PHÂN TÍCH CHI PHÍ – lợi ÍCH của VIỆC CUNG cấp DỊCH vụ kế HOẠCH hóa GIA ĐÌNH CHO NGƯỜI dân tại một HUYỆN THUỘC TỈNH QUẢNG BÌNH năm 2017

23 Chi phí /thanh toán của cơ quan BHYT: Chi phí/hoàn trả của BHYT được tính toán dựa trên quan điểm/ giả định như sau: 1 Chi phí quản lý chương trình BHYT: Theo luật BHYT 2008 sửa đổi n

TRẦN CAO TƯỜNG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – LỢI ÍCH CỦA VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH CHO NGƯỜI DÂN TẠI MỘT HUYỆN THUỘC TỈNH QUẢNG BÌNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hà Nội - 2018

TRẦN CAO TƯỜNG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – LỢI ÍCH CỦA VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH CHO NGƯỜI DÂN TẠI MỘT HUYỆN THUỘC TỈNH QUẢNG BÌNH NĂM 2017

Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số : 60 72 0301

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS Nguyễn Thị Bạch Yến 2.TS Nguyễn Thị Phương Lan

Hà Nội - 2018

đỡ tận tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,Phòng Đào tạo Sau đại học, Ban lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y

tế công cộng, Phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoa học và Hợp tác quốc tế củaViện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo của các

Bộ môn trong Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt,trang bị cho tôi kiến thức trong suốt quá trình tôi học tập tại trường cũng nhưquá trình làm luận văn tại địa phương

Tôi cũng xin cảm ơn Sở Y tế, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe sinh sảntỉnh Quảng Bình, Trung tâm Y tế thành phố Đồng Hới, các Trạm y tế xã cùngtoàn bộ các đồng nghiệp đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốtquá trình triển khai, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn sâu sắc tới hai cô hướng dẫn:

TS Nguyễn Thị Bạch Yến và TS Nguyễn Thị Phương Lan đã tận tình

hướng dẫn, giúp đỡ, truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu khoa học và tạo điềukiện thuận lợi để tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới người thân, học viên cùng lớp, bạn bè,đồng nghiệp đã cùng tôi chia sẻ khó khăn, tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong suốt quá trình học tập cũng như triển khai, hoàn thiện luận văn này.Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 04 tháng 6 năm 2018

Học viênTrần Cao Tường

Tôi là Trần Cao Tường, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Y tế Công cộng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Thị Bạch Yến và TS Nguyễn Thị Phương Lan.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 04 Tháng 6 Năm 2018

Học viên

Trần Cao Tường

DS-KHHGĐ Dân số-Kế hoạch hóa gia đình

NB

CBA

Trung ươngLợi ích ròngPhân tích chi phí – lợi ích

DANH MỤC BẢNG 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 1

DANH MỤC SƠ ĐỒ 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Kế hoạch hóa gia đình 3

1.1.1 Các khái niệm 3

1.1.2 Công tác Dân số - Kế hoạch hóa gia đình ở Việt Nam và địa bàn nghiên cứu 6

1.2 Một số khái niệm trong thai kỳ [11]: 11

1.2.1 Sẩy thai: là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) 11

1.2.2 Thai chết trong tử cung (Thai chết lưu): là thai chết và lưu lại trong buồng tử cung của người mẹ, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa có chuyển dạ 11

1.2.3 Phá thai: là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm dứt thai trong tử cung cho thai đến hết 22 tuần tuổi, bao gồm: 11

1.2.4 Chuyển dạ: là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai đoạn cuối làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo 12

1.2 Phân tích chi phí – lợi ích (CBA): 12

1.2.1 Khái niệm phân tích chi phí – lợi ích: 12

1.2.2 Các bước trong phân tích chi phí lợi ích [15]: 12

1.2.3 Phân tích Chi phí – lợi ích trong KHHGĐ 18

1.2.4 Tình hình nghiên cứu Chi phí – lợi ích của chương trình KHHGĐ trên thế giới và tại Việt nam 19

CHƯƠNG 2 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa bàn nghiên cứu 22

2.3 Thời gian nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

Một số khái niệm 23

Chi phí /thanh toán của cơ quan BHYT: Chi phí/hoàn trả của BHYT được tính toán dựa trên quan điểm/ giả định như sau: (1) Chi phí quản lý chương trình BHYT: Theo luật BHYT 2008 sửa đổi năm 2015 về phân bổ và sử dụng quỹ BHYT 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và phí quản lý quỹ BHYT, 90% số tiển đóng BHYT dành để hoàn trả cho chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia [39]; (2) Thanh toán của BHYT cho người dân trong nghiên cứu này là chi phí trực tiếp cho KCB được ước tính với giả định được BHYT hoàn trả cho các đối tượng nghiên cứu 80% phí khám chữa bệnh như quy định tại Quảng Bình 24

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 24

2.4.3 Cỡ mẫu 24

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 25

2.5.1 Thông tin chung: 25

2.5.2 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ: 27

2.5.3 Lợi ích đạt được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu 27

2.5.4 Lợi ích đạt được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu được quy đổi sang tiền 27

2.5.5 Lợi ích ròng và tỷ suất chi phí lợi ích từ cung cấp dịch vụ KHHGĐ 27

2.6 Tính chi phí và lợi ích đạt được từ cung cấp dịch vụ 27

2.6.1 Chi phí cung cấp dịch vụ 27

2.6.2 Đo lường lợi ích đạt được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ và ước tính lợi ích đạt được bằng đơn vị tiền tệ 28

2.6.3 Phân tích chi phí-lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn nghiên cứu 32

2.7 Thu thập số liệu 32

2.7.1 Số liệu về chi phí 32

2.7.2 Số liệu về thông tin chung và các thông tin về sử dụng các BPTT/các dịch vụ KHHGĐ 33

2.8 Xử lý và phân tích số liệu: 34

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Thông tin chung 36

3.1.1 Thông tin về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản ở địa bàn nghiên cứu .36

3.1.2 Tình hình bệnh tật trẻ từ 0 đến 1 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu .36 3.2 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu 37

3.2.1 Số lượng các loại dịch vụ KHHGĐ đã được khách hàng sử dụng tại địa bàn nghiên cứu trong năm 2017 37

3.2.2 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu 38

Nhận xét: 39

Đối với triệt sản nam, nữ và đặt vòng, chi phí trực tiếp cho một lần sử dụng dịch vụ được quy định tại địa phương đã bao gồm vật tư 39

Ngoài thuốc uống tránh thai và BCS là dịch vụ không có giá, đối với thuốc tiêm tránh thai cũng được miễn phí cho 1 lần tiêm, do đó chi phí của thuốc tiêm tránh thai cũng là giá vật tư được phê duyệt đấu thầu 39

3.3 Ước tính lợi ích đạt được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu 40

Nhận xét: 41

Bảng 3.7 trình bày tổng chi phí trực tiếp tiết kiệm được nhờ phòng ngừa được những trường hợp mang thai ngoài ý muốn từ việc sử dụng các dịch vụ KHHGĐ trong năm 2017 Trong đó chi phí tiết kiệm được do hạn chế số phụ nữ phá thai xấp xỉ sinh con và vượt xa so với chi phí tiết kiệm được do hạn chế trẻ mắc bệnh thông thường Ở đây chúng tôi giả định phương pháp xử lý sẩy thai là hút thai chân không và thai lưu là phá thai bằng nong gắp, do đó chi phí tiết kiệm do hạn chế số phụ nữ phá thai bao gồm cả sẩy thai và thai lưu 41

3.4 Phân tích chi phí-lợi ích của việc sử dụng dịch vụ kế hoạch hoá gia đình tại địa bàn nghiên cứu 41

3.5 Phân tích độ nhạy 42

43 Biểu đồ 3.1 trình bày kết quả phân tích độ nhạy về ảnh hưởng của sự thay đổi của các yếu tố đầu vào đối với lợi ích của của chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ tại thành phố Đồng Hới, khi có sự thay đổi một trong những yếu tố đầu vào, các yếu tố khác giữ nguyên, lợi ích thu được

từ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ luôn vượt chi phí đầu tư cho chương trình (NB>0) trong đó, giả thiết về giảm chi phí dịch vụ y tế 10% có ảnh hưởng lớn nhất đến chi phí-lợi ích của chương trình Tuy vậy với giả thiết

lệ lợi ích ròng đạt được so với chi phí đầu tư Trường hợp giảm chi phí dịch vụ KHHGĐ xuống 10% và tăng chi phí các dịch vụ y tế (do tăng giá viện phí) lên 10% thì tỉ lệ lợi nhuận ròng so với chi phí cao hơn trường

hợp thực tế (245,97% và 242,51%) 44

Một trong những giả định gần với thực tế nhất là tỉ lệ người dân sử dụng BPTT giảm đi lần lượt 10% và 20% thì tỉ lệ lợi nhuận ròng so với chi phí gần như giữ nguyên, điều này càng khẳng định tính bền vững của chương trình Một kịch bản khác là BHXH chỉ chi trả cho các dịch vụ tránh thai dài hạn, lúc này tỉ lệ lợi nhuận ròng so với chi phí đầu tư vượt xa so với kết quả ban đầu (311%) 44

CHƯƠNG 4 45

BÀN LUẬN 45

Bằng chứng về khía cạnh kinh tế y tế sẽ là một trong những cơ sở giúp các nhà hoạch định chính sách đưa ra quyết định phân bổ và sử dụng nguồn lực trong bối cảnh nguồn lực ngày càng trở nên khan hiếm Nghiên cứu này nhằm cung cấp bằng chứng về chi phí, lợi ích và lợi ích ròng của dịch vụ KHHGĐ nhằm vận động cơ quan BHXH chi trả cho dịch vụ này Kết quả cho thấy tỷ lệ lợi nhuận ròng thu được so với chi phí đầu tư cho thực hiện chương trình KHHGĐ khá cao (211,%), đây là mức xứng đáng để các nhà quản lý BHXH quan tâm trong hoạch định chính sách về BHYT .45

4.1 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn nghiên cứu 45

4.2 Lợi ích đạt được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu 46

4.3 Phân tích chi phí - lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn nghiên cứu 49 4.4 Giới hạn của nghiên cứu 50

KẾT LUẬN 52

KHUYẾN NGHỊ 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO 54

Bảng 3.1 Các chỉ số chung về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản tại địa bàn nghiên cứu năm 2017 36 Bảng 3.2 Tình hình bệnh tật trẻ từ 0 đến 1 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Số lượng các loại dịch vụ KHHGĐ đã được khách hàng sử dụng trong năm 2017 37 Bảng 3.4 Giá dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu trong năm 2017.38 Bảng 3.5 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ năm 2017 do chương trình DS-KHHGĐ chi trả và trong trường hợp được BHYT chi trả (có cộng thêm 10% phí quản lý BHYT) 39 Bảng 3.6 Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn, số phụ nữ phá thai do có thai ngoài ý muốn, số trẻ sinh trong năm dự phòng được nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ năm 2017 40 Bảng 3.7 Chi phí trực tiếp tiết kiệm được trong năm 2017 do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn 40 Bảng 3.8 Chi phí -lợi ích của cung cấp dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.1 Kết quả phân tích độ nhạy xác định ảnh hưởng của những yếu tố đầu vào với kết quả phân tích chi phí-lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở thành phố Đồng Hới 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) lại là một trong các nội dung của chămsóc sức khỏe bà mẹ-trẻ em (CSSKBM-TE) trong chương trình chăm sóc sứckhỏe ban đầu (CSSKBĐ) đã được tuyên bố trong hội nghị Alma-Ata năm

1978 [1] KHHGĐ làm giảm số lượng con, giãn khoảng cách sinh con, giảmkích thước của mỗi gia đình sẽ giúp các thành viên trong gia đình, đặc biệt làngười mẹ có thể chăm sóc đứa trẻ tốt hơn, cũng như đảm bảo được sức khỏecủa chính mình

Công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình (DS-KHHGĐ) luôn được Đảng

và Nhà nước Việt Nam xác định là một bộ phận quan trọng trong chiến lượcphát triển kinh tế - xã hội, là yếu tố cơ bản nâng cao chất lượng cuộc sống củacon người Trong 40 năm qua, được sự quan tâm của Đảng và nhà nước, côngtác DS-KHHGĐ đã có những kết quả đáng khích lệ: nhận thức của toàn xãhội đã có bước chuyển rõ rệt, quy mô gia đình có một hoặc hai con được chấphành ngày càng rộng rãi; tốc độ gia tăng dân số đã được khống chế, tỷ lệ tăngdân số giảm tương ứng từ hơn 2% còn 1,32% năm 2016 [2]

Quảng Bình là một tỉnh miền Trung, gồm 6 huyện, 1 thị xã và 1 thànhphố Trong khi các tỉnh, thành đã đạt mức sinh thay thế đang tập trung nguồnlực nhằm giải quyết các vấn đề liên quan đến cơ cấu dân số và nâng cao chấtlượng dân số thì Quảng Bình hiện vẫn đang là một trong những tỉnh chưa đạtmức sinh thay thế; tỷ số giới tính khi sinh có xu hướng mất cân đối ở một sốđịa phương; chất lượng dân số còn hạn chế, nhiều vấn đề về sức khỏe sinh sảnchưa được giải quyết Đến năm 2016 vẫn còn 23,5% các cặp vợ chồngkhông sử dụng các BPTT [3],[4],[5] do khó khăn trong việc tiếp cận với cácdịch vụ chăm sóc SKSS- KHHGĐ

Ngày 12/3/2015, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 818/QĐ-BYT vềviệc Phê duyệt Đề án “Xã hội hóa cung cấp phương tiện tránh thai và dịch

vụ KHHGĐ/SKSS tại khu vực thành thị và nông thôn phát triển giai đoạn2015-2020” [6] Với đề án 818 từ năm 2015 đến nay, các dịch vụ chăm sócSKSS/KHHGĐ chỉ cấp miễn phí cho các đối tượng thuộc hộ gia đìnhnghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số sống tại các xã đặc biệt khó khăn,

xã thuộc vùng có mức sinh cao và không ổn định, xã vùng biển Nhiềungười dân chưa quen với các dịch vụ tiếp thị xã hội, nên đã ảnh hưởngkhông nhỏ đến việc chấp nhận sử dụng các biện pháp tránh thai

Bên cạch đó, chương trình mục tiêu Quốc gia về Dân số - KHHGĐ đã bịcắt trong giai đoạn 2016-2020, cùng với sự cắt giảm và kết thúc các dự án y tếnói chung và dự án về SKSS - KHHGĐ nói riêng từ các tổ chức phi chínhphủ, là các thách thức lớn đối với người dân và ngành y tế

Để tăng cường việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ KHHGĐ cho ngườidân, đưa KHHGĐ vào hệ thống Bảo hiểm y tế (BHYT) một giải pháp đượcxem xét tới Để có thể cung cấp bằng chứng cho vận động chính sách nhằmđưa dịch vụ KHHGĐ vào trong các dịch vụ được BHYT hoàn trả, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: “Phân tích Chi phí – lợi ích của việc cung cấp dịch

vụ kế hoạch hóa gia đình cho người dân tại một huyện thuộc tỉnh Quảng Bình năm 2017” với mục tiêu:

1) Tính chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở một huyện thuộc tỉnh Quảng Bình năm 2017

2) Tính lợi ích đạt được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu

3) Phân tích chi phí-lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Kế hoạch hóa gia đình

1.1.1 Các khái niệm

1.1.1.1 Định nghĩa

- Kế hoạch hóa gia đình là nỗ lực của Nhà nước, xã hội để mỗi cá nhân,cặp vợ chồng chủ động, tự nguyện quyết định số con, thời gian sinh con vàkhoảng cách giữa các lần sinh nhằm bảo vệ sức khỏe, nuôi dạy con có tráchnhiệm, phù hợp với chuẩn mực xã hội và điều kiện sống của gia đình [7]

- Chương trình DS-KHHGĐ: là chương trình mục tiêu quốc gia Mộttrong những hoạt động của chương trình là cung cấp miễn phí các dịchvụ/phương tiện tránh thai cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ Mục tiêu của chươngtrình là chủ động duy trì mức sinh thấp hợp lý để quy mô dân số sớm ổn địnhtrong khoảng 115 - 120 triệu người vào giữa thế kỷ XXI; khống chế tốc độtăng nhanh tỷ số giới tính khi sinh; nâng cao chất lượng dân số về thể chất,đáp ứng nguồn nhân lực chất lượng cao phục vụ sự nghiệp công nghiệp hóa,hiện đại hóa và sự phát triển nhanh, bền vững của đất nước [8]

1.1.1.2 Lợi ích của Kế hoạch hóa gia đình [9]:

Thực hiện KHHGĐ sẽ đem lại lợi ích cho các bà mẹ, lợi ích cho nhữngđứa trẻ được sinh ra, lợi ích đối với các cặp vợ chồng, đối với sự phát triểnkinh tế của gia đình và lợi ích đối với quốc gia

- Lợi ích đối với bà mẹ: Tránh được những ốm đau do phải thườngxuyên mang thai, sinh đẻ Khoảng cách giữa hai lần sinh từ 3 đến 5 năm giúpngười mẹ phục hồi, cải thiện sức khỏe sau khi sinh cả về thể chất và tinh thần.Người mẹ có cơ hội được học tập, nâng cao nhận thức, trình độ chuyên môn

và kỹ năng sống; có cơ hội tìm kiếm công việc làm và có thu nhập cao hơn…

- Lợi ích đối với trẻ em: Tránh được những ốm đau về thể chất, về tinhthần do thiếu sự chăm sóc của cha, mẹ vì có đông con Trẻ em có cơ hội đượcnuôi dưỡng, đào tạo giáo dục toàn diện và đầy đủ hơn để phát triển mọi mặt

- Lợi ích đối với cặp vợ chồng: Có điều kiện để chăm sóc cho nhau nhiềuhơn, có nhiều thời gian để chia sẻ hạnh phúc vợ chồng; tránh được sinh con quámuộn có nguy cơ vừa ảnh hưởng sức khỏe của mẹ vừa ảnh hưởng tới sự phát triểntrí tuệ của bé; giúp các cặp vợ chồng được điều trị vô sinh để có con

- Lợi ích đối với phát triển kinh tế gia đình: Giúp cho gia đình có điềukiện phát triển kinh tế, xóa đói giảm nghèo, có điều kiện mua sắm các trangthiết bị, tiện nghi cần thiết trong gia đình, có điều kiện tích lũy tiền của chonhững kế hoạch tài chính trước mắt và lâu dài của gia đình

- Lợi ích đối với quốc gia: Tránh được tình trạng đất chật người đông;giảm bớt gánh nặng cho xã hội về nhu cầu giáo dục, chăm sóc y tế, nhà ở,cung cấp điện, nước sinh hoạt, xây dựng hệ thống giao thông và hạn chế ônhiễm môi trường v.v

1.1.1.3 Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình [9],[10],[11] :

- Đặt dụng cụ tử cung: Đặt DCTC là một BPTT tạm thời và hiệu quả.

DCTC hiện có 2 loại: loại chứa đồng (Ví dụ: TCu-380A, Multiload Cu-375 vàGyneFix® ) được làm từ một thân plastic với các vòng đồng hoặc dây đồng,

và loại giải phóng levonorgestrel có một thân chữ T bằng polyethylen chứa 52

mg levonorgestrel, giải phóng 20 μg hoạt chất/ngày DCTC TCu-380A có tácdụng trong 10 năm và DCTC giải phóng levonorgestrel có tác dụng tối đa 5năm Khách hàng nhiễm HIV hay có bạn tình nhiễm HIV có thể sử dụngDCTC nhưng cần lưu ý là BPTT này không giúp ngăn ngừa NKLTQĐTD vàHIV/AIDS

•Triệt sản nữ bằng phương pháp thắt và cắt vòi tử cung là một phẫu thuậtlàm gián đoạn vòi tử cung, không cho tinh trùng gặp noãn để thực hiện thụtinh Triệt sản nữ là biện pháp tránh thai vĩnh viễn, hiệu quả tránh thai rất cao(trên 99%) và không ảnh hưởng đến sức khỏe, quan hệ tình dục.

- Thuốc cấy tránh thai: Thuốc cấy tránh thai là BPTT tạm thời có chứa

progestin Hiện nay thuốc cấy tránh thai có hai loại: (i) Loại một nang (que)mềm, hình trụ, vỏ bằng chất dẻo sinh học,(ví dụ: Implanon chứa 68 mgetonogestrel, có tác dụng tránh thai trong 3 năm), và (ii) Loại 2 nang, (ví dụ:Femplant, mỗi que chứa 75mg hoạt chất Levonorgestrel, tổng hàm lượng hoạtchất Levonogestrel của 2 que là 150mg), có tác dụng tránh thai trong 4 năm

- Thuốc tiêm tránh thai: Thuốc tiêm tránh thai là BPTT tạm thời, chứa

nội tiết progestin Thuốc tiêm tránh thai hiện có hai loại: (i) DMPA (depotmedroxygenprogesteron acetat) 150 mg, có tác dụng tránh thai 3 tháng, và (ii)NET-EN (norethisteron enantat) 200 mg, có tác dụng tránh thai 2 tháng

- Viên uống tránh thai đơn thuần (Progestin), kết hợp (Estrogen +

Progestin), khẩn cấp

Bao cao su:

- Bao cao su là một BPTT tạm thời, hiệu quả, an toàn và rẻ tiền Bao cao

su là BPTT có tác dụng bảo vệ kép: vừa có tác dụng tránh thai vừa giúpphòng NKLTQĐTD và HIV/AIDS Khách hàng nhiễm HIV hoặc có bạn tìnhnhiễm HIV nên sử dụng bao cao su để tránh thai và phòng NKLTQĐTD/HIV.Bao cao su có hai loại: loại sử dụng cho nam và loại sử dụng cho nữ.

- Chất diệt tinh trùng

- Tính ngày rụng trứng

Căn cứ vào số ngày mỗi vòng kinh để tính được ngày dự kiến sẽ có kinh lần sau

- Xuất tinh ngoài

- Cho con bú vô kinh.

1.1.2 Công tác Dân số - Kế hoạch hóa gia đình ở Việt Nam và địa bàn nghiên cứu

1.1.2.1 Tại Việt Nam [12]

Đảng và Nhà nước ta sớm nhận thức được tầm quan trọng của việc giảiquyết các vấn đề dân số đối với sự nghiệp phát triển kinh tế-xã hội và nângcao chất lượng cuộc sống của nhân dân; đồng thời xác định việc kiểm soátquy mô dân số, giảm tốc độ gia tăng quy mô dân số là vấn đề trọng tâm.Quyết định số 216-CP ngày 26-12-1961 của Chính phủ về việc sinh đẻ cóhướng dẫn, đánh dấu sự khởi đầu cho chương trình dân số Việt Nam, hướngđến mục tiêu giảm mức sinh đẻ để kiểm soát tốc độ tăng dân số ở miền Bắc

Sau khi đất nước thống nhất, DS-KHHGĐ được triển khai trên phạm vi

cả nước Tuy nhiên, do trong bối cảnh kinh tế-xã hội hết sức khó khăn lại bịbao vây, cấm vận, chưa xác định được cách làm phù hợp, thiếu một tổ chứcchuyên trách chăm lo cho công tác này cộng với cơ chế quản lý kém hiệuquả… nên kết quả đạt được còn hạn chế Liên tục qua 3 kỳ Đại hội Đảng toànquốc lần thứ IV (1976), lần thứ V (1981) và lần thứ VI (1986), công tác DS-KHHGĐ tuy đã đạt được một số kết quả, song mục tiêu giảm tỷ lệ phát triển

dân số hàng năm xuống mức 1,7% đều không đạt được.

Theo kết quả Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở năm 1989, dân số ViệtNam ở thời điểm này là 64,4 triệu người, tăng gấp 2,2 lần so với năm 1960

Tỷ lệ phát triển dân số vẫn còn ở mức 2,3%, số con trung bình của mỗi cặp vợchống là gần 4 con, số dân tăng lên hàng năm khoảng 1,5 triệu người, tươngđương dân số của một tỉnh

Căn cứ vào số liệu của cuộc Tổng Điều tra nêu trên và tốc độ đạt kếtquả trong gần 30 năm triển khai công tác DS-KHHGĐ ở Việt Nam kể từ khibắt đầu vào năm 1961, Quỹ dân số Liên hợp quốc đã dự báo quy mô dân sốViệt Nam sẽ đạt mức 128 triệu người vào năm 2025 và 158 triệu người trướcthời điểm giữa thế kỷ XXI

Trước tình hình công tác DS-KHHGĐ chậm đạt được kết quả, xác định

“tốc độ gia tăng dân số quá nhanh là một yếu tố cản trở sự phát triển kinh

tế-xã hội, hạn chế những nỗ lực nâng cao chất lượng cuộc sống nhân dân Nếutình hình trên vẫn tiếp tục diễn ra sẽ đặt nước ta trước những khó khăn rấtlớn”, Hội nghị lần thứ tư Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa VII đã banhành Nghị quyết về chính sách DS-KHHGĐ

Với Nghị quyết này, lần đầu tiên Đảng ta có một văn bản hoàn chỉnh vàkhoa học về chính sách dân số Nghị quyết xác định 5 quan điểm, 3 giải phápchủ yếu để triển khai có kết quả công tác dân số Trong đó tập trung đầu tưngân sách nhà nước, xây dựng bộ máy chuyên trách và huy động sự tham giacủa toàn xã hội, khẳng định vai trò lãnh đạo của các cấp ủy Đảng trong việclãnh đạo, chỉ đạo công tác dân số Hướng đến “thực hiện gia đình ít con, tạođiều kiện để có cuộc sống ấm no, hạnh phúc”, Nghị quyết đề ra mục tiêu cụthể đạt mức sinh thay thế - “bình quân toàn xã hội, mỗi gia đình (cặp vợchồng trong độ tuổi sinh đẻ) có 2 con vào năm 2015, tiến đến ổn định quy mô

dân số vào giữa thế kỷ XXI”.

Triển khai thực hiện Nghị quyết Trung ương 4 khóa VII của Đảng,Chính phủ đã phê duyệt các Chiến lược DS-KHHGĐ đến năm 2000, Chiếnlược Dân số Việt Nam 2001-2010 Để đôn đốc, chấn chỉnh những sai sóttrong quá trình thực hiện, Đảng ta đã ban hành nhiều văn bản quan trọng nhưChỉ thị 50/CT-TW ngày 5-3-1995 của Ban Bí thư Trung ương, Nghị quyết 47-NQ/TW ngày 23-5-2005 của Bộ Chính trị và nhiều văn bản khác

Từ năm 2006 đến nay, nước ta đã duy trì tổng tỷ suất sinh ổn định trongkhoảng 2,0-2,1 con (năm 2015 là 2,10 con) Với quy mô dân số và số ngườităng thêm bình quân hàng năm như hiện nay, Việt Nam đã thực hiện vượt mứcchỉ tiêu chiến lược dân số và sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011-2020 Quy môdân số không vượt quá 93 triệu người vào năm 2015 và 98 triệu người vàonăm 2020, tiến tới ổn định quy mô dân số khoảng 115-120 triệu người vàogiữa thế kỷ 21 Chất lượng dân số từng bước được nâng lên với chỉ số pháttriển con người (HDI) tăng từ 0,573 điểm năm 2005 lên 0,638 điểm năm

2013, xếp thứ 121/187 nước tham gia xếp hạng Tuổi thọ của người Việt Namtăng từ 72 tuổi năm 2005 lên 73,2 tuổi năm 2014 và hiện ở mức cao hơn sovới các nước có cùng mức thu nhập bình quân đầu người Những thành quảbước đầu góp phần vào sự phát triển kinh tế- xã hội, thực hiện thắng lợi cácMục tiêu phát triển thiên niên kỷ, góp phần đáng kể vào việc tăng thu nhậpbình quân đầu người, cải thiện đời sống, đóng góp cho sự phát triển bền vữngcủa đất nước

Tuy nhiên, trong xu thế hội nhập với khu vực và thế giới, dân số ViệtNam cũng đang bước vào giai đoạn chuyển đổi nhân khẩu chưa từng có tronglịch sử phát triển nhân khẩu và lịch sử phát triển của dân tộc Việt Nam Mứcsinh và mức chết giảm đã làm cho Việt Nam chấm dứt thời kỳ cơ cấu dân sốtrẻ, bước vào thời kỳ cơ cấu dân số "vàng" và tiếp theo là giai đoạn "già hoádân số" Các dòng di cư diễn ra ngày càng mạnh với cường độ lớn và số

lượng người di cư ngày càng đông

Bên cạnh những lợi thế của thời kỳ chuyển đổi nhân khẩu, nhiều tháchthức và những vấn đề mới nảy sinh trong công tác dân số có ý nghĩa quantrọng, có ảnh hưởng đến sự phát triển bền vững của đất nước Đó là mức sinhbiến động chưa ổn định và khoảng cách chênh lệch mức sinh giữa các khuvực chưa được khắc phục; cơ cấu dân số có sự biến đổi, mất cân bằng giớitính khi sinh ở mức cao Theo kết quả Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở năm

2009, Việt Nam đã bước vào thời kỳ mà các nhà nhân khẩu học và kinh tế gọi

là thời kỳ cơ hội dân số vàng, già hóa dân số với tốc độ rất nhanh; tình trạng

di cư diễn ra mạnh mẽ làm thay đổi cơ cấu và phân bố dân cư

1.1.2.2 Tại địa bàn nghiên cứu:

Tỉnh Quảng Bình thuộc khu vực Bắc miền Trung Phía Bắc giáp tỉnh HàTĩnh, phía Nam giáp tỉnh Quảng Trị, phía Đông giáp biển Đông và phía Tâygiáp Lào Diện tích tự nhiên của tỉnh là 8.065 km2 Dân số năm 2014 là868.174 người Tỉnh có 8 đơn vị hành chính cấp huyện; bao gồm thành phốĐồng Hới là trung tâm của tỉnh; có 5 huyện, thị xã giáp biển và 2 huyện miềnnúi Toàn tỉnh có 159 đơn vị hành chính cấp xã, trong đó có 17 phường, 07 thịtrấn và 135 xã

Là tỉnh chịu nhiều ảnh hưởng của thiên tai, bão lũ gây thiệt hại lớn vềngười và tài sản, ảnh hưởng đến môi trường và sức khỏe của nhân dân

Với địa hình đa dạng, việc phát triển hệ thống y tế ở vùng ven biển vàđồng bằng thuận lợi hơn do dân cư tập trung đông Ở miền núi, đối với nhữngnơi có đường quốc lộ đi qua, tốc độ phát triển kinh tế ổn định thì công tác y tếđược quan tâm đáng kể Phần lớn các xã miền núi còn lại do địa hình chia cắt,đèo dốc, là xã đặc biệt khó khăn đang phải đẩy mạnh việc xoá đói giảmnghèo, do đó công tác y tế đang đối mặt với nhiều thách thức.[3], [13]

Quảng Bình với mức sinh còn cao, tỷ suất sinh, tỷ lệ sinh con thứ 3 trở

lên giảm chậm và chưa thật vững chắc, đang có chiều hướng gia tăng trở lại ởmột số địa phương, số con trung bình của mỗi phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻnăm 2010 là 2,39 con tăng lên 2,52 con năm 2015; tỷ số giới tính khi sinh cóbiểu hiện mất cân đối Chất lượng dân số hiện đang ở mức thấp so với cáctỉnh, thành trong cả nước, vẫn thuộc nhóm các tỉnh có chỉ số phát triển conngười ở mức trung bình Tuổi thọ có tăng nhưng vẫn thấp hơn so với tuổi thọtrung bình của toàn quốc Tỷ lệ người cao tuổi tăng cao nhưng chế độ an sinh

xã hội chưa bảo đảm, dịch vụ chăm sóc người cao tuổi còn thiếu về số lượng

và chất lượng Thực tế cho thấy, hiện nay, chất lượng dân số chưa có nhữngcải thiện đột phá Hệ thống y tế đã được nâng cấp, song ở một số nơi vẫn chưađáp ứng được yêu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Tình trạng người nghèo

bị bệnh chưa được điều trị đúng mức vẫn còn Tình trạng trẻ em suy dinhdưỡng, trẻ em và phụ nữ phải lao động nặng nhọc còn khá phổ biến ở nôngthôn, miền núi…

Trước thực tế đó, UBND tỉnh đã ban hành Kế hoạch số UBND ngày 4-7-2016 về việc thực hiện chiến lược dân số và sức khỏe sinhsản (DS/SKSS) trên địa bàn tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2016-2020, trong đóđánh giá kết quả thực hiện công tác DS/SKSS giai đoạn 2011-2015 và kếhoạch hoạt động giai đoạn 2016-2020 với những mục tiêu, chỉ tiêu cụ thể trên

1025/KH-cả 3 lĩnh vực quy mô, cơ cấu, chất lượng dân số, cụ thể như: Phấn đấu đạtmức sinh thay thế vào năm 2020 và duy trì tốc độ dân số hợp lý, khống chếtình trạng chênh lệch giới tính khi sinh; tăng cường tiếp cận các dịch vụ cóchất lượng về chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh, ưu tiênnhững vùng khó khăn nhằm thu hẹp sự khác biệt về các chỉ số sức khỏe bà mẹ

và trẻ em giữa các vùng miền; giảm nhu cầu chưa được đáp ứng về sức khỏesinh sản/KHHGĐ cho nhóm đối tượng VTN/TN Việc tập trung thực hiệncác mục tiêu, chỉ tiêu được đề ra trong 5 năm tới (2016-2020) sẽ đưa công tác

DS/SKSS tỉnh nhà có những bước tiến đáng kể trong giai đoạn mới, góp phầnquan trọng để ổn định quy mô dân số, giải quyết các vấn đề về cơ cấu dân số

và nâng cao chất lượng dân số, chất lượng cuộc sống của mỗi người dân [4]Các dịch vụ KHHGĐ hiện đang được cung cấp tại các cơ sở y tế công trênđịa bàn tỉnh Quảng Bình gồm:

+ Biện pháp tránh thai vĩnh viễn: Triệt sản nam, triệt sản nữ;

+ Các biện pháp dài hạn: đặt dụng cụ tử cung, que cấy tránh thai(implanon);

+ Các biện pháp ngắn hạn gồm: Bao cao su, viên uống tránh thai, thuốctiêm tránh thai; thuốc tránh thai khẩn cấp [3]

1.2 Một số khái niệm trong thai kỳ [11]:

1.2.1 Sẩy thai: là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước

22 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối)

Xử trí:

- Sẩy thai hoàn toàn: Cho uống kháng sinh

- Sẩy thai không hoàn toàn: Nạo sót rau, hút sạch buồng tử cung

1.2.2 Thai chết trong tử cung (Thai chết lưu): là thai chết và lưu lại trong

buồng tử cung của người mẹ, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa cóchuyển dạ

Xử trí:

- Tuổi thai dưới 12 tuần: Hút thai, kết hợp dùng thuốc

- Tuổi thai trên 12 tuần: Gây khởi phát chuyển dạ bằng misoprostol 100 mcg

- Thai chết trong tử cung ở 3 tháng cuối: mổ lấy thai

1.2.3 Phá thai: là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm dứt

thai trong tử cung cho thai đến hết 22 tuần tuổi, bao gồm:

- Phá thai bằng phương pháp ngoại khoa: Sử dụng các thủ thuật qua cổ

tử cung để chấm dứt thai kỳ, bao gồm hút chân không, nong và gắp

- Phá thai bằng thuốc: Sử dụng thuốc để gây sẩy thai Đôi khi thuật ngữ

“phá thai nội khoa” cũng được sử dụng để mô tả phương pháp này.

1.2.4 Chuyển dạ: là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai

đoạn cuối làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung quađường âm đạo

Một số thủ thuật trong quá trình chuyển dạ:

- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp

cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn)

- Mổ lấy thai trong trường hợp ngôi bất thường không thuận lợi cho đỡ

đẻ thường, song thai kèm yếu tố đẻ khó, đa thai từ 3 trở lên…

1.2 Phân tích chi phí – lợi ích (CBA):

1.2.1 Khái niệm phân tích chi phí – lợi ích:

Phân tích chi phí – lợi ích là một phương pháp đánh giá kinh tế toàndiện bởi vì kết quả của chương trình/can thiệp được đo lường và định giá trị.Khác với phân tích chi chi phí- hiệu quả hay phân tích chi phí thoả dụng, kếtquả được đo lường bằng các chỉ số dịch tễ học tự nhiên hoặc QALY, DALY,lợi ích trong phân tích tích chi phí – lợi ích được chuyển đổi thành tiền [15]

1.2.2 Các bước trong phân tích chi phí lợi ích [15]:

- Xác định mục tiêu của chương trình

- Xác định và tính chi phí của chương trình

- Xác định lợi ích quy đổi ra đơn vị tiền tệ

- Tính toán chi phí – lợi ích

1.2.2.1.Xác định và tính chi phí chương trình CSSK

Khái niệm chi phí

Chi phí bao gồm số tiền, thời gian, lao động hoặc các chi tiêu khác cầnthiết để sở hữu điều gì đó hoặc để đạt được mục đích Chi phí thường được thểhiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không phải là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn

Phương pháp tính chi phí cung cấp dịch vụ

Người ta thường sử dụng cách tính chi phí theo nguồn gốc chi tiêu

Phương pháp này phân chia chi phí thành chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp.Trong chi phí trực tiếp có chi phí trực tiếp cho điều trị và không cho điều trị.Cách phân loại đó được thể hiện như sau:

Chi phí trực tiếp: Gồm có chi phí trực tiếp cho y tế, và chi phí trực tiếp

không cho y tế

- Chi phí trực tiếp cho y tế được xác định là những nguồn lực được người

cung cấp dịch vụ sử dụng trong cung cấp chăm sóc sức khỏe Ví dụ chi phí y

tế trực tiếp cho người bệnh điều trị là : 1) chi phí khám bệnh ; 2) chi phí xétnghiệm ; 3) chi phí chẩn đoán hình ảnh ; 4) chi phí thăm dò chức năng ; 5) chiphí thuốc ; 6) chi phí vật tư tiêu hao,….[15], [16], [17], [18], [19]

- Chi phí trực tiếp không cho y tế là tiền chi trả từ túi người bệnh cho các

khoản chi không cho khám chữa bệnh Loại chi phí này gồm : 1) chi phí đi lại

từ nhà đến bệnh viện, phòng khám và ngược lại ; 2) chi phí ăn uống và ở trọcủa người bệnh, người thân đi cùng, cho những thành viên ở nơi khác đến ; 3)chi phí cho các dịch vụ chăm sóc tại nhà ; 4) chi phí cho đóng bảo hiểm ; chiphí cho điều trị mà người bệnh tự chi trả

Chi phí trực tiếp không cho y tế là chi phí trực tiếp cho người bệnh nhưngkhông phải cho khám chữa bệnh mà chi cho hoạt động chăm sóc y tế Chi phínày người bệnh phải tự chi trả từ tiền túi của mình mà không được BHYTthanh toán Ví dụ chi phí trực tiếp không cho y tế: ăn, ở, đi lại, người chămsóc Nghiên cứu về chi phí trực tiếp ngoài y tế sẽ giúp cho các nhà lãnh đạo,quản lý thấy những tác động, nguy cơ, rủi ro tiềm ẩn của những chi phí trựctiếp không cho điều trị đến người bệnh, BHYT, cơ sở y tế và có các chínhsách, định hướng, chiến lược phù hợp với tình hình thực tế [19], [20], [21]

Chi phí gián tiếp: ảnh hưởng kinh tế chung với cuộc đời người bệnh.

Những chi phí này gồm: 1) mất thu nhập do tạm thời hoặc một phần hoặcvĩnh viễn thương tật; 2) sự giúp đỡ không được chi trả của người nhà bệnhnhân trong chăm sóc người bệnh ; 3) mất thu nhập cho thành viên trong giađình do phải nghỉ việc ở nhà chăm sóc người bệnh Cũng như chi phí không

cho y tế, chi phí gián tiếp là một khoản thực tế bệnh nhân phải chi trả, táchkhỏi người cung cấp dịch vụ - nhưng có thể có ảnh hưởng đến chi phí điều trịcủa người cung cấp dịch vụ Ví dụ bệnh nhân không có việc làm có thể họ sẽkhông có khả năng chi trả cho điều trị Sự khó khăn về kinh tế có thể ảnhhưởng đến kết quả điều trị, dẫn đến những biến chứng nặng nề do dùng thuốcđiều trị không đúng liều vì bệnh nhân tự giảm liều hoặc sử dụng không đủliều theo đơn thuốc của bác sỹ để tiết kiệm tiền Nhà cung cấp dịch vụ chămsóc sức khỏe có thể phải chịu những chi phí thêm để giải quyết các biếnchứng Sự khó khăn về kinh tế có thể dẫn đến việc bệnh nhân bỏ không đếnkhám lại, dẫn đến vấn đề cho người cung cấp dịch vụ như đã mô tả ở phầntrước ở chi phí không cho điều trị [22], [23], [24], [25].

Chi phí trực tiếp và Chi phí gián tiếp được biểu diễn theo sơ đồ sau[26]

Sơ đồ 1: Phân loại chi phí Quan điểm trong tính chi phí [17], [27]:

- Quan điểm chi phí đề cập đến người, cơ quan, tổ chức, hệ thống chịu tráchnhiệm các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạt động (Ai phải chi trả?)

- Phân tích chi phí được thực hiện trên các quan điểm khác nhau:

+ Quan điểm chi phí từ phía người bệnh: là chi phí người bệnh phải chitrả khi sử dụng các dịch vụ y tế

+ Quan điểm chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ y tế, bệnh viện/chương trình y tế và khi cơ sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thìgọi là quan điểm của hệ thống y tế Nó là các chi phí nảy sinh cho các cơ sở y

tế trong quá trình cung cấp các dịch vụ điều trị bệnh cho người bệnh

+ Cuối cùng là quan điểm xã hội: Một phân tích dựa trên quan điểm xãhội, sẽ xem xét đến chi phí nảy sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ vàbệnh nhân, người sử dụng dịch vụ y tế

Trong phân tích chi phí, quan điểm có vai trò rất quan trọng vì nó quyếtđịnh đưa loại chi phí nào vào tính toán ở phạm vi nào Nghiên cứu được thựchiện trên các quan điểm khác nhau sẽ đưa ra kết quả khác nhau cho các loạibệnh khác nhau

Chi phí cho cung cấp các dịch vụ KHHGĐ được ước tính như sau:

Chi phí sử dụng dịch vụ KHHGĐ = tổng số trường hợp sử dụng dịch vụ KHHGĐ mỗi loại x chi phí đơn vị mỗi loại

Chi phí đơn vị cho 1 ca sử dụng dịch vụ = nguồn lực được sử dụng để tạonên dịch vụ đó (bao gồm nhân công, thuốc và vật tư tiêu hao, trang thiết bị…)

1.2.2.2 Xác định lợi ích và quy đổi lợi ích sang tiền tệ

Lợi ích của can thiệp CSSK được xác định bằng nhiều chỉ số khác nhaunhư các chỉ số dịch tễ học tự nhiên (số người được dự phòng, số bệnh nhânđược điều trị khỏi ) hoặc các chỉ số đã được điều chỉnh về chất lượng cuộcsống và mức độ thương tật như Số năm sống đã được điều chỉnh về chấtlượng cuộc sống ( QALY đạt được) hoặc Số năm sống đã được điều chỉnh vềmức độ thương tật ( phòng được số DALY mất đi) [16], [26]

Với việc sử dụng các BPTT, lợi ích đầu tiên được tính đến là số phụ nữmang thai ngoài ý muốn ngăn ngừa được và do ngăn ngừa được số phụ nữmang thai ngoài ý muốn sẽ hạn chế được số lượt sinh nở nếu một số trong sốphụ nữ này không muốn đình chỉ thai nghén; hạn chế được số lượt phá thai domang thai ngoài ý muốn, hạn chế được số trẻ sinh ngoài ý muốn do PN mangthai ngoài ý muốn Lợi ích này được thể hiện trong sơ đồ sau [28]:

Sơ đồ 1 : Khung lý thuyết ước tính những tác động mà chương trình

KHHGĐ mong muốn đạt được qua các năm

Để có thể ước tính số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn phòng tránhđược, thay bằng xây dựng các mô hình cho ước tính kết quả này, hiện nay trên

b Số sẩy thai tránh được

(số sinh x số sẩy thai/PN

mang thai 27 tuần) +(số phá

thai x số sảy thai/số phá thai)

a Số PN mang thai ngoài ý muốn

tránh được

Số người sử dụng x ( 40% tỷ lệ mang thai –tỷ lệ thất bại mỗi

d Số trẻ không được sinh ra

Số lượt sinh x (tỷ lệ thai lưu/1000-tỷ lệ thai lưu)

g Số trẻ tử vong tránh được

(tăng khoảng cách sinh)

số sinh x hệ sô tương quan

khoảng cách sinh trước đó

f.Số phá thai không an toàn tránh được

Số sinh x (tỉ suất phá thai không an toàn/100)

Ước tính số sử dụng các BPTT

Số người sử dụng năm đó +số vẫn được bảo vệ do sử dung BPTT dài hạn tư năm trước

Số PN mang thai x chi phí trung bình/1PN

Chi phí bao gồm: chi phí chăm sóc thai sản, chi phí sinh đẻ, chi phí sau đẻ, chi phí điều trị các biến chứng liên quan tới quá trình mang thai và sinh nở

i.Phòng được Số DALY mất đi

Do bệnh và tử vong mẹ và con

thế giới có nhiều mô hình đã được xây dựng để giúp cho các nước có thể ướctính được kết quả từ việc sử dụng các BPTT Một trong các mô hình được sửdụng khá nhiều và hiện đang được Tổng cục dân số sử dụng cho ước tính tácđộng của sử dụng các BPTT là mô hình Impact2

Mô hình Impact2 đã được chuyên gia thuộc tổ chức Marie StopesInternational (MSI) thiết kế để lượng hóa những tác động của các chươngtrình KHHGĐ bằng những chỉ số về dân số học Chỉ số về sức khỏe và chỉ số

về kinh tế Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng mô hình Impact2phiên bản 4 được cập nhật tháng 6 năm 2016 để định lượng tác động của việc

Impact 2 có thể được sử dụng để ước lượng đóng góp trong quá khứ,hiện tại và tương lai đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai cấp quốc gia, tỷ

lệ sử dụng thuốc tránh thai và phá thai an toàn hoặc các dịch vụ chăm sóc sauphá thai trên toàn quốc Ngoài ra, Impact có thể được sử dụng để ước tính sứckhoẻ, nhân khẩu học và tác động kinh tế của các dịch vụ này

Impact 2 rất hữu ích cho:

- Ước tính gia tăng tỉ lệ sử dụng BPTT và người dùng bổ sung đạtđược dựa trên dữ liệu cung cấp dịch vụ kế hoạch hoá gia đình

- Lập kế hoạch một chương trình thực tế tạo ra sự khác biệt lớn ởcấp quốc gia và theo dõi sự đóng góp này theo thời gian

- Tạo điều kiện thuận lợi cho truyền thông giữa các nhà cung cấpdịch vụ, các chính phủ quốc gia và các nhà tài trợ về giá trị đầu tư vào các

dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản.

Impact2 cho phép người dùng tính toán ở bất kỳ khoảng thời gian nào(từ bất kỳ độ dài nào) từ năm 2001 đến năm 2020 Điều này cho phép tínhlinh hoạt cho cách mô hình được sử dụng, vì ngày bắt đầu của xu hướng cóthể được điều chỉnh để phù hợp với ngày bắt đầu của hiện tại hoặc tiềm năngchương trình tương lai Khi nhập dữ liệu, chương trình có thể nhập các dịch

vụ từ năm 1982 trở lại Ngoài ra, khi thiết lập mục tiêu trong tương lai, môhình cho phép các chương trình tính đến các dịch vụ lịch sử đã được cung cấptrước năm đầu tiên được chọn

Việc chuyển đổi lợi ích sang tiền tệ sẽ được thực hiện tùy theo chươngtrình nào được đánh giá và mục tiêu nghiên cứu Trong đánh giá chương trìnhKHHGĐ, lợi ích đạt được được tính là số tiền tiết kiệm được từ việc hạn chếđược số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn từ đó hạn chế được số lần sinh nở, sốlần phá thai, số trẻ sinh ra trong năm…

Như vậy chi phí tiết kiệm được nhờ chương trình KHHGĐ sẽ hạn chếđược những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn và do vậy sẽ tiết kiệm được cácchi phí người chi trả phải gánh chịu nếu không hạn chế được số phụ nữ cóthai ngoài ý muốn đó (Trong nghiên cứu này chi phí tiết kiệm cho BHYT vàngười dân) Chi phí tiết kiệm được chính là tổng lợi ích đạt được của chươngtrình được đánh giá bằng giá trị tiền tệ [28], [29]

1.2.3 Phân tích Chi phí – lợi ích trong KHHGĐ

Trong đánh giá trong phân tích chi phí-lợi ích của một chương trình/dịch vụ CSSK, những chỉ số được xem xét tới gồm:

- Tỷ suất Lợi ích - Chi phí :

Tỷ suất B/C

Trong đó:

o B: lợi ích đạt được tính bằng đơn vị tiền

o C Chi phí của chương trình

Chương trình/can thiệp đạt lợi ích khi tỷ suất này lớn hơn 1 [26], [30].

- Lợi ích ròng (NB): là phúc lợi xã hội đạt được từ chương trình/canthiệp y tế NB được tính bằng hiệu số giữa tổng lợi ích đạt được (B - tínhbằng đơn vị tiền tệ) và tổng chi phí (C) của chương trình theo công thứcsau[30]:

NB = B – C

Trong đó

o B: lợi ích đạt được tính bằng đơn vị tiền

o C Chi phí của chương trình

- Lợi tức đầu tư (ROI): là khoản lợi nhuận thu về từ số tiền mà nhà đầu

tư bỏ ra Với chương trình/can thiệp y tế, lợi tức đầu tư là lợi nhuận thu được

từ tiền đầu tư vào chương trình và được tính bằng tỉ lệ lợi nhuận so với chiphí đầu tư cho chương trình theo công thức:

ROI = x 100

Trong đó:

o B - C: lợi nhuận ròng

o C: Chi phí cho chương trình

1.2.4 Tình hình nghiên cứu Chi phí – lợi ích của chương trình KHHGĐ trên thế giới và tại Việt nam

1.2.4.1 Trên thế giới

Đã có nhiều nghiên cứu về chi phí – lợi ích của chương trình KHHGĐtrên thế giới Một nghiên cứu tại bang Rajasthan, Ấn độ năm 1970 cho kếtquả Lợi ích ròng đối với nền kinh tế do dự phòng sinh con nhờ chương trình

kế hoạch hóa gia đình được ước tính là Rs 10 crores, tỷ lệ lợi ích chi phí từ 1đến 6 cho các giai đoạn [31] Nghiên cứu ở Iowa năm 1988 ước tính được tỉ

số lợi ích-chi phí ở chương trình KHHGĐ sau 5 năm cho lứa tuổi từ 20 đến

44 là từ 2,11 đến 7,46 [32] Ở nghiên cứu đó, chi phí thực phẩm được thêm

vào viện phí trả cho các cơ sở y tế nhưng không bao gồm chi phí thuốc và một

số chi phí chăm sóc sức khoẻ khác ngoài thai sản và các bệnh mắc phải ở trẻ

Một kết quả phân tích chi phí- lợi ích của chương trình KHHGĐ ởCalifornia năm 2007, với tất cả chi phí trực tiếp liên quan đến thai sản, bệnhtrẻ đều được bao gồm khi ước tính chi phí tiết kiệm cho biết cứ 1 USD bỏ racho chương trình sau 5 năm, dự phòng được 9,25 USD mất đi do thai sản vàbệnh trẻ [33]

Tại khu vực Đông Nam Á, từ năm 1984 đã có một nghiên cứu về chiphí – lợi ích của chương trình KHHGĐ tại Thái Lan, cho thấy rằng trên cơ sởkinh tế, chương trình là một đầu tư rất hấp dẫn cho chính phủ, với 1 USD đầu

tư cho chương trình ước tính lợi nhuận hơn 7 USD trong 9 năm đầu tiên củachương trình (1972-1980) và hơn 16 USD trong 40 năm (1972-2010) Từnăm 1972-2010, chương trình sẽ dự phòng được 16 triệu ca sinh, với tổng chiphí ước tính là 536 triệu USD, nhưng sẽ mang lại khoản tiết kiệm tích lũy ướctính 11,8 tỉ USD [34]

Chương trình KHHGĐ đã mang lại lợi ích rất lớn không chỉ đối với y

tế mà còn cho các lĩnh vực khác Nghiên cứu tại Ai cập năm 2005 đánh giá tỉ

số chi phí – lợi ích của chương trình KHHGĐ là 40,27 vào năm 2030, trong

đó ngành giáo dục đóng góp vào lợi ích của chương trình nhiều nhất, sau đólần lượt là y tế, trợ cấp lương thực, nước, vệ sinh và tiện ích [35] Tương tự,nghiên cứu tại Sierra Leone năm 2017 với giả định mở rộng phạm vi KHHGĐcho những người phụ nữ đã lập gia đình giai đoạn 2013 – 2035, 1 USD chicho chương trình KHHGĐ sẽ tiết kiệm 2,1 USD cho 5 dịch vụ xã hội thiếtyếu: giáo dục tiểu học, tiêm chủng cho trẻ em, phòng chống sốt rét, chăm sócsức khỏe bà mẹ và cải thiện nước uống [36]

Nghiên cứu năm 2009 tại Kenya cho thấy thực hiện các biện phápKHHGĐ sẽ hạn chế số trẻ sinh ra ngoài ý muốn, dẫn đến giảm số trẻ cần giáo

dục Kết quả cho thấy chương trình KHHGĐ sẽ tiết kiệm chi phí tích lũy chongành giáo dục 114,7 triệu USD vào năm 2015 nhờ hạn chế phổ cập giáo dụctiểu học [37].

1.2.4.2 Tại Việt Nam:

Trong khi trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về Chi phí – lợi ích củachương trình DS-KHHGĐ thì tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu đượcthực hiện tuy nhiên chỉ trong khuôn khổ của các dự án mà chưa được chínhthức đăng tải trên các tạp chí khoa học Đến thời điểm hiện tại có thể thấyviệc đăng tải các kết quả này cũng như việc triển khai các nghiên cứu trên quy

mô lớn là rất cần thiết để làm cơ sở cho vận động nguồn kinh phí cho tăngcường và duy trì việc thực hiện chương trình KHHGĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình.Đồng Hới là thành phố có tổng diện tích 155,71 km2, phía đông giáp biển đông,phía tây và phía bác giáp huyện Bố Trạch, phía nam giáp huyện Quảng Ninh.Dân số thành phố năm 2017 là 125.370 người, mật độ dân số là 805 người/km2

Số mới thực hiện BPTT hiện đại luôn nằm trong nhóm cao nhất trong số 8huyện/thị xã/thành phố trên địa bàn tỉnh Quảng Bình, tuy nhiên từ sau khi triểnkhai xã hội hóa BPTT số mới sử dụng BPTT hiện đại lại có xu hướng giảm dần,

từ 7.398 lượt năm 2015 đến năm 2017 còn 6.314 lượt [3], [38]

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dịch vụ KHHGĐ tại các cơ sở y tế công tại thành phố Đồng Hới, tỉnhQuảng Bình

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Dịch vụ KHHGĐ hiện đang được cung cấp cho các cặp vợ chồng từ15-49 tuổi tại thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Số liệu bị gián đoạn trong thời gian từ 3 tháng

- Cơ sở y tế từ chối cung cấp thông tin

2.3 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2017- tháng 6/2018

- Khung thời gian nghiên cứu: chi phí - lợi ích được tính trong năm 2017

- Thời gian thu thập số liệu: tháng 3/2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

- Lợi ích ròng (NB): là phúc lợi đạt được từ chương trình/can thiệp y tế

NB được tính bằng hiệu số giữa tổng lợi ích đạt được (B - tính bằng đơn vịtiền tệ) và tổng chi phí (C) của chương trình theo công thức sau [30]:

NB = B – CTrong đó

o B: lợi ích đạt được tính bằng đơn vị tiền

o C Chi phí của chương trình

- Lợi tức đầu tư (ROI): là khoản lợi nhuận thu về từ số tiền mà nhà đầu

tư bỏ ra Với chương trình/can thiệp y tế, lợi tức đầu tư là lợi nhuận thu được

từ tiền đầu tư vào chương trình và được tính bằng tỉ lệ lợi nhuận so với chiphí đầu tư cho chương trình theo công thức:

ROI = x 100Trong đó

o B - C: lợi nhuận ròng

o C: Chi phí cho chương trình

ROI thường tính bằng tỉ lệ phần trăm

- Chi phí /thanh toán của cơ quan BHYT: Chi phí/hoàn trả của BHYTđược tính toán dựa trên quan điểm/ giả định như sau: (1) Chi phí quản lýchương trình BHYT: Theo luật BHYT 2008 sửa đổi năm 2015 về phân bổ và

sử dụng quỹ BHYT 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và phíquản lý quỹ BHYT, 90% số tiển đóng BHYT dành để hoàn trả cho chi phíkhám, chữa bệnh của người tham gia [39]; (2) Thanh toán của BHYT chongười dân trong nghiên cứu này là chi phí trực tiếp cho KCB được ước tínhvới giả định được BHYT hoàn trả cho các đối tượng nghiên cứu 80% phíkhám chữa bệnh như quy định tại Quảng Bình

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu đánh giá kinh tế sử dụng phương pháp phân tích chi phí-lợi ích Đây là một hình thức đánh giá kinh tế sử dụng tiêu chuẩn: i) tỷ suấtchi phí/lợi ích để xem xét mỗi đồng đầu tư cho chương trình thu về được baonhiêu; ii) lợi ích ròng (NB) để đánh giá lợi ích đạt được của một chươngtrình/can thiệp y tế Trong nghiên cứu này NB là phúc lợi đạt được từ cungcấp dịch vụ KHHGĐ được tính bằng hiệu số giữa chi phí tiết kiệm được dohạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ và chiphí cung cấp dịch vụ KHHGĐ với giả định dịch vụ này được BHYT hoàn trả

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp thuận tiện có chủ đích: Chọn các cơ sở y tế côngcung cấp dịch vụ Chăm sóc SKSS – KHHGĐ và chăm sóc sức khỏe trẻ emtrên địa bàn tham gia nghiên cứu

2.4.3 Cỡ mẫu

Toàn bộ các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHHGĐ vả dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em cho người dân tại thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình