Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi đường mật tại bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐỒNG THỊ DIỆU THU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI... ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐỒNG THỊ DIỆU TH

Trang 1

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐỒNG THỊ DIỆU THU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI

Trang 2

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐỒNG THỊ DIỆU THU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH

VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

(NGÀNH Y ĐA KHOA)

Khóa: QH 2012 Người hướng dẫn 1: PGS.TS.TRẦN CÔNG HOAN Người hướng dẫn 2: THS.BS.DOÃN VĂN NGỌC

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đồng Thị Diệu Thu, sinh viên Y6 đa khoa, khóa I, khoa Y – Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Công Hoan, Ths Doãn Văn Ngọc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận ở cơ sở nghiên cứu

Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năng 2018 Người viết đơn cam đoan

Đồng Thị Diệu Thu

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội

Bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Công Hoan và

Ths Doãn Văn Ngọc, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Văn Sơn, Trưởng

bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội, cũng như các thầy cô trong khoa Y – Dược đã hết lòng dìu dắt, chỉ bảo tôi trong suốt những năm đại học của tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Ngoại, Phòng kế hoạch Tổng hợp bệnh viện E Trung ương, các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đoán hình ảnh đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với bố mẹ của tôi, gia đình là chỗ dựa vững chắc cho tôi có ngày hôm nay Cuối cùng tôi xin cảm ơn bạn bè

đã luôn bên tôi, cùng tôi học tập và trải qua quãng đời học sinh, sinh viên đầy tươi đẹp này

Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2018 Sinh viên

Đồng Thị Diệu Thu

Trang 5

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

OMC……… ống mật chủ

OGC……… ống gan chung

TM……… túi mật

ERCP……….(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Chụp đường mật tụy ngược dòng

Trang 6

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 3

1.1.1 Giải phẫu của đường mật 3

1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật 6

1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI 7

1.2.1 Thành phần sỏi mật 7

1.2.2 Sự hình thành sỏi Cholesterol 7

1.2.3 Sự hình thành sỏi sắc tố mật 8

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT 9

1.3.1 Lâm sàng 9

1.3.2 Xét nghiệm 10

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 10

1.3.4 Điều trị sỏi mật 11

1.4 SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT 13

1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật 13

1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật 14

1.4.3 Hình ảnh siêu âm phát hiện các biến chứng của sỏi đường mật 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VẰ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 21

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung 23

3.1.1 Phân bố theo tuổi 23

3.1.2 Phân bố theo giới 23

3.1.3 phân bố nghề nghiệp 24

Trang 7

3.1.4 Tiền sử sỏi đường mật 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng 25

3.2.1 Lí do vào viện 25

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng 27

3.3 Hình ảnh siêu âm 27

3.3.1 Vị trí sỏi xuất hiện 27

3.3.2 Số lượng và kích thước của sỏi 28

3.3.3 Hình ảnh sỏi trên siêu âm 29

3.3.6 Hình ảnh siêu âm túi mật 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm lâm sàng 32

4.1.1 Tuổi 32

4.1.2 Giới 32

4.1.3 Nghề nghiệp 33

4.1.4 Tiền sử mắc sỏi đường mật 33

4.2 Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật 33

4.2.1 Lý do vào viện 33

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 34

4.3 Đặc điểm của siêu âm sỏi đường mật 36

4.3.1 Vị trí sỏi 36

4.3.2 Số lượng và kích thước sỏi 38

4.3.3 Hình ảnh sỏi trên siêu âm 38

KẾT LUẬN 42

Trang 8

Sỏi xuất hiện đơn thuần và kết hợp ở các vị trí

Số lượng và kích thước của sỏi

Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm

Tính chất của sỏi qua siêu âm

Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm

Trang 9

Giãn đường mật ngoài gan Sỏi đường mật

Chướng căng túi mật do sỏi tắc nghẽn ở OMC Phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc sỏi đường mật Phân bố bệnh nhân theo giới

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi đường mật

Lí do vào viện Phân vùng đau bụng Sỏi OMC, sỏi TM

Trang 10

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh mà có sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật

Từ những năm đầu của thế kỉ XX, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi đường mật và đã thấy sự khác biệt giữa bệnh cảnh, nguyên nhân hình thành sỏi đường mật giữa các nước phương Đông và phương Tây Ở các nước phương Tây thường gặp là sỏi túi mật, có nguồn gốc là sỏi cholesterol là bệnh thứ phát sau các rối loạn chuyển hóa dẫn tới bão hòa, lắng đọng cholesterol và hình thành lên sỏi mật Ở Pháp sỏi túi mật là nguyên nhân thứ ba vào viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa và là sỏi cholesterol [34] Sỏi ống mật chủ (OMC) là thứ phát từ túi mật rơi xuống và mắc kẹt ở OMC

Đối với phương Đông, sỏi đường mật đa số là nguyên phát, và có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng Năm 1937 Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã

có công trình nghiên cứu về sỏi gan – mật ở vùng Viễn Đông [32] Sỏi đường mật đa phần do giun chui lên ống mật, gây nhiễm trùng đường mật Khi đó, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt, rồi sắc tố mật, canxi, bilirubin bám vào hình thành lên sỏi Đa số các trường hợp sỏi ở OMC và ở trong gan, hình thành trong một thời gian dài và tăng dần sau các đợt nhiễm trùng và mắc ký sinh trùng đường mật Ở Việt Nam theo Tôn Thất Tùng thì sỏi túi mật chỉ chiếm 10,8 – 11,4% trong khi sỏi OMC và sỏi trong gan chiếm 63,8% [15,31]

Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến và hay tái phát, có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật do sỏi, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật, viêm thận cấp do sỏi… có thể dẫn tới sốc nhiễm trùng, suy đa tạng dẫn tới tử vong Để tránh các biến chứng nặng nề không đáng có này cần chẩn đoán sớm và chính xác để có hướng điều trị kịp thời Có nhiều phương pháp kỹ thuật y học giúp chẩn đoán sỏi túi mật như: X-quang, siêu âm, CLVT, ERCP, CHT… Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, song siêu âm là một phương pháp kĩ thuật Y học đơn giản, đem lại giá trị chẩn đoán sỏi đường mật, mô tả rõ được vị trí, kích thước số lượng sỏi, từ đó giúp các Bác sĩ có hướng điều trị thích hợp Hơn nữa, thực hiện siêu âm đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, và không ảnh hưởng đến

Trang 12

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT DỊCH MẬT

1.1.1 Giải phẫu của đường mật

Mật tiết ra bởi các tế bào gan, chạy theo các đường dẫn mật trong gan, tập trung lại ở cửa gan, rồi qua các đường dẫn mật ngoài gan, đổ vào tá tràng

Đường mật chia ra làm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan:

• Đường mật trong gan gồm: ống gan phải + ống gan trái

• Đường mật ngoài gan gồm: đường mật chính (ống gan chung, ống mật chủ) + đường mật phụ (túi mật, ống túi mật)

Ống gan phải được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống phân thùy giữa

phải (hay trước) và ống phân thùy bên phải (hay sau) Ngoài ra nó nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy đuôi trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung

Hình 1.1: Giải phẫu đường mật trong gan [21]

Trang 13

4

Ống gan trái là tập hợp các ống phân thùy bên trái (II, III) và giữa trái

(IV), còn lại nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ ở phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng hay phân thùy đuôi (I)

Ống gan chung được giới hạn bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải và

ống gan trái ở trên, phía dưới đến chỗ đổ vào của ống mật chủ Ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan Hai ống (ống túi mật, ống gan chung) chạy song song và dính vào nhau độ vài milimet như hai nòng súng, rồi hợp nhau thành ống mật chủ Độ dài ống gan chung dài khoảng 2 - 4cm, đường kính 5mm [19]

Ống mật chủ là sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, chạy

theo bờ phải của mạc nói nhỏ, chạy ra sau tá tràng, rồi đổ chéo vào tá tràng đoạn II, tạo hợp với ống tụy chính (Wirsung) thành một bóng chung gọi là bóng gan tụy trước đây còn gọi là bóng Vater Quanh bóng có cơ thắt gan tụy còn gọi là cơ thắt Oddi có vai trò điều hòa bài tiết dịch mật tụy xuống tá tràng [15,19]

Hình 1.2: Giải phẫu đường mật ngoài gan [21]

Trang 14

• Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%

Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy

phải gan, vùng này túi mật chỉ dính với gan bởi tổ chức xơ – tế bào và có các tĩnh mạch cửa phụ nhỏ đi qua, phần còn lại được che phủ bởi phúc mạc liên tục dọc theo bờ của thân và đáy túi mật tiếp với lớp áo phúc mạc của mặt dưới gan Túi mật dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50ml Túi mật gồm

ba phần: đáy, thân, cổ Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên kiểu van xoáy ốc Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một chỗ thắt hình xoáy ốc [2,15,19]

Ống túi mật chạy từ cổ túi mật tới ống mật chủ, hướng ra sau xuống

dưới và sang trái giữa hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ tự do của nó Độ dài 3 – 4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) rộng ở cuối (4 -5mm)

Áp lực bình thường < 20 cm H2O Khi tăng ≥ 25 cm H2O gây nguy cơ phá vỡ cầu tế bào làm nhiễm khuẩn máu và khi ≥ 30 cm H2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết dịch mật [15]

Ngoài ra có những bất thường về vị trí cũng như số lượng, hình thái của túi mật có thể gặp, nhưng những bất thường về hình dạng túi mật ít có liên quan đến lâm sàng

Bất thường hay gặp là về hình thái túi mật, thường gặp túi mật có đáy gập lại, ít gặp hơn là túi mật cát, túi mật có vách ngăn

Có thể túi mật ở thùy trái hoặc trong gan, hiếm hơn là túi mật ở dưới sườn trái, thừng kết hợp với đảo ngược phủ tạng

Trang 15

6

Bất thường về số lượng cũng hiếm gặp, có thể là thiểu sản túi mật hoặc

là túi mật đôi [10,19,25]

Hình 1.3: Các dạng của ống túi mật [21]

1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật

Các tế bào gan tiết ra dịch mật Ban đầu, các tế bào gan sản xuất ra

“mật dầu” chứa một lượng lớn acid mật, cholesterol và các thành phần hữu cơ khác Khi đi ra đến ống gan chung, mật chảy tiếp vào OMC xuống tá tràng hoặc là qua ống túi mật để tích trữ trong túi mật, lúc này mật dầu được bổ sung thêm NaHCO3 làm cho khối lượng toàn phần của mật tăng lên gấp đôi

Có sự khác biệt giữa thành phần mật ở trong gan và trong túi mật tuy nhiên thành phần chủ yếu của mật vẫn là muối mật (chiếm 50% các chất hòa tan của mật) [2,4] Ngoài ra còn có bilirubin, cholesterol, lecithin và các chất điện giải Ở túi mật diễn ra quá trình cô đặc, phần lớn nước và các chất điện giải trừ Ca+ được tái hấp thu ở túi mật đồng thời tiết ra các niêm dịch các chất mucoprotein và lipoprotein, nhờ đó mà dịch mật vẫn ở dạng hòa tan dù nồng

độ rất cao Dịch mật có tính chất kiềm có độ pH từ 6,6 - 7,6, hơi quánh, màu vàng lục trong, có vị đắng [27]

Trang 16

1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI

Có nhiều nguyên nhân gây ra sỏi mật, dựa vào thành phần chính người

ta chia ra làm ba loại sỏi mật chính: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp

Ở các nước Âu Mỹ, các nước phát triển gặp chủ yếu là sỏi Cholesterol

và nhiễm trùng không góp phần tạo nên sỏi này

Còn ở Việt Nam cũng như các nước Đông Á, các nước kém phát triển khác thường gặp là sỏi sắc tố mật, giống như đất dễ vỡ, có liên quan đến tình trạng ứ mật và nhiễm trùng và kí sinh trùng [6]

Thành phần sỏi mật

Sỏi mật có thành phần chính: cholesterol, muối mật và canxi, ngoài ra còn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi khuẩn, kí sinh trùng, chất nhầy Trong đó, sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50% trọng lượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề Thành phần chủ yếu của sỏi sác

tố mật gồm bilirubinate calcium, calcium palmitate, calciumstearate… và một

ít cholesterol, màu nâu hay đen, mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm Và sỏi hỗn hợp là sỏi mà có cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinate canxi chiếm < 50% [13,15,27]

1.2.1 Sự hình thành sỏi Cholesterol

Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính:

Trang 17

8

• Sự thay đổi thành phần dịch mật

• Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol

• Suy giảm chức năng của túi mật

Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid /Cholesterol lớn hơn 3 Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hòa cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi Điều này cũng phù hợp giải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol [13] Yếu tố thúc đẩy quá trình kết nhân là các chất nhầy của túi mật, ngoài ra các yếu tố khác như: aminopeptidase-N, immunoglobulin và phospholipid C…Bên cạnh các yếu tố thúc đẩy nhân còn các yếu tố làm chậm lại quá trình này là các apo-lipoprotein A1 và A2 Acid Ursodesoxycholic không những làm giảm quá trình bão hòa cholesterol mà còn giảm sự kết nhân, do đó có tác dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật [27]

Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi mật Trong bữa ăn, túi mật sẽ co bóp để tống mật xuống tá tràng, khi túi mật

co bóp tốt sẽ làm sạch các bùn mật Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá trình tạo sỏi phát triển [27]

1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật

Khi tăng bilirubin tự do (như trong tan máu, xơ gan…) sẽ làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật và liên kết với chất nhầy trong đường mật làm ngưng tụ các phân tử sắc tố tạo thành sắc tố đen, không có cholesterol

Sỏi sắc tố nâu hay gặp ở nước ta thường liên quan đến nhiễm trùng Vi khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn đường tiêu hóa Ecoli, Enterococus, nó sẽ sinh ra β-glucoronidase (ngoại sinh) có tác động phá hủy liên kết giữa bilirubin và acid glucoronic làm cho bilirubin bị ion hóa sẽ kết hợp với ion Ca+ tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng động tạo thành sỏi Ban đầu chỉ là mảnh sỏi vụn, sỏi bùn, có thể qua cơ Oddi xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình này lặp lại thường xuyên và liên tục sẽ dẫn tới hình thành viên sỏi, đôi khi sỏi đóng khuôn theo hình dạng của OMC [27]

Trang 18

9

Nguyên nhân chính sỏi mật ở nước ta là nhiễm khuẩn và nhiễm kí sinh trùng đường mật Thường gặp nhất là do giun đũa chui lên, hoặc trứng giun, thức ăn, vào môi trường dịch mật ưu trương gây nhiễm khuẩn hoặc chết tại đó gây bít tắc, giãn đường mật, ứ đọng kết hợp với các tế bào bong ra làm nòng cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng tạo thành sỏi [12,25]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.3.1 Lâm sàng

* Sỏi túi mật

Sự hiện diện sỏi mật trong đường mật và túi mật thường không có biểu hiện lâm sàng mức độ nặng 80% các trường hợp sỏi túi mật không có triệu chứng, 15% trường hợp có cơn đau quặn gan, 5% còn lại có các biến chứng như viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp [27] Chỉ khi kích thước sỏi quá to gây tắc mật và nhiễm khuẩn thì bệnh biểu hiện cấp tính rầm rộ Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: đau bụng – sốt – vàng da (tam chứng Charcot) do nhà thần kinh học người Pháp, Jean Martin Charcot mô tả năm 1877 về viêm đường mật do sỏi OMC

Đau bụng vùng gan, đau hạ sườn phải điển hình là đau quặn vùng gan Cơn đau quặn gan có thể xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan đến bữa ăn nhiều dầu mỡ vì đường mật phải tăng cường co bóp, tăng nhu động để tống mật qua chỗ tắc Đau ở hạ sườn phải lan ra sau lưng hoặc lên vai, đau có thể đột ngột

dữ dội hoặc từ từ tăng dần với các cơn kịch phát, đau tăng khi hít thở sâu Đau thường kéo dài 15 phút đến vài tiếng nhưng ít khi đau trên 6 tiếng, nếu dài hơn nên nghĩ tới biến chứng của nó Có khi chỉ đau âm ỉ vùng thượng vị nên

có thể nhầm với loét dạ dày – hành tá tràng [2,13]

Sốt thường sốt cơn rét run xuất hiện sau đau bụng 2-3h đến vài ngày hoặc đồng thời với đau bụng Sau đó có thể trở về bình thường hoặc hơi tăng

Có thể sốt cao liên tục khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng

Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đau bụng và sốt khoảng 24 – 48h và cũng mất sau một thời gian sau khi 2 triệu chứng trên mất Mức độ vàng rõ ràng hay kín đáo tùy vào tình trạng tắc mật của bệnh nhân Có thể vàng toàn thân với các vị trí dễ nhận thấy củng mạc mắt vàng, niêm mạc

Trang 19

10

vàng, cho tới lòng bàn tay, bàn chân vàng Nhiều trường hợp cũng khó phát hiện Vàng da có thể do bệnh nhân tự phát hiện hoặc những người xung quanh nhận ra Trình tự xuất hiện của vàng da có thể nói nên được nguyên nhân gây tắc mật Tắc mật do sỏi OMC vàng da xuất hiện sau đau bụng và sốt từng đợt (tam chứng Charcot) Tắc mật do u đầu tụy thì vàng da xuất hiện đầu tiên, từ

từ tăng dần, đau bụng xuất hiện sau và có thể ít hơn, sốt xuất hiện giai đoạn muộn hoặc không có [13,15]

Ngoài ra có thể đái ít, nước tiểu sẫm màu như màu chè đặc hoặc màu nước vối, ngứa da do acid mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của các dây thần kinh dưới da Ngứa thường tăng về đêm, khám có thể thấy nhiều vết gãi ở bụng và cẳng tay

Khám có thể thấy hội chứng nhiễm trùng

Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, có thể Murphy (+)

Có thể sờ được thấy túi mật dưới hạ sườn phải, ấn rất đau

Các triệu chứng trên xuất hiện sau 5 -7 ngày rồi người bệnh có thể tự trở về bình thường hoặc là tiến triển nặng hơn [17,29]

1.3.2 Xét nghiệm

- Hội chứng nhiễm trùng: Bạch cầu tăng cao > 10.000/mm3, bạch cầu

đa nhân trung tính > 75%

- Xét nghiêm đánh giá tắc mật: Bilirubin máu tăng cao > 17 µmol/l, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp, phosphataza kiềm tăng cao khi áp lực đường mật tăng 23 – 30 cmH2O và giảm chậm khi đường mật đã thông do tế bào gan tổn thương [27]

- Prothrombin máu có thể giảm nếu tắc mật kéo dài, do giảm hấp thu vitamin K

- Xét nghiệm nước tiểu: bilirubin niệu và urobilinogen tăng

- Thăm dò đánh giá chức năng khác:

- Hội chứng hủy hoại tế bào gan: men gan GOT, GPT tăng cao

- Suy thận: Ure máu, creatinine máu tăng cao

- Amylase tăng khi có biến chứng viêm tụy [13]

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

Trang 20

11

Siêu âm là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi mật Hình

ảnh thường gặp là: gan to, đường mật trong và ngoài gan trên sỏi giãn Hình ảnh sỏi biểu hiện đậm âm kèm bóng cản hoặc không có bóng cản đối với bùn mật Túi mật có thể căng to hoặc teo Với trường hợp có biến chứng viêm túi mật thì có thể thấy thành túi mật dày > 5mm, túi mật căng to, có lớp dịch hoặc viền quanh túi mật, dấu Murphy trên siêu âm [10]

X-Quang: bóng gan to, bóng túi mật

Chụp đường mật qua da: kỹ thuật do Huard và Đỗ Xuân Hợp thực

hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1937 có giá trị cao để chẩn đoán nhưng tỷ

lệ biến chứng 4 -11% (chảy máu, chảy dịch mật từ kim chọc, nhiễm trùng huyết, tràn máu ổ bụng…) chính vì vậy hiện nay trên thực tế không làm để chẩn đoán sỏi OMC [27]

Chụp đường mật ngược dòng (ERCP): vừa để chẩn đoán và điều trị

sỏi OMC, tỷ lệ tai biến 7 – 10% (viêm tụy cấp, chảy máu…) [17]

Cắt lớp vi tính: là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn

so với siêu âm, tuy nhiên giá thành đắt và chịu tia X, do đó chỉ trong trường hợp khó phân biệt mới sử dụng

Cộng hưởng từ đường mật: có giá trị cao và vượt trội hơn các phương

pháp khác Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành [26] cho thấy phương pháp có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính là tối ưu 100%, độ đặc hiệu là 84,8%, giá trị chẩn đoán 96,5% hơn hẳn siêu âm và cắt lớp vi tính đặt biệt trong những trường hợp khó Tuy nhiên giá thành còn cao, nên vẫn chưa sử dụng rộng rãi chẩn đoán sỏi mật ở nước ta

1.3.4 Điều trị sỏi mật

Nội khoa: là biện pháp áp dụng trước tiên

Mục đích giảm đau giãn cơ trơn để những viên sỏi nhỏ có đường kính 3mm có thể xuống ruột

- Thuốc làm tan sỏi với những trường hợp sỏi nhỏ từ 5 – 10mm, tốt nhất

là 5mm Cơ chế của thuốc là các dẫn xuất của muối mật có thể làm tan sỏi cholesterol nhờ cơ chế hòa tan hạt micelle của viên sỏi, với acid Ursodesoxycholic thì có thêm cơ chế tăng cường sự tạo ra giai đoạn tinh thể lỏng

Trang 21

12

- Chống nhiễm khuẩn đường mật bằng kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm với vi khuẩn Gram (-) Với những sỏi kích thước to không tự xuống được thì điều trị nội khoa cũng là sự chuẩn bị đảm bảo cho việc điều trị lấy sỏi sau này tốt hơn

- Tẩy giun trước mổ là nguyên tắc bắt buộc nhằm tránh tình trạng giun chui lên đường mật sau mổ Đối với trường hợp mổ cấp cứu thì cần tẩy giun ngay sau khi có nhu động ruột trở lại [15,17]

Phương pháp lấy sỏi:

- Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi (ERCP): có thể cắt cơ vòng

Oddi giải áp đường mật, gắp sỏi, tán sỏi, lấy giun trong OMC, đặt stent dẫn lưu dịch mật Ưu điểm, thời gian điều trị ngắn 30 – 60 phút, bệnh nhân tránh phải mổ [11]

- Chỉ định ERCP:

• Vị trí Sỏi OMC, sỏi OGC

• Số lượng sỏi không quá nhiều

- Mổ nội soi:

- Chỉ định:

• Sỏi túi mật, viêm túi mật: Cắt túi mật nội soi

• Sỏi OMC kèm sỏi TM: cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr

• Sỏi OMC kèm sỏi trong gan: mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr

• Sỏi OMC không lấy được qua ERCP do kích thước sỏi quá to > 3cm, hoặc hẹp đường mật, kỹ thuật không lấy được sỏi [1]

- Mổ mở: Chỉ mổ mở khi các phương pháp khác không thực hiện được

- Chỉ định:

• Bệnh nhân mổ nhiều lần, phẫu thuật nội soi khó

• Tình trạng bệnh nhân nặng, các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo : suy tim, suy hô hấp…

• Nội soi có biến chứng

• Thủ thật ERCP có biến chứng nặng

Trang 22

1.4 SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT

Điều kiện lý tưởng để siêu âm hệ thống đường mật là khi bệnh nhân nhịn ăn trước đó 8 đến 12 tiếng Nhưng đối với trường hợp cấp cứu, bệnh nhân có thể được siêu luôn mà không cần nhịn ăn Khi siêu âm người ta thường dùng đầu dò rẻ quạt 3,5 – 5 MHz Thường khảo sát bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa vị trí dưới sườn hoặc chếch sau trái Khi có bóng cản hơi ở ruột, có thể khảo sát siêu âm qua kẽ liên sườn, hoặc nằm sấp Tư thế nằm sấp có ích

để chứng minh sự di chuyển của sỏi, để tránh bóng cản thông qua gan làm cửa

sổ siêu âm [33]

1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật

Đường mật trong gan: bình thường hợp giữa dòng OGP và OGT ngay

phía trước vị trí phân chia thân tĩnh mạch cửa (TMC) được bộc lộ từ mặt cắt dưới sườn, từ vị trí này có thể hướng đầu dò theo nhánh phải và trái của TMC tương ứng có thể tìm thấy OGP và OGT

Thành ống gan mỏng, phản âm khá mạnh, trong lòng chứa dịch mật không có hồi âm Khẩu kính của OGP và OGT đo được khảng 2mm và luôn luôn nhỏ hơn TMC đi kèm

Bình thường đường mật trong gan khó thấy nếu chúng không giãn Khi đường mật ngoài gan bít tắc thì ống gan trái thường giãn sớm hơn ống gan phải Khi đường mật trong gan giãn biểu hiện là những hình ống giảm âm trong nhu mô gan giống hình “chân nhện” hay “chân cua” tụ về ở rốn gan, ở trước các nhánh của tĩnh mạch cửa [23]

Đường mật ngoài gan: gồm OMC và OGC

• Trên mặt cắt dọc trục: cấu trúc ống nằm ở phía trước bên phải của thân TMC, thành ống mật mỏng, phản âm mạnh

• Trên mặt cắt ngang trục: ống có dạng hình tròn hoặc hình oval, trong lòng chứa dịch mật không có hồi âm

Trang 23

14

OMC, OGC có khẩu kính ở đoạn gần có giới hạn trên là 5mm, khẩu kính ở đoạn xa có thể lên 6mm Nếu vượt quá giới hạn này có thể chẩn đoán giãn đường mật với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 87% [23] Tuy nhiên đường mật cũng có thể giãn trong trường hợp đã phẫu thuật cắt túi mật, khẩu kính OMC cũng tăng dần theo tuổi khi về già

Thành túi mật lúc nhịn ăn tương đối mỏng (nhỏ hơn 3mm), mức độ phản âm vừa nên khó phân định cấu trúc lớp Lòng túi mật chứa dịch mật đơn thuần sẽ không tạo được hồi âm, do bản chất dịch nên phía sau túi mật luôn xảy ra hiện tượng tăng cường âm

1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật

Hình ảnh trực tiếp: hình ảnh biểu hiện sỏi là hình đậm âm kèm bóng

cản Do thành phần canxi và sắc tố mật làm cho sỏi có độ kháng trở âm lớn hơn độ kháng trở âm của môi trường xung quanh (dịch mật, thành ống mật, nhu mô gan), vì vậy sự khác biệt về mặt trở âm giữa sỏi với môi trường xung quanh là rất lớn và độ hút âm (suy giảm năng lượng sóng âm) tăng lên khi sóng âm qua sỏi Kết quả là hình ảnh siêu âm sỏi đường mật điển hình là đốm với bề mặt phản âm mạnh với độ hồi âm tăng (đậm âm), phía sau sỏi tạo dải bóng lưng đen (bóng cản) Mức độ bóng cản phụ thuộc vào kích thước sỏi, năng lượng chùm sóng âm, hướng đi của chúng và bản chất hóa học của sỏi Bóng cản càng rõ khi kích thước sỏi lớn, đầu dò tần số thấp và sỏi nằm trên thẳng hướng với sóng âm Tuy nhiên cũng có những viên sỏi có độ đông vón

và thành phần bilirubinat canxi thấp hơn, những viên sỏi này cho hình ảnh

Trang 24

15

siêu âm không điển hình như không tạo bóng cản từ 10 – 15% [23] Khó phát hiện sỏi khi kích thước sỏi nhỏ dưới 3mm

Hình ảnh gián tiếp: đường mật trên vị trí sỏi tắc giãn Với OGP, OGT

đường mật giãn khi khẩu kính > 2mm Với OMC, OGC khẩu kính > 6mm được coi là giãn Nhưng không phải đường mật nào giãn cũng coi là bệnh lý như đã nói ở trên Sỏi có tính di động khi thay đổi tư thế Hình ảnh giãn đường mật không phải là hình ảnh đặc hiệu cho tình trạng sỏi mật, mà là chỉ

là hình ảnh gợi ý, do đường mật có thể giãn gặp trong các trường hợp khác như: u đường mật, u đầu tụy, viêm tụy mạn…[10,23]

Hình 1.4: Giãn đường mật ngoài gan [23]

Sỏi túi mật: Sỏi túi mật có thể không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ

được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi siêu âm ổ bụng Siêu âm phát hiện sỏi túi mật có độ nhạy cao (95 – 99%) [10]

Trang 25

16

Sỏi túi mật trên siêu âm là hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm thấp và di động theo tư thế.Ở những bệnh nhân ăn no, túi mật xẹp thì việc khảo sát túi mật khó khăn hơn, khi đó sẽ dựa vào hình tăng âm có bóng cản trong giường túi mật Khi dịch mật không còn trong túi mật thì hình ảnh hai vòng cung tạo bởi thành túi mật ở phía trước và sỏi túi mật ở phía sau giúp chẩn đoán phân biệt với hơi trong ống tiêu hóa Ngoài ra việc thay đổi tư thế bệnh nhân cũng như hướng mặt cắt

Hình ảnh đậm âm của polyp hay các hạt cholesterol trong túi mật cũng

dễ dàng phân biệt với sỏi do chúng không di động và không có bóng cản

Có thể thấy được bùn mật trong túi mật là tình trạng ứ dịch mật Bùn mật là hình ảnh dải đậm âm lát thành túi mật, không có bóng cản

Siêu âm sỏi túi mật cần xác định số lượng và kích thước sỏi từ đó đặt ra các vấn đề về điều trị

Sỏi đường mật trong gan: số lượng sỏi thường nhiều viên, kết chùm

lại với nhau Hình ảnh đặc trưng đậm âm kèm bóng cản Tuy nhiên trường hợp đặc biệt độ hồi âm sỏi kém, tương đương với độ hồi âm của nhu mô gan xung quanh, cũng như không tạo được bóng cản, thì việc chẩn đoán sỏi dựa vào hình ảnh gián tiếp Đường mật trên sỏi giãn có thể chứa bùn mật trong trường hợp ứ mật bội nhiễm

Cần phân biệt sỏi trong gan với nốt vôi hóa gan đơn thuần, ở nốt vôi hóa gan không có hiện tượng giãn đường mật đi kèm Có khi sỏi là hình dải tăng âm, do chúng nằm dọc theo nhánh mạch cửa có thể dễ dàng phân biệt với nốt vôi hóa đơn thuần trong nhu mô gan

Ngoài phân biệt với nốt vôi hóa, sỏi đường mật trong gan cần phân biệt với hơi đường mật trên bệnh nhân có cơ thắt Oddi hở, thường hơi có hình dải mảnh, nằm ở đường mật ngoại vi và di chuyển lên cao theo tư thế bệnh nhân

Siêu âm sỏi đường mật có thể chỉ rõ vị trí sỏi nằm ở phân thùy nào của gan, số lượng ít hay nhiều, từ đó có hướng điều trị cho từng trường hợp: cắt thùy gan nếu như sỏi tập trung chủ yếu ở một thùy, tán sỏi ngoài cơ thể nếu như sỏi nhiều ở rốn gan hay tán sỏi trong cơ thể qua da nếu sỏi nằm rải rác ở khắp các phân thùy…[10,23]

Sỏi đường mật ngoài gan (đường mật chính): nếu viên sỏi được bao

bọc xung quanh là dịch mật thì việc phát hiện sẽ dễ dàng hơn Sỏi OMC,

Trang 26

Cần phân biệt sỏi đường mật chính khi không thấy hình ảnh đậm âm có cản quang mà chỉ thấy hình ảnh giãn đường mật đơn thuần với các trường hợp gây giãn đường mật khác: u đầu tụy, u đường mật, viêm tụy mạn…

Trang 27

18

Hình 1.6: Chướng căng túi mật do sỏi tắc nghẽn ở OMC [23]

Hình ảnh siêu âm giun chui ống mật: giun có thể chui vào bất kì vị

trí nào của đường mật

Trên hình ảnh cắt dọc trục: hình ảnh giun đũa có cấu trúc hình ống với hai đường thẳng song song phản hồi âm mạnh hình thành từ mặt phân cách thân giun cấu tạo bởi niketin bên ngoài của giun, ở giữa 2 đường tăng âm thì tạo trống âm của ống tiêu hóa giun

Trên mặt cắt ngang trục: hình ảnh giun là hình tròn phản âm sáng nằm trong lòng ống mật – dấu hiệu mắt bò Khẩu kính thân giun 1 – 6mm tuỳ theo

sự trưởng thành của giun Số lượng giun có thể là một hoặc rất nhiều tạo hình ảnh búi giun cuộn tròn vào nhau – dấu hiệu mì spaghetti

Đường mật có thể giãn ít nhiều, thường có kèm hình ảnh khí trong đường mật Chẩn đoán phân biệt với động mạch gan đi cùng hoặc dải máu cục trong chảy máu đường mật

Sau một thời gian, giun chết tại đường mật, canxi và các chất khác lắng đọng bao trùm nên xác giun tạo thành sỏi [23]

1.4.3 Hình ảnh siêu âm phát hiện các biến chứng của sỏi đường mật

Biến chứng thường gặp nhất của sỏi đường mật là viêm túi mật cấp, nếu không có phương pháp điều trị hợp lý dần dần tiến triển thành viêm túi mật mạn tính

Các dấu hiệu chính để phát hiện viêm túi mật cấp trên siêu âm là:

• Đau khi ấn đầu dò vào vùng túi mật (dấu hiệu Murphy trên siêu âm)

Trang 28

• Dịch quanh túi mật, thường khu trú ở quanh giường túi mật

Viêm túi mật mạn tính là biến chứng muộn của sỏi túi mật hay gặp ở người lớn tuổi Hình ảnh siêu âm là hình dày thành túi mật, đôi khi có giả u, tiến triển dần đến xơ teo túi mật, trong lòng túi mật sẽ không còn chưa dịch mật [10,23]

Trang 29

20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện E Trung

ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành lấy hồi cứu trong 6 tháng từ tháng 6/2016 hết tháng 12/2016

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú,

có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh viện E Trung ương

từ tháng 6/2016 hết tháng 12/2016, được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn:

• Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng là sỏi đường mật

• Đã được siêu âm

• Đã được can thiệp bằng một trong các phương pháp: ERCP, mổ nội soi, mổ mở để lấy sỏi đường mật

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Những hồ sơ không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu mẫu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu

- Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 6/2016 đến hết 12/2016

- Thu thập số liệu thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E Trung ương trong thời gian từ 6/2016 đến hết 12/2016

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	1,41 MB