TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và CHẾ độ NUÔI DƯỠNGBỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN tại KHOA NGOẠI BỤNG BỆNH VIỆN k cơ sở tân TRIỀU năm 2017 2018

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày...27 3.2.1.. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân UTTQ trước phẫu thuật mở thông dạ dày theo

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

******

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài :

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ CHẾ ĐỘ NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ

THỰC QUẢN TẠI KHOA NGOẠI BỤNG

BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU NĂM 2017 - 2018

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS.Lê Thị Hương

Hà Nội - 01/2019

1. GS Lê Thị Hương Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP – Trường Đạihọc Y Hà Nội.

2. BSNT Nguyễn Thị Thanh Hoà Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP –Trường Đại học Y Hà Nội

3. ThS Nguyễn Lê Tuấn Anh Đợn vị: Bộ môn Kinh tế y tế – Trường Đạihọc Y Hà Nội

4. CN Dương Thu Hiền Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP – TrườngĐại học Y Hà Nội

5. CN Nguyễn Thuỳ Ninh Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP –Trường Đại học Y Hà Nội

BMI : Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thểCED : Chronic Energy Deficiency

Thiếu năng lượng trường diễnCID : Chemotherapy Induced Diarrhea

Tiêu chảy do hoá trị ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

ESPEN : The European Society for Clinical Nutrition and

MetabolismHội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hoá châu Âu

PG-SGA : Patient – Generated Subjective Global Assessment

Đánh giá tổng thế chủ quan bệnh nhân

TNM : Tumor Node Metastasis

Khối u, hạch khu vực, di cănTTDD : Tình trạng dinh dưỡng

WHO : World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về ung thư thực quản 3

1.1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản 3

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư thực quản .3 1.1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản 3

1.1.4 Điều trị bệnh ung thư thực quản 5

1.2 Dinh dưỡng và điều trị ung thư thực quản 6

1.2.1 Dinh dưỡng với bệnh nhân phẫu thuật 6

1.2.2 Dinh dưỡng và điều trị hoá trị 6

1.2.3 Dinh dưỡng và xạ trị 7

1.3 Dinh dưỡng và ung thư 8

1.3.1 Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng 9

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư 9 1.4 Nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư theo Bộ Y tế 14

1.4.1 Nhu cầu khuyến nghị về năng lượng và các chất sinh năng lượng 14

1.4.2 Nhu cầu khuyến nghị về vitamin và chất khoáng 14

1.4.3 Tính cân đối của khẩu phần 15

1.5 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư trên thế giới và Việt Nam 16

1.5.1 Trên thế giới 16

1.5.2 Tại Việt Nam 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 19

2.4.1 Cỡ mẫu 19

2.4.2 Chọn mẫu 19

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 19

2.5.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 19

2.5.2 Các biến số, chỉ số liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật 20

2.5.3 Các biến số, chỉ số liên quan đến thực trạng nuôi dưỡng 21

2.6 Quy trình nghiên cứu 21

2.7 Một số tiêu chuẩn đánh giá 22

2.7.1 Tiêu chí đánh giá các chỉ số nhân trắc học 22

2.7.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA 22

2.7.3 Phương pháp đánh giá bằng chỉ tiêu sinh hoá 23

2.8 Sai số nghiên cứu 23

2.8.1 Các sai số có thể gặp phải 23

2.8.2 Cách khắc phục sai số 24

2.9 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 24

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 25

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày 27

3.2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo PG-SGA 27 3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 29

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hoá sinh 30

3.3 Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

mở thông dạ dày 36

4.1.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân UTTQ trước phẫu thuật mở thông dạ dày theo PG-SGA 36

4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày theo BMI 38

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thực theo albumin trước phẫu thuật 42

4.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản theo prealbumin sau phẫu thuật 44

4.2 Chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày 44

4.3.1 Khẩu phần trước phẫu thuật 44

4.3.2 Nuôi dưỡng sau phẫu thuật 46

KẾT LUẬN 49

KHUYẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại BMI theo WHO năm 2000 10

Bảng 1.2 Nhu cầu khuyến nghị một số chất khoáng cho người bình thường 14 Bảng 1.3 Nhu cầu khuyến nghị vitamin cho người bình thường 15

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng 26

Bảng 3.3 Một số chỉ số nhân trắc trước và 7 ngày sau phẫu thuật 29

Bảng 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước PT và 7 ngày sau phẫu thuật theo BMI và giai đoạn ung thư 29

Bảng 3.5 Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần ăn 24h trước mổ theo một số chỉ số 31

Bảng 3.6 Tính cân đối của khẩu phần trước phẫu thuật 32

Bảng 3.7 Đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein sau phẫu thuật theo Bộ Y tế .33 Bảng 3.8 Giá trị một vài vitamin và khoáng chất từ khẩu phần sau phẫu thuật.34

Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật

theo PG-SGA 27Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của bệnh nhân trong 2

tuần trước phẫu thuật mở thông dạ dày 28Biểu đồ 3.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo albumin trước phẫu

thuật và prealbumin sau phẫu thuật 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) là ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 trongcác ung thư ở nam giới tại Việt Nam và đứng hàng thứ 12 tại Mỹ [1] Nó ảnhhưởng tới hơn 450.000 người trên thế giới và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăngnhanh chóng [2], [3], [4], [5], [6]

Điều trị UTTQ chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u, giai đoạnbệnh và thể trạng người bệnh Phẫu thuật, hoá trị và xạ trị là 3 phương phápđiều trị UTTQ

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của UTTQ là nuốt nghẹn Theonghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu chứngnuốt nghẹn [7] Nuốt nghẹn làm cho bệnh nhân sợ ăn, không ăn được đồng thờivới quá trình tăng chuyển hoá của ung thư và ảnh hưởng của các phương pháp

điều trị dẫn tới bệnh nhân bị gầy sút cân và suy dinh dưỡng (SDD)

Tình trạng SDD ở bệnh nhân UTTQ trong bệnh viện chiếm tỉ lệ khá cao.Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự (2017) cótới 50,2% bệnh nhân UTTQ bị SDD [8] Người bệnh SDD có nguy cơ tử vongcao hơn, thời gian nằm viện dài hơn

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình, có tới 60,6%bệnh nhân UTTQ phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn [9] Do phát hiện bệnh

ở giai đoạn muộn cùng với tình trạng dinh dưỡng kém, phần lớn bệnh nhânUTTQ được phẫu thuật mở thông dạ dày để nuôi dưỡng trong suốt quátrình điều trị sau đó Tỷ lệ mở thông dạ dày ở bệnh nhân thực quản giaiđoạn III, IV là 83,3% [7]

Cùng với phẫu thuật và các phương pháp điều trị không dùng thuốckhác, việc hỗ trợ dinh dưỡng đã được chứng minh là có tác dụng củng cố hiệuquả điều trị, đem lại chất lượng cuộc sống và kết quả lâu dài cho bệnh nhân

[5] Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý cho bệnh nhânUTTQ là công việc quan trọng và cấp thiết

Bệnh viện K là bệnh viện hàng đầu cả nước trong việc chẩn đoán và điềutrị các bệnh lý ung thư Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnhUTTQ và hạn chế các biến chứng, giảm chi phí y tế cũng như thời gian nằm

viện cho người bệnh liên quan đến dinh dưỡng Nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân UTTQ tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017 – 2018” được tiến hành với

các mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân UTTQ trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017 – 2018.

2 Mô tả chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân UTTQ trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017 – 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về ung thư thực quản

1.1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản

Ung thư thực quản là ung thư thường gặp, là nguyên nhân tử vong thứ 6trong ung thư và là ung thư phổ biến thứ 8 trên thế giới Nó ảnh hưởng tớihơn 450.000 người trên thế giới và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng nhanh chóng[2], [3], [4], [5], [6]

Tại Việt Nam theo tài liệu mới nhất được công bố năm 2016 của Bệnhviện K thì UTTQ đứng hàng thứ 6 trong các ung thư ở nam giới [11] Tỷ lệsống trên 5 năm là 15 – 25% và kết quả điều trị tốt nhất có liên quan đến chẩnđoán sớm hay bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm [4], [12]

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư thực quản

UTTQ chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản, phần lớn là từ

tế bào biểu mô vảy, thứ đến là tế bào biểu mô tuyến

Thuốc là và rượu là hai yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh Hút thuốc lálàm tăng nguy cơ mắc UTTQ xuất phát từ tế bào biểu mô vảy và tế bào biểu

mô tuyến do liên quan đến việc phơi nhiễm nitrosamine [13], [14], [15] Tiêuthụ rượu cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô vảy thực quản nhưngkhông phải của ung thư biểu mô tuyến thực quản [15], [16] Chính vì vậyUTTQ thường gặp ở nam giới ở độ tuổi 50 – 60

1.1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản

1.1.3.1 Lâm sàng

UTTQ giai đoạn sớm rất khó phát hiện do dấu hiệu nghèo nàn, thậm chígiai đoạn đầu có thể không có triệu chứng

Dấu hiệu sớm nhất thường gặp là nuốt khó, nuốt nghẹn Khi có dấu hiệunuốt nghẹn rõ thì bệnh đã sang giai đoạn tiến triển và vấn đề chẩn đoánkhông còn khó khăn nữa Triệu chứng nuốt nghẹn gặp ở 85 – 90% bệnhnhân UTTQ Do thực quản rất đàn hồi nên khi có nuốt nghẹn khẩu kínhthực quản chỉ còn có 1 cm2 và u đã lan ra 2/3 chu vi thực quản [7] Theonghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu chứngnuốt nghẹn [7].

Gầy sút cân trên 90% bệnh nhân, da sạm, khô do thiếu dinh dưỡng lâungày, thiếu máu, mệt mỏi…Gầy sút cân, đây là bệnh có triệu chứng xuất hiệnkhá sớm vì liên quan đến nuốt nghẹn nên sợ ăn, không ăn được đồng thời vớiquá trình tăng chuyển hoá của ung thư Thường những tháng đầu có thể mất

từ 3 – 5kg/tháng [7]

Đau khi nuốt gặp ở một nửa số bệnh nhân, thường đau sau xương ức.Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng Đau có thể lan ra saulưng giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim

Ngoài ra ở một số ít trường hợp có thể gặp các triệu chứng: đau rát sauxương ức, nôn, nói khàn…

1.1.3.2 Cận lâm sàng

UTTQ được chẩn đoán qua soi thực quản dạ dày và sinh thiết, chụp thựcquản cản quang, chụp CT ngực – bụng, PET – CT, siêu âm nội soi…trong đótiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh mô sinh thiết

Mô bệnh học:

 Ung thư biểu mô: Ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyếnchiếm 90 – 95%

 Các khối u không phải biểu mô chiếm 5%: u mỡ, u cơ, khối u tế bàohạt, u mô đệm đường tiêu hoá., sarcome cơ vân, sarcome Kaposi, melanome áctính.

1.1.4 Điều trị bệnh ung thư thực quản

Điều trị UTTQ chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u, giai đoạnbệnh, thể trạng người bệnh Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương pháp chủyếu điều trị UTTQ

Phẫu thuật, về lý luận là biện pháp điều trị có tính chất triệt căn nhất.Trên thực tế, số bệnh nhân có khả năng mổ được và có khả năng cắt đượctương đối ít Số bệnh nhân không mổ được chiếm đa số, thứ nhất vì chẩn đoánmuộn Theo nghiên cứu của Ripley và cộng sự, có 56,03% bệnh nhân khi pháthiện mắc UTTQ, bệnh đã ở giai đoạn III - IV [17] Tại Việt Nam, theo nghiêncứu của Hàn Thanh Bình, có tới 60,6% bệnh nhân UTTQ phát hiện bệnh ởgiai đoạn muộn [18] Thứ hai là do tuổi cao, bệnh nội khoa phối hợp và không

ít bệnh nhân từ chối mổ Hơn nữa, phẫu thuật thực quản luôn luôn là nặng,biến chứng về miệng nối, biến chứng phổi và màng phổi phức tạp

Đồng thời, ở giai đoạn muộn triệu chứng nuốt nghẹn của bệnh nhân đãbiểu hiện rõ và ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệuchứng nuốt nghẹn, chủ yếu là độ I chiếm 75,8% [7] Khoảng 80% bệnh nhânUTTQ không thể phẫu thuật được do nhiều nguyên nhân kể trên

Điều quan trọng nhất trong điều trị UTTQ là phối hợp về chế độ dinhdưỡng, chỉ định hợp lý đối với vị trí u, mức độ xâm lấn u và di căn hạch Chế độcải thiện tình trạng dinh dưỡng phải bắt đầu sớm và đầy đủ trước khi bắt đầu mọibiện pháp điều trị cơ bản, triệt căn hay không triệt căn Lựa chọn biện pháp điềutrị cơ bản một cách mềm dẻo, phù hợp với từng điều kiện

Chính vì vậy, dù bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nào thì phầnlớn bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở thông dạ dày để nuôi dưỡng trong suốtquá trình điều trị để đảm bảo dinh dưỡng Tại Việt Nam, tỷ lệ mở thông dạdày ở bệnh nhân thực quản giai đoạn III, IV là 83,3% [7].

1.2 Dinh dưỡng và điều trị ung thư thực quản

1.2.1 Dinh dưỡng với bệnh nhân phẫu thuật

Phẫu thuật gây ra stress đối với cơ thể Phẫu thuật ảnh hưởng tới tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật

và sau phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa Ngoài ra các biến chứng sau

mổ cũng có thể tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt, nhiễm trùng,tắc ruột, rò miệng nối,…

Sau phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị suy giảm và còntiếp tục suy giảm khi bệnh nhân điều trị hoá xạ trị Bệnh nhân có thể bị giảmtới gần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [19], [20] SDD nặng ở bệnhnhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa tăng từ 2,3% trước phẫu thuật lên đến26,3% sau phẫu thuật [21] Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho ngườibệnh phẫu thuật thực quản là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồicủa bệnh nhân

Phẫu thuật mở thông dạ dày là một can thiệp ngoại khoa vào dạ dàynhằm nuôi dưỡng bệnh nhân UTTQ trong suốt quá trình điều trị hoá xạ trị,bệnh nhân phẫu thuật mở thông dạ dày có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng dothay đổi về chuyển hoá, sinh lý cũng như thay đổi về thực phẩm khẩu phần

và nhiều sự thay đổi khách quan khác dẫn đến tình trạng SDD

Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng

và tử vong sau phẫu thuật Với người bệnh bị SDD, hỗ trợ dinh dưỡng

từ 7 – 10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải thiện

rõ ràng [22], [23] Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả trước và sau phẫu

thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ

và hồi phục nhanh sức khoẻ sau phẫu thuật

1.2.2 Dinh dưỡng và điều trị hoá trị

Nôn và buồn nôn là những tác dụng phụ nghiêm trọng của hóa trị Nógây chán ăn, giảm hoạt động, mất cân bằng trao đổi chất, nứt vết mổ và thiếudinh dưỡng [24].Trong nghiên cứu của Sánchez Lara K cho thấy có tới 59,6%bệnh nhân có nôn và buồn nôn và được chứng minh có liên quan tới giảm ≥5% cân nặng (OR 2,15 và 6,1) [25]

Chán ăn: Chán ăn là một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhânung thư, 24% tại thời điểm chẩn đoán và 80% tại giai đoạn tiến triển và ảnhhưởng tới 66% bệnh nhân hóa trị [26], [27] Chán ăn ngoài tình trạng giảm sựthèm ăn, ăn không ngon miệng còn bao gồm cảm giác no sớm Chán ăn tiếntriển nhanh và khó có thể phục hồi, do đó can thiệp sớm sẽ có ý nghĩa với tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân [28], [29]

Khô miệng: Có khoảng 40% bệnh nhân hóa trị có khô miệng sau từ haiđến tám tuần điều trị Biểu hiện qua các triệu chứng như nứt môi, teo nhúlưỡi, cảm giác bỏng rát trong miệng

Viêm niêm mạc miệng: Thường xuất hiện sau hóa trị 2 - 14 ngày với cáctổn thương ban đỏ, loét kèm theo đau rát và có thể nhiễm trùng Các triệuchứng nuốt khó, nuốt đau cũng có thể xuất hiện gây hạn chế trong ăn uống,ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống Nghiên cứu của Rajesh chỉ ra 303 trêntổng số 599 bệnh nhân (51%) hóa trị có tình trạng viêm niêm mạc miệng [30]

Nuốt khó: thường gặp trong ung thư hầu họng và thực quản Nuốt khó,nuốt đau xảy ra sau hóa trị phần nhiều liên quan tới các triệu chứng khômiệng, nhiệt miệng, viêm lưỡi… Nuốt khó nặng hơn ở các bệnh nhân lớn tuổiung thư đầu cổ, kết hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị [31], [32]

Mệt mỏi: Nghiên cứu của Stasi R cho thấy 80 - 96% bệnh nhân có mệtmỏi trong mỗi quá trình hóa trị liệu [33]

1.2.3 Dinh dưỡng và xạ trị

Các tác dụng phụ của xạ trị bao gồm các vấn đề xảy ra do kết quả củaviệc điều trị cũng như tổn thương bức xạ đối với các tế bào khỏe mạnh trongvùng điều trị Số lượng và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ gặpphải sẽ phụ thuộc vào loại bức xạ, liều lượng nhận được và phần cơ thể đangđược điều trị

Xạ trị có thể gây ra các tác dụng phụ sớm và muộn Với bệnh nhânUTTQ, các tác dụng phụ sớm khác có thể bao gồm: Vấn đề về niêm mạc thựcquản như niêm mạc bị xung huyết, viêm rải rác, có thể gây viêm xuất huyết,viêm niêm mạc tơ huyết mảng; loét, chảy máu và hoại tử Vấn đề về tuyếnnước bọt bao gồm khô miệng, nước bọt quánh, dính, thay đổi vị giác ảnhhưởng đến ăn uống, thậm chí gây hoại tử tuyến nước bọt cấp tính Vấn đề ởvùng hầu và thực quản: bệnh nhân có thể khó nói hoặc nuốt đau kèm theo mấtnước hoặc sút cân, đòi hỏi ăn bằng sonde, truyền dịch; có thể bị loét, thủnghoặc tắc hoàn toàn thực quản

Tác dụng phụ muộn, hiếm gặp, xảy ra hàng tháng hoặc hàng năm sau khiđiều trị và thường là vĩnh viễn, ảnh hưởng đến quá trình ăn uống của bệnhnhân là: vấn đề về tuyến nước bọt: bệnh nhân bị khô miệng, tuyến nước bọt xơ hoá

và thực quản: thực quản bị xơ hoá, khó nuốt, hoại tử hoặc thủng gây rò

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi năm 2015 cho thấy các biến chứngsớm do tia xạ là: Biến chứng viêm thực quản do tia xạ gặp 43,9%, trong đó tỉ

lệ viêm thực quản độ 1: 35,6% và độ 2: 8,3% Tác dụng phụ do tia xạ chủ yếutrên da: đỏ da và xạm da chiếm tỉ lệ là: 88,2% Các biến chứng muộn do tia

xạ là Biến chứng hẹp thực quản do tia xạ chiếm tỉ lệ 40,2% trong đó độ 1 có32,6%; độ 2 có 6,8% và độ 3 có 0,8% [7]

Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp vớicác bác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của bệnhnhân đặc biệt có những can thiệp dinh dưỡng phù hợp góp phần tăng hiệu quả

điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí, giảm các biến chứng và nângcao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.3 Dinh dưỡng và ung thư

Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được thoảmãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng Cân bằng giữa khẩu phần dinhdưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt [34]

1.3.1 Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng

Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau, baogồm tăng năng lượng chuyển hóa, buồn nôn và nôn, giảm lượng thực phẩm ănvào hoặc do các biện pháp điều trị dẫn tới kém hấp thu Tình trạng SDDthường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn do ungthư [35], [36], [37]

Giảm cân không chủ ý do ung thư không giống như sụt cân do thiếuăn/nhịn đói [37], [38], [39] Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương

và mỡ mất tương đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cânnặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bịmất [39] Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố gây ra.Các yếu tố này có thể bao gồm: do giảm lượng ăn vào, do kém hấp thu, tăngnăng lượng chuyển hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị, hoặc do chínhkhối u sản xuất ra các chất gây tăng ly giải protein [38]

Đối với bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật thì sụt cân sẽ làm tăng tỉ lệmắc biến chứng hậu phẫu và tỉ lệ tử vong Phần trăm sụt cân trước phẫu thuậtđược coi là chỉ số tiên lượng tỉ lệ tử vong, biến chứng sau phẫu thuật cũng nhưchi phí và thời gian nằm viện [40], [41], [42]

Sụt cân không chủ ý và SDD là những vấn đề chính đối với bệnh nhânUTTQ [43], [44] Tỷ lệ giảm cân được báo cáo ở những bệnh nhân UTTQ là79%, đặt bệnh này ngang tầm với ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư dạ dày vàung thư tuyến tụy về tần suất mắc triệu chứng này [44] Trong một báo cáo

khác, bệnh nhân UTTQ có tỷ lệ mắc SDD cao nhất trong số 1.000 bệnh nhânngoại trú được nhập viện với nhiều loại ung thư khác nhau [43]

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư

SDD ở bệnh nhân ung thư là thường gặp Tỉ lệ SDD thay đổi tuỳ thuộctừng nơi, loại ung thư, giai đoạn ung thư Tại Pháp, tỉ lệ SDD ở bệnh nhânung thư là 39% trong đó có 39,3% bệnh nhân UTTQ hoặc ung thư dạ dày bịSDD [45] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự(2017) có tới 50,2% bệnh nhân UTTQ bị SDD [8] SDD làm tăng tỉ lệ biếnchứng, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, làmsuy giảm chất lượng cuộc sống [42]

Để đánh giá SDD ở bệnh nhân ung thư, có nhiều chỉ số và bộ công cụđược đưa ra Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng là:

1.3.2.1 Chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI)

Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI = Cânnặng (k g)

Chiều cao(m)2

Bảng 1.1 Phân loại BMI theo WHO năm 2000 [46]

1.3.2.3 Phương pháp hoá sinh

 Albumin huyết thanh

Albumin là một trong những protein nội tạng được sản xuất bởigan được sử dụng như chất chỉ điểm tình trạng dinh dưỡng Albumin cóthời gian bán thải khoảng 21 ngày Trong trạng thái bình thường,albumin được sản xuất khoảng 14g/ngày và bị thoái giáng Khoảng 1/3lượng albumin là trong thành mạch và 2/3 còn lại nằm ở ngoài mạch.SDD dẫn tới giảm sản xuất albumin do thiếu chất dinh dưỡng để tổnghợp Trong những bệnh lý mạn tính thì albumin thường là ở giới hạnbình thường do hiệu ứng bù (giảm thoái giáng và chuyển albumin ngoàimạch vào trong mạch máu) Khi gặp stress cấp, như do nhiễm trùng, đachấn thương hoặc phẫu thuật, nồng độ albumin thường rất thấp do hậuquả của tình trạng giảm tổng hợp, tăng thoái giáng, mất ở hệ mao mach

và do dịch thay thế [47]

Nồng độ Albumin máu được coi là một trong những chỉ số để đánh giátình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Thời gian bán hủy của Albumin khoảng

từ 18 đến 20 ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh do đó khi đo nồng

độ albumin giảm tức là trước đó vài tuần có thể đã mất một lượng lớn proteinrồi, vậy nên giá trị chẩn đoán của albumin là khá muộn sau khi tình trạnggiảm protein nội tạng đã khởi phát nhưng độ đặc hiệu của albumin khá cao

nên albumin huyết thanh luôn là xét nghiệm hóa sinh quan trọng và là mộttrong các thông số có giá trị khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [57].

Bình thường albumin huyết thanh của người lớn từ 35 - 50 g/l Lượngalbumin < 35 g/l được coi là SDD [41], trong đó:

Prealbumin

Prealbumin (còn được gọi là transthyretin) có thời gian bán hủy trongkhoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với albumin Do đó prealbumin nhạy cảmhơn với những thay đổi protein – năng lượng so với albumin Nồng độprealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là tình trạng dinh dưỡngtổng thể Nồng độ prealbumin được cho là một dấu hiệu hữu ích về tình trạngdinh dưỡng và được sử dụng để giúp phát hiện và chẩn đoán SDD, thiếu dinhdưỡng cũng như theo dõi sự tiếp nhận dinh dưỡng Prealbumin là một dấu ấnđược sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhạy hơn so vớialbumin Giá trị trung bình prealbumin trong máu từ 0,2 - 0,4g/l, khi nồng độprealbumin dưới 0,1g/l được coi là nguy cơ nghiêm trọng của SDD protein -năng lượng, 0,1 - < 0,17g/l có nguy cơ trung bình và 0,17 - < 0,2g/l nguy cơ

SDD nhẹ

Hemoglobin

Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành Hemoglobintồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ quan, và đàothải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theo đường

hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobincũng giảm

Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụngnguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độhemoglobin giảm đi Vì thế, có thể thông qua xét nghiệm nồng độ nemoglobin

để đánh giá xem bệnh nhân có bị thiếu máu hay không Theo quy ước của Tổchức Y tế thế giới, hemoglobin dưới 130g/l ở nam trưởng thành, dưới 120g/l ở

nữ trưởng thành bị coi là thiếu máu

1.3.2.4 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient – Generated Subjective Global Assessment):

Năm 2002, Bauer và cộng sự sử dụng bảng SGA cải biên (PG-SGA) đểđánh giá TTDD ở bệnh nhân ung thư với giá trị tương đương phương phápSGA nguyên thủy (với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 82%) [67] PG-SGA làmột phương pháp cụ thể hóa hơn trong đánh giá TTDD cho bệnh nhân ungthư, chẳng hạn như việc đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn,tiêu chảy, khô miệng và thay đổi vị giác Đây là một đánh giá chủ quan tổngthể được thực hiện trên tất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, khẩu phần ăn,giảm các hoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụngcorticoid) và khám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da vàphù, cổ chướng) PG-SGA cũng cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của

bệnh nhân theo 3 mức độ:

+ PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây

không lâu; không giảm khẩu phần ăn vào hoặc được cải thiện gần đây; không

có bất thường về các chức năng, hoạt động trong 1 tháng qua.

+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% trong

1 tháng hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sự hiện diệncủa các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chức năng ở mức

độ vừa phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải

+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc

>10% trong 6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiệndiện của các triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức

độ nặng hoặc suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡdưới da, teo cơ…)

1.4 Nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư theo Bộ Y tế

Theo sách Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng được ban hành kèmquyết định số 5517/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ

Y tế [50]

1.4.1 Nhu cầu khuyến nghị về năng lượng và các chất sinh năng lượng

Tiêu thụ năng lượng ở bệnh nhân ung thư rất lớn, trung bình khoảng 30 –

35 kcal/kg/ngày Một số trường hợp đặc biệt có thể cần tới 40 – 50kcal/kg/ngày

Về protein, nhu cầu của bệnh nhân ung thư là 12 – 20% tổng nănglượng Protein động vật chiếm 30 – 50% tổng số protein

Về lipid, nhu cầu của bệnh nhân ung thư là 18 – 25% tổng năng lượng,trong đó: 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no một nối đôi, 1/3 acid béokhông no nhiều nối đôi EPA: 2g/24h

Về glucid, nhu cầu của bệnh nhân ung thư là 60 – 70% tổng năng lượng

1.4.2 Nhu cầu khuyến nghị về vitamin và chất khoáng

Bệnh nhân ung thư cần được cung cấp đầy đủ vitamin và chất khoángtheo nhu cầu của người bình thường khoẻ mạnh Theo khuyến nghị của ViệnDinh dưỡng năm 2016 [51]:

Bảng 1.2 Nhu cầu khuyến nghị một số chất khoáng cho người bình thường

Nhóm

tuổi

Ca (Calcium) (mg/ngày )

Iốt (µg/ngày )

Sắt (mg/ngày) theo giá trị sinh học khẩu phần (Phospho) P

(mg/ngày) 10% * 15% **

**Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấpthu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá > 90g/ngày hoặc lượng vitamin C >

1.4.3 Tính cân đối của khẩu phần

Tính cân đối của chế độ ăn được thể hiện ở 3 điểm chính [52]

* Cân đối giữa các yếu tố sinh năng lượng

Trong khẩu phần, năng lượng do protid cung cấp nên đạt 12 - 14%, trong

đó 30% là protid động vật, do lipid cung cấp nên đạt 15 - 20% (trung bình

khoảng 18%), không nên quá 30%, trong đó 1/3 - 1/2 là lipid thực vật Phầncòn lại năng lượng do glucid cung cấp.

* Cân đối giữa các vitamin và các chất sinh năng lượng

3 vitamin có liên quan tới chuyển hóa các chất sinh năng lượng, cầnđược quan tâm đến tỷ lệ cân đối là:

- Vitamin B1 là 0,4mg/1000 kcal

- Vitamin B2 là 0,55mg/1000 kcal

- Vitamin PP là 6 đương lượng Niacin/1000 kcal

* Cân đối giữa các chất khoáng chính

Mối tương quan giữa canxi và phospho: tỷ lệ Ca/P từ 0,5 - 1,5

1.5 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư trên thế giới và Việt Nam

UTTQ có xu hướng dễ bị SDD cao hơn do chán ăn và nuốt nghẹn Mộtnghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên 1000 bệnh nhân ungthư ngoại trú cho thấy cả tình trạng sụt cân và nguy cơ SDD đều tăngcao hơn ở nhóm bệnh nhân UTTQ [44] Nghiên cứu trên bệnh nhân

UTTQ ở Trung Quốc đã chỉ ra rằng 71,4% bệnh nhân có nguy cơ dinhdưỡng (NRS score ≥ 3) Trong đó có 57,14% bệnh nhân có giảm khẩuphần ăn gần đây; 62,5% bệnh nhân bị giảm cân ở các mức độ khácnhau và 19,64% bệnh nhân bị giảm > 10% trọng lượng cơ thể Bệnh

nhân có BMI trung bình là 21,3 ± 3,0 kg/m 2 ; prealbumin trung bình là17,5 ± 4,3 mg/dl; albumin trung bình là 39,1 ± 2,5 g/l [55]

Nghiên cứu thuần tập tương lai về suy giảm sức khoẻ và SDDsau khi phẫu thuật UTTQ và dạ dày năm 2015 của Heneghan HM vàcộng sự cho thấy cân nặng trung bình trước phẫu thuật, sau phẫu thuật

1 tháng, 6 tháng, 18 - 24 tháng lần lượt là: 78,2 ± 18,7; 73,2 ± 17,5;70,3 ± 15,9; 67,3 ± 16,3 kg tương tự BMI lần lượt là 26,9 ± 5,4; 25,2 ±5,3; 24,3 ± 4,8; 23,7 ± 4,8 kg/m2 giảm cân nghiêm trọng(≥ 10%) đượcxác định một tỷ lệ cao vào 6 tháng sau phẫu thuật là 31,1% và vàotháng 18 - 24 sau phẫu thuật là 48,9%; mất cân hơn 15% trọng lượngquan sát thấy ở 20% vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật và 39% vàothời điểm 18 - 24 tháng sau phẫu thuật nghiên cứu cũng cho thấy89,7% bệnh nhân có thiếu hụt vitamin tan trong chất béo lúc 18 - 24tháng sau phẫu thuật, thiếu vitamin A là cao nhất được xác định ở81,5% [56]

1.5.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ungthư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụt cân nhất (chiếm tới 79,5%) Đánh giátình trạng dinh dưỡng theo SGA cho thấy tỉ lệ SDD chung của các loại ungthư là 46,7% [87]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự (2017)trên bệnh nhân UTTQ có tới 50,2% bị SDD theo SGA; 29,7% bệnh nhân theoMUAC; 43,8% bệnh nhân nhẹ cân theo BMI Tỷ lệ bệnh nhân có năng lượng

từ khẩu phần ăn dưới 25kcal/kg/ngày là 54,7% và 48,4% bệnh nhân có khẩuphần ăn < 1g/kg/ngày protein Cuối cùng, có 68,8%; 84,4% và 92,2% bệnhnhân có giảm cân sau 2 tuần, sau 1 tháng và sau 6 tháng [8]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân UTTQ được phẫu thuật mở thông

dạ dày tại khoa Ngoại bụng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

- Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là người trưởng thành từ 18 tuổitrở lên

- Đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán UTTQ có chỉ định phẫu thuật

mở thông dạ dày

- Đối tượng có thời gian nằm viện từ 7 ngày trở lên

- Đối tượng có hồ sơ lưu trữ đầy đủ tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều

- Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.

- ĐTNC có chỉ định mổ cấp cứu

- ĐTNC bị các khiếm khuyết ảnh hưởng đến nhân trắc: gù vẹo cột sống,không đứng được

- Đối tượng không tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại 02 khoa Ngoại

bụng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm 2017

đến tháng 6 năm 2018

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị SDD theo PG-SGA, lấy từnghiên cứu trước là p = 0,5 [8]

ε : là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ε = 0,15

 : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 170 Đểđảm bảo cỡ mẫu, cộng thêm khoảng 10% bệnh nhân bỏ cuộc Do vậy cỡ mẫu

là 187, làm tròn thành 190 bệnh nhân Thực tế, cỡ mẫu của nghiên cứu là 206bệnh nhân

Cỡ mẫu điều tra khẩu phần: cỡ mẫu điều tra khẩu phần là toàn bộ 206bệnh nhân

2.4.2 Chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện,tất cả bệnh nhân được nhập viện trong thời gian tiến hành nghiên cứu và thỏamãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên đều được chọn vào nghiên cứu

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội

- Tuổi: Tính tuổi theo năm dương lịch

- Giới tính: Nam, Nữ

- Dân tộc: dân tộc Kinh, các dân tộc khác

- Trình độ học vấn: Dưới THPT, THPT, Trung cấp/cao đẳng, Đại

2 )

2 / 1 ( 2

).(

)1.(

p

p p Z

học/sau đại học.

- Nghề nghiệp: Công nhân viên chức, Nông dân, Nghỉ hưu, Nội trợ, Khác

- Xếp loại kinh tế gia đình: Nghèo hoặc cận nghèo (có giấy chứng nhậncủa các cấp có thẩm quyền), Không biết hoặc không xếp loại

Nơi ở: nơi ở thường trú: nông thôn, thành phố/thị trấn/ thị xã - Dân tộc:Kinh, các dân tộc thiểu số khác

Thông tin về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

- Vị trí ung thư: 1/3 trên; 1/3 giữa; 1/3 dưới thực quản

- Giai đoạn bệnh: giai đoạn 0, giai đoạn I, giai đoạn II, giai đoạn III, giaiđoạn IV

- Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, khác

2.5.2 Các biến số, chỉ số liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật

- Cân nặng thường có: cân nặng trước khi bệnh nhân phát hiện bệnh màbệnh nhân nhớ được

- Cân nặng thay đổi trong 1 tuần

- Các chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫuthuật, bao gồm:

+ Cân nặng trước phẫu thuật: Đo tại thời điểm trước phẫu thuật

+ Chiều cao: Đo tại thời điểm trước phẫu thuật

+ BMI: tính theo công thức BMI = Cânnặng(kg)

Chiềucao(m)2

+ Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của bệnh nhân trong 2 tuần qua.+ Nồng độ Albumin (g/l): lấy số liệu ngày gần nhất trước phẫu thuật+ Hemoglobin

+ Phân loại PG-SGA: PG-SGA- A, PG-SGA- B, PG-SGA- C

- Các chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật:

+ Cân nặng sau phẫu thuật: đo vào ngày thứ 8 sau phẫu thuật

+ Nồng độ Prealbumin (g/l)

2.5.3 Các biến số, chỉ số liên quan đến thực trạng nuôi dưỡng

- Năng lượng cung cấp từ thực phẩm theo các đường nuôi dưỡng ngàytrước phẫu thuật và trong 7 ngày sau phẫu thuật

- Các thành phần dinh dưỡng từ khẩu phần: Năng lượng, Protid, Lipid,Glucid, Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin PP, Vitamin B6, Vitamin B9,Vitamin B12, Vitamin C, Vitamin E, Vitamin D, Vitamin A, Vitamin K,Kẽm, sắt, Canxi, Magie: Ngày trước phẫu thuật và 7 ngày sau phẫu thuật

- Dịch truyền trong 7 ngày sau phẫu thuật: Loại dịch truyền, tỉ lệ thànhphần và số lượng dịch truyền trong mỗi ngày Chỉ tính các loại dịch truyền cóchứa các thành phần dinh dưỡng: Protid, lipid, Glucid, Vitamin các loại

- Thành phần dinh dưỡng từ dịch truyền sau phẫu thuật 7 ngày: Glucid,lipid, protid

2.6 Quy trình nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành gồm 4 bước:

Bước 4 Ngày thứ 8 sau phẫu thuật, thu thập thông tin về: cân nặng, chu vi vòng cánh tay Các chỉ số hóa sinh liên quan trong thời gian nằm viện

Bước 3: Sau phẫu thuật, điều tra thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật, nồng độ prealbumin máu sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh

Bước 1: Xem lịch mổ tuần của bệnh nhân để biết ngày bệnh nhân nhập viện

Bước 2: Khi bệnh nhân nhập viện: cân, đo, phỏng vấn bệnh nhân,

đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng PG-SGA, điều tra khẩu phần

khẩu phần 24h của ngày trước phẫu thuật mở thông dạ dày, nồng độ Albumin máu trước phẫu thuật

2.7 Một số tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1.Tiêu chí đánh giá các chỉ số nhân trắc học

 Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index):

Cách tính:

Cân nặng (kg) BMI = - Chiều cao (m)2

Cân nặng: đo tại thời điểm 1 ngày trước phẫu thuật và 7 ngày sau phẫuthuật Chiều cao: đo tại thời điểm 1 ngày trước phẫu thuật

Hiện nay, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyên dùng BMI để đánh giáphân loại TTDD BMI được nhận định theo phân loại WHO khu vực Tây TháiBình Dương (2000) khuyến nghị cho người trưởng thành Châu Á như sau:

- BMI ≥ 25: thừa cân/béo phì

- 18,5 – 24,99: bình thường

Để đánh giá tình trạng gầy hay thiếu năng lượng trường diễn (ChronicEnergy Deficiency – CED), dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI như sau :

- CED độ 1: 17 – 18,49 (gầy nhẹ)

- CED độ 2: 16 – 16,99 (gầy vừa)

- CED độ 3: < 16,0 (quá gầy)

2.7.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient – Generated Subjective Global Assessment)

PG-SGA là phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan được thực hiện trêntất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, giảm tiêu hóa thức ăn, giảm các hoạtđộng và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụng corticoid) vàkhám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và phù, cổchướng) PG-SGA cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của bệnh nhân theo 3mức độ:

+ PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây

không lâu; không giảm khẩu phần ăn vào hoặc được cải thiện gần đây; không

có bất thường về các chức năng, hoạt động trong 1 tháng qua

+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% cân

nặng trong 1 tháng hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sựhiện diện của các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chứcnăng ở mức độ vừa phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải

+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm > 5% cân nặng trong 1 tháng hoặc

>10% trong 6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiệndiện của các triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức

độ nặng hoặc suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡdưới da, teo cơ…)

2.7.3 Phương pháp đánh giá bằng chỉ tiêu sinh hoá

Albumin huyết thanh: bình thường khi albumin huyết thanh của người

lớn từ 35 - 50 g/l Lượng albumin < 35 g/l được coi là SDD [41], trong đó:

+ 10 - <177 mg/dL: nguy cơ SDD trung bình

+ < 10 mg/L: nguy cơ nghiêm trọng của SDD protein – năng lượng [58].Prealbumin được làm vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật mở thông dạ dày

2.8 Sai số nghiên cứu

2.8.1 Các sai số có thể gặp phải

- Sai số do thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

- Sai số nhớ lại: do đối tượng không nhớ chính xác thông tin khi được hỏi

- Sai số do công cụ đo lường.

- Sai số trong quá trình nhập liệu

2.8.2 Cách khắc phục sai số

- Xin ý kiến chuyên gia để chuẩn hóa bộ công cụ thu thập số liệu

- Đối với sai số nhớ lại: trực tiếp hỏi thông tin ĐTNC, gợi mở để đốitượng nhớ lại, kiểm tra chéo thông tin bằng cách lập lại câu hỏi, hỏi ngườinhà ĐTNC, gắn các thời điểm với các sự kiện hoặc mốc thời gian

- Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số do đo lường: tất cả ĐTNC được

đo trên cùng một loại dụng cụ và vào các thời điểm trong ngày tương tự nhau

- Làm sạch số liệu, bổ sung các số liệu bị thiếu, loại trừ các giá trị ngoạilai trước khi phân tích

2.9 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phầnmềm Epidata 3.1 Các phân tích được thực hiện bằng phần mềm STATA12.0 Cả thống kê mô tả và suy luận đều được thực hiện với mức ý nghĩathống kê khi p< 0,05

Số liệu điều tra khẩu phần được quy đổi ra thức ăn sống sạch Giá trịdinh dưỡng được tính dựa trên bảng thành phần thực phẩm Việt Nam – Việndinh dưỡng năm 2007 [59]

Sử dụng phần mềm Eiyokun để đánh giá khẩu phần [60]

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích, ý nghĩa củanghiên cứu và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Các thông tin thu thậpđược chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đíchkhác và hoàn toàn được giữ bí mật; không ảnh hưởng đến sức khỏe và lợi íchcủa đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (n = 206)

Không xếp loại/không biết 173 83,9

Thành phố/thị trấn/thị xã 44 21,4

Nhận xét:

Nghiên cứu trên 206 bệnh nhân UTTQ cho thấy độ tuổi trung bìnhcủa đối tượng là 57,06 ± 8,54 tuổi; tập trung chủ yếu ở độ tuổi trungniên từ 40 – 59 tuổi (58,5%), sau đó đến nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên(40,8%) và chỉ có 1 đối tượng dưới 40 tuổi Tuổi nhỏ nhất là 36 tuổi, lớnnhất là 88 tuổi Toàn bộ đối tượng nghiên cứu đều là nam giới, phần lớn làngười dân tộc Kinh (94,2%)

Đa số đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn dưới THPT(61,7%), trình độ THPT là 32,5%, trình độ đại học/cao đẳng và sau đạihọc rất thấp (lần lượt là 3,9% và 1,9%) Trong 206 đối tượng thì có 104người, chiếm 50,5% làm nghề nông Số đối tượng làm cán bộ viên chức

và đã nghỉ hưu chiếm số lượng nhỏ (tương ứng là 9,2% và 13,6%);không có bệnh nhân nào làm nội trợ Có một số lượng nhỏ bệnh nhân

có kinh tế gia đình ở mức nghèo (8,3%) và cận nghèo (7,8%) Đa sốbệnh nhân đến từ vùng nông thôn chiếm 78,6%, còn lại đến từ thànhphố, thị trấn, thị xã chiếm 21,4%

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng (n = 206)

Ung thư biểu mô vảy 200 97,1

Nhận xét:

Về đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu, phần lớn bệnhnhân có khối u ở 1/3 giữa thực quản (45,2%); số bệnh nhân có khối u ở1/3 thực quản dưới và 1/3 thực quản trên lần lượt là 33,5% và 21,4%

Đa số bệnh nhân ở giai đoạn III (60,2%); số bệnh nhân ở giai đoạn II là22,3%, số bệnh nhân ở giai đoạn I và IV chiếm số lượng ít (lần lượt là

7,8% và 9,7%); không có bệnh nhân nào ở giai đoạn 0 Bệnh nhânUTTQ có kết quả giải phẫu bệnh chủ yếu là ung thư biểu mô vảy(97,1%) và có rất ít bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư biểu mô

tuyến (1,9%)

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản trước

và sau phẫu thuật mở thông dạ dày

3.2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo PG-SGA

18.5

52.9

29.6

PG-SGA A PG_SGA B PG-SGA C

Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu

thuật theo PG-SGA Nhận xét:

Nghiên cứu trên 206 bệnh nhân UTTQ cho thấy theo PG-SGA có52,9% số bệnh nhân bị SDD nhẹ hoặc vừa; 29,6% bệnh nhân bị SDDnặng và chỉ có 17,5% bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt.

Chán ăn

Mệt mỏi

Đau Khó nuốt

1 1.5 2.4 2.9 3.9 4.9 10.2 15.1 19.9 21.4 28.2

49.5 51

87.4

B iểu đồảng 3 2 5 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của bệnh nhân

trong 2 tuần trước phẫu thuật mở thông dạ dày Nhận xét:

Nghiên cứu cho thấy có đến 87,4% ĐTNC có triệu chứng khónuốt; 50,9% có triệu chứng đau; 49,5% có triệu chứng mệt mỏi Tỷ lệ

bị chán ăn, táo bón, nôn và buồn nôn lần lượt là 28,2%; 21,4%; 19,9%

và 15,1% Tỷ lệ có khô miệng là 10,2% Các triệu chứng khác như thay

đổi mùi vị thức ăn, thay đổi vị giác, cảm giác no sớm, nhiệt miệng, tiêuchảy cũng dao động khoảng dưới 5% Và chỉ có 2,9% bệnh nhân không

có các vấn đề gì ảnh hưởng đến ăn uống trong 2 tuần qua.

3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI

Bảng 3.3 Một số chỉ số nhân trắc trước và 7 ngày sau phẫu thuật

Các chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

Cân nặng (kg) 50,2 ± 8,2 28,6 – 76,6 49,5 ± 8,5 30,6 – 75,9BMI (kg/m2) 18,8 ± 2,8 10,5 – 28,1 18,6 ± 2,9 11,7 – 27,9

Nhận xét:

Xét một số chỉ số nhân trắc và hóa sinh trước và sau phẫu thuậtnghiên cứu cho thấy, các chỉ số cân nặng và BMI trước phẫu thuật đềucao hơn so với sau phẫu thuật Cân nặng trung bình của bệnh nhân trướcphẫu thuật và sau phẫu thuật tương ứng là 50,2 kg và 49,5 kg BMI trungbình của bệnh nhân sau phẫu thuật cũng giảm đi so với trước phẫu thuật,lần lượt là 18,8 kg/m2 và 18,6 kg/m2

Bảng 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước PT và 7 ngày sau phẫu thuật theo BMI và giai đoạn ung thư (n = 206)

Phân loại BMI (kg/

thuật ≥ 25 2 3,2 5 3, 5 7(3,4)

Nhận xét:

Trước phẫu thuật mở thông dạ dày, ở nhóm bệnh nhân ở giai đoạn

I – II có 40,3% bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2 và 56,5% bệnh nhân cóBMI trong giới hạn bình thường Ở nhóm bệnh nhân ở giai đoạn III –

IV, hơn một nửa số bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2 (chiếm 50,7%); có46,5% bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường và chỉ có 2,78%bệnh nhân có BMI > 25 kg/m2

Sau phẫu thuật mở thông dạ dày, ở nhóm bệnh nhân ở giai đoạn I– II, số bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2 tăng lên 53,2% và bệnh nhân

có BMI trong giới hạn bình thường giảm xuống 43,6% Tương tự ởnhóm bệnh nhân ở giai đoạn III – IV, số bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/

m2 tăng lên 63,9%; số bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thườnggiảm xuống 32,6% và chỉ có 3,5% bệnh nhân có BMI > 25 kg/m2

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hoá sinh

Prealbumin Albumin 0

0

Không SDD SDD nhẹ SDD vừa SDD nặng

Biểu đồ 3 3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo albumin trước

phẫu thuật và prealbumin sau phẫu thuật Nhận xét:

Đánh giá chỉ số albumin trước phẫu thuật, đa số bệnh nhânkhông có tình trạng SDD (89,6%); tỷ lệ bệnh nhân bị SDD nhẹ và

vừa lần lượt là 9,3% và 1,1 %; không có bệnh nhân bị SDD nặng

Đánh giá chỉ số prealbumin sau phẫu thuật, gần một nửa sốbệnh nhân bị SDD vừa ( 19,9 44,1 %), số bệnh nhân bị SDD nhẹ vànặng lần lượt là 24, 3 % và 11, 8 % và có 44,1 % bệnh nhân không bị

SDD

3.3 Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản trước và sau phẫu thuật mở thông dạ dày

Bảng 3.5 Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần ăn 24h trước

Protein tổng số

Protein động vật

Lipid tổng số

Lipid thực vật Tuổi < 60 tuổi