thận tồn dư còn tốt 4 lần một tuần được chỉ địnhcho những người có trọng lượng cơ thể lớn Đối với các bệnh nhân có điều kiện lọcmáu tại nhà thì chạy thận mỗi lần từ 1,5 giờ đến 4 giờ 5-7 lần một tuần, hoặc lọcmáu 8-10 giờ mỗi đêm, 3-6 đêm một tuần [48]

2.4 Kỹ thuật thận nhân tạo

- Chạy thận nhân tạo là kỹ thuật thẩm phân máu nhờ hai nguyên lý: khuếchtán và siêu lọc Khuếch tán đóng vai trò quan trọng nhất trong chạy thận nhân tạonhưng không giống chức năng của thận Siêu lọc tuy ít đóng vai trò quan trọngtrong chạy thận nhân tạo nhưng lại giống với chức năng thận người [50]

+ Siêu lọc chủ yếu đào thải nước dư thừa là hiện tượng nước di chuyển từkhoang có áp lực thủy tĩnh cao sang khoang có áp lực thủy tĩnh thấp qua màng bánthấm Trong thận nhân tạo, áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch

do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoangdịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan [48],[49]

Định dạng
Số trang	48
Dung lượng	4,43 MB