MÔ tả kết QUẢ PHẪU THUẬT bảo tồn TRONG điều TRỊ UNG THƯ vú nữ GIAI đoạn sớm tại BỆNH VIỆN k năm 2018 và một số yếu tố ẢNH HƯỞNG

Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu đa trung tâm lớn được tiếnhành nhằm so sánh phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm phẫu thuật bảo tồn và xạ trị toàn vú sau phẫu thuật với p

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

M¤ T¶ KÕT QU¶ PHÉU THUËT B¶O TåN

TRONG §IÒU TRÞ UNG TH¦ Vó N÷ GIAI §O¹N SíM

T¹I BÖNH VIÖN K N¡M 2018

Vµ MéT Sè YÕU Tè ¶NH H¦ëNG

Nhóm nghiên cứu: Nhóm 1 – lớp NCKH 2

HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến vú liên quan tới phẫu thuật 2

1.1.1 Hình thể ngoài 2

1.1.2 Cấp máu 2

1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết 2

1.1.4 Chi phối thần kinh 3

1.1.5 Kích thước tuyến vú phụ nữ Việt Nam 3

1.2 Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú 3

1.2.1 Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú 3

1.2.2 Điều trị đa mô thức bệnh ung thư vú 4

1.2.3 Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú 4

1.3 Hiệu quả thẩm mỹ của phẫu thuật bảo tồn tiêu chuẩn trong điều trị ung thư vú 7

1.4 Kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn kết hợp phẫu thuật tạo hình ung thư 8

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 10

2.2 Đối tượng nghiên cứu 10

2.3 Phương pháp nghiên cứu 10

2.3.1 Cỡ mẫu 10

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 11

2.4 Mục tiêu nghiên cứu 11

2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 11

2.4.2 Mô tả mục tiêu kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn 11

2.4.3 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 12

2.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 12

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 12

2.7 Khống chế sai số 13

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 13

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 14

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 14

3.1.1 Tuổi 14

3.1.2 Thời gian diễn biến bệnh 14

3.1.3 Đặc điểm u vú trên thăm khám lâm sàng và MRI vú 14

3.1.4 Kết quả chụp vú 15

3.1.5 Phương pháp chẩn đoán xác định UTV 15

3.2 Kết quả điều trị bảo tồn 15

3.2.1 Kết quả về ngoại khoa 15

3.2.2 Kết quả thẩm mỹ 17

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật bảo tồn 18

3.3.1 Liên quan của vị trí u và đường mổ 18

3.3.2 Liên quan của kích thước u và xử lý khuyết hổng vú 18

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Thang điểm Lowery – Carlson đánh giá kết quả thẩm mỹ 12

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 14

Bảng 3.2 Thời gian diễn biến bệnh 14

Bảng 3.3 Đặc điểm u vú trên lâm sàng và MRI vú 14

Bảng 3.4 Đặc điểm vôi hóa u 15

Bảng 3.5 Phương pháp chẩn đoán xác định 15

Bảng 3.6 Kết quả ngoại khoa điều trị bảo tồn 15

Bảng 3.7 Thời gian mổ trung bình 15

Bảng 3.8 Thời gian hậu phẫu trung bình 16

Bảng 3.9 Số lượng hạch nách nạo vét 16

Bảng 3.10 Tai biến – Biến chứng sau mổ 16

Bảng 3.11 Kết quả thẩm mỹ 17

Bảng 3.12 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 17

Bảng 3.13 Liên quan vị trí u và đường mổ 18

Bảng 3.13 Liên quan của kích thước u và xử lý khuyết hổng vú 18

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Biến dạng vú sau điều trị bảo tồn tiêu chuẩn 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú có lịch sử lâu đời và đóng vai trò quantrọng trong điều trị bệnh ung thư vú Tuy nhiên, phẫu thuật này để lại tổnthương tâm lý lớn cho bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân trẻ tuổi [1], [2]

Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu đa trung tâm lớn được tiếnhành nhằm so sánh phương pháp điều trị bảo tồn (bao gồm phẫu thuật bảo tồn và

xạ trị toàn vú sau phẫu thuật) với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú Kết quả củacác nghiên cứu này đều khẳng định điều trị bảo tồn không kém hơn phẫu thuậtcắt toàn bộ tuyến vú về thời gian sống thêm [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tại Việt Nam, tuổi trung bình mắc ung thư vú thấp, kích thước tuyến vútương đối nhỏ và kích thước u tại thời điểm phát hiện lớn hơn khi so sánh vớicác nước phương Tây Chính đặc thù riêng này đặt ra nhu cầu cần có mộthướng tiếp cận khác biệt khi điều trị cho bệnh nhân ung thư vú tại Việt Nam.Các trường hợp cắt rộng u đơn thuần đem lại kết quả thẩm mỹ kém, đặc biệtkhi khối u có kích thước tương đối lớn so với tuyến vú [2] Năm 1993 tác giảAudretsch W lần đầu giới thiệu thuật ngữ oncoplastic surgery (phẫu thuật tạohình ung thư) cùng với hệ thống các phương pháp tạo hình áp dụng trongphẫu thuật ung thư vú [9] Các phương pháp này đã làm thay đổi cách tiếp cậncủa phẫu thuật bảo tồn ung thư vú trên toàn thế giới [10] Chính vì những lý

do trên mà nhóm nghiên cứu Nhóm 1 – Lớp NCKH 2 chúng tôi tiến hành

nghiên cứu Mô tả kết quả phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ

giai đoạn sớm tại bệnh viện K năm 2018 và một số yếu tố ảnh hưởng.

với hai mục tiêu:

1 Mô tả kết quả phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ giai đoạn sớm tại bệnh viện K năm 2018

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ giai đoạn sớm tại bệnh viện K năm 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến vú liên quan tới phẫu thuật

- Các yếu tố ảnh hưởng tới hình thể ngoài của tuyến vú bao gồm tuổi,trọng lượng cơ thể, thời kỳ mang thai và cho con bú Các yếu tố này làm thayđổi cấu tạo của mô tuyến, da và lớp mỡ dưới da, các cấu trúc nâng đỡ tuyến vú

1.1.2 Cấp máu

- Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch vúngoài Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới tách từ động mạchnách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách, cho các nhánh nuôidưỡng mặt ngoài vú Động mạch vú trong tách từ động mạch dưới đòn, nuôidưỡng phần còn lại của vú Hai động mạch cho các nhánh tiếp nối với nhautrong tuyến vú [11]

- Tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnhmạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn [11]

1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết

Hệ thống mạch bạch huyết của vú bao gồm đám rối bạch huyết nông vàđám rối bạch huyết sâu dẫn lưu bạch huyết từ các phần của vú đổ về cácnhóm hạch vùng nách, hạch vú trong và hạch Rotter [11]

1.1.4 Chi phối thần kinh

Các nhánh thần kinh từ thần kinh bì cánh tay trong và các thần kinh liênsườn từ liên sườn II đến VI chi phối cảm giác cho vú Một số nhánh tập trungthành đám rối thần kinh dưới quầng vú chi phối cho da khu vực quầng-núm

và vùng lân cận [11]

1.1.5 Kích thước tuyến vú phụ nữ Việt Nam

Tương ứng với kích thước cơ thể, kích thước tuyến vú phụ nữ Việt Namnói riêng và phụ nữ Châu Á nói chung nhỏ hơn khi so sánh với phụ nữphương Tây Theo Kwong A và CS, trên 50% phụ nữ châu Âu có cúp áo ngực

cỡ C và lớn hơn, trong khi trên 50% phụ nữ châu Á có áo ngực cỡ B và nhỏhơn [15] Kích thước tuyến vú trung bình của phụ nữ châu Âu là 8600 mm2,trong khi chỉ số này ở người châu Á khoảng 5700 mm2 [15] Kích thướctuyến vú nhỏ ảnh hưởng tới khả năng bảo tồn tuyến vú trong điều trị phẫuthuật ung thư vú

1.2 Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú

1.2.1 Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú

Từ cuối thế kỷ XIX, phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn được khởi xướngbởi Halsted W Phẫu thuật này chịu ảnh hưởng bởi học thuyết của Virchowkhi coi bệnh ung thư vú là bệnh tiến triển tại chỗ tại vùng [13]

Trong thời gian sau đó, phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn của Halsted Wđược nhiều tác giả cải biên, với đặc điểm chung là ngày càng ít xâm lấn, cáccấu trúc lân cận tuyến vú được bảo tồn nhiều hơn Tuy nhiên, tất các phẫuthuật này đều đòi hỏi phải cắt toàn bộ tuyến vú [13]

Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn và cắt tuyến vú triệt căn biến đổi là cácphẫu thuật tàn phá và có tỷ lệ biến chứng cao Về mặt tâm lý, phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến vú để lại tổn thương lớn về mặt tâm lý cho bệnh nhân [1], [2], [14]

1.2.2 Điều trị đa mô thức bệnh ung thư vú

Cho tới giữa thế kỷ XX, phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị hiệu quả duynhất bệnh ung thư vú Trong đa số các trường hợp, phẫu thuật cắt tuyến vútriệt căn có khả năng kiểm soát bệnh tại chỗ tốt và kết quả sống thêm lâu dài.Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật đơn thuần dần tỏ ra không còn phù hợp với một

bộ phận bệnh nhân khi mà các nghiên cứu nhận thấy sự kết hợp thêm điều trị

xạ trị và điều trị toàn thân cải thiện tốt hơn khả năng kiểm soát bệnh [15],[16] Chính tiếp cận điều trị đa mô thức này cho phép có thêm các lựa chọnphẫu thuật ít xâm lấn hơn bao gồm cắt tuyết vú triệt căn biến đổi, bảo tồntuyến vú với tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn trong khi vẫn đảm bảo kiểmsoát bệnh [16]

1.2.3 Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú

1.2.3.1 Cơ sở khoa học của điều trị bảo tồn

Khái niệm điều trị bảo tồn bệnh ung thư vú (breast conserving therapy)chỉ phẫu thuật bảo tồn (breast conserving surgery) kết hợp với xạ trị toàn vúsau mổ Mục đích của điều trị bảo tồn là đạt được kết quả sống thêm tươngđương với cắt toàn bộ tuyến vú trong khi bệnh nhân vẫn giữ gìn được hìnhdáng cơ thể Từ đầu những năm 80 thế kỷ trước, các nghiên cứu quy mô lầnlượt được tiến hành nhằm kiểm định vai trò của điều trị bảo tồn khi so sánhvới phương pháp điều trị thường quy trước đó Năm 1973, nghiên cứu lớn đầutiên được tiến hành tại viện nghiên cứu ung thư Milan, Ý, so sánh kết quảphẫu thuật bảo tồn vú và phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú ở bệnh nhân ung thư

vú giai đoạn sớm [3] Năm 1976, dự án Quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú vàruột của Hoa Kỳ (NSABP) bắt đầu tiến hành thử nghiệm B-06 với số lượngbệnh nhân hơn 1800 [4] Các nghiên cứu này đều khẳng định điều trị bảo tồnkhông kém hơn phẫu thuật triệt căn về khía cạnh ung thư học Các nghiên cứukhác được tiến hành ở Châu Âu và Bắc Mỹ cũng cho kết quả tương tự [5],

[6], [7], [8] Kết quả của các nghiên cứu này được sử dụng làm bằng chứngkhoa học trong hội nghị đồng thuận Quốc gia Mỹ về điều trị ung thư vú năm

1991 Theo đó, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị là một biệt pháp thaythế thích hợp cho phẫu thuật cắt tuyến vú cho đa số phụ nữ bị ung thư vú ởgiai đoạn sớm [17]

Với tiến bộ không ngừng của các kỹ thuật phẫu thuật ung thư vú cùngcách tiếp cận đa mô thức, chỉ định điều trị bảo tồn ngày càng được mở rộng.Theo đó, tất cả các bệnh nhân có nguyện vọng điều trị bảo tồn và không cóchống chỉ định tuyệt đối đều có thể được lựa chọn [18], [19]

1.2.3.2 Chống chỉ định tuyệt đối của điều trị bảo tồn

- Tổn thương vú nhiều vị trí ở hai hoặc ba phần tư khác nhau không thểlấy hết được qua một vết mổ

- Vi vôi hóa ác tính lan tỏa trên phim mammography

- Tiền sử điều trị xạ trị vùng ngực bị bệnh dẫn đến vượt quá tổng liều xạcho phép khi điều trị xạ bổ trợ sau mổ

- Có thai là một chống chỉ định tuyệt đối của xạ trị vú, tuy nhiên, có thểtiến hành phẫu thuật bảo tồn ở quý thứ ba và xạ trị bổ trợ sau khi sinh

- Diện cắt dương tính sau nhiều lần phẫu thuật cắt lại diện cắt

1.2.3.3 Diện cắt trong phẫu thuật bảo tồn ung thư vú

Đánh giá vi thể diện cắt là yếu tố trung tâm của điều trị bảo tồn ung thư

vú, tình trạng diện cắt ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ tái phát tại chỗ và do đóảnh hưởng tới kết quả điều trị Các nghiên cứu đều có chung kết luận là diện cắtdương tính làm tăng cao nguy cơ tái phát tại chỗ [20], [21], [22], [23]

Đạt được diện cắt âm tính là khuyến cáo chung của các hội nghị đồngthuận về điều trị bảo tồn ung thư vú Tuy nhiên, độ dày của diện cắt âm tính cầnđạt được bao nhiêu vẫn là vấn đề gây nhiều tranh luận Kết quả của một sốnghiên cứu lớn nhằm xác định diện cắt an toàn về mặt ung thư học như sau:

Với ung thư vú xâm nhập

Nghiên cứu phân tích gộp dựa trên 33 nghiên cứu công bố trước đó vềđiều trị bảo tồn ung thư vú, với số lượng bệnh nhân trên 28 000, thời giantheo dõi trung bình 79.2 tháng Trong nghiên cứu này, diện cắt dương tínhđược định định nghĩa là có mực nhuộm diện cắt ở tế bào u trên xét nghiệm vithể, diện cắt âm tính được định nghĩa là không có mực nhuộm ở tế bào u Kếtquả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm diện cắt âm tính và ở nhóm códiện cắt rộng hơn diện cắt âm tính không khác biệt về mặt thống kê [24] Kếtquả của nghiên cứu này được sử dụng làm nền tảng cho đồng thuận về diệncắt trong điều trị bảo tồn ung thư vú giai đoạn I, II của hiệp hội phẫu thuậtung thư và hiệp hội xạ trị ung thư Mỹ Tuy nhiên, hai tổ chức này cũng đưa ramột số khuyến cáo và điều kiện áp dụng kết quả nghiên cứu trong thực hànhlâm sàng [25]

Với ung thư thể ống tại chỗ

Nghiên cứu tương tự được tiến hành dựa trên hơn 7000 bệnh nhân ungthư vú thể ống tại chỗ Kết quả nghiên cứu cho thấy diện cắt < 2mm làm tănghai lần nguy cơ bệnh tái phát tại chỗ [26] Diện cắt 2mm cũng là khuyến cáocủa hiệp hội phẫu thuật ung thư và hiệp hội xạ trị ung thư Mỹ áp dụng chođiều trị bảo tồn ung thư vú thể ống tại chỗ [27]

Một số kỹ thuật giúp đạt được diện cắt an toàn

Do phẫu thuật cắt lại là bắt buộc đối với các trường hợp diện cắt dươngtính sau phẫu thuật bảo tồn Việc phát triển các kỹ thuật hỗ trợ phẫu thuậtviên nhằm đạt được diện cắt an toàn trong lần mổ đầu tiên ngày càng đượcquan tâm nhiều hơn Các kỹ thuật này bao gồm:

- Đánh giá trước mổ: Thăm khám lâm sàng, nghiên cứu phim XQ tuyến

vú, siêu âm tuyến vú và cộng hưởng từ tuyến vú nhằm xác định mức độ lanrộng của u

- Đánh giá trong mổ: Các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng đượcđịnh vị bằng kim dây hoặc siêu âm trong mổ Tổn thương cần được địnhhướng rõ ràng (ít nhất là 2 chiều) nhằm đánh giá các vị trí khác nhau của diệncắt Xét nghiệm cắt lạnh diện cắt trong mổ có thể làm tăng tỷ lệ phát hiện cáctrường hợp diện cắt dương tính, bệnh nhân được tiến hành cắt lại ngay diệncắt trong cùng một phẫu thuật.

1.3 Hiệu quả thẩm mỹ của phẫu thuật bảo tồn tiêu chuẩn trong điều trị ung thư vú

Theo kết quả của một số nghiên cứu, trên 30% bệnh nhân không hài lòng

về hình thể tuyến vú sau phẫu thuật bảo tồn [28], [29], [30] Nguyên nhânchính được đưa ra bao gồm: thiếu hụt mô tuyến, co kéo da gây biến dạng vú,

co kéo/thay đổi vị trí phức hợp quầng-núm vú, mất cân đối hai vú và các tácdụng muộn của xạ trị tới bên vú phẫu thuật [28]

Hình 1.1 Biến dạng vú sau điều trị bảo tồn tiêu chuẩn

Tác giả Taylor ME và Mills JM cho rằng khi thể tích mô vú bị cắt bỏ(bao gồm cả u) lớn hơn 100 cm2 có nguy cơ dẫn tới kết quả thẩm mỹ kém sauphẫu thuật nếu chỉ cắt rộng u đơn thuần [31], [32] Tương ứng với tỷ lệ thểtích tuyến vú (bao gồm cả u) bị cắt bỏ trên 10% sẽ dẫn tới kết quả thẩm mỹkém [33] Các tác giả đều cho rằng tỷ lệ kích thước u-kích thước tuyến vú có

giá trị hơn kích thước u đơn thuần trong tiên lượng kết quả thẩm mỹ sau phẫuthuật Với các bệnh nhân phải tiến hành cắt lại do diện cắt dương tính, tỉ lệ kếtquả thẩm mỹ tốt thấp hơn các bệnh nhân không phải cắt lại [34] Vị trí u cũngảnh hưởng tới kết quả thẩm mỹ, các khối u ở 1/2 dưới hoặc trung tâm tuyến

vú cho kết quả thẩm mỹ kém hơn các khối u ở vị trí còn lại Với các khối unằm ở 1/2 trong, do sự phân bố ít của mô tuyến ở khu vực này, thể tích tuyến

vú cho phép cắt bỏ trong phẫu thuật là không quá 5% để đảm bảo kết quảthẩm mỹ sau phẫu thuật [33], [35] Hình dạng tuyến vú trước điều trị cũngảnh hưởng tới kết quả thẩm mỹ Ở phụ nữ lớn tuổi, mô tuyến vú được thay thếbằng mô xơ-mỡ, tổ chức da và mô nâng đỡ tuyến vú cũng thay đổi, dẫn tớithay đổi về hình thể tuyến vú Tác giả Taylor ME và CS cho rằng kết quảthẩm mỹ của nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi kém hơn so với nhóm bệnh nhântrẻ hơn [34] Về vai trò của xạ trị bổ trợ đối với kết quả thẩm mỹ sau phẫuthuật bảo tồn, các nghiên cứu đều đưa ra kết luận xạ trị có tác động âm tính.Một số cơ chế được đưa ra bao gồm: sự tác động của xạ trị lên da vú, phùbạch huyết vú do xạ, xơ hóa mô tuyến do xạ Liều xạ, sự phân liều, sự boostliều vào giường u và sử dụng các loại tia khác nhau cũng liên quan tới kết quảthẩm mỹ [31], [34]

1.4 Kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn kết hợp phẫu thuật tạo hình ung thư

- Các tác giả Kaur N và CS (2005), Schrenk P và CS (2006), Giacalone

PL và CS (2007) tiến hành nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm bệnh nhânđược phẫu thuật bảo tồn kết hợp tạo hình và phẫu thuật bảo tồn đơn thuần chothấy kích thước u được bảo tồn lớn hơn, thể tích mô vú cắt được lớn hơn, tỷ lệdiện cắt âm tính và độ dầy diện cắt âm tính lớn hơn Trong nhóm này, tỷ lệphải phẫu thuật cắt thêm cũng thấp hơn Kết quả thẩm mỹ của nhóm kết hợptạo hình tốt hơn nhóm cắt rộng u đơn thuần [37], [38], [39]

- Kết quả về mặt ung thư học của phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp tạo hìnhcũng được đề cập tới trong các nghiên cứu gần đây Tác giả Losken A và CS

(2009) tiến hành nghiên cứu phân tích tổng hợp trên hơn 8000 bệnh nhân ungthư vú điều trị bảo tồn được chia vào 2 nhóm: nhóm được phẫu thuật bảo tồnđơn thuần và nhóm phẫu thuật bảo tồn kèm theo tạo hình Trong thời gian theodõi trên 36 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở hai nhóm lần lượt là 7% và 4% [40].

- Ngoài ra, phẫu thuật cắt giảm thể tích bên đối diện có thể làm giảmnguy cơ ung thư [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện K từ tháng 1 năm 2018 đếntháng 12 năm 2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I, II được chia vào hai nhóm

Nhóm A : Nhóm nghiên cứu

Nhóm B : Nhóm đối chứng

Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến vú

Có chỉ định bảo tồn : U < 3cm, khoảng cách từ u đến phức hợp núm vú >3

cm, được đánh giá bằng MRI, không có tổn thương vi canxi lan tỏa trên XQ.Giai đoạn I, II theo xếp loại TNM của UICC năm 2017 (xem phụ lục 2)

Có bệnh án ghi chép đầy đủ, thông tin theo dõi sau điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có tiền sử can thiệp phẫu thuật bên vú bị bệnh

Bệnh nhân mắc bệnh ung thư khác và các bệnh lý mạn tính nặng: suytim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

Bệnh nhân không điều trị bổ trợ đầy đủ theo chỉ định (xạ trị, hóa chất,nội tiết, điều trị đích)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Mục tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi

- Thời gian diễn biến bệnh

- Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện: tự sờ thấy u vú, đau vú, chảydịch núm vú, các triệu chứng giai đoạn muộn hơn: loét da, nổi hạch nách, sốt,gầy sút cân

- Đặc điểm u vú, hạch nách trên siêu âm, mammography, cộng hưởng từ

- Chẩn đoán xác định bằng bộ ba ( LS, XQ, cyto) hoặc GPB

2.4.2 Mô tả mục tiêu kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn

- Thời gian phẫu thuật tính từ khi rạch da đến khi khâu da mũi cuối cùng

+ Đánh giá số lượng trung bình hạch nách nạo vét được

- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ (ngày)

- Thời gian nằm viện hậu phẫu: số bệnh nhân có thời gian nằm viện ≤ 9ngày, 10-12 ngày, > 12 ngày

- Tình trạng vết mổ, dẫn lưu thời gian hậu phẫu Các tai biến, biến chứng

- Kết quả thẩm mỹ ngay sau mổ, 1 tháng sau mổ, sau điều trị xạ trị và ởcác lần tái khám Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả thẩm mỹ

Bảng 2.1 Thang điểm Lowery – Carlson đánh giá kết quả thẩm mỹ

Thể tích vú Mất cân xứng rõ Mất cân xứng nhẹ Cân đối

Đường cong vú Biến dạng rõđường cong Biến dạng nhẹđường cong Đường cong tựnhiên, cân đối

2.4.3 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Liên quan giữa vị trí u và đường mổ

- Kích thước khối u và xử lý khuyết hổng tuyến vú

2.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin

Các thông tin được ghi nhận theo mẫu bệnh án thống nhất (xem phụ lục 1)

2.6 Phân tích và xử lý số liệu.

- Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu:

+ Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tin cậy 95%, giá trị lớn nhất,giá trị nhỏ nhất

+ Kiểm định so sánh:

Sử dụng T-student để so sánh trung bình hai nhóm, test Anova một chiều

để so sánh trung bình nhiều hơn hai nhóm, các so sánh có ý nghĩa thống kêvới p < 0,05

2.7 Khống chế sai số

- Kĩ năng hỏi và khám bệnh đúng

- Dựng bệnh án nghiên cứu để thu thập số liệu

- Làm sạch số liệu trước khi xử lí

- Hai người cùng vào số liệu song song

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Trước khi thực hiện nghiên cứu phải thông qua hội đồng đạo đức của

bệnh viện

- Trước khi đưa vào nghiên cứu, BN được giải thích đầy đủ về mục đích,yêu cầu và nội dung của nghiên cứu, ưu nhược điểm của phương pháp điều trị.Chỉ các bệnh nhân tự nguyện hợp tác tham gia mới được đưa vào nghiên cứu.Quá trình giải thích cùng với cam kết của bệnh nhân được lưu trong hồ sơ

- Các thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnhnhân được giữ bí mật

- Nghiên cứu này chỉ có mục đích duy nhất nhằm nâng cao kết quả điềutrị phẫu thuật bệnh ung thư vú

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân

3.1.1 Tuổi

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu

Tuổi

3.1.2 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.2 Thời gian diễn biến bệnh

Số BN < 1 tháng 1-3 tháng Trên 3

tháng Thời gian diễn biến bệnh

3.1.3 Đặc điểm u vú trên thăm khám lâm sàng và MRI vú

Bảng 3.3 Đặc điểm u vú trên lâm sàng và MRI vú

3.1.4 Kết quả chụp vú

Bảng 3.4 Đặc điểm vôi hóa u

Không có vôi hóa

Vôi hóa khu trú

Vôi hóa lan rộng

3.2 Kết quả điều trị bảo tồn

3.2.1 Kết quả về ngoại khoa

Bảng 3.6 Kết quả ngoại khoa điều trị bảo tồn

Thời gian mổ (phút)

Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ (ngày)

Thời gian rút dẫn lưu (ngày)

Thời gian hậu phẫu (ngày)

Bảng 3.7 Thời gian mổ trung bình

Thời gian phẫu thuật PT bảo tồn

Từ 60 phút đến 120 phút

Trên 120 phút

Thời gian trung bình

Bảng 3.8 Thời gian hậu phẫu trung bình

Số ngày hậu phẫu và rút dẫn lưu PT bảo tồn