NGHIÊN cứu kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG hô hấp ở BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN

NGUYỄN MINH THÙYNGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018... NGUYỄN MINH THÙY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ

NGUYỄN MINH THÙY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN MINH THÙY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Lương Tuấn Khanh

2 GS TS Ngô Quý Châu

HÀ NỘI – 2018

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợptrường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh việnBạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lương Tuấn Khanh –Giám đốc trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai người Thầy đãtrực tiếp hướng dẫn chỉ bảo giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiệnluận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Ngô Quý Châu - Phógiám đốc bệnh viện Bạch Mai - Giám đốc Trung tâm hô hấp – Chủ nhiệm bộmôn Nội trường đại học y Hà Nội người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôinhững bài học sâu sắc về tinh thần trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoahọc trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thôngqua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ýkiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ nhân viênTrung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tạo điềukiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân tronggia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Minh Thùy

Tôi là Nguyễn Minh Thùy, cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Lương Tuấn Khanh, GS.TS Ngô Quý Châu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Thùy

BN : Bệnh nhân.

BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CLCS - SK : Chất lượng cuốc sống liên quan đến sức khỏe

CNHH : Chức năng hô hấp

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FEV1/FVC : Chỉ số Geansler, là % của FEV1 / dung tích sống gắng sức.FVC : Dung tích sống gắng sức

SGRQ : St George’s Respiratory Questionnaire

Bộ câu hỏi về hô hấp mang tên St George

SNNV : Số ngày nằm viện

WHO : Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương giãn phế quản 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử 3

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Nguyên nhân GPQ 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của GPQ 5

1.2 Chẩn đoán GPQ 6

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 6

1.2.2 Cận lâm sàng 7

1.3 Tổng quan về phục hồi chức năng hô hấp trong bệnh GPQ 8

1.3.1 Vỗ rung, dẫn lưu tư thế 9

1.3.2 Ho có kiểm soát 16

1.3.3 Các bài tập thở 17

1.3.4 Đi bộ 18

1.4 Tổng quan về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe 18

1.4.1 Thang đo tổng quát 20

1.4.2 Thang đo chuyên biệt 20

1.5 Các nghiên cứu liên quan 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 31 bệnh nhân 23

2.2 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 31

3.1.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới 31

3.1.2 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi 31

3.1.3 Mức độ khó thở của người bệnh theo thang điểm mMRC 32

3.1.4 Chỉ số khối cơ thể BMI 32

3.1.5 Tiền sử bệnh 33

3.1.6 Tiền sử hút thuốc lá 33

3.1.7 Số ngày nằm viện của nhóm bệnh nhân 34

3.1.8 Tổn thương phổi trên CTscanner 34

3.1.9 Lý do vào viện 35

3.2 Phân tích kết quả sau can thiệp phục hồi chức năng hô hấp 8 tuần 35

3.2.1 Kết quả trên triệu chứng khó thở sau can thiệp 35

3.2.2 Kết quả trên chỉ số nhịp tim 36

3.2.3 Kết quả lên chức năng hô hấp 36

3.2.4 Hiệu quả lên khả năng vận động bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút 36

3.3 Phân tích các mối tương quan 37

3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi và khoảng cách đi bộ 6 phút 37

3.3.2 Mối liên quan giữa chức năng hô hấp và khoảng cách đi bộ 6 phút .37 3.3.4 Mối liên quan giữa BMI và khoảng cách đi bộ 6 phút 38

3.3.5 Mối liên quan giữa số ngày nằm viện và mMRC 39

3.3.6 Mối liên quan giữa FEV1 và mMRC 39

3.3.7 Mối liên quan giữa giới tính và khoảng cách đi bộ 6 phút 39

3.3.8 Mối liên quan giữa giới tính và FEV1 40

3.3.9 Mối liên quan giữa FEV1 và số ngày nằm viện 40

3.3.10 Mối liên quan giữa giới tính và điểm mMRC 40

3.3.11 Mối liên quan giữa tuổi và điểm mMRC 41

3.3.12 Mối liên quan giữa chỉ số BMI và điểm mMRC 41

bản tiếng Việt 42

3.4.1 Điểm SGRQ của nhóm bệnh nhân GPQ trước và sau can thiệp 42

3.4.2 Tần suất xuất hiện triệu chứng hô hấp trước, sau can thiệp 43

3.4.3 Điểm trung bình SGRQ của nhóm bệnh nhân GPQ trước và sau can thiệp 43

3.4.4 Sự tương quan giữa giới tính với điểm SGRQ 44

3.4.5 Sự tương quan giữa mMRC với điểm SGRQ 44

3.4.6 Sự tương quan giữa chức năng hô hấp với điểm SGRQ 45

3.4.7 Sự tương quan giữa FEV1 với điểm SGRQ 45

3.4.8 Sự tương quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút với điểm SGRQ 46

3.4.9 Sự tương quan giữa tuổi với điểm SGRQ 46

3.4.10 Sự tương quan giữa BMI với điểm SGRQ 47

3.4.11 Sự tương quan giữa số ngày nằm viện với điểm SGRQ 47

3.4.12 Sự tương quan giữa tổn thương phổi trên CTscanner với điểm SGRQ 47

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 48

4.1.1 Tuổi, giới 48

4.1.2 BMI 49

4.1.3.Tiền sử 49

4.1.4 mMRC 50

4.1.5 Lý do vào viện và số ngày nằm viện 50

4.2 Hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp trên bệnh nhân qua các chỉ số lâm sàng 51

4.2.1 Hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp trên chỉ số mMRC 51

4.2.2 Hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp trên chỉ số nhịp tim 51

4.2.3 Hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp trên chức năng hô hấp 52 4.2.4 Hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp trên khoảng cách đi bộ 6 phút 53 4.3 Hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp qua các mối liên quan 54 4.3.1 Hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp qua mối liên quan giữa

khoảng cách đi bộ 6 phút và các chỉ số tuổi, giới, BMI, mMRC, chức năng hô hấp 554.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống - sức khỏe của bệnh nhân giãn phếquản trước và sau phục hồi chức năng hô hấp bằng bộ câu hỏiSt.GEORGE phiên bản tiếng Việt 564.4.1 Tần suất xuất hiện triệu chứng hô hấp và điểm SGRQ trước và sau

can thiệp 564.4.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống - sức khỏe của bệnh nhân giãn phế

quản trước và sau phục hồi chức năng hô hấp bằng bộ câu hỏi St.GEORGE qua mối liên quan với điểm SGRQ 58

KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tiền sử hút thuốc lá 33

Bảng 3.2 So sánh sự thay đổi mức độ khó thở mMRC 35

Bảng 3.3 Hiệu quả trên chỉ số nhịp tim 36

Bảng 3.4 Khoảng cách đi bộ 6 phút 36

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tuổi và khoảng cách đi bộ 6 phút 37

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa chức năng hô hấp và khoảng cách đi bộ 6 phút 37

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa mMRC và khoảng cách đi bộ 6 phút 38

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa BMI và khoảng cách đi bộ 6 phút 38

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa số ngày nằm viện và mMRC 39

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa FEV1 và mMRC 39

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa giới tính và khoảng cách đi bộ 6 phút 39

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa giới tính và FEV1 40

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa FEV1 và số ngày nằm viện 40

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa giới tính và điểm mMRC 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuổi và điểm mMRC 41

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa chỉ số BMI và điểm mMRC 41

Bảng 3.17 Điểm SGRQ của nhóm bệnh nhân GPQ trước và sau can thiệp 42

Bảng 3.18 Tần suất xuất hiện triệu chứng hô hấp trước, sau can thiệp 43

Bảng 3.19 Điểm trung bình SGRQ của bệnh nhân GPQ trước và sau can thiệp 43

Bảng 3.20 Sự tương quan giữa giới tính với điểm SGRQ 44

Bảng 3.21 Sự tương quan giữa mMRC với điểm SGRQ 44

Bảng 3.22 Sự tương quan giữa chức năng hô hấp với điểm SGRQ 45

Bảng 3.23 Sự tương quan giữa FEV1 với điểm từng lĩnh vực của SGRQ.45 Bảng 3.24 Sự tương quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút với điểm SGRQ 46

Bảng 3.25 Sự tương quan giữa tuổi với điểm SGRQ 46

Bảng 3.26 Sự tương quan giữa BMI với điểm SGRQ 47

Bảng 3.27 Sự tương quan giữa số ngày nằm viện với điểm SGRQ 47

Bảng 3.28 Sự tương quan giữa tổn thương phổi trên CTscanner với điểm SGRQ 47

Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới 31

Biểu đồ 3.2 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi 31

Biểu đồ 3.3 Mức độ khó thở của người bệnh theo thang điểm mMRC 32

Biểu đồ 3.4 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân 32

Biểu đồ 3.5 Tiền sử bệnh nhân 33

Biểu đồ 3.6 Số ngày nằm viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.7 Tổn thương phổi trên CT 34

Biểu đồ 3.8 Lý do vào viện 35

Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi của chức năng hô hấp sau can thiệp 36

Hình 1.1 Tư thế thùy trên, phần đỉnh phổi 11

Hình 1.2 Tư thế thùy trên phần sau 12

Hình 1.3 Tư thế thùy trên phần trước 12

Hình 1.4 Tư thế thùy lưỡi phổi trái 13

Hình 1.5 Tư thế thùy giữa 13

Hình 1.6 Tư thế thùy dưới phần trước đáy phổi 14

Hình 1.7 Tư thế thuỳ dưới phần sau đáy phổi 14

Hình 1.8 Tư thế thuỳ dưới phần bên của đáy phổi 15

Hình 1.9 Tư thế thuỳ dưới phần sau của đáy phổi 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng tăng khẩu kính phế quản liên tục,vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên2mm GPQ được chia thành: GPQ hình túi, GPQ hình trụ và GPQ hình trànghạt Bệnh gây ra do sự phá hủy tổ chức của thành phế quản [1]

GPQ là bệnh khá thường gặp trong lâm sàng, đặc biệt tại các nước đang

và kém phát triển với tỉ lệ mới mắc và chết hàng năm còn ở mức cao [2] Hiệnnay GPQ chiếm 6% của các bệnh phổi [3]

Theo C B Wilson và CS trong giai đoạn bùng phát của bệnh, chất lượngcuộc sống của bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, khi bệnh ổn định, chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân GPQ tuy có cải thiện hơn nhưng vẫn bị ảnhhưởng bởi các triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính và hạn chếhoạt động thể lực [4]

Việc điều trị bệnh GPQ trong giai đoạn bùng phát cần dùng nhiều biệnpháp trong đó có phương pháp phục hồi chức năng hô hấp bằng cách ho khạcđờm, vỗ rung lồng ngực kết hợp dẫn lưu theo tư thế Đây là phương pháp đơngiản có kết quả tốt và bệnh nhân cần làm hàng ngày ngay cả khi không có bộinhiễm phế quản [1], [5] Mục tiêu của điều trị là cải thiện sự tắc nghẽn đườngthở do chất tiết thông qua phục hồi chức năng hô hấp để hạn chế nhiễm trùng

do vi khuẩn, giảm viêm đường hô hấp, ngăn ngừa đợt cấp, duy trì được hoạtđộng thể lực và cải thiện chất lượng cuộc sống [6]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu liên quan tới phương pháp phụchồi chức năng hô hấp (PHCNHH) cho bệnh nhân GPQ Tuy nhiên các nghiêncứu về PHCNHH chưa thống nhất có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia vềchương trình phục hồi chức năng, bệnh nhân cụ thể, tỉ lệ hoàn thành các bàitập phục hồi chức năng, phương thức đánh giá hiệu quả [7]

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về phục hồichức năng hô hấp đối với sức khỏe nói chung và với một số bệnh hô hấp nóiriêng như COPD, nhưng trên đối tượng bệnh nhân GPQ thì chúng tôi chưa tìmthấy Phục hồi chức năng hô hấp gồm nhiều thao tác cơ học bên ngoài, chẳnghạn như vỗ rung lồng ngực, dẫn lưu tư thế, kết hợp với các bài tập thở hoành,thở chúm môi và ho hữu hiệu Đây là kỹ thuật được sử dụng để đào thải chất tiếtlỏng trong phổi và đường thở ra ngoài [8] Điều này đặc biệt hữu ích cho bệnhnhân GPQ bị xuất tiết nhiều, ứ đọng các chất tiết, bệnh nhân không có khả năng

ho khạc để tống hết ra được hay ho khạc không hiệu quả do đờm dãi ở quá sâu

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét kết quả phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá chất lượng cuộc sống - sức khỏe của nhóm bệnh nhân trên trước và sau phục hồi chức năng hô hấp.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương giãn phế quản

1.1.1 Sơ lược lịch sử

Bệnh GPQ được Cayol thông báo vào năm 1808, sau đó được Laennec

mô tả đầu tiên từ năm 1819 với các đặc điểm lâm sàng ho, khạc nhiều đờm,

ho khạc máu đỏ tươi [9]

Trước đây chẩn đoán GPQ dựa vào chụp phế quản có cản quang, hiệnnay phương pháp được ưa dùng nhất là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải caovới lớp mỏng 1mm giúp cho phát hiện bệnh một cách chắc chắn [10], [11]

1.1.2 Định nghĩa

Bệnh GPQ được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học baohàm tình trạng giãn bất thường cố định, không hồi phục của đường thở Có

nhiều định nghĩa khác nhau tùy từng tác giả.

Theo Ngô Quý Châu (2015) [3] GPQ là giãn không hồi phục một phầncủa cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình

thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn vẫn bình thường

1.1.3.1 Dị tật bẩm sinh ở cấu trúc phế quản

- Hội chứng Kartagener được mô tả lần đầu tiên năm 1993: GPQ lan tỏakèm viêm xoang và đảo ngược phủ tạng Cơ chế GPQ là do rối loạn hoạtđộng của nhung mao phế quản, bệnh có tính chất gia đình

- Hội chứng Mounier - Kuhn: thường gặp ở nam giới tuổi 30 – 40 GPQkèm theo phì đại khí quản và viêm xoang sàn, xoang má, thường có viêm mũi

mủ, polyp mũi Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết thành khí phế quản

- Hội chứng Williams - Campbell: thường gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tậthoặc không có sụn phế quản, gây GPQ

1.1.3.2 Do viêm hoại tử ở thành phế quản

GPQ sau nhiễm khuẩn phổi như lao, viêm phổi do vi khuẩn, virus sởi, ho

gà, do dịch dạ dày hoặc máu bị hít vào phổi, hít phải khói hơi độc, do nhiễmkhuẩn phế quản tái diễn, chiếm 24% các căn nguyên đã biết [15]

1.1.3.3 Do bệnh xơ hóa kén

GPQ gặp trong 50% các trường hợp xơ hóa kén, thường gặp nhất ở Châu

Âu và Bắc Mỹ GPQ thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của bệnh xơ hóa kén

1.1.3.4 Do phế quản lớn bị tắc nghẽn

Lao hạch phế quản, hoặc dị vật rơi vào phế quản ở trẻ em, u phế quản hoặcsẹo xơ gây chít hẹp phế quản sau khi phế quản bị dập vỡ lớn do chấn thươnglồng ngực Dưới chỗ chít hẹp áp lực nội phế quản tăng lên và dịch tiết phế quản

ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi phát triển thành GPQ

1.1.3.5 Do tổn thương xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản

Trong lao xơ phổi, lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính, bệnh phế nang viêm

xơ hóa GPQ sau lao có thể phát triển theo hai cơ chế sau: (1) Do nhu mô phổi bịphá hủy và xơ hóa dẫn đến co kéo và GPQ không hồi phục (2) Chít hẹp phếquản do xơ sẹo sau lao nội phế quản cục bộ Phần lớn tổn thương lao là ở cácphân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên nên các triệu chứng thường nghèonàn Ho ra máu là triệu chứng hay gặp ở thể GPQ này

1.1.3.6 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao

GPQ có thể phát triển trong:

- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao

- Rối loạn vận động nhung mao thứ phát trong bệnh hen phế quản.

Các trường hợp này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới

1.1.3.7 Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gamma globulinmáu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG, do dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễmHIV/AIDS, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu mạn tính

1.1.3.8 Do đáp ứng miễn dịch quá mức ở trong bệnh aspergillus phổi phế quản dị ứng.

Đây là phản ứng miễn dịch bán chậm với sự lắng đọng kháng thể kết tủa(IgM, IgG) ở thành phế quản, mà hậu quả của phản ứng miễn dịch typ III này(theo Gell – Coombs) là phát triển GPQ Đáp ứng miễn dịch quá mức cũng cóthể xảy ra sau ghép phổi

1.1.3.9 Giãn phế quản vô căn

GPQ vô văn có thể do rối loạn thanh lọc phổi phế quản nhưng bị bỏ qua 50% GPQ là không rõ nguyên nhân, trong số tìm được nguyên nhân thì nhiễmkhuẩn được coi là căn nguyên quan trọng gây GPQ [11], [12]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của GPQ

GPQ có thể bẩm sinh do yếu tố di truyền nhưng cũng có thể do yếu tốmắc phải Ba cơ chế quan trọng nhất là nhiễm khuẩn, tắc nghẽn phế quản và

xơ hóa quanh phế quản Bình thường, hệ thống thanh lọc nhầy của lôngchuyển ở thanh – khí – phế quản có chức năng loại bỏ các vi khuẩn thâmnhập, bảo vệ bộ máy hô hấp khỏi bị nhiễm khuẩn Khi hệ thống này bị tổnthương hoặc bị khuyết tật sẽ dẫn đến tình trạng vi khuẩn dễ kết dính vào biểu

mô, gây viêm thành phế quản, dần dần làm phế quản bị phá hủy và bị giãn ra[16] [17], [18]

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy: tắc nghẽn và nhiễm trùng sau chỗtắc nghẽn là hai yếu tố có trước cho sự hình thành GPQ Thành phế quản bị

tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính Hai quátrình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý đưa đến tổn thương hệ thống thanh lọcnhầy của nhung mao, tổn thương thành phế quản không hồi phục và hậu quả

là giãn phế quản, tổn thương phổ tiến triển [19], [20], [21]

* Đường vào: những tác nhân gây viêm phổi có thể theo đường vào sau đây:

- Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí

- Hít phải vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn của đường đường hô hấp trên

- Vi khuẩn theo đường máu từ các ổ nhiễm khuẩn xa

- Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi

1.2 Chẩn đoán GPQ

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng.

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân.

GPQ là bệnh đa dạng về triệu chứng, từ không có hoặc có ít biểu hiệnlâm sàng hằng ngày cho đến đợt cấp thường xuyên phải nhập viện dẫn đến sựsuy giảm nhanh chức năng của phổi [6], [22], [23]

- Suy hô hấp chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương GPQ lan tỏarộng 2 bên phổi

- Các triệu chứng kèm theo: GPQ thường kèm theo các bệnh đường hôhấp trên như viêm mũi xuất tiết, viêm mũi sau (75%), viêm xoang mủ (gặp30-40%)

Nói chung triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ nguyên nhân vàbiến chứng của bệnh

1.2.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Khạc đờm: thường gặp, đờm mủ Khi để lắng đờm có 3 lớp: lớp trên làbọt, lớp giữa là nhầy mủ, lớp dưới là mủ đục Bệnh nhân sốt cao kéo dài,những đợt cấp thường có sốt và khạc đờm nhiều

- Ho ra máu: thường ho ra máu thể trung bình, tái phát nhiều lần, kéo dàitrong nhiều năm, có khi không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu, đó là trườnghợp GPQ khô, hay gặp ở thùy trên của phổi.

- Khó thở: biểu hiện của suy hô hấp

- Đau ngực: là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng GPQ

1.2.1.3 Triệu chứng thực thể

- Khám phổi có thể không thấy gì hoặc nghe thấy ran ẩm, ran phế quản ởnhững vùng có tổn thương, có khi nghe thấy tiếng thổi hang (thổi hang giả) cókhi khám thấy hội chứng đông đặc co rút khi có xẹp phổi

- Khám đường hô hấp trên: có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêmxoang mạn tính (60-80%)

- Móng tay khum, ngón dùi trống

1.2.2 Cận lâm sàng

* X- quang phổi chuẩn:

Các hình ảnh X-quang thường gặp là:

- Thành phế quản tạo thành các đường song song

- Thể tích của thùy phổi có GPQ nhỏ lại

- Có thể thấy hình ảnh viêm phổi tái diễn nhiều lần tại vùng GPQ

- Hình ảnh giống ngón tay đi găng

* Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT):

Đây là kỹ thuật hiện đại có thể phát hiện chính xác GPQ Trong nhữngnăm gần đây, chụp cắt lớp vi tính mỏng độ phân giải cao đã trở thành tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán giãn phế quản, độ nhạy 87% đến 97% và độ đặchiệu 93% đến 100% [24]

Các dấu hiệu:

+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên mộtđoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó

+ Thấy phế quản ở cách thành ngực dưới 1cm.

+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

+ Thành phế quản dày

* Thăm dò chức năng hô hấp:

Một số trường hợp chức năng hô hấp không có gì biến đổi

Một số trường hợp có thể biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn

Hoặc một số trường hợp có rối loạn thông khí hỗn hợp:

Khi có biểu hiện suy hô hấp nhất là giai đoạn nặng thấy PaO2 giảm,PaCO2 tăng trong máu

- Làm điện tâm đồ để phát hiện tâm phế mạn

* Chẩn đoán xác định bệnh GPQ: Dựa vào chụp cắt lớp vi tính ngực lớp

mỏng độ phân giải cao.

1.3 Tổng quan về phục hồi chức năng hô hấp trong bệnh GPQ.

Các khái niệm và nội dung chương trình phục hồi chức năng hô hấp(PHCNHH) được sửa đổi liên tục và bao hàm rất rộng [25], [26], [27], trongnghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới một phần nhỏ của phục hồi chức năng

hô hấp bao gồm các thao tác cơ học bên ngoài như: phương pháp vỗ rung, dẫnlưu đờm theo tư thế, ho có kiểm soát, thở hoành và đi bộ thể dục [28]

1.3.1 Vỗ rung, dẫn lưu tư thế

Vỗ rung và dẫn lưu tư thế là phương pháp điều trị nhằm giải phóng đờmdịch ra khỏi phổi nhờ chủ động tác động một lực cơ học và các kỹ thuật trịliệu hô hấp, giúp cho đường thở thông thoáng, góp phần tích cực vào việc phụchồi chức năng bộ máy hô hấp

1.3.1.1 Chỉ định

* Mục đích: phòng tích tụ và tống thải dịch, đờm bị ứ đọng ra khỏi phổi

- Bệnh nhân đang thở máy

- Bệnh nhân phải nằm điều trị tại giường lâu ngày, hạn chế hô hấp dođau, suy kiệt, xẹp phổi do ứ đọng đờm dãi nhiều không khạc được, đặc biệt

là ở người già, những bệnh nhân bất động hoặc bệnh nhân có vết thương ởngực, bụng…

- Các bệnh về phổi như: giãn phế quản, xơ phổi, áp xe phổi, viêm phổi…

- Ở những bệnh nhân giảm phản xạ ho khạc, rối loạn ý thức do ngộ độcthuốc, u thân não, hôn mê

* Lưu ý: Không vỗ rung quá mạnh gây đau cho bệnh nhân.

Các trường hợp có bệnh lý xương sườn, chấn thương ngực

Người bệnh già yếu, ho ra máu

Thận trọng với người bệnh có tăng huyết áp và bệnh tim mạch

Không thực hiện khi người bệnh đang khó thở hoặc bị trào ngược dạ dàythực quản

1.3.1.2 Phương pháp

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Làm loãng đờm: Đờm thường nhầy quánh, dính Làm loãng đờm có vaitrò quan trọng tạo điều kiện cho việc thải đờm được thuận lợi hơn

- Xác định vị trí của tắc nghẽn đờm: Trước vỗ rung và dẫn lưu tư thế, bệnhnhân cần được khám tỉ mỉ để xác định chính xác tư thế cần thiết cho việc vỗrung dẫn lưu tư thế với nguyên tắc là vùng định dẫn lưu sẽ ở vị trí trên cao

- Vai, khuỷu tay, cổ tay kỹ thuật viên ở trạng thái thoải mái, dễ dàng và

mềm mại, không lên gân Bàn tay luôn ở tư thế chụm lại

- Hai tay vỗ nhịp nhàng và di chuyển trên thành ngực của bệnh nhân với

lực đều nhau Yếu tố thư giãn trên người bệnh là do nhịp điệu và tốc độ khi vỗ

- Tốc độ vừa phải, từ nhẹ rồi mạnh dần lên để bệnh nhân thích nghi được

với can thiệp, đến mức độ bệnh nhân chấp nhận được và có cảm giác dễ chịu

- Không nhất thiết phải vỗ mạnh quá, kỹ thuật có hiệu quả khi vỗ chụm

bàn tay chứ không phải vỗ càng mạnh càng có hiệu quả Không nên gây đau

và khó chịu cho người bệnh

- Kỹ thuật viên không nhất thiết phải đứng ở một chỗ cố định để vỗ

trong suốt thời gian điều trị Bàn tay di chuyển vỗ rung lên trên, xuống dướihay xung quanh theo kiểu vòng tròn

- Một khi đã bắt đầu vỗ rung thì nên liên tục trong khoảng 3 – 5 phút Ghi chú:

- Mỗi lần vỗ, rung cần kéo dài khoảng 15 – 30 phút tuỳ thuộc vào tìnhtrạng của từng bệnh nhân Mỗi ngày làm 2 - 3 lần (sáng, chiều, tối)

- Nếu bệnh nhân gầy thì lót mảnh vải mỏng trên lưng trước khi vỗ rung.

* Dẫn lưu tư thế

- Bệnh nhân được đặt ở tư thế có thể ho khạc đờm, dịch ở trong phổi ra khỏiphổi bằng đường khí phế quản được thuận lợi nhất Đặt ở một tư thế phải duy trì ítnhất từ 5 – 10 phút, nếu bị ứ đọng nhiều thì có thể để lâu hơn 20 - 30 phút

- Trước khi dẫn lưu tư thế người bệnh được hướng dẫn ho hữu hiệu, tậpthở để phối hợp thực hiện Các kỹ thuật vỗ rung lồng ngực sẽ được thực hiệntrên người bệnh trong tư thế dẫn lưu thích hợp đó.

- Sau khi điều trị người bệnh trở lại tư thế cũ hoặc ngồi dậy từ từ

- Các chất dịch không tống ra ngay trong và sau dẫn lưu mà thường phảisau 30 – 60 phút, nên nhắc người bệnh chú ý ho khạc đúng quy định

- Một số tư thế dẫn lưu

Tư thế 1: Thuỳ trên, phần đỉnh phổi

Bệnh nhân ngồi thẳng người thoải mái thân hơi nghiêng về phía sau, tay

để trên đùi Thầy thuốc ở phía sau bệnh nhân

Hình 1.1 Tư thế thùy trên, phần đỉnh phổi [8]

Tư thế 2: Thùy trên phần sau

Bệnh nhân ngồi trên giường hoặc ghế, đặt một gối ôm kích thước vừaphải trên đùi, thân hơi ngả về trước, cẳm tựa nhẹ gối Thầy thuốc đứng saubệnh nhân

Hình 1.2 Tư thế thùy trên phần sau [8]

Tư thế 3: Thuỳ trên phần trước

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, đầu và phần trên của thân được gốicao vửa phải, hai tay xuôi hai bên thân, hai chân co nhẹ với gối êm đặt dướikheo Thầy thuốc ngồi phía đầu bệnh nhân

Hình 1.3 Tư thế thùy trên phần trước [8]

Tư thế 4: Thuỳ lưỡi phổi trái

Bệnh nhân nằm nghiêng về bên phải, đầu gối cao bằng vai, tay phải đưa

ra trước, tay trái đưa ra sau, thân và hai chân kê cao, tạo tư thế đầu thấpnghiêng chếch phải Thầy thuốc ngồi hoặc đứng sau bệnh nhân

Hình 1.4 Tư thế thùy lưỡi phổi trái [8]

Tư thế 5: Thùy giữa

Nằm nghiêng chếch trái, đầu gối cao bằng vai, tay trái đưa ra trước, tayphải đưa lên đầu, thân và hai chân kê cao tạo tư thế đầu thấp nghiêng chếchtrái Thầy thuốc ngồi hoặc đứng phía trước bệnh nhân

Hình 1.5 Tư thế thùy giữa [8]

Tư thế 6: Thùy dưới phần trước đáy phổi

Bệnh nhân nằm nghiêng phía đối diện đáy phổi bệnh, đầu gối cao bằngvai, thân và đùi kê cao hơi ngửa ra, hai tay đưa ra phía trước tạo tư thế nghiêngđầu thấp thân hơi ngửa Thầy thuốc ngồi hoặc đứng phía sau bệnh nhân

Hình 1.6 Tư thế thùy dưới phần trước đáy phổi [8]

Tư thế 7: Thuỳ dưới phần sau đáy phổi

Bệnh nhân nằm sấp, tư thế đầu thấp trên gối, hai tay dang thư giãn, thân

và hai chân kê cao trên gối tam giác Thầy thuốc đứng hoặc ngồi cạnh giường

Hình 1.7 Tư thế thuỳ dưới phần sau đáy phổi [8]

Tư thế 8: Thuỳ dưới phần bên của đáy phổi

Bệnh nhân nằm nghiêng phía đối diện đáy phổi bệnh, đầu gối cao bằngvai, thân kê cao, hai chân hơi co, hai tay đưa ra phía trước tạo tư thế nằmnghiêng đầu thấp, thân hơi sấp Thầy thuốc đứng hoặc ngồi phía trước

Hình 1.8 Tư thế thuỳ dưới phần bên của đáy phổi [8]

Tư thế 9: Thuỳ dưới phần sau của đáy phổi

Bệnh nhân nằm sấp đầu thấp, kê gối tam giác dưới vùng bụng bẹn tạo

tư thế nằm chổng mông Thầy thuốc đứng hoặc ngồi bên cạnh bệnh nhân(bên trái)

Hình 1.9 Tư thế thuỳ dưới phần sau của đáy phổi [8]

1.3.2 Ho có kiểm soát

Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những vật

“lạ” ra ngoài Khi các phế quản bám đầy đờm nhớt, gây phản xạ muốn ho

Để thay thế những cơn ho thông thường dễ gây mệt, gây khó thở cầnhướng dẫn bệnh nhân sử dụng kỹ thuật ho có kiểm soát giúp người bệnh khạcđược đờm ra một cách dễ dàng, làm sạch đường thở, tăng thông khí và giảmkhó thở, tránh viêm nhiễm ứ đọng

* Chỉ định

Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà là dùng độngtác ho để làm sạch đường thở

- Bệnh nhân nằm lâu, COPD, sau cơn hen phế quản, viêm phổi đã ổn định

- Bệnh nhân có biểu hiện trào ngược vào đường thở, các trường hợp rốiloạn nuốt, sặc nước và thức ăn

- Bệnh nhân phải còn tỉnh táo, không quá khó thở, đủ sức để thực hiệnđộng tác ho

* Kỹ thuật ho có kiểm soát

Thời gian tập khoảng 5 phút hoặc lâu hơn tùy tình trạng bệnh nhân, cóthể tập vài lần mỗi ngày, chuẩn bị bô để bệnh nhân khạc nhổ khi ho

Bệnh nhân ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái

Bước 1: Hít vào chậm và thật sâu

Bước 2: Nín thở trong vài giây (khoảng 2 giây)

Bước 3: Ho mạnh ra liên tiếp 2 lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩyđờm ra ngoài

Bước 4: Hít vào chậm và nhẹ nhàng Thở ra chúm môi lại để hơi thở ra chậmkhi thấy thoải mái thì bắt đầu lặp lại động tác ho, có thể lặp lại 1 hoặc 2 lần

Yêu cầu: hít vào thật sâu, càng sâu càng tốt, cố gắng nín được hơi sau đó

mới ho mạnh ra

1.3.3.2 Phương pháp

* Bài tập thở hoành

- Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạnchế hoạt động của cơ hoành

- Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí ởphổi kém và các cơ hô hấp phụ phải tăng cường hoạt động

- Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp vàtiết kiệm năng lượng

* Kỹ thuật thở hoành

 Ngồi ở tư thế thoải mái Thả lỏng cổ và vai

 Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực

 Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụngphình lên Lồng ngực không di chuyển

 Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôithời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống.

Lưu ý:

- Nên tập thở cơ hoành nhiều lần trong ngày cho đến khi trở thành thói quen.

- Sau khi đã nhuần nhuyễn kỹ thuật thở cơ hoành ở tư thế nằm hoặcngồi, nên tập thở cơ hoành khi đứng, khi đi bộ và cả khi làm việc nhà

1.4 Tổng quan về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe

Khái niệm chất lượng cuộc sống đã ra đời khá lâu, nhưng vẫn chưa có sựthống nhất trong định nghĩa Từ đầu những năm 1970, sự quan tâm đến kháiniệm về chất lượng của cuộc sống đã tăng lên đáng kể, cả trong nghiên cứu vàthực hành lâm sàng Hiện tại, có nhiều định nghĩa khác nhau về chất lượngcuộc sống [29], [30]

Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới cho rằng: “Chất lượng cuộc sống” là

sự nhận thức của một cá nhân về tình trạng hiện tại của người đó, theo nhữngchuẩn mực về văn hoá và sự thẩm định giá trị của xã hội mà người đó đangsống Những nhận thức này gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng và những mốiquan tâm, lo lắng của người đó [31], [32]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Sức khoẻ là sự sảng khoái hoàn toàn về thểchất, tinh thần và xã hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh hay tật” [33] Sứckhỏe luôn được coi như một khía cạnh quan trọng chất lượng cuộc sống [30].

“Chất lượng cuộc sống” là một khái niệm rộng, mơ hồ và liên quan đếnrất nhiều lĩnh vực [29], [30] Do đó, khi xem xét trên khía cạnh chăm sóc sứckhoẻ, người ta thường giới hạn những ghi nhận về chất lượng cuộc sống trêncác khía cạnh thể chất, tinh thần và xã hội Chính vì thế, các nhà y học thấycần phải tách riêng khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ, bởi vìkhông thể bao quát hết mọi vấn đề của định nghĩa chất lượng cuộc sống vàonhững nghiên cứu sức khoẻ Mặt khác, đo lường chất lượng cuộc sống sẽ cónhiều ý nghĩa hơn khi gắn liền với sức khoẻ và bệnh tật Từ đó thuật ngữ

“Chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ” (CLCS-SK) đã ra đời CLCS-SKbao gồm nhiều lĩnh vực liên quan đến những đánh giá khách quan lẫn chủquan về tình trạng sức khoẻ do bệnh tật, chấn thương hay một chế độ điều trịtạo ra CLCS-SK đề cập đến những lĩnh vực của chất lượng cuộc sống có ảnhhưởng bởi sức khoẻ Mục đích điều trị ngày càng mở rộng (nhất là đối với cácbệnh mãn tính), ngoài việc kéo dài thời gian sống, còn gồm cả việc giảm triệuchứng và cải thiện CLCS-SK Vậy những lĩnh vực nào cần được xem xét khikhảo sát CLCS-SK?

Qua nhiều y văn, CLCS-SK là một cấu trúc có nhiều lĩnh vực Với nềntảng của định nghĩa sức khoẻ của Tổ chức y tế thế giới thì các lĩnh vực củaCLCS-SK được quan tâm là: Thể chất, tinh thần, xã hội [34] Mỗi lĩnh vựcđược xem xét trên nhiều khía cạnh; Các khía cạnh của lĩnh vực tinh thần: suynghĩ tích cực, suy nghĩ tiêu cực và hành vi Các khía cạnh của lĩnh vực xã hội:công việc, địa vị, và quan hệ cá nhân [35]

Với những khái niệm có tính chất trừu tượng và tổng quát của CLCS-SKnên việc tiếp cận CLCS-SK khảo sát và lượng giá không phải dễ dàng Vì vậy

một yêu cầu được đặt ra là tìm những biện pháp cụ thể, khoa học và có độ tincậy cao để đo lường CLCS-SK Từ những năm 60, trong y văn thế giới đã từng

có nhiều thang đo ghi nhận các chỉ số về các lĩnh vực của CLCS-SK [36], [37].Các thang đo về CLCS-SK ngày càng được nghiên cứu và phát triển.Tuy nhiên,

có thể do sự đòi hỏi quá nhiều về nguồn lực, công sức, thời gian, kinh phí, đểxây dựng một thang đo nên khuynh hướng phổ biến hiện nay là nghiên cứu sửdụng rộng rãi một số thang đo hiện có từ các tác giả Anh, Hoa Kỳ và dịch rathành nhiều thứ tiếng khác nhau Điều này vừa kinh tế vừa giúp có thể so sánhgiữa các nước với nhau Sự lựa chọn thang đo tuỳ thuộc vào mục tiêu, đối tượngnghiên cứu, cũng như những tính chất và giá trị của thang đo Có nhiều cáchphân loại thang đo, nhưng hiện nay các tác giả thường chia ra hai loại thang đoCLCS-CS chủ yếu là thang đo tổng quát và thang đo chuyên biệt

1.4.1 Thang đo tổng quát

Thang đo tổng quát đo lường những lĩnh vực của CLCS-SK mà những lĩnhvực này thích hợp với nhiều tình trạng sức khoẻ khác nhau như: khoẻ mạnh,bệnh lý cấp tính, bệnh lý mạn tính (COPD, giãn phế quản) Thang đo tổng quátgiúp đánh giá gánh nặng bệnh tật trên dân số những người mắc một bệnh nào đó

so với dân số bệnh nhân mắc bệnh khác hoặc so với dân số chung

1.4.2 Thang đo chuyên biệt

Thang đo chuyên biệt khảo sát các lĩnh vực của CLCS-SK mà các lĩnhvực này chuyên biệt cho một bệnh nào đó Do các lĩnh vực được khảo sát làđặc thù cho một bệnh lý cụ thể nên các thang đo chuyên biệt chính xác hơn và

có độ nhạy cao hơn khi đo lường hiệu quả điều trị Hiện tại, có rất nhiều thang

đo CLCS-SK chuyên biệt giành cho các bệnh hô hấp như: ChronicRespiratory Disease Questionnaire (CRQ), St George’s RespiratoryQuestionnaire, Breathing Problem Questionnaire (BPQ) Phần lớn các thang đonày đều khảo sát các lĩnh vực giống nhau, thể hiện sự thống nhất về các lĩnh

vực của CLCS - SK bị giảm do các bệnh hô hấp Trong phạm vi của nghiêncứu này, chúng tôi xin trình bày thang đo chuyên biệt được sử dụng rộng rãinhất trong các bệnh phổi có tắc nghẽn đó là thang đo St George’s RespiratoryQuestionnaire Thang đo St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)được xây dựng bởi Jones PW và cộng sự vào năm 1991 [38] được dịch raphiên bản tiếng việt có sửa đổi sao cho phù hợp với bệnh giãn phế quản để ápdụng cho nghiên cứu này Thang đo khảo sát ba lĩnh vực chính sau:

* Tần suất và độ nặng của các triệu chứng hô hấp: Gồm 8 câu hỏi về cáctriệu chứng ho, khạc đờm, khò khè, khó thở, ho máu, số lần bệnh nặng trongnăm qua

* Những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn bởi khó thở:Gồm 16 câu hỏi về những hoạt động thể chất như tắm rửa, mặc quần áo, leodốc, làm việc nặng, chơi thể thao

* Ảnh hưởng của bệnh GPQ đến việc làm, địa vị của người bệnh trong giađình, xã hội cũng như mức độ hội nhập xã hội của người bệnh: gồm 26 câu.Điểm được tính riêng cho từng lĩnh vực và tổng điểm chung (total) cho

cả ba lĩnh vực Điểm của mỗi lĩnh vực thay đổi từ 0 đến 100 Điểm càng caocho thấy tình trạng sức khoẻ càng kém [38] Số liệu được thu thập bằng cáchcho bệnh nhân tự điền vào bảng câu hỏi soạn sẵn

1.5 Các nghiên cứu liên quan

 Thế giới:

- Nghiên cứu của Clare Newall và cộng sự (2005) trên 30 bệnh nhân

GPQ chia làm 3 nhóm, mức độ can thiệp khác nhau, với thời gian can thiệp là

8 tuần, kết quả là nhóm can thiệp tích cực thì cải thiện khả năng đi bộ và khảnăng tập thể dục [39]

- Nghiên cứu của Mandal và cộng sự (2012) can thiệp có đối chứng trên

30 bệnh nhân GPQ PHCNHH trong 8 tuần đã kết luận biện pháp PHCNHH ở

bệnh nhân GPQ đã cải thiện khả năng tập thể dục và CLCS-SK của bệnhnhân, sự cải thiện này còn duy trì 12 tuần sau can thiệp[40]

- Nghiên cứu hồi cứu của Mafalda van Zeller và cộng sự ( 2012 ) trên 41

bệnh nhân, đánh giá những bệnh nhân tham gia PHCNHH trong 12 tuần từnăm 2007 đến năm 2010, có sự cải thiện có lợi về chức năng hô hấp ở một sốnhóm bệnh nhân GPQ [41]

- Nghiên cứu của Lee và cộng sự (2017) trên BN GPQ tập thể dục làm

cải thiện đáng kể trong thời gian ngắn về mức độ khó thở, khả năng đi bộtrong 6 phút, và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân[42]

 Việt Nam

- Nghiên cứu của Vũ Sơn Hà (2014) về PHCNHH trên đối tượng bệnh

nhân COPD trong 8 tuần có cải thiện đáng kể khoảng cách đi bộ 6 phút, điểmkhó thở mMRC và điểm SGRQ [43]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là giãn phế quản điều trị tại trung tâm hô hấpbệnh viện Bạch Mai, từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định GPQ dựa vào:

- Tiền sử bị bệnh, triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đờm nhiều, khó thở

- Và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao Bệnhnhân có ít nhất một trong những dấu hiệu sau:

+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên mộtđoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó

+ Thấy phế quản ở cách thành ngực dưới 1cm

+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

+ Thành phế quản dày

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân suy hô hấp SpO2 < 90%, ho máu.

- Bệnh nhân bị các bệnh phối hợp như: lao phổi tiến triển, bụi phổi, nấmphổi, ung thư phổi, suy tim do nguyên nhân tim, Basedow, tâm thần

- Bệnh nhân bị dị tật về lồng ngực, cột sống

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 31 bệnh nhân.

2.2 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Tiến cứu can thiệp không đối chứng

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

Sử dụng mẫu bệnh án thống nhất để thu thập số liệu

Đánh giá mức độ khó thở qua thang điểm khó thở mMRC

Đo tần số tim trong 1 phút

Đo chức năng hô hấp bằng máy đo chức năng hô hấp tại trung tâm hô hấp.Làm nghiệm pháp đi bộ 6 phút

Sử dụng bộ câu hỏi St.GEORGE đã được chính thức giới thiệu tại tạpchí Y học lâm sàng và bộ câu hỏi này cũng đã được áp dụng nghiên cứu tại

TP Hồ Chí Minh và trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai [44], [45]

2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu

* Thu thập thông tin

- Ngày 1: Sau khi BN điều trị đợt cấp ổn định SpO2≥90% (thường là 3-7

ngày sau nhập viện) học viên sẽ tiến hành thăm khám và thu thập đặc điểm

bệnh nhân về tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tiền sử, mức độ khó thở, triệuchứng lâm sàng, mạch, SPO2, cận lâm sàng, chức năng hô hấp bằng thămkhám trực tiếp và theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao BN được chụp ở thờiđiểm trước khi lấy số liệu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai,hoặc nếu chụp phim ở ngoài thì đọc kết quả bởi bác sỹ khoa chẩn đoán hìnhảnh bệnh viện Bạch Mai

- Ngày 2: Học viên phỏng vấn bệnh nhân bộ câu hỏi St George, làm

nghiệm pháp đi bộ 6 phút

- Ngày 3 cho đến khi ra viện: Hướng dẫn bệnh nhân các bài tập PHCNHH,

3-5 ngày/ tuần, mỗi ngày 1 lần 15-30 phút Các kỹ thuật này sẽ được 2 kỹ thuậtviên chuyên vật lý trị liệu và học viên làm, hướng dẫn cụ thể cho người nhà và

BN Khi ra viện người nhà BN sẽ tập cùng với BN, tập 3 ngày/ tuần, mỗi ngày 1lần 15-30 phút trong 8 tuần tiếp theo Học viện sẽ gọi điện hàng tuần để nhắc BNtập đều và sẽ đánh giá kết quả ở tuần thứ 9 sau ra viện

BN được điều trị các thuốc khác theo phác đồ và tình trạng của BN khinằm viện, khi ra viện dùng thuốc nền, thuốc dự phòng duy trì

* Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Đánh giá mức độ khó thở qua thang điểm khó thở mMRC

- Đánh giá tần số tim trong 1 phút

- Đo chức năng thông khí, so sánh FEV1, FEV1/FVC, FVC

- Kỹ thuật được thực hiện trên thành ngực

- Bàn tay kỹ thuật viên khum, các ngón tay khép

- Khi vỗ không đi thẳng vào vùng tổn thương mà tiến dần từ xa đến, đểngười bệnh thích nghi dần với sự can thiệp

- Hai tay vỗ nhịp nhàng và di chuyển trên thành ngực với lực đều nhau,lực vỗ vừa phải Sau một đợt vỗ hướng dẫn người bệnh ho hữu hiệu để tốngđẩy đờm dịch ra ngoài.

- Thời gian: Từ 3 đến 5 phút cho 1 lần vỗ

+ Kỹ thuật dẫn lưu tư thế

Thăm khám người bệnh, xác định vùng phổi cần phải dẫn lưu Tư thế dẫnlưu tùy theo vị trí cần dẫn lưu

Thời gian đặt tư thế dẫn lưu từ 5 đến 10 phút, nếu bị ứ đọng nhiều đờmdịch cần duy trì lâu hơn 20 đến 30 phút

C¸c kỹ thuật vỗ rung sẽ thực hiện trên người bệnh trong tư thế dẫn lưu

+ Kỹ thuật ho có kiểm soát

Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái

Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu

Bước 3: Nín thở trong vài giây

Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm ra ngoài.Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng Thở chúm môi vài lần trước khilặp lại động tác ho

2.2.2.4 Mức độ khó thở qua thang điểm khó thở mMRC trước và sau can thiệp PHCN hô hấp.

Thang điểm khó thở mMRC

Mứ

c

Mô tả

0 Khó thở khi gắng sức, tập luyện

1 Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc lên dốc thấp

2 Vì khó thở nên phải đi chậm hơn người cùng tuổi trên đường bằng

hoặc phải dừng lại để thở ngay cả khi đi một mình trên đường bằng

3 Khó thở phải dừng lại sau khi đi bộ 100m (hoặc sau vài phút) trên

đường bằng

4 Khó thở nhiều đến nỗi không thể rời khỏi nhà hoặc khó thở khi thay

Lĩnh vực triệu chứng hô hấp gồm 8 câu hỏi thuộc phần 1 hỏi về ho,khạc đờm, khò khè, khó thở, số lần bị đợt cấp trong năm.

Lĩnh vực khả năng hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn

vì khó thở, gồm câu hỏi 2 và 6 của phần 2 với 16 mục trắc nghiệm về nhữnghoạt động hàng ngày như mặc quần áo, leo dốc, làm việc nặng, chơi thể thao

Lĩnh vực ảnh hưởng của GPQ đến đời sống của người bệnh gồm câu

1, 3, 4, 5 và 7 của phần 2 với 26 mục trắc nghiệm về ảnh hưởng của căn bệnhđối với việc làm, vai trò của người bệnh trong gia đình và xã hội cũng nhưmức độ hội nhập vào đời sống xã hội của người bệnh

Chúng tôi sử dụng phần mềm dựa trên các công thức định sẵn:

2.2.2.6 Làm nghiệm pháp đi bộ 6 phút, trước và sau phục hồi chức năng hô hấp

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút

Chiều dài hành lang 30m, đánh dấu mỗi 3m Người bệnh mặc quần áothoải mái, thuận tiện, không vận động mạnh hoặc gắng sức trong vòng 2h, sửdụng thuốc men như thường lệ Trước khi khởi hành nghỉ 10’ tại chỗ, đo Sp02,

đo nhịp tim Hướng dẫn người bệnh đi dọc theo quãng đường đánh dấu, đi càngnhanh càng tốt, mệt và khó thở đi chậm hoặc dừng lại Học viên làm mẫu trước.Ghi nhận khoảng cách đi bộ 6 phút bằng đếm số vòng đi nhân với 60mrồi cộng với quãng đường cuối cùng

Học viên sẽ tự đánh giá và phỏng vấn bệnh nhân bằng thang điểm khóthở mMRC, bộ câu hỏi St George, nghiệm pháp đi bộ 6 phút

2.2.2.7 Chức năng hô hấp: so sánh FEV1, FEV1/FVC, FVC trước và sau can

thiệp phục hồi chức năng hô hấp

Máy đo được cài đặt các điều kiện tiêu chuẩn tại Trung tâm hô hấpBệnh viện Bạch Mai, do các điều dưỡng viên được đào tạo về đo chức năng

hô hấp của trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai đo Kỹ thuật đo theohướng dẫn của ATS

Bệnh nhân được sử dụng các thuốc giãn phế quản như bình thường