NGHIÊN cứu áp DỤNG THANG điểm ICH và ICH GS TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT não NGUYÊN PHÁT tại KHOA cấp cứu

AHA/ASA : American Heart Association/American Stroke Association Hội tim mạch Mỹ/Hội đột quỵ MỹARB : Angiotensin Receptor Blocker Thuốc đối kháng thụ thể AngiotensinCAA : Cerebral Amyl

MAI XUÂN THIÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM ICH VÀ ICH-GS TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO NGUYÊN PHÁT TẠI KHOA CẤP CỨU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

MAI XUÂN THIÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM ICH VÀ ICH-GS TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO NGUYÊN PHÁT TẠI KHOA CẤP CỨU

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc

Mã số: 60720122

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Mai Duy Tôn

HÀ NỘI – 2018

chân thành tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này Tôi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Phó giáo sư Nguyễn Đạt Anh – Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu –

Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội – Trưởng Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

Phó giáo sư Mai Duy Tôn – Thầy hướng dẫn

Là những người thầy mẫu mực, tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu – Chống độc Giúp đỡ tôi trong việc chọn đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách tiến hành và góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin tỏ lòng biết ơn :

Các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giành nhiều thời gian đọc và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Các bác sĩ và tập thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp Cứu, Trung tâm Chống Độc, Khoa Điều Trị Tích Cực đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và đóng góp những ý kiến bổ ích trong quá trình thực hiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn:

Những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện, động viên, khích lệ, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.

Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2018

Mai Xuân Thiên

LỜI CAM ĐOAN

tôi nhưng cũng là của Khoa Cấp cứu Các số liệu, kết quả thu được trong luậnvăn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trìnhnghiên cứu khoa học nào khác

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trưởng Khoa Cấp cứu – BV Bạch Mai đãcho phép tôi tham gia thực hiện nghiên cứu này Tôi hiểu rằng bản quyền

về các số liệu của nghiên cứu này thuộc về Khoa Cấp cứu Các bác sỹ củaKhoa Cấp cứu có quyền tiếp tục sử dụng số liệu này trong các công bốkhoa học của Khoa

Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2018

Học viên

Mai Xuân Thiên

AHA/ASA : American Heart Association/American Stroke Association

(Hội tim mạch Mỹ/Hội đột quỵ Mỹ)ARB : Angiotensin Receptor Blocker

(Thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin)CAA : Cerebral Amyloid Angiopathy (Bệnh mạch não nhiễm bột)CBF : Cerebral Blood Flow (Dòng tưới máu não)

CCB : Canci Channel Blocker (Thuốc chẹn kênh calci)

CPP : Cerebral Perfusion Pressure (Áp lực tưới máu não)

CT : Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

DTI : Direct Thrombin Inhibitor (Thuốc ức chế Thrombin)

EEG : Electroencephalography (Điện não đồ)

EMS : Emergency Medical Service (Dịch vụ cấp cứu ban đầu)

EVD : Extraventricular Drain (Dẫn lưu não thất ra ngoài)

FDA : Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)GCS : Glasgow Coma Scale (Thang điểm hôn mê Glasgow)

GOS : Glasgow Outcome Scale (Thang điểm tiên lượng Glasgow)ICH : Intracranial Haemorrhage (Xuất huyết nội sọ)

ICP : Intracranial Pressure (Áp lực nội sọ)

ICU : Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực)

INR : International Normalized Ratio

(Chỉ số bình thường hóa quốc tế)ISTICH : International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage

(Thử nghiệm quốc tế về phẫu thuật xuất huyết nội sọ)IVH : Intraventricle Haemorrhage (Xuất huyết não thất)

MRI : Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

mRS : Modified Rankin Scale (Thang điểm Rankin sửa đổi)

PCC : Prothrombin Complex Concentrates (Phức hợp Prothrombin)SBP : Systolic Blood Pressure (Huyết áp tâm thu)

XHN : Xuất Huyết Não

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết não là một thể lâm sàng nặng của đột quỵ não, theo thống

kê XHN chiếm khoảng 10% đột quỵ não ở các nước thu nhập cao, và 20% độtquỵ não ở các nước thu nhập thấp, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao tương ứng là

25 - 35% và 30 - 48% và để lại di chứng nặng nề, chi phí điều trị và chăm sócrất tốn kém [1]

Ở Việt Nam, trong khoảng thời gian gần đây tình hình đột quỵ đã cónhiều thay đổi theo chiều hướng khả quan, đặc biệt từ khi các đơn vị và trungtâm đột quỵ lần lượt ra đời Những tiến bộ trong điều trị nội khoa và hình ảnhhọc can thiệp ngoại khoa trong thời gian gần đây đã làm thay đổi tiên lượng ởnhững bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết khoang dưới nhện Tuy nhiên,xuất huyết não nguyên phát mặc dù chỉ chiếm 10-20% tất cả các trường hợpđột quỵ nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao [2], phần lớn trong số đó tử vongtrong hai ngày đầu; gây tàn phế nặng nề và là loại đột quỵ được đề cập đếnnhiều nhất hiện nay, trong khi chưa có một nghiên cứu can thiệp nào chứng tỏlàm giảm tỷ lệ tử vong từ xuất huyết não, thì công cụ tiên lượng chính xácđược chứng minh có hữu ích trong quá trình thực hành điều trị [3]

Do vậy, việc tiến hành khảo sát các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng củaxuất huyết não để từ đó tìm ra các yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong ngay từkhi bệnh nhân mới nhập viện là việc làm hết sức cần thiết Đã có rất nhiềunghiên cứu đưa ra các yếu tố tiên lượng, từ đó đưa ra các mô hình, các thangđiểm tiên lượng Trong đó có hai hệ thống thang điểm có giá trị cao và được

áp dụng trên lâm sàng đó là điểm ICH phát triển đánh giá tử vong trong vòng

30 ngày với thang điểm từ 0 đến 6 Thang điểm ICH – GS từ 5 đến 13 điểm

để dự đoán hiệu quả điều trị và tử vong trong vòng 30 ngày Cả hai thangđiểm này được nghiên cứu và công nhận giá trị tiên lượng xuất huyết não

được sử dụng rộng rãi ở các nước phương tây [4] Tại Việt Nam tỷ lệ xuấthuyết não nguyên phát tương đối cao, trung bình mỗi ngày khoa cấp cứu bệnhviện Bạch Mai có 3-4 bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết não Mặc dù bệnhđộng mạch não nhiễm bột và sử dụng thuốc chống đông đường uống là nhữngnguyên nhân phổ biến gây ra xuất huyết não tại các nước phương tây, tuynhiên thường ít gặp ở các nước châu Á, tăng huyết áp mạn tính thường lànguyên nhân chủ yếu gây ra xuất huyết não tại Việt Nam nói riêng và cácnước đang phát triển nói chung Sự khác biệt về dịch tễ, nguyên nhân, bệnhsinh của xuất huyết não ở quần thể người Việt Nam có thể là nguyên nhân dẫntới sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị và tiên lượng bệnh Do

đó xác định lại giá trị của các thang điểm tiên lượng bệnh nhân xuất huyết nãotrên quần thể bệnh nhân người Việt Nam là vô cùng quan trọng, bước đầucũng đã có những nghiên cứu để đưa ra các yếu tố tiên lượng và đã có nhữngkết quả nhất định tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào áp dụng thang điểm ICH

và ICH – GS để đánh giá tiên lượng bệnh nhân

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp

dụng thang điểm ICH và ICH – GS trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não nguyên phát tại Khoa cấp cứu” với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết não nguyên phát tại Khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá, so sánh giá trị của thang điểm ICH và ICH – GS trong tiên lượng tử vong 30 ngày ở bệnh nhân xuất huyết não nguyên phát tại Khoa Cấp Cứu bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Giới thiệu chung

Xuất huyết não là tình trạng máu tràn vào nhu mô não, khởi phát đột ngột,diễn biến lâm sàng đa dạng và phức tạp Sau khi khởi phát, tình trạng chảy máu

có thể tiếp tục, và ổ chảy máu có thể tiếp tục lớn lên trong vài giờ, dẫn đến tiếntriển nặng thêm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính sọ nãosớm sau khi khởi phát triệu chứng là cực kỳ quan trọng cho việc chẩn đoán Cácthủ thuật cấp cứu và hồi sức tích cực là rất cần thiết Nguy cơ tử vong cao, đến

35 – 52% bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày, trong đó đến một nửa bệnhnhân chết xảy ra trong hai ngày đầu tiên [5-7] Có đến 58% bệnh nhân sống sótđược ghi nhận tổn thương chức năng thần kinh nặng nề trong vòng 1 năm [8]

Phân loại xuất huyết não

Xuất huyết não nguyên phát

Thuật ngữ “xuất huyết não tự phát” chỉ đến những trường hợp chảy máutrong nhu mô não không do chấn thương [9] “Xuất huyết não nguyên phát”nghĩa là xuất huyết não tự phát mà không có các yếu tố nguyên nhân khác, nhưbất thường về mạch máu hay u não, những bệnh có thể được phát hiện quachẩn đoán hình ảnh hay nghiên cứu bệnh học [10] Xuất huyết não nguyên phátbắt nguồn từ chảy máu do tổn thương các động mạch nhỏ do tăng huyết áp.Hầu hết hai phần ba xuất huyết não nguyên phát liên quan đến tăng huyết ápmạn tính [11] Trong những trường hợp này điển hình là khối máu tụ thườngkhu trú ở sâu, trong hạch nền, vùng dưới đồi hay cuống não [9] (Hình 1.1).Xuất huyết não do bệnh động mạch não nhiễm bột thường khu trú ở các thùynão hay dưới vỏ [12] (Hình 1.2) Xuất huyết não thất đòi hỏi phải chụp mạch vì

nguyên nhân chủ yếu gây nên là do dị dạng mạch, và xuất huyết não thấtnguyên phát mà không có dị dạng mạch thường hiếm chỉ chiếm 1% xuất huyếtnão và thường bắt nguồn từ đầu nhân đuôi [13-14].

Hình 1.1 Xuất huyết nhân bèo ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp [9]

Hình 1.2 Xuất huyết não thùy đỉnh phải ở bệnh nhân nam 57 tuổi có tiền

sử XHN tái phát BN có tiền sử gia đình đã được chẩn đoán bệnh động

mạch não nhiễm bột [12]

Xuất huyết não thứ phát

Chỉ 12-18% tất cả những trường hợp xuất huyết não được phân loại là xuấthuyết não thứ phát [10] Hầu hết các nguyên nhân quan trọng của xuất huyết nãothứ phát là dị dạng mạch, nguy cơ chảy máu tái phát Hầu hết các dị dạng mạch

là phình động mạch, thông động tĩnh mạch, và u máu xoang hang Nhữngnguyên nhân khác bao gồm, bệnh đông máu, bệnh mạch bệnh thống và hiếmhơn là u não Nguyên nhân xuất huyết não thứ phát được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1: Nguyên nhân gây xuất huyết não thứ phát

• Bất thường mạch máu hoặc cấu trúc

 Bệnh lý huyết học (leukemia, xuất huyết giảm tiểu cầu)

 Bệnh lý giảm các yếu tố đông máu

 Bệnh rối loạn đông máu do rượu

 Rối loạn đông máu do bệnh gan

• Các nguyên nhân khác:

 Viêm mạch của hệ thần kinh trung ương

 Huyết khối tĩnh mạch não

 Tái tưới máu sau phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trong

 Sau dùng thuốc tiêu sợi huyết

Hình 1.3 Xuất huyết thùy thái dương trái do vỡ túi phình động mạch não giữa, chỉ một ít lượng máu có thể thấy ở khoang dưới nhện

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.2.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết não thường bắt đầu với các biểu hiệntổn thương thần kinh theo sự tiến triển từ vài phút đến vài giờ Triệu chứngthường tiến triển một cách đột ngột mà không có cảnh báo trước, thường xảy

ra khi đang hoạt động Các triệu chứng rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí khốimáu tụ và lượng mô não bị ảnh hưởng.

Thay đổi mức độ ý thức là triệu chứng đầu tiên của hơn nửa số bệnhnhân Bệnh nhân có thể biểu hiện: Lãnh đạm, thờ ơ, không tiếp xúc, ngủ gà,

lú lẫn, lơ mơ, thậm chí bất tỉnh hoặc hôn mê Mất trí nhớ xảy ra trước khi xuấthuyết xảy ra trong những trường hợp động mạch não nhiễm bột Tiếp đến lànhững biểu hiện của liệt thần kinh khu trú có thể gặp phải như là rối loạn vậnđộng, cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn nuốt, hoặc biểu hiện của liệt dâythần kinh sọ như liệt mặt, sụp mi, rối loạn thị lực …

So sánh với bệnh nhân thiếu máu não hay xuất huyết dưới nhện, nônthường phổ biến hơn ở bệnh nhân xuất huyết Đau đầu thường phổ biến hơn ởbệnh nhân xuất huyết não so với nhồi máu não nhưng ít gặp hơn so với bệnhnhân xuất huyết dưới nhện

1.1.2.2 Cận lâm sàng

Chẩn đoán xuất huyết não nên được đặt ra đối với tất cả bệnh nhân cótình trạng đau đầu dữ dội, nôn, tăng huyết áp tâm thu hay giảm ý thức Chẩnđoán nhanh là cực kỳ quan trọng cho việc chăm sóc phù hợp để có kết quảđiều trị tốt hơn Mất chức năng sớm trong những giờ đầu tiên sau khi triệuchứng khởi phát là khá thường gặp, từ sự lan rộng khối máu tụ, đến tổnthương thứ phát Thêm vào đó ngoài việc khám dấu hiệu thần kinh và khaithác tiền sử lâm sàng, chụp CT sọ não nhanh chóng có độ nhạy, độ đặc hiệucao và là chìa khóa để chẩn đoán sớm CT cho phép nhận biết không chỉ vị trí,kích thước của khối máu tụ mà còn biết được sự lan rộng vào não thất, hiệuứng khối, phù não và dấu hiệu sớm cảnh báo thoát vị tiểu não Thể tích khốimáu tụ có thể được đánh giá trên phim CT sọ não, sử dụng công thức ABC/2trong đó, A là đường kính lớn nhất của khối máu tụ lớn nhất theo trục ngang,

B là đường kính lớn nhất vuông góc với A, và C là số lát cắt có thấy khối máu

tụ nhân với độ dày của một lát cắt [15-16] Phương pháp này tính toán thể tích

khối máu tụ, biến đổi giữa các người kiểm tra, đã cho thấy hiệu quả cho quyếtđịnh lâm sàng MRI có thể có độ nhạy tương tự như CT trong việc xác địnhxuất huyết não, nhưng hiếm khi được chỉ định trong trường hợp cấp cứu Thờigian và việc vận chuyển để chụp phim MRI là không thuận lợi khi bệnh nhân

có nguy cơ cao tổn thương chức năng thần kinh ở những giờ đầu tiên ChụpMRI trì hoãn được thống nhất là tốt hơn và là công cụ để xác định nguyênnhân xuất huyết não (như bệnh động mạch nhiễm bột, u máu thể hang và unão) Chụp mạch não để xác định những bất thường mạch não và sự phóngthích chất cản quang đó là dấu hiệu “spot sign” Sự phóng thích chất cảnquang trong suốt quá tình chụp mạch liên quan đến sự tiếp diễn của chảy máu

và làm tăng nguy cơ tử vong Nguy cơ của sự phóng thích chất cản quangtăng trong tăng huyết áp kịch phát, hôn mê sâu và khối máu tụ lớn Tuy nhiên,

để chụp thêm phim CT và nguy cơ tiếp xúc với tia phóng xạ tạo nên nhữngquan điểm không đồng nhất giữa các thầy thuốc Chụp lại phim nên được cânnhắc thực hiện để đánh giá bất cứ tổn thương thần kinh cấp tính mới hay đểtheo dõi tổn thương nền hoặc bất thường mạch máu

1.1.3 Điều trị xuất huyết não nguyên phát

1.1.3.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn xuất huyết não bao gồm tất cả những vấn đề cấp cứu vàchăm sóc tích cực ngoại trừ điều trị phẫu thuật Nhìn chung, tất cả bệnh nhânxuất huyết não nên được nhập viện ở đơn vị điều trị tích cực nhằm giảm thiểunguy cơ tử vong Hơn nữa bác sĩ cần phải lưu ý những hạn chế trong công tácchăm sóc tích cực vì ảnh hưởng lớn đến tiên lượng của bệnh nhân Hiện tại,không có trình tự hồi sức được cho thấy để là yếu tố tiên lượng độc lập chonguy cơ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết não [17]

1.1.3.2 Bảo vệ đường thở

Xuất huyết não là tình trạng cấp cứu đòi hỏi phải điều trị khẩn cấp, đặc biệtđối với 20% bệnh nhân giảm trên 2 điểm Glasgow sau khi được đánh giá banđầu bởi dịch vụ cấp cứu ban đầu (EMS) Ổn định đường thở, hô hấp, và tuầnhoàn (ABCs) là rất cần thiết để ngăn ngừa tổn thương thiếu oxy thứ phát, tănghuyết áp, và lan rộng khối máu tụ Đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thởđược chỉ định ở bệnh nhân có điểm Glasgow ≤8hoặc có biểu hiện suy hô hấp rõràng Bệnh nhân giảm ý thức do xuất huyết não thất, giãn não thất, hiệu ứng khốihay thoát vị cuống não nên được phẫu thuật dẫn lưu não thất, liệu pháp dịch ưutrương với manitol 0.5-1 g/kg hoặc truyền dịch cao phân tử (HTS)

Khởi đầu của xuất huyết não điển hình là làm suy giảm nhanh chóng ýthức và tiến triển các triệu chứng thần kinh, và làm tăng nguy cơ hít phải dịchtiêu hóa, giảm oxy máu, tăng CO2 máu Giãn mạch não có thể làm tăng nhanhchóng ICP Để tránh hậu quả này, đặt ống nội khí quản và thông khí phù hợp

là rất cần thiết Thuốc an thần (như Propofol) và thuốc giãn cơ (nhưvecuronium) được sử dụng để thuận tiện cho đặt nội khí quản Nên tránh dùngcác thuốc làm tăng ICP

1.1.3.3 Kiểm soát huyết áp

Bệnh nhân xuất huyết não thường có huyết áp tăng cao rõ Tăng huyết

áp tâm thu (SBP) liên quan với nguy cơ tăng thể tích khối máu tụ, hủy hoạithần kinh và tiên lượng xấu cho kết quả điều trị xuất huyết não Trước đây

có giả thiết lo lắng về thiếu máu não vùng xung quanh ổ xuất huyết nếu hạhuyết áp xuống quá tích cực Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng không

có bằng chứng của thiếu máu não ở vùng lân cận ổ xuất huyết [18-19] Hainghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng, đa trung tâm ở phase III đãchỉ ra rằng SBP < 140 mmHg là an toàn mà không có ảnh hưởng xấu rõ ràng[20-21] Thử nghiệm INTERACT-2 so sánh hạ huyết áp dưới 140 mmHg

sớm so với hạ dưới 180 mmHg không làm tăng nguy cơ phản ứng xấu ởnhóm điều trị tích cực [20] Không có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ tử vonghay mức độ nặng của tàn phế ở thời điểm 90 ngày Một phân tích thang điểmRankin sửa đổi cho thấy cải thiện hiệu quả chức năng với trường hợp hạhuyết áp tích cực Thuốc điều trị hạ áp đối với xuất huyết não cấp (thửnghiệm ATACH II) sử dụng nicardipine đường tĩnh mạch trong vòng 3h đầutiên kể từ khi bắt đầu triệu chứng nhằm mục đích hạ huyết áp xuống dưới

140 mmHg so với dưới 180 mmHg [21] Số bệnh nhân tham gia dừng lại ở

1000 bệnh nhân vào tháng 9 năm 2015 Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ

lệ tử vong ở thời điểm 90 ngày Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ caohơn về ảnh hưởng đến chức năng thận (9% so với 4%, p=0.002) ở nhómđiều trị hạ huyết áp tích cực so với nhóm điều trị chuẩn [21] Huyết áp trung

bình của hai nhóm trong suốt 2h đầu lần lượt là 128.9±

16 mmHg và 141.1±14.8 mmHg, tương ứng, những trường hợp thấp hơn 150 và 164 mmHgđược vào thử nghiệm INTERACT-2 Mức huyết áp tâm thu thấp hơn nhiều ởthử nghiệm ATACH II có thể giải thích tỷ lệ cao hơn đến phản ứng có hạitrên thận [21] Với những phát hiện từ thử nghiệm INTERACT-2, cập nhậnhướng dẫn điều trị xuất huyết não tự phát của AHA/ASA xuất bản năm 2015khuyến cáo những bệnh nhân nhập viện có huyết áp tâm thu từ 150 – 200 hạhuyết áp xuống 140 mmHg là an toàn và có thể cải thiện kết quả điều trị[22] Huyết áp đích tối ưu cho bệnh nhân có huyết áp tâm thu >220 mmHgvẫn còn chưa rõ ràng, mặc dù hạ huyết áp tích cực với thuốc hạ áp đườngtĩnh mạch liên tục và theo dõi huyết áp thường xuyên là cần thiết Bất kỳbiểu hiện tổn thương nào liên quan với hạ huyết áp tích cực đều cần phảiđánh giá và xem xét lại huyết áp đích [22] Thuốc chẹn kênh calci đườngtĩnh mạch (như nicardipine), và thuốc chẹn beta giao cảm (như labetalol) làlựa chọn để điều trị hạ huyết áp sớm, do chúng có thời gian bán thải ngắn

thải trừ nhanh và dễ điều chỉnh [23] Tránh sử dụng các thuốc Nitrates vì cókhả năng làm giãn mạch não và làm tăng áp lực nội sọ (ICP) Thuốc hạ ápđược uống nên được bắt đầu sớm ngay khi có thể để kiểm soát tăng huyết ápkháng trị, và để tiện lợi cho việc chuyển từ ICU đến các cơ sở khác điều trịlâu dài

1.1.3.4 Kiểm soát tăng áp lực nội sọ

Điều trị cấp cứu của tăng áp lực nội sọ (ICP) bao gồm nằm đầu cao, sửdụng mannitol, và tăng thông khí thậm chí trước khi cài đặt thiết bị đo ICP.Điều trị còn bao gồm liệu pháp an thần, phenobarbital, hạ thân nhiệt, vàtruyền dịch theo áp lực tưới máu não (CPP) Phương pháp phẫu thuật thầnkinh để giảm áp lực nội sọ (ICP) bao gồm dẫn lưu não thất và mở sọ giảm áp[24] Nâng cao đầu 30 độ cải thiện dòng máu từ tĩnh mạch cảnh và làm giảmICP Trước khi nâng cao đầu, nên loại trừ huyết áp thấp, vì trong trường hợpbệnh nhân bị giảm thể tích khi điều trị cải thiện áp lưc tưới máu não (CCP).Tăng thông khí là biện pháp rất hiệu quả trong trường hợp cấp cứu, nhưng nókích thích làm giảm CBF do làm giảm pCO2, có thể dẫn đến tổn thương thiếumáu não thứ phát Tác dụng làm giảm áp lực nội sọ của việc tăng thông khíchỉ kéo dài vài giờ Đích pCO2 là 26-30 mmHg [25] Manitol có tác dụng kéodịch vào ra khỏi ổ chảy máu và nhu mô não lành, vì vậy giảm ICP DịchManitol 20% được chỉ định truyền tĩnh mạch với liều 1-1.5 g/kg theo dõi vàliều bolus 0.25-1 g/kg nếu cần Sử dụng Manitol có nhiều biến chứng nhưgiảm thể tích lòng mạch, cảm ứng của tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, suythận, và làm tăng huyết áp nội sọ trở lại Dịch cao phân tử có thể được sửdụng thay thế Mannitol Dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên với cỡ mẫunhỏ, sử dụng corticosteroid thường quy không được khuyến cáo [26] Thuốc

an thần được sử dụng để giữ bệnh nhân hạn chế kích thích và nghỉ ngơi NếuICP vẫn tiếp tục cao sau điều trị đã mô tả ở trên, Barbiturate có thể gây hôn

mê Liều cao barbiturate gây ức chế hoạt động chuyển hóa của não và làmgiảm CBF (cerebral blood flow), dẫn tới làm giảm áp lực nội sọ Tuy nhiên,điều trị như thế này mang nguy cơ cao biến chứng rõ ràng, thường gặp nhất làtụt huyết áp, ức chế tim mạch và hô hấp, và hôn mê kéo dài [27].

CPP được duy trì và tối ưu bằng liệu pháp truyền dịch; truyền dịch tíchcực khi CPP<70 mmHg, hoặc BP giảm nếu CPP > 110 mmHg Mục đích củaliệu pháp điều chỉnh CPP là làm giảm thiểu phản xạ giãn mạch và thiếu máunão Hiệu quả của liệu pháp này vẫn chưa được chứng minh [28]

1.1.3.5 Kiểm soát thân nhiệt

Sốt có thể gây ra tổn thương thần kinh và tử vong sau khi bị xuất huyếtnão trong thí nghiệm mô hình [29] Paracetamol và các biện pháp làm lạnhvật lý được sử dụng để giảm thân nhiệt trên lâm sàng, nhưng không có nhiềubằng chứng về việc làm giảm thân nhiệt với cải thiện hiệu quả điều trị [30].Không có một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) nào về hạ thânnhiệt Tuy nhiên, hạ thân nhiệt (thân nhiệt được làm lạnh đến 32-330C) đãđược sử dụng để điều trị bệnh nhân có ICP cao [31]

1.1.3.6 Điều trị các rối loạn đông máu

Bệnh lý rối loạn đông máu có thể do thuốc gây ra hoặc do quá trình củabệnh lý hệ thống, liên quan với sự lan rộng khối máu tụ, tăng nguy cơ tử vong

và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị Khoảng 12-20% bệnh nhân xuất huyếtnão có sử dụng thuốc chống đông Mặc dù đảo ngược các bệnh lý đông máukhông chỉ ra được lợi ích rõ ràng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, nhưngnhanh chóng sửa chữa lại tình trạng đông máu nên được cân nhắc trong bất cứbệnh nhân nào có khả năng cứu được

1.1.3.7 Kiểm soát xuất huyết não thất và giãn não thất

Xuất huyết não thất (IVH) xảy ra lên đến 45% bệnh nhân xuất huyết não

Nó liên quan với điểm Glasgow thấp và là một yếu tố dự đoán độc lập của

tiên lượng kết quả điều trị tồi Dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD) nên được cân

nhắc đối với bệnh nhân có GCS ≤

8, xuất huyết não thất rõ ràng, giãn não thấthoặc bằng chứng của tụt kẹt lều tiểu não [22] Tăng áp lực nội sọ (≥20mmHg) nên được điều trị với dịch ưu trương (HTS và/hoặc mannitol), dẫnlưu dịch não tủy hoặc an thần, mặc dù không có biện pháp điều trị nào chothấy cải thiện kết quả điều trị [32] Ngoài ra cục máu đông ở ống dẫn lưu dịchnão tủy dẫn đến tắc nghẽn, máu trong não thất và các sản phẩm giáng hóa của

nó gây ra viêm lớp màng não thất và mô não ở dưới màng não thất thêm vào

đó cục máu đông có thể gây viêm và xơ hạt màng nhện dẫn đến rối loạn sựthông thương giữa các não thất Sử dụng tiêu sợi huyết trong não thất bằngrtPA là một liệu pháp điều trị cấp để làm sạch IVH sớm nhất có thể Nó đượcchỉ ra rằng làm sạch não thất mà không tăng phù nề vùng xung quanh ổ xuấthuyết [33] Gần đây một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đatrung tâm ở giai đoạn III đánh giá sử dụng tPA trong não thất ở bệnh nhân cóxuất huyết não thất đã hoàn thành giai đoạn thu thập bệnh nhân Kết quả sơ bộcủa tan cục máu đông: thử nghiệm đánh giá tăng tốc ly giải của xuất huyếtnão thất III (CLEAR III) chỉ ra không thấy lợi ích hiệu quả điều trị

1.1.3.8 Can thiệp phẫu thuật

Thử nghiệm ISTICH (International Surgical Trial in IntracerebralHemorrhage) và sau đó là STICH II chứng minh không có lợi ích trong việclấy khối máu tụ sớm ở bệnh nhân xuất huyết não trên lều [34-35] Phân tíchdưới nhóm chỉ ra rằng một số lợi ích sống sót còn nhỏ với bệnh nhân xuấthuyết não thùy ở bề mặt ngoài nhưng không có cải thiện rõ rệt kết quả điều trị

về chức năng Sử dụng kỹ thuật can thiệp tối thiểu để lấy cục máu đông có thểhứa hẹn hơn [36] Trong thử nghiệm lâm sàng tiến hành ở Trung Quốc mộtthập kỷ trước, 377 bệnh nhân với xuất huyết hạch nền được chọn ngẫu nhiên

để điều trị bằng can thiệp xâm lấn tối thiểu sử dụng kim xuyên sọ và kim hút

so với điều trị cổ điển [37] Nghiên cứu chỉ ra rằng cải thiện đáng kể chứcnăng thần kinh tại thời điểm 2 tuần và 3 tháng nhưng không có lợi ích về tỷ lệ

tử vong Phẫu thuật xâm lẫn tối thiểu kết hợp với rtPA để lấy máu tụ trongxuất huyết não (MISTIE) thử nghiệm phase II đánh giá sử dụng kim thông ởđích là cục máu đông và liều ngắt quãng rtPA để thuận tiện cho việc phá vỡcục máu đông và hút ra [38] Nó chỉ ra theo xu thế cải thiện kết quả điều trị ởbệnh nhân phẫu thuật so với điều trị nội khoa Thử nghiệm tiếp theo MISTIEIII đã thêm hướng dẫn của CT Sơ bộ dữ liệu thấy đạt đến xâm lấn tối thiểuqua khe sylvian, qua thùy đảo có thể mang lại kết quả tốt hơn vì liên quan đếnbảo tồn chức năng của vỏ não [39-40] Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cóđối chứng đòi hỏi để đánh giá lợi ích lâm sàng của chúng Không như xuấthuyết não trên lều, xuất huyết tiểu não được cân nhắc phẫu thuật thần kinhcấp và lấy khối máu tụ được khuyến cáo ở mỗi hướng dẫn điều trị hiện naycho thấy tàn tật cao do sự phát triển nhanh của đè ép thân não [22] Chỉ địnhphẫu thuật bao gồm kích thước khối máu tụ > 3 cm ở đường kính, chèn épthân não hoặc giãn não thất Dẫn lưu não thất đơn thuần là điều trị không hiệuquả có thể dẫn thưới thoát vị phần trên và hơn nữa làm giảm chức năng thầnkinh [18-32] Lựa chọn bệnh nhân với xuất huyết não thùy lớn hoặc thùy tháidương có thể có lợi ích từ việc mổ cấp cứu lấy khối máu tụ

1.1.3.9 Dự phòng và điều trị co giật

Bệnh nhân xuất huyết não có tới 16% nguy cơ co giật trong vòng 1tuần, với xảy ra chủ yếu ở hoặc gần thời điểm khởi phát [41] Xuất huyết nãothùy liên quan với vỏ não là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Nghiên cứu dịch

tễ và hồi cứu chỉ ra rằng không có sự liên quan giữa biểu hiện lâm sàng cogiật với hậu quả chức năng thần kinh hoặc tỷ lệ tử vong [42] Ảnh hưởng lâmsàng của co giật chưa thực sự rõ ràng Theo dõi lên tục EEG nên đươc cânnhắc với những bệnh nhân xuất huyết não mà có trạng thái tinh thần trầm cảmkhông tương xứng với mức độ não tổn thương Biểu hiện lâm sàng co giật nên

đươc điều trị bằng thuốc chống động kinh, kết hợp với điều chỉnh điện giảiliên quan đến thay đổi trạng thái tinh thần [22].

1.1.3.10 Kiểm soát đường máu

Tăng đường máu khi nhập viện liên quan đến tỷ lệ tử vong và tàn tậtđộc lập với bệnh đái tháo đường Tuy nhiên, kiểm soát chặt chẽ đường máu

80 -110 mg/dL tăng đường máu và nguy cơ tử vong và tàn tật [43] Chăm sócnên được tiến hành nhằm tránh tăng đường máu và tụt đường máu [22] Đó là

lý do đích đường máu bệnh nhân xuất huyết não là 100 – 150 mg/dL

1.2 CÁC YẾU TỐ VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG

1.2.1 Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng

Các yếu tố nổi tiếng để dự đoán tử vong và di chứng nặng nề bao gồmmức độ nặng trên lâm sàng và trên chẩn đoán hình ảnh Tiên lượng sau XHNphụ thuộc vào vị trí của ổ xuất huyết (trên lều hay dưới lều), kích thước củakhối máu tụ, tình trạng ý thức, tuổi, và tình trạng sức khỏe toàn trạng củabệnh nhân [5-44-48] Thêm vào đó có điều trị thuốc chống đông đường uốngtrước đó, và có thể là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, xuất hiện liên quan vớikết quả điều trị tồi sau XHN [48-49]

Mức độ ý thức và thể tích máu tụ [5-8-46-50-51] cũng như là sự xuấthiện máu trong não thất [46-52-53] đã được công bố nhiều lần là yếu tố dựđoán độc lập tử vong trong vòng 30 ngày sau khi xuất huyết não Tuổi khôngđược báo cáo một cách có hệ thống ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Tuynhiên đã có công bố [53] rằng tuổi trên 80 làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vongtrong vòng 30 ngày đầu Tuổi cao còn là yếu tố tiên lượng xấu khi đánh giákết quả điều trị dài hạn [49-54-55]

Thể tích khối máu tụ và tình trạng ý thức ban đầu – Thể tích khối

máu tụ ở phim CT sọ não đầu tiên và tình trạng ý thức ban đầu khi nhập viện

là yếu tố tiên lượng đặc biệt quan trọng Điều này được mô tả bởi nghiên cứu

trên 188 bệnh nhân XHN được phân tích yếu tố dự đoán tử vong trong vòng

30 ngày; Sự quan sát tiếp theo đã được tiến hành:

Thể tích khối máu tụ lớn hơn hoặc bằng 60 cm3 trên phim CT đầu tiên vàđiểm GCS nhỏ hơn hoặc bằng 8 dự báo tử vong trong vòng 30 ngày là 91%.Thể tích khối máu tụ nhỏ hơn 30 cm3 và điểm GCS lớn hơn hoặc bằng 9

dự báo tử vong trong vòng 30 ngày là 19%

Thể tích khối máu tụ có thể được đánh giá trên phim CT sọ não, sử dụngcông thức ABC/2 trong đó, A là đường kính lớn nhất của khối máu tụ lớn nhấttheo trục ngang, B là đường kính lớn nhất vuông góc với A, và C là số lát cắt

có thấy khối máu tụ nhân với độ dày của một lát cắt [15-16]

Xuất huyết não thất kèm theo – Dữ liệu từ các nghiên cứu gợi ý rằng

xuất hiện máu trong não thất là yếu tố dự báo độc lập cho kết quả điều trị tồi ởbệnh nhân XHN tự phát Một nghiên cứu lớn nhất công bố đánh giá này làtrên 406 bệnh nhân XHN, 45% có xuất huyết não thất kèm theo Sau khi kiểmsoát tuổi, và thể tích khối máu tụ, kết quả điều trị tồi không thay đổi (địnhnghĩa khi điểm Rankin sửa đổi 4-6) là rõ ràng liên quan với xuất huyết nãothất đi kèm (OR 2.25, 95% CI 1.40-3.64)

Biểu hiện hủy hoại thần kinh sớm – Sự hủy hoại thần kinh sớm trong

vòng 48 giờ sau khi XHN khởi phát thường hiếm xảy ra và liên quan với tiênlượng xấu Cơ chế bao gồm sự lan rộng khối máu tụ, phát triển giãn não thất,

và phù não xung quanh vùng tổn thương Đáp ứng viêm của XHN có thể còn

có vai trò

Trong một nghiên cứu 266 bệnh nhân XHN nhập viện trong vòng 12 giờsau khi đột quỵ khởi phát Biểu hiện hủy hoại thần kinh sớm xảy ra ở 61 bệnhnhân (23%) và liên quan với tăng 8 lần tiên lượng tồi (95% CI 2.7-25.5) Cácyếu tố dự báo độc lập của hủy hoại thần kinh sớm khi nhập viện bao gồm tăngthân nhiệt, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, và nồng độ fibrinogen huyếttương (OR 24.5, 2.1, và 5.6), các yếu tố được đánh giá trong 48 giờ liên quan

với hủy hoại thần kinh sớm bao gồm sự tăng lên khối máu tụ ở phim chụp CTlần 2, xuất huyết não thất kèm theo, và tăng huyết áp tâm thu.

Trong nhiều công bố, không phải tất cả, thể tích khối máu tụ ban đầutrên CT là một yếu tố dự báo độc lập cho hủy hoại thần kinh sớm Mức độ lanrộng sau đó của phù não xung quanh vùng tổn thương liên quan mạnh đếnkích thước khối máu tụ ban đầu, và ít nhất 1 nghiên cứu không xuất hiện cóảnh hưởng độc lập đến dự đoán kết quả điều trị

Sử dụng thuốc chống đông tại thời gian xuất huyết não khởi phát là yếu

tố dự đoán ngắn hạn về tử vong rõ ràng Rosand nhận thấy rằng sử dụngwarfarin có nguy cơ tử vòng gấp 2-3 lần so với không sử dụng [56], tuy nhiên

tử vong nội trú không phụ thuộc rõ ràng vào giá trị INR khi nhập viện [57].Như vậy đến nay, ba nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng chống ngưng tập tiểu cầulàm tăng tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày [48-58-59] Cơ chế có thể do ảnhhưởng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu vào mở rộng khối máu tụ [60]

Huyết áp động mạch trung bình cao khi nhập viện được công bố lặp

lại nhiều lần là liên quan đến tỷ lệ tử vong và tiên lượng phục hồi chức năngkém Điều này có thể liên quan đến “Phản xạ Cushing”; Huyết áp tăng đồngthời với áp lực nội sọ tăng để duy trì tưới máu não hiệu quả trong sọ Điềunày có nghĩa là tăng huyết áp động mạch trung bình phản ánh tăng áp lực nội

sọ, yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân xuất huyết não, thông qua làm tổnthương áp lực tưới máu não Nồng độ đường máu cao khi nhập viện còn liênquan với kết quả điều trị kém trong hai nghiên cứu [44-61]

1.2.2 Sự lan rộng của khối máu tụ

Trước đây, xuất huyết não được tin rằng là một quá trình ổn định với thểtích khối máu tụ lớn nhất khi khởi phát Tăng kích thước khối máu tụ trong xuấthuyết não nguyên phát được công bố bởi Kelley (năm 1982) [62] trong mô tảlâm sàng 4 bệnh nhân, chỉ ra ràng khối máu tụ lớn lên nhanh chóng giữa các lầnchụp CT Kazui tiến hành một nghiên cứu hồi cứu mô tả sự lan rộng của khối

máu tụ [63], và được xác nhận lại bởi Brott (năm 1997) trong một nghiên cứutiền cứu, 38% bệnh nhân được chỉ ra rằng khối máu tụ tăng lên đáng kể trongvòng 24 giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng [64] Trong một nghiên cứuphân tích tổng hợp 3 nghiên cứu hồi cứu, 73 bệnh nhân được chỉ ra mức độ mởrộng khối máu tụ [65] Mở rộng khối máu tụ thường tiến triển trong vòng 6 giờđầu tiên kể từ khi khởi phát triệu chứng của đột quỵ, và nó được quan sát chỉ 5-12% được quét sau 6 giờ [63-66] (Hình 1.4) Lan rộng khối máu tụ đã trở thànhphổ biến, và quan trọng để ngăn ngừa hiện tượng Quan trọng là việc phát hiệnkhối máu tụ lan rộng, và nó xác định như một yếu tố dự đoán độc lập để tiênlượng tử vong và khả năng phục hồi chức năng sau đột quỵ [65] Các yếu tốđược cho là để dự đoán sự tăng lên của khối máu tụ bao gồm nghiện rượu nặng,hình dạng bất thường của khối máu tụ, mức độ ý thức và nồng độ fibrinogenthấp [67] cũng như việc sử dụng chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu từ [60-68] Hai nghiên cứu đã thấy điều trị chống ngưng tập tiểu cầu trước đó có thể dựđoán sự mở rộng của khối máu tụ [60-69].

Hình 1.4 Bệnh nhân nữ 76 tuổi đột nhiên liệt nhẹ bên P CT scan (A) chụp sau 1h sau khi khởi phát triệu chứng cho thấy hình ảnh XHD vùng dưới đồi

T Tình trạng bệnh nhân xấu đi trong vòng 6h tiếp, và phim CT lần 2 (B) thấy

sự lan rộng của khối máu tụ Bệnh nhân có tiền sử dùng aspirin [64]

1.2.3 Có dấu hiệu giãn não thất

Xuất huyết não dưới lều hoặc lan rộng của xuất huyết não đến não thất cóthể dẫn tới giãn não thất do tắc nghẽn Xuất huyết não thất và giãn não thất ởbệnh nhân xuất huyết não thường liên quan với nguy cơ tử vong cao [52-70].Giãn não thất trung bình và nặng nên được điều trị bằng dẫn lưu não thất rangoài, để duy trì áp lực nội sọ bình thường Tuy nhiên lợi ích của việc dẫn lưunão thất vẫn chưa được chứng minh [52-71] Dẫn lưu não thất ra ngoài có thểcòn dẫn đến tăng thể tích xuất huyết não thất, nhiễm trùng, và xuất huyết nãothất có thể dẫn tới giãn não thất mạn tính và đòi hỏi phải tạo shunt vĩnh viễn

1.2.4 Bệnh lý tim mạch

Trên bệnh nhân nhồi máu não, tiều sử bệnh lý tim mạch (suy tim, thiếumáu cơ tim, hay rung nhĩ) đã được công bố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị sauđột quỵ nhồi máu não, và biến chứng tim mạch là thường gặp [72] Ảnh hưởngcủa bệnh lý tim mạch đến hiệu quả điều trị ở bệnh nhân xuất huyết não ít rõràng hơn Một nghiên cứu dịch tễ thấy rằng bệnh lý tim mạch (bệnh lý mạchvành hoặc rung nhĩ) là một yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 30ngày [73] Ba nghiên cứu bệnh chứng trong bệnh viện đã thất bại khi đưa ra giảthuyết thiếu máu cơ tim là yếu tố nguy cơ tử vong sớm đối với bệnh nhân xuấthuyết não [56-58-74] Một nghiên cứu đề nghị rung nhĩ có thể ảnh hưởng đếntiên lượng cho xuất huyết não [75] Cả thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và sửdụng thuốc chống đông là phổ biến được sử dụng để ngăn ngừa thứ phát củabệnh lý tim mạch Hậu quả sử dụng các thuốc này có thể nổi lên là yếu tố nguy

cơ tiên lượng sớm tử vong bởi ảnh hưởng của một bệnh lý tim mạch

1.2.5 Tăng huyết áp và đái tháo đường

Mặc dù tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong xuất huyếtnão, tăng huyết áp có từ trước không được công bố là dự đoán tử vong sớmhay kết quả phục hồi chức năng kém sau xuất huyết não [48-73-76] Đái tháo

đường được công bố là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong sớm trong hainghiên cứu [61-77] Cơ chế là chưa thực sự rõ ràng, mặc dù tăng đường máu

có thể gây ra phù não và làm chết tế bào xung quanh khối máu tụ theo nghiêncứu thử nghiệm [78] Đái tháo đường có thể thường liên quan hơn với biếnchứng tim mạch và nhiễm trùng

1.2.6 Các bảng điểm tiên lượng

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào giá trị các thang điểm tiên lượngđối với xuất huyết não cấp tính, đã có nhiều thang điểm được phát triển đánhgiá tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày, đánh giá kết quả điều trị, khả năngphục hồi chức năng, nguồn gốc bảng điểm ICH (Bảng 1.2) được phát triển bởiHemphill và cộng sự từ năm 2001 [53] Toàn thể ICH score là tổng các điểmriêng được đề cập ở bảng 1.2 (0–6 điểm) Khi điểm ICH cao đồng nghĩa với

tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày cao Nghiên cứu nhóm bệnh nhân được điềutrị ở California University Hospital, ICH scores 1,2,3, và 4 liên quan với tỷ lệ

tử vong là 13%, 26%, 72%, và 97% Không có trường hợp nào có ICH score

là 0 mà chết, trong khi tất cả bệnh nhân có ICH score bằng 5 chết, và không

có trường hợp nào 6 điểm Từ đó có rất nhiều nghiên cứu khác đánh giá lạigiá trị của bảng điểm áp dụng ở các nhóm bệnh nhân ở các vùng địa lí khácnhau, và cũng có nhiều bảng điểm được đề cập đến như bảng điểm ICH sửađổi, bảng điểm ICH mới, bảng điểm Essen ICH Score, ICH-GS, bảng điểmFUNC, bảng điểm ICH đơn giản… Tuy nhiên theo phân tích tổng hợp củaKatharina Mattischent năm 2015 đã kết luận bảng điểm ICH và ICH-GS(Bảng 1.2) là hai công cụ tốt nhất để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuấthuyết não cấp tính [4]

Bảng 1.2 Bảng điểm ICH score và ICH GS tiên lượng trong XHN [79]

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO

1.3.1 Trên thế giới

Dấu hiệu lâm sàng và các yếu tố dự báo chẩn đoán hình ảnh của hiệu quảlâm sàng đã kiểm tra yếu tố dự báo của kết quả điều trị tồi và tử vong ở bệnhnhân xuất huyết não Các yếu tố dự báo đáng tin cậy nhất của tiên lượng xấubao gồm tuổi cao, tình trạng thần kinh xấu khi nhập viện (được đánh giá bằngGCS hoặc NIHSS), thể tích khối máu tụ, sự lan rộng khối máu tụ, IVH, sử

dụng thuốc chống đông, và vị trí xuất huyết não dưới lều [5-53-65-80] Năm

1993, Broderick và CS mô tả mối liên quan chặt chẽ giữa thể tích khối máu tụ,điểm GCS và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày [5] Trong 162 trường hợp xuất huyếtnão được theo dõi, 44% tử vong trong vòng 30 ngày Được phát hiện rằng thểtích khối máu tụ nhu mô (p<0.0001), GCS (p=0.026), thể tích của IVH(p=0.008), và được tiến hành phẫu thuật (p=0.012) là yếu tố dự đoán rõ ràngcho tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ những phân tích hồi quy đa biến Thể tíchkhối máu tụ được đo bằng công thức ABC/2, được phát triển tại trường đại họcCincinnati [81] Vai trò quan trọng của thể tích khối máu tụ và GCS còn đượcnhắc đến trong nghiên cứu trên 94 bệnh nhân của Tuhrim và CS năm 1988.Trong những nghiên cứu này, thì thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến lúcđược chụp CT sọ não không được mô tả và do đó khả năng thay đổi trong thểtích máu tụ cuối cùng cũng như là kết quả của sự lan rộng khối máu tụ có thểkhông được nhắc đến Trong nghiên cứu của Broderick và CS, thời gian trungbình từ khi khởi phát đến cơ sở y tế là 1.2 giờ; tuy nhiên không mô tả khoảngthời gian đến lúc được chụp CT sọ não Tương tự, ở nghiên cứu của Tuhrimcũng không mô tả chi tiết thời gian được chụp CT sọ não

Trong một nghiên cứu dịch tễ ở Greater Cincinnati/Northern Kentuckytrên 1224 bệnh nhân xuất huyết não, phân tích hồi quy đều cho thấy thuốcchống đông dẫn đến tăng tỷ lệ nguy cơ tử vong một cách rõ ràng (HR 1.4995%CI 1.24 – 1.79; p<0.001) Một nghiên cứu hồi cứu dịch tễ trên người thụyđiển ở 151 bệnh nhân xuất huyết não cho thấy tỷ lệ tử vong là 53.6%, 63.6%,

và 77.5% tại các thời điểm 30 ngày, 6 tháng, và cuối cùng theo dõi (trung bình3.5 năm) [82] Mặc dù được lưu ý là nguyên nhân gây ra xuất huyết não thứphát, bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông thường được phân tích để theodõi, tiên lượng xuất huyết não tiên phát Trước đây sử dụng thuốc chống đông

đã được phát hiện như là yếu tố độc lập liên quan với tăng tỷ lệ tử vong và tànphế ở bệnh nhân xuất huyết não [83] Tỷ lệ sử dụng chống đông ở bệnh nhân

xuất huyết não tăng, hiện tại chiếm đến 20% tất cả trường hợp xuất huyết não

ở Bắc Mỹ vì tăng sử dụng warfarin trong rung nhĩ và ngăn ngừa nhồi máu nãotiên phát và thứ phát [80]

Trong năm 2001, nghiên cứu của Hemphill và cs, nghiên cứu hồi cứutrên 152 bệnh nhân được xác định xuất huyết não nhập viện vào khoa cấp cứucủa đại học California san Francisco được phân tích để xác định yếu tố nguy

cơ tử vong trong vòng 30 ngày [53] Các phép tính hồi quy riêng biệt đượctiến hành trên những bệnh nhân xuất huyết trên lều (n=122) và dưới lều(n=30), và tổng số bệnh nhân là 152 Phân tích hồi quy đa biến cho thấy GCSliên quan với tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở tất cả các nhóm Tuổi và thểtích khối máu tụ được thấy liên quan với xuất huyết não trên lều và tất cảbệnh nhân Xuất huyết não thất xu hướng dự đoán nguy cơ tử vong đối vớinhóm xuất huyết não dưới lều và tất cả bệnh nhân Xuất huyết não dưới lềuđược cho thấy liên quan chặt chẽ với tử vong trong vòng 30 ngày khi xem xét

ở tất cả bệnh nhân Và Hemphill đã đưa ra điểm ICH được đánh giá từ 0 đến 6điểm để đánh giá tiên lượng tử vong trên bệnh nhân xuất huyết não trongvòng 30 ngày Kể từ đó đến nay có khoảng 20 thang điểm được đưa ra ĐiểmICH được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở nhiều nơi trên thế giới Có nhiềuthang điểm mới được xuất phát từ những nghiên cứu từ những trung tâm nhỏ

và được đưa ra so sánh giá trị với điểm ICH gốc được tổng kết ở bảng dưới.Nhiều thang điểm được nghiên cứu áp dụng tuy nhiên có hai thang điểm ICH

và ICH-GS được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi nhất Năm 2015 nghiên cứuphân tích tổng hợp của Katharina và cộng sự đã kết luận điểm ICH và ICH-

GS là hai thang điểm có giá trị cao và được sử dụng rộng rãi nhất có hữu íchcho bác sĩ điều trị trong những quyết định điều trị [4] Như vậy hai thangđiểm ICH và ICH-GS là những thang điểm đơn giản dễ áp dụng và có giá trị

đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu cần có những nghiên cứu nhiều hơnnữa để áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới

Bảng 1.3: Một số thang điểm tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não [84]

Tên thang điểm Tác giả Năm n Địa điểm (Số trung tâm)

Thời gian tiên lượng

tử vong

Cincinnati mode Broderick 1993 162 Ohio, USA (20) 30 ngàyMasé equation Mase 1995 138 Trieste, Italy (1) 30 ngàyTuhrim equation Tuhrim 1999 129 New York, USA (1) 30 ngàyICH score (oICH) Henmphill 2001 152 San Francisco, USA (2) 30 ngàynew ICH score (nICH)

and modified ICH

score (mICH)

Cheung 2003 142 Hong Kong, China(1) 30 ngàymodified ICH-A and

-B (mICH-A and –B) Godoy 2006 153

Junin and BahiaBlanca, Argentina (2) 30 ngàyEssen ICH score Weimar 2006 340 Germany (30) 100 ngày

GP on stage score(GPoS) 2006 995 Asia (14)

ICH grading scale

(ICH-GS)

Sandoval 2007 378

Ruiz-Guadalaraya, Mexico

(1)

Nội trú, 30ngàyFUNC score Rost 2008 418 Boston, USA (1)

Cho's MICH score Cho 2008 226 Taichung, Đài Loan (1) 180 ngàyICH outcome score

(ICHOS) Huang 2008 107 Taoyan, Đài Loan (1) 30 ngàySimplified ICH score

(sICH) Chuang 2009 293 Taichung, Đài Loan (1) 30 ngàyLandseed ICH score

(LSICH) Chen 2011 285 Taoyan, Đài Loan (1) Nội trúICH index (ICHI) Luo 2012 227 Chongqing,

Trung Quốc (1) Nội trúICH functional outcome

score (ICH-FOS) Wang 2013 1953 Trung Quốc (132)

GWTG-stroke score Smith 2013 ~6000 USA (1046) Nội trú

1.3.2 Ở Việt Nam

Qua nghiên cứu 132 bệnh nhân xuất huyết não điều trị tại Bệnh viện ĐaKhoa Bến tre từ 6/2012 đến tháng 6/2013, Nguyễn Văn Đạt và CS rút ra đượcmột số kết luận sau [85]:

- Về các yếu tố nguy cơ của xuất huyết não, mức độ nặng theo thangđiểm NIHSS xuất huyết não gặp ở nam nhiều hơn nữ; có 58,3% bệnh nhânxuất huyết não lớn hơn 60 tuổi Có 81,8% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áptrong đó: 87% bệnh nhân không điều trị hoặc là điều trị nhưng không thườngxuyên Tiền sử đái tháo đường 8,3% và tiền sử đột quỵ 11,4%.

- Điểm NIHSS trung bình của nhóm bệnh nhân sống khi vào viện là14,48 ± 10,12 và nhóm tử vong là 33,25 ± 8,39 Có 13,75% bệnh nhân củanhóm sống khi vào viện có điểm NIHSS ở mức độ nặng (≥ 21điểm), nhóm tửvong có 86,54% bệnh nhân lúc vào viện có điểm NIHSS ở mức độ nặng

- Về các yếu tố tiên lượng tử vong bệnh viện Qua phân tích đơn biếnthấy có 20 yếu tố có liên quan với tử vong bệnh viện, nhưng sau khi đưa vàophân tích hồi quy đa biến thì chỉ có 3 yếu tố thật sự có ý nghĩa tiên lượng độclập với kết cục tử vong bệnh viện là: điểm Glasgow < 8 điểm, thể tích ổ xuấthuyết ≥ 30cm3 và vị trí ổ xuất huyết ở dưới lều

Trong năm 2011 Đỗ Văn Vân và CS nghiên cứu trên 81 bệnh nhân xuấthuyết não tại Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh An Giang nhận thấy tuổi, điểmGlasgow lúc nhập viện, đường huyết lúc nhập viện, thể tích khối máu tụ, mức

độ di lệch đường giữa, xuất huyết vào trong não thất là những yếu tố có liênquan đến tử vong sớm của bệnh nhân xuất huyết não [86]

Năm 2010 nghiên cứu của Vũ Anh Nhị và CS tại bệnh viện Đa KhoaLong An có 159 bệnh nhân XHN rút ra kết luận các yếu tố tiên lượng tửvong ở nhóm xuất huyết não là thể tích xuất huyết não > 30 ml(p=0,029), điểm Glasgow < 8 điểm (p<0,001), CTscan có hình ảnh lệch đường giữa

> 5mm (p=0,004), tăng thân nhiệt (p=0,003) [87]

Nghiên cứu về các thang điểm tiên lượng ở Việt Nam còn ít và các tácgiả chủ yếu nghiên cứu về điểm ICH các kết quả được công bố không đồngnhất Còn điểm ICH-GS cũng như các thang điểm khác dường như chưa đượcquan tâm và nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam Năm 2009 trong nghiên cứu

của tác giả Mạc Văn Hòa tại Bệnh viện 115 kết luận ICH là thang điểm có giátrị và ý nghĩa trong tiên lượng tử vong tại thời điểm 30 ngày [88], nhưngtrong nghiên cứu của Lý Ngọc Tú (2014) [89] trên bệnh nhân xuất huyết nãotại Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng thì cho thấy có sự liên quan giữa điểm ICH

và tỷ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày, nhưng khi đưa vào phân tích hồi quy đabiến thì điểm ICH không có ý nghĩa tiên lượng độc lập đối với tỷ lệ tử vong.Thông tin nghiên cứu các thang điểm khác còn rất nhiều hạn chế Như vậycần phải có nhiều hơn nữa những nghiên cứu áp dụng các thang điểm tiênlượng bệnh nhân xuất huyết não tại Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não tại khoa cấp cứu bệnh việnBạch Mai trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định XHN [90]:

• Bệnh cảnh lâm sàng hướng tới đột quỵ não:

Các triệu chứng gợi ý đột quỵ:

Bệnh nhân đột ngột:

+ Yếu hoặc tê mặt, tay hoặc chân, đặc biệt một bên cơ thể

+ Rối loạn ý thức

+ Có bất thường về lời nói hoặc sự hiểu biết

+ Bất thường về nhìn ở một hoặc cả hai bên mắt

+ Mất thăng bằng, chóng mặt hoặc phối hợp động tác

+ Đau đầu dữ dội mà không rõ căn nguyên

Biểu hiện lâm sàng

+ Rối loạn ý thức, trí nhớ

+ Co giật cục bộ

+ Liệt, rối loạn cảm giác ½ cơ thể, mặt

+ Hội chứng tiểu não, Hc tiền đình trung ương

+ Rối loạn lời nói, rối loạn thị giác

+ Liệt dây thần kinh sọ

+ Hội chứng màng não

•Hình ảnh học (thường là CT scanner) xác định là XHN:

Khiếm khuyết thần kinh do XHN phản ánh vị trí chảy máu ban đầu vàtình trạng phù não phối hợp Ngoài ra co giật, nôn mửa, nhức đầu, và giảm ýthức là triệu chứng phổ biến Suy giảm ý thức gặp trong khoảng 50% bệnhnhân XHN, có thể ghi nhận não úng thủy sớm và máu trong não thất

Chụp mạch não: Giúp phát hiện các tổn thương mạch máu do dị dạngđộng tĩnh mạch hay vỡ phình mạch Thực hiện ở những bệnh nhân trẻ (<45tuổi), không tăng huyết áp và những trường hợp xuất huyết thùy não, xuấthuyết não thất

Các dấu hiệu chảy máu não theo các giai đoạn

Rất cấp Tăng tỷtrọng Giảm tỷtrọng

Nếu thấy Giảm tín hiệu

Nếu thấy  Tăngtín hiệu với viềnxung quanhgiảm tín hiệuCấp tính Tăng tỷtrọng Giảm tỷtrọng Đồng tỷ trọng Giảm tín hiệu

Bán cấp Đồng tỷ

trọng

Giảm tỷtrọng

Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu

(Sớm), Tăng tínhiệu (Muộn)Mạn tính Giảm tỷtrọng Giảm tỷtrọng Giảm tín hiệu Giảm tín hiệuChẩn đoán nguyên nhân: (Có thể cần phải chụp MSCT mạch não hoặcMRI sọ não)

•Tăng huyết áp (thường gặp nhất)

Các vị trí cổ điển đối với XHN do tăng huyết áp:

 Hạch nền (thường gặp ở nhân bèo sẫm)

 Đồi thị

 Cầu não.

 Tiểu não

• Bệnh động mạch não nhiễm bột

 Thường có khu trú ở vỏ não hơn các chảy máu do tăng huyết áp

 Bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi) hoặc có tiền sử gia đình

 Có các ổ vi chảy máu ở vị trí vỏ não trên MRI sọ não

•Do thuốc

 Do thầy thuốc gây nên (ví dụ: Do dung heparin hoặc Coumadin)

 Lạm dụng thuốc, nhất là Cocain

• Dị dạng mạch máu (túi phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch, u mạchxoang hang)

• Huyết khối tĩnh mạch não – Là hậu quả của chảy máu từ các tĩnh mạchnuôi bị ứ trệ đi vào một tĩnh mạch não bị tắc nghẽn hoặc huyết khốixoang tĩnh mạch

• U não

• Chấn thương

• Các bệnh lý rối loạn đông máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có MỘT trong các tiêu chuẩn dưới đây sẽ bị loại khỏi nghiên cứu:XHN thứ phát:

• Bất thường mạch máu hoặc cấu trúc

• Bệnh lý đông máu.

 Bệnh lý huyết học (leukemia, xuất huyết giảm tiểu cầu)

 Bệnh lý giảm các yếu tố đông máu

 Bệnh rối loạn đông máu do rượu

 Rối loạn đông máu do bệnh gan

• Các nguyên nhân khác:

 Viêm mạch của hệ thần kinh trung ương

 Huyết khối tĩnh mạch não

 Tái tưới máu sau phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trong

 Sau dùng thuốc tiêu sợi huyết

XHN do nguyên nhân chấn thương

XHN kèm xuất huyết não thất mà không loại trừ được dị dạng mạch

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: từ tháng 06/2017 đến tháng 09/2018

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu thuận tiện: Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết nãonguyên phát tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng08/2017 đến tháng 05/2018 được tuyển theo tiêu chuẩn lựa chọn (mục 2.1)

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

- Thang điểm đánh giá ý thức (GCS- Glasgow coma scale), thang điểmxuất huyết não (ICH score), thang điểm ICH-GS, Công thức tính thể tích khốimáu tụ, Thang điểm mRS (modified Rankin Scale) (phụ lục 2)

- Hồ sơ quản lý bệnh tại khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Bạch Mai

2.3.4 Thu thập số liệu

Mỗi bệnh nhân được ghi nhận những thông tin cần nghiên cứu theo mộtmẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

Bảng 2.1 Các thông số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

Các thông số nghiên cứu thu thập số liệu Phương pháp

1 Đặc điểm chung

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Ngày giờ vào viện

- Ngày giờ ra viện

- Thời gian tử vong

- Hút thuốc, nghiện chích ma túy

- Bệnh lý tim mạch: Tăng huyết áp, bệnh lý

mạch vành, tiền tử đột quỵ

- Đái tháo đường

- Rối loạn chuyển hóa lipid

4 Dấu hiệu cơ năng

5 Dấu hiệu thực thể: Đặc điểm tổn thương thần kinh Khám bệnh

6 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Đông máu: PT, INR, APTT, Fibrinogen

- Sinh hóa máu: glucose

Lấy kết quả xét nghiệm khi nhập viện

7 Đặc điểm tổn thương trên CLVT