GIÁ TRỊ của PHÂN LOẠI IOTA TRONG SIÊU âm ĐÁNH GIÁ KHỐI u BUỒNG TRỨNG

TỪ ĐỨC NGỌCGIÁ TRỊ CỦA PHÂN LOẠI IOTA TRONG SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHỐI U BUỒNG TRỨNG Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học

TỪ ĐỨC NGỌC

GIÁ TRỊ CỦA PHÂN LOẠI IOTA TRONG SIÊU ÂM

ĐÁNH GIÁ KHỐI U BUỒNG TRỨNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

TỪ ĐỨC NGỌC

GIÁ TRỊ CỦA PHÂN LOẠI IOTA TRONG SIÊU ÂM

ĐÁNH GIÁ KHỐI U BUỒNG TRỨNG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số : 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS Bùi Văn Lệnh

2 TS Lê Tuấn Linh

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu và sinh lý buồng trứng 3

1.1.1 Phôi thai học buồng trứng 3

1.1.2 Giải phẫu buồng trứng 4

1.1.3 Sinh lý buồng trứng 5

1.2 Đặc điểm đại thể của một số khối UBT 6

1.2.1 Khối u cơ năng – bệnh lý lành tính 6

1.3 Các phương pháp chẩn đoán ubt 9

1.3.1 Khám lâm sàng 9

1.3.2 Xét nghiệm CA125 10

1.3.3 Nội soi ổ bụng 11

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh 12

1.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm ubt 14

1.4.1 Hình ảnh khối UBT nói chung 14

1.4.2 Các hình ảnh chi tiết của khối UBT 15

1.4.3 Phân loại đơn giản khối UBT 18

1.5 Tình hình nghiên cứu chẩn đoán siêu âm ubt 18

1.5.1 Trên thế giới 18

1.5.2 Ở Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Số lượng bệnh nhân nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Nội dung và các biến số nghiên cứu 24

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 25

2.4.2 Các biến số nghiên cứu 25

2.4.3 Các loại sai số 27

2.4.4 Thu thập số liệu 28

2.4.5 Phân tích và xử lí số liệu 28

2.4.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung 29

3.2 đặc điểm hình ảnh trên siêu âm 30

3.3 giá trị của siêu âm 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 25

Bảng 3.1 Phân loại lành tính – ác tính theo GPB 29

Bảng 3.2 Phân loại cụ thể khối UBT theo GPB 29

Bảng 3.3 Phân bố tuổi 29

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí khối u 30

Bảng 3.5 Đặc điểm về ranh giới trên siêu âm của khối u 30

Bảng 3.6 Đặc điểm về bờ trên siêu âm của từng loại u 30

Bảng 3.7 Đặc điểm về số lượng nhú 31

Bảng 3.8 Độ nhạy độ đặc hiệu của siêu âm phát hiện UBT 31

Bảng 3.9 Độ nhạy độ đặc hiệu của dấu hiệu vị trí BT trên siêu âm 31

Bảng 3.10 Độ nhạy độ đặc hiệu với kích thước u 31

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ 4

Hình 1.1 Trống âm 15

Hình 1.2 Kính mờ 15

Hình 1.3 Xuất huyết 15

Hình 1.4 Hỗn hợp âm 15

Hình 1.5 White ball 16

Hình 1.6 Vách hoàn toàn 17

Hình 1.7 Vách không hoàn toàn 17

Hình 1.9 Bóng cản âm 17

UBT có hai dạng là nang và đặc U dạng nang bao gồm u nang cơ năng

và u nang thực thể U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang noãn do rốiloạn trong quá trình phát triển, kích thước thường nhỏ, dưới 6cm U nang cơnăng chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định, chừng 3 tháng rồi thoái triển Unang cơ năng chỉ cần theo dõi trên lâm sàng và siêu âm , không có chỉ địnhphẫu thuật U nang thực thể hình thành từ những tổn thương của nhu mô BTbình thường, u tiến triển âm thầm kéo dài vài tháng đến vài năm U nang thựcthể chia thành nhiều dạng, trong đó có 3 dạng chủ yếu hay gặp là u nang dịch,

u nang nhầy, và u nang bì, mỗi dạng có lành tính và ác tính với tỷ lệ khácnhau, trong đó u ác tính hay gặp nhất là ung thư biểu mô dạng tuyến

Khám lâm sàng có thể phát hiện sự tồn tại cả khối UBT, nhưng khó cóthể xác định khối u đó bản chất lành hay ác bởi triệu chứng bệnh rất mơ hồ,không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh tiết niệu, tiêuhóa, u vùng tiểu khung, u di căn Theo một số nghiên cứu, có khoảng 10%phụ nữ bị UBT có dấu hiệu rối loạn kinh nguyệt, 2% ra máu bất thường, 20%phát hiện bệnh tình cờ và 40% phát hiện bệnh khi u đã lớn hơn 10cm

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cho giá trị chẩn đoán bệnh UBTrất có giá trị, đặc biệt trong chẩn đoán UTBT, nhưng chi phí xét nghiệm caonên phạm vi sử dụng các phương pháp này còn hạn hẹp

Phương pháp chẩn đoán GPB với tiêu bản trong phẫu thuật hoặc sinhthiết khối u có thể xác định chính xác bản chất khối UBT, song xét nghiệmGPB thường quy còn chưa được triển khai rộng rãi

Siêu âm là phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoánUBT bởi siêu âm cho kết quả khá chính xác, nhanh, lặp lại được nhiều lần, chiphí hợp lý Siêu âm không những phát hiện được sớm bệnh UBT, mà còn cóthể theo dõi được liên tục sự phát triển của khối u để qua đó đưa ra các xử tríkịp thời đối với khối u Nhờ chẩn đoán của siêu âm, người bệnh có nhiều điềukiện để áp dụng các phương pháp điều trị tốt nhất, giảm thiểu những nhữngrủi ro đáng tiếc Tuy vậy việc chỉ ra những hình ảnh hay gặp trên siêu âm vớinhững đặc điểm trong từng loại UBT, việc đánh giá giá trị của từng hình ảnh

đó nói riêng và giá trị của siêu âm trong chẩn doán UBT nói chung chưa

thống nhất Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị của phân loại IOTA trong siêu âm đánh giá khối u buồng trứng” với

hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của khối UBT.

2 Áp dụng phân loại u buồng trứng IOTA để chẩn đoán phân biệt UBT

ác tính và UBT lành tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu và sinh lý buồng trứng [1],[2], [3]

1.1.1 Phôi thai học buồng trứng

Sự phát triển bình thường của buồng trứng trải qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn tuyến sinh dục chưa biệt hóa: từ tuần lễ thứ 1 đến 7 củaquá trình phát triển phôi

- Giai đoạn biệt hóa: bắt đầu vào tuần lễ thứ 8 của đời sống bào thai

- Giai đoạn nhân lên và trưởng thành nguyên bào noãn

- Giai đoạn hình thành nang

Sự phát triển của hệ niệu sinh dục được hình thành rất sớm, vào khoảngtuần thứ 5 của thời kỳ thai nghén Vết tích sinh dục đầu tiên được tìm thấy ởtúi noãn hoàng nằm ở bề mặt phần bụng của tổ chức phôi thai, thuộc phânđoạn đốt sống từ ngực 8 đến thắt lưng 4, có hình dáng giống như 1 nụ chồi,được bao phủ bởi 1 lớp biểu mô của khoang cơ thể, gọi là lớp biểu mô mầm.Giai đoạn này chưa có sự biệt hóa tuyến sinh dục, nghĩa là về mặt hình thái,tuyến sinh dục chưa phân biệt được tinh hoàn hay buồng trứng

Vào tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 thời kỳ thai nghén thì hình thành ruột hoànchỉnh với mạc treo Các tế bào từ vết tích sinh dục đầu tiên này di chuyển đếnmạc treo ruột cuối và sau đến phần trung mô ở thành sau của cơ thể nằm ởkhoang đốt sống ngực 10 Tại đây, bắt đầu có sự biệt hóa giới tính sinh dục.Các tế bào mầm giai đoạn này tăng sinh rất mạnh, các tế bào thuộc vùng trungthận kế cận và biểu mô khoang cơ thể hình thành ụ sinh dục Sự phát triển của

cơ quan sinh dục phụ thuộc một cách tuyệt đối vào sự tăng sinh này Các tếbào sau khi tăng sinh sẽ bao quanh và nuôi dưỡng các tế bào mầm, nếu không

có các tế bào này, tế bào mầm sẽ bị thoái hóa Như vậy, khi tế bào biệt hóa córất nhiều nang trứng nguyên thủy phát triển, vỏ của BT gồm nhiều nang trứngnguyên thủy nằm trong một mô đệm liên kết rất đặc Xung quanh các nangtrứng nguyên thủy là một lớp biểu mô vuông khối thấp, đó là màng hạt Khinang trứng thuần thục to ra dưới ảnh hưởng của hormon kích thích nang củatuyến yên, các tế bào hạt trở lên vuông khối hơn và phát triển thành nhiều lớp

Một hố trung tâm xuất hiện trứng nằm ở một cực và được bao bọc bởi mộtvành tế bào hạt, xung quanh nang noãn là một lớp biểu mô liên kết chuyênbiệt gọi là lớp vỏ trong, tiếp theo là lớp vỏ ngoài.

1.1.2 Giải phẫu buồng trứng

Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm sáthai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng Buồng trứng có hìnhhạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt Hình dáng kích thước của buồng trứngthay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể

Về lâm sàng, điểm buồng trứng là điểm giữa của đường nối gai chậutrước trên tới khớp vệ

Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong

và động mạch tử cung Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruộtnon ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ

(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H Netter)

Buồng trứng được định vị bởi 4 dây chằng Các dây chằng này treo giữbuồng trứng một cách tương đối:

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng

+ Mạc treo buồng trứng

+ Dây chằng vòi trứng - buồng trứng.

Mạch máu và thần kinh buồng trứng:

* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn

- Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang mức

các động mạch thận Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài, động mạchbuồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên của buồng trứng gồm: nhánh vòingoài, nhánh buồng trứng ngoài và nhánh nối

- Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của

động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng

* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới,

tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái

* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo

thành đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫnlưu tới các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậutrong, chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn

* Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận.

Chính vì buồng trứng luôn có những thay đổi rõ rệt về mặt hình thái cũngnhư chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ nên những thay đổi đó có thểdẫn đến những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự

hình thành các khối u

1.2 Đặc điểm đại thể của một số khối UBT

1.2.1 Khối u cơ năng – bệnh lý lành tính

Bệnh lý lành tính của buồng trứng thường gặp ở những phụ nữ độ tuổihoạt động sinh dục, bao gồm những nang cơ năng hoặc những khối u tân sinhlành tính Xử trí các bệnh lý này phụ thuộc vào tình trạng khối u khi chẩnđoán Đa số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, khối u chủđược phát hiện tình cờ và thường thoái triển tự nhiên sau một thời gian Tuynhiên bệnh nhân vẫn cần được theo dõi và đánh giá lại sau 6 tuần Trường hợpkhối u vẫn tồn tại sau thời gian này cần được xem xét lại

1.2.1.1 Buồng trứng đa nang (loạn dưỡng buồng trứng)

Đây là hội chứng được Stein – Leventhel mô tả lần đầu vào năm 1935 nêncòn được gọi là hội chứng Stein – Leventhel Hội chứng này bao gồm nhiềutriệu chứng như vô kinh, tăng thể trọng, rậm lông và buồng trứng có nhiềunang nhỏ, đi kèm với hiện tượng mất cân bằng về hình thái học và chức năngcủa buồng trứng thể hiện ở nhiều mức độ khác nhau

Những triệu chứng lâm sàng thường có những đợt bùng phát hoặc thoáitriển Những dấu hiệu rối loạn thường xuất hiện ở những phụ nữ trẻ và có thểkéo dài suốt nhiều giai đoạn hoạt động sinh dục

Về mặt giải phẫu bệnh, người ta tìm thấy ở bệnh lý này những đặc điểm sau:

- Buồng trứng tăng kích thước : gặp trong 50% trường hợp

- Tăng sản mô đệm

- Nhiều nang nhỏ nằm dưới lớp vỏ buồng trứng

- Vỏ bao trứng dày

1.2.1.2 U nang cơ năng

Là những nang sinh lý phát triển trong mỗi chu kì kinh nhưng do điềukiện ngẫu nhiên nào đó mà chúng vẫn tồn tại và ngày càng phát triển to lêntrong những chu kì kinh tiếp theo U nang cơ năng là một nang chứa dịchtrong, có bờ mỏng, thành nhẵn, kích thước dao động từ 30 – 60mm và tồn tại

không quá 3 chu kì kinh

1.2.1.3 U thanh dịch

Chiếm từ 20-50% tổng số khối u, trong đó lành tính 70%, giáp biên 10% và ác tính 20-25% U thanh dịch giáp biên và u xâm lấn chiếm 35-40%tổng số UTBT

5 U thanh dịch lành tính: u có kích thước từ nhỏ đến lớn, trên 50% cóđường kính > 150 mm, có nhiều thùy, nhiều múi; vỏ u mỏng, mềm, trong, nhẵnbóng; dịch u trong suốt hoặc có màu vàng nhạt hoặc màu nâu

- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch: 30% trường hợp bị cả hai bên Khối

u thường nửa đặc nửa nang, có nhiều nhú sùi không nhẵn, bóng, trong, màutrắng đục, sần sùi Trên diện cắt thấy mô u mềm, mủn, xen lẫn những ổ hoại

tử chảy máu

1.2.1.4 U nang nhầy

Chiếm từ 15-25% tổng số UBT, trong đó lành tính chiếm 85%, giáp biên6% và ung thư xâm lấn chiếm 9% Ung thư biểu mô nhầy chiếm 6-10% tổng sốung thư biểu mô BT

U nhầy là loại lớn nhất trong tất cả các khối UBT, có nhiều ngăn, thànhmỏng, mặt ngoài u trơn, dịch trong u nhầy đặc và quánh U hai bên gặp khoảng5% u lành, 10-20% u giáp biên và u xâm lấn

- U biểu mô nhầy lành tính: u có kích thước từ 15-30 cm, có nhiều thùychứa dịch nhầy

- Ung thư biểu mô chế nhầy: u có kích thước to, mặt ngoài gồ ghề, trênmặt cắt có nhiều hình thái phức tạp

1.2.1.5 U tế bào mầm

Chiếm 20% u nguyên phát của BT, 90-95% là u quái dạng nang lànhtính, điển hình là u nang bì U nang bì có thể gặp ở một hoặc hai bên BT,đường kính từ vài cm đến hàng chục cm U phát triển trong hố phúc mạchoặc trong dây chằng rộng, vỏ u màu trắng hoặc xanh, mặt ngoài nhẵn trong,

nhiều múi, chỗ chắc, chỗ bùng nhùng Khi bổ u thấy có nhiều ngăn chứa bãđậu lổn nhổn, mặt trong u có chỗ nhẵn, chỗ sần sùi, trên mặt có ít lông tóc.Trong u nang bì thường thấy có khối mô lồi vào lòng nang gọi là polyp, tronggiống như một mảnh da Bổ polyp ra thấy có xương, răng, một hoặc nhiềungón tay hoặc một phần hàm răng

1.2.1.6 U dạng nội mạc tử cung

U dạng nội mạc tử cung chiếm 5% tổng số UBT, các u lành dạng nội mạc

tử cung (u xơ tuyến) ít gặp, ung thư dạng nội mạc tử cung chiếm 15 - 25 %tổng số UBT, các u ác tính giúp biên hiếm gặp và tiêu chuẩn cho chẩn đoánchưa được áp dụng rộng rãi Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung khó có thểphân biệt với các UTBT khác Ở hai bên BT chiếm 30 % số trường hợp, lạc nộimạc tử cũng có thể xác định thấy trong 10 - 20 % số trường hợp, hoặc là tại BThoặc là tại tiểu khung U có hình thái đa dạng, từ thể đặc, mềm, mùn nát hoặc

xơ cứng cho tới dạng nang mỏng, vách mịn, hoặc những nhu mếm, hoặc dấm

tổ chức sùi dạng nấm, không có hạt canxi, có thể có chất nhầy trong u Nangchứa dịch màu nâu sẫm hoặc dịch nhầy Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cungthường là u đặc, ít khi là u nang

1.2.1.7 Khối lạc nội mạc tử cung trên BT

Lạc nội mạc tử cung là sự có mặt lạc chỗ của nội mạc tử cung, bao gồm cảtuyển và lớp tử cung đệm bào Nội mạc tử cung có đặc tính gắn liền với lớp cơkhông rõ ranh giới, có thể rời khỏi tử cung và sinh sản tại nơi mới, đó là lạc nộimạc tử cung ra ngoài Cấu trúc lạc nội mạc tử cung phát triển thành khối và cótính giả u, ở trên BT, khối lạc nội mạc tử cũng giống như khối u xơ lổi lên,không đều và có thể có ổ chảy máu, đa dạng về màu sắc và kích thước, chúngđược bao bọc bởi lớp vỏ dày, dính, bên trong chứa đầy dịch nâu, trong tuổi sinh

đẻ khối phát triển tăng dần sau mỗi chu kỳ kinh, nhưng đến khi mãn kinh sẽthoái triển do các thành phản nội mạc tử cung teo đi Khi ở nông, khối lạc nội

mạc nối gó lên và có thể vỡ ra, dễ nhầm với u hoàng tuyển Khi ở trong sâu,chúng có thể xâm nhập vào các mô và khuếch tán như một tổ chức ác tính, thực

tế rất hiếm gặp thoái hoá ác tính của lạc nội mạc tử cung

1.3 Các phương pháp chẩn đoán ubt

1.3.1 Khám lâm sàng

Phần lớn các khối UBT khi còn nhỏ không gây ra triệu chứng gì đặc biệt,bệnh nhân vẫn có kinh và vẫn có thể sinh đẻ bình thường Bệnh được tình cờphát hiện ra khi người phụ nữ đi khám phụ khoa, đi chữa vô sinh, hoặc khi cócảm giác nặng vùng bụng dưới, đau ở hố chậu, đái rắt, băng huyết TheoNguyễn Thị Ngọc Phương, triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng, chiếm43,7% UBT lành, 44,2% UTBT; tiếp là triệu chứng bụng to nhanh, chiếm29,4 % trong UTBT Theo Fleischer, các triệu chứng trên là hai trong số cáctriệu chứng thường gặp nhất (u lành tính 17,9% đau bụng, 7% bụng to ra, u áctính có 29,4% bụng to ra, 9,8 % dau bụng)

Khám lâm sàng, khi khối u nhỏ thấy khối u biệt lập với tử cung, mật độcăng hoặc chắc; di động dễ, hạn chế hoặc dính; có đau hoặc không đau Khikhối u to, chúng nằm ngay vùng hạ vị hoặc thượng vị, mặt nhắn hoặc lổnnhổn, bờ không rõ ràng, u dính hoặc di động Triệu chứng đau chiếm 2 %, đau

do chèn ép xảy ra khi khối u đã phát triển và lan tràn trong ổ bụng, triệuchứng này thường xuất hiện muộn khi bệnh nhân đã bị suy kiệ Đau do xoắnxảy ra khi khối u có cuống với đặc điểm là đau bụng vùng hạ vị, nôn hoặcbuồn nôn, choáng, khám thấy khối u nằm bên cạnh tử cung căng , đau vàkhông di động Theo nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng trên 394 bệnh nhân cóUBT, tỷ lệ UBT xoắn là 58/394 (14,7%) , theo các tác giả khác tỷ lệ này làdao động từ 3,5-16%

Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt gặp trong UBT chủ yếu là tình trangcường kinh, rong kinh hoặc quá sản niêm mạc tử cung UBT dạng nang không

gây rối loạn kinh nguyệt, ngược lại u dây sinh dục - mô đệm đứng đầu trongcác khối u thực thể gây rối loạn kinh nguyệt Về tỷ lệ sống, vì khối UBTthường nằm trong sâu, thường chỉ khi u to, gây chèn ép hoặc gây rối loạnchức năng thì mới phát hiện được, khi đó 80% đã ở giai đoạn muộn, do đónếu là UTBT tỷ lệ sống rất thấp Ở phụ nữ mãn kinh, nếu kích thước u<50

mm, tỷ lệ ác tính là 5%; ở khoảng 50-100 mm là 12% và >100 mm là 60%.Nếu ở cả hai BT đểu có u, khả năng ác tính gấp 2 lần khi khối u chỉ ở một bên

BT Theo Đinh Thế Mỹ [20], nếu khối u ở một bên BT có kích thước <30

mm, khả năng sống sau 5 năm là 70%, nếu khối u >30 mm, hoặc ở cả hai bên

BT tỷ lệ này chỉ còn là 30% Theo William Helm C và cộng sự, tỷ lệ sống 5năm ở bệnh nhân UTBT nói chung là 41,6 %

1.3.2 Xét nghiệm CA125

CA125 là chất đánh dấu khối u tốt nhất trong UTBT Nếu sử dụng riêng

lẻ, có thể thấy CA125 tăng cả trong ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tửcung, ung thư đại tràng và ung thư vú Về giá trị chẩn đoán sớm của chất đánhdấu CA125 đối với khối UBT nói chung, nhiều tác giả cho rằng ít có giá trịphát hiện Trong nghiên cứu của Lý Thị Bạch Như đã trích dẫn Jacobs dùngCA125 như một test để sàng lọc cho 1.010 phụ nữ sau mãn kinh và thấy 1trường hợp UTBT, giá trị tiên đoán (+) của thử nghiệm là 1,72%; Einhomdùng CA 125 kết hợp với siêu âm ổ bụng cho 5.550 phụ nữ trên 40 tuổi pháthiện được 9 ca UTBT, giá trị tiên đoán (+) là 3,43%

Tuy nhiên, CA125 có tác dụng định hướng cho bác sỹ Lê Thanh Bình sửdụng CA125 trên 58 bệnh nhân UBT điều trị tại Bệnh viện Sản Hải Phòngthấy giá trị tiên đoán (+) là 53,8%, giá trị tiên đoán (-) là 86,7%, khả năngchẩn đoán đúng Ac = 79,3% Trong 86,7% ca u nang BT lành tính có CA125trong giới hạn bình thường <35UI/ml, 53,9% ca UTBT có CA125 >35 UI/ml

Dựa trên kết quả nghiên cứu, các tác giả cho rằng không nên lạm dụngCA125 như là biện pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sớm UTBT, bởi giá trịCA125 chỉ có tính định hướng trong chẩn đoán, theo dõi, đánh giá kết quảđiều trị, khả năng tái phát và di căn.

Tuy độ đặc hiệu của CA125 thấp, không có giá trị chẩn đoán sớm đối vớiUTBT ở phụ nữ trẻ, nhưng ở phụ nữ mãn kinh, giá trị chẩn đoán tính chất áctính của CA125 là 100 % khi lượng CA125 >65 UI/ml Vì vậy nên sử dụngCA125 phối hợp với các marker khác hoặc với siêu âm để nâng cao hiệu quảchẩn đoán

1.3.3 Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng xác định tương đối chính xác bản chất khối u, songphương pháp này có nhược điểm là phải gây mê và khi tiến hành thủ thuật cónguy cơ làm vỡ khối u làm tế bào u lan tràn vào ổ bụng Phương pháp nội soi

ổ bụng chỉ được sử dụng sau khi đã được cân nhắc kỹ càng giữa giá trị chẩnđoán và tai biến của chúng, do đó chúng được áp dụng một cách hạn chế sovới các phương pháp khác Nếu là u ác tính, nội soi thấy bề mặt u sần sùi, gồghề, có nhú, có nhiều mạch máu tăng sinh và có dịch trong ổ bụng; còn nếu là

u lành tính thấy bề mặt trơn nhẵn, không có nốt sùi, không có dịch ở bụng.Hiện nay, việc chọc hút khối u hoặc nang BT dưới sự hướng dẫn của siêu

âm hay trong phẫu thuật nội soi được coi là một phương pháp chẩn đoán cógiá trị, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khổi UBT với các tổn thương khácnhư ứ dịch vòi trứng, lạc nội mạc tử cung

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang

Chụp tử cung - vòi trứng, chụp bụng không chuẩn bị hoặc chụp hệ tiếtniệu bằng phương pháp chụp thận tĩnh mạch ( Urographie intraveineuse - UIV) có thể thấy các hình ảnh gây chèn ép niệu quản khi u đã quá to, hình cản

quang của mảnh xương răng, các vết vôi hóa của u - nang bì; hoặc hình ảnhlắng đọng canxi của các khối u ác tính Chụp tim phổi cũng là xét nghiệm cầnthiết trong chẩn đoán UBT vì tim phổi là vị trí di căn thường gặp trong ungthư biểu mô BT Trong hội chứng De Mons - Meigs có thể thấy hình ảnh tràndịch màng phổi

- Chụp cắt lớp vi tính ( CT scane ):

Là phương pháp hiện đại cho phép nhìn thấy toàn diện ổ bụng, nghiêncứu được u, hạch cạnh sống, hạch cạnh động mạch chủ và hạch vùng khungchậu cũng như đo được tỷ trọng chất chứa trong u để phân biệt mỡ, xương,dịch Trên cắt lớp vi tính, u tế bào mầm có khối đặc, có thể có một phần dịch,

tỷ trọng từ 10 - 20 HD, cấu trúc loang lổ do có thể có những vùng ngấm ítthuốc hoặc vùng hoại tử không ngấm thuốc; u mô đệm dây sinh dục có nhiềumúi và ngoài phần đặc còn thấy vùng dịch, vùng hoại tử, hình thoái hoá vàvôi hoá; UBT ác tính có thành dày mỏng không đều, có vôi hoá, dịch trong tu

có tỷ trọng >15 HU Chụp CT scan là phương pháp chẩn đoán không canthiệp, cho giá trị chẩn đoán rất cao cả về chẩn đoán thể bệnh cũng như chẩnđoán giai đoạn bệnh, hữu ích cho bác sĩ lâm sàng để đưa ra phương pháp điềutrị và tiên lượng bệnh Tuy vậy, việc trang bị máy CT scan đến nay còn hạnchế và giá chụp còn quá cao nên phương pháp này chưa được sử dụng phổbiến trong chẩn đoán khối UBT

- Siêu âm:

Siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các khối UBT, có khảnăng lặp lại nhiều lần nên siêu âm là chỉ định đầu tay của các bác sĩ khi thămkhám khối UBT Bên cạnh đó, siêu âm cũng rất có giá trị trong theo dõi diễnbiến khối UBT và có giá trị nhất định trong dự đoán khá năng ác tính Siêu

âm quan sát được BT khá rõ ràng, phát hiện khối u và cung cấp các đặc điểm

và số đo chính xác đến vài mm; siêu âm còn giúp thăm dò các vị trí khác để

tìm dịch ổ bụng, tìm dấu hiệu di căn và loại trừ khối u không thuộc BT Trongsiêu âm, nếu thấy hình ảnh khối u bờ không đều, nham nhở không phân biệt

rõ với tổ chức lân cận, u có vách, có nhú ở trong hay mặt ngoài u, kèm theodịch cổ trướng, nên hướng tới chẩn đoán ác tính

- Siêu âm doppler

Doppler phát hiện được những mạch máu tăng sinh bất thường xungquanh và trong lòng khối u Qua đánh giá chỉ số trở kháng RI và chỉ số xung

PI của dòng máu người ta có thể nhận định tốc độ, hướng dòng chảy, mức độtăng sinh của mạch máu để dự đoán tính chất ác tính của khối u Doppler màutrên u thanh dịch có thể thấy mạch máu trong vách hoặc thành khối u; còndoppler trên u nhẩy không có mạch bên trong u,

Một số hình ảnh doppler dự đoán khối UBT ác tính :

- Mạch máu xâm nhập nhiều ở vùng trung tâm khối u

- Mạch máu nhánh có kích thước to hơn mạch máu chính

- Có nhiều mạch tắt giữa động mạch và tĩnh mạch

- Cuối mạch máu phình to thành hổ huyết

- Độ trở kháng RI thấp ( RI < 0,4), tốc độ dòng máu PI cao ( PI > 1) Theo Robbin, khi nghiên cứu hình ảnh siêu âm doppler cho thấy độ trởkháng tưới máu khối u có RI < 0,4 thì tỷ lệ ác tính với độ nhạy 96% , độ đặchiệu 99,8%

Năm 1996, Fleischer AC [43], qua nghiên cứu 62 trường hợp nhận xét:với doppler khả năng chẩn đoán đúng UTBT là 83%, độ nhạy 92%, độ đặchiệu 80%

1.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm ubt

1.4.1 Hình ảnh khối UBT nói chung

Đa số các tác giả đều mô tả hình ảnh BT, bình thường khi siêu âm BTnằm ở hố BT, sát thành bên tiểu khung, ở dưới tĩnh mạch chậu trong và trướccủa hệ thống mạch hạ vị, nhưng vị trí này có thể thay đổi khi người phụ nữ đã

đẻ nhiều lần, có một khối u khác, có nang trứng nhỏ, người quá béo hoặc BT

bị bao quanh bởi các quai ruột Vì vậy nên sử dụng kết hợp các phương phápsiêu âm đường trên bụng và qua đường âm đạo để xác định chính xác vị trí

BT và có thể thấy rõ các tổn thương ở BT Hình ảnh cấu trúc BT trên siêu âmthường phụ thuộc vào chu kỳ phát triển của nang trứng và tuỳ theo từng thờiđiểm của chu kỳ kinh Nếu ở giai đoạn đầu của chu kỳ, cấu trúc BT sẽ hơi ít

âm, hoặc đồng âm so với tử cung; còn nếu ở giữa chu kỳ sẽ tăng âm vì ở giaiđoạn này phần vỏ BT trở nên dày

Vào giữa chu kỳ kinh sẽ thấy BT có nhiều nang, nhưng thường là nang

cơ năng với những kích thước khác nhau, từ 20 - 30 mm, đôi khi từ 40 - 50

mm nếu nàng đã tồn tại 2, 3 chu kỳ

Khi BT có u, bên BT có u, thường phần tuỷ BT tăng âm hơn so với BTbình thường BT bình thường đôi khi có phần đặc vôi hóa hình chấm hoặc cóhình vệt dạng vỏ trứng, tương ứng với tiến triển cuối cùng của sẹo hóa thẻvàng Khi mãn kinh kích thước BT teo nhỏ, tăng âm và trở nên khó quan sáthơn, nếu vẫn thấy kích thước to nên lưu ý đến bất thường BT Theo Lý ThịBạch Như cho rằng những BT có tổn thương ác tính là những BT có thể sờthấy sau thời kỳ mãn kinh

Trên siêu âm u nang cơ năng thường có kích thước nhỏ (dưới 6 cm), bờđểu, giới hạn rõ ràng, thành nang mỏng, dịch nang là vùng trống âm đồngnhất, nàng thường tự mất đi sau khoảng hai, ba chu kỳ kinh

UBT thực thể thường có kích thước lớn, luôn tồn tại khi chưa được điềutrị Mật độ, cấu trúc âm bên trong u tùy thuộc vào bản chất khối u Khối ucàng tăng âm và cấu trúc âm càng không đồng nhất thì khả năng ác tính càngcao UBT thực thể được xếp làm hai dạng là u dạng nang với cấu trúc dịch, cóthể xen lẫn cấu trúc tăng âm và u dạng đặc với các cấu trúc tăng âm có thểđồng nhất hoặc không đồng nhất, có thể có cấu trúc, dịch

1.4.2 Các hình ảnh chi tiết của khối UBT