Áp dụng chỉ số OSTA trong đánh giá nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên

Ở Việt Nam hiện nay chỉ có một nghiên cứu trên đối tượng nam giới củaNguyễn Xuân Trường 2014 [10], mà chưa có nghiên cứu nào về chỉ sốOSTA trong dự báo nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau m

Hà Nội năm 2002 là 36,2% [5] Với biến chứng thường gặp là gãy xương, loãngxương làm giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trịtốn kém: ở Châu Âu là 30,7 tỷ EU [6], ở Mỹ là 13,7 đến 20,3 tỷ USD, ở Anh là1,8 tỷ Pounds [7].

Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn WHO dựa vào đo mật độxương bằng máy DEXA (Dual energy X ray absorptiometry) sử dụng tia Xhấp thu nặng lượng kép [8] Mặc dù đây là tiêu chuẩn vàng song việc đo mật

độ xương bằng phương pháp DEXA còn chưa được phổ biến ở nhiều khu vựcthuộc các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, do chi phí cao và thiếutrang thiết bị Do vậy, việc đưa ra một công cụ có thể dự báo nguy cơ loãngxương chính xác, đơn giản và giá cả phù hợp nhằm quyết định điều trị kịpthời là vô cùng cần thiết Với ý tưởng đó, năm 2001, Koh và cộng sự đã xâydựng được một công cụ dành cho phụ nữ mãn kinh châu Á Đó là chỉ sốOSTA (Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians) Đây là một công cụđơn giản được tính toán dựa trên cân nặng và tuổi của đối tượng nghiên cứu,cho độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 45% khi so sánh mật độ xương được đobằng phương pháp DEXA [9] Công cụ này đã được kiểm chứng tại nhiềuquốc gia ở châu Á, cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu tương đương với kết quảcủa tác giả Koh Sau đó, chỉ số này còn ứng dụng cho cả đối tượng là nam

giới Ở Việt Nam hiện nay chỉ có một nghiên cứu trên đối tượng nam giới củaNguyễn Xuân Trường 2014 [10], mà chưa có nghiên cứu nào về chỉ sốOSTA trong dự báo nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ số OSTA trong đánh giánguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên nhằm hai mục tiêu:

1 Áp dụng chỉ số OSTA trong đánh giá nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên.

2 Đối chiếu chỉ số OSTA với đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA ở các đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về mãn kinh

1.1.1 Định nghĩa

Mãn kinh là sự dừng kinh nguyệt vĩnh viễn tự nhiên, là kết quả của nangtrứng mất chức năng hoạt động Phụ nữ từ 40 đến 50 tuổi, sau 12 tháng mấtkinh, không kèm theo nguyên nhân sinh lý hay bệnh lý nào được xác định làmãn kinh Ở hầu hết phụ nữ, quá trình mãn kinh diễn ra trong 4 năm vớinhững thay đổi về nội tiết, sinh lý, biểu hiện lâm sàng do thay đổi chức năngbuồng trứng Biểu hiện thường gặp nhất là rối loạn kinh nguyệt với phụ nữtrước đó có kinh nguyệt đều

1.1.2 Tuổi mãn kinh

- Tuổi mãn kinh trung bình là 50 tuổi [11] Ở một số nước châu Á nhưSingapo là 49 tuổi [12], Trung Quốc là 49,4 tuổi [13]

- Tuổi mãn kinh ở phụ nữ nội thành Hà Nội năm 2006 là 50,2 [14]

1.1.3 Cơ sở sinh lý mãn kinh

Giai đoạn tiền mãn kinh kéo dài từ 1 đến 5 năm, có khi tới 10 năm trướcmãn kinh Dấu hiệu sớm nhất là: chu kỳ kinh nguyệt ngắn lại, không đều vàgiảm khả năng thụ thai

Sau khi sinh số lượng các nang trứng sẽ giảm dần và đến tuổi dậy thìbuồng trứng chỉ còn 1 triệu nang trứng Số nang trứng này tiếp tục giảm và ởtuổi 20 thì còn khoảng 0,3 triệu nang

1.2 Loãng xương

1.2.1 Đại cương về loãng xương

1.2.1.1 Định nghĩa loãng xương

Loãng xương đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương, sức mạnhnày được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương Chất lượngxương đánh giá bởi thông số: cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoánghóa, tổn thương tích lũy, tính chất của chất căn bản xương, trong đó chuchuyển xương đóng vai trò quan trọng Qúa trình hủy và tạo xương xảy ra liêntục, nếu qúa trình cân bằng thì mật độ xương bình thường, nếu quá trình hủyxương diễn ra mạnh hơn tạo xương sẽ dẫn tới loãng xương [15]

- Châu Âu năm 2010, tỷ lệ loãng xương ước tính là 27,6 triệu, báo cáo

mở rộng ra ở 5 quốc gia chính (Đức, Ý, Pháp, Anh, Tây Ban Nha) tỷ lệ loãngxương tăng lên ở cả nam và nữ là 35% Gánh nặng gãy xương loãng xươngthường nặng nề ở phụ nữ, hai phần ba của 3,5 triệu gãy xương mới ở châu Âunăm 2010 xảy ra ở phụ nữ [4]

- Châu Á do tuổi thọ tăng lên và kinh tế xã hội phát triển hơn, loãngxương trở thành vấn đề sức khỏe thường gặp và chi phí tốn kém, dự đoán chotới năm 2050 một nửa gãy cổ xương đùi trên thế giới xảy ra ở châu Á [20].Trung Quốc, tỷ lệ loãng xương gặp ở hơn 69,4 triệu người trên 50 tuổi dẫn tới

687.000 gãy cổ xương đùi ở nước này hàng năm [21] Nhật Bản có hơn 15triệu người loãng xương và nguy cơ còn tăng cao hơn [22] Tỷ lệ loãng xươnghàng năm ở nữ là 2,3 % tuổi từ 40-79 [23].

- Việt Nam: tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ từ 50 tuổi trở lên là 24,6%, gấp1,7 lần ở nam giới [24]

1.2.1.3 Phân loại loãng xương

Theo nguyên nhân loãng xương chia hai loại: nguyên phát và thứ phát.Loãng xương nguyên phát thường hay gặp hơn Nhóm này chia ra loãngxương typ 1 và typ 2 Loãng xương thứ phát là kết quả của bệnh khác hoặcnhững yếu tố dẫn đến loãng xương, được xếp vào loãng xương typ 3

 Loãng xương nguyên phát

Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổihoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạocốt bào xuất hiện làm mất cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương gâynên thiểu sản xương

Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): gặp ở 20% phụ nữ, xảy ra trong 15 đến 20 năm của quá trình mãn kinh nguyên nhân

5%-do sự thiếu hụt estrogen [25] Tỷ lệ gặp cao nhất ở 60 đến 70 tuổi Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): tình trạng loãngxương liên quan tuổi tác và thường do giảm tạo xương cùng với giảm sản xuất1,25(OH)2D3 ở thận làm giảm hấp thu canxi gây cường cận giáp và hủyxương Bè xương và vỏ xương ở người già cũng mất đi làm tăng nguy cơ gãy

cổ xương đùi và xẹp đốt sống gặp cả nam và nữ trên 70 tuổi

hoocmon cushing, cường cận giáp, ung thư như đa u tủy xương, rối loạn hấpthu, thiếu canxi, bất động dài ngày, điều trị Heparin kéo dài, bệnh thận mạntính, bệnh tạo xương bất toàn, bệnh khớp do viêm (viêm khớp dạng thấp),dinh dưỡng kém

1.2.2 Loãng xương ở phụ nữ mãn kinh

1.2.2.1 Cơ chế bệnh sinh

- Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển

- Sự thiếu hụt estrogen

- Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi

Khối lượng xương đỉnh và tỷ lệ mất xương bị ảnh hưởng bởi yếu tố môitrường và gen 70% số trường hợp loãng xương có thể là kết quả của yếu tốgen bao gồm gen chi phối việc cá thể đáp ứng với yếu tố ngoại sinh, còn lại30% trường hợp dưới tác động của môi trường

Khối lượng xương đỉnh

- Khối lượng xương đỉnh là tổng khối lượng xương đạt được lúc kết thúc

đoạn trưởng thành [26] Khối lượng xương đỉnh đóng vai trò quan trọng trongnguy cơ gãy xương do loãng xương ở người trưởng thành Tăng khối lượngxương đỉnh lên 1 SD sẽ giảm nguy cơ gãy xương 50% [27]

- Khối lượng xương đỉnh rất quan trọng vì sẽ quyết định mật độ xươngsau này [28]

- Thời gian đạt khối lượng xương đỉnh: Khối lượng xương đỉnh bìnhthường ở Việt Nam từ 27 đến 29 tuổi [29], các nghiên cứu khác là 30 tuổi [30]

Yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh và sức mạnh xương

- Di truyền

- Yếu tố nội tiết (steroid sinh dục, IGF-1)

- Lực cơ học (hoạt động thể chất, trọng lượng cơ thể)

- Thành phần dinh dưỡng xương: canxi và protein, vitamin D

- Lối sống: cafe, rượu, thuốc lá

Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi

Mất xương theo tuổi là kết quả của quá trình tự nhiên diễn ra ở cả haigiới Các nghiên cứu cho thấy ở cả hai giới giảm mật độ xương tương đốichậm bắt đầu ở khoảng 40 tuổi, ở phụ nữ tốc độ mất nhanh hơn ở thời điểmbắt đầu mãn kinh từ 40 đến 50 tuổi 8 đến 10 năm sau mãn kinh tốc độ mấtxương chậm lại và tiếp tục cho đến cuối đời

Cơ chế:

-Sự thiếu hụt estrogen

-Cường cận giáp thứ phát

-Giảm tạo xương

1.2.2.2 Yếu tố nguy cơ loãng xương [31]

Yếu tố nguy cơ không thay đổi được

- Giới nữ luôn loãng xương nhiều hơn nam giới

- Chủng tộc: da trắng và châu Á nguy cơ loãng xương cao hơn, trong khingười da đen hoặc Hispanic có mật độ xương đỉnh cao hơn

- Tuổi tăng cao có nguy cơ loãng xương cả nam và nữ

- Gia đình đặc biệt có mẹ thể tạng gày, thấp [32]

- Tiền sử cha, mẹ có gãy cổ xương đùi

- Mãn kinh sớm và dậy thì muộn, cắt buồng trứng [33]

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

- Sử dụng rượu 1-2 cốc/ngày [34], [35]

- Phụ nữ hút thuốc có nồng độ estrogen thấp hơn và mãn kinh sớm hơnngười không hút thuốc [36]

- Vai trò của cafein còn nhiều tranh cãi [37]

- Dinh dưỡng: ăn uống kém do tâm lý

- Cân nặng: phụ nữ mãn kinh ở giai đoạn sớm cân nặng cao mất xương íthơn so với cân nặng thấp [38]

- Chiều cao: Chiều cao là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương Những

người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơloãng xương

Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương[39]

Bệnh lý gen, viêm khớp dạng thấp, suy sinh dục, cường cận giáp, cườnggiáp, tình trạng suy dinh dưỡng, thuốc: glucocorticoid, thuốc chống độngkinh, bệnh rối loạn hấp thu: xơ hóa nang (cystic fibrosis), bệnh celiac, bệnhviêm ruột

1.2.2.3 Lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng

- Thông thường không gây đau, không có bất cứ biểu hiện nào, nhữngtriệu chứng chỉ biểu hiện khi mật độ xương mất hơn 30% Các triệu chứngđầu tiên là xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi

1.3 Công cụ dự báo loãng xương

1.3.1 Mật độ xương (MĐX)

 Định nghĩa: Mật độ xương là tổng lượng xương tính trên một đơn vị

thể tích (g/cm3) hoặc trên một đơn vị diện tích vùng (g/cm2) và được

đo bằng máy đo mật độ xương

 Các phương phap đo MĐX

- Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT)

- Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA)

- Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA)

- Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS)

- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA)

- Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA).DEXA được sử dụng rộng rãi nhất Nó linh hoạt với ý nghĩa có thể được

sử dụng để đánh giá thành phần khoáng của toàn bộ xương cũng như những

vị trí đặc trưng bao gồm những vị trí dễ tổn thương dẫn đến gãy xương

- MĐX được mô tả bằng T-score và Z-score với đơn vị là SD [40]

T-score xác định bởi MĐX ở cá thể được đo so với giá trị trung bình ởngười trẻ tuổi khỏe mạnh Loãng xương được xác định khi T-score đo ở cộtsống thắt lưng hoặc cổ xương đùi nhỏ hơn hoặc bằng -2,5 SD

T score được ước tính theo công thức sau đây:

T score = iMĐX - mMĐX

SDTrong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độxương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineraldensity) và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ởlứa tuổi 20-30 [40]

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, tMĐX là mật độxương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng, và SD là độlệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng độ tuổi cùng giới vớiđối tượng

1.3.2 Công cụ đánh giá loãng xương

Các bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên cần được đánh giá yếu tố nguy cơ loãngxương, sàng lọc với đo MĐX được khuyến cáo ở phụ nữ ≥ 65 tuổi

Các công cụ đánh giá loãng xương

+ ORAI

+ SCORE

+ OSIRIS

+ OSTA

1.3.2.1 Chỉ số ORAI: Osteoporosis risk assessment instrument (Công cụ đánh

giá nguy cơ loãng xương [41]

Năm 2000 Cadarette và cộng sự nghiên cứu ở phụ nữ Canada từ 45 tuổitrở lên đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 3 yếu tố:

Tuổi: ≥ 75 tuổi : 15 điểm, 65 74 tuổi: 9 điểm, 55 64 tuổi: 5 điểm,45

-54 tuổi: 0 điểm

- Cân nặng: < 60kg : 9 điểm, 60 - 69 kg: 3 điểm, > 70kg: 0 điểm

- Dùng estrogen: có: 0 điểm, không: 2 điểm

Người thấp nhất 0 điểm, người cao nhất 26 điểm, những người có điểm

≥ 9 thì được khuyên đi đo mật độ xương

Chỉ số có độ nhậy: 93,3%, độ đặc hiệu: 46,4%

1.3.2.2 Chỉ số SCORE: Simple calculated osteoporosis risk estimation (Tính

toán đơn giản ước lượng nguy cơ loãng xương)

Năm 1998 Lydick E Cook và cộng sự nghiên cứu mô hình tiên lượngnguy cơ phụ nữ loãng xương dựa trên 6 tiêu chuẩn: màu da, viêm khớp dạngthấp, tiền sử dụng estrogen, gãy xương > 45 tuổi, tuổi, cân nặng, những ngườitrên 6 điểm được khuyên đi đo mật độ xương [41]

Độ nhạy: 90%, độ đặc hiệu: 40%

1.3.2.3 Chỉ số OSIRIS : Osteoporosis index of risk (Chỉ số nguy cơ loãng xương)

Năm 2002 Sedrine và cộng sự nghiên cứu 1303 phụ nữ mãn kinh ở Bỉđánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 4 yếu tố: tuổi, trọng lượng cơ thể, sửdụng biện pháp hormone thay thế, tiền sử gãy xương [42]

Nghiên cứu có độ nhậy: 78,5%, độ đặc hiệu: 51,4%

Các chỉ số (ORAI, SCORE, OSIRIS) đều có chung đặc điểm là nhiềubiến do đó khi áp dụng trên lâm sàng sẽ khó khăn

1.3.2.4 Chỉ số OSTA: Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (công

cụ tự đánh giá loãng xương cho người châu Á)

Đo MĐX không được áp dụng rộng rãi ở một số cộng đồng vì giá thành cao

và thiếu trang thiết bị Năm 2001, Koh và cộng sự đã thiết lập ra chỉ sốOSTA, đây là một công cụ tự đánh giá loãng xương cho người châu Á với độnhạy 91%, độ đặc hiệu 45% khi so sánh với đo mật độ xương bằng phươngpháp DEXA [9], ưu điểm nổi trội của chỉ số này là tính toán rất đơn giản chỉbằng cân nặng và tuổi

Phương pháp tính ra chỉ số OSTA: Tác giả thu thập dữ liệu từ 8 quốc giachâu Á (Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Philippine, Thái Lan,Malaysia, Singapore) Đối tượng là phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên, tự

nguyện tham gia nghiên cứu, không mắc các bệnh ảnh hưởng tới mật độxương và chưa bao giờ điều trị loãng xương Tất cả các đối tượng đều được

đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA và được khai thác các thông tintheo một bộ câu hỏi lượng giá gồm các biến: Tuổi, cân nặng, chiều cao, chủngtộc, độ giảm chiều cao, tiền sử gãy xương (bản thân, cha mẹ, chị em), tuổimãn kinh, tiền sử dùng một số loại thuốc (estrogen, hoocmon tuyến giáp,corticoid), bệnh khớp viêm, chế độ bổ sung canxi, hoạt động thể chất, hútthuốc, thời gian vận động, tiền sử nằm bất động, phơi nắng Sử dụng hồi quy

đa biến logistic cho 11 biến (tuổi, trọng lượng, estrogen, thuốc tuyến giáp, bất

kỳ gãy xương từ 45 tuổi, gẫy xương cột sống từ trước, Trung Quốc, Thái Lan,Malaysia, Hồng Kông, Đài Loan) để tính toán thì thấy chỉ cần 2 biến là tuổi

và cân nặng đã có ý nghĩa trong đánh giá nguy cơ loãng xương

Công thức tính OSTA: [cân nặng (kg) – tuổi (năm)] * 0,2

Kết quả thu được không tính đến chữ số sau dấu phẩy

Sau đó tác giả tính độ nhạy, độ đặc hiệu và AUC (diện tích dưới đườngcong) của chỉ số OSTA để đánh giá giá trị của chỉ số này trong chẩn đoánloãng xương

+ Độ nhạy: là tỷ lệ phụ nữ loãng xương (T-scores ≤ -2.5) mà làm testdương tính (tức là có giá trị dưới cut-off)

+ Độ đặc hiệu: là tỷ lệ phụ nữ không loãng xương có test bình thường(chỉ số nhỏ hơn hoặc bằng cut-off)

- Phần tầng nguy cơ loãng xương theo OSTA

Nguy cơ cao: OSTA < -4 (Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 8% phụ

nữ có nguy cơ cao thì có tới 61% loãng xương)

Nguy cơ trung bình: -4 ≤ OSTA ≤ -1(Kết quả nghiên cứu cho thấy trong

số 52% phụ nữ có nguy cơ trung bình thì có 15% loãng xương)

Nguy cơ thấp: OSTA > -1 (Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 40%

phụ nữ có nguy cơ thấp thì chỉ có 3% loãng xương)

Downloaded from www.fosavance.ae

Mô hình chỉ số OSTA dựa trên tuổi và cân nặng

Biểu đồ 1.1 Mô hình OSTA

1.4 Tình hình nghiên cứu về loãng xương và OSTA

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Năm 2013 Kanis A.J và cộng sự, trong hướng dẫn chẩn đoán và quản

lý loãng sau mãn kinh của châu Âu, đưa ra con số về gãy xương, năm 2010,

số ca tử vong liên quan tới gãy xương loãng xương ở phụ nữ châu Âu khoảng43.000, trong đó xấp xỉ 50% là gãy cổ xương đùi, 28% gãy xương cột sống.Điều này cho thấy loãng xương ở phụ nữ ở các nước phát triển vẫn là vấn đềcấp thiết, tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế của đo mật độxương bằng DEXA như sự ảnh hưởng của thoái hóa khớp hoặc tình trạng gãyxương từ trước [43]

- Koh và CS đã xác lập ra chỉ số OSTA với độ nhạy và độ đặc hiệu 95%

và 47% [9]

- Trung Quốc: loãng xương gặp ở 70 triệu dân trên 50 tuổi, gây nên687.000 gãy cổ xương đùi [44] Từ năm 1988 đến 1992, tỷ lệ này ở Bắc Kinhtăng 34% ở nữ giới và gãy cổ xương đùi ở nữ giới cao hơn nam giới [45] Tuy

nhiên theo nghiên cứu của Tuzun và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhânloãng xương được phòng bệnh và nhận thức về bệnh chỉ hạn chế ở nhữngthành thị nơi có máy đo mật độ xương bằng DEXA Điều này cho thấy TrungQuốc giống như các nước đang phát triển khác trong đó có Việt Nam rất cầnthiết có một công cụ dự báo loãng xương hữu hiệu trong tình hình máyDEXA vẫn còn hạn chế ở nhiều khu vực trên đất nước

- Ở Nhật nghiên cứu về chỉ số OSTA với mẫu 1123 dùng cut-off -1 chokết quả độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 29% Chia số phụ nữ thành 3 nhóm nguy

cơ cao, trung bình, thấp tương ứng với các khoảng OSTA [-4; -1] thì tỷ lệloãng xương là giảm theo trình tự như trên [47]

- Nghiên cứu OSTA ở Malaysia năm 2012 cũng có kết quả về độ nhạy87,5%, độ đặc hiệu 95,8% [47]

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

- Năm 1996 Vũ Thị Thanh Thủy nghiên cứu một số yếu tố liên quan tớinguy cơ lún đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, bằng phươngpháp chụp Xquang quy ước cột sống lưng và thắt lưng trên 270 phụ nữ mãnkinh cho kết quả: nguy cơ lún đốt sống do loãng xương sau mãn kinh là tuổitrên 70, chiều cao dưới 145cm, cân nặng dưới 45kg, sinh trên 4 con [48]

- Năm 2002 Trần Thị Tô Châu nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh Hà Nội

có đo mật độ xương bằng siêu âm xương gót phát hiện tỷ lệ loãng xương ởphụ nữ mãn kinh là 36,2%, tăng dần theo tuổi; có mối tương quan nghịch giữatuổi và mật độ xương, tương quan thuận giữa cân nặng và mật độ xương.Không có mối tương quan giữa chiều cao, BMI, tuổi có kinh lần đầu, số lần

có thai và thời gian mãn kinh với mật độ xương [5]

- Năm 2009 Nguyễn Thị Thanh Hương, Phạm Thị Minh Đức và cộng sựnghiên cứu trên 382 nữ dùng máy DEXA Lunar Prodigy đo mật độ xương vàdùng giá trị tham chiếu cho người Việt Nam thấy tỷ lệ loãng xương ở nữ giới

trên 50 tuổi là 25,6% tại vị trí cột sống thắt lưng và 23,1% tại vị trí cổ xươngđùi Khối lượng xương đỉnh của người Việt nam từ 27 đến 29 tuổi [29]

- Năm 2010 Đặng Hồng Hoa và cộng sự nghiên cứu trên 1034 ngườituổi từ 15 - 84 bằng máy DEXA Unigamma, có sử dụng giá trị tham chiếucho người Việt Nam thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi tại vị trí cộtsống thắt lưng là 24,4%, cổ xương đùi là 24,6% [49]

- Năm 2014, Nguyễn Xuân Trường, Nghiên cứu chỉ số OSTA áp dụng

cho nam giới từ 40 tuổi trở lên cho kết quả độ nhạy 70,4%, độ đặc hiệu76,5% [10]

- Năm 2015, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS, khảo sát yếu tố nguy cơloãng xương ở phụ nữ Việt nam từ 50 tuổi trở lên và nam giới 60 tuổi trở lên ,cho kết quả yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ Việt Nam ≥ 50 tuổi là cânnặng < 42 kg, chiều cao < 147 cm, tuổi có kinh muộn > 16 tuổi, số lần sinhcon ≥ 5 lần [50]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Lựa chọn từ những người đi kiểm tra sức khỏe đến khám tại khoa khámbệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 09năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên sức khỏe bình thường

- Có đo mật độ xương

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Chưa điều trị loãng xương bao giờ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử thay khớp háng hoặc gãy cổ xương đùi hai bên

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm

2014 đến tháng 09 năm 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm độ nhạy hoặc độ đặc hiệu của một phương pháp chẩn đoán [1]

Trong đó:

Pse: độ nhạy của chỉ số OSTA (Pse = 0,91)

Z²α là hằng số phân bố chuẩn (Zα = 1,96 khi α= 0,05)

w: sai số của 2 xác suất dương tính thật và âm tính thật: 0,05

Pdis là tỷ lệ lưu hành bệnh trong quần thể: 58,4 % [50]

N tối thiểu là 215, chúng tôi lấy n = 406

2.3.3 Cách chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu

Mỗi đối tượng nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh và thăm khám theo mộtmẫu bệnh án thống nhất bao gồm các chỉ số và biến số để tìm hiểu về nhữngyếu tố liên quan đến loãng xương và bước đầu xác định chỉ số OSTA

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:

- Tuổi: Là tuổi thực tế, tính theo năm

- Giới: nữ

- Nghề nghiệp:

+ Nhóm nghề nghiệp tĩnh tại: giáo viên, bác sỹ, luật sư, kế toán, nhàvăn, cán bộ hành chính sự nghiệp…

+ Nhóm nghề nghiệp khác: công nhân, nông dân, vận động viên

- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân

có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyêncho chính xác

- Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đochiều cao gắn với cân có độ chính xác cao Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng

không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông vàgót chân tiếp giáp chạm tường)

- Giảm chiều cao trên 3 cm: Khi bênh nhân có chiều cao thấp hơn ít nhấttrên 3 cm (so sánh với chiều cao tối đa khi khám sức khỏe tuổi thanh niên)

- BMI: Được tính theo công thức: BMI = m/h2 (kg/m2)

m: cân nặng (kg), h: chiều cao (m)

Phân loại BMI [3]

+ Gầy: BMI < 18,5+ Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9+ Thừa cân: BMI ≥ 23

- Tiền sử bị gãy xương ở tuổi trưởng thành: Là tiền sử gãy xương tựnhiên hoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành

- Người thân (cha mẹ, anh chị em ruột) có tiền sử gãy xương tự nhiênhoặc sau chấn thương nhẹ

- Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu/ một ngày

- Lạm dụng rượu: Coi là có khi bệnh nhân uống 3 hoặc nhiều hơn 3 đơn

vị rượu/ngày (1U= 8g rượu) Một đơn vị tương đương với một ly bia tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung

bình(120ml) hay 60ml rượu khai vị [5]

- Dùng thuốc kéo dài (trên 3 tháng): Sử dụng steroid với liều prednisolone

ít nhất 5mg/ngày hoặc thuốc tương đương, thuốc thay thế hormon tuyến giáp,thuốc chống động kinh

- Té ngã trong 12 tháng qua: Bao gồm ngã do chấn thương, trượt chân,ngã cầu thang…

- Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện vừa phải khi thườngxuyên tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên 60 phút [6]

- Đo Mật độ xương:

Thiết bị đo: Sử dụng máy đo mật độ xương bằng phương pháp đo hấpthụ tia X năng lượng kép (DEXA), máy Hologic

Vị trí đo tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi

Phân tích kết quả:

+ Chỉ số T-score được đo ở vùng cột sống thắt lưng L1- L4 và vùng cổxương đùi Kết quả cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ởcác vùng được đo ở cột sống thắt lưng và vị trí cổ xương đùi

- Chỉ số T-score tính theo khối lượng xương đỉnh của nữ giới Việt Nam [29]

Vị trí đo MĐX

Khối lượng xương đỉnh

đo bằng máy Hologic

Tuổi đạt khối lượng xương đỉnh

OSTA = (Cân nặng (kg) - Tuổi (năm)/5

Kết quả thu được lấy phần nguyên

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

Nhập số liệu vào máy vi tính bằng phần mềm, xử lý số liệu bằng phầnmềm SPSS 16.0

- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và các

tỷ lệ phần trăm

- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát

- Dùng test T-student để so sánh các giá trị trung bình

- Đánh giá yếu tố nguy cơ bằng tỷ suất chênh (OR) Áp dụng mô hìnhhồi quy đa biến Logistic tìm yếu tố nguy cơ thật sự trong quần thể nghiên cứu

- Độ đặc hiệu xác định bằng tỷ lệ nữ giới không loãng xương (T- score

> -2.5) và có OSTA nằm ở nhóm nguy cơ thấp

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

2.6 Khía cạnh đạo đức

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa

Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấpđầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến bệnh nhânđược đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ của loãng xương để phòngtránh và điều trị loãng xương gãy xương cho cộng đồng

- Nghiên cứu giúp phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ loãng xươngcao từ đó áp dụng vào cộng đồng

Nữ giới mãn kinh từ 40 tuổi trở lên

Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số OSTAKhảo sát yếu tố nguy cơ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Một số đặc điểm chung

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 406 phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổitrở lên

-Tuổi trung bình: 56,6 ± 9,0 (tuổi); cao nhất: 88 (tuổi); thấp nhất: 40 (tuổi)

- Chiều cao trung bình: 152,2 ± 5,6 (cm); cao nhất: 170 (cm); thấp nhất: 136(cm)

- Cân nặng trung bình: 52,8 ± 7,9 (kg); cao nhất: 82 (kg); thấp nhất: 33 (kg)-BMI trung bình: 22,8 ± 3,0 (kg/m2); caonhất: 32,04 (kg/m2), thấpnhất: 14,68 (kg/m2)

- Tuổi mãn kinh trung bình: 48,0 ± 4,5 (tuổi); cao nhất: 58 (tuổi); thấpnhất: 40 (tuổi)

3.1.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Đối tượng nghiên cứu gặp chủ yếu ở độ tuổi 50 - 59 chiếm tỷ lệ 51,7%.Các lứa tuổi từ 60 - 69 và ≥ 70 chiếm tỷ lệ 19,5% và 9,4%

3.1.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI

Nhận xét:

BMI mức độ gầy chỉ chiếm 4,1%

BMI mức độ trung bình và béo chiếm tỷ lệ khoảng 40 - 50%

3.1.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi mãn kinh

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi mãn kinh

3.1.2 Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo T-score của đối tượng nghiên cứu

3.1.2.1 Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương của nhóm nghiên cứu lần lượt là40,1% và 40,4%, chỉ có 19,5% là bình thường

3.1.2.2 Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo T-score theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ loãng xương và thiểu xương theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi và tỷ lệ cao nhất (86,8%) thuộcnhóm tuổi ≥ 70

3.1.3 Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm mật độ xương (g/cm 2 ) của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số

Nhóm

BMD CSTL (X± SD)

BMD CXĐ

Loãng xương (n = 163) 0,6309 ± 0,1725 0,6639 ± 0,0904

< 0,05Thiểu xương (n = 164) 0,7336 ± 0,1075 0,8309 ± 0,0892

3.1.4 Liên quan giữa loãng xương theo T-score và mật độ xương với các yếu tố (tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI)

3.1.4.1 Liên quan giữa loãng xương theo T-score với cân nặng, chiều cao và BMI

Bảng 3.3 Liên quan giữa loãng xương theo T-score với cân nặng, chiều

cao và BMI

Nhóm MĐX

Chỉ số

Loãng xương (n = 163)

Không loãng xương (n = 243)

p

Chiều cao

(cm, ± SD) 149,9 ± 5,4 153,7 ± 5,1 < 0,001Cân nặng

(kg, ± SD) 49,8 ± 7,5 54,8 ± 7,6 < 0,001BMI

(kg/m2, ± SD) 22,1 ± 3,0 23,1 ± 2,9 < 0,01

Nhận xét: Chiều cao, cân nặng, BMI trung bình của nhóm không loãng

xương cao hơn của nhóm loãng xương, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,01

3.1.4.2 Liên quan giữa loãng xương theo T-score với cân nặng và tuổi

Tương quan giữa MĐX ở CSTL và cân nặng Tương quan giữa MĐX ở CXĐ và cân nặng

MĐX CSTL = 0,008 x Cân nặng + 0,41

R = 0,359, p < 0,001

MĐX CXĐ = 0,005 x Cân nặng + 0,47

R = 0,09, p < 0,001

Nhận xét: MĐX ở CSTL và CXĐ tương quan đồng biến với cân nặng có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001

Tương quan giữa MĐX ở CSTL và tuổi Tương quan giữa MĐX ở CXĐ và tuổi

MĐX CSTL = - 0,01 x Tuổi + 1,39

R = 0,55, p < 0,001

MĐX CXĐ = - 0,01 x Tuổi + 1,36

R = 0,21, p < 0,001

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa MĐX ở CSTL và CXĐ với cân nặng và tuổi

Nhận xét: MĐX ở CSTL và CXĐ tương quan nghịch biến với tuổi, có

ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2 Khảo sát nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên bằng chỉ số OSTA

3.2.1 Tỷ lệ nguy cơ loãng xương của đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA

Bảng 3.4 Nguy cơ loãng xương của đối tượng nghiên cứu

theo chỉ số OSTA

Nhận xét: Có 11,6% số phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao; nguy cơ trung

bình là 62,3%

3.2.2 Đặc điểm của OSTA trung bình theo tình trạng loãng xương

Bảng 3.5 Đặc điểm của OSTA trung bình theo tình trạng loãng xương

Phân loại loãng xương

- Chỉ số OSTA khác biệt ở 3 mức phân loại loãng xương theo T-score có

ý nghĩa thống kê với p <0,001

3.2.3 Liên quan giữa chỉ OSTA trung bình theo nhóm tuổi, cân nặng và BMI

3.2.3.1 Đặc điểm của chỉ OSTA trung bình theo nhóm tuổi

Bảng 3.6 Đặc điểm của chỉ số OSTA trung bình theo nhóm tuổi

Phân loại tuổi OSTA trung bình P

Nhận xét: Chỉ số OSTA trung bình giảm dần theo tuổi, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.3.2 Đặc điểm của chỉ số OSTA trung bình theo cân nặng

Bảng 3.7 Đặc điểm của chỉ số OSTA trung bình theo cân nặng

Nhận xét: Chỉ số OSTA trung bình của nhóm < 42 kg thấp hơn nhiều so với

nhóm ≥ 42 kg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.3.3 Đặc điểm của chỉ số OSTA trung bình theo BMI

Bảng 3.8 Đặc điểm của chỉ số OSTA trung bình theo BMI

Nhóm BMI (kg/m 2 )

Nhận xét: Chỉ số OSTA trung bình tăng dần theo phân loại BMI từ gầy đến

thừa cân, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số OSTA so với đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA

3.3.1 Độ nhậy và độ đặc hiệu của chỉ số OSTA

Bảng 3.9 Độ nhậy và độ đặc hiệu của chỉ số OSTA

- Tại cut-off 0 và -1, chỉ số OSTA có độ nhạy: 95,08%; 79,1%

- Tại cut-off -3 và -4, chỉ số OSTA có độ đặc hiệu: 97,12%; 98,77%

osta

0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC và diện tích dưới đường cong (AUC)

của chỉ số OSTA tại cut-off 0 và -1

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong AUC có ý nghĩa theo cut-off 0 và -1 là

0,811 và 0,73

3.3.2 Độ nhậy và độ đặc hiệu của chỉ số OSTA tại cut-off 0

Bảng 3.10 Độ nhậy và độ đặc hiệu của chỉ số OSTA tại cut-off 0

OSTA T- score ≤ -2,5 SD T- score > -2,5 SD OR

100-độ đặc hiệu

Độ nhạ y

Diện tích dưới đường cong:0,811

3.3.3 Độ nhậy và độ đặc hiệu của chỉ số OSTA tại cut-off -3

Bảng 3.11 Độ nhậy và độ đặc hiệu của chỉ số OSTA tại cut-off -3

OSTA T- score ≤ -2,5 SD T- score > -2,5 SD OR

Nhận xét: Có mối liên quan chặt chẽ giữa chỉ số OSTA và chỉ số T-score.

Nếu đối tượng nghiên cứu có chỉ số OSTA ≥ -3 thì khả năng không bị loãngxương cao gấp 29,58 lần so với đối tượng có OSTA < -3

3.3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA tại cut-off 0 và -3

3.3.4.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA tại cut-off 0 và -3 với T-score chung

Biểu đồ 3.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA tại cutoff 0 và

-3 với T-score chung Ghi chú:T-score chung: được coi là loãng xương khi bất kỳ một vị trí đo nào đạt ≤ -2,5

Bảng 3.12 Liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo OSTA và loãng

xương theo T-score chung

OSTA

Loãng xương Thiểu xương Bình thường p

Nhận xét: Mức độ chính xác của chỉ số OSTA: Tỷ lệ loãng xương theo

T-score chung ở nhóm có nguy cơ cao theo chỉ số OSTA lớn hơn rất nhiều sovới tỷ lệ loãng xương theo T-score chung ở nhóm có nguy cơ thấp theo chỉ sốOSTA, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.3.4.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA tại cutoff 0 và -3 với T-score tại CSTL

Biểu đồ 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA tại cutoff 0 và

-3 với T-score tại CSTL

Bảng 3.13 Liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo OSTA và loãng

xương theo T-score tại CXĐ

Nhận xét: Mức độ chính xác của chỉ số OSTA: Tỷ lệ loãng xương theo

T-score tại CSTL ở nhóm có nguy cơ cao theo chỉ số OSTA lớn hơn rất nhiều sovới tỷ lệ loãng xương theo T-score tại CSTL ở nhóm có nguy cơ thấp theo chỉ

số OSTA, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.3.4.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA tại cut-off 0 và -3 với T-score tại CXĐ

Biểu đồ 3.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số OSTA tại cutoff 0 và

-3 với T-score tại CXĐ