KIẾN THỨC, THỰC HÀNH về CÁCH CHO ăn của các bà mẹ và TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRẺ BIẾNG ăn dưới 5 TUỔI đến KHÁM tại PHÒNG KHÁM tư vấn DINH DƯỠNG TRẺ EM – VIỆN DINH DƯỠNG năm 2018

ABS Ăn bổ sungBSMHT Bú sữa mẹ hoàn toàn CC/T Chiều cao theo tuổi CĐ/ĐH Cao đẳng/đại học CN/CC Cân nặng theo chiều cao CN/T Cân nặng theo tuổi FAO Tổ chức Nông Lương Quốc Tế Food and Agri

TRÎ EM – VIÖN DINH D¦ìNG N¡M 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2014-2018

đã nhận được quan tâm giúp đỡ của các thầy các cô, các anh các chị đi trước, bạn bè

và gia đình

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu nhà trường, Viện Đào tạoYHDP&YTCC, phòng đào tạo đại học, bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm,thư viện và các phòng ban Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng -Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa, Phòng khám tư vấn dinh dưỡng trẻ

em Viện Dinh Dưỡng quốc gia đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình họctập, thu thập số liệu, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS Phan Bích Nga Giám đốc Trung tâm Khám Tư vấn Dinh Dưỡng trẻ em Viện Dinh Dưỡng quốc gia(Bộ Y tế) là người đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiêncứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

-Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những người thân trong gia đình,bạn bè, đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2017

Đỗ Đặng Nam

Kính gửi phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội, Viện đào tạo Y học Dựphòng và Y tế công cộng.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu trong khóaluận này là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên

Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2017

Đỗ Đặng Nam

ABS Ăn bổ sung

BSMHT Bú sữa mẹ hoàn toàn

CC/T Chiều cao theo tuổi

CĐ/ĐH Cao đẳng/đại học

CN/CC Cân nặng theo chiều cao

CN/T Cân nặng theo tuổi

FAO Tổ chức Nông Lương Quốc Tế

(Food and Agriculture Organization)NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ

NCBSMHT Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng là một trong những vấn đề thiết yếu được quan tâm hàng đầu hiệnnay trong nước ta nói riêng và trên thế giới nói chung Là một nước đang phát triển,chúng ta vẫn đang phải đối mặt với nhiều thách thức của tình trạng thiếu hụt về dinhdưỡng, đặc biệt là ở phụ nữ và trẻ em

Theo tổ chức Nông Lương Quốc Tế (FAO), năm 2015 ước tính có khoảng 795triệu người đang bị suy dinh dưỡng, giảm xuống từ gần một tỉ người (20,5%) trongvòng một thập kỷ qua [1] Xu hướng giảm này chủ yếu là ở các nước đang pháttriển, trong đó có Việt Nam Điều này đồng nghĩa với việc các chương trình phòngchống suy dinh dưỡng được triển khai trên thế giới và trong nước đã đạt đượcnhững thành tựu đáng kể trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng Cụ thể ở ViệtNam là Chương trình phòng chống suy dinh dưỡng quốc gia năm 2001-2010 đã cóhiệu quả cải thiện tình trạng SDD trong cả nước [2] Theo số liệu của Viện Dinhdưỡng Quốc gia (VDD), tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2000 thể nhẹ cân là33,8%, thể thấp còi là 36,5%, năm 2005 lần lượt thể nhẹ cân là 25,2% thấp còi là29,6%, năm 2009 thể nhẹ cân là 18,9% và thấp còi là 31,9% Cho đến năm 2015 thì

số liệu đã cho thấy sự giảm đáng kể ở cả hai thể trong vòng một thập kỷ qua, lầnlượt thể nhẹ cân giảm còn 14,1% và thể thấp còi là 24,6% [3] Như vậy, tỷ lệ SDD ởnước ta đã giảm đáng kể so với hơn mười năm về trước, tuy nhiên vẫn còn ở mứccao hơn so với các nước đang phát triển khác

Biếng ăn ở Việt nam có xu hướng tăng theo sự phát triển kinh tế: Theo nghiêncứu đánh giá tình hình bệnh nhi đến khám hàng năm tại khoa khám tư vấn dinhdưỡng trẻ em - Viện dinh dưỡng Quốc gia, tỷ lệ chẩn đoán biếng ăn ở trẻ đến khámtại Viện chiếm đến 37%, trong khi đó tỷ lệ ở Mỹ là 25-45% Hậu quả quan trọngcủa biếng ăn là tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em ngày càng nặng và kéo dài, dẫnđến tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn do giảm sức đề kháng, đồng thời ảnhhưởng đến tâm lý trẻ và tâm lý bà mẹ do lo lắng Ép ăn sẽ ảnh hưởng trực tiếp đếnlượng và chất lượng sữa của bà mẹ

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi.

Do đó, nghiên cứu về “Kiến thức, thực hành về cách cho trẻ ăn của các bà

mẹ và tình trạng dinh dưỡng trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi đến khám tại phòng tư vấn dinh dưỡng trẻ em – Viện Dinh Dưỡng năm 2018” cần được tiến hành với 2 mục

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1 TỔNG QUAN VÀ ĐỊNH NGHĨA VỀ BIẾNG ĂN

Tỷ lệ biếng ăn ở Việt nam có xu hướng tăng theo sự phát triển kinh tế: Theonghiên cứu đánh giá tình hình bệnh nhi đến khám hàng năm tại khoa khám tư vấndinh dưỡng trẻ em - Viện dinh dưỡng Quốc gia, tỷ lệ chẩn đoán biếng ăn ở trẻ đếnkhám tại Viện chiếm đến 37%, trong khi đó tỷ lệ ở Mỹ là 25-45%

Theo báo cáo đánh giá mô hình bệnh tật tại Viện dinh dưỡng năm 2014 thì lý

do trẻ biếng ăn chiếm tỷ lệ đến 46,9% trong số các lý do đưa trẻ đi khám tư vấndinh dưỡng

Định nghĩa: Biếng ăn là khi trẻ:

 Ăn ít hơn 60% nhu cầu và có dấu hiệu thiếu chất dinh dưỡng (suy dinhdưỡng, thiếu vi chất dinh dưỡng)

 Ăn không đủ hoặc ăn không đa dạng thực phẩm

 Thời gian mỗi bữa ăn kéo dài (trên 30 phút, thậm chí hàng tiếng)

Biếng ăn bản thân không hẳn là một bệnh mà thường là biểu hiện của nhiềunguyên nhân khác nhau, có thể do bệnh lý hay rối loạn tâm lý Có thể nghiêm trọng

vì dễ gây ra một vòng xoắn bệnh lý: biếng ăn, ăn ít gây ra thiếu nhiều chất dinhdưỡng quan trọng như đạm, dầu mỡ, vitamin, các yếu tố vi lượng dẫn đến hậu quả

bị suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt các vi chất như khô mắt, thiếu máu…và càng làmcho trẻ biếng ăn hơn, suy dinh dưỡng nặng hơn Trẻ suy dinh dưỡng lại dễ mắc cácbệnh nhiễm trùng và trẻ lại càng biếng ăn hơn sau các đợt bệnh đó

Hậu quả quan trọng của biếng ăn không chỉ là tình trạng suy dinh dưỡng trẻ

em ngày càng nặng và kéo dài, mà còn đồng thời ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý trẻ

do bị ép ăn nhiều, và tâm lý bà mẹ do lo lắng, ảnh hưởng xấu trực tiếp đến lượng vàchất lượng sữa, cũng như có thể gây căng thẳng giữa các thành viên gia đình vìkhông giải quyết được vấn đề biếng ăn của trẻ

1.1.1 Nguyên nhân gây biếng ăn:

Có nhiều nguyên nhân, thường gặp các nguyên nhân sau:

1. Dinh dưỡng sai lầm: cách cho ăn chưa hợp lý

 Do thiếu vitamin A, B, C, vi lượng: Kẽm, Lysin,

 Thức ăn không hợp khẩu vị, không phù hợp lứa tuổi

 Trẻ hay ăn uống vặt (bú vặt) và không được ăn đúng bữa

2. Do yếu tố môi trường, tâm lý, hành vi

 Do tâm lý ăn quá căng thẳng

3 Do bệnh lý của trẻ:

- Phản ứng viêm: Viêm họng, Viêm thực quản, Viêm dạ dày, Viêm ruột vàviêm đại tràng, Vấn đề gan mật…

 Tình trạng nhiễm trùng  ức chế các enzym tiêu hóa  biếng ăn

– Biểu hiện của các bệnh toàn thân như thiếu máu thiếu sắt, suy dinh dưỡng,còi xương

- do thiếu vitamin A, B, C, vi lượng: Kẽm (vì những yếu tố này tham giahình thành các men tiêu hoá và quá trình chuyển hoá, hấp thu thức ăn)

- Nhiễm ký sinh trùng đường ruột: như giun đũa, giun móc, giun kim thườngchán ăn và gầy yếu xanh xao

- Rối loạn nhu động đường tiêu hóa: Co thắt tâm vị, co cơ thực quản, liệt dạdày, co thắt dải tá tràng, táo bón

1.1.2 Triệu chứng của trẻ biếng ăn:

 Trẻ bú ít, ăn ít hơn bình thường, không chịu ăn hết khẩu phần hoặc bữa ăn bịkéo dài (hơn 1 giờ) Trẻ từ chối không chịu ăn, chạy trốn khi thấy thức ăn Trẻ nhìnthấy thức ăn là có phản ứng buồn nôn, nôn

 Vì thế không đủ tạo khối lượng phân để kích thích cơ vòng hậu môn có phản

xạ đi ngoài nên trẻ thường hay táo bón, số lượng phân ít hơn bình thường

 Trẻ ngậm thức ăn trong miệng lâu, không chịu nuốt

 Phát triển cân nặng của trẻ chậm hơn bình thường hoặc không tăng cân, cókhi còn giảm cân

1.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ EM

1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em

1.2.1.1 Nhu cầu về năng lượng

Nhu cầu năng lượng của trẻ ở thời kỳ này là rất cao, nhu cầu năng lượng theobảng khuyến nghị của Việt Nam trẻ dưới 6 tháng là 555kcal, từ 7 đến 12 tháng là710kcal, trong đó 50% đáp ứng cho chuyển hóa cơ bản và trẻ từ 1 đến 3 tuổi thìnăng lượng cần là 1180kcal/ngày, 4 đến 6 tuổi cần 1470kcal/ngày [22]

Từ giai đoạn 6 tháng tuổi năng lượng từ sữa mẹ chỉ cung cấp đủ khoảng 450kcal/ngày, trong khi đó giải đoạn này trẻ cần khoảng gần 700 kcal/ngày Càng thêmtháng tuổi sự thiếu hụt năng lượng này ngày càng nhiều lên

1.2.1.2 Nhu cầu về glucid

Trẻ từ 7 đến 12 tháng, nhu cầu glucid là 91g/ngày; trong đó từ sữa mẹ khoảng600ml/ngày, tương đương với glucid là 44g/ngày, cộng thêm từ nguồn thức ăn bổsung là 51g/ngày

Đối với trẻ từ 1 đến 3 tuổi thì nhu cầu glucid là 100g/ngày [23], [24] Đối vớicác chất đường ngọt thì ta áp dụng nhu cầu khuyến nghị của các tác giả Mỹ (Bruceand Asp, 1994) là chỉ nên tiêu thụ đường ngọt đã tinh chế không quá 10% nhu cầucác chất glucid [22]

1.2.1.3 Nhu cầu về protid

Theo khuyến cáo hiện nay của WHO/UNICEF, đối với trẻ dưới sáu tháng tuổi,cho trẻ bú mẹ hoàn toàn bằng sữa mẹ là đảm bảo đủ nhu cầu protein để trẻ pháttriển và khỏe mạnh Trẻ đến sáu tháng tuổi nhu cầu protein là 12g/ngày Trẻ từ 7 đến

12 tháng tuổi protein từ 21-25g/ngày và từ 1 đến 3 tuổi là 35-44g/ngày Sữa mẹ có

đủ các acid amin ở tỷ lệ cân đối giúp trẻ tăng trưởng tốt, vì vậy khuyến khích các bà

mẹ cho trẻ bú đến hai năm tuổi [22]

1.2.1.4 Nhu cầu về lipid

Nhu cầu lipid ở trẻ đảm bảo cho nhu cầu về năng lượng và các acid béo cầnthiết và hỗ trợ cho việc hấp thu các vitamin tan trong dầu Với trẻ đang bú mẹ, vì50-60% năng lượng ăn vào là do chất béo của sữa mẹ cung cấp, nên khi trẻ bắt đầu

ăn bổ sung, nhất là khi trẻ cai sữa mẹ cần hết sức chú ý ngăn ngừa tình trạng giảm

chất béo đột ngột do được bú mẹ ít đi hoặc không còn được bú sữa mẹ nữa Do đó,nhu cầu khuyến nghị về lipid cho trẻ em rất cao [22].

1.2.1.5 Nhu cầu về vitamin và chất khoáng

Vitamin là thành phần không thể thiếu đối với trẻ nhỏ, do đòi hỏi về cường độphát triển và sự chuyển hoá cao nên nhu cầu vitamin ở trẻ em cao hơn người lớn.Theo Viện dinh dưỡng khuyến cáo thì nhu cầu vitamin A và D ở trẻ như sau:

• Trẻ trên 1 tuổi: 5 µg/ngày

Ở lứa tuổi này canxi và photpho cần được chú ý để cung cấp đủ cho trẻ Trẻdưới sáu tháng tuổi là 300mg/ngày, từ 6 đến 11 tháng tuổi là 400mg/ngày và từ 1đến 3 tuổi nhu cầu là 500mg/ngày Cần có một tỷ lệ thích hợp giữa can xi vàphotpho mới giúp trẻ hấp thu và sử dụng được hai loại khoáng chất này Tỷ lệ tốtnhất giữa calci/photpho là 1-1,5 như có trong sữa mẹ nên sữa mẹ luôn luôn được ưutiên là thức ăn tốt nhất cho sự phát triển của trẻ nhỏ [22]

1.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tình trạng sức khỏe của cá nhân hay cộngđồng ảnh hưởng bởi chế độ ăn và việc sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể[25] Hiện nay có bốn phương pháp được dùng để đánh giá TTDD của trẻ em:

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống;

Nhân trắc học dinh dưỡng được sử dụng để đo các biến đổi về kích thước vàcấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng [26], [27] Thu thập các chỉ sốnhân trắc học là một bước quan trọng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng vì nó lànhững chỉ số trực tiếp đánh giá TTDD của trẻ em Theo khuyến cáo của WHO(2006) ba chỉ tiêu nhân trắc thường dùng là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi

và cân nặng theo chiều cao [26], [28]

Cân nặng theo tuổi (CN/T): Chỉ số này thường được dùng để đánh giá tìnhtrạng suy dinh dưỡng nhẹ cân nhưng không cho biết cụ thể đó là loại suy dinhdưỡng vừa mới xảy ra hay đã tích lũy từ lâu Vì việc theo dõi cân nặng tương đốiđơn giản hơn chiều cao ở cộng đồng nên tỷ lệ nhẹ cân vẫn được xem như tỷ lệchung của thiếu dinh dưỡng [29] Nhẹ cân được định nghĩa cân nặng theo tuổi dưới-2 độ lệch chuẩn so với quần thể tham khảo Chỉ số này cho biết tình trạng thiếu hụtmột trong các dưỡng chất thiết yếu và/hoặc thiếu hụt năng lượng khẩu phần mộtcách tương đối hay tuyệt đối [30] Có bằng chứng cho thấy rằng trẻ nhẹ cân mứctrung bình sẽ tăng nguy cơ tử vong và nhẹ cân mức độ nặng thì nguy cơ tử vong làrất cao [31] Tuy nhiên, một số trẻ có gen di truyền thấp, hoặc trẻ bị thấp còi sẽ cócân nặng theo tuổi thấp có thể không phải là SDD mà là trọng lượng của trẻ phùhợp với vóc dáng thấp bé của trẻ [25] Chiều cao theo tuổi (CC/T):

Chỉ số này đã được khuyến cáo sử dụng của WHO để phát hiện trẻ "thấp còi"kết hợp với cân nặng theo chiều cao Thấp còi làm chậm tăng trưởng xương và tầmvóc, được định nghĩa là kết quả cuối cùng giảm tốc độ tăng trưởng tuyến tính.Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc trongquá khứ làm cho đứa trẻ bị thấp còi và làm gia tăng khả năng mắc bệnh Tỷ lệ thấpcòi cao nhất là từ 2 đến 3 tuổi [25] Tỷ lệ hiện mắc của thấp còi phổ biến hơn tỷ lệhiện mắc của nhẹ cân ở mọi nơi trên thế giới vì có những trẻ bị thấp còi trong giaiđoạn sớm của cuộc đời có thể đạt được cân nặng bình thường sau đó nhưng vẫn cóchiều cao thấp [32] Cân nặng theo chiều cao (CN/CC):

Khi chỉ số này dưới -2 độ lệch chuẩn so với quần thể tham khảo được địnhnghĩa là gầy còm, hay SDD cấp tính Cân nặng theo chiều cao thấp cho thấy sự

thiếu nguồn thực phẩm xảy ra trong khoảng thời gian gần đây làm cân nặng của trẻgiảm nhanh Tỷ lệ gầy còm được quan sát rõ nhất khi xảy ra các nạn đói, mất mùahoặc những bệnh nặng, nhưng khi có biểu hiện phù thì chỉ số này sẽ không cònchính xác Hiện nay, để đánh giá TTDD trẻ em, từ năm 2005 WHO đưa ra “chuẩntăng trưởng mới ở trẻ em” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới WHO đề nghị lấyđiểm ngưỡng <2 độ lệch chuẩn (<-2SD) so với quần thể WHO 2005 để đánh giá trẻ

bị suy dinh dưỡng [31]

Dựa và Z- Score, tính theo công thức [28]:

Khi CN/T Z-score <-2SD: SDD thể nhẹ cân

Khi CC/T Z-score <-2SD: SDD thể thấp còi

Khi CN/CC Z-score <-2SD: SDD thể gầy còm

Bảng 1.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá theo quần thể tham

chiếu WHO 2005 với 3 chỉ số theo Z-Score [28]

Tình trạng SDD Chỉ số Z-Score Phân loại

Cân nặng/tuổi

(CN/T) <-3SD <-2SD

Từ -2SD đến +2SD

SDD mức độ nặngSDD mức độ vừaBình thường

Chiều cao/Tuổi

(CC/T) <-3SD <-2SD

Từ -2SD đến +2SD

SDD mức độ nặngSDD mức độ vừaBình thườngCân nặng/Chiều cao

Các chỉ số nhân trắc còn được TCYTTG sử dụng để đánh giá mức độ trở thànhvấn đề sức khỏe có ý nghĩa cộng đồng khi dựa vào tỷ lệ nhẹ cân, thấp còi và gầycòm của trẻ em trong cộng đồng ấy (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Các giá trị ngưỡng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của chỉ số nhân

trắc dinh dưỡng trẻ em

Chỉ tiêu Mức độ thiếu dinh dưỡng (%)

1.3 KIẾN THỨC THỰC HÀNH CÁCH CHO TRẺ ĂN CỦA CÁC BÀ MẸ 1.3.1 Nguyên nhân suy dinh dưỡng

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD từ các góc độ khác nhau TheoUNICEF, nguyên nhân dẫn đến SDD có thể được chia thành ba cấp độ: nguyênnhân trực tiếp, nguyên nhân tiềm tàng và nguyên nhân cơ bản Trong đó nguyênnhân trực tiếp là do thiếu ăn cả về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễmkhuẩn; nguyên nhân tiềm tàng là thiếu an ninh lương thực thực phẩm, vệ sinh môitrường kém, thiếu dịch vụ chăm sóc y tế và chăm sóc bà mẹ trẻ em chưa tốt.Nguyên nhân cơ bản là tình trạng đói nghèo, lạc hậu liên quan đến hệ thống tổ chứcnhà nước, tổ chức xã hội, chính trị và kinh tế [33] Thiếu ăn là một trong nhữngnguyên nhân trực tiếp cũng là nguyên nhân cụ thể nhất của SDD Các nguyên nhânkhác rộng hơn đều khiến thiếu ăn trở nên trầm trọng hơn đồng thời tăng tỷ lệ SDD ởcộng đồng Ở Việt Nam nói riêng và các nước đang phát triển khác nói chung, tỷ lệtrẻ SDD cao nhất ở các khu vực vùng núi thấp dần về các khu vực thành thị Vì ởcác vùng sâu vùng xa có điều kiện kinh tế xã hội kém và khả năng tiếp cận lươngthực thực phẩm thấp nên tỷ lệ nghèo đói ở đây là rất cao Khi đó những yếu tố cótính quyết định làm giảm tỷ lệ SDD của trẻ ở đây gồm trình độ học vấn của người

mẹ, sự có sẵn của thực phẩm, sức khỏe môi trường, điều kiện kinh tế của hộ giađình, đặc biệt là số con trong gia đình Nghiên cứu của Hoàng Khải Lập và cộng sự

ở trẻ em dân tộc Tày và nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Diệp và cộng sự ở khu vựcmiền núi phía Bắc đều cho kết quả là trẻ ở trong gia đình có từ 3 con trở lên thì cónguy cơ SDD cao hơn trẻ ở trong gia đình có 2 con hoặc là con một [34], [35].Cùng với thiếu ăn là nguyên nhân trực tiếp thì nhiễm khuẩn cũng là yếu tố trực tiếpdẫn đến SDD Mà khi bị SDD thì khả năng miễn dịch của cơ thể yếu đi làm giảmkhả năng chống lại vi khuẩn nên lại càng tăng cơ hội nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễmtrùng đường tiêu hóa và đường hô hấp

1.3.2 Kiến thức thực hành nuôi con bằng sữa mẹ với TTDD của trẻ

Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng quan trọng cho trẻ nhỏ Nó có thể đáp ứng tớihơn một nửa nhu cầu năng lượng của một đứa trẻ khi trẻ ở tháng tuổi thứ 6 đếntháng thứ 12 và một phần ba năng lượng khi trẻ ở độ tuổi từ 12 đến 24 tháng tuổi.Hơn nữa, sữa mẹ cũng là nguồn dinh dưỡng thiết yếu cho trẻ khi trẻ mắc bệnh và bú

mẹ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ở những trẻ bị SDD Ngoài ra trẻ em được bú mẹkhi còn bé thì nguy cơ bị thừa cân béo phì thấp hơn so với trẻ không được bú mẹ[36] Theo khuyến cáo của WHO, sau khi sinh đứa trẻ cần được cho bú mẹ càngsớm càng tốt thậm chí ngay trong nửa giờ đầu sau sinh và bú mẹ hoàn toàn cho tớitận 6 tháng [37] Bú sớm sẽ kích thích sữa mẹ tiết sớm hơn và nhiều hơn qua phản

xạ prolactin đồng thời giúp cho sự co hồi tử cung tốt hơn để hạn chế mất máu sau

đẻ Ngoài ra bú sớm còn tăng gắn kết giữa mẹ và con về mặt tình cảm trong suốtcuộc đời sau này Theo một nghiên cứu của WHO năm 2006 tiến hành trên cácthành phố của sáu nước cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh được bú mẹ trong vòng một giờsau sinh thấp nhất là 23,1% (ở Ấn Độ), 57,1% (Ghana), đến 77,7% (Mỹ), Na Uy(84,9%) và cao nhất là Oman 96,7% Ở Việt Nam, tỷ lệ bà mẹ cho bú sớm trongvòng nửa giờ đầu sau sinh tại huyên Kim Động tỉnh Hưng Yên theo nghiên cứu củatác giả Lê Thị Hương là 66,7% [38] Như vậy tỷ lệ trẻ được bú sớm vẫn còn thấp vàthay đổi theo từng khu vực hay từng nước đặc biệt là các nước nghèo, những khuvực vùng sâu vùng xa có dân trí thấp, hiểu biết kém về cách chăm sóc và nuôidưỡng trẻ Bên cạnh những lợi ích trên thì bú sớm còn giúp trẻ tận dụng được sữanon, loại sữa được bài tiết trong vài ngày đầu sau đẻ, có tính chất sánh đặc, màuvàng nhạt Trong sữa non có chứa nhiều năng lượng, protein và vitamin A, đồngthời lại có nhiều chất kháng khuẩn tăng cường miễn dịch cho trẻ Bên cạnh đó sữanon còn có tác dụng sổ nhẹ giúp cho việc tống phân su nhanh ngăn chặn vàng da ởtrẻ sơ sinh Sữa non tiết ra tuy ít nhưng chất lượng cao thỏa mãn nhu cầu của trẻmới đẻ [39] Trên thực tế nhiều bà mẹ không biết đến những lợi ích này mà coi nữanon là sữa xấu, không tốt cho trẻ Đặc biệt là ở các vùng núi nơi có dân trí thấp thì

tỷ lệ bà mẹ vắt bỏ sữa non khi cho con bú lần đầu là rất cao Nghiên cứu của ĐoànThị Ánh Tuyết tại vùng dân tộc thiểu số của huyện Hướng Hóa và Dakrong năm

2011 cho thấy tỷ lệ bà mẹ cho rằng sữa non không tốt cho sức khỏe của trẻ sơ sinh

là 40% và 22% bà mẹ có lý do là sợ trẻ đau bụng [40] Tương tự, theo nghiên cứucủa Hoàng Khải Lập trên trẻ em dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên lại chỉ ra có đến24,4% bà mẹ vắt bỏ sữa non vì sợ trẻ bị tiêu chảy [34] Nguyên nhân chủ yếu là docác bà mẹ có kiến thức chưa tốt khi có những quan niệm sai lầm và nghe theo ngườikhác mách bảo Ngoài việc bú sớm thì nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn(NCBSMHT) cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển toàn diện của trẻnhỏ Trong vòng 6 tháng kể từ khi sinh thì sữa mẹ hoàn toàn có đầy đủ chất dinhdưỡng để đáp ứng nhu cầu của trẻ Hơn nữa, sữa mẹ lại rất an toàn và tiết kiệm chiphí so với việc nuôi con bằng sữa công thức Đồng thời NCBSMHT giúp trẻ chốnglại nhiễm khuẩn đường ruột Điều này không chỉ được phát hiện ở các nước đangphát triển mà còn ở cả các nước phát triển trên thế giới [36] Tuy vậy, tỷ lệ trẻ được

bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu ở các nơi đều thấp Nghiên cứu của Lê ThịHương năm 2008 tại huyện Kim Động tỉnh Hưng Yên, nơi có nhiều chương trìnhcan thiệp về dinh dưỡng trên địa bàn, tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng chỉđạt 26% [38] Hay theo nghiên cứu của Vũ Phương Hà năm 2010 tại vùng dân tộcthiểu số tỉnh Quảng Trị thì tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng chỉ đạt 13,8%[41] Theo khuyến cáo của WHO, trẻ nên được tiếp tục bú mẹ kéo dài từ 18 đến 24tháng và không nên cai sữa trước 12 tháng [36] Bú mẹ kéo dài không những tốt chotrẻ mà còn góp phần cải thiện sức khỏe bà mẹ sau khi sinh bằng cách làm giảmnguy cơ mắc ung thư tử cung và ung thư vú đồng thời giúp cho mẹ tránh việc cóthai sớm Đây là biện pháp tránh thai tự nhiên và an toàn, rất có ích đặc biệt là vớicác bà mẹ ở các hộ không có điều kiện về của cải và vật chất Tuy nhiên trên thực tếcho thấy tỷ lệ trẻ cai sữa sớm vẫn còn cao Nghiên cứu của Vũ Phương Hà cho thấy

tỷ lệ trẻ cai sữa trước 12 tháng là 61,9%, lý do chính cho việc cai sữa sớm là do mẹphải đi làm [41] Và còn các lý do khác như mẹ không đủ sữa cho con hay là chocon uống sữa ngoài tốt hơn Cũng chính vì những lý do trên mà các bà mẹ có xuhướng cho con ăn bổ sung/ăn dặm ở thời điểm không phù hợp Cho trẻ ăn bổ sungquá sớm hoặc quá muộn đều làm ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ

1.3.3 Kiến thức thực hành cho trẻ ABS của bà mẹ với TTDD của trẻ

Ăn bổ sung (ABS) là cho trẻ ăn các thức ăn khác bổ sung ngoài sữa mẹ Bắtđầu từ khi trẻ được 6 tháng với một lượng thức ăn vừa đủ và tăng dần theo thángtuổi của trẻ Trẻ cần được tập làm quen với từng loại thức ăn và cần được thích ứngdần với sự chuyển đổi chế độ ăn từ một khẩu phần hoàn toàn dựa vào sữa sang chế

độ ăn sử dụng thực phẩm có sẵn trong bữa ăn gia đình Thức ăn bổ sung cho trẻ cần

có đầy đủ bốn nhóm thực phẩm để đáp ứng như cầu dinh dưỡng hàng ngày của trẻ:

- Nhóm thức ăn giàu glucid: gồm các loại ngũ cốc như gạo, ngô, lúa mì

- Nhóm thức ăn giàu Protid: thịt gia súc, gia cầm, cá và các loại thủy sản

- Nhóm thức ăn giàu Lipid: mỡ động vật, dầu thực vật

- Nhóm cung cấp Vitamin và muối khoáng: rau, quả

Trong đó, một bữa ăn bổ sung hợp lý cần có sự kết hợp đầy đủ và cân đối giữabốn nhóm thực phẩm trên Ở giai đoạn này bà mẹ dễ mắc những sai lầm trong nuôidưỡng trẻ do thiếu kiến thức và kỹ năng trong việc cho trẻ ABS đầy đủ hợp lý Vềthời điểm cho trẻ ABS thì trẻ được ABS sớm trước 6 tháng được tìm ra có nguy cơSDD cao hơn trẻ được cho ABS từ 6 tháng Nghiên cứu của tác giả Asfaw.M (2015)tại quận Bule Hora ở Nam Ethiopia chỉ ra rằng những trẻ ABS sớm trước 6 thángtuổi có nguy cơ bị SDD cao gấp 3,3 lần so với trẻ bắt đầu ABS từ 6 tháng trở đi(OR=3,3, 95% CI 1,3-4,4) [42] Nghiên cứu tại Lebanon đã chỉ ra rằng phần lớn trẻđược bắt đầu cho ABS từ 4 tháng tuổi trở đi và hơn một nửa số trẻ trong nghiên cứuchỉ được cho ăn hai nhóm tinh bột và trái cây hàng ngày nhưng không có nhóm đạmnhư thịt và cá [43] Tại 2 xã thuộc tỉnh Yên Bái, nghiên cứu của tác giả NguyễnKhánh Chi đã cho thấy tỷ lệ trẻ được ABS trong vòng 4-6 tháng chiếm đến 74,6%

và tỷ lệ trẻ ABS trước 4 tháng chiếm 20% [44]

Ngoài ra còn một số yếu tố khác tác động đến TTDD của trẻ như điều kiệnkinh tế của gia đình, tình trạng thiếu ăn, trình độ văn hóa của bà mẹ, các yếu tố vệsinh môi trường và đặc biệt là tình trạng bệnh tật cùng với các chăm sóc trẻ khi bịbệnh của bà mẹ Khi trẻ bị bệnh thì cơ thể tiêu hao nhiều năng lượng và vác chất dinhdưỡng hơn, cảm giác thèm ăn giảm, tiêu hóa và hấp thu thức ăn kém, các chất dinhdưỡng không còn đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó, bệnh tật trở thành nguyênnhân trực tiếp dẫn đến SDD ở trẻ em Trong đó, nhiễm khuẩn dễ dẫn đến rối loạn tiêu

hóa và ngược lại, SDD dễ dẫn đến nhiễm khuẩn do sức đề kháng giảm Chính vì thế

mà tỷ lệ SDD thường cao trong các mùa bệnh lưu hành đặc biệt là bệnh tiêu chảy,nhiễm khuẩn hô hấp cấp Trong nghiên cứu tại Ethiopia, tác giả Asfaw.M đã chỉ ra rằngtrẻ bị tiêu chảy trong hai tuần trước khi thu nhập dữ liệu có nguy cơ thiếu cân cao gấp3,9 lần so với trẻ không bị (OR=3,9, 95% CI 2,2-6,8) [42]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo chẩn đoán của bác sĩ đến khám tại phòng khám

tư vấn dinh dưỡng trẻ em – Viện Dinh Dưỡng và các bà mẹ của trẻ với tuổi của trẻđược tính dựa theo sổ y bạ và hồ sơ khám bệnh điện tử

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối với trẻ:

- Trẻ không mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mãn tính và không mắc các bệnh cấp tính vào thời điểm nghiên cứu

Đối với bà mẹ:

- Là mẹ của trẻ được chọn thamg gia nghiên cứu

- Không bị tâm thần, rối loạn trí nhớ, có khả năng trả lời câu hỏi của phóng viên và

có thái độ hợp tác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Trẻ: mắc các bệnh bẩm sinh, các bệnh mãn tính hoặc đang mắc bệnh cấp tính tại thời điểm nghiên cứu

Bà mẹ: bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhứ, không có khả năng trả lời câu hỏi của phỏng vấn viên và từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám tư vấn dinh dưỡng – Viện Dinh Dưỡng Thời gian nghiên cứu: Tháng 1/2018 đến Tháng 5/2018

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang được áp dụng trong nghiên cứu này nhằmthu thập thông tin về tình trạng dinh dưỡng và kiến, thức thực hành nuôi dưỡng củacác bà mẹ cho con đi tiêm hoặc khám dinh dưỡng tại phòng khám tư vấn dinhdưỡng trẻ em Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia năm 2018

2.3.2 Cỡ mẫu và qui trình chọn mẫu

Ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

2 )

2 / 1 (

2 (1 )

d

p p Z

−

(1)n: số lượng mẫu (bệnh nhân cần điều tra)

p: Tỷ lệ suy dinh dưỡng, theo nghiên cứu của Hoàng Đức Hạnh (2011) [45]

tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi tại Hà Nội là 18%, nên p = 0,18

α: mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05

Z 1- α /2 = 1,96 với α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

d: sai số cho phép, lựa chọn là 7.6%, d=0.076

Từ công thức (1) trên ta tính được n=97

Ước lượng 10% bỏ cuộc hoặc các phiếu có sai sót thông tin, nghiên cứu lấy

107 đối tượng Vậy sẽ có 107 trẻ dưới 5 tuổi được chọn cùng với các bà mẹ của trẻ

Phương pháp chọn mẫu

Mẫu thuận tiện: tất cả các trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo chẩn đoán của bác sĩ đến khám tại phòng khám trong ngày và các bà mẹ của trẻ

2.3.3 Thu thập Thông tin

Bộ câu hỏi được thiết kế để thu thập thông tin về tình trạng dinh dưỡng, sứckhỏe của trẻ, trình độ học vấn, nghề nghiệp của mẹ cũng như điều tra về kiến thức,thực hành về cách cho trẻ ăn của các bà mẹ

Căn cứ vào sổ y bạ để xác định ngày sinh của trẻ Sử dụng cách tính tuổitheo hướng dẫn của Viện Dinh Dưỡng, dựa trên khuyến cáo của WHO năm 2005.Tuổi được tính dựa vào ngày sinh của trẻ và ngày điều tra

- Tương tự, kể từ ngày tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tức là thángthứ 12) được coi là 11 tháng tuổi

• Tính tuổi theo năm:

- Từ sơ sinh đến 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứ nhất) được coi là 0 hay dưới

1 tuổi

- Kể từ ngày tròn 1 năm tuổi đến trước 1 năm 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứhai) được gọi là 1 tuổi hay dưới 2 tuổi

• Như vậy theo quy ước:

- 0 tuổi tức là năm thứ nhất : gồm các tháng tuổi từ 0 đến 11

- 1 tuổi tức là năm thứ hai: gồm các tháng tuổi từ 12 đến 23

- 2 tuổi tức là năm thứ ba: gồm các tháng tuổi từ 24 đến 35

- 3 tuổi tức là năm thứ tư: gồm các tháng tuổi từ 36 đến 47

- 4 tuổi tức là năm thứ năm: gồm các tháng tuổi từ 48 đến 59

Thông tin về các chỉ số nhân trắc học của trẻ được thu thập từ sổ tiêm phònghoặc sổ khám bệnh Ngay sau khi đăng ký tiêm phòng hoặc khám dinh dưỡng, trẻđược cân và đo chiều dài nằm (hoặc chiều cao) tại phòng cân đo trước tiêm bởinhân viên y tế tại đây với kỹ thuật cân đo quan sát được như sau:

Cân trẻ:

• Dụng cụ cân:

- Sử dụng cân lòng máng SECA với độ chính xác 0,1 kg được tính theo đơn vịgram để cân trẻ dưới 2 tuổi

- Sử dụng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg để cân trẻ lớn hơn 2 tuổi

• Vị trí đặt cân: nơi bằng phẳng, thuận tiện để cân

• Chỉnh cân: chỉnh cân về số 0 trước khi cân và kiểm tra độ chính xác của cânsau 10 lượt cân

• Thao tác cân:

- Chỉnh cân về số 0 hoặc vị trí thăng bằng sau mỗi lần cân

- Trẻ mặc quần áo tối thiểu, bỏ giày dép, mũ nón và các vật nặng khác trên người

- Trẻ đứng ngồi hoặc nằm giữa cân, đọc kết quả ở thời điểm trẻ nằm yên không

cử động

- Người cân trẻ ngồi đối diện chính giữa mặt cân, khi cân thăng bằng đọc kếtquả theo đơn vị kg với một số thập phân

Đo chiều cao đứng: áp dụng cho trẻ lớn hơn 2 tuổi

• Dụng cụ: sử dụng thước gắn tường với độ chia nhỏ nhất 1cm

• Vị trí đặt thước: thước đo gắn tường theo chiều thẳng đứng, vuông góc vớimặt đất nằm ngang

• Thao tác đo: cần 2 người, một người đo chính xác và một người trợ giúp

- Bỏ tất cả giầy dép, mũ… của trẻ

- Để trẻ đứng quay lưng vào thước đo, 2 chân sát vào nhau đảm bảo các điểmchạm: gót chân, bụng chân, mông, vai, chẩm theo một đường bằng áp sát thước đo,mắt nhìn thẳng, 2 tay buông thõng 2 bên

- Một người giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướng thẳng ra phía trước

- Người thứ 2 giữ thẳng 2 đầu gối trẻ, cho 2 gót chân chạm nhau, tay kia đẩyêke di động áp sát đỉnh đầu, vuông góc với mặt thước

- Đọc kết quả theo đơn vị là cm với 1 chữ số thập phân

Đo chiều dài nằm: áp dụng cho trẻ nhỏ dưới 2 tuổi

• Dụng cụ: sử dụng thước nhựa với độ chia nhỏ nhất 5mm

• Vị trí đặt thước: đặt thước trên mặt phẳng nằm ngang (trên mặt bàn hoặcdưới sàn)

• Kỹ thuật đo: cần 2 người, một người đo chính và một người trợ giúp

2.3.4 Biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Các biến số nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Đánh giá TTDD và xác định một số yếu tố liên quan đến tới TTDD của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi đến khám tại Phòng khám tư vấn dinh dưỡng trẻ em Viện Dinh Dưỡng quốc gia năm 2018.

• Các biến số về tình trạng dinh dưỡng của trẻ:

- Biến nhân trắc học của trẻ bao gồm các biến tuổi, cân nặng, chiều dài nằmhoặc chiều cao

- Tỷ lệ SDD theo 3 thể: nhẹ cân, thấp còi, gầy còm

• Các biến số chỉ số về các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ:

- Đặc điểm chung của trẻ: Giới: Nam, Nữ; nhóm tuổi: 0-11 tháng, 12-23 tháng,24-35 tháng, 36-47 tháng, 48-59 tháng; cân nặng sơ sinh: <2500g, ≥2500g

- Đặc điểm chung của bà mẹ: Trình độ học vấn: cấp 2, cấp 3, trung cấp/đào tạonghề, đại học/cao đẳng, sau đại học; nghề nghiệp: cán bộ viên chức, công nhân,kinh doanh/buôn bán, nội trợ

 Mục tiêu 2: Mô tả kiến thức thực hành về cách cho trẻ ăn của các bà mẹ tại Phòngkhám tư vấn dinh dưỡng trẻ em Viện Dinh Dưỡng năm 2018

• Các biến số, chỉ số về kiến thức và thực hành của bà mẹ trong việc nuôidưỡng trẻ:

- Kiến thức và thực hành cho trẻ bú sữa mẹ: thời gian cho bú lần đầu sau sinh:trong 1 giờ đầu, sau 1 giờ đầu; tỷ lệ trẻ cai sữa: trước 12 tháng, từ 12-18 tháng, sau

18 tháng; thời gian trung bình trẻ được bú sữa mẹ; thức ăn trẻ được cho ăn trước khicho trẻ bú sữa mẹ lần đầu tiên; kiến thức về lợi ích của NCBSM; kiến thức về cáchNCBSM

- Kiến thức và thực hành cho trẻ ăn bổ sung: thời điểm bắt đầu cho ăn bổ sung:

< 6 tháng, ≥6 tháng;

2.3.4.2 Định nghĩa các biến số

- Bú sớm: là trẻ được bú mẹ trong vòng một giờ sau khi sinh [36].

- Bú mẹ hoàn toàn: là trẻ chỉ được nhận sữa từ vú mẹ hoặc từ vú nuôi và cho

phép trẻ nhận được Oresol (ORS), dạng nhỏ giọt, siro (có chứa các vitamin, chấtkhoáng bổ sung, hoặc thuốc), ngoài ra không được nhận thêm bất kỳ một loại thức

ăn dạng lỏng hay rắn nào khác [36]

- Ăn bổ sung đúng: là trẻ được bắt đầu cho ăn bổ sung khi tròn 6 tháng tuổi [36].