TìNH TRạNG DINH DƯỡNG và một số yếu tố LIÊN QUAN của BệNH NHÂN UNG THƯ ĐƯờNG TIÊU hóa có hóa TRị tại BệNH VIệN k năm 2018

- Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân ung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô của bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học

dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Thị Hương, là người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, đã tận tình truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn, tiếp thêm động lực cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn:

- Ban giám đốc Bệnh viện K

- Cán bộ nhân viên Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng

- Cán bộ nhân viên Khoa Nội 3, Nội 4 của Bệnh viện K

Xin được gửi lời cảm tạ và lời chúc sức khỏe đến các bệnh nhân cùng gia đình của họ đã kiên trì, không ngại mệt mỏi đã giúp tôi có được các số liệu trong luận văn này

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương của cha mẹ tôi và các em trong gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, tháng năm 2019

Học viên

Phạm Thị Thanh Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi

- Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có hóa trị tại Bệnh viện K năm 2018” này là do tôi thực hiện Các kết quả, số liệu trong

luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên các tài liệu khoa học nào

Hà Nội,ngày tháng năm 2019

Học viên

Phạm Thị Thanh Hoa

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về ung thư đường tiêu hóa 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Điều trị ung thư bằng hóa chất 4

1.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư 5

1.2.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng 5

1.2.2 Vai trò của dinh dưỡng đối với điều trị ung thư đường tiêu hóa 5

1.2.3 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư 11

1.2.4 Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư 12

1.2.5 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 15

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất 20

1.3.1 Yếu tố nhân khẩu học 20

1.3.2 Tình trạng bệnh 20

1.4 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống 23

1.5 Các nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh nhân ung thư 23

15.1 Trên thế giới 23

1.5.2 Tại Việt Nam 24

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 27

2.2.4 Một số chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu 29

2.2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 33

2.2.6 Sai số và cách khắc phục 34

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 35

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 38

3.1.3 Mô tả các đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của đối tượng nghiên cứu 41 3.1.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống của đối tượng 42

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 43

3.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số PG-SGA 43

3.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI 44

3.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào BMI và nhóm bệnh 45

3.2.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào một số chỉ số sinh hóa 45

3.2.5 Triệu chứng liên quan ăn uống 46

3.2.6 Thay đổi cân nặng 47

3.3 Một số yếu tố liên quan tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa 48

3.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA với một số đặc điểm nhân khẩu học xã hội 48

3.3.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA và đặc điểm hành vi lối sống 49

3.3.3 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 50

3.3.4 Mối liên quan giữa % sụt cân và triệu chứng ảnh hưởng đến tiêu hóa trong 2 tuần qua 51

3.3.5 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA với chất lượng cuộc sống 52

Chương 4 : BÀN LUẬN 53

4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 55

4.1.3 Chất lượng cuộc sống 58

4.2 Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa 59

4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA 59

4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI 62

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số sinh hóa 65

4.2.4 Triệu chứng liên quan ăn uống 67

4.2.5 Thay đổi cân nặng 68

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có hóa trị 70

4.3.1 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và hành vi lối sống 70

4.3.2 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và loại ung thư 72 4.3.3 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian phát hiện bệnh 73

4.3.4 Liên quan giữa sụt cân và một số triệu chứng ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng 74 4.3.5 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống 75

KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CED Chronic Energy Deficiency - Thiếu năng lượng trường diễn

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu

EORTC QLQ-C30European Organization for Research and Treatment of

Cancer Quality of Life Questionnaire – Bộ câu hỏi về Chất lượng cuộc sống của Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu

MAC Mid Arm Circumference - chu vi vòng cánh tay

MNA Minimal Nutrition Assessment - Đánh giá dinh dưỡng tối

thiểu NRS Nutrition risk screening - Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng

PG SGA Patient Generated Subjective Global Assessment - Đánh

giá chủ quan toàn diện từ bệnh nhân

SGA Subjective Global Assessment - Đánh giá tổng thể chủ quan TSF Tricep Skin fold - Nếp gấp da vùng cơ tam đầu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Cấu trúc câu hỏi EORTC QLQ-C30 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chungcủa đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Đường nuôi dưỡng của bệnh nhân 38

Bảng 3.3 Đường nuôi dưỡng các loại ung thư 38

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh mãn tính kèm theo 39

Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị 40

Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh và số lần truyền hóa chất 40

Bảng 3.7 Đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Đánh giá chất lượng cuộc sống của đối tượng 42

Bảng 3.9 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng PG-SGA theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.10 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI 44

Bảng 3.11 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào BMI và nhóm bệnh 45 Bảng 3.12 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào một số chỉ số sinh hóa 45 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA với một số đặc điểm nhân khẩu học xã hội 48

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA và đặc điểm hành vi lối sống 49

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa % sụt cân và triệu chứng ảnh hưởng đến tiêu hóa trong 2 tuần qua 51

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA với chất lượng cuộc sống 52

Bảng 4.1 So sánh tuổi của đối tượng 53

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm loại ung thư 56

Bảng 4.3 So sánh TTDD với các nghiên cứu trong nước 59

Bảng 4.4 So sánh TTDD với các nghiên cứu thế giới 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

„Biểu đồ 3.1 Loại ung thư 39 Biểu đồ 3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số PG-SGA 43 Biểu đồ 3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng PG-SGA theo loại ung thư 43 Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống trong 2 tuần 46 Biểu đồ 3.5 Thay đổi cân nặng trong hai tuần 47 Biểu đồ 3.6 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 1 tháng gần đây 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giảm cân và suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân ung thư Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến 40 đến 80% bệnh nhân ung thư [1],[2] Trong đó, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa đã được báo cáo nằm trong khoảng từ 42 đến 87% [3],[4],[5] Theo nghiên cứu của Kathryn Marshall và Jenelle Loeliger đã chỉ ra rằng vị trí ung thư như các bệnh nhân ung thư tiêu hóa và ung thư đầu-mặt-cổ có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn các bệnh nhân mắc ung thư ở vị trí khác, ngoài ra các phương pháp điều trị cũng

có tác động đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư [6] Năm 2013, Sánchez nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất cho thấy có 63% bệnh nhân có sụt cân ở các mức

độ khác nhau và 24,6% bệnh nhân có sụt cân ≥10% trọng lượng cơ thể [7] Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2017 của Phan Thị Bích Hạnh ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa phân loại theo PG-SGA là 58,5% và tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng nặng là 11,3% [8]

Ung thư đường tiêu hóa là một trong những loại ung thư gây suy dinh dưỡng nhiều nhất do có khối u nằm ở vị trí ảnh hưởng trực tiếp đến hấp thu, tiêu hóa các chất dinh dưỡng Ngoài ra, ung thư đường tiêu hóa có hóa trị ngoài việc đối mặt với các ảnh hưởng do tác động của khối u còn chịu ảnh hưởng do quá trình điều trị hóa chất gây ra các tác dụng phụ như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón hay biến chứng khô miệng, nhiệt miệng, viêm niêm mạc miệng làm giảm lượng thức ăn, thiếu chất dinh dưỡng Những điều này đã góp phần làm cho tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa ngày càng trầm trọng thêm

Hậu quả suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa nói chung hay ung thư nói riêng gồm giảm chức năng miễn dịch, tình trạng hoạt động,

chức năng cơ và chất lượng cuộc sống Ngoài ra, suy dinh dưỡng làm giảm đáp ứng với hóa trị, độc tính và biến chứng do hóa trị xảy ra thường xuyên và nghiêm trọng hơn và thời gian sống sót bị rút ngắn [9] Do đó, việc hiểu về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa cũng như các tác dụng phụ thường gặp khi đang điều trị hóa chất đóng vai trò rất quan trọng để có một chế độ chăm sóc dinh dưỡng hợp lý trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng, hạn chế quá trình sụt cân để nâng cao khả năng chống đỡ và đáp ứng với hóa trị, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Nhằm làm rõ hơn về tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa đang điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến vấn đề này, tiến tới

đề xuất một số biện pháp can thiệp nhằm hỗ trợ bệnh nhân về mặt dinh dưỡng nói chung và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân nói riêng, chúng tôi đề

xuất thực hiện đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan

của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có hóa trị tại Bệnh viện K năm 2018” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có hóa trị tại Bệnh viện K năm 2018

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có hóa trị tại Bệnh viện K năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về ung thư đường tiêu hóa

1.1.1 Định nghĩa

Ung thư đường tiêu hóa là bệnh lý ác tính xuất hiện tại hệ thống tiêu hóa bao gồm: thực quản, dạ dày, ruột non (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng), ruột già manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn, gan, túi mật, tụy và một số cơ quan khác thuộc hệ

tiêu hóa [10]

1.1.2 Dịch tễ

Ung thư đường tiêu hóa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong trên toàn thế giới Theo Bray F và cộng sự ghi nhận vào năm 2018 thì ung thư đường tiêu hóa có mặt trong 5 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới lần lượt là ung thư đại tràng đứng thứ ba chiếm 1,8 triệu trường hợp (10,2%),

và ung thư dạ dày đứng thứ năm chiếm 1 triệu trường hợp (5,7%) Tỷ lệ tử vong ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 (9,2%), ung thư dạ dày đứng thứ 3 (8,2%) và ung thư gan đứng thứ 5 (8,2%) trong tất cả các loại ung thư [11] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư chuẩn hóa theo tuổi ở nam và nữ năm

2010 tương ứng là 19/100000 và 14,5/100000 Ung thư gan có tỷ lệ mắc ở 2 giới nam và nữ lần lượt là 21,98/100000 và 5,88/100000 [12] Đến năm 2018,

có tổng số 164.671 ca ung thư mới phát hiện ở nước ta và 114.871 trường hợp

tử vong do ung thư, ung thư gan đứng vị trí thứ 1 về tỷ lệ mắc chiếm 16,5%, ung thư dạ dày đứng thứ 3 chiếm 11,4% và ung thư trực tràng đứng thứ 5 với

tỷ lệ mắc là 5,7% cả 3 loại ung thư đều nằm trong 5 bệnh ung thư thường gặp

và có xu hướng gia tăng [13]

Tại Hà Nội, theo nghiên cứu của Trần Văn Thuấn về dịch tễ học ung thư cho thấy tỷ lệ mắc ung thư cao nhất tại quận Hoàn Kiếm (164,2/100.000) và thấp nhất ở quận Long Biên (37,3/100000) Tỷ lệ mắc có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

về tỷ lệ mắc ung thư phế quản phổi, ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư hạ họng thanh quản giữa nam và nữ [14],[14] Theo ghi nhận ung thư Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng là 7,5/100.000 [15]

1.1.3 Điều trị ung thư bằng hóa chất

Hiện tại, ngay ở nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn Khi đó các phương pháp điều trị tại chỗ

đã trở nên ít hoặc không có hiệu quả Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, khi được điều trị triệt căn bằng phương pháp tại chỗ, các ổ vi di căn tiềm

ẩn vẫn tồn tại, sau đó sẽ phát triển thành các tổn thương di căn đại thể Để giải quyết vấn đề này, điều trị hệ thống hay điều trị toàn thân bằng các thuốc là phương pháp hữu hiệu Điều trị hệ thống bao gồm: điều trị hóa chất, điều trị nội tiết và điều trị sinh học [16],[17]:

- Điều trị hóa chất: là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư

- Điều trị nội tiết: là phương pháp sử dụng nội tiết tố để điều trị một số ung thư được công nhận là có liên quan đến nội tiết

- Điều trị sinh học: là phương pháp điều trị sử dụng các thuốc và phương pháp khác nhau nhờ những hiểu biết về sinh học của hệ miễn dịch, bản chất tế bào u và mối quan hệ giữa chúng

Một số độc tính của điều trị hệ thống [16] :

- Độc tính của hóa chất: đa số các thuốc gây độc tế bào có tác dụng không đặc hiệu Các thuốc không chỉ làm tổn thương tế bào ung thư mà còn gây tổn thương các tế bào lành, đặc biệt các tế bào phân chia nhanh như tủy xương, biểu mô đường tiêu hóa Buồn nôn và nôn là các

biểu hiện hay gặp nhất đối với độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa Rụng tóc là do tạm ngừng phát triển nang lông Giảm bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu do ức chế tủy xương Nếu suy tủy nặng bệnh nhân có thể

bị nhiễm trùng, chảy máu

1.2 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ

1.2.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hoá sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng [18]

1.2.2 Vai trò của dinh dưỡng đối với điều trị ung thư đường tiêu hóa

1.2.2.1 Dinh dưỡng và phẫu thuật

Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong phẫu thuật, nhất là phẫu thuật ung thư Khi bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật cơ thể đáp ứng như một stress do nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa Ngoài ra các biến chứng sau mổ cũng tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt, nhiễm trùng, tắc ruột, dò miệng nối Dinh dưỡng kịp thời và đầy đủ nhằm ngăn ngừa, đẩy lùi suy dinh dưỡng trước khi tiến hành phẫu thuật và giảm ảnh hưởng của thời gian nhịn ăn kéo dài trong giai đoạn phẫu thuật làm tăng dị hóa trong cơ thể và hoạt động viêm Điều này sẽ giúp ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật [19],[20]

Sau quá trình phẫu thuật ung thư nói chung và ung thư đường tiêu hóa nói riêng, chúng ta cần xem xét đến tiên lượng ung thư và thời gian phục hồi sau phẫu thuật vì tình trạng thiếu dinh dưỡng sau phẫu thuật có thể liên quan trực tiếp đến sự thay đổi lượng thức ăn, quá trình tiêu hóa và quá trình hấp thụ các chất dinh dưỡng Khái niệm về dinh dưỡng đường ruột sớm (EEN) đóng vai trò vai trò chính trong chăm sóc hậu phẫu và bao gồm việc cung cấp liệu pháp dinh dưỡng trong 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi xảy ra chấn thương

hoặc nhiễm trùng Một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhân được rằng bổ sung dinh dưỡng bằng đường miệng sớm, đúng, đầy đủ sau phẫu thuật sẽ giúp bệnh nhân dung nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruột được cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc tiêu hóa và giúp duy trì hệ miễn dịch [21],[22],[23]

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị suy giảm sau phẫu thuật và còn tiếp tục suy giảm khi bệnh nhân điều trị ung thư Bệnh nhân có thể giảm đến gần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [24],[25] Mặt khác, Antoun và cộng

sự đã tìm thấy sự gia tăng các biến chứng sau phẫu thuật nghiêm trọng ở những bệnh nhân giảm cân trên 15% [26] SDD nặng ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa tăng từ 2,3% trước phẫu thuật lên đến 26,3% sau phẫu thuật Bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, có giảm cân trước phẫu thuật, ung thư dạ dày và phẫu thuật mở là những yếu tố nguy cơ của SDD nặng sau phẫu thuật [27] Sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng và phục hồi chức năng bao gồm chất lượng cuộc sống là mục tiêu dinh dưỡng quan trọng nhất trong giai đoạn hậu phẫu

Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá trình liền vết thương, nghiên cứu của Farrera thấy rằng ở những bệnh nhân được ăn uống bổ sung đường miệng sớm sau phẫu thuật với công thức dinh dưỡng có chứa arginine, acid béo omega-3 và RNA làm tăng tổng hợp hydroxyproline và cải thiện vết thương phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày để điều trị ung thư dạ dày [28]

1.2.2.2 Dinh dưỡng và xạ trị

Khi tia xạ vào bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa đều có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng do tác dụng của tia xạ đối với thay đổi chức năng của các mô bình thường Xạ trị dẫn đến thay đổi dinh dưỡng thường phụ thuộc vào liều lượng, thời gian và vùng cơ thể đang điều trị Những tác dụng phụ của xạ trị có thể càng tăng khi đã phẫu thuật trước đó hoặc hóa trị đồng

thời, càng làm tăng tác dụng phụ cấp tính lên đường tiêu hóa ảnh hưởng dinh dưỡng bệnh nhân [29]

Đối với các bệnh nhân ung thư có xạ trị ở vùng ngực đặc biệt là ung thư thực quản, thường ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng do tia xạ làm mất các tế bào lớp lót của thực quản gây kích thích thực quản Có 30% -60% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó nuốt khi tia xạ vùng ngực từ 2-3 tuần với liều khoảng 30Gy và có thể kéo dài đến 2 tuần sau kết thúc xạ trị [29],[30] Những tổn thương muộn của tia xạ làm xơ hóa mô dẫn đến hẹp thực quản, nặng hơn có thể dẫn đến hình thành loét dẫn đến thủng thực quản [31] Các triệu chứng nghiêm trọng có thể làm gián đoạn điều trị, do đó nên việc mở thông dạ dày nuôi ăn chủ động trước khi điều trị tia xạ là rất cần thiết

để cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng trong giai đoạn điều trị cho bệnh nhân Chiếu xạ với liều 20 Gy ở vùng dạ dày có khả năng làm giảm axit dạ dày, khi tăng liều chiếu xạ có thể hình thành vết loét Nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn, khó tiêu và đau bụng xảy ra sớm sau khi xạ trị đến vùng bụng trên [32] Những triệu chứng này là do tổn thương niêm mạc cấp tính gây ra viêm và loét niêm mạc

dạ dày và tá tràng Tác dụng phụ xuất hiện muộn hơn như khó tiêu, đau bụng xảy ra do loét mạn tính thứ phát sau tổn thương niêm mạc [33]

Ruột non thường bị ảnh hưởng khi xạ trị khối u ác tính vùng chậu hoặc bụng và với liều cao hay thấp đều gây tác dụng phụ cấp tính lên ruột non [34] Trên lâm sàng, buồn nôn, nôn và đau bụng là những triệu chứng sớm có thể xảy ra trong hai tuần đầu sau xạ trị bụng Tiêu chảy và đau bụng xảy ra trong hai tuần đầu tiên của xạ trị đến các khối u ác tính ở bụng hoặc vùng chậu ở 20% đến 70% bệnh nhân [35] Đó có thể là kết quả của tổn thương trực tiếp đến niêm mạc ruột non gây ra teo biểu mô và giảm lưu lượng máu niêm mạc [36] Các triệu chứng cấp tính thường ổn định trong vòng ba tuần sau khi

hoàn thành xạ trị và biểu mô ruột được tái tạo Các triệu chứng muộn của bức

xạ tổn thương ruột non biểu hiện vài tháng đến nhiều năm sau khi xạ trị với các triệu chứng tiêu chảy, đau bụng tái phát và kém hấp thu Tắc ruột là biến chứng nặng có thể xảy ra ở 0,8% đến 13% và 0,6% đến 4,8% thủng ruột ở bệnh nhân có xạ trị vùng bụng chậu [37],[38]

Tác dụng phụ cấp tính ở trực tràng và ống hậu môn có thể dẫn đến một loạt các triệu chứng như đau bụng, tiêu chảy, đau trực tràng, xuất huyết ở trực tràng Những triệu chứng này xảy ra chủ yếu do hậu quả của tổn thương trực tiếp niêm mạc [39],[40] Các triệu chứng muộn của tổn thương đại tràng do tia xạ diễn ra âm thầm và tiến triển, có thể biểu hiện sau một thời gian tiềm ẩn vài tháng hoặc vài năm Các biến chứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng xảy

ra sau xạ trị như rò, nhiễm trùng huyết, thủng hoặc chảy máu với tỷ lệ từ 4% 8% trong vòng 5-10 năm sau khi xạ trị [41] Bệnh nhân bị một loạt các triệu chứng, chẳng hạn như đau bụng, thay đổi thói quen đại tiện với tiêu chảy không liên tục Táo bón có thể là kết quả của sự thay đổi nhu động đại tràng

-do xơ hóa Không giống như tổn thương -do tia xạ ở ruột non, tổn thương ở đại tràng không ảnh hưởng đến sự hấp thụ chất dinh dưỡng và ít trường hợp gây kém hấp thu [36]

Những triệu chứng này có thể xảy ra khi bắt đầu xạ trị vào đường tiêu hóa và có thể tồn tại trong suốt quá trình điều trị, do đó dẫn đến giảm cân và suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

1.2.2.3 Dinh dưỡng và hóa trị

Giảm cân do suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến kết quả của hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư Dewys và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả tiên lượng của việc giảm cân đối với đáp ứng với hóa trị và sống sót đối với một số loại khối

u Nghiên cứu mô tả rằng đối với mỗi loại khối u, thời gian sống sót ngắn hơn

ở những bệnh nhân giảm cân so với bệnh nhân không giảm cân [42]

Sự có mặt của thức ăn trong đường tiêu hóa ảnh hưởng đến sự hấp thu của một số loại thuốc dùng qua đường uống Khi có thức ăn sẽ làm chậm rỗng

dạ dày, tăng độ pH, tăng lưu lượng máu ở gan, giảm diện tích bề mặt có sẵn

để hấp thu và kéo dài thời gian vận chuyển ở ruột Một số loại thuốc kháng u tân sinh (ví dụ: methotrexate và 6-mercillinurine) nên được dùng khi dạ dày rỗng, vì sự hấp thụ của các loại thuốc này tốt hơn [43],[44] Hơn nữa, sự hấp thụ cũng có thể bị ảnh hưởng bởi khối u trong đường tiêu hóa hoặc phương pháp điều trị chống ung thư Khối u có thể gây tắc nghẽn đường tiêu hóa, trong khi hóa trị có thể là nguyên nhân gây: viêm thực quản hoặc viêm niêm mạc (viêm màng nhầy trong đường tiêu hóa) [45],[46]

Sự phân phối của hóa chất cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng gây giảm tổng hợp protein ở gan [47] Khi nồng độ albumin thấp làm tăng độc tính của thuốc, do nhiều thuốc không liên kết trong huyết tương và có nhiều thuốc gây độc tế bào không liên kết với protein có mặt trong tuần hoàn [4],[43], [48],[49] Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng và bị hạ đường huyết đã làm tăng độc tính hóa trị nhiều hơn Hạ đường huyết có liên quan đến thiếu máu, mệt mỏi và mất cảm giác ngon miệng [4]

Trong suy dinh dưỡng liên quan đến ung thư, thành phần cơ thể có thể bị thay đổi, ví dụ như giảm khối lượng cơ xương và cơ nạc [47] Khi hóa trị, liều thuốc hóa trị dựa trên diện tích da (tùy thuộc vào chiều cao và cân nặng) vì vậy khi bệnh nhân suy dinh dưỡng thì không tính đến sự thay đổi của thành phần cơ thể Hầu hết các thuốc hóa trị được phân phối cho cơ nạc do đó thay đổi thành phần cơ thể là một yếu tố đáng quan tâm [50],[51],[52] Prado và cộng sự nghiên cứu thấy mối quan hệ giữa khối lượng cơ nạc, kích thước gan, chức năng gan và thuốc epirubicin Họ phát hiện ra rằng khối lượng cơ nạc giảm có thể liên quan đến tỷ lệ nhiễm độc cao hơn [53] Hơn nữa, 5- fluorouracl tương đối ưa nước, được phân phối và chuyển hóa ở khối cơ nạc

Bệnh nhân điều trị hóa chất có 5-fluorouracl bị nhiều độc tính hơn khi lượng

cơ nạc giảm so với diện tích da [51]

Bệnh nhân ung thư thường gặp phải tình trạng giảm cân tại thời điểm chẩn đoán và trong quá trình hóa trị Sự tuân thủ điều trị của những bệnh nhân này trong điều trị hóa trị liệu có thể bị ảnh hưởng, do độc tính của hóa trị có thể dẫn đến giảm liều hóa trị liệu, trì hoãn điều trị và có thể kết thúc điều trị sớm [54],[55] Điều quan trọng là tránh độc tính liều giới hạn của hóa trị liệu, bởi vì trì hoãn hoặc chấm dứt điều trị có thể mang lại cho khối u một cơ hội mới để phát triển, điều này có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong Tác dụng phụ của hóa trị liệu, như độc tính có thể gây ra các triệu chứng như buồn nôn, nôn

và tiêu chảy Điều này ảnh hưởng đến màng nhầy (ví dụ viêm miệng và viêm ruột) và hệ thần kinh trung ương (ví dụ như chán ăn) [56] Những tác dụng phụ này có thể dẫn đến càng làm giảm lượng thức ăn và giảm cân, cũng như giảm khả năng chịu đựng hóa trị Do đó, can thiệp dinh dưỡng, để cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm viêm toàn thân ở bệnh nhân, có thể là một cách tiếp cận tốt hơn để hỗ trợ điều trị và giảm độc tính

Do suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến enzyme CYP-450 (enzyme cytochrom P450 - là enzyme chuyển hóa thuốc hóa chất ở gan) có thể bị ức chế, làm chậm quá trình chuyển hóa thuốc gây độc tế bào và tăng thời gian bán hủy của các thuốc này [48],[57] Điều này có thể dẫn đến tăng độc tính hoặc thuốc hóa chất Ngoài ra, bằng cách giảm liều hóa trị liệu, độc tính có thể giảm nhưng nó cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả của các loại thuốc này Tuy nhiên, với sự hỗ trợ dinh dưỡng, có thể cải thiện chức năng gan và cải thiện chức năng CYP-450, điều này có thể giúp cải thiện hiệu quả của hóa trị

và giảm độc tính Bên cạnh chức năng enzyme CYP-450 giảm, nồng độ albumin cũng có thể bị giảm trong thời kỳ suy dinh dưỡng Do quá trình tổng hợp APP tăng lên, quá trình tổng hợp albumin bị giảm [47],[58] Giảm liều

hóa trị có thể làm giảm độc tính, đồng thời cũng làm giảm nồng độ thuốc được vận chuyển đến các tế bào đích, do đó hiệu quả của hóa trị không được cải thiện

Vì vậy, cần sự phối hợp giữa bác sỹ điều trị và bác sỹ dinh dưỡng để có thể phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, đặc biệt

có những can thiệp dinh dưỡng kịp thời và hợp lý góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm thời gian nằm viện, chi phí cũng như giảm biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

1.2.3 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

Suy dinh dưỡng là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng riêng biệt của chúng [59]

Trong các nghiên cứu gần đây được tiến hành tại 12 quốc gia Mỹ Latinh,

tỷ lệ suy dinh dưỡng đã được xác định từ 40% đến 60% bệnh nhân nói chung khi nhập viện Ngoài ra, các nghiên cứu nhận thấy rằng nguy cơ suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh tật tăng 20%, trong suốt 2 tuần đầu nhập viện và có liên quan trực tiếp đến các biến chứng gây nhiễm trùng và không nhiễm trùng, thời gian nằm viện dài hơn và chi phí điều trị cao hơn [60] Suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân ung thư và trong nhiều trường hợp có thể làm giảm

tỷ lệ sống sót Suy dinh dưỡng dẫn đến phản ứng kém đối với điều trị, tăng thời gian nằm viện, suy giảm miễn dịch, giảm chất lượng cuộc sống và tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ ở bệnh nhân ung thư [61],[62],[63] Nghiên cứu của Dewwys cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng và giảm cân ở người bị ung thư dao động từ 31% đến 87% [64] Hơn nữa, có đến hơn 20% bệnh nhân tử vong

do ảnh hưởng của suy dinh dưỡng hơn là do bệnh ung thư gây ra [65]

Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là đa tác động bao gồm loại khối u, vị trí khối u, sự sản sinh cytokine, điều trị chống

ung thư bao gồm hóa trị, giai đoạn của bệnh và thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi tác Thêm vào đó các phương pháp điều trị ung thư như hóa trị liệu, xạ trị

và phẫu thuật có thể có tác động bất lợi đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [66],[67]

1.2.4 Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư

Suy mòn trong ung thư biểu hiện bởi tình trạng sụt cân tiến triển, sụt giảm khối mỡ, khối cơ vân trong cơ thể và biếng ăn [68] Sụt cân tiến triển là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân ung thư, tần suất có thể từ 30-80% tùy thuộc vào loại ung thư Bệnh nhân ung thư tụy, dạ dày có tỉ lệ sụt cân cao nhất, trong khi bệnh nhân ung thư lympho không hodgkin, ung thư vú, bạch cầu cấp không dòng lympho hay sarcome có tỉ lệ sụt cân thấp nhất [69] Sụt cân là một yếu tố tiên lượng trong ung thư, sụt cân càng nhiều thì thời gian sống còn càng ngắn Có đến 20% bệnh nhân ung thư chết do suy mòn trước khi chết do bệnh lý ung thư gây ra [68],[61] Tử vong bệnh nhân ung thư sẽ xảy ra khi mất 25-30% cân nặng cơ thể [69]

 Định nghĩa hội chứng suy mòn

Bệnh nhân ung thư được chẩn đoán hội chứng suy mòn khi có các 1 trong các dấu hiệu sau: [70]

- Sụt cân > 5% trong 6 tháng

- Giảm cân> 2% trong 6 tháng và BMI <20 kg /m 2

- Giảm kích thước khối cơ ở nam <7,26 kg/m2 và ở nữ <5,45kg/m2 và sụt cân >2%

 Cơ chế gây suy mòn trong ung thƣ

Tình trạng suy mòn ở bệnh nhân ung thư là do có sự mất cân bằng năng lượng và các rối loạn về chuyển hóa liên quan đến các yếu tố điều hòa và các cytokine [68],[71],[72]

Mất cân bằng năng lượng do giảm năng lượng ăn vào do biếng ăn và các nguyên nhân như buồn nôn, thay đổi vị giác hay rối loạn cảm giác nuốt hoặc

vì đau và tình trạng trầm cảm Biếng ăn còn do có sự gia tăng các yếu tố điều hòa như serotonin trong não, chất tạo ra từ acid amin Trytophan Bình thường Trytophan vận chuyển trong máu ở dạng gắn kết với albumin Nhưng do hạ albumin/máu gặp ở bệnh nhân suy mòn trong ung thư, nên lượng tryptophan

tự do trong máu gia tăng vận chuyển qua hàng rào máu não bị suy yếu và do

đó làm tăng lượng serotonine tại não Đồng thời biếng ăn là kết quả sự phản ứng giữa các phân tử peptide của ung thư với các yếu tố điều hòa từ các mô của người bệnh (yếu tố nội tiết và cytokine) [68]

Rối loạn chuyển hóa liên quan đến các yếu tố điều hòa

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi các yếu tố nội tiết ở bệnh nhân ung thư như tăng các hormon dị hóa (glucagon và catecholamine), sự thay đổi tốc độ sản xuất và chức năng của insulin [68]

Miễn dịch cơ thể phản ứng lại với sự phát triển của khối u, cơ chế giống với tình trạng nhiễm trùng và chấn thương Phản ứng diễn ra đồng thời với các thay đổi về thần kinh, chuyển hóa và nội tiết Đại thực bào và tế bào đơn nhân đóng vai trò chính trong đáp ứng miễn dịch này, chúng phóng thích ra các cytokine như yếu tố hoại tử khối u (TNF)/cachetin, InterleukinI (IL-1) và Interleukin 6 (IL-6) Đồng thời Interferon- γ (IFN) và các yếu tố biệt hóa (như yếu tố D) cũng gây ra suy mòn TNF- α được tiết ra từ phản ứng của đại thực bào với khối u Balkwill và cộng sự ghi nhận nồng độ TNF - α tăng cao trong máu bệnh nhân ung thư Hoạt tính TNF – α lên chuyển hóa đã được chứng minh in vitro và in vivo, làm tăng phóng thích các protein pha cấp từ gan, giảm tổng hợp albumin, tăng ly giải protein từ cơ vân Trong chuyển hóa chất béo, giảm hoạt tính men lipoproteinlipase của tế bào mỡ, làm giảm tốc độ thanh thải chất béo, ức chế tổng hợp acid béo và tăng ly giải mô mỡ Trong chuyển hóa carbohydrate TNF – α gây tăng ly giải glycogen, ly giải glycogen yếm khí và tăng nồng độ lactate máu Interleukine 1 gây ra tình trạng biếng

ăn IL-1 tác dụng như TNF – α làm tăng tổng hợp protein tại gan và giảm tổng hợp albumin IL- 6 càng cho thấy phổ rộng hoạt tính sinh học chức năng miễn dịch TNF – α kích thích phóng thích IL-1, sau đó phóng thích các cytokine khác như IL-6 [68]

Yếu tố gây ly giải cơ (PIF)

Ở bệnh nhân ung thư sụt trên 10% cân nặng người ta tìm thấy chất glycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 24.000, không là cytokine, trong máu Yếu tố thông qua sự gia tăng Ubiquitin - proteasesomal gây ly giải protein cơ vân Yếu tố huy động mỡ (LMF) Một loại glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 43.000, được tìm thấy trong nước tiểu ở bệnh nhân ung thư tụy suy mòn Tương tự như hormon gây ly giải chất béo, trong tế bào mỡ LMF thông qua AMP vòng gây ly giải chất béo [68]

Rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng

Chuyển hóa carbohydrate: Tăng chuyển đổi glucose, tăng sản sinh glucose ở gan và kháng insulin [68]

Chuyển hóa đạm: Suy mòn trong ung thư đặc trưng bởi sự mất khối cơ tiến triển Tăng chuyển đổi đạm trong cơ thể, tổng hợp và dị hóa đạm ở cơ, chuyển hóa protein ở gan và acid amin trong máu [68]

Chuyển hóa chất béo: bệnh nhân ung thư dùng chất béo làm năng lượng cao hơn người bình thường do tăng oxi hóa chất béo Tăng chuyển đổi acid béo và glycerine do tăng ly giải và giảm tổng hợp chất béo Các thay đổi chính trong chuyển hóa chất béo là phân hủy chất béo dự trữ và tăng lipid máu Giảm hoạt tính men lipoprotein lipase liên quan đến giảm lượng chất béo dự trữ, làm giảm khả năng thanh thải chất béo ra khỏi máu và làm tăng lipid máu [68]

1.2.5 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau từ biểu hiện tổng thể đến từng mức độ thành phần cơ thể (body composition) như khối nạc, khối mỡ, hay khối tế bào, khối ngoài tế bào, thành phần các dưỡng chất

có trong máu như các protein tạng (albumin, prealbumin, transferrin…), chất khoáng, vi chất dinh dưỡng và biểu hiện của nó về mặt chức năng như miễn dịch, sức cơ Cho nên không thể có một phương pháp đánh giá nào có thể giúp thể hiện hết tình trạng dinh dưỡng, mà cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau Nhiều phương pháp tầm soát hay đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng đã được nghiên cứu và áp dụng tại nhiều bệnh viện trên thế giới như phương pháp nhân trắc như BMI (Body mass index), MAC (Mid arm circumference - chu vi vòng cánh tay, TSF (tricep skinfold- Nếp gấp da vùng

cơ tam đầu) hay MNA (minimal nutrition assessment- Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu) cho bệnh nhân lớn tuổi; NRS (Nutrition risk screening- Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng); SGA (subjective global assessment- Đánh giá tổng thể theo chủ quan) hay PG SGA trong đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân ung thư; albumin, transferrin hay prealbumin trong máu; sức cơ bàn tay bằng dụng cụ handgrip, sức cơ hô hấp bằng dụng cụ peakflow…[73]

1.2.5.1 Phương pháp dùng chỉ số khối cơ thể (BMI)

Từ lâu, nhiều nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Chỉ số BMI (Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể) có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ-cơ trong cơ thể, do đó là một chỉ số được Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị để đánh giá mức độ gầy béo của một cá nhân [74] Chỉ số BMI được tính theo công thức:

Cân nặng (kg) BMI =

(Chiều cao)2 (m)

+ CED độ 1 (gầy nhẹ): BMI từ 17 đến 18,49

+ CED độ 2 (gầy vừa): BMI từ 16,0 đến 16,99

+ CED độ 3 (quá gầy)BMI dưới 16

1.2.5.2 Các chỉ số sinh hóa

Khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, một số chức năng của các cơ quan trong cơ thể sẽ bị suy giảm, từ đó sẽ có ảnh hưởng đến một số chỉ số sinh hóa của cơ thể Một số nhà nghiên cứu có thể dùng các chỉ số sinh hóa này để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân [18],[75]

- Protein tạng là thành phần quan trọng của cơ thể, ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng như albumin máu là yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong sau mổ, thường được đánh giá hàng ngày trong lâm sàng bằng chỉ số albumin, transferrin, prealbumin Suy dinh dưỡng làm giảm nồng độ các protein trong máu Tuy nhiên nồng độ của chúng lại bị tác động bởi nhiều yếu tố như khả năng tổng hợp của gan hay tình trạng thiếu hay thừa nước hoặc tình trạng viêm làm tái phân bố albumin trong cơ thể hoặc do mất trong bệnh thận hay trong bỏng; hay thiếu máu thiếu sắt ảnh hưởng đến giá trị transferrin [73]

 Albumin huyết thanh: có thời gian bán hủy 21 ngày, không đủ nhạy để

đánh giá thay đổi trong thời gian ngắn Nồng độ albumin huyết thanh có thể thay đổi theo tuổi, tình trạng nhiễm trùng, mất nước Dưới 3,5g/dl được coi là

chỉ ra rằng cơ thể kém chịu đựng với các bệnh nặng và là một chỉ số có ích khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [76]

 Transferin huyết thanh: Transferin là một protein do gan tổng hợp và

sử dụng để vận chuyển sắt chủ yếu trong huyết tương Transferrin có thể phản ánh tốt hơn và nhạy cảm hơn về tình trạng dinh dưỡng so với albumin do có thời gian bán hủy ngắn hơn albumin (8-10 ngày) Transferin < 200 mg/dl chứng tỏ có thiếu protein nội tạng [76]

 Pre-albumin (transthyretin) (TTR): để theo dõi các can thiệp dinh dưỡng ngắn hạn Pre-albumin có thể phản ánh tốt hơn và nhạy cảm hơn về tình trạng dinh dưỡng so với albumin, và cho phép xác định tình trạng suy dinh dưỡng ở giai đoạn đầu [76]

 Protein gắn retinol (RBP) và prealbumin gắn thyroxin (TBPA) được tổng hợp tại gan Setty và cs đã chứng minh sự thay đổi RBP và TBPA là những chỉ số nhạy để phát hiện suy dinh dưỡng trước khi có biểu hiện trên lâm sàng và theo dõi hiệu quả của dinh dưỡng điều trị Tuy nhiên, chỉ thích hợp cho theo dõi ngắn hạn và không thể đánh giá chính xác protein dự trữ nội

mô [76]

- Cholesterol huyết thanh: Mức độ cholesterol thấp thường thấy trong

bệnh nhân suy dinh dưỡng Tuy nhiên mức độ cholesterol thấp còn thấy trong một số bệnh như gan, thận, kém hấp thu và mức độ thấp có liên quan đến tử vong [76]

số lượng tế bào lympho giảm < 800/mm3 thì đánh giá tình trạng nặng và tiên lượng kém [76]

1.2.5.4 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

Công cụ "đánh giá dinh dưỡng tối thiểu" (Mini-Nutrition Assessment) (MNA): Được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc suy dinh dưỡng ở người già MNA áp dụng cho bệnh nhân trên 65 tuổi, tính điểm

để xác định bệnh nhân nguy cơ suy dinh dưỡng [77]

Công cụ MNA: Gồm 2 phần sàng lọc và đánh giá: Phần sàng lọc gồm 6 câu hỏi liên quan tới giảm khẩu phần, giảm cân trong 3 tháng qua, đi lại vận động và chỉ số BMI Nếu số điểm của phần sàng lọc > 12 điểm (TTDD bình thường), không cần đánh giá tiếp, nếu tổng số điểm < 11 điểm (có nguy cơ SDD), cần đánh giá tiếp Phần đánh giá gồm 12 câu hỏi liên quan tới tình trạng sống và tự phục vụ, sử dụng thuốc, các vết loét do tỳ đè, số lượng bữa

ăn chính, khẩu phần protein, khẩu phần hoa quả, thói quen uống nước, sự quan tâm tới sức khỏe, chỉ số vòng cánh tay, bắp chân Điểm tối đa của phần này là 16 Đánh giá toàn bộ: Từ 17 đến 23,5 điểm: Nguy cơ SDD; dưới 17 điểm: SDD [78]

1.2.5.5 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA- Subjective Global Assessment)

Công cụ đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) được xây dựng bởi Detsky

và công sự trong những năm 1980 SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng của Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng SGA thường được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48 giờ SGA là công cụ đánh giá "nhẹ nhàng", không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu áp dụng cho bệnh nhân dưới 65 tuổi [32],[33],[76] Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng dinh dưỡng như sau: SGA-A là tình trạng dinh dưỡng tốt khi bệnh nhân không bị sụt cân hay có tăng cân nhẹ trong thời

gian ngắn (không phải do tình trạng phù) hoặc sụt cân nhẹ rồi sau đó tăng cân trở lại bình thường, ăn uống bình thường và không có các dấu hiệu mất lớp

mỡ dưới da hay teo cơ, phù chi; SGA-B là tình trạng suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng khi bệnh nhân có sụt cân ít nhất 5% trong vòng 1 tuần trước nhập viện nhưng không tăng cân; ăn kém hơn, có dấu hiệu mất ít lớp mỡ dưới da hay teo cơ nhẹ; SGA-C là suy dinh dưỡng nặng khi có tình trạng sụt cân trên 10%, có ăn kém (ăn thức ăn sệt hay lỏng) kéo dài 2 tuần, có dấu hiệu rõ mất lớp mỡ dưới da, teo cơ nặng hoặc kèm phù chi, phù cột sống thắt lưng [32],[33],[76]

1.2.5.6 Phương pháp chủ quan toàn diện từ bệnh nhân (Patient Generated Subjective Global Assessment – PG SGA)

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan từ bệnh nhân (PG-SGA) được điều chỉnh từ SGA và được phát triển đặc biệt cho bệnh nhân bị ung thư bởi tác giả Ottery vào năm 1994 và hoàn thiện vào năm 2000 [79] Đến năm

2002, Bauer và cs đã sử dụng PG-SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 82% so với SGA[80] Đây là một phương pháp đánh giá chủ quan tổng thể được thực hiện trên tất

cả các mặt như: giảm cân, tình trạng khẩu phần ăn, hoạt động và chức năng, nhu cầu trao đổi chất và khám lâm sàng PG-SGA đã được Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng Hoa Kỳ chấp nhận làm tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡng cho bệnh nhân bị ung thư [81]

Sử dụng PG-SGA cho thấy có nhiều lợi ích hơn công cụ SGA cho bệnh nhân ung thư như: Bệnh nhân có thể tự hoàn thành các thành phần tình trạng sụt cân, lượng thức ăn nhập vào, các triệu chứng về tiêu hóa và sự suy giảm các chức năng của cơ thể, do đó giảm thời gian đánh giá; PG-SGA đề cập đến nhiều triệu chứng tác động đến dinh dưỡng đối với bệnh nhân bị ung thư và

có bảng điểm để đánh giá cụ thể nhằm can thiệp dinh dưỡng kịp thời Do đó,

PG-SGA có thể được sử dụng làm công cụ đánh giá dinh dưỡng ưu tiên cho bệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng [82] Tuy nhiên, bộ công cụ PG-SGA cũng có nhược điểm là mất nhiều thời gian trong quá trình đánh giá TTDD cho bệnh nhân và cần được thực hiện bởi cán bộ y tế có trình độ chuyên môn nhất định để thăm khám và phát hiện các dấu hiệu lâm sàng

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất

1.3.1 Yếu tố nhân khẩu học

Giới: nghiên cứu trong nước và thế giới ghi nhận có sự khác nhau về

giới tính của các loại ung thư đường tiêu hóa Trong đó, nam giới được ghi nhận mắc nhiều hơn nữ Theo nghiên cứu của Attar và cộng sự suy dinh dưỡng ở nam bị ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất nhiều hơn nữ tỷ

lệ lần lượt là 67% và 33% Cũng cùng kết quả nghiên cứu với Reza Eghdam Zamiri và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nam giới bị suy dinh dưỡng nhiều hơn so với

nữ giới [83],[84]

Điều kiện kinh tế: điều trị ung thư là vô cùng tốn kém về thời gian và

tiền bạc Kinh tế có thể là yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị ung thư đặc biệt

là những nước có nền kinh tế đang phát triển như Việt Nam

1.3.2 Tình trạng bệnh

Loại ung thư mỗi loại ung thư khác nhau có thể ảnh hưởng khác nhau

đến tình trạng dinh dưỡng, 60% bệnh nhân ung thư đại trực tràng có tình trạng dinh dưỡng bình thường, trong khi khoảng một nửa bệnh nhân ung thư thực quản, tụy, và ung thư dạ dày bị suy dinh dưỡng [84]

Giai đoạn và thời gian điều trị: mỗi giai đoạn và thời gian điều trị bệnh

khác nhau có thể dẫn đến sự khác nhau về tình trạng dinh dưỡng Một nghiên cứu cho thấy tình trạng dinh dưỡng khác nhau ở mỗi giai đoạn bệnh, những bệnh nhân ở giai đoạn 1,2 thì ít nguy cơ suy dinh dưỡng hơn ở gian đoạn 3,4 [83]

Số lần truyền hóa chất: Bệnh nhân có số lần truyền hóa chất càng tăng

thì có khả năng ảnh hưởng đến dinh dưỡng do tác dụng phụ ngày một tích lủy của hóa chất Theo nghiên cứu của Attar chỉ ra rằng có sự liên quan quan giữa hóa trị liệu thứ hai trở đi với tình trạng suy dinh dưỡng [84]

Các triệu chứng lâm sàng

- Buồn nôn và nôn: từ năm 1983, Griffin AM và cộng sự đã chỉ ra rằng

buồn nôn là biến chứng nặng nề nhất chiếm 15-45% sau khi hóa trị Buồn nôn

có thể xảy ra khi các thuốc hóa trị liệu làm hỏng các tế bào tuyến đường tiêu hóa Ngoài ra, một số yếu tố khác chẳng hạn như mùi vị thức ăn, sự vận động,

lo lắng hoặc đau cũng có thể kích thích buồn nôn và nôn [43],[44] Chúng gây

ra những biến chứng như chán ăn, giảm hoạt động, mất cân bằng trao đổi chất, suy dinh dưỡng Lâu dần nó sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân [87]

- Tiêu chảy do hóa trị liệu là một vấn đề phổ biến, đặc biệt là ở những

bệnh nhân ung thư tiến triển Tỷ lệ tiêu chảy do hóa trị đã được báo cáo là cao đến 50-80% bệnh nhân được điều trị, đặc biệt với bolus 5-fluorouracil hoặc một số liệu pháp phối hợp irinotecan và fluoropyrimidines (IFL, XELIRI) có thể gây tiêu chảy nghiêm trọng và ảnh hưởng đến tính mạng tỷ lệ này có thể lên đến 30% [88]

- Táo bón: là sự chuyển động chậm của phân qua ruột do phân khô, cứng

dẫn đến đau và khó chịu cho bệnh nhân Táo bón ở những bệnh nhân hóa trị xảy ra do sử dụng các chất gây cản trở vận động ruột, gây độc đối với hệ thần kinh nội tại của đường tiêu hóa Người ta biết rằng các yếu tố liên quan như tuổi cao, sự vận động của cơ thể và giảm hoạt động thể chất, chế độ ăn ít chất

xơ và sự thay đổi tâm lý (trầm cảm, lo lắng) có thể làm tăng sự xuất hiện của táo bón Ngoài ra, còn ghi nhận thấy rằng chất chống ung thư của nhóm vinca alkaloid vincristine and vinblastine có nhiều khả năng gây táo bón [89] Tỷ lệ

bệnh nhân có triệu chứng táo bón chiếm 31,9% trong nghiên cứu của Sánchez năm 2013[7]

- Khô miệng: bao gồm sự ngắt đoạn hoặc làm giảm tiết dịch tiết nước

bọt Dưới điều kiện bình thường, 0,3 đến 0,5 ml nước bọt được sản sinh mỗi phút; khô miệng xảy ra khi dòng nước bọt ít hơn 0.1 mL/phút Khoảng 40% bệnh nhân đang hóa trị liệu bị khô miệng, triệu chứng thường ngắn, kéo dài trong vòng từ hai đến tám tuần sau khi điều trị Các biểu hiện bao gồm khô miệng, nứt môi, cảm giác bỏng rát trong miệng và teo ở bề mặt lưng của lưỡi Nguyên nhân do một số chất chống ung thư gây ra khô miệng do cạnh tranh với thụ thể của chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine, do đó ức chế sự truyền xung động thần kinh gây giảm tiết nước bọt [89]

- Viêm niêm mạc miệng: Khoảng 40% bệnh nhân trải qua hóa trị phát

triển viêm niêm mạc ở mức độ khác nhau Các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của viêm niêm mạc miệng bao gồm: vệ sinh răng miệng kém, tình trạng dinh dưỡng, hút thuốc, uống rượu, tuổi (bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ nhiều hơn) [89]

- Khó nuốt: là khó khăn hoặc thậm chí là không thể nuốt thức ăn bình

thường bao gồm nghẹt thở hoặc ho sau bữa ăn, cảm giác nghẹt thở, cảm giác bất thường về thức ăn ở phía sau cổ họng Không có dữ liệu cụ thể về sự phổ biến của khó nuốt ở bệnh nhân trải qua hóa trị Nghiên cứu Mertl-Rötzer M nhận thấy rằng nuốt khó và nuốt đau xảy ra sau hóa trị có liên quan đến triệu chứng khô miệng, nhiệt miệng, viêm lưỡi…và nặng hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi ung thư đầu cổ có kết hợp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị [90]

- Chán ăn là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân bị ung thư bao

gồm tình trạng giảm sự thèm ăn, ăn không ngon miệng và cảm giác no sớm Chán ăn chiếm 24% ở bệnh nhân ung thư, tỷ lệ này là 80% ở giai đoạn ung thư tiến triển và có thể ảnh hưởng đến khoảng 66% bệnh nhân đang hóa trị Chán ăn tiến triển nhanh và khó có khả năng phục hồi nên cần can thiệp sớm

vào tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bởi triệu chứng này không chỉ gây sụt cân mà có thể dẫn đến suy dinh dưỡng [89]

1.4 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Các triệu chứng đường tiêu hóa liên quan đến dinh dưỡng chẳng hạn như buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy và táo bón, tác động tiêu cực đến bệnh nhân

do đó làm giảm chất lượng cuộc sống Theo nghiên cứu của Shamaila Mohsin

và cộng sự năm 2016 ghi nhận triệu chứng mệt mỏi, buồn nôn, đau, chán ăn

có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [91] Ngoài ra, quá trình điều trị hóa trị ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng

do các tác dụng phụ của hóa chất như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón hay biến chứng khô miệng, nhiệt miệng, viêm niêm mạc miệng cũng góp phần làm giảm khả năng ăn uống ảnh hưởng đến dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư, đồng thời cũng làm giảm chất lượng cuộc sống [92] Có một số nghiên cứu khác thấy rằng bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất có chất lượng cuộc sống thấp hơn nhiều so với nhóm không dùng trong quá trình điều trị [91],[93] Nghiên cứu của Đặng Thị Bích Ngọc năm 2017 chỉ ra rằng điểm trung bình CLCS theo các khía cạnh đặc trưng về tiêu hóa có điểm khá thấp, điểm số trung bình giảm dần lần lượt là chán ăn, táo bón, nôn, thấp nhất ở những bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy (4,7±13,9 điểm) [60] Trong một nghiên cứu của tác giả Nourissat et al, có 907 bệnh nhân cho thấy rằng điểm trung bình của tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân giảm cân 10% là 48,8, thấp

hơn so với 62,8 ở bệnh nhân không giảm cân [94]

1.5 Các nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh nhân ung thư

15.1 Trên thế giới

Trên thế giới hiện có nhiều nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư, có thể kể đến nghiên cứu của A Segura và cộng sự “Đánh giá

dịch tễ học về tình hình suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư tại chỗ và di căn Tây Ban Nha”, kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy có 52% bệnh nhân cần phải được hỗ trợ về dinh dưỡng và một số loại ung thư có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao như thực quản, dạ dày và thanh quản [95] Tại Australia, nghiên cứu của K.Marshall và J Loeliger theo dự án của chính quyền bang Victoria cũng đã chỉ ra một số yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư như tuổi, giới, vị trí ung thư nguyên phát, đặc biệt nghiên cứu cũng đã đề cập đến các biện pháp điều trị ung thư cũng có những tác động nhất định đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [6] Ngoài ra, nhóm tác giả M Pressoir và cộng sự với nghiên cứu “Tình hình, yếu tố nguy cơ và tác động lâm sàng của suy dinh dưỡng ở Trung tâm Ung thư Tổng hợp Pháp”

đã cho thấy có 30,9% bệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng thật sự và những bệnh nhân có khối u ở đường tiêu hóa trên là những người có nguy cơ cao về vấn đề này [96]

Nghiên cứu của Du Y.P và cộng sự ghi nhận được tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD có điểm số lớn hơn 3 theo phương pháp NSR là 70,5% đối với ung thư dạ dày và 53,8% đối với ung thư ruột và 45,7% đối với ung thư trực tràng; đồng thời BMI, mức độ béo phì, chu vi vòng cánh tay ở những bệnh nhân ung thư dạ dày thấp hơn ung thư trực tràng [60] Năm 2013, Sánchez nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa

có điều trị hóa chất cho thấy có 63% bệnh nhân có sụt cân ở các mức độ khác nhau và 24,6% bệnh nhân có sụt cân ≥10% trọng lượng cơ thể [7]

1.5.2 Tại Việt Nam

Một số nghiên cứu có thể kể đến như “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư tại trung tâm ung bướu và y học hạt nhân bệnh viện Quân y 103” của nhóm tác giả Phùng Trọng Nghị và Vũ Thị Trang Trong nghiên cứu này nhóm tác giả đã cho thấy các bệnh nhân nam có tỷ lệ bị suy

dinh dưỡng cao hơn các bệnh nhân nữ và các bệnh nhân ung thư tiêu hóa là những người chiếm tỷ lệ cao nhất trong vấn đề này [98] Hay nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư dạ dày của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã cho thấy có đến 32% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng theo BMI và 48% theo phương pháp đánh giá SGA [99] Một nghiên cứu khác của bệnh viện K Hà Nội [100], bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba Đồng Hới và bệnh viện Đa khoa 175 đều ghi nhận tình trạng giảm cân, SDD rất cao trên bệnh nhân ung thư từ 30-80% [101]

Nghiên cứu gần đây nhất trong năm 2017 của Phan Thị Bích Hạnh về tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tỷ lệ SDD phân loại theo mức độ PG-SGA là 58,5% và tỷ lệ có nguy cơ SDD nặng là 11,3% [8]

Và một nghiên cứu cùng thời điểm trên Nguyễn Thị Minh Tâm về “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa điều trị hóa chất tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2017” cho thấy

có 59,3% bệnh nhân có nguy cơ SDD Ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân ung thư dạ dày có nguy cơ SDD gấp 2,2 lần so với những người mắc ung thư đại trực tràng [102]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đường tiêu hóa bằng mô bệnh học có chỉ định điều trị hóa chất, nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện K trong khoảng thời gian từ tháng 06/2018 - 12/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa bằng mô bệnh học có chỉ định điều trị hóa chất, nhập viện điều trị nội trú Đối tượng nghiên cứu là người trưởng thành trên 18 tuổi

Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Đối tượng nghiên cứu ung thư tái phát

Đối tượng nghiên cứu đang trong tình trạng cấp cứu, hạn chế giao tiếp và không thể trả lời được

Đối tượng nghiên cứu không tự nguyện tham gia

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Nội 3, Nội 4 của Bệnh viện K

Thời gian: từ tháng 06/2018 - 12/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

⁄

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có nguy cơ bị suy dinh dưỡng theo PG-SGA, lấy từ nghiên cứu trước là p= 0,59 [8]

: là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy

α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó ⁄ = 1,96

Thay vào công thức ta tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n= 267 Để đảm bảo cỡ mẫu cho phân tích nên đã cộng thêm 10% bệnh nhân bỏ cuộc Do vậy, cỡ mẫu tính được là n = 292

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện gồm những bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Nội 3, Nội 4 Bệnh viện K trong thời gian tiến hành nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu

2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu về đặc điểm chung

+ Tuổi: tính theo năm dương lịch

59/2015/QĐ-+ Nơi ở: Nơi ở thường trú (nông thôn/ thành thị)

+ Tình trạng nuôi dưỡng hiện tại: ăn qua đường miệng/sonde/tĩnh mạch

+ Chẩn đoán bệnh: loại ung thư đường tiêu hóa được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học

+ Giai đoạn bệnh: theo phân loại TNM

+ Phương pháp điều trị: bao gồm tất cả các phương pháp điều trị cho bệnh nhân từ khi phát hiện bệnh đến nay

+ Thời gian phát hiện bệnh đến nay: tính theo tháng

+ Hành vi lối sống: hút thuốc lá, uống rượu bia, hạn chế vận động thể lực, tiếp xúc với hóa chất

+ Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tính theo thang điểm QLQ-C30

2.2.3.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu mục tiêu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡng

- Tỷ lệ % SDD theo phân loại theo BMI: Chỉ số nhân trắc học bao gồm: cân nặng, chiều cao, BMI

- Tỷ lệ % SDD theo phân loại theo chỉ số sinh hóa: albumin và lympho đếm

- Tỷ lệ % bệnh nhân bị thiếu máu theo hemoglobin

- Tỷ lệ % có nguy cơ bị SDD phân loại theo PG-SGA

- Tỷ lệ % các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng

2.2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng

- Mối liên quan với các yếu tố nhân khẩu học với tình trạng dinh dưỡng: bao gồm các yếu tố liên quan về tuổi, giới, nghề nghiệp nơi ở, xếp loại kinh tế gia đình

- Mối liên quan với các yếu tố hành vi lối sống với tình trạng dinh dưỡng: bao gồm các yếu tố liên quan về hút thuốc lá, uống rượu bia, hạn chế vận động thể lực

- Mối liên quan với yếu tố bệnh tật: loại ung thư, tiền sử bệnh, tình trạng nuôi dưỡng, thời gian phát hiện bệnh và điều trị

- Mối liên quan đến chất lượng cuộc sống theo thang điểm EORTC QLQ-C30

2.2.4 Một số chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu

 Phân loại giai đoạn theo TNM của một số ung thư đường tiêu hóa thường gặp theo AJCC phiên bản lần thứ 8 năm 2018 [104]

- Ung thƣ thực quản

a) Ung thư thực quản tế bào gai

+ Giai đoạn 0 : Tis N0 M0 1, X Bất kỳ

+ Giai đoạn IA: T1 N0 M0 1, X Bất kỳ

+ Giai đoạn IB: T1 T2-3 N0 M0 2-3 1, X Bất kỳ Đoạn dưới, X

+ Giai đoạn IIA: T2-3 N0 M0 1, X 2-3 Đoạn trên, giữa Đoạn dưới, X + Giai đoạn IIB: T2-3 T1-2 N0 N1 M0 2-3 Bất kỳ Đoạn trên, giữa Bất kỳ + Giai đoạn IIIA: T1-2 T3 N2 N1 M0 Bất kỳ Bất kỳ

+ Giai đoạn IIIB: T3 N2 M0 Bất kỳ Bất kỳ

+ Giai đoạn IIIC: T4a T4b Bất kỳ N1-2 Bất kỳ N3 M0 Bất kỳ Bất kỳ + Giai đoạn IV: Bất kỳ Bất kỳ M1 Bất kỳ Bất kỳ (Vị trí của u nguyên phát được định nghĩa là vị trí tính theo bờ trên của u thực quản) b) Ung thư thực quản biểu mô tuyến

+ Giai đoạn 0 Tis N0 M0 1, X

+ Giai đoạn IA T1 N0 M0 1-2, X

+ Giai đoạn IB T1 T2 N0 N0 M0 M0 3 1-2, X

+ Giai đoạn IIA T2 N0 M0 3

+ Giai đoạn IIB T3 T1-2 N0-N1 M0

+ Giai đoạn IIIA T1-2 T3 T4a N2 N1 N0 M0 Bất kỳ

+ Giai đoạn IIIB T3 N2 M0 Bất kỳ

+ Giai đoạn IIIC T4a T4b N3 N2,3 M0

+ Giai đoạn IV T Bất kỳ N Bất kỳ M1