Kết quả điều trị biến chứng sớm thường gặp của hậu môn nhân tạo tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Ước tính trên thế giới hiện có khoảng 1,5 triệu người bệnhphải mang HMNT vì nhiều lý do khác nhau như do bệnh lý ung thư, viêmhoại tử hậu môn trực tràng, viêm chít hẹp hoặc bệnh lý bẩm s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một phẫu thuật đưa đại tràng ra ngoài ổbụng để dẫn lưu một phần hay toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không được điqua theo đường hậu môn thông thường Đây là một kỹ thuật thường được sửdụng trong phẫu thuật ổ bụng và nhất là trong các trường hợp cấp cứu cácbệnh lý đại trực tràng như tắc ruột do u đại trực tràng, hoại tử đại tràng, vếtthương đại tràng kỹ thuật làm HMNT là một trong những kỹ thuật cơ bảncủa phẫu thuật viên [12],[22],[42],[45]

Việc làm HMNT đã được thực hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân không

có hậu môn [46] Từ đó phẫu thuật (PT) làm HMNT được chỉ định rộng hơn

và nhiều kỹ thuật tốt hơn đã cứu sống nhiều bệnh nhân Cùng với chỉ địnhngày càng rộng hơn và sự phát triển về kỹ thuật PT làm HMNT trên nhữngngười bệnh có các bệnh khác nhau, tuổi khác nhau và có các bệnh kết hợpkhác nhau đã tạo nên nhiều đặc điểm lâm sàng và hình thái gải phẫu vềHMNT khác nhau Ước tính trên thế giới hiện có khoảng 1,5 triệu người bệnhphải mang HMNT vì nhiều lý do khác nhau như do bệnh lý ung thư, viêmhoại tử hậu môn trực tràng, viêm chít hẹp hoặc bệnh lý bẩm sinh, hoặc dochấn thương… [21], [34],[36]

Mặc dù phẫu thuật làm HMNT là phẫu thuật cơ bản nhưng trong nhiềutrường hợp cũng rất phức tạp đó là những HMNT làm trong hoàn cảnh bị viêmphúc mạc, chấn thương ổ bụng nặng hoặc HMNT làm ở đoạn đại tràng cố định

Có những biến chứng của HMNT phải tiến hành mổ lại,thậm chí đe dọa tínhmạng bệnh nhân.Có những biến chứng muộn hơn do không theo dõi hướng dẫnchăm sóc HMNT nên ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của ngườibệnh Theo Green (EW) [47] trong 5 năm 1958 - 1963 làm 318 lần hậu mônnhân tạo với tỷ lệ biến chứng là 21,7%, trong đó 16,1% phải mổ lại Theo một sốtác giả khác trên thế giới tỷ lệ biến chứng có thể cao hơn lên tới 30% liên quanđến da quanh HMNT,tụt HMNT, viêm phúc mạc, …[31], [65],[67]

Theo các nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Quang Trung[17]trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2 về nghiên cứu chẩn đoánbiến chứng của HMNT trong tổng số 610 trường hợp làm hậu môn nhân tạotại bệnh viện việt đức từ năm 2000- 2004 có 72 trường hợp biến chứng, chiếm

tỉ lệ 11,8%,trong đó biến chứng sớm là 42 trường hợp chiếm 6,5% Một sốnghiên cứu khác cũng có tỉ lệ biến chứng của HMNT là từ 3,3% đến 18,5%[13], [14],[20]

Tuy kỹ thuật HMNT đó được thực hiện từ rất lâu và được thực hiệnthường xuyên, trình độ tay nghề của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao

và các biện pháp chăm sóc HMNT ngày càng được thực hiện tốt hơn nhưngnhững biến chứng của HMNT vẫn xuất hiện và để lại những hậu quả nặng nềcho người bệnh, đặc biệt là những biến chứng sớm sau mổ làm HMNT như tụtHMNT, viêm phúc mạc, lồi niêm mạc HMNT và các biến chứng về da quanhHMNT Mỗi biến chứng của HMNT có những đặc điểm lâm sàng,hình thái vàthái độ xử trí khác nhau để điều trị cho bệnh nhân Nhận biết và đánh giáđúng,kịp thời các biến chứng HMNT sẽ giúp chúng ta đưa ra các biện pháp xử lýtốt nhất cho bệnh nhân Tuy nhiên những nghiên cứu về khía cạnh biến chứngsớm thường gặp của HMNT và xử lý gần đây không có nhiều,do vậy chung tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị biến chứng sớm thường gặp của hậu môn nhân tạo tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp HMNT có biến chứng sớm thường gặp tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018

2. Kết quả điều trị biến chứng sớm thường gặp của HMNT tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý đại tràng [17], [23], [24], [35], [48]

1.1.1 Giải phẫu đại tràng

1.1.1.1 Hình thể ngoài

ĐT là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van Bauhin)đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng ĐT như một khung hình chữ Ulộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi là khung ĐT ĐT được chialàm hai phần là ĐT phải và ĐT trái ĐT phải bao gồm: Manh tràng, ĐT lên,

ĐT góc gan và phần phải ĐT ngang Phần còn lại là ĐT trái bao gồm: Phầntrại ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma và phần nối ĐT sigma vàtrực tràng

ĐT gồm có đoạn cố định và đoạn di động ĐT lên và ĐT xuống được cốđịnh vào thành bụng sau ĐT ngang và ĐT sigma là phần ĐT di động, do vậyHMNT thường được làm ở đoạn này ĐT thường dài khoảng 1.2m đến 2mkích thước thay đổi tuỳ theo từng người Phần ĐT rộng nhất ở manh tràng,càng xuống dưới càng nhỏ dần Bên ngoài ĐT có các dải cơ dọc, các bờm mỡgiúp nhận biết dễ dàng

1.1.1.2 Cấu tạo thành đại tràng

Thành ĐT có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm mạc,

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, lớp cơ dọc ôm kín

lòng ĐT là một lớp cơ mỏng, nhưng tại 3 điểm quanh chu vi lòng ruột, các sợi

cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc Các dải cơ dọc có chiều dàingắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành ĐT có các ngấn thắt Các ngấnthắt cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc ĐT Cácchỗ phình này không phải là những cấu trúc giải phẫu cố định, có thể thấy cóchuyển động dọc theo chiều dài của ĐT

- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dưới thanh mạc có các

mao mạch và mô mỡ Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanh mạc

1.1.1.3 Mạch máu của đại tràng

• Động mạch

ĐT được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và động mạchmạc treo tràng dưới

* Đại tràng phải: Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên

xuất phát từ động mạch chủ, dưới động mạch thân tạng thông qua các nhánh:Động mạch đại tràng phải, động mạch hồi manh tràng, động mạch đại trànggiữa (động mạch này có khi có, khi không)

* Đại tràng trái: Được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới,

xuất phát từ động mạch chủ, dưới động mạch thận thông qua các nhánh:

• Tĩnh mạch:

Các tĩnh ĐT bắt nguồn từ lưới, mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèmvới các động mạch tương ứng và mang tên giống như động mạch, các tĩnhmạch của ĐT phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của

ĐT trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về gan qua tĩnhmạch cửa

1.1.1.4 Thần kinh của đại tràng

Các thần kinh giao cảm được tạo nên bởi các rễ sống chui ra từ lỗ sốnglưng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám rốitạng trong ổ bụng, rồi tiến tới các đám rối trước động mạch chủ bụng và độngmạch mạc treo tràng trên Từ đây xuất phát các sợi sau hạch phân phối dọctheo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh tới ĐT phải ĐT trái đượcchi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ lỗ đốt sốngthắt lưng 1 - 3, tiếp nối với nhau ở các hạch cạnh cột sống, đi theo động mạchtreo tràng dưới tới ĐT

Các thần kinh phó giao cảm tới ĐT phải xuất phát từ dây phế vị phải và đisong hành với các sợi giao cảm Các giây phó giao cảm chi phối ĐT trái xuấtphát từ các đốt sống cùng 2 - 4 Chúng tạo đám rối hông và cho các nhánh đếnchi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT chậu hông (sigma và trực tràng)

1.1.1.5 Bạch huyết của đại tràng

Các đám rối bạch mạch kết hợp với nhau ở lớp dưới niêm mạc và dướithanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạc và hạchmạch huyết đi kèm theo các mạch máu Các chuỗi hạch bạch huyết của ĐTgồm 4 chặng

- Chuỗi hạch trong thành ĐT

- Chuỗi hạch cạnh ĐT: Nằm theo các cung mạch viền

- Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đường đi của các nhánh mạch máu

- Chuỗi hạch chính: Ở bên phải đổ vào hạch nằm ở gốc động mạch ĐTphải và động mạch hồi manh tràng ở bên trải đổ vào động mạch ĐT trái vàđộng mạch sigma

1.1.2 Sinh lý đại tràng

Chức năng chính của đại trại tràng là hấp thụ, bài tiết, vận động và tiêuhoá Mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác nhau Đại tràng tiếp tục các côngviệc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửađặc, nửa lỏng rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thíchhợp để tống phân ra ngoài

1.1.2.1 Vận động của đại tràng.

ĐT có 3 nhu động khác nhau giữa ĐT phải và trái Có một cơ chế phảnhồi nằm ở ĐT ngang, tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu ĐT làm dễdàng việc lưu giữ, hấp thụ nhưng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạndưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài được dễ dàng

- Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía

miệng là hình thái vận động chủ yếu của ĐT phải Vận động này có tác dụngquấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía mánh tràng và ĐTlên Vì các chất chứa trong hồi tràng liên tục bị đẩy xuống ĐT nên một sốphân trong ĐT phải bị chuyển dịch xuống ĐT ngang

- Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở

ĐT ngang và ĐT xuống Các cơ thắt hình vòng chia cắt các chất chứa tronglòng ruột thành những khúc đều đặn, đẩy các khúc này về cả hai phía Các cobóp cắt đoạn làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc ĐT đểlàm tăng hấp thụ

- Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của ĐT Chuyểnđộng khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả mộtđoạn ĐT, vận động này tạo nên sự tống tháo của ĐT có tác dụng đẩy phântrong ĐT ngang và ĐT xuống về phía ĐT Sigma và trực tràng Vận động kiểunày chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày khi phân được đẩy vào trực tràng sẽtạo cảm giác muốn đại tiện

Hoạt động vận động của ĐT chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột điềutiết Vận động ĐT còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động thể lực cũngnhư trạng thái xúc cảm Thường sau khi ăn 4 giờ các chất cặn thải của thức ăntới manh tràng, sau 16 - 24 giờ tới đoạn sigma - trực tràng.

Vận động của ĐT bình thường chậm, phức tạp, rất hay thay đổi do đókhiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của ĐT bệnh lý

1.1.2.2 Hấp thu của đại tràng

Chức năng chủ yếu của ĐT là hấp thu nước, Na+ và một số chấtkhoáng, chức năng này chủ yếu do ĐT phải đảm nhiệm Khả năng hấp thụcủa niêm mạc ĐT rất lớn Na+ được hấp thụ theo cơ chế tích cực vào máu,kéo theo ion Cl để trung hoà điện Dung dịch NaCl tạo ra áp lực thẩm thấu đểđưa nước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phânkhi sang đến ĐT trái Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳngtrương từ hồi tràng đi vào ĐT ĐT sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo rakhoảng 200 - 150ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối của hồi tràng, niêm mạc ĐT cũng bài tiếttích cực ion HCO3 đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl để trao đổibicarbonate ĐT cũng hấp thu các chất có lactose, amidon, một vài protein vàtạo thành amoniac Một số axit amin, axit béo, một số vitamin có thể đượchấp thu ở ĐT những chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này.Một số vitamin được vi khuẩn ở ĐT tổng hợp

1.1.2.3 Sự bài tiết của đại tràng.

Chức năng tiết dịch của ĐT không quan trọng, đó là chất nhầy có tácdụng bảo vệ niêm mạc ĐT, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT thì các tếbào tuyến ĐT sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của ĐT không bài tiết men tiêu hoá

1.1.2.4 Vi khuẩn của đại tràng:

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn nhưng ngay sau khi sinh thì cácchủng vi khuẩn sẽ hình thành Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình

thường là loại kỵ khí Bacteroides Fragilis là thường gặp nhất, trung bình 107/

g phân tươi Lactobacillus Bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là những

chủng yếm khí khác cũng hay gặp Vi khuẩn ưa khí trong phân chủ yếu là

chủng Coli và Enterococci Escherichia Coli là chủng Coli chiếm ưu thế với

1.2 Khái niệm và phân loại HMNT [17], [21], [23]

Nhiều tác giả phân biệt sự khác nhau giữa lỗ mở ĐT với HMNT

Lỗ mở ĐT cũng là mở thông ĐT (colostomy), nhưng chỉ cho một phầnphân thoát ra ngoài, đồng thời người bệnh vẫn đi đại tiện được theo đường tựnhiên Ví dụ như mở thông manh tràng HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT đểđưa toàn bộ phân ra ngoài Sau khi có HMNT sẽ không có phân ở đoạn dướiHMNT và bệnh nhân không còn đi đại tiện bằng đường hậu môn tự nhiên

Trên thực tế lâm sàng, khó có kiểu HMNT dẫn lưu toàn bộ phân ra ngoàinhư định nghĩa trên Ngoại trừ HMNT đơn, HMNT kép có cựa hay HMNT cócầu da Do vậy khái niệm HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT để đưa một phầnhay toàn bộ phân ra ngoài là phù hợp Theo định nghĩa trên thì những trườnghợp mở thông hồi tràng (ileostomy) không phải là HMNT vì các chất chứatrong lòng hồi tràng chưa phải là phân vả chỗ mở không phải ĐT [22]

1.2.2 Phân loại về HMNT

- Tuỳ theo vị trí của đoạn ĐT được đưa ra làm HMNT mà có những têngọi khác nhau như: HMNT đại tràng lên, HMNT đại tràng ngang, HMNT đạitràng xuống, HMNT đại tràng sigma

- Tuỳ theo thời gian sử dụng mà HMNT được gọi là vĩnh viễn hay tạmthời [5], [8], [21]

+ Vĩnh viễn là HMNT mà bệnh nhân mang cả đời HMNT này được chỉđịnh trong ung thư đại trực tràng giai đoạn cuối trong phẫu thuật Miles hoặctổn thương, bệnh lý hậu môn trực tràng làm mất chức năng vĩnh viễn [21],[29], [67]

+ Tạm thời là những HMNT chỉ tồn tại trong thời gian nhất định và đượcđóng lại sau một thời gian sử dụng, loại này được chỉ định trong bảo vệ miệngnối ĐT hoặc để dẫn lưu phân trong tắc ruột do U Hoặc vết thương đại trựctràng, rò trực tràng âm đạo, bàng quang [64], [66]

- Tuỳ thuộc vào kỹ thuật mà chia ra HMNT tận hay HMNT bên

1.3 Đặc điểm lâm sàng và hình thái giải phẫu HMNT

1.3.1 Kiểu và kỹ thuật làm HMNT [9], [19], [24].

1.3.1.1 Kiểu HMNT

Có hai kiểu HMNT là:

- HMNT bên: Loại có cựa và loại không có cựa

- HMNT tận: Loại một nòng và loại hai nòng

1.3.1.2 Kỹ thuật làm HMNT

+ Kiểu HMNT bên có cựa (HMNT quai, trên đũa)

- Mổ bụng theo đường trắng giữa hoặc bên tìm ĐT ngang hoặc ĐTsigma Tìm đoạn di động nhất để đưa ra ngoài thành bụng

- Rạch thành bụng tại hố chậu trái hoặc ở mạng sườn trái dùng kìmKocher kẹp vùng da định làm HMNT cắt vòng quanh vùng da hình nón đượckéo lên sẽ được một lỗ trên thành bụng có đường kính khoảng 2 - 3 cm

Rạch cân cơ hình chữ thập khoảng 3cm sau khi đã lấy hết mô mỡ ởdưới da

Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay tại vết mổ vì dễlàm ô nhiểm vết mổ và toác vết mổ Nên tách thớ cơ thành bụng đủ rộng để quai

ĐT chui qua thì có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành bụng một lỗ lọt hai ngóntay là vừa để ĐT không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng

- Khâu mép phúc mạc và mép da bằng chỉ lin, mũi vắt hoặc mũi rời saocho phúc mạc che phủ được vết cắt các lớp của thành bụng (Hình 1)

- Kéo quai ĐT ra khoảng 4 - 6 cm, kiểm tra mạch máu mạc treo, tránhgây xoắn và quá căng, cũng không nên để đoạn ĐT nằm ngoài ổ bụng quá dài

sẽ có nguy cơ sa HMNT sau này

- Gấp quai ĐT theo hình chữ Omega () , cho luồn một que thuỷ tinh(hoặc một ống cao su cứng hoặc nhựa cứng) qua một lỗ nhỏ của mạc treo ĐTnơi vô mạch sát ngay bờ ruột sát nơi đỉnh quai (Hình 1.6)

- Khâu tạo cựa bằng ba mũi rời bằng chỉ không tiêu ở mỗi một bênthành ruột (Hình 1.7-1.8)

- Khâu cố định xung quanh chân HMNT lên thành bụng sao cho đủ kín.Thường khâu 8 -12 mũi là đủ

- Lót bao quanh chân HMNT bằng một vành khăn gạc vô trùng

- Sau 24 - 48 giờ thì mở để HMNT hoạt động

- Rạch ngang nửa chu vi ĐT nhưng lệch về phía quai đến khoảng0,5cm để phân không sang được quai đi.

Nếu mở theo chiều dọc thì cũng chỉ rạch mỡ ở phía quai đến từ chânđến đỉnh không được vượt quá sang phần các quai đi Sau mổ cần chăm sóctốt HMNT Đũa thuỷ tinh rút sau 2 -3 tuần ưu điểm của phương pháp này là

dễ dàng đặt túi phân ngày thứ 4 hoặc thứ 5 đặt túi phân dán vào thành bụng

+ Kiểu HMNT bên không cựa

Kỹ thuật giống như HMNT kép có cựa Nhưng có điểm khác là:

- Không khâu tạo cựa

- Đường mở HMNT theo đường trục của quai ĐT trên dải cơ dọc

+ Kiểu HMNT tận 2 nòng

- Kéo ĐT bị tổn thương ra ngoài qua vết mổ ở bụng theo đường trắngbên (trái hoặc phải) kiểm tra tổn thương và cung mạch

- Khâu đến 2 - 3 mũi thành ĐT quai tới với quai đi ở cả hai mặt bên của

ĐT như kiểu khâu tạo cựa

- Khâu đỉnh bằng 8 -12 mũi rời thành ĐT vào phúc mạc thành cáchmép rạch của phúc mạc khoảng 1 - 1,5cm

- Cắt đoạn ĐT phần tới và phần đi cách đường khâu đính từ 2 - 4cm.Cầm máu miệng HMNT 2 nòng

- Khâu đính mép phúc mạc với mép da của vết rạch da Nếu thấy miệngHMNT (miệng quai tới) bị chẹt do cân cơ nơi mổ vào ổ bụng thì có thể cắtcân cơ theo hình bầu dục đủ rộng

- Thường được chỉ định cho vết thương dập nát ĐT quá lớn, bệnh nhânquá yếu

+ Kiểu HMNT tận một nòng

Thường được áp dụng để làm HMNT vĩnh viễn

- Miệng của quai tới thì kéo ra và khâu đính vào phúc mạc thành bụng

- Miệng của quai đi thì khâu bịt kín hai lớp và cho vào ổ bụng Khi nàonối ĐT thì sẽ kéo lên, mở ra nối tận tận với miệng quai tới (hoặc để lại vĩnhviễn) thường được áp dụng trong phẫu thuật Miles hoặc phẫu thuật Hartmann.Thường làm ở hố chậu trái, đưa ĐT ra làm hậu môn nhân tạo, khi đưa rangoài không kéo quá căng, cũng như không gây tắc ruột Tuy nhiên không đểđoạn ruột di động quá dài nằm trong ổ bụng sẽ có nguy cơ sa hậu môn nhântạo sau này Chú ý kiểm tra sự tưới máu đoạn ruột được làm hậu môn nhântạo bao gồm màu sắc, mạch đập, máu chảy ở mặt cắt

Có hai cách để đưa ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tùy theo quanđiểm của từng kỹ thuật viên và ưu điểm của từng phương pháp được đề cao:

+ Đi trong phúc mạc: đây là đường trực tiếp, ĐT được kéo nhẹ nhàngqua lỗ trên thành bụng, phải đóng kỹ lỗ giữa thành bụng và đại tràng để tránhquai ruột non chui vào gây nghẹt

+ Qua đường ngoài phúc mạc: rạch thành bụng cho đến lớp phúc mạc,dùng ngón tay hoặc tăm bông bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng sau đểtạo đường hầm dưới phúc mạc đường hầm này phải đủ rộng để tránh sự đè ép

ĐT, mạc treo phải được kiểm soát để không bị xoắn khi chui qua đường hầm

1.3.2 Vài nét về lịch sử của phẫu thuật làm HMNT [11], [21], [33]

- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngàytuổi chết do bị dị tật không có hậu môn, đã đề nghị mở đoạn ĐT căng chướngnhằm tháo phân

- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnhnhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp

- 1793 Duret đã mở ĐT ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổivới dị tật không có lỗ hậu môn NB này sống đến 45 tuổi Duret còn đề cập đếnnhững vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật làm HMNT

- Kỹ thuật: Đưa ĐT ra ngoài bằng đường trong phúc mạc Khâu niêmmạc ĐT với da.

- Biến chứng: NB bị sa HMNT sau mổ 6 ngày

- Dụng cụ: HMNT được lắp một vòng bằng da để hứng phân

- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu HMNT qua đường lưng khó thựchiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt Với sự phát triển ra thuốc mê 1846 vàkháng sinh 1866 cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn HMNT trong phúc mạc

- 1888 Maydl là người đầu tiên làm HMNT có cựa

- 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện HMNT một đầu tận trên bệnhnhân ung thư trực tràng, đầu dưới ĐT được đóng lại và thả trở vào ổ bụng

- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bản đểsăn sóc HMNT và đề ra nguyên tắc tưới rửa ĐT

- 1951 Patey thực hiện đường khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanhmạc ruột khi tiếp xúc với không khí

- 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đưa ruột ra bằng đường dướiphúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt HMNT

- 1975 Feutel khởi xướng việc lắp dụng cụ có từ tính

- 1979 Schmitt đề nghị phân loại HMNT để kiểm soát được nhờ vào việctạo hình cơ quanh miệng HMNT

chấn thương TSM Loại HMNT này được thực hiện nhanh và đơn giảnthường là làm tạm thời.

* Megacolon, viêm loét trực tràng chảy máu, hoặc bệnh Crohn Thườngđiều trị bằng cắt bán phần ĐT và làm HMNT

* Viêm phúc mạc

Do nhiều nguyên nhân như thủng túi thừa ĐT, viêm ĐT thủng, hoại tửmiệng nối, hoại tử thành ruột do ung thư Tuỳ theo vị trí cũng như loại thươngtổn mà có thể cắt đoạn ĐT hoặc cắt bán phần ĐT đưa hai đầu ra làm HMNT

1.3.3.2 HMNT trong mổ phiên

Tuỳ theo tổn thương mà có kiểu HMNT thích hợp Thường gặp trongphẫu thuật Miles với HMNT tận một nòng ở hố chậu trái

1.3.3.3 HMNT trong các trường hợp khác

Như dò hậu môn phức tạp, chấn thương cột sống có rối loạn cơ tròn, rò

âm đạo trực tràng, bàng quang

Ngoài ra HMNT còn được chỉ định trong các trường hợp để bảo vệ hoặchẹp miệng nối ruột ở các vị trí sau thường là chỉ làm tạm thời (có thể thựchiện trong mổ cấp cứu hoặc mổ phiên)

1.3.4 Vị trí HMNT

Nên được xác định trước mổ Vị trí tốt nhất được xác định dựa vào tất cả

tư thế đứng, nằm, ngồi xổm nhằm kiểm tra sự thuận lợi cho việc đặt túi phân.Miệng HMNT phải nằm xa các gờ xương, các nếp nhăn da, các vết sẹo Theokinh điển vị trí của một miệng HMNT là nằm trên giao điểm của đường nốigai chậu trước trên với rốn và bờ ngoài cơ thẳng to Hiện nay người ta thườnglàm HMNT ở các vị trí như: dưới sườn trái, mạn sườn trái, hố chậu trái, dướisườn phải, mạn sườn phải, hố chậu phải

1.3.5 Các biến chứng sớm hay gặp[29], [30], [36].

- Theo nghiên cứu của Mirelman tỷ lệ biến chứng chung của HMNT bên

là 14,8%, kiểu một đầu tận là 13,2%, và kiểu nòng súng là 7,3%

- Miller BJ (58) cho thấy có 9% biến chứng trên những HMNT một đầutận và 15% HMNT tận bên.Ở bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh(1986 - 1990) có 261 trường hợp làm HMNT trong đó có 39 trường hợp cóbiến chứng sớm với tỷ lệ 14,9% Phải can thiệp mổ lại từ 15 - 75% [6]

* Tắc ruột sớm.

- Nguyên nhân: Tắc ruột có thể là ruột non hoặc ruột già Do thoát vịtrong, xoắn quai ruột đưa ra ngoài thường xảy ra khi đoạn ruột di động quá

dài Tắc nghẽn ở đoạn ruột chui qua thành bụng do phân, cân cơ thành bụng

mở quá hẹp hoặc bị ép do đũa thuỷ tinh trong những HMNT bên

- Lâm sàng: Triệu chứng tắc nghẽn không có gì đặc hiệu, trong trườnghợp tắc ở thành bụng HMNT có thể biểu hiện phù Khi có biểu hiện tắcruột phải thăm khám HMNT Ngoài tác dụng chẩn đoán nguyên nhân chíthẹp ở thành bụng, động tác thăm khám này đôi khi còn là một cách điều trị

- Thái độ xử trí: Như các trường hợp tắc ruột sau mổ khi có chít hẹp lỗcân cơ thành bụng thì có thể gây tê tại chỗ để rạch rộng thêm Lỗ rạch da này

ở trên thành bụng lọt 2 ngón tay Trong trường hợp do xoắn ruột thì phải mởbụng để kiểm tra giải quyết nguyên nhân và làm lại HMNT mới Khi có quairuột chui vào khe chân HMNT và thành bụng gây tắc thì phải giải phóng quairuột ra khỏi chỗ tắc và đóng cẩn thận khoảng hở này bằng nhiều mũi khâu rờivới chỉ không tiêu

* Thiếu máu tại chỗ gây hoại tử ruột

- Nguyên nhân: Hoại tử ruột có thể do việc bóc tách mạch máu của mạctreo ĐT quá tỷ mỉ kết quả là thiếu máu nuôi đầu mút của ruột hoặc đoạn ruộtđưa ra làm HMNT bị kéo quá căng hoặc đường rạch cân cơ thành bụng quáhẹp làm cho ruột bị siết lại khi chui qua hay gặp trên những bệnh nhân có cơđịa mập, xơ vữa mạch máu

- Lâm sàng: Hoại tử HMNT biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc rất sớm.Niêm mạc ruột chuyển từ màu hồng thẫm sang màu tím thậm chí màu đen,khám xét dựa trên sự quan sát thường xuyên màu sắc của ĐT Do đó sau mổnên lắp túi chứa phân trong suốt để dễ dàng quan sát màu sắc của ruột Tuynhiên trong giai đoạn đầu rất khó đánh giá vì ruột được phủ bởi máu đông,thanh dịch thậm chí có cả phân phải lau rửa thanh mạc ĐT và niêm mạcmiệng HMNT để dễ dàng xác định màu sắc của nó

Những thương tổn thiếu máu có thể chỉ ở phần xa nhưng cũng có thể lanrộng xuống dưới gần đến khoang phúc mạc Cần phải khám tỷ mỉ nhiều lầnvới nguồn sáng thích hợp nhằm đánh giá sự lan rộng xuống sâu của mô hoại

tử để chọn lựa cách điều trị thích hợp

- Xử trí: Khi phát hiện có sự biến đổi màu sắc của ruột giúp cho thầy thuốc

có biện pháp can thiệp sớm và kịp thời Nếu ĐT bị thiếu máu do lỗ mở cân cơthành bụng quá hẹp thì chỉ cần cắt mở rộng là đủ Nếu sự thiếu máu luôn có liênquan đến mạch máu mạc treo nên mở bụng để kiểm tra Tốt nhất là làm lạiHMNT khác được mạch máu nuôi tốt hơn Khi hoại tử HMNT trên đũa thì nênbiến HMNT này thành loại HMNT 2 đầu tận sau khi đã cắt bỏ phần hoại tử

* Tụt HMNT

- Nguyên nhân: Thường là do đoạn đưa ra làm HMNT không được diđộng tốt, mạc treo ruột quá ngắn do đó ruột sẽ bị kéo căng khi đưa ra ngoài đểđính lên thành bụng Những yếu tố khác cũng được xem là nguyên nhân gâynên biến chứng này như người quá béo, tăng áp lực ổ bụng, liệt ruột sau mổ,nhiễm trùng quanh chân HMNT

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng nguy cơ tụt HMNT có thể đoán trướcđược lần đầu tiên sau mổ biểu hiện bằng hình ảnh HMNT nằm trũng xuốnghình phễu của vùng da làm HMNT Da và niêm mạc của HMNT có thể khôngdính một phần hoặc toàn bộ

HMNT càng tụt sớm càng nguy hiểm vì nó có thể gây viêm phúc mạc.những trường hợp tụt hậu môn xẩy ra sau tuần lễ thứ hai đại tràng đã dính vàothành bụng sẽ tránh được nguy cơ viêm phúc mạc Có thể kèm theo viêm damãn tính vùng này dẫn đến chít hẹp HMNT

- Xử trí: Tất cả các trường hợp tụt HMNT đều phải phẫu thuật làm lại HMNT

* Chảy máu tại miệng cắt HMNT

Chảy máu có thể do tổn thương bó mạch thượng vị dưới trong lúc rạch

cơ ngang thành bụng để đưa ruột ra ngoài trong trường hợp này hình thànhkhối máu tụ lớn chèn ép gây thiếu máu nuôi HMNT Mạch máu mạc treo cóthể bị tổn thương trong khi bóc tách gây chảy máu vào khoang phúc mạc Cóthể máu chảy do trầy xước niêm mạc đại ĐT nhưng không đáng kể

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng khi máu chảy từ các mũi khâu niêmmạc Khi máu chảy ở thành bụng máu tụ có thể phát hiện bằng việc thămkhám vùng da xung quanh HMNT Siêu âm để phát hiện rất có giá trị về kíchthước và vị trí của khối máu tụ

- Xử trí: Cầm máu tại chỗ bằng cách tiểu phẫu thuật Khi có khối máu tụlớn ở thành bụng thì việc can thiệp phẫu thuật là cần thiết nhất là khi khốimáu tụ này có ảnh hưởng đến việc tưới máu cho HMNT

* Thoát vị ruột cạnh HMNT

- Nguyên nhân: Thường xảy ra khi lỗ cân cơ thành bụng được rạch quárộng, khâu đóng lại không kín Ngoài ra còn các yếu tố thuận lợn khác nhưthành bụng bị nhẽo ở người già và các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng có một hay nhiều quai ruột non chui rangoài nằm xung quanh HMNT

- Xử trí: Can thiệp phẫu thuật cấp cứu Nói chung đưa HMNT đến vị trímới hơn là khâu nhỏ lại lỗ cân cơ thành bụng Nếu các quai ruột chui ra ngoàikhông bị hoại tử thì đường mổ xung quanh HMNT đủ để đưa các quai ruột đóvào lại khoang phúc mạc và chuyển HMNT sang vị trí mới

* Sa niêm mạc HMNT ra ngoài

Bình thường niêm mạc HMNT sa ra ngoài độ 1cm Trong nhiều trường hợpniêm mạc sa ra ngoài tới 4 - 5cm làm thành một hình trụ mặt ngoài đỏ phù nề, lúcđầu có thể đẩy niêm mạc vào được, nhưng lâu ngày do viêm nhiễm không thể đẩy

niêm mạc vào được Điều trị có thể tiêm vào vùng dưới niêm mạc các thuốc gây

xơ cứng các mô, nếu sa nhiều thì phải cắt bỏ đoạn niêm mạc bị lồi ra

* Thủng đoạn ĐT đưa ra làm HMNT

Trong quá trình giải phóng đoạn ĐT đưa ra làm HMNT có thể bị thủng

mà phẫu thuật viên không biết, tùy vào vị trí thủng mà gây ra những biếnchứng khác nhau

Lâm sàng: thủng ở đoạn ĐT ngoài phúc mạc bệnh nhân có biểu hiệnnhiễm trùng quanh HMNT, còn nếu thủng đoạn ĐT trong phúc mạc sẽ gâyviêm phúc mạc khu trú hoặc toàn bộ

Điều trị: Nếu nhiễm trùng quanh HMNT thì phải trích tháo mủ, khi khỏi

sử lý lại mép HMNT, còn viêm phúc mạc phải mổ bụng cấp cứu cắt bỏ đoạn

ĐT có mang lỗ thủng và làm lại HMNT mới

* Viêm phúc mạc

Là một trong những biến chứng nặng nề xảy ra sớm sau khi mổ, nhất là cáctrường hợp đa chấn thương nặng mổ cấp cứu chấn thương ĐT phải làm HMNT

- Nguyên nhân: có rất nhiều nguyên nhân, có thể là do kiểm soát không

kỹ đầu ruột khi đưa ra làm HMNT làm cho dịch đại tràng chảy vào trong ổbụng Nhất là những trường hợp ĐCT phải mổ cấp cứu do ĐT không đượcchuẩn bị tốt Viêm phúc mạc là hậu quả của nhiều nguyên nhân như hoại tửHMNT, tụt HMNT Cũng có thể là do các mũi khâu cố định ĐT vào cầnxuyên thủng ĐT gây dò phân vào ổ bụng Mở HMNT quá sớm trước khi ĐTdính vào thành bụng cũng là nguyên nhân dẫn đến viêm phúc mạc

Lâm sàng: triệu chứng viêm phúc mạc nằm trong bệnh cảnh nhiễmtrùng, nhiễm độc nặng nề đôi khi khó chẩn đoán do bệnh nhân bị liệt ruột sau

mổ, suy kiệt, các bệnh phối hợp

Điều trị: phải chỉ định mổ lại, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng và giảiquyết nguyên nhân

Phòng ngừa: nên che phủ gạc, hoặc bấm đầu ruột bằng Agrafage trướckhi đưa ra ngoài theo dõi hậu phẫu phát hiện, xử lý kịp thời các biến chứngnhư hoại tử, tụt hậu môn nhân tạo.

* Viêm da quanh HMNT

HMNT bị kích thích thường xuyên do dịch tiêu hóa, săn sóc da khôngđúng cách, bôi nhiều cồn, Iod, hoặc khi ĐT đưa ra ngoài quá ngắn sẽ cókhuynh hướng bị co rút vào trong từ từ, không gây viêm phúc mạc nhưng sẽtạo thành hõm chứa phân trên thành bụng

1.3.6.Thông tin tóm tắt về địa bàn nghiên cứu và tính khả thi đề tài

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (BVHNVĐ) là một trong những trung tâmphẫu thuật lớn tại Việt Nam, những năm gần đây mỗi năm bệnh viện tiếnhành khoảng 50.000 ca phẫu thuật thuộc nhiều chuyên khoa sâu khác nhau.Hàng trăm công trình nghiên cứu khoa học đã hoàn thành và được ứng dụngrộng rãi, có hiệu quả cao trong đó có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học cấpnhà nước, cấp bộ đã được thực hiện Những công trình nghiên cứu đã gópphần giải quyết vấn đề lý luận khoa học và thực tiễn trong chẩn đoán và điềutrị những bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa Việt Nam Trong đó có nhiều trườnghợp liên quan đến phẫu thuật tiêu hóa và làm HMNT Sự đặc trưng riêng củaBVHNVĐ là bệnh viện tuyến Trung ương với chuyên ngành Ngoại khoa hạngđặc biệt và số lượng người bệnh được điều trị tại đây cũng khá cao trong đóđặc biệt các trường hợp có mang HMNT Do số lượng NB mang HMNT nóiriêng tại bệnh viện, vì vậy, BVHNVĐ là nơi phù hợp để tôi chọn và tiến hànhnghiên cứu đề tài của mình

Bên cạnh đó sự hợp tác với các trường đại học và các bệnh viện trong cảnước, cũng như hợp tác nước ngoài được phát triển mạnh là những thế mạnhcủa BVHNVĐ nên việc triển khai các nghiên cứu trong đó có nghiên cứu liênquan đến phẫu thuật tiêu hóa, HMNT có tính khả thi cao Đề tài nghiên cứu

về HMNT mặc dù đã có nhưng chưa thực sự tổng quan và cập nhật trong thờigian qua nên việc tiến hành nghiên cứu chủ đề này của tôi sẽ có hiệu quả thựctiễn không chỉ cho các bệnh viện các tuyến mà cả ở tại BVHNVĐ.

Trong phần nghiên cứu của mình để đề tài mang tính thực tiễn và áp dụng,tôi xin được tập trung vào một số các biến chứng sớm của HMNT bao gồm

- Biến chứng tắc ruột sớm

- Biến chứng tụt HMNT

- Biến chứng hoại tử HMNT

- Biến chứng viêm phúc mạc

- Biến chứng viêm da quanh đầu ruột

- Biến chứng sa đầu ruột

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Tất cả bệnh nhân mang hậu môn nhân tạo có biến chứng sớm thườnggặp điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2016 - 6/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân mang hậu môn nhân tạo có biến sớm thường gặpgồm: Tắc ruột sớm; Thiếu máu tại chỗ gây hoại tử ruột; Tụt HMNT; Chảymáu tại miệng cắt HMNT; Sa niêm mạc HMNT ra ngoài; Viêm phúc mạc vàViêm da quanh đầu ruột

Không phân biệt giới từ 16 tuổi trở lên,có đủ hồ sơ bệnh án được theodõi và điều trị tại bệnh viện Việt đức

Mỗi bệnh nhân được ghi nhận từ lúc vào viện đến lúc ra viện theo cùng

1 phiếu theo dõi thu nhận các thông tin trên bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơbệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không nằm trong diện lựa chọn trên,

Không đưa vào nghiên cứu bệnh nhân dẫn lưu hồi tràng và bệnh nhân

mở thông ruột non vì không phải là hậu môn nhân tạo

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.3.Cỡ mẫu

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) bao gồm các bệnhnhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu quan sát mô tả, hồi cứu, theo dõi dọc

- Các thông tin cần thiết được ghi lại theo bệnh án có trước

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu quá trình tiến hành nghiên cứu sẽ tiến hành như sau:

+ Lập danh sách tất cả các bệnh nhân HMNTcó biến chứng từ ngày 01tháng 06 năm 2016 đến ngày 30 tháng 6 năm 2018 ở các khoa Phẫu ThuậtTiêu Hóa, khoa Phẫu Thuật Cấp Cứu Tiêu Hóa, khoa Phẫu Thuật NhiễmKhuẩn, trung tâm Phẫu thuật Hậu môn trực tràng và khoa Điều trị Tựnguyện (1C)

+ Sau đó chúng tôi mượn bệnh án từ phòng Lưu Trữ Hồ Sơ theo danhsách đã thu thập được

+ Thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng sớm thường gặp của HMNT

- Nguyên nhân làm HMNT:

Do bệnh lý:

+ Giãn đại tràng bẩm sinh

+ Chấn thương, viêm loét tầng sinh môn, hậu môn, trực tràng

+ Thủng đại trực tràng do bệnh lý như viêm túi thừa hoại tử, áp xe ổbụng gây thủng ĐT…

+ Các trường hợp do ung thư đại trực tràng

+ Các nguyên nhân khác như bục miệng nối, bảo vệ miệng nối thấp, ròtrực tràng âm đạo, rò trực tràng bàng quang…

+ Không rõ chỉ định do bệnh án ghi chép không đầy đủ bởi vậy màkhông lấy được thông tin

+ Dưới sườn phải

+Dưới sườn trái

+ Mạn sườn phải

+ Mạn sườn trái

+ Hố chậu phải

+ Hố chậu trái