NGHIÊN cứu áp DỤNG kĩ THUẬT tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn TRÊN đồ THỊ áp lực THỂ TÍCH ở BỆNH NHÂN SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN

+2 cmH2O đã được chứng minh phù hợp với cơ học phổi, tuy nhiên việc đobằng phương pháp cũ sử dụng bộ xy lanh cơ học gặp nhiều hạn chế: ngắtTKNT trong quá trình đo, không đảm bảo an to

-****** -NGUYỄN MINH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KĨ THUẬT TÌM PEEP “TỐI ƯU” DỰA VÀO ĐIỂM UỐN TRÊN

ĐỒ THỊ ÁP LỰC-THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN

SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

-****** -NGUYỄN MINH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KĨ THUẬT TÌM PEEP “TỐI ƯU” DỰA VÀO ĐIỂM UỐN TRÊN

ĐỒ THỊ ÁP LỰC-THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN

SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: 60720122

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Đỗ Ngọc Sơn

2 TS Bùi Thị Hương Giang

HÀ NỘI – 2018

thầy, các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác Nhân dịp hoàn thànhcông trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cô,các bạn bè đồng nghiệp và gia đình đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại họctrường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Phòng Kếhoạch tổng hợp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án.Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận ánThạc sỹ đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

- TS Đỗ Ngọc Sơn,TS Bùi Thị Hương Giang những người thầy đã luônđộng viên và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

- PGS TS Nguyễn Đạt Anh, PGS TS Đặng Quốc Tuấn cùng toàn thểcác thầy, cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tậntình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn: Tập thể các cán bộ, nhân viên Khoa Cấpcứu, Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể các học viêncao học, nội trú, chuyên khoa I, chuyên khoa II, nghiên cứu sinh chuyênngành hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ và đồng hành cùng với tôi trong suốt quátrình thực hiện đề tài này

Tôi xin cảm ơn đến Hãng ELISA đã cung cấp máy thở đã điều kiệnthuận lợi giúp tôi nghiên cứu

cứu, giúp tôi hoàn thành luận án này.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân yêunhất trong gia đình: bố, mẹ, anh, chị và bạn bè đã luôn khích lệ, động viên vàtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận

án này

Để đạt được thành quả ngày hôm nay là niềm vinh dự và tự hào đối vớitôi nhưng phần lớn là nhờ công dạy dỗ, chỉ bảo của các thầy, các cô cùng với

sự quan tâm giúp đỡ của cơ quan, đồng nghiệp, cũng như sự động viên, khích

lệ của những người thân trong gia đình

Nguyễn Minh Nguyên

Tôi là Nguyễn Minh Nguyên, Nội trú khóa 41 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và Chống độc, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy TS Đỗ Ngọc Sơn và Cô TS Bùi Thị Hương Giang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Minh Nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về Hội chứng suy hô hấp tiến triển 3

1.1.1 Lịch sử của ARDS 3

1.1.2 Dịch tễ học ARDS 4

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS 5

1.1.5 Sinh lí bệnh học trong trao đổi khí trong ARDS 8

1.1.6 Thay đổi cơ học phổi trong ARDS 8

1.2 Chẩn đoán ARDS theo Berlin 2012 11

1.3 Điều trị 11

1.3.1 Điều trị bằng thuốc 12

1.3.2 Các điều trị nội khoa khác 12

1.4 Chiến lược thông khí nhân tạo “Bảo vệ phổi” và “Mở phổi” 14

1.4.1 Chiến lược thông khí nhân tạo “Bảo vệ phổi” 14

1.4.2 Chiến lược thông khí mở phổi 15

1.5 Các nghiên cứu áp dụng tìm PEEP” tối ưu” dựa vào điểm uốn trên đồ thị vòng lặp P-V 21

1.6 Chức năng PEEPfinder của máy thở ELISA VIT 800 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.1.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.2.3.Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.4 Phương pháp triển khai nghiên cứu 24

2.3.2 Quy trình đo 27

2.3.3 Tai biến và xử trí 29

2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu 31

2.3.5 Công cụ nghiên cứu 33

2.3.6 Phân tích và xử lý số liệu 33

2.4 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 34

3.1.2 Yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS 35

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh tật 36

3.1.4 Một số chỉ số cơ bản tại thời điểm chẩn đoán ARDS 37

3.1.5 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 38

3.2 Đánh giá kết quả phương pháp tìm PEEP “tối ưu” 39

3.2.1 Kết quả phương pháp tìm PEEP “tối ưu” 39

3.2.2 Kết quả đồ thị vòng lặp P-V 40

3.3 Diễn biến lâm sàng của nhóm tìm PEEP “ tối ưu” 40

3.4 Thay đổi chỉ số cơ học phổi và các thông số hô hấp 42

3.5 Chỉ số khí máu sau thủ thuật tìm PEEP “tối ưu” 46

3.6 Biến chứng, mức độ nặng và tử vong 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

4.1.1 Đặc điểm nghiên cứu về tuổi và giới 52

4.1.2 Yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS 52

4.1.3 Các bệnh mạn tính kèm theo 54

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán ARDS 54

4.1.5 Một số xét nghiệm trước tìm PEEP “tối ưu” 55

4.1.6 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 56

4.1.7 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh tại thời điểm chẩn đoán ARDS 57

4.2.2 Đặc điểm đồ thị vòng lặp P-V 59

4.3 Diễn biến về lâm sàng, khí máu và các thông số cơ học phổi 60

4.3.1 Lâm sàng 60

4.3.2 Thay đổi cơ học phổi và các thông số hô hấp 61

4.4 Thay đổi chỉ số khí máu 65

4.4.1 Thay đổi PaO2 và PaO2/FiO2 65

4.4.2 Thay đổi PaCO2, HCO3- và lactac 66

4.5 Biến chứng trong quá trình điều trị 66

4.5.1 Biến chứng gặp phải trong tìm PEEP”tối ưu” 66

4.5.2 Biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị của nhóm nghiên cứu 67

4.5.3 Tỉ lệ tử vong trong nhóm điều trị 68

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 69

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thiết lập PEEP theo hướng dẫn ARDSnet 17

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Một số yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS 35

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Các đặc điểm về lâm sàng của nhóm bệnh nhân lúc chẩn đoán ARDS 36

Bảng 3.5 Một số chỉ số cơ bản tại thời điểm nhập viện 37

Bảng 3.6 Tỉ lệ các biện pháp điều trị hỗ trợ của bệnh nhân 38

Bảng 3.7 Kết quả áp dụng kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu” 39

Bảng 3.8 Số lần thực hiện thiết lập tìm PEEP “tối ưu” 39

Bảng 3.9 Sự thay đổi một số đặc điểm đồ thị vòng lặp P-V 40

Bảng 3.10 Tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch theo thời gian 41

Bảng 3.11 Thay đổi chỉ số cơ học phổi trước và sau khi cài đặt PEEP “tối ưu” 42

Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số khí máu trước và sau khi cài đặt “ PEEP “tối ưu”” 46

Bảng 3.13 Các biến chứng gặp phải trong quá trình xây dựng đồ thị P-V 50

Bảng 3.14 Các biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị 50

Bảng 3.15 Mức độ nặng của nhóm tìm PEEP “tối ưu” của quá trình điều trị 51

Bảng 3.16 Tỉ lệ tử vong - xin về theo thời gian 51

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.2 Thay đổi về nhịp tim và huyết áp trung bình 40

Biểu đồ 3.4 Thay đổi về tần số thở bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.5 Đánh giá sự thay đổi giá trị PEEP của đối tượng nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.6 Đánh giá sự thay đổi Compliancestatic và Resistance của nhóm nghiên cứu tìm PEEP “tối ưu” 43

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi giá trị P peak 44

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi giá trị P Plateau và Driving pressure 44

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa PaO2/FiO2 và độ giãn nở phổi tĩnh 45

Biểu đồ 3.10 Đánh giá sự thay đổi áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) 46

Biểu đồ 3.11 Đánh giá sự thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 của đối tượng nghiên cứu .47 Biểu đồ 3.12 Đánh giá sự thay đổi PaCO2 và HCO3- 48

Biểu đồ 3.13 Đánh giá sự thay đổi pH máu của đối tượng nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.14 Đánh giá sự thay đổi chỉ số Lactat của đối tượng nghiên cứu 49

Hình 1.1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi của người bệnh ARDS 5

Hình 1.2: Hình ảnh phế nang bình thường và tổn thương phế nang trong pha cấp ARDS 6

Hình 1.3: Giai đoạn tăng sinh và xơ hóa trong ARDS 7

Hình 1.4: Phương pháp xây dựng đồ thị vòng lặp P-V bằng bơm chuẩn độ 19

Hình 1.5: Đồ thị vòng lặp áp lực thể tích 21

Hình 1.6: Biểu thị trên màn hình Elisa 800 22

Hình 2.1: Đồ thị sóng của máy thở 27

Hình 2.2: Đồ thị vòng lặp áp lực-thể tích 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory DistressSyndrome -ARDS) là một hội chứng thường gặp trong các khoa hồi sức cấpcứu có diễn biến nặng và tỉ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu đa trung tâm vềARDS của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (National Institutes ofHealth - NIH) trong vòng 3 năm qua ước tính khoảng 75-100 người/100000mỗi năm [1], tỉ lệ điều trị ARDS trong phòng hồi sức là từ 10-15,1% [2-3] ỞViệt Nam, theo thống kê của Nguyễn Minh Nghĩa (2011) tỉ lệ tử vong củaARDS tại khoa Bệnh viện Bạch Mai là 54,8% [4]

Đặc trưng của ARDS là tổn thương màng phế nang mao mạch lan tỏa,làm cho dịch và các chất có trọng lượng phân tử cao từ trong lòng mạch thoát

ra ngoài khoảng kẽ vào phế nang dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa máu trơ vớicác liệu pháp oxy mà nguyên nhân có thể tại phổi hoặc ngoài phổi [5]

Chiến lược bảo vệ phổi (Lung Protective Strategy) là phương phápgiảm tổn thương phổi liên quan đến máy thở và cải thiện kết cục điều trị trongbệnh nhân có suy hô hấp cấp tiến triển giảm oxy hóa máu cần thông khí nhântạo xâm nhập [6] Trong đó, cài đặt thể tích lưu thông thấp và áp lực dươngcuối thì thở ra (Positive End Expiratory pressure - PEEP) là một trong nhữngthiết lập quan trọng ban đầu Việc cài đặt PEEP phù hợp hay PEEP “tối ưu”với mục tiêu giữ cho các phế nang đã mở không bị xẹp lại, huy động các phếnang xẹp đồng thời không làm nặng hơn đến phổi và các cơ quan khác

Trên thực tế lâm sàng, cài đặt PEEP có thể sử dụng là: thử tăng PEEP

và FiO2 đảm bảo SpO2 theo hướng dẫn ARDSnet, dựa vào áp lực thực quản,dung tích cặn chức năng và đồ thị vòng lặp áp lực thể tích (Pressure-VolumeP-V) Mỗi phương pháp đều bộc lộ những ưu nhược điểm khác nhau, trong đóvới việc đo áp dụng đồ thị vòng lặp P-V và cài đặt PEEP trên điểm uốn dưới

+2 (cmH2O) đã được chứng minh phù hợp với cơ học phổi, tuy nhiên việc đobằng phương pháp cũ sử dụng bộ xy lanh cơ học gặp nhiều hạn chế: ngắtTKNT trong quá trình đo, không đảm bảo an toàn cho người bệnh.[7]

Với sự phát triển của của công nghệ y tế, 1 số máy thở (Elisa Vit 800,Elisa Vit 600, Haminton-G5) có ứng dụng cho phép xây dựng đồ thị vòng lặpP-V mà không cần ngắt máy thở, kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng trước vàtrong quá trình đo, đảm bảo trong ngưỡng an toàn cho người bệnh Tuy nhiêntại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện áp dụng phương pháp cài đặtPEEP theo đồ thị P-V mà không có huy động phế nang trên bệnh nhân ARDS

có PaO2/FiO2 ≤200 Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu áp dụng

kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn trên đồ thị áp lực-thể tích

ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển” với 2 mục tiêu sau:

1) Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn trên

đồ thị áp lực-thể tích ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển.

2) Nhận xét những thuận lợi và khó khăn của kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS)

1.1.1 Lịch sử của ARDS

Khoảng 50 năm trước, lần đầu tiên Ashbaugh và cộng sự đã mô tả 12bệnh nhân cùng với các triệu chứng thở nhanh, giảm oxy dai dẳng, và mờ lantỏa trên phim chụp Xquang ngực sau nhiễm trùng hoặc chấn thương Bệnhcảnh nổi bật giống bệnh màng trong gây tử vong ở 6 trong 7 bệnh nhi , màphát hiện trước đó gọi là hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Từ đó, thuật ngữHội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn (Adult Respiratory DistressSyndrome –ARDS) đã được đề ra [8]

Năm1994 Hội nghị thống nhất châu Mỹ-Châu Âu (The Europepean Consensus Conferece-AECC) đã đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoántổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury ALI) và ARDS, trong đó ALI đượccoi là giai đoạn sớm nhưng không phải mọi ALI đều tiến triển thành ARDS.[9]

American-Năm 2012, Định nghĩa Berlin của ARDS đã được lập ra bởi Hiệp hộiChâu Âu về Chăm sóc Y tế đã được xác nhận bởi Hiệp hội Lồng ngực Hoa

Kỳ và Hiệp hội Y tế Chăm sóc trọng tâm Đáng chú ý, các hướng dẫn củaBerlin đã không khuyến khích sử dụng cụm từ “ALI”, vì thuật ngữ nàythường bị lạm dụng để mô tả mức độ tổn thương phổi ít nghiêm trọng hơn.Thay vào đó, ủy ban đề xuất phân loại mức độ nghiêm trọng của ARDS lànhẹ, trung bình hoặc nặng theo độ bão hòa oxy máu động mạch Định nghĩaBerlin mô tả các hướng dẫn đồng thuận quốc tế hiện tại cho cả phân loại lâmsàng và nghiên cứu của ARDS [10]

1.1.2 Dịch tễ học ARDS

Theo một nghiên cứu thuần tập được tiến hành tại 21 bệnh viện ở tiểubang Washington và King County ở Mỹ công bố 2005, tỉ lệ ARDS là58,7/100.000 với tỉ lệ tử vong là 41,1% [11]

Trong một nghiên cứu gộp gồm 29114 bệnh nhân, ARDS chiếm tỉ lệ10% tổng số bệnh nhân nhập đơn vị có hồi sức đặc biệt (Intensive care unitICU) và chiếm 23% bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tỉ lệ tử vong của nhómbệnh nhân được xác định là ARDS mức độ nặng chiếm 46% [12]

Qua các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ tử vong ARDS trong các khoảng40-70% phụ thuộc vào nhiều yếu tố bệnh nguyên, độ tuổi [12] Ở Việt Nam,thống kê của Trần Thị Oanh (2006) và Nguyễn Minh Nghĩa (2011) tỉ lệ tử vongcủa ARDS tại khoa Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% và 54,8% [4] [13]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

ARDS là hậu quả của tổn thương trực tiếp tại phổi hoặc gián tiếp từ nhữngbệnh nguyên ngoài phổi Theo Frutos- Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy

cơ trực tiếp và gián tiếp gây ARDS bao gồm các yếu tố nguy cơ trực tiếp gâyARDS: viêm phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tốnguy cơ gián tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc,viêm tụy cấp, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não [14]

Theo các tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ, các yếu tố nguy cơhàng đầu ở Việt Nam là: viêm phổi, phổi ngạt nước, hít dịch vị, nhiễm khuẩnhuyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương [15]

Ngoài ra, các bệnh nguyên do các yếu tố nguy cơ ít gặp hơn như: ngộđộc phospho hữu cơ, ma túy, hít phải khí độc như nitrogen dioxide, nhiễmcúm, đông máu rải rác (Disseminated intravascular coagulation-DIC), truyềnchế phẩm máu (Transfusion-related lung injury-TRALI) và thở với thể tíchlưu thông quá cao cũng gây tổn thương ARDS [16-17]

1.1.4 Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS

1.1.4.1 Phổi của bệnh nhân ARDS

Được chia thành 3 vùng: Vùng phổi phía trên thông khí chính với chiếmthể tích thấp nên có nguy cơ cơ giãn quá mức hay chấn thương áp lực(Barotrauma) Vùng trung gian gồm các phế nang xẹp và phế nang có thể huyđộng khi sử dụng liệu pháp PEEP Vùng phổi dưới không còn thông khí (phổiđông đặc) do các phế nang đã đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình traođổi khí [18]

Hình 1.1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi của người bệnh ARDS

1.1.4.2 Tổn thương phổi trong ARDS

Tổn thương cơ bản trong ARDS là tổn thương màng PNMM lan toả,không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phía phế nang hay từ mao mạch [19]

Tổn thương phá huỷ màng mao phế nang lan toả: Tổn thương phế nang

do tác dụng trực tiếp của chất độc, khí độc, hydrocarbon, dịch dạ dày Cácđộc tố hít vào phổi phá huỷ surfactant phế nang, làm tổn thương lớp tế bào lótphế nang (tế bào type I) - là lớp tế bào bảo vệ màng phế nang mao quản vàkhông có khả năng được tái tạo Đồng thời, quá trình tăng sinh và dị hoá tếbào đa nhân trong khoảng kẽ có thể xảy ra (tế bào type II cũng bị tổn thươngmất khả năng sản xuất ra surfactant là một phospholipid đảm nhiệm sức căng

bề mặt phế nang) Khoảng kẽ phổi phù nề, phản ứng sửa chữa dẫn đến xơ,phổi trở nên cứng hơn, nhiều nước hơn, kém đàn hồi [20].

Tổn thương từ phía mao quản: các độc tố từ máu như độc tố vi khuẩn,

các chất vận mạch, thiếu oxy, tắc mỡ gây tổn thương tế bào nội mô maoquản phổi là cơ chế thường gặp nhất gây ra ARDS Tính thấm mao quản tăng,dịch, hồng cầu, các chất có phân tử lượng cao như albumin, protein từ maoquản thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang gây ra phù phổi cấp Loại phùphổi cấp này khác với phù phổi cấp do tim là áp lực thuỷ tĩnh không cao,khoảng kẽ và phế nang chứa đầy dịch, hồng cầu, protein [21]

Những yếu tố đáp ứng viêm tại chỗ cấp tính kết hợp cơ chế tổn thươnggián tiếp gây giải phóng các chất gây viêm, bao gồm đáp ứng tế bào và đápứng hệ bổ thể của thể dịch được xem là đóng vai trò gây tổn thương tế bào,thay đổi surfactant, rối loạn thông khí/tưới máu

Hình 1.2: Hình ảnh phế nang bình thường và tổn thương phế nang

trong pha cấp ARDS

Kích hoạt nội mô và vi mạch chấn thương cũng góp phần làm gián đoạnrào cản trong ARDS và trở nên tồi tệ hơn bởi căng giãn quá mức Quá trìnhsửa chữa được bắt đầu trong giai đoạn thứ hai, hoặc tăng sinh là điều cần thiếtcho sự tồn tại của vật chủ (Hình 1.3) Một khi biểu mô tính toàn vẹn đã đượctái lập, tái hấp thu phù nề phế nang và tạm thời phục hồi cấu trúc và chứcnăng phế nang Pha hình thành sợi fibrotic (Hình 2) không xảy ra ở tất cả cácbệnh nhân nhưng có liên quan đến kéo dài thời gian thở máy và tăng tỷ lệ tửvong [22].

Hình 1.3: Giai đoạn tăng sinh và xơ hóa trong ARDS

1.1.5 Sinh lí bệnh học trong trao đổi khí trong ARDS

ARDS được đặc trưng bởi suy giảm nghiêm trọng của trao đổi khí Giảmoxy máu chủ yếu là do shunt phổi, trong khi tăng khoảng chết trong phế nanggiải thích sự thay đổi của đào thải bằng CO2 [10] Các yếu tố gây nhiễu liênquan đến trạng thái huyết động có thể ảnh hưởng lớn đến mối quan hệ giữamức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi và mức độ thiếu oxy máu và /hoặcảnh hưởng của thiết lập thông khí đến trao đổi khí Bởi vì trao đổi khí vẫn làsinh lý bất thường chính được đánh giá bởi các nhà lâm sàng, hiểu sự phứctạp của các yếu tố là một nền tảng trong kiểm soát ARDS

1.1.6 Thay đổi cơ học phổi trong ARDS

Giảm độ giãn nở phổi và tăng khoảng chết sinh lý:

Giai đoạn đầu: tổn thương màng phế nang mao mạch, tăng tính thấmthành mạch, giảm hoạt tính và số lượng surfactant làm đông đặc và xẹp phếnang Phổi trở nên cứng hơn (stiff lung), thể tích thông khí sẽ giảm (babylung) do đó độ giãn nở của phổi giảm nhiều [23]

Giai đoạn tăng sinh: thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ, thành phếnang dày lên, tăng sinh tế bào xơ dẫn đến tăng khoảng chết và giảm độ giãn

bình thường là 0,3) hay tăng gấp 2 đến 3 lần để giữ PaCO2 và đủ PaO2 cần thiếtgiữ trong giới hạn bình thường Nhưng khi phổi bị tổn thương nặng hơn và bệnhnhân có mệt cơ hô hấp thì sẽ có tình trạng toan hô hấp mất bù [26]

Áp lực đường thở

Áp lực đỉnh (PIP): là áp lực lớn nhất trong đường thở, tạo ra do sức

cản đường thở, sự đàn hồi của phổi và lồng ngực PIP phụ thuộc vào 4 yếutố: thể tích khí lưu thông (Vt), tốc độ dòng khí thở vào (flow), sức cảnđường thở (R) và độ giãn nở phổi (C) Sự tăng quá mức của PIP sẽ gây chấnthương phổi do áp lực Theo Hess và Kacmarek không nên để PIP > 35cmH2O [27]

Áp lực cao nguyên (Pplateau): phản ánh áp lực đỉnh của phế nang.

TKNT trong ARDS với Pplateau < 30 cmH2O sẽ hạn chế được chấn thương

áp lực (barotrauma) [6].Mặt khác, lợi ích của việc giới hạn Pplateau còn đượcthể hiện qua một nghiên cứu phân tích thống kê gộp từ 6 nghiên cứu củaAmato (1998), Brochard (1999), Stewart (2000), Brower (2000), ARDSNetwork (2000) và ALVEOLI (2001) với tổng số 1751 bệnh nhân cho thấy:với mức áp lực cao nguyên Pplateau càng cao thì tỉ lệ biến chứng càng tang,nhất là khi Pplateau vượt quá 30 cmH2O [28]

Áp lực đẩy vào (Driving Pressure): Là độ chênh lệch giữa áp lực cao

nguyên và PEEP do độ đàn hồi của hệ thống hô hấp gây nên (∆p = Pplateau

- PEEP) Áp lực này có vai trò quan trọng trong theo dõi bệnh nhân thởmáy và có ý nghĩa tiên lượng tử vong Một phân tích gộp trên 3562 bệnhnhân từ 9 nghiên cứu RCT để xác định ∆p là một biến độc lập tiên lượng tửvong Kết quả là điểm Apache và pH máu động mạch cùng hai biến máythở là FiO2 và ∆p liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng sống bệnhnhân [29]

Áp lực đường thở trung bình (Pmean): Là áp lực có được do sự tổng

hợp các áp lực trong đường thở Tăng Pmean làm tăng áp lực trao đổi khí ởphế nang, mở được các phế nang xẹp nhưng nhược điểm là gây ảnh hưởngđến huyết động

Giảm thể tích thông khí ở phổi

Do xẹp và đông đặc phế nang làm giảm thể tích thông khí ở phổi, giảmdung tích cặn chức năng (FRC) Thể tích phổi còn thông khí nhỏ lại cùng với

sự tạo xơ làm giảm độ giãn nở phổi

1.1.4.6 Mục tiêu của khí máu động mạch trong ARDS

PaO2: Mặc dù dự phòng tử vong do thiếu oxy máu là mục tiêu chính củathông khí cơ học ở bệnh nhân ARDS, rất ít nghiên cứu giải quyết câu hỏi vềmục tiêu tối ưu cho oxy hóa Có nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu đề xuấtARDS tình trạng tăng oxy máu (PaO2 =120–150 mm Hg) nên tránh trong điềutrị hồi sức [30-31] Trong hầu hết các ngẫu nhiên lớn thử nghiệm có kiểm soát

về hỗ trợ có triệu chứng trong ARDS, mục tiêu được đề xuất cho oxy hóa làmột PaO2 từ 55 đến 80 mm Hg và / hoặc một SpO2 trong số 88 đến 95% Điềunày có lẽ là do quan tâm nhiều hơn về nguy cơ thiếu oxy máu so với tổnthương phổi và các tác hại của quá mức oxy [32]

PaCO2: Nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng tăng thán CO2 và hoặcnhiễm toan hô hấp có thể có nhiều tế bào và sinh lý có lợi tác dụng, chẳng hạnnhư giảm đáp ứng viêm phổi, bảo vệ chống lại VILI và chấn thương phổi dooxy hóa gây ra, [33] [35] Phân tích kết quả của ARMA, ngẫu nhiên, đa trungtâm dùng thể tích lưu thông (Tidal volume Vt) 12 ml/kg so với 6 ml/kg, thởPEEP để điều trị ALI và ARDS cho thấy rằng ở những bệnh nhân nhận Vt

“thông thường” (12 ml/kg ) tang tỉ lệ tử vong với Vt thấp 6ml/kg có nhiễmtoan hô hấp vừa phải là liên kết độc lập với tỷ lệ thấp hơn tỷ lệ tử vong vàongày 28, gợi ý tác dụng bảo vệ của quá mức CO2 chống lại VIL [36] Cuốicùng, phân tích nghiên cứu thuần tập bao gồm 1889 bệnh nhân ARDS chorằng một PaCO2 lớn hơn 50 mm Hg độc lập liên quan đến tỷ lệ tử vong giatăng [37] Do đó, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên được khuyến cáo để giữPaCO2 dẫn đến pH từ 7,30 đến 7,40

1.2 Chẩn đoán ARDS theo Berlin 2012

1.2.1 Tiêu chuẩn Berlin 2012

ARDS phải đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau [10]:

Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển

Thời gian

Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơhoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triểntồi đi

1.3.1 Điều trị bằng thuốc

Thuốc an thần, giảm đau và giãn cơ: khi dùng kết hợp tạo điều kiện

bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy bằng cách cải thiện đồng thì bệnh nhân–máy thở và cho phép chính xác điều chỉnh thể tích thông khí và mức áp lựcđẩy vào, do đó hạn chế nguy cơ của không đồng bộ liên quan sự xẹp các phếnang và barotrauma

Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn, với những

bệnh nhân ARDS ngoài nguyên nhân nhiễm khuẩn cộng đồng gây ra viêm phổinặng biến chứng ARDS, hoặc nhiễm khuẩn huyết có biến chứng ở phổi thì viêmphổi liên quan đến thở máy (Ventilator-associater pneumonia VAP) là một trongnhững biến chứng thường gặp và là nguyên nhân góp phần làm tăng thời gianthở máy, thời gian nằm viện cũng như tỉ lệ tử vong của bệnh nhân [19]

Kháng virus: Với các đối tượng vào viện với biểu hiện suy hô hấp tiến

triển nhanh trong 3 ngày và đồng thời chỉ số đánh giá viêm không tăng hoặctăng nhẹ nghi ngờ cúm, có thể sử dụng thuốc kháng virus như tamiflu sớmtrong 72h đầu [40]

Các thuốc khác: Thuốc kháng IL-8, corticosteroid, ketoconazole

surfactant ngoại sinh, Nitric oxide (NO), thuốc kích thích receptor β 2 ức chếngưng tập tiểu cầu, kháng protease, kháng các cytokin hiện vẫn đang đượcnghiên cứu Cho đến nay chưa có thuốc nào được kiểm chứng hiệu quả rõ ràngtrong các thử nghiệm lâm sàng và được đánh giá cải thiện tỷ lệ tử vong [41]

1.3.2 Các điều trị nội khoa khác

Kiểm soát dịch truyền: Quản lý kiểm soát chặt chẽ dịch đưa vào bệnh

nhân rút ngắn thời gian thông khí hỗ trợ và và chăm sóc tích cực mà không làmtăng tình trạng suy tạng trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn [12] Tổn thươngmàng phế nang mao mạch trong ARDS với áp lực lòng mạch tăng đồng nghĩavới tăng nguy cơ phù phổi cấp huyết động Cân bằng dịch âm làm giảm áp lựcđộng mạch phổi, có thể làm cải thiện được tỷ lệ tử vong Một thử nghiệm ngẫu

nhiên, truyền albumin trong điều trị giai đoạn sốc và dùng lợi tiểu sau đó chothấy sự cải thiện oxy hóa và giảm thời gian thông khí nhân tạo hỗ trợ [42].Theo dõi lượng dịch vào ra, cân nặng, đánh giá thăm dò huyết động không xâmlấn qua USCOM, có thể đặt PiCCO để theo dõi huyết động xâm lấn, từ đódùng vận mạch hoặc lợi tiểu nếu cần để duy trì cân bằng dịch [43].

Dinh dưỡng: Bệnh nhân ARDS là nhóm bệnh nhân nặng trong hồi sức

tích cực cần một chế độ hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và sớm, đặc biệt là đườngruột do được chứng minh liên quan đến giảm tỉ lệ tử vong, việc bổ sung vớidinh dưỡng đường tĩnh mạch là có hại [44]

Lọc máu liên tục: Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được lọc

máu liên tục có khả năng kiểm soát được lượng dịch rút tạo cân bằng âm trongkiểm soát dịch, điều trị hỗ trợ cần thiết với những bệnh nhân có suy thận, từ đócải thiện tình trạng phù phổi, tăng thân nhiệt, cải thiện trao đổi khí [45] Tuynhiên với bệnh nhân lọc máu việc đặt catheter vào tĩnh mạch ngoại vi lớn cũng

là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện Một số nghiên cứu về lọc máuliên tục cho bệnh nhân ARDS do viêm tụy cấp nặng cho thấy hiệu quả loại bỏcác chất trung gian viêm, cải thiện hô hấp và chức năng tuần hoàn [46]

Trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO): Những bệnh nhân

ARDS nặng (PaO2/ FiO2<60 mm Hg) khi đã dùng thuốc và thông khí nhântạo hỗ trợ tối đa không cải thiện có xem xét áp dụng phương pháp ECMO tĩnhmạch - tĩnh mạch sớm Mục đích cải thiện oxy hoá máu, giảm CO2 trong máu

và hạn chế tổn thương phổi do thở máy Tuy nhiên ECMO là biện pháp xâmnhập với những tai biến nguy hiểm hơn, chi phí tốn kém và cần làm ở nhữngtrung tâm lớn có đủ trang thiết bị và kỹ thuật Trong hai nghiên cứuCESAR(2009) và A Combes và cộng sự (2018) chưa tìm thấy sự khác biệtđáng kể về tỷ lệ tử vong bệnh nhân [47]-[48]

1.4 Chiến lược thông khí nhân tạo “Bảo vệ phổi” và “Mở phổi”

1.4.1 Chiến lược thông khí nhân tạo “Bảo vệ phổi”

Đặc điểm chính của chiến lược thông khí bảo vệ phổi là TKNT với Vtthấp 4-6ml/kg cân nặng lí tưởng và kiểm soát áp lực cao nguyên ở mức tránhgây ra chấn thương phổi do căng giãn phế nang quá mức, đồng thời sử dụngPEEP để mở các phế nang xẹp, duy trì áp lực cuối kì thở ra và hạn chế tìnhtrạng xẹp phế nang có chu kỳ Chiến lược thông khí này được cho là phù hợpvới cơ chế bệnh sinh “phổi nhỏ” của ARDS [49].

Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiễn có đối chứng ARDS Networktrên 861 bệnh nhân ARDS cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt=6ml/kg)giảm đến 22% so với nhóm Vt truyền thống (Vt =12ml/kg) (31% so với 40%,p<0,007) [39] Từ đó chiến lược TKNT sử dụng Vt thấp kết hợp với sử dụngPEEP theo ARDSnet đươc khuyến cáo áp dùng trong điều trị ARDS [6]

Tuy nhiên khi áp dụng vào thực tế đã cho thấy một số bất lợi như sau:

TKNT Vt thấp làm giảm thông khí phế nang, giảm thông khí phút do

đó thường làm nặng thêm tình trạng PaCO2 tăng cao và có thể dẫn đến toan

hô hấp mất bù dù đã tăng tần số thở lên tối đa 35 lần/phút

Để bù lại tình trạng giảm thông khí phút do Vt thấp, bệnh nhân thườngtăng nỗ lực tự thở do đó gây ra tình trạng mất đồng thì giữa bệnh nhân-máythở và làm tăng auto PEEP ảnh hưởng đến thời gian thở ra Điều này đòi hòiphải tăng sử dụng thuốc an thần giảm đau và giãn cơ trong quá trình thông khídẫn đến tăng thời gian thở máy và nguy cơ VAP [50]

Khi Vt thấp sẽ có nguy cơ xẹp các phế nang trong quá trình thông khí,

để hạn chế điều này người ta sử dụng PEEP cao nhưng vấn đề đặt ra là làmsao để điều chỉnh đạt PEEP “tối ưu” vì nếu sử dụng PEEP quá thấp thì sẽkhông giữ được các phế nang mở đồng thời không mở thêm được các phếnang xẹp, ngược lại PEEP quá cao lại gây ra chấn thương áp lực, chấn thươngthể tích [20],[51]

1.4.2 Chiến lược thông khí mở phổi

Là một chiến lược thông khí kết hợp các đặc điểm sau: Vt thấp; Sử dụngcác mức áp lực đủ cao để mở các phế nang xẹp nhằm huy động vào trao đổikhí bằng thủ thuật huy động phế nang; Sử dụng mức PEEP thích hợp sau đó

để giữa cho các phế nang không bị xẹp trở lại

Nghiên cứu của Amato và cộng sự cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể ởnhóm Vt thấp, kết hợp với PEEP cao được điều chỉnh dựa vào đồ thị vòng lặp P-

V (38% so với 71% của nhóm chứng, p<0,001), chiến lược này cải thiện oxyhóa máu, giảm tỉ lệ chấn thương áp lực và tăng tỉ lệ sống sót sau 28 ngày [52].Nghiên cứu của Kacmarek RM và cộng sự (2016) trên 200 bệnh nhân ARDS

ở Mỹ và Châu Âu đưa ra kết quả phương pháp “”mở phổi” so với ARDSnet cảithiện về oxy hóa máu và độ giãn nở phổi, mà không ảnh hưởng số ngày thở máy,chấn thương áp lực và đến tỉ lệ tử vong (29% vs 33%, p =0,53) [53]

Tuy nhiên nghiên cứu ART (2017) trên 120 ICU ở 9 nước trên thế giớinhóm” mở phổi” và tìm PEEP “tối ưu” theo cách của Amato có tỉ lệ tử vongsau 28 ngày cao hơn nhóm thở ARDSnet (55,3%, 49,3% P=0,041) [54]

1.4.2.2 PEEP tối ưu

Định nghĩa: PEEP tối ưu là PEEP cài đặt với mục tiêu áp tối đa hóa huy

động phế nang và ngăn việc xẹp phổi trở lại ở bệnh nhân ARDS Các tiêu chíđánh giá:

 Khả năng trao đổi O2 và CO2 là tối đa

 Hạn chế xẹp phổi tối thiểu ở thì thở ra

 Hạn chế căng giãn quá mức ở thì hít vào

Một số phương pháp lựa chọn PEEP nhằm mục tiêu về oxy hóa máu làmục tiêu chính, trong khi phương pháp khác chú trọng đến việc thông khí bảo

vệ phổi hơn [55] Việc lựa chọn phương pháp nào đến cài đặt PEEP ”tối ưu”

phụ thuộc vào điều kiện hoàn cảnh, khả năng áp dụng và bác sĩ điều trị ở cơ

sở hồi sức đó

1.4.2.3 Các phương pháp tìm PEEP “tối ưu” trên lâm sàng

Các cách tiến hành để sử dụng áp dụng tìm PEEP “tối ưu”

Dựa vào áp lực thực quản

Thử nghiệm tăng PEEP

Sử dụng PEEP/FiO2 theo hướng dẫn ARDSnet

Dựa và FRC

Sử dụng điểm uốn của đồ thị vòng lặp P-V

Áp lực thực quản (Pressure esophagus)

Áp lực thực quản (Pes) – đại lượng ước lượng cho áp lực phế nang phổi

Nó có thể được đo bằng catheter bóng thực quản và sử dụng tính toán áp lựcxuyên phổi:

Áp lực xuyên phổi = áp lực đường thở - áp lực phế nang

Áp lực xuyên phổi có thể được điều chỉnh bằng cách đặt PEEP do liênquan đến áp suất đường thở Cài đặt PEEP đến áp suất xuyên phổi cuối thì thở

ra từ 0 đến 10 cm H2O có thể làm giảm xẹp của các phế nang, trong khi vẫnduy trì được áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào ≤ 25 cmH2O và áp lựcPplauteau < 30 cmH2O có thể làm giảm sự căng giãn quá mức phế nang [6].Giá trị đo áp lực thực quản đã được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫunhiên 61 bệnh nhân có ARDS trong nhóm TKNT dựa vào hướng dẫn của áplực thực quản so với nhóm thử nghiệm ARDSnet được mô tả ở trên Nhóm đo

áp lực thực quản được đánh giá có hiệu quả giảm được tỉ lệ tử vong trong 28ngày (17% so với 39% CI 0,19 đến 1, p< 0,01) [56]

Qua nghiên cứu trên, ta thấy dù cải thiện được tỉ số tử vong trong thựchành lâm sàng tuy nhiên cần có các nghiên cứu lớn hơn để kiểm chứng vàhoàn thiện việc xác định khoảng giá trị cài đặt lớn từ 10-25 cmH2O ở áp lựcxuyên phổi, ảnh hưởng của vị trí, tư thế đến kết quả đo.

Tăng PEEP thử nghiệm

Được tiến hành bắt đầu ở mức PEEP thấp hơn mức cần thiết và tăng PEEPtheo bước tính toán (2cmH2O/bước) đến mức PEEP cao hơn mức yêu cầu

Mức PEEP “tối ưu” sử dụng trong thực hành là mức đặt kết quả tốt nhất

từ tất cả các biến số PaO2 và hoặc SpO2, PaCO2 Khi tăng PaO2 (SpO2) hoặckhông thay đổi và/ hoặc giảm PaCO2 và tăng độ giãn nở phổi mà không ảnhhưởng đến huyết động được xác định mức tối ưu Bình thường bệnh nhânARDS nặng tăng PEEP thử nghiệm trong mức thích hợp từ 12 đến 20 cmH2O[55] Dĩ nhiên, trong nhiều bệnh nhân mức PEEP ≥20 cmH2O có thể đượcdùng và trong các trường hợp khác chỉ là 8 đến 12 cmH2O có thể được chỉđịnh.Tuy nhiên, tăng PEEP cần thời gian theo dõi sự thay đổi các thông số cơhọc phổi và chỉ số khí máu, đôi khi quyết định cài đặt mang tính chủ quan

PEEP/FiO2 theo bảng ARDSnet

Đây là phương pháp dễ áp dụng nhất

Bảng 1.1 Thiết lập PEEP theo hướng dẫn ARDSnet

Theo protocol này, tình trạng thiếu oxy trở nên xấu hơn khi cần tăngPEEP, từ PEEP 5cmH2O ở mức 30% FiO2 đến PEEP là 22-24 cmH2O ở 100%FiO2 Những giá trị này giống với những giá trị được sử dụng trong thửnghiệm ARMA vì có tính bước ngoặc từ năm 2000 đã chứng minh có sự cảithiện đáng kể về tỉ lệ tử vong trong nhóm thông khí chiến lược bảo vệ phổinên là cơ sở cho sự phổ biến của chúng Theo các tác giả, protocol PEEP/FiO2

của họ đại diện cho sự đồng thuận về cách các nhà điều tra và các bác sĩ lâmsàng cân bằng giữa tác động có lợi và bất lợi của PEEP vào năm 1995[6] Grasso (2007) và cộng sự đã nghiên cứu cho rằng phương pháp này dẫnđến tăng áp lực lên phổi và căng giãn quá mức phế nang [57]

Dựa vào FRC

Dung tích cặn chức năng có ý nghĩa lớn trong sự trao đổi khí, chínhlượng khí này sẽ pha trộn với không khí mới hít vào, sau đó hỗn hợp khí nàymới trực tiếp trao đổi với máu Dung tích cặn chức năng bình thường khoảng

2500 - 3000 ml, cao hơn ở bệnh nhân hen phế quản, khí phế thũng Trongphổi tổn thương như ARDS do phổi đông đặc, các phế nang bị xẹp và trànngập đầy các dịch viêm, dịch khoảng kẽ làm cho diện tích trao đổi khí giảm,

độ giãn nở phổi cũng giảm dẫn đến dung tích cặn chức năng giảm [58] Đó là

cơ sở để đánh giá điểm PEEP “tối ưu” là điểm PEEP làm tăng giá trị FRCnhiều nhất.

Phương pháp này dựa trên pha loãng khí nitrogen, helium đo phân tíchthành phần khí mỗi lần máy thở đưa dòng khí trong mỗi nhịp thở vào và thở

ra Các nghiên cứu trên mô hình và người khỏe mạnh đo được lượng chínhxác dung tích cặn chức năng, tuy nhiên với bệnh nhân ARDS việc trao đổi khíbệnh lí nên cần nhiều nghiên cứu đánh giá thêm

Tìm PEEP “tối ưu” dựa vào vòng lặp P-V

Trong đa số bệnh nhân ARDS, đồ thị vòng lặp P-V xuất hiện thoải dầnlên ở thể tích phổi thấp (độ giãn nở thấp), trở nên dốc hơn ở thể tích phổi caohơn (độ giãn nở cao), và lại thoải trở lại ở thể tích phổi cao hơn (độ giãn nởthấp) Điểm uốn dưới (Lower inflation pressure LIP) là vị trí từ độ giãn nởthấp thành cao, trong khi điểm uốn trên (Up inflation pressure UIP) là vị trí từ

độ giãn nở cao đến độ giãn nở thấp

Nguyên tắc vẽ đồ thị vòng lặp P-V:

Phương pháp sử dụng để xác định đồ thị P-V là sử dụng bộ bơm chuẩn

độ (super syringer), trong đó phổi được bơm vào và hút ra theo từng bậc, chophép phổi có đủ thời gian cân bằng giữa các bậc thể tích khí lưu thông nhỏ.Những điểm đo được từ phương pháp này sẽ đánh dấu trên đồ thị khi kết hợplại sẽ tạo thành một vòng lặp P-V tĩnh đại diện cho đặc tính giãn nở của phổi.Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phải bỏ máy cho bệnh nhân do dó sẽ dẫnđến nguy cơ mất PEEP đã được cài đặt trước làm giãn nở các phế nang vàbệnh nhân phải ngừng thở kéo dài [59]

Hình 1.4 Phương pháp xây dựng đồ thị vòng lặp P-V bằng bơm chuẩn độ

Một kĩ thuật khác bơm phồng phổi bằng một dòng chảy chậm không đổi(thấp hơn 10L/phút) và đo áp lực cao nguyên tại các thể tích bơm phồng phổikhác nhau Phân tích đồ thị vòng lặp P-V khi tiến hành TKNT bằng dòng khíhằng định với dòng đẩy vào tang dần là một vấn đề không đơn giản khi đochính xác khi thực hiện bằng bơm Đo đặc chính xác đồ thị đòi hỏi bệnh nhânphải được an thần và giãn cơ tốt,thở hoàn toàn theo máy Với bệnh nhânARDS thường có toan hô hấp và thiếu oxy trước đó nên nguy cơ ảnh hưởngđến huyết động và tuần hoàn cao hơn

Do các điểm uốn là điểm có chứa phần dốc đứng nhất trong vòng lặp

P-V với độ giãn nở cao nhất, người ta khuyến cáo thông khí cho bệnh nhân vàokhoảng giữa LIP và UIP.Có 3 phương pháp xác định PEEP “tối ưu” dựa vào

đồ thị vòng lặp P-V: Phương pháp thứ nhất sử dụng mức PEEP trên mức LIP.Trong các nghiên cứu thông khí mở phổi ở trên, chúng ta thiết lập PEEP trênLIP + 2 cmH2O Phương pháp thứ hai sử dụng mức đặt PEEP dựa vào tính

toán độ giãn nở phổi tối đa Nó được xác định từ đồ thị vòng lặp P-V và tính

độ giãn nở mỗi bước với công thức Crs =VT/Ppl -PEEP Phương pháp thứ 3xác định điểm đóng mở phổi (Point of maximum curvature PMC) ở trục đixuống của đồ thị Tuy nhiên không phải đồ thị nào cũng PMC xây dựng đượcđiểm này

Việc thiết lập PEEP trên LIP 2 cmH2O được cho là thấp nhất để duy trìphổi mở sau khi có huy động phế nang đúng với cơ học phổi về độ giãn nở vàtính an toàn trong cài đặt, còn 2 cách còn lại chưa có nghiên cứu lớn đánh giátính ứng dụng Các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát trong lâm sàng của bệnhnhân ARDS nặng, PEEP ở LIP + 2 cmH2O có liên quan đến cải thiện tỉ lệsống của bệnh nhân[52],[60]

Hình 1.5: Đồ thị vòng lặp áp lực thể tích

Ngoài ra còn có các nghiên cứu khác đang được triển khai như theo dõishunt trong phổi (Intrapulmonary shunt monitoring ISM), chênh lệch nồng độEtCO2, dựa vào CT scan, đo trở kháng phổi chức năng (Electrical impedancetomography EIT) hứa hẹn theo hướng cá thể hóa cho bệnh nhân ARDS

1.5 Các nghiên cứu áp dụng tìm PEEP” tối ưu” dựa vào điểm uốn trên

đồ thị vòng lặp P-V

Trong nghiên cứu của Lê Đức Nhân (2012) điều trị so sách giữa 2 nhóm

“mở phổi” và tìm PEEP “tối ưu” dựa vào đồ thị vòng lặp P-V và ARDSnet tỉ

lệ tử vong thấp hơn (34,4% so với 42,4% ,p<0,05)

Trong nghiên cứu của VIEIRA (1999) khi so sách 2 nhóm cài đặt PEEP1

= LIP +2 (cmH2O) và PEEP2 = LIP +7 cmH2O đánh giá bằng hình ảnhCTscan thì thấy khuếch tán đều chủ yếu ở thùy trên và dưới, trong khi đó ởnhóm LIP +7 cmH2O có sự căng giãn quá mức [61]

Nghiên cứu của Amato và cộng sự cho tỉ lệ tử vong giảm đáng kể ởnhóm Vt thấp, kết hợp với PEEP cao được điều chỉnh dựa vào đường cong P-

V (38% so với 71% của nhóm chứng, p<0,001), chiến lược này cải thiện oxyhóa máu, giảm tỉ lệ chấn thương áp lực và tăng tỉ lệ sống sót sau 28 ngày [52].Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của phươngpháp tìm PEEP “tối ưu” không tiến hành huy động phế nang

1.6 Chức năng PEEPfinder của máy thở ELISA VIT 800

Hình 1.6 Biểu thị trên màn hình Elisa 800

Tính năng PEEPfinder là chức năng mới của các máy thở hãngHeinen+lowenstein có thể tiến hành xây dựng đồ thị vòng lặp P-V trong quátrình thông khí cho bệnh nhân Sau khi xác định các yếu tố ảnh hưởng đến độchính xác của chế độ PEEPfinder như dò khí, bệnh nhân còn nhịp thở tựnhiên do chưa an thần và giãn cơ tuyệt đối và các nguyên nhân khác giới hạn

báo động đảm bảo an toàn cho bệnh nhân chưa giải quyết được máy sẽ báođộng và hiển thị thông báo bên dưới góc trái màn hình Thiết lập chế độ với

áp lực đẩy vào ban đầu là 10 cmH2O và áp lực tối đa là 25 cmH2O, thể tích tối

đa trong quá trình bơm là 800ml, dòng đẩy chậm vào 2 l/phút và mức oxybằng với mức oxy cài đặt trước Trong các giá trị cài đặt việc lựa chon áp lựctối đa đẩy quan trọng nhất, trong các nghiên cứu gần đây ta thấy khi cài đặtmức áp lực duy trì trên 25 cmH2O gây tổn thương phổi và hầu hết tất cả đềubắt đầu bằng lựa chọn mức PEEP ban đầu tối đa là 25 cmH2O Khi các yếu tốảnh hưởng đến việc đo đạc được loại trừ trong thời gian 60s, nút Start sẽ sángxanh lên để người dùng có thể lựa chọn bắt đầu đo [62] Máy thở VIT800 sauquá trình thực hiện thủ thuật tìm PEEPfinder sẽ vẽ lên đồ thị như P-V nhưhình Trong đó có UIP, LIP có thể có điểm PMC và dữ liệu data ở lựa chọnbên để ta đánh giá chính xác hơn kết quả đo được [62]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi ≥ 18

- PaO2/FiO2 ≤200 mmHg

- Nằm tại khoa cấp cứu ≥ 48 h

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Tổn thương não cấp: xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ não

- Có bệnh lý thần kinh cơ.

- Tuổi < 18 tuổi.

- Bệnh nhân và người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08 năm

2017 đến tháng 08 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu thực hiện chọn mẫu thuận tiện.

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy thở Elisa VIT 800, Elisa VIT 600 của hãng Heinen+lowenstein

sản xuất tại Đức Đây là các máy thở hiện đại, có độ chính xác cao và có đầy

đủ các mode thở (VCV, PCV, PRVC, PSV ) để điều trị cho bệnh nhân Cácmáy thở này cũng áp dụng được biện pháp huy động phế nang, đo áp lực caonguyên và độ giãn nở phổi tĩnh

- Hệ thống khí nén, oxy trung tâm

- Máy phân tích khí máu NOVA biomedical và qui trình lấy máu, làmkhí máu với máy NOVA biomedical tại khoa Cấp cứu

Các máy xét nghiệm khí máu đã được kiểm định và cho các kết quảtương tự nhau

- Máy monitor GE theo dõi tần số tim, tần số thở, SpO2, huyết áp khôngxâm nhập và huyết áp động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm(ALTMTT) Máy monitor IntelliVue của hãng Philips theo dõi các thông số huyếtđộng (PiCCO) Máy USCOM theo dõi các thông số huyết động không xâm lấn

- Máy điện tim, máy chụp Xquang, siêu âm tim tại giường tại khoa Cấp cứu

- Bơm tiêm điện, máy truyền dịch của hãng B.Braun.

- Sonde hút đờm kín

- Máy xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh, tại các khoa Cận lâmsàng bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Phương pháp triển khai nghiên cứu

- Phương pháp thu thập thông tin: ghi chép số liệu bệnh án theo mẫu bộ

câu hỏi nghiên cứu

- Phương pháp tiến hành: Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được thở

với chế độ thông khí kiểm soát thể tích (VCV), chỉ số cài đặt ban đầu theohướng dẫn của ARDSnet 2012

Bước 1 Cài đặt ban đầu

1 Chọn phương thức: Kiểm soát thể tích A/C

Bước 2 Điều chỉnh máy thở theo mục tiêu:

1 Mục tiêu oxy hóa: PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95%

2 Mục tiêu áp lực P.plateau: duy trì Pplat  30 cmH2O

Dừng thở vào 0,5 giây để đo giá trị P.plateau

- Nếu P.plateau > 30 cmH2O: giảm Vt mỗi 1 ml/kg PBW (Vt thấp nhất là4ml/kg PBW)

- Nếu P.plateau < 25 cmH2O: Vt < 6 ml/kg, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cho đếnkhi P.plateau > 25 cmH2O hoặc Vt = 6 ml/kg PBW

- Nếu P.plateau < 30 cmH2O nhưng xuất hiện tình trạng thở gấp: tăng Vtmỗi 1 ml/kg PBW (tối đa 8 ml/kg PBW)

- Nếu pH < 7,15: tăng tần số thở (f) cho tới tối đa 35 lần /phút.

Nếu pH vẫn < 7,15 và đã truyền bicarbonat, tăng Vt mỗi 1 ml/kgPBW cho đến khi pH > 7,15 (P.plateau có thể vượt quá mức 30 cmH2O)

- Nếu pH > 7,45: giảm tần số thở nếu có thể

4 Mục tiêu tỉ lệ I:E từ 1:1 tới 1:3

- Điều chỉnh tốc độ dòng và dạng sóng dòng để đạt được mục tiêu trên

- Khi FiO2 = 1,0 và PEEP = 24 cmH2O, có thể điều chỉnh I:E = 1:1

Bước 3.Tiến hành đo “PEEP tối ưu”

Quy trình đo đồ thị vòng lặp P-V theo máy VIT 800

2.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.1 Chuẩn bị

Nhân viên y tế: Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.

Bệnh nhân đánh giá ổn định về huyết động

An thần+ giãn cơ hoàn toàn

Bệnh nhân không còn nhịp thở tự nhiên theo dõi trên máy thở

Tiến hành đo sử dụng PEEPfinder 1 lần,

Xác định khoảng PEEP, PEEP = LIP +2 cmH2O

Đánh giá các giá trị PEEP theo chỉ số cơ học phổi: Pmean, Ppla, Compliane, Vti, Vte, Ppeak, SpO2

Phương tiện:

- Máy thở có phương thức thở VCV, PCV, CPAP có ứng dụng tìm

PEEP, đã được khử khuẩn

- Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở)

vô khuẩn, ống thông hút đờm dùng 1 lần, ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày)

- Hệ thống oxy (oxy tường).

- Hệ thống khí nén (ổ cắm nén khí)

- Hệ thống hút (hoặc máy hút).

- Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.

- Máy xét nghiệm khí máu

- Máy chụp Xquang tại giường

- Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm

ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

- Chuẩn bị bộ cấp cứu tại khoa.

- Khi phát hiện ra nhịp thở tự nhiên thì quy trình dò PEEP sẽ dừng lại

Hình 2.1: Đồ thị sóng của máy thở

Sau khi quá trình đo kết thúc ta được đồ thị sau:

Hình 2.2: Đồ thị vòng lặp áp lực-thể tích

Sơ đồ 2.1 Qui trình TKNT cho bệnh nhân ARDS và xác định PEEP tối ưu

CMV(A/C), PCV điều chỉnh để đạt được Vt 4-8 ml/kg I/E = 1:2,IP:15 f = 20 l/phút, FiO2, PEEP theo ARDS

An thần giãn cơ tuyệt đối

Điều chỉnh PEEP sau tìm PEEP tối ưu

Điều chỉnh FiO2 để duy trì SpO2 90-95%

FiO2 ≤ 0,4; PEEP ≤ 8 cmH2O

Đánh giá cai máy