ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ VIÊM DẠ DÀY DO HELICOBACTER PYLORI

ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ VIÊM DẠ DÀY DO HELICOBACTER PYLORI TĂNG LÊ CHÂU NGỌC, NGUYỄN ANH TUẤN, NGUYỄN MINH NGỌC, NGUYỄN TRỌNG TRÍ, VÕ HOÀNG KHOA, VÕ THỊ

ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ VIÊM DẠ

DÀY DO HELICOBACTER PYLORI

TĂNG LÊ CHÂU NGỌC, NGUYỄN ANH TUẤN, NGUYỄN MINH NGỌC, NGUYỄN TRỌNG TRÍ, VÕ HOÀNG KHOA, VÕ THỊ VÂN, NGUYỄN THỊ HỒNG LOAN, NGUYỄN THỊ KIM NGÂN, LÂM BỘI HY

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

nhóm I

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Đề kháng KS ↑ → ↓ hiệu quả các PĐ tiệt trừ ban đầu

Việt Nam (2016)[3]

[1]Ghotaslou R, et all,(2015), “Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review” World J Methodol, 5(3): pp 164-174.

[2] Binh TT, ShiotaS, Nguyen LT, Ho DD, et al, (2013), “The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Vietnam” J Clin Gastroenterol, 47(3): pp 233-238.

[3]Camelia Quek,VanHP, (2016), “Antimicrobial susceptibility and clarithromycin resistance patterns of Helicobacter pylori clinical isolates in VietnamHelicobacter” F1000Research, 5:671.

Thực tế: Hp thất bại với phác đồ đầu tay rất cao, Chưa có thống kê cụ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Đặc điểm đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị trên

trẻ viêm dạ dày do Helicobacter pylori”

Câu hỏi nghiên cứu:

1) Tỉ lệ đề kháng KS của Hp / trẻ VDD chưa được điều trị tiệt trừ ?

2) Tỉ lệ trẻ tiệt trừ thành công Hp với phác đồ đầu tiên ?

3) Liệu có yếu tố nào ảnh hưởng lên hiệu quả tiệt trừ Hp ?

ĐẶT VẤN ĐỀ

- PĐ đầu tay hiệu quả và phù hợp, tránh TBTT

- Tránh điều trị nhiều phác đồ nối tiếp:

▪ gây tốn kém,

▪ ảnh hưởng sức khỏe bệnh nhi và

▪ gia tăng đề kháng KS

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá tình hình đề kháng KS và đáp ứng điều trị lần đầu/trẻ VDD do Hp.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1. XĐ tỉ lệ TCLS và đặc điểm NS của trẻ VDD Hp

2 XĐ tỉ lệ đề kháng : AMO, CLA, MET, LEV, TET

3 XĐ tỉ lệ trẻ tiệt trừ thành công Hp và tỉ lệ trẻ cải thiện TCLS sau 8 tuần điều trị

4 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng lên hiệu quả tiệt trừ Hp

Dân số nghiên cứu:

BN được ΔVDD Hp(+) tại BVNĐ2 từ 04/2017 - 04/2018 NS, mô học và cấy

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

▪ NSTQDDTT: BS khoa TH/BVNĐ2, đánh giá tổn thương/Sydney

▪ GPB: BS khoa GPB BVNĐ2 đọc theo tiêu chuẩn/Sydney

▪ Cấy, KSĐ: phòng XN NK - BIOTEK Nam Khoa

▪ Điều trị Hp theo PĐ BVNĐ2

▪ Kiểm tra kết quả tiệt trừ Hp bằng HpSA - ESPGHAN/NASPGHAN 2016

Chọn những trẻ được NS DD-TT trong thời gian

nghiên cứu có làm các xét nghiệm urease test, GPB,

cấy KSĐ H pylori lúc NS

Chọn những ca thỏa tiêu chí chọn mẫu:

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án

- Dùng PPI 2 tuần chờ kết quả cấy H pylori

Có kết quả cấy H pylori và KSĐ

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án

- Tiệt trừ H pylori theo phác đồ 2 tuần:

• Cấy dương tính: PPI + 2 KS (theo hướng dẫn KSĐ)

• Cấy âm tính: PPI + Amoxicillin + Metronidazole

Đánh giá ở thời điểm 8 tuần (ngưng PPI 2 tuần, ngưng

Độ nhạy cảm với kháng sinh Phác đồ khuyến cáo

Đã biết

Nhạy CLA và MET

Kháng CLA, nhạy MET

Kháng MET, nhạy CLA

Kháng CLA và MET

Không biết

PPI-AMO-CLA 14 ngày liều chuẩn PPI-AMO-MET 14 ngày, có thể kèm bismuth PPI-AMO-CLA 14 ngày, có thể kèm bismuth PPI-AMO-MET 14 ngày, có thể AMO liều cao,

có thể kèm bismuth PPI-AMO-MET 14 ngày, có thể AMO liều cao,

có thể kèm bismuth

Phác đồ đầu tay BVNĐ2

Thuốc Cân nặng Liều sáng (mg) Liều tối (mg)

25 – 34 kg

> 35 kg

20 30 40

20 30 40

Amoxicillin 15 – 24 kg

25 – 34 kg

> 35 kg

500-750 750-1000 1000-1500

500-750 750-1000 1000-1500

Clarithromycin 15 – 24 kg

25 – 34 kg

> 35 kg

250 500 500

250 250 500

Metronidazole 15 – 24 kg

25 – 34 kg

> 35 kg

250 500 500

250 250 500

Bismuth subsalicilate < 10 tuổi

˃ 10 tuổi

262mg x 4 lần/ngày 524mg x 4 lần/ngày

Bismuth subcitrate 8 mg/kg/ngày chia 4 lần

▪ So sánh tỷ lệ: phép kiểm Chi- square

▪ Các so sánh được xem có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

VẤN ĐỀ Y ĐỨC

▪ Có sự đồng ý của thân nhân, bảo mật thông tin

▪ Thủ thuật, quy trình, điều trị: phác đồ BVNĐ2

▪ XĐ tính nhạy cảm và đáp ứng điều trị: cần thiết

1 Đặc điểm chung

2 Đặc điểm lâm sàng

3 Đặc điểm nội soi, GPB

4. Kết quả cấy KSĐ H pylori

5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4 ca (3,2%)

109 ca (86,5%)

13 ca (10,3%)

< 5 tuổi 5-10 tuổi

Chúng tôi Lê Thị Minh

Hồng [3]

Lê Thị Hương

[2]

Dương Thị Thanh [1]

[2] Lê Thị Hương, (2015), “So sánh hiệu quả diệt Helicobacter pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline ở trẻ em mắc viêm dạ dày mạn tính” Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

[3] Lê Thị Minh Hồng, (2015), “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh nguyên phát của Helicobacter pylori ở bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” Luận văn Bác Sĩ Chuyên khoa II, Đại học Y khoa

Phạm Ngọc Thạch, TP Hồ Chí Minh

ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Tuổi

58 ca (46%)

68 ca (54%)

Nam Nữ

[2] Lê Thị Hương, (2015), “So sánh hiệu quả diệt Helicobacter pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline ở trẻ em mắc viêm dạ dày mạn tính” Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

[3] Lê Thị Minh Hồng, (2015), “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh nguyên phát của Helicobacter pylori ở bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” Luận văn Bác Sĩ Chuyên khoa II, Đại học Y khoa

Phạm Ngọc Thạch, TP Hồ Chí Minh

Bình thường

Thừa cân Béo phì

Bravo và cs (2003) [1]: theo dõi số đo nhân trắc 247 trẻ nhiễm Hp/2 năm, tốc độ tăng

trưởng ↓ rõ rệt (p=0,003)

Janjetic và cs (2015) [2]: 525 trẻ có và không nhiễm: không có sự khác biệt CN và CC

Dror và Muhsen (2016): 48 NC quan sát

- Có sự lq giữa Hp và chậm tăng trưởng nhưng Hp không là nguyên nhân

- Hp và cân nặng: không nhất quán

- Hiệu quả của đtrị Hp trên tăng trưởng xương và cân nặng: ít bằng chứng

- Đtrị Hp: có thể cải thiện dinh dưỡng

Hp có thể ảnh hưởng tăng trưởng (CN và CC)

Cần thêm NC TNLS về hiệu quả điều trị Hp trên sự phát triển CC-CN

Tình trạng dinh dưỡng

[1] Bravo LE, MeraR, et al, (2003), “Impact of Helicobacter pylori infection on growth of children: a prospective cohort study” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37(5): pp 614-619.

[2] Janjetic MA, Mantero P, CuetoRE, et al, (2015), “Dietary and anthropometric indicators of nutritional status in relation to Helicobacter pylori infection in a paediatric population” Br J Nutr, 113(7): pp 1113–

1119

[3]Dror G, MuhsenK, (2016), “Helicobacter pylori infection and children’s growth-an overview” J Pediatr Gastroenterol Nutr 62(6): pp 48–59.

T iền căn gia đình

Rowland [1]: TD 327

trẻ 24-48 tháng trong

4 năm→20 trẻ nhiễm,

mẹ và anh chị em bị nhiễm là yếu tố nguy

[1] Rowland M, Daly L, Vaughan M, et al, (2006), “Age-specific incidence of Helicobacter pylori” Gastroenterology 130(1): pp 65-72.

[2] Yokota S, Konno M, Fujiwara S, et al, (2015), “Intrafamilial, preferentially mother-to-c and intraspousal, Helicobacter pylori infection in Japan determined by mutilocus sequence typing and

random amplified polymorphic DNA Fingerprinting” Helicobacter, 20(5): pp 334–342.

Đau khắp bụng

Khi đói Khi no Không

liên quan bữa ăn Thời gian đau Vị trí đau Thời điểm đau bụng Đau thức

giấc ban đêm

Triệu chứng Chúng tôi Nguyễn Thị Út

[1]

Lê Thị Hương

[2]

Nguyễn Văn Ngoan [3]

[2] LêThị Hương, (2015), “So sánh hiệu quả diệt Helicobacter pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline ở trẻ em mắc viêm dạ dày mạn tính” Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

[3] Nguyễn Văn Ngoan (2004), “Viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và điều trị” Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI

Sang thương Chúng tôi Dương Thị

[3] Nijevitch AA, ShcherbakovPL, (2004), “Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia” J Gastroenterol Hepatol, 19(5): pp 490-496.

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI

Vị trí tổn thương trên nội soi

Hang vị (%) Kèm viêm nốt tá tràng (%)

Chúng tôi 96,8 72,2 Kato [1] 92,5

Nijevitch [2] 79,7 Dương Thị Thanh [3] 94,1 60 Trần Thị Xuân [4] 91,9 77,5

[1] Kato S, Nishino Y, et al, (2004), “The prevalence of Helicobacter pylori in Japanese children with gastritis or peptic ulcer disease” J Gastroenterol, 39(8): pp 734–738

[2] Nijevitch AA, ShcherbakovPL, (2004), “Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia” J Gastroenterol Hepatol, 19(5): pp 490-496.

[3] Dương Thị Thanh, (2017), “Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2” Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y KhoaPhạm Ngọc Thạch

[4] Trần Thị Xuân, (2017), “Đánh giá kết quả điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2” Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP HồChí Minh

Đặc điểm giải phẫu bệnh

Thâm nhiễm lympho (%)

[1] GormallySM, et al, (1995), “Association of symtoms with Helicobacter pylori infection in children” The Journal of Pediatrics, 126(5): pp 753-756.

[2] Nijevitch AA, ShcherbakovPL, (2004), “Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia” J Gastroenterol Hepatol, 19(5): pp 490-496.

[3] Maherzi A, Fendri C, Ben Jilani S, BousninaS, (1996), “Symptomatic Helicobacter pylori infection: prospective study of epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects in children in Tunisia” Arch Pediatr.,

3: pp 329–334 (In French.)

KẾT QUẢ CẤY VÀ KHÁNG SINH ĐỒ

Tác giả Năm Tỉ lệ kháng kháng sinh

Tác giả

Nơi thực hiện

Năm Tỉ lệ kháng kháng sinh

Lê Đình Minh Nhân

Phan Trung Nam

BV Trung Ương Huế

2014

2012-1,1 42,4 76,1 41,3 KĐC

Phạm Hùng Vân

Đa trung tâm TPHCM

2016 10,4 85,5 37,8 24,4 23,8

Ghotaslou R, Leylabadlo HE, (2015), “Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review” World J Methodol, 5(3): pp 164-174.

Nước NK cao: tăng vọt trong thập kỷ

s1m2 s2m2

s1m2

s2m2

KẾT QUẢ SINH HỌC PHÂN TỬ

s1m1

Kiểu gene VacAs

Sahara S, Mitsushige S, (2012), “Role of Helicobacter pylori cagA EPIYA motif and vacA genotypes for the development of gastrointestinal diseases in Southeast Asian countries:

a meta-analysis” BMC Infectious Diseases, 12:223.

[1] Dương Thị Thanh, (2017), “Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2” Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y KhoaPhạm Ngọc Thạch.

[2] Bontems P, KalachN, et al, (2011), “Sequential therapy versus tailored triple therapies for Helicobacter pylori infection in children” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 53(6): pp 646-650.

[3] Wang G, Zhao Q, Li S, (2008), “Study of drug sensitivity test in Helicobacter pylori eradication therapy” J Clin InternMed, 25: pp 474-477

[4] ] Wenzhen Y, YuminL, et al, (2010), “Is Antimicrobial Susceptibility Testing Necessary Before First-line Treatment for Helicobacter pylori Infection? ―Meta-analysis of Randomized Controlled Trials―”

ORIGINAL ARTICLE, 49(12): pp 1103-1109.

p=0,28

Đầy bụng khó tiêu

P=0,03 P<0,001

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG

Đầy bụng Ợ hơi Buồn nôn Đau bụng

Lê Thị Hương 92,3% 91,4% 88,8% 83,8% Nguyễn Văn Ngoan 70,8% hết triệu chứng

Tống Quang Hưng 60% cải thiện triệu chứng

Montes/Tây Ban Nha [1] Cải thiện đau bụng trẻ ĐT>trẻ không ĐT (92,9% và

42,9%), p < 0,001

Uc A [2] TCLS cải thiện sau 2-4 tuần, p < 0,001

Frank [3] 80% trẻ có cải thiện TCLS

[1] Montes M, FlorNV, et al, (2015), “Helicobacter pylori Infection in Children Antimicrobial Resistance and Treatment Response” Helicobacter, 20(3): pp 169-175

[2] UcA, Chong SK, (2002), “Treatment of Helicobacter pylori gastritis improves dyspeptic symptoms in children” J Pediatr Gastroenterol Nutr., 34(3): pp 281-285

[3] Frank F, StrickerT, et al, (2000), “Helicobacter pylori infection in recurrent abdominal pain” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 31(4): pp 424-427.

Cần NC đa trung tâm qui mô lớn về Hp và đau bụng

PPI-AC PPI-AchM PPI-AchMB PPI-AcM PPI-AcMB PPI-AchM PPI-AcM

Cấy dương tính (N=107) Cấy âm tính (N=19)

▪ ESPGHAN/NASPGHAN 2016 [3]:

bismuth khi có kháng CLA/MET

▪ Đồng thuận Hiệp Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ tại Toronto 2016 [4]: PPI-MET-TET-Bismuth/lần đầu

[1] Hong J, Yang HR, (2012), “Efficacy of proton pump inhibitor-based triple therapy and bismuth-based quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication in Korean children” Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 15(4): pp 237–242

[2] Li BZ, ThreapletonDE, Wang JY, et al, (2015), “Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis” BMJ, 351: h4052.

[3] Nicola LJ, SibylleK, Karen G, et al, (2017), “Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents” JPGN, 64(6): pp 991–1003.

[4] Carlo AF, Naoki C, et al, (2016), “The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults” Gastroenterology, 151(1): pp 51–69

Kết quả tiệt trừ nhóm kháng AMO, N=54

A liều chuẩn, N=15 A liều cao, N=39 Chung, N=54

▪ ESPGHAN/NASPGHAN 2016 [2]: AMO liều cao khi kháng CLA và MET

[1] Schwarzer A, Bontems P, UrruzunoP, et al, (2011), “New effective treatment regimen for children infected with a double-resistant Helicobacter pylori strain” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 52(4): pp 424–428

[2] Nicola LJ, SibylleK, Karen G, et al, (2017), “Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents” JPGN, 64(6): pp 991–1003.

Âm tính Có Không Có Không CagA Dùng bismuth Tuân thủ điều trị

[1] Nicola LJ, SibylleK, Karen G, et al, (2011), “Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children” JPGN, 53(2): 230–243.

[2] Schwarzer A, Bontems P, UrruzunoP, et al, (2011), “New effective treatment regimen for children infected with a double-resistant Helicobacter pylori strain” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 52(4): pp 424–428.

Tỉ lệ tiệt trừ thành công giữa các mức độ

nhiễm Hp trên mô học

p=0,66

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ

Rabeprazole hay esomeprazole/

phác đồ bộ ba, KQ tiệt trừ không khác biệt giữa các kiểu hình

CYP2C19

[1] Kita T, et al., “CYP2C19 genotype related effect of omeprazole on intragastric pH and antimicrobial stability” Pharm Res 2001; 18: 615-621

[2] Kuo CH, Wang SS “Rabeprazole can overcome the impact of CYP2C19 polymorphism on quadruple therapy” Helicobacter 2010; 15: 265-272

[3] Tang HL, Li Y, et al, “Effects of CYP2C19 loss-of-function variants on the eradication of H pylori infection in patients treated with proton pump inhibitor-based triple therapy regimens: a meta-analysis of

randomized clinical trials PLoS One 2013; 8: e62162

2 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh

▪ CLA 95,3%, AMO 50,5%, LEV 43,9%, MET 25,2%, TET 1,9%

3 Tỉ lệ tiệt trừ thành công Hp và cải thiện TCLS sau 8 tuần điều trị

▪ Chung 62,7%, theo KSĐ 60,8%, không có KSĐ 73,7%

▪ Buồn nôn nôn và ợ hơi ợ chua giảm có ý nghĩa thống kê (p=0,03 và p<0,001)

▪ Đau bụng giảm từ 97,5% còn 31,7% và đầy bụng khó tiêu giảm từ 24,6% còn 0,8%

KẾT LUẬN

4 Các yếu tố ảnh hưởng KQĐT

▪ VacA s1m1 < s1m2 (p=0,02)

▪ Bismuth > không bismuth (p=0,04)

▪ Có bismuth: AMO liều cao > AMO liều chuẩn (p=0,04)

▪ Kháng AMO dùng AMO liều cao thất bại tiệt trừ:

o CagA (+) > CagA (-) (p=0,04)

o Không bismuth > Có bismuth (p=0,003)

KẾT LUẬN