BÁO cáo THỰC HÀNH hóa SINH lâm SÀNG tại KHOA xét NGHIỆM a5 BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Ban giám đốc bệnh viện, các thầy, cô giáo Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức chuyên môn, hết lòng giúp đỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TIẾN ĐẠT

BÁO CÁO THỰC HÀNH HÓA SINH LÂM SÀNG

TẠI KHOA XÉT NGHIỆM A5 BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Hóa sinh

Mã số: 60720106

BÁC SĨ NỘI TRÚ KHÓA 41 CHUYÊN NGÀNH: HÓA SINH

MÃ SỐ: 60720106

HÀ NỘI – 2019

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HÀNH

Họ tên học viên: Trần Tiến Đạt

Bác sĩ Nội trú khóa 41 – Chuyên ngành Hóa Sinh

Thầy cô hướng dẫn thực hành: PGS TS Đặng Thị Ngọc Dung

PGS TS Trần Huy Thịnh

Đơn vị: Nhà A5 khoa Xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Địa chỉ: Số 1 Tôn Thất Tùng – Đống Đa – Hà Nội

Thời gian thực hành: từ tháng 4/2017 đến hết tháng 10/2018

LỜI NHẬN XÉT: ………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

Hà Nội, ngày…tháng…năm 2019 Thầy (cô) hướng dẫn:

Điểm bằng số Điểm bằng chữ

LỜI CẢM ƠN

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung và PGS.TS Trần Huy Thịnh đã tạo điều kiện tốt nhất cho chúng em được học tập và rèn luyện trong suốt thời gian thực hành tại khoa xét nghiệm A5 bệnh viện Đại học Y Hà Nội Mặc dù công việc rất bận rộn nhưng thầy và cô luôn tận tình hỏi han và giúp đỡ chúng em về mặt sức khỏe, vật chất cũng như tinh thần!

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới anh Nguyễn Ích Việt, anh Đỗ Đức Thắng, anh Đặng Quang Huy, chị Trần Thu Trang cùng toàn thể các anh chị em kỹ thuật viên tại khoa xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn tận tình cầm tay chỉ việc và giải đáp cho chúng em cũng như tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ chúng em trong quá trình thực hành lâm sàng tại bệnh viện!

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Ban giám đốc bệnh viện, các thầy, cô giáo Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức chuyên môn, hết lòng giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho chúng em được thực hành tại khoa xét nghiệm của bệnh viện.

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo tại Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội và Khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo cơ hội cho em có cơ hội trải nghiệm niềm đam mê yêu thích Sư phạm của mình Đây là quãng thời gian cần thiết và quý giá đối với mỗi chúng em, trang bị cho chúng em hành trang vững chắc để tự tin sau khi tốt nghiệp Bác sĩ nội trú.

Cuối cùng em xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương của cha mẹ, anh trai cùng những người thân trong gia đình, những người

đã luôn sát cánh, động viên và là hậu phương vững chắc giúp em yên tâm học tập dưới mái trường Y Hà Nội!

Dù đã rất cố gắng cẩn trọng trong quá trình tìm hiểu và viết báo cáo, song bản báo cáo chắc hẳn còn nhiều thiếu sót và hạn chế Vì vậy, em rất mong nhận được những góp ý, nhận xét của thầy cô, các bạn bè đồng nghiệp để em kịp thời chỉnh sửa và hoàn thiện hơn.

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 8 tháng 7 năm 2019

Bác sĩ nội trú

Trần Tiến Đạt

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN I - BÁO CÁO THỰC HÀNH HÓA SINH LÂM SÀNG TẠI KHOA XÉT NGHIỆM A5 2

1 Tổ chức, quản lý và trang thiết bị của phòng xét nghiệm 2

2 Luồng công việc tại khoa xét nghiệm A5 bệnh viện Đại học Y Hà Nội 9

3 Nguyên lý kỹ thuật một số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng 15

4 Cách vận hành, bảo dưỡng các máy xét nghiệm tại khoa xét nghiệm A5 28

5 Nội kiểm tra chất lượng và đánh giá kết quả nội kiểm tra chất lượng 38

6 Những vấn đề tồn tại, khó khăn và biện pháp khắc phục để nâng cao chất lượng khoa xét nghiệm A5 42

PHẦN II – BÁO CÁO THỰC TẬP SƯ PHẠM GIẢNG VIÊN ĐẠI HỌC – CAO ĐẲNG 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Được sự phân công của bộ môn Hóa Sinh trường Đại học Y Hà Nội, dưới sựdìu dắt hướng dẫn của PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung và PGS.TS Trần Huy Thịnhchúng em đã vinh dự được thực hành tại nhà A5 khoa xét nghiệm bệnh viện Đại học Y

Hà Nội Sau quãng thời gian 18 tháng thực hành (từ tháng 4/2017 đến hết tháng10/2018) em đã được thầy, cô và các anh chị trong khoa xét nghiệm cung cấp nhữngkiến thức hết sức quý báu về hóa sinh lâm sàng Riêng đối với cá nhân em, rất maymắn được cô PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung tạo điều kiện có cơ hội trải nghiệm niềmđam mê yêu thích giảng dạy tại trường Cao đẳng Y tế Hà Nội và Khoa Y Đại họcQuốc gia Hà Nội

Sau đây em xin trình bày báo cáo về một số điểm chính em đã thu nhận đượctrong thời gian qua Báo cáo của em gồm những phần lớn sau đây:

PHẦN I - BÁO CÁO THỰC HÀNH HÓA SINH LÂM SÀNG TẠI KHOA XÉT NGHIỆM A5

Nội dung báo cáo tương ứng với các mục tiêu thực hành, bao gồm:

1 Biết cách tổ chức, quản lý và trang thiết bị của phòng xét nghiệm Hóa sinh.

2 Hiểu được luồng công việc tại khoa xét nghiệm A5 bệnh viện Đại học Y Hà

Nội

3 Trình bày các nguyên lý kỹ thuật trong các xét nghiệm hóa sinh và những lưu ý

về bệnh phẩm để đảm bảo kết quả chính xác

4 Trình bày và thực hiện được các bước vận hành và bảo dưỡng các máy xét

nghiệm hóa sinh tại khoa xét nghiệm A5 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

5 Biết cách tiến hành thực hiện nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm và đánh giá

kết quả nội kiểm

6 Trình bày những vấn đề tồn tại, khó khăn và biện pháp khắc phục để nâng cao

chất lượng xét nghiệm tại nhà A5

PHẦN II – BÁO CÁO THỰC TẬP SƯ PHẠM GIẢNG VIÊN ĐẠI HỌC – CAO ĐẲNG

PHẦN I - BÁO CÁO THỰC HÀNH HÓA SINH LÂM SÀNG TẠI KHOA XÉT NGHIỆM A5

1 TỔ CHỨC, QUẢN LÝ VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA PHÒNG XÉT NGHIỆM 1.1 Tổng quan về khoa xét nghiệm A5 bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Được thành lập ngay từ những ngày đầu Bệnh viện đi vào hoạt động, theoQuyết định số 2B/QĐ-ĐHYHN ngày 19/09/2007, tập thể cán bộ Khoa Xét nghiệm đãtriển khai kịp thời các hoạt động chuyên môn cùng các khoa/phòng của Bệnh viện tiếpđón bệnh nhân đầu tiên So với các khoa xét nghiệm của các bệnh viện khác thì KhoaXét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội có tuổi đời còn trẻ Với sự quan tâm, đầu tưcủa lãnh đạo Bệnh viện, cùng với tinh thần đoàn kết, sự lao động cần cù, sáng tạo, tậpthể cán bộ viên chức, Khoa Xét nghiệm đã trưởng thành nhanh chóng, có đóng gópxứng đáng vào sự thành công và thương hiệu của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Sau 9 năm hoạt động, tháng 6/2016 đơn vị xét nghiệm A5 thuộc khoa Xétnghiệm bệnh viện đại học Y Hà Nội được thành lập, với vai trò thực hiện các xétnghiệm cơ bản phục vụ đối tượng khám ngoại trú tại Phòng khám số 1, đối tượngkhám sức khỏe của các công ty và để giảm tải số lượng công việc cho nhà A2 củaKhoa Hiện nay, sau hơn 2 năm hoạt động nhà A5 khoa xét nghiệm bệnh viện đại học

Y Hà Nội đã có những thành tích hoạt động tốt, trở thành một trung tâm khám sứckhỏe đáng tin cậy có uy tín hàng đầu cả nước

1.2 Chức năng, nhiệm vụ của khoa xét nghiệm hóa sinh

- Thực hiện các xét nghiệm sinh hóa phục vụ cho công tác khám sức khỏe, chẩnđoán và điều trị bệnh, với yêu cầu trả kết quả xét nghiệm nhanh, chính xác

- Thực hiện, đáp ứng yêu cầu về dịch vụ y tế

- Đào tạo nâng cao chuyên môn, kĩ thuật cho nhân viên trong khoa, hướng dẫnhọc viên thực tập, phối hợp đào tạo sinh viên

- Tham gia chỉ đạo tuyến

- Hợp tác trong và ngoài nước

- Dự kiến tiềm năng: phát triển các kĩ thuật chuyên sâu góp phần nâng cao chấtlượng để phục vụ công tác chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học

- Tham gia các hoạt động văn nghệ tập thể, công tác từ thiện…do bệnh viện phátđộng và tổ chức

1.3 Tổ chức nhân sự

Khoa xét nghiệm A5 là một đơn vị nhỏ trực thuộc của Khoa xét nghiệm bệnhviện Đại học Y Hà Nội Dưới sự lãnh đạo của GS.TS Tạ Thành Văn với vai trò trưởngkhoa xét nghiệm cùng kỹ thuật viên trưởng CN Lê Hoàng Anh

Hiện nay nhà xét nghiệm A5 đang hoạt động với sự tham gia của đội ngũ nhânviên có trình độ và năng lực cao, đảm nhận các vị trí quan trọng của khoa:

- Phụ trách phòng xét nghiệm và ký trả kết quả: PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung vàPGS TS Trần Huy Thịnh

- Trưởng nhóm huyết học, nhận mẫu, quản lý kho hóa sinh: CN Đỗ Đức Thắng

- Trưởng nhóm hóa sinh – miễn dịch Siemens, trưởng nhóm nước tiểu, test nhanh

và hệ thống máy Tosoh: CN Nguyễn Ích Việt

- Trưởng nhóm hóa sinh – miễn dịch Cobas 8000 BSNT Phạm Thu Trang

Dưới sự giám sát của trưởng nhóm là các kỹ thuật viên xét nghiệm, các bác sĩnội trú, các học viên sau đại học, sinh viên thực tập đã tạo nên một môi trường làmviệc văn minh, đào tạo nên đội ngũ cán bộ trẻ chất lượng có trình độ chuyên môn cao

Hình 1 : Tập thể cán bộ nhân viên phòng xét nghiệm A5 và các học viên chụp ảnh lưu

1.4 Sơ đồ phòng xét nghiệm

Cơ cấu phòng xét nghiệm A5 bao gồm 3 bộ phận chính đó là :

- Bộ phận nhận mẫu và huyết học

- Bộ phận sinh hóa – miễn dịch Siemens

- Bộ phận sinh hóa – miễn dịch Cobas 8000

Cửa ra vào

lll

Cửa sổ nhận mẫu & Trả kết quả

In kết quả

Điện lưu trữ

Hệ thống Cobas 8000

KHV Máu lắng Máy huyết học

1.5 Trang thiết bị của phòng xét nghiệm.

- Xét nghiệm điện giải: Na+, K+, Cl

-* Hệ thống máy bao gồm:

- 01 Module ISE

+ Nguyên lý: điện cực chọn lọc ion

+ Công suất: 900 test/giờ

- 01 Module c702

+ Nguyên lý đo: đo mật độ quang học

+ Công suất: 2000 test/giờ

- 01 Module c502

+ Nguyên lý đo: đo mật độ quang học

+ Công suất: 600 test/giờ

- 01 Module e602:

+ Nguyên lý: miễn dịch công nghệ điện hoá phát quang

Module đệmModule đệm c502 e602 c702

Module đệm

ISE

Core

+ Công suất: 170 test/giờ

1.5.2 Hệ thống Siemens

- Máy Advia 1800:các xét nghiệm hoá sinh thông thường, CRPhs, Phospho, điện

giải Na+, K+, Cl-

+ Nguyên lý đo: đo mật độ quang học và ISE

+ Công suất 1800 test/giờ:1200 test Sinh hoá /giờ và 600 test Điện giải/giờ

- Máy ADVIA Centaur® XP: xét nghiệm tuyến giáp (TSH, T3, FT3), tumor

marker (f-PSA, CEA, AFP, CA 125, CA 15-3, CA 19-9), bộ Sản (total-HCG,

LH, FSH, Testosteron, Progesteron), Cortisol, bộ nhiễm (HBsAg, HBsAb,HCV, HIV)

+ Nguyên lý đo: Hóa phát quang trực tiếp sử dụng kỹ thuật Acridinium Ester+ Công suất: 240 test/giờ

- Hệ thống VersaCell® X3 là máy xử lý mẫu bằng robot tự động phân phối mẫu

tới hai hệ thống Hóa sinh và Miễn dịch trên Có thể chứa đến 200 tube mẫu thửbên trong hệ thống Giúp rút ngắn thời gian trả kết quả và tận dụng tối đa côngsuất của mỗi máy được kết nối

1.5.3 Máy huyết học Advia 2120i

1.5.4 Máy Tosoh G8 chạy HbA1C

+ Nguyên lý sắc ký lỏng cao áp

+ Công suất: 1,6 phút/mẫu

1.5.5 Máy tổng phân tích nước tiểu: theo nguyên lý đo trắc quang phản xạ

Gồm: 01 máy tự động Cobas u601 và 01 máy bán tự động Siemens Clinitek Advantus

1.5.6 Hai máy ly tâm: máy ly tâm Liston (56 ống) và máy ly tâm Eppendorf (32 ống)

1.5.7 Máy máu lắng Microsed-system 1.5.8 Kính hiển vi quang học

2 LUỒNG CÔNG VIỆC TẠI KHOA XÉT NGHIỆM A5 BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC

Y HÀ NỘI

Luồng công việc tại Khoa xét nghiệm A5 bệnh viện Y Hà Nội được chia thànhtừng khâu, do mỗi nhóm phụ trách đảm nhiệm Mỗi nhóm phụ trách 1 giai đoạn riêngbiệt trong thời gian khoảng 6 tháng đến 1 năm luân chuyển vị trí một lần Việc phâncông nhiệm vụ rõ ràng và mỗi người chỉ phụ trách một số công việc giúp nhân viênlàm việc tập trung hơn, hạn chế sai sót hơn Việc luân chuyển nhóm giúp mọi nhânviên có thể nắm được toàn bộ công việc chuyên môn của khoa

Khoa Hoá sinh bệnh viện Y HN không tham gia trực tiếp vào khâu lấy bệnhphẩm Các bệnh phẩm ngoại trú do Phòng lấy mẫu đảm nhận, các bệnh phẩm nội trú(khoa A2) được lấy trực tiếp tại bệnh phòng hoặc phòng lấy mẫu do điều dưỡng (bệnhphẩm máu), bác sĩ (dịch não tuỷ, dịch chọc dò…) hoặc bệnh nhân (nước tiểu) Dovậy, các nguyên nhân sai sót trong quá trình lấy mẫu ảnh hưởng đến kết quả xétnghiệm như thời gian lấy mẫu, kỹ thuật lấy mẫu khó được kiểm soát

Dù vậy, trong quá trình thực hành tại khoa, em nhận thấy có không nhiềutrường hợp mẫu bị hỏng liên quan đến kỹ thuật lấy bệnh phẩm Điều này có thể donhững người phụ trách lấy mẫu đều được đào tạo có kỹ thuật chuyên môn tốt; khoa đã

có qui định cụ thể về chủng loại mẫu đối với từng xét nghiệm Nguyên nhân thườnggặp nhất là vỡ hồng cầu và không đủ bệnh phẩm

Sau đây là luồng công việc tại khoa xét nghiệm A5 Bệnh viện ĐH Y Hà Nội

2.1 Nhận và xử lý bệnh phẩm.

Chuẩn bị đầu ngày : bật phần mềm cận lâm sàng, duyệt kết quả, máy quét code

a) Kiểm tra thông tin bệnh nhân trên bệnh phẩm và trên giấy chỉ định:

- Thông tin bệnh nhân : mã code, tên, tuổi bệnh nhân

Nếu sai thông tin cần trả lại giấy và mẫu để bộ phận gửi mẫu kiểm tra lại

- Phải đủ số lượng ống, loại ống để thực hiện xét nghiệm trên giấy chỉ định

+ ống đỏ : xét nghiệm miễn dịch, test nhanh

+ ống xanh lá : xét nghiệm sinh hóa

+ ống tím : công thức máu, HbA1c, máu lắng mỗi loại xét nghiệm một ống tím riêng

Khi thiếu ống, hoặc thiếu giấy cần báo lại ngay để có biện pháp xử lý cụ thể.

- Một số xét nghiệm không làm tại A5, cần báo lại bộ phận gửi mẫu chuyển vềkhoa xét nghiệm A2

Kiểm tra thông tin bệnh nhân trên giấy chỉ định với thông tin trên mạng cận lâmsàng Trong những trường hợp cần kiểm tra lại dịch vụ

b) Phân loại mẫu bệnh phẩm, ký hiệu xét nghiệm nếu có, cụ thể là :

- Đặt ống vào khay xốp theo quy định của nhà xét nghiệm A5

+ hàng trên ( xa) : ống miễn dịch, sinh hóa

+ hàng giữa : máu lắng ( bên trái) và HbA1C ( bên phải)

+ hàng dưới ( gần) : công thức máu

- Ký hiệu tắt trên ống tím như sau :

+ chỉ có công thức máu : không cần ký hiệu

+ chỉ có xét nghiệm HbA1C : khoanh tròn chữ A1C trên ống nghiệm

+ chỉ có xét nghiệm máu lắng : khoanh tròn chữ ML trên ống nghiệm

+ cả công thức máu và HbA1C trên 1 ống : ký hiệu CTM + A1C và tích X trênnắp, rồi chạy công thức máu trước, sau đó chuyển ống cho bộ phận xét nghiệmHbA1C ngay

+ cả công thức máu và máu lắng trên 1 ống : CTM + ML và tích X trên nắp, rồichạy công thức máu trước, sau đó chuyển sang làm máu lắng ngay

- Trường hợp nhận mẫu ngoại viện : cần xếp ống ra mỗi loại 1 khay xốp theođúng thứ tự, phải tổng kết số mẫu, kiểm tra dịch vụ và vào sổ theo dõi

c) Hẹn giờ vào giấy chỉ định

Ghi giờ hẹn trả kết quả XN vào góc trên bên phải của giấy chỉ định

- Xét nghiệm hóa sinh, công thức máu hẹn 1h

- Xét nghiệm miễn dịch, máu lắng hẹn 1,5h

- Chỉ tổng phân tích nước tiểu, chỉ test nhanh 45 phút

d) Chuyển mẫu tới các nhóm chuyên môn

- Chuyển mẫu để ly tâm : hóa sinh (nắp xanh) , hóa sinh –miễn dịch (nắp đỏ) vàomáy ly tâm để ly tâm Ưu tiên ly tâm đầu tiên vì mất nhiều thời gian nhất ( thời

gian ly tâm, thời gian xét nghiệm miễn dịch, hóa sinh) trong khi đợi ly tâm thìhẹn giờ và làm các bước tiếp theo

- Chuyển giấy (đã hẹn giờ) : vào vị trí máy Siemens, để người phụ trách chia mẫuchia giấy cho các vị trí khác

- Chuyển ống tím :

+ ống máu lắng tới vị trí đổ máu lắng

+ ống HbA1C tới máy Cobas 8000 hoặc Tosoh

- Chuyển ống nước tiểu : tới máy advantus hoặc Cobas u601

- Đối với mỗi loại XN, tốc độ và thời gian ly tâm được quy định như sau :

 Xét nghiệm hóa sinh ( nắp lá xanh) : 3500 v/phút, 5 phút

 Xét nghiệm miễn dịch ( nắp đỏ) : 3500v/phút, 5 phút Ly tâm lần 1 đặt ở

vị trí khay mẫu 1 và 3, ly tâm lần 2 lắc nhẹ ống máu để kéo hết các sợifibrin còn sót lại vào cục dông rồi chuyển sang vị trí khay 2 và 4

 Hóa sinh nước tiểu ( protein, microslbumin MAU ) : 3500 v/phút, 1 phút

 Cặn nước tiểu : 2000 v/phút, 2 phút

- Đợi ly tâm xong: nhấc ống đặt vào khay xốp, chuyển vào vị trí Siemens Lúcnày người phụ trách ở đây đã chia giấy xong, chỉ đợi mẫu ly tâm vào để chiaống theo giấy Nên lưu ý : giấy phải đưa vào trước ống; cần ly tâm khẩn trương

để không làm chậm xét nghiệm

2.2 Các nhóm chuyên môn phân tích mẫu bệnh phẩm

Hiện nay, tại khoa xét nghiệm A5, mỗi hệ thống máy đảm nhận một nhóm xétnghiệm nhất định:

- Hệ thống Roche: Module c702, c502 chạy XN hóa sinh, e602 chạy XN miễndịch

- Hệ thống Advia: máy Advia® 1800 chạy XN hóa sinh, máy Centaur XP chạy

XN miễn dịch Máy VersaCell® tự động phân phối mẫu vào 2 máy hóa sinh vàmiễn dịch

- Tosoh G8 chạy HbA1c

- Máy huyết học Advia 2120i và Máy máu lắng Microsed-system

- Tổng phân tích nước tiểu trên máy tự động Cobas u601 và 01 máy bán tự động

Để phát huy tối đa những ưu điểm của mỗi máy, hiện nay khoa xét nghiệm A5

ưu tiên chạy các xét nghiệm miễn dịch thường gặp trên máy Cobas e602 (để trả kếtquả nhanh, chính xác), các xét nghiệm miễn dịch ít gặp hơn thì được chạy trên máySiemens ADVIA Centaur XP (vì máy Cobas e602 không đủ chỗ lắp hóa chất chonhững xét nghiệm ít gặp) Những bệnh nhân chỉ có XN hóa sinh thông thường sẽ thựchiện trên hệ thống Siemens Những bệnh nhân có đồng thời XN miễn dịch sẽ được gửiống nắp xanh lá chạy hệ thống Cobas, những XN không chạy được trên hệ thốngCobas sẽ lấy ống nắp đỏ chạy trên hệ thống Siemens

Các kết quả sẽ tự đổ về Cận lâm sàng Trừ các xét nghiệm phải nhập tay:

- Phiếu chỉ định xét nghiệm từ các nhóm chuyên môn sẽ được chuyển về bộ phận

in KQXN theo từng lô giờ hẹn trên giờ hẹn trả KQXN: 8h, 8h30, 9h, 9h30, 10h,10h30, 11h, 11h30, 14h, 14h30, 15h, 16h, 16h30

- Người in: in và ghép KQXN của BN lần lượt theo lô giờ hẹn

- Người in kiểm soát nếu gần tới giờ hẹn mà chưa có KQXN đổ về mạng cần báolại với nhóm chuyên môn kịp thời Cần thiết phải hẹn lại giờ và giải thích

- Kiểm tra thông tin BN, Dịch vụ, KQXN đủ trước khi ghép KQXN với giấy gốc

- Phân loại sau khi ghép KQXN:

+ Trường hợp Có KQXN ( HBsAg, Anti-HCV, Cúm A) dương tính thì dậpdấu “ Dương tính” và chuyển ra nhóm chuyên môn ký xác nhận

+ Trường hợp có kết quả nghi ngờ thì chuyển nhóm chuyên môn xác nhậnlại sau đó chỉnh KQXN “ Nghi ngờ” rồi chuyển lại nhóm chuyên mônlần 2 để ký xác nhận

+ Trường hợp nghi ngờ huyết tương đục ảnh hưởng kết quả XN đo quangthì chuyển nhóm chuyên môn xác nhận và đóng dấu Huyết tương đục

+ Trường hợp có XN có nhiều giờ hẹn trả khác nhau thì giữ lại giấy chỉđịnh và khanh tròn XN trả sau đó ký hiệu : “TS” , ghép các XN trả trướccùng 1 giấy nhớ ghi rõ XN nào trả sau và ghi lại giờ trả lên KQXN trảtrước

+ Nếu chưa có bệnh phẩm nước tiểu: ghi giấy nhớ ghim cùng KQXN

Chuyển KQXN đã ghim đủ và đóng dấu giáp lai trên KQXN ra bộ phận ký duyệtDuyệt KQXN gồm kiểm tra thông tin hành chính của giấy XN, trên mạng CLS, chẩnđoán và kết quả không phù hợp

b) Ký duyệt kết quả xét nghiệm

Do Lãnh đạo Khoa, người được ủy quyền ký duyệt, là những người có trình độ

chuyên môn giỏi, nhiều kinh nghiệm, hiện nay PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung vàPGS.TS Trần Huy Thịnh đảm nhiệm

- Kiểm tra lại thông tin BN, Dịch vụ, kết quả XN

- Nhận định kết quả có phù hợp với chẩn đoán/triệu chứng lâm sàng

c) Trả kết quả

- Chuẩn bị đầu ngày: đổ mực dấu chức danh, ghim, bút, điện thoại

- Nhận KQXN đã được ký duyệt Kiểm tra lại thông tin BN, Dịch vụ, kết quả XN

- Đóng dấu chức danh của người ký duyệt kết quả.

- Phân loại KQXN của các Khoa phòng theo bảng mã Barcode đã quy định

- Ghi lại Barcode những bệnh nhân trả KQXN.

- Duyệt kết quả chính xác tránh trưởng hợp trả thiếu hoặc nhầm KQXN

- Trả kết quả đúng các khoa phòng theo mã barcode

2.4 Bảo quản mẫu bệnh phẩm.

- Thời gian bảo quản cho phép với các mẫu huyết thanh và huyết tương làkhoảng 4 giờ ở nhiệt độ phòng xét nghiệm và trên 1ngày ở 2-8 oC Muốn giữ lạimẫu lâu hơn thì cần để ở nhiệt dưới 0oC

- Trên thực tế có những chất tương đối bền vững ở nhiệt độ 20 oC trong khoảngthời gian dài hơn như: Cl+, K+, Na+, Mg2+, hemoglobin, acid uric, cholesterol,triglycerid, phosphatid… Nhưng cũng có những chất thay đổi nồng độ rấtnhanh như NH3, glucose… Glucose nếu phân tích >2 giờ cần có NaF

- Sau khi tiến hành các xét nghiệm theo chỉ định thì mẫu máu được đem cất lưu

3 ngày đối với mẫu bệnh nhân và 5 ngày với mẫu khám sức khỏe trong tủ lạnh2-8 ºC tại phòng xét nghiệm trên khay sốp cắm mẫu ghi rõ ngày lưu mẫu

- Đối với bệnh phẩm nước tiểu thì hủy vào cuối ngày khi duyệt kết quả mà khôngthấy sai sót

3 NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG

3.1 Các xét nghiệm hóa sinh

a) Các xét nghiệm hóa sinh sử dụng phương pháp đo quang

STT Xét nghiệm Lưu ý về bệnh phẩm Nguyên lý phản ứng Phương

pháp đo

Khoảng tham chiếu

Đơn vị Nữ Nam

1 Glucose

Nhịn ăn 8-12 tiếng trước khi làm

XN Nếu thời gian chờ làm XN

>2 giờ cần đựng vào ống chứaNaF

Hexokinase Đo điểm cuối mmol/

5 Acid Uric

Huyết tương chống đông bằngEDTA có giá trị thấp hơn mẫuhuyết thanh khoảng 7-10%

Uricase/POD Đo điểm cuối µmol/L 150 - 360 180 – 420

Khi huyết tương đục có thể làmảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm

sử dụng phương pháp đo quang

8 HDL

-Cholesterol

Các enzym CE, CHO, POD khi gắn PEGhoạt động chọn lọc vớiHDL

PEG-Đo điểm cuối mmol/

L ≥ 0.9 ≥ 0.9

9 LDL

-Cholesterol

Việc kết hợp đường và chấttẩy cho phép định lượngchọn lọc LDL-C Các enzymCE/ CHO/ POD giống địnhlượng Cholesterol toàn phần

Đo điểm cuối mmol/

Biure Đo điểm cuối g/L 60 - 82 60 – 82

11 Albumin Bromcresol green (BCG) Đo điểm cuối g/L 35 - 50 35 – 50

12 Globulin Tính gián tiếp g/L 24 - 38 24 – 38

13 Tỷ lệ A/G Tính gián tiếp 1.3 - 1.8 1.3 - 1.8

14 Bilirubin toàn

phần

Tránh gây tan máu

Bảo quản bệnh phẩm tránh ánhsáng

Caffeine/ dichlorophenyldiazonium tetrafluoroborate (DPD)

3,5-Đo điểm cuối µmol/L ≤ 17 ≤ 17

15 Bilirubin trực

tiếp

Tránh gây tan máu

Bảo quản bệnh phẩm tránh ánhsáng

Phương pháp Diazo,diazotized sulfanilic acid Đo điểm cuối µmol/L ≤ 4.3 ≤ 4.3

16 Bilirubin gián

tiếp

Tránh gây tan máu

Bảo quản bệnh phẩm tránh ánhsáng

Tính gián tiếp µmol/L ≤ 12.7 ≤ 12.7

oCPC complexone) Đo điểm cuối

TE: 1.3 2.5

NL: 0.8 1.5

FerroZine Đo điểm cuối µmol/L 7 - 26 11- 27

b) Các xét nghiệm hóa sinh sử dụng phương pháp động học enzym

Các phản ứng dựa trên nguyên tắc được khuyến cáo bởi “International Federation for Clinical Chemistry” (IFCC)

STT

Xét nghiệm Lưu ý về bệnh

phẩm Nguyên lý phản ứng

Phương pháp đo

Khoảng tham chiếu

Asp + α-CetoGlutarate   AST Glu +Oxaloacetate

Oxaloacetate + NADH + H+  MDH Malate +NAD+

Đo độ giảm OD của NADH ở 340 nm

Bổ sung Pyridoxal phosphat để ngăn ngừa trườnghợp AST thấp giả do thiếu hụt pyridoxal phosphatnội sinh

Động họcenzym

Động họcenzym

U/L

-37oC ≤ 100 ≤ 100

4 Amylase Như trên Như trên U/L - 16 - 491 21 - 447

niệu 37oC

5 Lipase huyết

thanh

Nhịn ăn 8-12 giờtrước khi làm XN

1,2-Diglyceride + H2O   Lipase Glycerol + acidbéo

Glycerol + ATP     Glycerol Kinase phosphate + ADP

Glycerol-3-Glycerol-3-phosphate + O2

         GPO (Glycerol phosphate oxidase) DHAP +H2O2

2H2O2 + 4-amino antirine + TOOS    Peroxidase

Quinoneimine + 4H2O

Đo độ tăng mật độ quang ở 550 nm

Động họcenzym

U/L

-37oC 13 - 60 13 - 60

6 CK Tránh vỡ hồng cầu

Creatin–P+ADP  CK Creatin+ATPGlucose + ATP   HK G6P + ADP

G6P + NAD+  G PDH 6 

6P-Gluconolacton +NADH.H+

Đo độ tăng OD của NADH ở 340 nm

Động họcenzym

U/L

-37oC 24 - 167 24 - 190

7 CK-MB Sau khi ức chế miễn dịch với kháng thể kháng tiểu

đơn vị CK-M, Hoạt tính CK-B còn lại, tương ứng với một nửa hoạt tính của CK-MB, được xác định bằng phương pháp CK tổng Do isoenzyme

Động họcenzym

U/L

-37oC

≤ 24 ≤ 24

CK-BB hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh và hoạt tính xúc tác của các tiểu đơn vị CK-M và CK-B hầu như không khác nhau, hoạt tính xúc tác của isoenzyme CK-MB có thể được tính từ hoạt tính CK-B đo được bằng cách nhân kết quả với 2.

8 LDH

Mẫu bệnh phẩmtránh vỡ hồng cầulàm tăng LDH giả

L-Lactate + NAD+   LDHPyruvate + NADHH+

Đo độ tăng mật độ quang của NADH ở 340 nm

Động họcenzym

p-Đo độ tăng mật độ quang ở 405 nm

Động họcenzym

U/L

-37oC 7 - 32 11 - 50

10 ALP

Không nên sửdụng chống đôngbằng EDTA,citrate, oxalateTránh vỡ hồng cầu

4-Nitrophenyl phosphate + Amino alcohol

  ALP 4-Nitrophenol + Amini-OPO3H2

Đo độ tăng mật độ quang ở 405 nm

Động họcenzym

U/L

-37oC 45- 129 45 - 129

c Các xét nghiệm hóa sinh sử dụng phương pháp đo độ đục

- Nguyên lý phản ứng: Miễn dịch đo độ đục (Immunoturbidimetric assay): Phương pháp miễn dịch đo độ đục được thực hiện để xácđịnh nồng độ các chất cần phân tích Sau khi thêm thuốc thử vào mẫu cần định lượng, kháng nguyên và kháng thể sẽ kết hợp vớinhau tạo thành phức hợp kháng nguyên- kháng thể dạng hạt, làm tăng độ đục của mẫu Khi ánh sáng đi qua mẫu thử, một phần bịtán xạ bởi mẫu, một phần được hấp thụ bởi mẫu và một phần còn lại đi qua mẫu Đo sự hấp thụ ánh sáng bởi mẫu nồng độ của chấtphân tích sẽ được xác định bằng cách so sánh với dung dich chuẩn có nồng độ đã xác định

- Phương pháp đo: Đo điểm cuối

STT Xét nghiệm Lưu ý về bệnh phẩm Nguyên lý phản ứng Phương

24 giờ sau đó

- Ly tâm 3500 vòng/phúttrong 1 phút

Mẫu thử được ủ trước trong dungdịch kiềm chứa EDTA, làm biến tínhprotein và loại bỏ nhiễu gây ra bởiion magnesium Sau đó thêmbenzethonium chloride vào, tạo đục

Kháng thể kháng albumin phản ứngvới kháng nguyên trong mẫu thử tạothành phức hợp kháng

Miễn dịch

đo độ đục

mg/l < 20 < 20

nguyên - kháng thể

4 Prealbumin - Huyết thanh Prealbumin người tạo kết tủa với

kháng huyết thanh đặc hiệu

Ferritin người ngưng kết với các hạtlatex phủ kháng thể kháng ferritin

Miễn dịch

đo độ đục mg/dl ≤ 0.5 ≤ 0.5

8 HbA1c

(Roche)

Máu toàn phần được trộn

kỹ, mở nắp trước khi đưa vào máy

Cho máu toàn phần ly giải

Glycohemoglobin (HbA1c) trongmẫu phản ứng với kháng thểkháng HbA1c để tạo thành các phứchợp KN-KT hòa tan Vì vị trí gắnkháng thể đặc hiệu HbA1c chỉ hiệndiện một lần trong phân tử HbA1c, sựhình thành các phức hợp không xảy

▪ Thêm R2 (Thuốc thửpolyhapten).Các polyhapten phảnứng với kháng thể kháng HbA1c dư

để tạo thành phức hợp khángthể-polyhapten không tan có thể được

đo bằng phương pháp đo độ đụcHemoglobin

d Các xét nghiệm điện giải (Na + , K + , Cl - , Ca 2+ ) sử dụng phương pháp điện cực chọn lọc ion

- Dựa trên nguyên lí của kỹ thuật đo điện thế: sự chênh lệch điện thế giữa điện cực chuẩn và điện cực chỉ thị tỷ lệ thuận với nồng độ củaion được đo lường

- Màng thủy tinh được chế tạo có tính chọn lọc với Na+ và loại bỏ các cation khác Màng valinomycin được dùng cho đo lường K+ có thêloại bỏ hiệu quả Na+ và các ion nhiễu khác

 Lưu ý:

- Huyết tương, huyết thanh, máu toàn phần, nước tiểu, các dịch thể khác đều có thể dùng làm mẫu bệnh phẩm để đo Na+ và K+

- Nếu là huyết tương, chất chống đông phải là lithium heparin vì sodium heparin làm việc định lượng Na+ không còn ý nghĩa

- Huyết tương và huyết thanh cần tách tế bào trong vòng 3 giờ để tránh sự thoát K+ từ tế bào ra

- Huyết tán bất kể mức độ nào cũng có thể gây tăng giả tạo K+, cần phải loại bỏ các mẫu huyết tán hoặc ghi chú trên phiếu trả kết quả nếukhông thể lấy được mẫu bệnh phẩm mới Huyết tương và huyết thanh ổn định ít nhất 1 tuần ở nhiệt độ phòng hoặc tủ lạnh

3.2 Các xét nghiệm miễn dịch

Hiện nay khoa xét nghiệm A5 sử dụng đồng thời 2 máy xét nghiệm miễn dịch

E602 của Roche với công nghệ điện hóa phát quang, và máy Siemens ADVIA Centaur XP với công nghệ hóa phát quang Mỗi máy có cơ chế hoạt động khác nhau,

những ưu nhược điểm khác nhau Việc sử dụng đồng thời 2 máy giúp tối ưu hóa lợiích của mỗi máy đem lại

* Miễn dịch điện hóa phát quang (Cobas e602)

- Nguyên tắc : dựa trên sự kết hợp giữa kháng nguyên có 2 epitope với 2 kháng thể đặc hiệu đơn dòng Trong đó kháng thể đặc hiệu đơn dòng thứ 1 (được gắn Biotin) dùng để bắt giữa và 1 kháng thể đặc hiệu đơn dòng thứ 2 dùng để xác định (Thường là kháng thể này được đánh dấu bởi Ru(bpy)32+)

- Sau khi tạo thành phức hợp KT1-KN-KT2 thì lúc này hệ thống kích hoạt điện thế làm cho :

Ru(bpy)32+ → Ru(bpy)33+ + e TPA → TPA●+ + e

Ru(bpy)33+ + TPA●+ → Ru(bpy)3TPA●3+ → Ru(bpy)3TPA3+ + hfQuá trình này phát quang bước sóng λ = 620nm Đo cường độ tín hiệu quang phát ra theo thời gian cho đến khi hết sau đó lấy diện tích (S=E.t) của mẫu thử nhân với hệ số F để tính ra nồng độ hiện có trong mẫu

* Miễn dịch Hóa phát quang (ADVIA Centaur XP)

- Nguyên tắc cũng tương tự như trên nhưng khác nhau ở điểm là khi muốn cho hợp chất xác định phát quang thì cần cho thêm chất hóa học làm thay đổi môi trường, tạo ra sự phát quang

* Các xét nghiệm và cơ chế miễn dịch

- Nguyên lý cạnh tranh: phân tích những chất có kích thước nhỏ: FT3, FT4,

Cortisol, Testosterone, Estradiol, Progesterone

- Nguyên lý sandwich: phân tích những chất có kích thước lớn: ACTH, TSH,

FSH, LH, βhCG, insullin, C-peptid, Ferritin, troponin (I, T), CK-MB, HBsAg, PSA, AFP, CEA, CA125, CA19-9, CA15-3, CA72-4

- Nguyên lý bắc cầu: phát hiện các kháng thể: IgG, IgM, IgA

* So sánh ưu nhược điểm của 2 máy:

Cobas E602 Siemens ADVIA Centaur XP

Công

nghệ

Miễn dịch điện hóa phát quang Miễn dịch Hóa phát quang

Ưu điểm - Cho kết quả nhanh (18 phút)

- Ít khả năng nhiễm chéoNhược

- Khả năng nhiễm chéo cao vì

sử dụng một buồng đo duy nhất cho tất cả các xét nghiệm

- Tốn nhiều dung dịch rửa sau mỗi lần đo

- Giới hạn buồng hóa chất Phảidừng máy mới có thể lắp thêmhóa chất, đổ rác thải

- Thời gian phân tích lâu hơn

- Độ nhạy thấp hơn

- Khoảng đo hẹp hơn

Để phát huy tối đa những ưu điểm của mỗi máy, hiện nay khoa xét nghiệm A5

ưu tiên chạy các xét nghiệm miễn dịch thường gặp trên máy Cobas e602 (để trả kết quả nhanh, chính xác), các xét nghiệm miễn dịch ít gặp hơn thì được chạy trên máy Siemens ADVIA Centaur XP (vì máy Cobas e602 không đủ chỗ lắp hóa chất cho những xét nghiệm ít gặp)