KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY máu TIêU hóa DO NGUYêN NHÂN ở RUỘT NON tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SAMDY SEREIKUTT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN Ở RUỘT NON TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Ngoại K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SAMDY SEREIKUTT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU TIÊU HÓA

DO NGUYÊN NHÂN Ở RUỘT NON TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu tiêu hóa dạ dày ruột là một vấn đề phổ biến và phức tạp chocác nhà lâm sàng tiêu hóa Ruột non là vị trí thường gặp của chảy máu dạ dàyruột nhưng là nguyên nhân phổ biến khó xác định nhất Người ta ước tính rằngchảy máu dạ dày-ruột cao (UGIB - từ thực quản đến tá tràng) chiếm 50%, chảymáu dạ dày-ruột thấp (LGIB - từ đại tràng và hậu môn) chiếm 40% chảy máutiêu hóa [1]

Ruột non được gọi là vùng tối của lĨnh vực tiêu hóa vì khó có thể tiếpcận qua nội soi, do vị trí của nó, tính di độngvà chiều dài tương đốidài Khoảng 5-9% xuất huyết tiêu hóa xuất phát từ ruột non Được định nghĩa

là chảy máu từ lòng ruột, bắt đầu từ giữa dây chằng của góc Treitz đến van hồimanh tràng [2]

Những tiến bộ gần đây đã dẫn đến việc phân loại lại chảy máu tiêu hóacủa dạ dày ruột thành ba loại: chảy máu trên, giữa và dưới Nếu nguồn xuấthuyết GI là giữa bóng Vater và đầu hồi tràng, nó được gọi là xuất huyết tiêuhóa giữa Bởi vì khó có khả năng thăm khám ruột non đúng cách, nên bệnhnhân bị chảy máu ruột non thường trải qua nhiều cuộc khám và chẩn đoán, đòihỏi phải nhập viện nhiều lần và có thể phải truyền máu; do đó, việc cần thiết đểxác định nguyên nhân chảy máu và vị trí của xuất huyết trở nên vô cùng quantrọng, để có thể đưa ra phương án điều trị thích hợp, hiệu quả [3,4 ]

Trong nhiều thập kỷ qua, sự xuất hiện của các phương tiện/phương phápchẩn đoán tiên tiến như nội soi viên nang (CE), nội soi bóng kép (DBE), vàchụp cắt lớp vi tính dẫn đến sự hiểu biết tốt hơn về bệnh lý chảy máu ruột non

và có sự thay đổi mô hình trong quản lý chảy máu ruột non Việc điều trị phụthuộc vào nguyên nhân của chảy máu Đa số trường hợp hiện được điều trị

không phẫu thuật bằng các phương pháp nội khoa hoặc thủ thuật ít xâm lấn.Trong trường hợp chẩn đoán khó khăn, phẫu thuật và nội soi trong mổ có thểgiúp chẩn đoán và trị hiệu quả hơn Các chỉ định phẫu thuật phổ biến của chảymáu ruột non như u ruột non, dị sản mạch máu, u ngoài vỡ vào ruột non, viêmloét ruột non

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề xuất huyết tiêu hóatại ruột non Để có cái nhìn toàn diện hơn về vấn đề chảy máu tiêu hóa tại ruộtnon và phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý này tại bệnh viện Bạch Mai

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật chảy máu tiêu hóa do nguyên nhân ở ruột non tại Bệnh viện Bạch Mai” với 02

CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1Giải phẫu ruột non

1.1.1 Khái quát

Ruột non là cơ quan thuộc hệ tiêu hĩa Kéo dài từ mơn vị dạ dày đến vanhồi manh tràng Chiều dài thay đổi tùy theo người, giới, trương lực cơ thànhruột, trung bình 5,5-9m, trung bình 6,5m Đường kính giảm dần từ trênxuống dưới từ 3cm xuống 2cm ở đoạn cuối ruột non Cấu tạo gồmba phần: tátràng,hỗng tràng, hồi tràng (hình1.1).Ruột non phân bố từ hạ sườn trái quatrung tâm ổ bụng và kết thúc ở hố chậu phải Trong nghiên cứu này chúng tơinghiên cứu về chảy máu ruột non, do đĩ chúng tơi chỉ trình bày vắn tắt về giảiphẫu hỗng tràng và hồi tràng [6]

1.1.2 Hỗng tràng và hồi tràng[6].

1.1.2.1 Vị trí

Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại hình các quai ruột hình chữ U gọi làkhúc ruột, cĩ từ 14-16 khúc, mỗi khúc dài từ 20-25cm, phần trên nằm ngang ởbên trái, phần dưới nằm dọc ở bên phải ổ phúc mạc Riêng đoạn cuối cùng củaruột non dài khoảng 15cm chạy ngang vào manh tràng

1.1.2.2 Liên quan

- Phía trên: Với kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang

- Phía dưới: Liên quan với trực tràng, bàng quang, cạc tảng sinh dục.Khi các tạng này đầy, hỗng tràng và hồi tràng được đẩy lên trên Khi các tạngnày xẹp hỗng tràng và hồi tràng lọt vào các khe giữa các tạng

- Bên phải với manh tràng và kết tràng lên

- Bên trái với kết tràng xuống.

- Phía trước với thành bụng qua trung gian của mạc nối lớn

Giữa hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt Tuy nhiên cómột số điểm khác nhau để phân biệt

- Đường kính hỗng tràng lớn hơn hồi tràng

- Mô bạch huyết ở hỗng tràng tạo nên các nang đơn độc, ở hồi tràng làcác mảng bạch huyết

- Các quai hỗng tràng nằm ngang ở phía trên bên trái, các quai hồi tràngnằm phía dưới bên phải ổ bụng

2 Tấm dưới thanh mạc

Rất mỏng lót dưới lớp thanh mạc

3 Lớp cơ

Gồm có 2 tầng:

- Tâng cơ dọc, mỏng, ở ngoài

- Tầng cơ vòng, dày, ở trong

tràng Cĩ khoảng 800 nếp vịng, các nếp vịng làm tăng diện tích hấp thu củaruột non.

- Mao tràng: cĩ ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, mao tràng cao từ0,5 –1mm Mao tràng cĩ nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp

- Các nang bạch huyết gồm cĩ:

+ Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột

+ Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,

cĩ ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 - 7,5cm,rộng từ 1 - 2,5cm

- Các tuyến ruột: Cĩ ở trên suốt chiều dài của ruột non nằm ở lớp niêmmạc ruột tiết ra dịch tràng

Khi chụp X quang cĩ uống thuốc cản quang sau 20-30 phút, khúc hỗngtràng đầu tiên ngấm thuốc, sau 8 giờ thuốc cản quang qua hết ruột non sangruột già

- Ở hỗng tràng thấy hình xương cá do sự sắp xếp của van tràng

- Ở hồi tràng hình một dãi mờ vì cĩ ít van tràng

1.1.2.4 Túi thừa hồi tràng

Túi thừa hồi tràng nếu tồn tại, là di tích của ống nỗn hồng thời kỳ phơithai dài từ 1-13cm, trung bình 5 - 6cm nằm ở bờ tự do của hồi tràng cách gọchồi manh tràng 80cm, đầu túi thừa tự do hay dính vào thành bụng ở vùng rốnbằng 1 dãi xơ, cĩ thể gây xoắn ruột Túi thừa cĩ thể bị viêm, triệu chứng nhưviêm ruột thừa

1.2Chảy máu tiêu hĩa tại ruột non

Chảy máu tiêu hĩa hay cịn gọi xuất huyết tiêu hĩa (XHTH) là tình trạngcấp cứu nội ngoại khoa, biểu hiện lâm sàng là nơn ra máu, đi ngồi phân đen,phân máu hoặc đi ngồi phân đen đơn thuần; cĩ thể tiến triển âm thầm lặng lẽdẫn tới thiếu máu mãn tính, cũng cĩ thể dữ dội dẫn tới thiếu máu cấp tính nếu

không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tới tính mạng củangười bệnh, thậm chí tử vong.

Chẩn đoán có XHTH không khó, chỉ cần thăm trực tràng thấy có phânđen theo tay hoặc xét nghiệm thấy có hồng cầu trong phân (trong trường hợpchảy máu vi thể: phản ứng Weber-Meyer) Chẩn đoán phân biệt với nhữngtrường hợp ho máu, nôn ra thức ăn có màu đỏ hoặc đen

Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, chẩn đoán nguyên nhân rất khó khăn

Do các hình thái lâm sàng XHTH rất đa dạng phong phú, có rất nhiều nguyênnhân gây XHTH, một số bệnh lý gây XHTH rất phức tạp, trong đó có nhữngbệnh lý đòi hỏi cần phải có các phương tiện đặc hiệu để chẩn đoán Vị trí củachảy máu tiêu hóa rất khác nhau do cấu trúc của hệ tiêu hóa phức tạp Vì vậyđòi hỏi người thầy thuốc lâm sàng đứng trước một trường hợp XHTH phải cókiến thức toàn diện về mặt bệnh học tiêu hóa cũng như toàn thân, đồng thờiphải phốihợp nhiều chuyên khoa khác như chẩn đoán hình ảnh, nội soi, huyếthọc, ký sinh trùng để chẩn đoán và điều trị

Về mặt chẩn đoán và thái độ xử trí cấp cứu: phụ thuộc vào tình trạngtrước khi nhập viện, phương tiện của bệnh viện (trang thiết bị nội soi), vai tròcủa cácthang điểm đánh giá ứng dụng trên lâm sàng Đối vớichảy máu do loétniêm mạc, vai trò của thuốc ức chế bơm proton rất quan trọng Đối với chảymáu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cần phối hợp điều trị tại chỗ vỡtĩnh mạchthực quản và điều trị bệnh lý toàn thân [8]

1.2.1 Nguyên nhân và thái độ xử trí

1.2.1.1 Bệnh lý tại ống tiêu hóa

a) Viêm loét niêm mạc ruột non gây chảy máu

Loét niêm mạc đường tiêu hóa là nguyên nhân tương đối thường gặp đốivới chảy máu tiêu hóa Bao gồm rất nhiều bệnh lý phổ biến như: Viêm loétthực quản, loét dạ dày tá tràng (bệnh lý loét có liên quanđến Helicobacter

Pylori), tổn thương cấp tính niêm mạc của dạ dày tá tràng, loét do thuốc, loét

do stress, bệnh lý viêm mãn tính của đại tràng (viêm loétđại trực tràng chảymáu, bệnh Crohn ), viêm đại tràng nhiễm khuẩn (E.Coli, amip…), viêm đạitràng do thiếu máu nuôi dưỡng, viêm trực tràng không nhiễm khuẩn hoặcnhiễmkhuẩn Phần lớn đáp ứng rất tốt với điều trị nội đúng cách, đủ thời gian[8] TheoCastellsague J(2012), tỷ lệ gặp XHTH do các loại thuốc như aspirin18%, NSAIDs 13%, chống đông 9%, corticoids 3% [10]

Một nghiên cứu liên quan đến 385 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ở ruộtnon từ Ấn Độ đã báo cáo viêm loét ruột non (156/385 bệnh nhân) là nguyênnhân phổ biến nhất Các tác giả không thể mô tả tất cả các vết loét, nhưng bệnhCrohn chiếm 42/385 bệnh nhân, bệnh lao đường ruột chiếm 12/385 bệnh nhân

và viêm loét ruột do NSAID gây ra chiếm 12/385 bệnh nhân (Hình 1.7)[ 20]

Tỷ lệ loét ruột non tăng theo tuổi, với tần suất báo cáo là 13,04% ở bệnh nhântrên 65 tuổi, so với 7,27% ở bệnh nhân dưới 40 tuổi [21]

Bệnh Crohn Lao ruột non Loét do NSAID

Hình 1.7 Các tổn thương viêm loét ruột non trên nội soi [20].

Trong khi 90% đến 95% các trường hợp xuấthuyết này có thể tự cầm thì

tỷ lệ chảy máu tái phátghi nhận được là 12 đến 30% đối với loét tá tràng, 25%đến 48% với loét dạ dày và 56 đến 70% với giãn vỡtĩnh mạch thực quản.Nộisoi có giá trị chẩn đoán nguyên nhân hết sứcquan trọng trong 85% đến 96%các trường hợp xuấthuyết tiêu hóa cao Rửa dạ dày cầm máu qua nộisoi hiện ít

được áp dụng do hiệu quả không cao vàthường chỉ áp dụng trong trường hợpxuất huyết tiêuhóa ồ ạt, máu và máu cục trong lòng dạ dày, tá trànggây khókhăn trong xác định vị trí thương tổn

Tuy nhiên, hiệu quả đạt được chỉ ở mức 40% nếu soitrong vòng 12 giờđầu từ khi bắt đầu chảy máu vàgiảm xuống còn 30% nếu soi muộn hơn.Cácphương pháp điều trị thường dùng bao gồmđiều trị nội khoa bằng các thuốcgiảm tiết dịch vị nhưức chế bơm proton, tiêm xơ qua nội soi, cầm máuqua nộisoi bằng quang học hoặc đốt điện Can thiệpngoại khoa thường chỉ được đặt rakhi điều trị nộithất bại hoặc chảy máu ồ ạt, gây nguy hiểm tới tính mạng bệnhnhân [11]

Phương pháp nội soi cầm máu

Phương pháp

cơ học

Clip mạch máuBơm bóng cầm máu (blackmore)Thắt búi giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su

Phương pháp

hóa học

Tiêm cồnTiêm thuốc gây co mạch (Epinephrine)Tiêm dung dịch monoethanolamine oleateTiêm N-butyl-2 cyanoacrylateTiêm cầm máu (poliocanol)

Phương pháp

nhiệt đông

Cầm máu bằng ArgonCầm máu bằng song cao tầnCầm máu bằng laser (Nd-YAG, diode…)

Cầm máu bằng đốt điệnThuốc cầm máu Cầm máu bằng hỗn dịch Sodium alginate

Keo fibrin

Bảng 1.1 Các phương pháp cầm máu qua nội soi [8]

b) Các khối u lành, ác (nguyên phát hoặc thứ phát) ở ruột non:

Một số bệnh nhân có lành tính hoặc ác tính của thực quản, dạ dày, tátràng, ruột non, đại tràng, trực tràng, có thể gây xuất huyết tiêu hóa Hình tháilâm sàng rất đa dạng và phong phú tùy thuộc vào bản chất và vị trí khối u trênđường tiêu hóa XHTH do u thường diễn biến chậm, kéo dài gây ra tình trạngthiếu máu mạn tính mà đôi khi người bệnh chỉ được phát hiện sau khi vào viện.Tuy nhiên, có trường hợp xuất huyết tiêu hóa ồ ạt do khối u vỡ vào đường tiêuhóa hoặc chảy máu niêm mạc trên tổn thương loét do u Tiếp cận chẩn đoánkhông phải lúc nào cũng đơn giản, đặc biệt là đối với các trường hợp u ở ruộtnon do khó khăn trong khảo sát về lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh, nộisoi Phương pháp điều trị tùy theo bản chất, giai đoạn của khối u nhưng trongphần lớn các trường hợp, chỉ định phẫu thuật (triệt căn hoặc giảm nhẹ) là lựachọn điều trị hàng đầu, có thể kết hợp với xạ trị trong một số trường hợp [8]

Tại ruột non, khối u ruột non đã được báo cáo là nguyên nhân phổ biếnthứ hai của chảy máu ở ruột non, chiếm 5-10% các trường hợp U ruột nonđược biết chiếm khoảng 5% tất cả các khôi u đường tiêu hóa chính [22].Trong

một loạt 49 bệnh nhân, Ciresi và cộng sự (1995) báo cáo rằng các khối u lành

tính thường gặp hơn so với khối u ác tính trong chảy máu ruột non cấp tính(29% so với 6%), thường không có triệu chứng (47% so với 6%) so với cáckhối u ruột non ác tính [23] Adenocarcinoma là khối u ác tính phổ biến nhấtcủa ruột non, chiếm 35-50% khối u ruột non, trong khi khối u Carcinoid chiếm20-40%, u Lympho 14% và Sarcomas chiếm từ 11-13% [ 24]

c) Dị dạng mạch

Dị dạng mạch (angiodysplasias) trên thành ống tiêu hóa là một bệnh lý

có thể gây xuất huyết tiêu hóa, khối dị dạng có thể ở bất kỳ đâu: dạ dày, tátràng, ruột non, đại tràng, trực tràng, ống hậu môn

Dị dạng mạch ở ruột non thường kết hợp với các hội chứng hoặc bệnh cảnhlâm sàng khác nhau Chảy máu tiêu hóa ở ruột non từ khối dị dạng mạch gặp ởbệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) - Hội chứng Heyde Nó đã đượcchứng minh rằng áp lực cao trong hẹp động mạch chủ gây ra sự phân cắt phụthuộc các phân tử trọng lượng phân tử cao của yếu tố von Willebrand (vWF),dẫn đến thiếu vWF, vWF rất cần thiết cho sự kết dính và tập hợp tiểucầu Thay thế van động mạch chủ đã thu được cải thiện bất thường vWF, chothấy rõ mối liên hệ giữa chúng [25] Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2007khuyến cáo rằng, bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có nguy cơ cao với chảymáu tiêu hóa tại ruột non với các khối dị dạng mạch [26]

Suy thận mạn tính (CRF) là một tình trạng khác có liên quan với tăng tần sốcủa chảy máu tiêu hóa do dị dạng mạch.Karagiannis và cộng sự (2006), nghiên

cứu 17 bệnh nhân CRF có chảy máu tiêu hóa và 51 bệnh nhân chảy máu tiêuhóa có chức năng thận bình thường, 47% bệnh nhân bị CRF có dị dạng mạch ởruột non so với 17,6% bệnh nhân có chức năng thận bình thường [27] Mộtnghiên cứu khác của những bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã quan sát tương tự

và những tổn thương này được tìm thấy phổ biến hơn ở hồi tràng [28] Trongmột nghiên cứu gần đây, các tác giả thấy, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máucục bộ, rối loạn nhịp tim, suy tim xung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,thuyên tắc tĩnh mạch có sử dụng thuốc chống đông, đã được tìm thấy là yếu tốnguy cơ chảy máu tiêu hóa ở ruột non có dị dạng mạch [28]

d) Chảy máu do viêm túi thừa Meckel

Túi thừa Meckel là một bất thường bẩm sinh phổ biến của ruột non - kếtquả của việc đóng không đầy đủ của ống noãn hoàng-ảnh hưởng đến 2-3% dân

số Chảy máu thường là kết quả của sự viêm loét niêm mạc Theo Park JJ(2005), nghiên cứu 1476 bệnh nhân có túi thừa Meckel, nhìn thấy từ năm 1950đến 2002, 16% bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do viêm, chẩn đoán được làtương đối khó khăn với kỹ thuật tecnetet-99m ( 99mTc) trên máy quét (quétMeckel) có độ nhạy và độ đặc hiệu là 85% và 95%; tuy nhiên, ở người lớn, độnhạy của việc quét Meckel giảm xuống còn 63% vì sự hiện diện của niêm mạc

dạ dày ít hơn túi thừa, so với trẻ em (63% so với 78%) Kết quả âm tính giảcũng có thể xảy ra do các tế bào niêm mạc dạ dày trong túi thừa không đầy đủ,những thay đổi về viêm gây phù nề hoặc hoại tử, sự hiện diện của tắc nghẽnđường tiêu hóa hoặc mức hemoglobin thấp Trong trường hợp âm tính giả, nộisoi bóng đôi(DBE) có thể giúp đỡ trong việc có một chẩn đoán chính xác, viênnang nội soi (CE) là một phương thức chẩn đoán khác, nhưng có nguy cơ bị lạigiữ viên nang [30]

e) Các bệnh lý khác

Y văn thế giới ghi nhận một số hội chứng có thể gây xuất huyết tiêu hóanhư hội chứng Dieulafoy.

* Hội chứng Dieulafoy:

Tổn thương Dieulafoy là tổn thương XHTH do vỡ mạch máu dưới niêmmạc vào lòng ống tiêu hóa, do Dieulafoy phẫu thuật viên người Pháp mô tảnăm 1898 Nguyên nhân của tổn thương chưa được biết rõ, tuy nhiên hầu hếtcác tác giả cho là do bẩm sinh Phình mạch dưới niêm mạc hoặc biến dạngmạch dưới niêm mạc vỡ vào lòng ống tiêu hóa Tổn thương này đã được y văn

mô tả gặp ở thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, thậm chí là cả ốnghậu môn [15]

Tiêu chuẩn để chẩn đoán nội soi tổn thương Dieulafoy: tổn thương nhỏ,thường dưới 3mm Niêm mạc vùng tổn thương bị gián đoạn thường có kèmtheo một trong hai dấu hiệu: thấy một mạch máu đang phun ở vùng này hoặccục máu tươi dính ởcạnh Không thấy tổn thương viêm loét hoặc niêm mạc bịđụng dập ở vùng còn lại và tiểu động mạch đang phun có kích thước lớn hơnmạch máu ở dưới niêm mạc Xét nghiệm vi thể thấy có chỗ vỡ tiểu động mạch

ở dưới niêm mạc mà không có viêm động mạch và xơ vữa động mạch [15]

Phẫu thẫu thuật có vai trò chính trong điều trị hội chứng này, khâu bảotồn hoặc cắt đoạn có tổn thương Có thể điều trị bằng nội soi như tiêm dungdịch cầm máu (ephedrin), tiêm xơ hoặc cặp clips cầm máu, cầm máu bằnglaser, đốt điện, thắt tổn thương qua nội soi Nút mạch chọn lọc được lựa chọnkhi cầm máu qua nội soi thất bại [15]

1.3Chẩn đoán chảy máu tiêu hóa tại ruột non

Chẩn đoán chảy máu ruột non thường là một công việc khó khăn đối vớicác chuyên gia tiêu hóa nhưng với những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật chụp

ảnh và nội soi, dẫn đến sự thay đổi mô hình đánh giá bệnh nhân chảy máu ruộtnon Các kỹ thuật mới hơn như nội soi viên nang, nội soi cầu đôi, nội soi bóngđơn (SBE), nội soi xoắn ốc (SE) đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoánchảy máu ruột non.

1.3.1 Lâm sàng

Các hướng dẫn thực hành mới của Đại học khoa học tiêu hóa Hoa Kỳ(American College of Gastroenterology) về quản lý bệnh nhân bị chảy máutiêu hóa đề nghị đánh giá nguy cơ ở tất cả bệnh nhân để phân loại chúng thànhcác nhóm nguy cơ cao hoặc thấp, vì nó có thể hỗ trợ trong các quyết định banđầu về thời gian nội soi, thái độ điều trị và mức độ chăm sóc đặc biệt [46]

Triệu chứng đại tiện:

Là máu từ ống tiêu hoá tống ra ngoài qua đường hậu môn, máu chảy ra

có thể từ thực quản trở xuống đến trực tràng và tuỳ theo từng vị trí khác nhau,tính chất của máu ỉa ra sẽ rất khác nhau

Triệu chứng chức năng: người bệnh có thể thấy nôn nao,khó chịu, đaubụng, sôi bụng, mót đại tiện, cũng có khi không thấy gì đặc biệt

- Máu đen: Do máu chảy từ phần trên của ống tiêu hoá: thực quản, dạ dày, tátràng… có thời gian lưu lại lâu trong ống tiêu hoá và vi khuẩn phân huỷ trở

nên đen Phân đen có thể khô, đóng thành khuôn như bã cà ph, bồ hóng hoặclỏng sền sệt như nhựa đường, thấm vào bông hoặc giấy thấy có ánh hồng haytím, cho vào nước làm nước có màu hơi hồng.

- Phân đen thường có mùi khẳm vì quá trình lên men thối ở ruột Khi máuchảy ít và từ từ làm cho phân không đen nhiều, ảnh hưởng ít đến toàn thể trạng người bệnh, khó nhận định Muốn xác định cần xem kỹ phân và nếu cầnthì làm phản ứng Weber-Meyer để tìm máu trong phân

Những triệu chứng gián tiếp:

Tuỳ theo số lượng máu và thời gian chảy máu mà ảnh hưởng đến toàntrạng người bệnh có khác nhau - tình trạng mất máu cấp tính hay kéo dài Tachia làm 3 loại

Chảy máu nhẹ

Máu chảy ra ít, khoảng vài chục đến vài trăm phần khối Người bệnh chỉthấy hơi mệt mỏi, không có thay đổi rõ rệt về toàn trạng, mạch huyết áp; cácxét nghiệm về máu chưa thay đổi

Chảy máu trung bình và nặng

Vì lượng máu ra nhiều trong một thời gian ngắn nên sẽ xuất hiện tìnhtrạng mất máu cấp tính

Tình trạng thiếu máu:

Da, niêm mạc hơi nhạt

Chóng mặt, hoa mắt

Tình trạng truỵ tim mạch:

Vã mồ hôi, lạnh chân tay

Mạch nhanh nhỏ, có khi không lấyđược

Huyết áp hạ.

Thở nhanh, có khi sốt nhẹ

Đái ít, có khi vô niệu

Chảy máu ít nhưng kéo dài

Tuy không gây nên tình trạng mất máu cấp tính nhưng dẫn đến tìnhtrạng thiếu máu - da niêm mạc nhợt nhạt, nhọc mệt, suy tim do thiếu máu Xétnghiệm máu sẽ thấy tình trạng thiếu máu rõ rệt

III

Độ IV

1500->200 0 Huyết áp tối

đa

Bình thường

Bình thường

Huyết áp tối

thiểu

Bình thường

Được sử dụng làm phương thức chẩn đoán chính để đánh giá bệnh nhân

bị chảy ruột non, nhưng với sự xuất hiện của nội soi sâu và phương thức chụpảnh mặt cắt mới, việc sử dụng phương pháp này đang giảm dần Khả năngchẩn đoán của X quang ruột non đã được báo cáo là 5-10% ở những bệnh nhânnghi ngờ chảy máu ruột non [31] Trong một phân tích gộp, khả năng chẩnđoán chụp X quang ruột non 8% bệnh lý tại ruột non gây chảy máu; ngược lại,viên nang nội soi CE lần lượt là 67% Chụp X quang không có ích trong chẩnđoán chảy máu do tổn thương dị dạng mạch máu, nguyên nhân phổ biến nhấtgây chảy máu ruột non, nhưng có thể giúp xác định vị trí tổn thương niêm mạc

ở bệnh viêm ruột, lao, loét hoặc khối u ruột non[32]

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT)

a) Cắt lớp vi tính (CT)

Sự phát triển của CT đã giúp cải thiện sự nhận định hình ảnh của ruộtnon và các cấu trúc xung quanh Nó cũng có thể giúp xác định vị trí chảy máu.Lee và các cộng sự (2011) đã đánh giá hiệu suất chẩn đoán của CT ở 65 bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa tại ruột non Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoándương và giá trị tiên đoán âm của CT trong chẩn đoán nguyên nhân cơ bản lầnlượt là 55,2%, 100%, 100% và 71,1% [33]

Khi so sánh kết quả của CT và nội soi viên nang CE thì các tác giả cònnhiều sự chưa thống nhất Có tác giả cho rằng tỷ lệ phát hiện ra các nguyênnhân của chảy máu ruột non bằng CT thấp hơn nội soi viên nang CE (30,08%

so với 57,72%) [34].Tuy nhiên một nghiên cứu khác báo cáo một tỷ lệ pháthiện bệnh cao hơn của CT khi so sánh với CE (88% so với 38%) Giới hạn của

CT là nó không thể chẩn đoán tổn thương bằng phẳng như loét, viêm bề mặt và

tổn thương mạch máu (dị dạng mạch máu hoặc AVM) nhưng CT phát hiện cáckhối u ruột non tốt hơn, đôi khi có thể bị bỏ sót bởi nội soi viên nang CE [35]

b) Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa dãy (Multi-detector CT angiography)

Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa dãycó độ nhạy cao hơn trong việc pháthiện nguyên nhân chảy máu hơn trong chảy máu ruột non Chụp CT xoắn ốc

đa dãy đã được chứng minh là nhạy cảm trong phát hiện vị trí chảy máu, vớitốc độ chảy máu thấp tới 0,3 mL/phút Trong một phân tích gộp, độ nhạy và độđặc hiệu gộp của chụp CTxoắn ốc đa dãy trong chảy máu ruột non cấp tínhđược báo cáo là 89% và 85% Tuy nhiên, không có khả năng thực hiện các thủthuật điều trị là một hạn chế lớn của chụp CT xoắn ốc đa dãy[36]

1.3.2.3 Chụp mạch xóa nền (DSA)

Khả năng chẩn đoán cao hơn 61-72% đã được báo cáo ở những bệnh nhân

bị có tổn thương đang chảy máu, ngược lạikhả năng chẩn đoán thấp <20% ởnhững bệnh nhân bị chảy máu nhưng đã cầm Ưu điểm của kỹ thuật này là khảnăng thực hiện thuyên tắc mạch máu bằng các công cụ khác nhau, chẳng hạnnhư platgets gelatine, cồn polyvinyl, microspheres, cyanoacrylates hoặcmicrocoils, được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp.Tỷ lệ thành công đạt tới 100%nếu xác định vị trí chảy máu đang hoạt động, với tỷ lệ biến chứng nhỏ hơn5% Tuy nhiên, với sự sẵn có của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt hơn,một cách tiếp cận mạo hiểm như vậy thường không được khuyến cáo [37]

1.3.2.3 Cắt lớp vi tính đa dãy MS-CT (multi-slice computed tomography)

Cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạchtrong chẩn đoán vị trí, nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa là một phương pháphữu ích trong thực hành lâm sàng Dựa trên các dấu hiệu hình ảnh thu được ở

các thì trước tiêm, thì động mạch và tĩnh mạch, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh sẽ

có thể chỉ ra nguyên nhân và vị trí điểm chảy máu tiêu hóa

- Hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên của máu trong lòng ống tiêu hóa ở thì trước tiêm, dựa vào vị trí , đoạn ruột có máu cục tăng tỷ trọng mà có thể định hướng một phần chảy máu tiêu hóa cao hay thấp

- Tìm điểm mạch chảy máu ở thì động mạch dựa các dấu hiệu thoát thuốc, đôi khi là mạch máu có đầu tự do phun thành tia trong lòng tiêu hóa

- Xác định nguyên nhân chảy máu như u ruột non, u đại tràng, viêm loét ruột non chảy máu cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch trong chẩn đoán vị trí, nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa là một phương pháp hữu ích trong thực hành lâm sàng

1.3.2.5 Xạ hình mạch máu

Xạ hình được thực hiện với các hồng cầu gắn nhãn Tc 99m và phát hiệnchảy máu đang hoạt động Tốc độ chảy máu thấp 0,1 mL/phút có thể được xácđịnh và độ chính xác của phương pháp này trong xác định vị trí chảy máu thayđổi từ 40 đến 100% Tuy nhiên, xác định vị trí không chính xác quan sát thấy ở25% bệnh nhân và đây là một trong những hạn chế quan trọng nhất của xạhình Những lợi thế của xạ hình bao gồm không cần chuẩn bị bệnh nhân, đượcdung nạp tốt và có độ nhạy cao trong tỷ lệ chảy máu thấp Vai trò của nó trongchảy máu túi thừa Meckel đã được khẳng định [37]

1.3.2.6 Nội Soi (Push Enteroscopy)

Nội soi (PE) cũng có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân chảy máu ở ruộtnon đặc biệt là nếu nằm ở ruột non đoạn gần Mặc dù, có thể đưa Sonde nội soivào toàn bộ ruột non, nhưng phải mất nhiều giờ để hoàn thành, và hiện naykhông được sử dụng bởi hầu hết các trung tâm Nội soi PE cho phép cả hai ứng

dụng chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên được sử dụng để chẩn đoán và điều trịchảy máu thực quản – dạ dày và tá tràng là chủ yếu [38].

1.3.2.7 Nội soi viên nang

Nội soi viên nang (CE) cho phép thăm khám toàn bộ ruột non hoàn toàn

không xâm lấn nhưng hiện tại không có khả năng điều trị Trong một nghiêncứu 685 bệnh nhân bị chảy máu dạ dày ruột cấp tính, không tìm được nguyênnhân ở 37 bệnh nhân sau khi đánh giá nội soi qua đường trên và đường dưới,những bệnh nhân này được kiểm tra nội soi viên nang Khả năng chẩn đoáncủa CE phát hiện được 91,9% nguyên nhân và nó đã thay đổi kế hoạch điều trị

ở 21 bệnh nhân [39] Carey và cộng sự đánh giá 260 bệnh nhân chảy máu tieuhóa ở ruột non và nhận thấy khả năng chẩn đoán của CE là 53% Giảm đáng kểviệc nhập viện, xét nghiệm/thủ thuật bổ sung và giảm số lượng đơn vị truyềnmáu sau khi can thiệp trong nhóm bệnh nhân đã trải qua nội soi viên nang CE[40]

Hiệu suất chẩn đoán của nội soi viên nang CE đã được báo cáo là caohơn so với chụp X-quang ruột non (42% so với 6% tương ứng, p <0,00001),chụp CT (72% so với 24%, p = 0,005) Phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu sosánh hiệu suất chẩn đoán của nội soi viên nang CE với nội soi đẩy PE để tìmnguyên nhân chảy máu tại ruột non cho thấy hiệu suất chẩn đoán cao hơn đốivới nội soi viên nang CE (63% so với 28%, p <0.00001) CE có khả năng caohơn để phát hiện tổn thương mạch máu và viêm nhưng có ít khả năng trongviệc phát hiện các khối u [32]

Hiệu suất của CE cũng được so sánh với các kỹ thuật nội soi sâu Mộtphân tích gộp được công bố gần đây cho thấy không có sự khác biệt về hiệusuất chẩn đoán của nội soi viên nang CE so với nội soi bóng đôi DBE (62% so