NGHIÊN cứu xây DỰNG THANG điểm MOHAMED ABO BARK (m a b) cải TIẾN TRONG dự đoán DÒNG CHẢY CHẬM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Với mongmuốn xây dựng một thang điểm cải tiến dự báo dòng chảy chậm sau can thiệpdựa trên thang điểm MAB ở đối tượng bệnh nhân STEMI tại Việt Nam nhằmđưa ra phương án điê

PHẠM VĂN CƯỜNG

NGHI£N CøU X¢Y DùNG THANG §IÓM MOHAMED ABO BARK (M.A.B) C¶I TIÕN TRONG Dù §O¸N DßNG CH¶Y CHËM ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U C¥ TIM CÊP

Cã ST CH£NH L£N SAU CAN THIÖP §éNG M¹CH VµNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHẠM VĂN CƯỜNG

NGHI£N CøU X¢Y DùNG THANG §IÓM MOHAMED ABO BARK (M.A.B) C¶I TIÕN TRONG Dù §O¸N DßNG CH¶Y CHËM ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U C¥ TIM CÊP

Cã ST CH£NH L£N SAU CAN THIÖP §éNG M¹CH VµNH

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin chân thành cảm ơn

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, Đảng ủy bệnh viện, khoaHSTC bệnh viện đa khoa Thanh hóa đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và công tác

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà

Nội; Viện trưởng Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai người thầy đã hướngdẫn tôi về lâm sàng cũng như nghiên cứu khoa học trong suốt 2 năm học.Người thầy luôn đòi hỏi ở mỗi chúng tôi cách học phải gắn lý thuyết vớilâm sàng

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS.Trương Thanh Hương, PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương, GS.TS.Nguyễn Quang Tuấn, PGS.TS.Nguyễn Ngọc Quang, PGS.TS.Nguyễn Lân Hiếu – các thầy, cô luôn đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong thời gian học

cao học, cũng như hoàn thành luận văn

Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị KTV phòng thông timViện tim mạch quốc gia, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trìnhthu thập số liệu để hoàn thành luận văn này

Tôi muốn chân thành cảm ơn những bệnh nhân trong nghiên cứu củatôi Họ luôn là những người thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừnghọc tập, nghiên cứu

Tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với bố mẹ, em gái, các cháu

và bạn bè đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho

đã sát cánh bên tôi, là nguồn động viên, khuyết khích tôi trong quá trình họctập và trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018

Phạm Văn Cường

Nội, chuyên nghành Tim Mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Phạm Mạnh Hùng.

2 Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Phạm Văn Cường

ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

ACS : Hội chứng vành cấp

AHA : Hội tim mạch Hoa Kỳ

BN : Bệnh nhân

CHD : Bệnh mạch vành

CK : Creatine phosphokinase

CK-MB : Isoenzym của creatine phosphokinase

ĐMLTS : Động mạch liên thất sau

ĐMV : Động mạch vành

ĐTĐ : Điện tâm đồ

ĐTN : Đau thắt ngực

ESC : Hội tim mạch Châu Âu

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

LAD : Động mạch lien thất trước

LCx : Động mạch mũ

NC : Nghiên cứu

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NRF : Không có dòng chảy lại

NYHA : Hội Tim mạch Newyork

RCA : Động mạch vành phải

RLLM : Rối loạn lipid máu

STEMI : Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

TIMI : Phân độ của dòng chảy chất cản quang khi chụp mạch vànhTMP : Phương pháp đánh giá mức độ tưới máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV 4

1.2.1 Giải phẫu ĐMV 4

1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành 6

1.3 Đại cương về nhồi máu cơ tim 7

1.3.1 Định nghĩa 7

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT 9

1.1.3 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên 12

1.3.2 Nguyên nhân 13

1.3.3 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim 15

1.3.4 Điều trị NMCT cấp 18

1.4 Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy sau can thiệp mạch vành.23 1.4.1 Khái niệm 23

1.4.2 Cơ chế 24

1.4.3 Chẩn đoán 25

1.5 Tình hình một số nghiên cứu trên thế giới về tiên lượng dòng chảy lại của bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành 27

1.5.1.Nghiên cứu của tác giả Jin-Wen Wang 27

1.5.2 Nghiên cứu của Mohamed Abo Bakr 28

1.5.3 Tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận và biến cố tim mạch dòng chảy chậm ở bệnh nhân sau can thiệp .28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kê nghiên cứu 32

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 33

2.2.3 Cỡ mẫu 33

2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 33

2.2.6 Các kĩ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 33

2.2.7 Kĩ thuật xây dựng thang điểm M.A.B cải tiến 36

2.2.8 Xử lí số liệu 38

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .39

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ kèm theo của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

3.1.2 Đặc điểm chung về lâm sàng lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.1.3 Đặc điểm chung về xét nghiệm máu lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

3.1.4 Đặc điểm tổn thương động mạch vành của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 3.1.5 Biến chứng sớm của bệnh nhân trong khi nằm viện 50

3.2 Mối liên quan các chỉ số trong thang đo của MAB với bệnh nhân nghiên cứu 51

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 58

4.1.1 Tỉ lệ mắc 58

4.1.2 Đặc điểm về tuổi, giới, và chỉ số khối cơ thể 58

4.1.4 Về xét nghiệm máu lúc nhập viện 63

4.1.5 Về tổn thương động mạch vành 65

4.1.6 Về giá trị dự báo của thang điểm MAB cải tiến .68

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ kèm theo của

nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Đặc điểm chung về lâm sàng lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về xét nghiệm máu lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.4: Kích thước mạch bị tổn thương 47

Bảng 3.5 Mức độ tuần hoàn bàng hệ mạch vành theo Rantrop 48

Bảng 3.6 Dòng chảy trước can thiệp nhóm BN nghiên cứu 49

Bảng 3.8: Biến chứng sớm bệnh nhân trong viện 50

Bảng 3.9 Hồi quy logistic về mối liên quan giữa các chỉ số trong thang đo MAB với tình trạng dòng chảy chậm sau can thiệp 51

Bảng 3.10 Hồi quy logistic về mối liên quan giữa các chỉ số trong thang đo cải tiến với tình trạng dòng chảy chậm sau can thiệp 52

Bảng 3.11 Độ nhậy và độ đặc hiệu của mỗi điểm cắt trong thang đo cải tiến dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 54

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 41

Biều đồ 3.3: Tổn thương động mạch thủ phạm 45

Biểu đồ 3.4 Vị trí tổn thương động mạch vành thủ phạm 45

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ mắc huyết khối của quần thể nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm mức độ huyết khối theo thang điểm Thrombus Score 46

Biểu đồ 3.7: Số động mạch bị tổn thương ở mỗi nhóm bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.8: Đặc điểm tổn thương mạch vành theo AHA/ACC 1998 48

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ dòng chảy chậm trước và sau can thiệp 49

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC của thang đo cải tiến dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 53

Biểu đồ 3.11 Phân phối xác suất tổng điểm thang đo cải tiến 55

Biểu đồ 3.12 Đường ROC của biến số tuổi dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 56

Biểu đồ 3.13 Đường ROC của biến số thời gian tái tưới máu dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 56

Biểu đồ 3.14 Đường ROC của biến số mức lọc cầu thận dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 57

Biểu đồ 3.15 Đường ROC của biến số chiều dài tổn thương dự báo dòng chảy chậm sau can thiệp 57

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái 4

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 5

Hình 1.3: Phân loại NMCT type 1 và 2 theo tình trạng mạch vành 9

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 15

Hình 1.4 Đặt Stent trong lòng ĐMV 22

Hình 1.5 Cơ chế của tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy 25

Hình 1.6 Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI 27

Hình 2.1 Thang điểm TIMI 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quảcủa thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài NMCT là một cấp cứu nội khoa rất thườnggặp trên lâm sàng [1]

Theo nghiên cứu mới nhất của Hoa Kỳ tỉ lệ nhồi máu cơ tim cấp có STchênh lên (STEMI: ST elevation myocardial infarction) ở bệnh nhân hội chứngvành cấp (ACS: Acute coronary syndrome) chiếm khoảng 38% ở Hoa Kỳ, vàkhoảng 47% ở Châu Âu Sau một giờ xuất hiện triệu chứng trung bình có khoảng15% BN sẽ tử vong vì bệnh này [2]

Đặc biệt việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên là cuộc chạy đua với thờigian với phương châm “Thời gian là cơ tim, cơ tim là cuộc sống của ngườibệnh” Điều trị nhồi máu cơ tim cấp cần xem xét các phương pháp tái thôngmạch vành gồm dùng thuốc (tiêu sợi huyết), và can thiệp động mạch vành (qua

da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) Các thử nghiệm lâm sàng trên thế giớichứng minh can thiệp động mạch vành qua da là tối ưu nhất so với các phươngpháp khác (IB) [3] Tuy nhiên tình trạng dòng chảy chậm và không có dòng chảylại ở bệnh nhân NMCT cấp khá là lớn Hiện tượng không dòng chảy lại (NRF:

No reflow) là tình trạng không có dòng chảy xuôi dòng trong lòng ĐMV sau khi

đã nong và đặt stent tổn thương thành công, mà không có bóc tách hay hình ảnhtắc nghẽn hạ lưu gợi ý nguyên nhân thuyên tắc [4] Hiện tượng này đã được ghinhận ở hơn 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (AMI: Acute myocardialinfarction) sau khi làm tan huyết khối hoặc can thiệp cơ bản [5] Theo nhiềunghiên cứu cho thấy hiện tượng NRF dự báo độc lập tỉ lệ tử vong của cả ngắnhạn và dài hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệpmạch vành qua da (PCI: percutaneous coronary intervention) [6] Do đó đây là

một thách thức lớn với các bác sĩ can thiệp, việc dự báo dòng chảy lại sau canthiệp là vô cùng quan trọng, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiện tượngNRF và các yếu tố liên quan tới tiên lượng hiện tượng NRF ở bệnh nhân AMItrong đó đã có nhiều tác giả xây dựng các thang điểm để dự báo nguy cơ dòngchảy sau can thiệp như J.W.Wang và cs [7], Mazhar và cs [8], Danesh Sani vàcs[9], Nazile Bilgin Dogan và cs [10] …, mới đây nhất tác giả Mohamed AborBark (M.A.B) đã xây dựng một thang điểm dự báo về hiện tượng NRF ở bệnhnhân STEMI tuy nhiên giá trị dự báo thang điểm chưa cao (độ nhạy: 86% và độđặc hiệu: 73%) [11] Khác với thế giới thì Việt Nam BN NMCT thường đếnmuộn và mắc nhiều bệnh lý mạn tính khác kèm theo nên việc dự báo hiện tượngdòng chảy chậm sau can thiệp là vô cùng quan trọng Cho đến nay tại Việt Namchưa có tác giả nào xây dựng thang điểm để dự báo hiện tượng này Với mongmuốn xây dựng một thang điểm cải tiến dự báo dòng chảy chậm sau can thiệpdựa trên thang điểm MAB ở đối tượng bệnh nhân STEMI tại Việt Nam nhằmđưa ra phương án điều trị, chăm sóc theo dõi và dự hậu tốt hơn nên chúng tôi tiến

hành làm đề tài: “Nghiên cứu xây dựng thang điểm M.A.B cải tiến trong dự

đoán dòng chảy chậm ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên sau can thiệp động mạch vành”với các mục tiêu sau.

1 Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có dòng chảy chậm/ không có dòng chảy lại ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành.

2 Đánh giá khả năng dự đoán của thang điểm M.A.B cải tiến trong dự đoán dòng chảy động mạch vành sau can thiệp ở bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Như chúng ta biết đến nay dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trịbệnh lý tim mạch, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quantrọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở lên quan trọng hơn ở các nướcđang phát triển Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vìNMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồngthời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế

Bệnh mạch vành (CHD: Coronary heart disease) là nguyên nhân hàng đầugây tử vong trên toàn thế giới Tại Anh, 06 nam giới sẽ có 01 người chết vì bệnhtim mạch Có khoảng 175.000 ca NMCT xảy ra hàng năm

Tỷ lệ hiện mắc chung của NMCT ở Hoa Kỳ là khoảng 2,8% ở người lớn từ 20tuổi trở lên Tỷ lệ ước tính là 550.000 người mắc mới và 200.000 người NMCTmỗi năm Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, mỗi 42 giây sẽ có một người Mỹ bịNMCT Trong năm 2013, 116.793 ca tử vong ở Mỹ là do NMCT, trong đó 57%ở nam giới và 43% ở nữ.[12] Nguy cơ của CHD nói chung đã giảm ở các nướcphát triển và đang gia tăng ở các nước đang phát triển, có thể là do thay đổi lốisống, đô thị hóa và tăng tuổi thọ

Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp có STEMI khoảng 38%ở Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu

1.1.2 Ở Việt Nam

Tuy chưa có con số cụ thể nhưng tình hình nhồi máu cơ tim ngày càng tăngcao Những năm 50 của thế kỉ trước là hiếm thì bây giờ tần xuất số người nhậpviện ngày càng cao

Ở bệnh viện Chợ Rẫy, Sài Gòn, năm 2010 có tới 7421 trường hợp nhập việnvì đau thắt ngực, 1538 ca phải nhập viện và điều trị vì hội chứng vành cấp, 267trường hợp tử vong.[13]

Theo thống kê viện tim mạch quốc gia việt nam năm 2003 tỉ lệ vào viện vìNMCT cấp là 4,2 % thì đến năm 2007 con số này là 9% và dự đoán còn tăng caohơn nữa trong các năm tới [14]

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV [15]

1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV tráichia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ Đoạnngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vìchia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiêncủa ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái

ĐM mũ đoạn gần

ĐM liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim,

phân thành những nhánh vách và nhánh chéo

- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kích thướcrất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thànhcác nhánh nhỏ

- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp cóĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu

năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu chothành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuấtphát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

1.2.1.2 ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐMnút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chiathành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, ĐMLTS và nhánhquặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải

1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary Artery Surgery Study)

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũchia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trongnghiên cứu này

1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành [16]

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tướimáu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất tráichỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đềuhơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắcthì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽgây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc

và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuất riêngphần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnhnhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nộitâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơtim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Chênh lệchnồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích.

Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu

là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăngcung lượng vành [17] Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãn mạch,

cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lực mạch, kíchthích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…

Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV vàcác chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…

1.3 Đại cương về nhồi máu cơ tim

1.3.1 Định nghĩa

Những năm gần đây việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơtim, cùng với sự ra đời của các dấu ấn sinh học mới, độ nhạy độ đặc hiệu củathăm dò hình ảnh học trong tim mạch được nâng cao Năm 2012 Liên Đoàn TimMạch Thế Giới (WHF- Wold Heart Federation), và các hiệp hội tim mạch lớn đãđồng thuận định nghĩa về nhồi máu cơ tim dựa trên tổn thương cơ bản là hoại tử

cơ tim NMCT được xác định chẩn đoán theo các tiêu chuẩn sau [18]

- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin) vớiít nhất một giá trị trên 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng chứngthiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau

+ Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng

+ Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (biếnđổi đoạn ST hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện)

+ Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

+ Thăm dò hình ảnh cho thấy rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơtim mới xuất hiện

+ Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc mổ tử thi

- Đột tử với với các triệu chứng nghi ngờ NMCT và có dấu hiệu thiếu máucục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện và/hoặc bằngchứng huyết khối mới trên chụp mạch vành và/hoặc giải phẫu tử thi nhưng tửvong sảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trịchất chỉ điểm sinh học tăng.

- Đối với can thiệp ĐMV qua da, định nghĩa được đồng thuận khi có tăng giátrị của cTn trên 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên hoặc có sự gia tăng giátrị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và đang ổn định hoặc đang giảm Ngoài

ra cần có một trong những điều kiện sau: (i) triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cụcbộ, (ii) dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới trên ĐTĐ, (iii) kết quả chụp mạch vành phùhợp với tai biến của thủ thuật, (iv) bằng chứng hình ảnh học mới cho thấy mới mấtvùng cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

- NMCT do huyết khối trong Stent khi được xác định bằng chụp mạch vànhhoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh NMCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểmsinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên

- NMCT do mổ bắc cầu chủ vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tănggiá trị của cTn >10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên ở các bệnh nhân cómức giá trị nền bình thường ngoài ra cần phải có một trong những điều kiện sau(i) sóng Q bệnh lý hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện hoặc (ii) bằng chứngchụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối hoặc mới tắc mạch vành, hoặc (iii) bằngchứng hình ảnh học cho thấy mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rối loạn vậnđộng vùng mới xuất hiện

Hình 1.3: Phân loại NMCT type 1 và 2 theo tình trạng mạch vành

- Plaque rupture with thrombus: Vỡ mảng xơ vữa tạo huyết khối

- Vasopasm or endothelial dysfunction: Co thắt hoặc rối loạn chức năng nội mạc

- Fixed atherosclerosis and supply-demand imbalance: Mảng xơ vữa không thay đổi nhưng kèm theo mất cân bằng cung-cầu- Suply-demand imbalance alone: Mất cân bằng cung-cầu đơn thuần)

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo phân độCCS trở lên [20]

+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đauvới tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa làtăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

* Điện tâm đồ

- Tiêu chuẩn sóng ST- T chẩn đoán NMCT:

+ ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp với tất cả cácchuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Ở chuyển đạo V2, V3 thì tiêu chuẩn là ≥ 0,2mV ởnam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15mV ở nữ

+ ST chênh xuống với dạng chếch xuống hoặc nằm ngang ≥ 0,05 mVtrong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T âm ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạo liêntiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.

- Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý:

+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I,

II, aVL, aVF, V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển đạo liềnkề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF)

* Các maker sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [21],[22],[23],

Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:

+ Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB: Trước khi có Troponin,

CK-MB là dấu ấn sinh học được chọn trong chẩn đoán NMCT cấp Tiểu chuẩnthường được sử dụng là tăng 2 mẫu liên tiếp hoặc 1 mẫu tăng gấp đôi giới hạntrên của giới hạn bình thường Mặc dù CK-MB tập trung nhiều hơn ở cơ tim, nócũng xuất hiện ở cơ xương và có thể sẽ có dương tính giả trong một số hoàn cảnhlâm sàng, như chấn thương, gắng sức, và bệnh lý cơ

CK-MB xuất hiện đầu tiên sau 4-6 giờ từ khi triệu chứng khởi phát, đạtđỉnh sau 24 giờ, và trở về bình thường sau 48-72 giờ Giá trị chẩn đoán sớm vàmuộn (>72 giờ) trong NMCT cấp của nó hạn chế Tuy nhiên, động học của CK-

MB có thể hỗ trợ chẩn đoán tái nhồi máu nếu nồng độ tăng trở lại sau khi bắt đầugảm sau NMCT cấp.Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở 370C, CK-MB chiếm < 5% lượng CK toàn phần, khoảng < 24 U/L

+ Các Transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT AST

tăng nhiều hơn ALT

+ Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau

24-48h và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT

+ Protein phản ứng C (CRP: C-reactive protein)

CRP là 1 protein pha cấp trong các phản ứng viêm, được tổng hợp bởi gan,gồm 5 chuỗi polypeptide tương đồng tạo thành 1 vòng nhẫn có trọng lượng phân

tử 105000 Dalton Nồng độ CRP tăng nhanh sau đáp ứng pha cấp, bắt đầu trongvòng 6 – 12h, đạt giá trị đỉnh sau 24 – 48h

CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý mạch vành Vai trò nàycủa CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về các biến cốdẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quá trình hìnhthành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối

+ Troponin:

Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và cơtim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa Actin và Myosin qua trung gian Canxi Batiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) vàTroponin C (TnC) Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và timthì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phân TnI vàTnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biết đượcsự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các Troponin tim.TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc Không xảy ra phản ứng chéogiữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại

Các nghiên cứu về động học của Troponin tim cho thấy Troponin khôngphải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim Troponin cho kết quả dương tính trongvòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăngkéo dài 7-10 ngày sau NMCT

Các Troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tin tiênlượng cho BN hội chứng mạch vành cấp Các Troponin tim cũng là các dấu ấn

tim mạch được lựa chọn cho BN hội chứng mạch vành cấp

Những tiến bộ kỹ thuật đã làm thay đổi đáng kể các thử nghiệm Troponintim Với sự xuất hiện của mẫu thử thế hệ thứ 3, điểm cắt dương tính của

Troponin đã giảm xuống 100 lần từ 1ng/ml xuống còn 0,01 ng/ml Phản ứngchéo với cơ xương cũng được loại bỏ ở mẫu thử thế hệ mới Hiểu rõ hơn về cácdấu ấn tim giúp nhà lâm sàng diễn giải tốt hơn kết quả của các thử nghiệm này.Ngưỡng phát hiện được trên xét nghiệm là giá trị thấp nhất mà xét nghiệm có thểnhận biết được mặc dù độ chính xác trong chẩn đoán bệnh ở ngưỡng này chưachắc chắn.

Ở người bình thường: dưới 50 tuổi, nồng độ Troponin T- hs trong huyếttương <14 ng/L; giá trị Troponin T-hs tăng theo tuổi, ở người từ 50-75 tuổi là <70,6 ng/L [24]

Các trường hợp có thể xảy ra khi xét nghiệm troponin T-hs ở bệnh nhânnghi ngờ tổn thương cơ tim:

- Nếu mức độ Troponin T-hs là bình thường (< 14 ng/L), cần phải thử lạisau đó 3-6 giờ Nếu kết quả vẫn < 14ng/L, không có nhồi máu cơ tim; nếu mứcđộ TnT-hs tăng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp

- Nếu mức độ troponin T-hs ban đầu tăng vừa phải (14 – 53 ng/L), cầnphải thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ Troponin T-hs tăng trên 50% giá trị banđầu là nhồi máu cơ tim cấp

- Nếu mức độ Troponin T-hs ban đầu tăng > 53 ng/L, rất có khả năng cósự tổn thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độTroponin T-hs tăng trên 30% giá trị ban đầu, có thể khẳng định là nhồi máu cơtim cấp Mức độ Troponin T-hs 86,8 ng/L là giá trị cắt hiệu quả nhất để chẩnđoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở người già

1.1.3 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên

Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông gây tắc nghẽn hoàntoàn một nhánh Động mạch vành đã bị xơ vữa dẫn đến mất đột ngột lưu lượngtuần hoàn vành tới vùng cơ tim tương ứng Thường gặp nhất là mảng xơ vữakhông ổn định (nứt, vỡ, loét) khởi động quá trình đông máu hình thành cục máu

đông gây nghẽn hoàn toàn nhánh động mạch vành vốn đã hẹp từ trước [25, 26].Một số tình huống ít gặp hơn như: Huyết khối từ buồng tim trái đi lên trong bệnhcảnh Hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh lý rối loạn đông cầmmáu, chấn thương động mạch vành…

Vùng cơ tim tương ứng thiếu máu đột ngột gây nên tình trạng hoại tử cơtim lan rộng suốt chiều dày của thành tim là cơ chế gây nên tình trạng tổnthương "xuyên thành" biểu hiện ra ngoài điện tâm đồ bề mặt bằng sự chênh lêncủa đoạn ST

1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp docác nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánhĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắcĐMV trong hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vôi hoá

Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương

Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ,nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu

Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổnthương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần(56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%) Tổn thương gặp ởĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%)

Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng xơvữa lại bị nứt vì ra ? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vì của mảng xơvữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiện giảiphẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, các tếbào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu

Khái niệm về nứt vì mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông đãxuất hiện từ những năm 1930 Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớm với truyền

Steptokinase trực tiếp vào ĐMV cũng như nghiên cứu chụp ĐMV, đặc biệt lànghiên cứu của De Wood đã xác định vài trò của huyết khối gây tắc ĐMV trongNMCT cấp

Khoảng 75% huyết khối gây ra hội chứng vành cấp là được thúc đẩy bởi sựnứt vỡ mảng xơ vữa, nơi tạo ra huyết khối được tiếp xúc với dòng máu Trong sốkhoảng 25% còn lại, sự bào mòn bề mặt này của mảng xơ vữa mà không có sự nứtvỡ của mảng xơ vữa rõ ràng (nghĩa là không có tổn thương sâu)

Badimon qua nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng, một mạch máu bị tổnthương bề mặt và tiếp xúc với dòng máu có lực ma sát cao sẽ hình thành sự lắngđọng tiểu cầu và hình thành cục huyết khối di động Nứt mảng xơ vữa làm chomáu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa (collagen,màng phospholipid ) Sự tương tác này hoạt hoá hệ thống đông máu, hình thànhhuyết khối gây tắc ĐMV

Trong nghiên cứu Coronary Artery Study chỉ ra 86% trường hợp NMCTcấp được gây ra bởi tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa và co mạchthường đi kèm với nhau, sự nứt vỡ mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện, co mạchcũng là yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp

Tỷ lệ co thắt ĐMV ở giai đoạn cấp của NMCT rất khó đánh giá Trongphần lớn các trường hợp này tổn thương xơ vữa luôn có khả năng bị co thắt vìtổn thương này thường không chiếm toàn bộ chu vi lòng ĐMV, nên vẫn cònphần ĐMV không bị tổn thương Hơn nữa, trong trường hợp ĐMV bị tổn thươngcấp sẽ kích thích gây co mạch từng vùng và dẫn đến phản ứng co thắt, ngoài rasự tăng tiết Serotinin, thrombin trong quá trình kết dính tiểu cầu cũng gây co thắt

và co các cơ trơn

Mảng xơ vữa vỡ

Tiểu cầu kết dính

Huyết khối gõy tắc 1 phần ĐM đau ngực không ổn định

Tắc vi mạch NMCT không có ST

Tiểu cầu hoạt hoá

Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM NMCT có ST

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 1.3.3 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim

1.3.3.1 Cơ tim thích nghi (Preconditioning) [27]

Thuật ngữ “cơ tim thích nghi” do Murry và cộng sự đưa ra đầu tiên năm

1986, sau khi nghiên cứu cơ tim chó được gây thiếu máu và tái tưới máu 4 lần thấy

chịu được thiếu máu kéo dài hơn cơ tim không bị thiếu máu trước đó

Ikonomidis và cộng sự chỉ ra rằng những đợt thiếu máu ngắn làm cải thiện

tỷ lệ sống sót khi các tế bào cơ tim người được nuối cấy chịu 90 phút thiếu máu

Gây tắc ĐMV liên tiếp trong quá trình nong ĐMV bằng bóng có thể kích

thích gây ra tình trạng thích nghi: giảm dần đau ngực, ST chênh lên Nghiên cứu

TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thấy đau thắt ngực

trong vòng 24 giờ trước khi bị NMCT làm giảm tỷ lệ tử vong, suy tim, và tái

NMCT sau 30 ngày

1.3.3.2 Cơ tim đông miên (Myocardial Hibernating) [28]

Nhiều bệnh nhân có cải thiện chức năng thất trái một cách ngoạn mục sau

các thủ thuật tái tưới máu Sự cải thiện đó thậm chí có thể xuất hiện ở các bệnh

nhân đau thắt ngực mạn tính, những người không có bằng chứng của thiếu máu

cơ tim tại thời điểm tái tưới máu

Cơ tim có thể thích nghi với thiếu máu mạn tính bằng cách giảm tính co bóp(giảm nhu cầu năng lượng), để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu (giảm cungcấp năng lượng) và do vậy bảo tồn khả năng sống Nếu được cung cấp máu đầy

đủ, cơ tim khôi phục lại được khả năng co bóp bình thường Thực tế lâm sàng đãchứng minh chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật

Thời gian hồi phục của đông miên cơ tim sau tái tưới máu rất thay đổi Hồiphục ngay chức năng nếu đông miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậm sau vàingày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rất chậm (hàngtháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính Thời gian hồi phục phụthuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độ trầm trọng củathiếu máu, mức độ của tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn), và số lượng tế bào

cơ tim mất biệt hoá trong vùng đông miên

1.3.3.3 Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning) [29]

Cơ tim choáng váng là thuật ngữ chung mô tả sự rối loạn chức năng tồn tạisau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng hồi phục và sựtưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường tình trạng này được môtả lần đầu tiên bởi Heyndrickx và cộng sự vào năm 1975

Choáng váng cơ tim ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV xảy ra trong cáctrường hợp: cơ tim bị thiếu máu thoáng qua (đau thắt ngực không ổn định, đaungực do gắng sức), NMCT cấp được tái tưới máu sớm, hoặc trong các trườnghợp mổ tim mở, và thay tim

Về lâm sàng, cơ tim choáng váng có thể góp phần làm suy tim và có thểđóng vai trò trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ

1.3.3.4 Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury)[30]

Tổn thương tái tưới máu làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thương nộimạc và vi mạch, và tổn thương tế bào không hồi phục hoặc hoại tử

Cơ tim choáng váng là một biểu hiện đã được xác định sớm nhất của tổnthương tái tưới máu Nó được định nghĩa là “rối loạn chức năng kéo dài sau táitưới máu của các mô còn sống, có thể cứu được bằng tái tưới máu” đã đượcHeyndrickx và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1975 Cơ tim chủ yếu bị choángváng và cần một thời gian dài trước khi hồi phục hoàn toàn chức năng

Rối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện khác của tổn thương tái tướimáu Tái tưới máu gây ra rối loạn tế bào nội mạc trầm trọng, dẫn đến co thắtmạch, hoạt hoá bạch cầu và tiểu cầu, tăng sản xuất các sản phẩm oxy hoá, tăngthoát quản dịch và protein Mặc dù hiếm, rối loạn chức năng vi mạch trầm trọng

có thể làm hạn chế sự tưới máu đầy đủ sau tái tưới máu, tình trạng đó được gọi

là không có dòng chảy lại “no-reflow”

Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làmhoại tử và chết tế bào cơ tim tình trạng này thường xuất hiện ở các tế bào cơtim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở các tếbào cơ tim bị tổn thương có thể hồi phục Dạng này của tổn thương tái tưới máu

là nặng nhất và không thể hồi phục

1.3.3.5 Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular Remodeling) [31]

Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến sự giãn ra của thất trái ở cả vùng

cơ tim bị nhồi máu và vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chức năng thất trái

và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sau NMCT

Theo sau sự tắc nghẽn của ĐMV, tái cấu trúc có thể làm vùng nhồi máugiãn rộng Nhồi máu giãn rộng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian vài ngày.Những thay đổi ở vùng cơ tim không bị nhồi máu có thể gây giãn dần thất trái vàchức năng thất trái xấu đi nhiều hơn Sự tăng dần thể tích thất trái 20-40% đãđược ghi nhận sau 1 năm ở các bệnh nhân bị NMCT rộng

Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua da

sẽ làm giảm kích thước ổ nhồi máu, làm giảm độ xuyên thành, phòng ngừa sự giãn

rộng vùng nhồi máu và tái cấu trúc thất trái Tái tưới máu quá muộn để cứu cơ timcũng vẫn có giá trị làm giảm sự giãn rộng vùng nhồi máu Cơ chế là do cứu sốngnhững đảo tế bào nhỏ ở trong vùng sẹo Mặc dù không đủ số lượng để làm giảmkích thước ổ nhồi máu, nhưng những đảo tế bào còn sống này đóng vai trò nhưgiàn chống đì cho vùng cơ tim bị hoại tử và ngăn ngừa giãn rộng vùng nhồi máu.Một cơ chế khác là dòng máu trong ĐMV đến vùng nhồi máu góp phần ngăn cảnsự giãn rộng vùng nhồi máu

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có hiệu quả trên tất cả các giai đoạntái cấu trúc thất trái Để đạt được hiệu quả tối ưu, thuốc ƯCMC nên được dùngsớm sau NMCT và tiếp tục duy trì để ngăn ngừa sự tái cấu trúc muộn

1.3.4 Điều trị NMCT cấp

Cho đến nay việc điều trị nhổi máu cơ tim cấp vẫn là một điều trị kinh điểngiữa việc hồi sức ban đầu như giảm đau, thở oxi, điều trị nội khoa tối ưu dùngcác thuốc ức chê ngưng tập tiểu cầu kép như aspirin, clopidogrel… thuốc chốngđông, nitrat, ức chế men chuyển, chẹn beta, rối loạn lipid máu…và đồng thời kết

hợp với chiến lược hàng đầu là tái tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt

1.3.4.1 Tái tưới máu cơ tim

Điều trị tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiệnđau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênhlên (1mm ở  2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở  2 chuyển đạo liên tiếp trước tim,gợi ý NMCT cấp) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim.Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựatrên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim nhưcreatinine kinase (CK) hay troponin

Nghiên cứu STREAM là một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 6000 bệnh đượcđiều trị tiêu sợi huyết trước khi đến bệnh viện và trong khi nằm viện, cho thấy tỉ

lệ tử vong giảm nhiều đối với những bệnh nhân được sử dụng tiêu sợi huyếttrước 2 giờ.

* Các thuốc tiêu sợi huyết: được chia làm 2 loại

- Ít chọn lọc với fibrin: những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin như reteplase (r-PA), streptokinase (SK), urokinase, Anisoylate plasminogen streptokinase activator complex (APSAC) và lanoteplase (n-PA) sẽ hoạt hoá

plasminogen cho dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự dolưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết toànthể, làm giảm plasminogen trong máu, xuất hiện các sản phẩm giáng hoá của

fibrinogen (FDP) với nồng độ cao, làm giảm nồng độ -antiplasmin tạo ra tình

trạng chống đông giúp duy trì quá trình hoàn tan cục đông

- Chọn lọc với fibrin: là những chất hoạt hoá plasminogen ở mô (t-PAs)

như alteplase, duteplase hay saruplase… sẽ hoạt hoá plasminogen gắn với fibrintrên bề mặt của cục đông, chuyển plasminogen thành plasmin Phân tử plasmin

đã gắn sẵn với fibrin bằng liên kết lysine, nên quá trình chuyển đổi này hìnhthành thêm nhiều vị trí tác dụng mới, gắn nhiều hơn với fibrin và plasminogen,tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tiêu sợi huyết tiếp tục Do vậy, các thuốcchọn lọc với fibrin không gây ra tình trạng tiêu đông toàn thể

* Hạn chế của điều trị tiêu sợi huyết.

Mặc dù điều trị tiêu sợi huyết có hiệu quả, nhưng đáng tiếc là không đếnmột phần ba lượng bệnh nhân phù hợp với chỉ định dùng thuốc Sau khi đãtruyền thuốc, < 50% các động mạch thủ phạm được mở thông có dòng chảy đạtmức TIMI-3, chưa kể tới việc hơn một phần ba các động mạch trong số đó vẫncòn hẹp nhiều, lâu dần sẽ tắc lại Nguyên nhân là các thuốc tiêu sợi huyết hiệnnay chủ yếu có tác dụng hoà tan lưới fibrin của huyết khối mà không làm thayđổi lớp giàu tiểu cầu, thuốc không thể đảo ngược được quá trình ngưng tập tiểucầu cũng như không có tác dụng lên thrombin, chất hoạt hoá tiểu cầu mạnh nhất

Can thiệp ĐMV qua da

Tạo hình ĐMV qua da lần đầu tiên được Andeas Gruentzig giới thiệu vàonăm 1977, lúc đầu chỉ giới hạn ở bệnh nhân bị tổn thương một nhánh ĐMV riêngbiệt, đồng tâm, không canxi hóa Năm 1982 Hatler và cs đã báo cáo 41 bệnhnhân đầu tiên được can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp với tỉ lệthành công 98%

Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính đểkhôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được côngnhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất Can thiệp ĐMV thì đầu

đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốctiêu sợi huyết Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp

- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV

cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốctiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can

thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khiđược điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV

sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

* Can thiệp ĐMV thì đầu

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trịthuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm bệnh nhânđược can thiệp ĐMV thì đầu

Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMVtrong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảymáu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn

- Đặt stent trong ĐMV.

Đặt stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nongbằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài Thử nghiệm ngẫu nhiên

Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900 bệnh

nhân cho thấy stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở 99%trường hợp Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 3,5% ở những bệnh nhân đặt stent và1,8% ở những bệnh nhân nong bằng bóng Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng tương ứng

là 4,2% so với 2,7% và sau 12 tháng tương ứng là 5,8% so với 3,1% (không có ýnghĩa thống kê) Đặt stent làm giảm đáng kể tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm sovới nong bằng bóng (10,6 % so với 21%) trong khi tỷ lệ NMCT (2,2%) và độtquỵ (0,2%) tương đương ở hai nhóm

Thử nghiệm CADILLAC(Controlled Abciximab and Device Investigation

to Lower Late Angioplasty Complications)so sánh 2082 bệnh nhân được nong

bằng bóng hoặc đặt stent đơn thuần hoặc kết hợp với abciximab cho thấy: đặtstent làm giảm đáng kể tỷ lệ các biến chứng tim mạch chính (MACE), vì hạ thấpđược tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ nhồi máulại hoặc tỷ lệ tử vong

Không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan đến vùng nhồimáu mà nên can thiệp thì hai Trong một nghiên cứu hồi cứu 439 bệnh nhânNMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày nếu canthiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu là 4,3% cao hơn so với tỷ lệ2,8% ở những bệnh nhân không can thiệp thêm mặc dù không có khác biệt về tỷlệ tử vong sau 1 năm theo dõi[32]

- Cơ chế làm rộng lòng mạch.

Lực căng của bóng nong ở trong lòng ĐMV sẽ làm vì cục huyết khối vàgây ra bóc tách nội mạc với các mức độ nứt gẫy và tách rời của mảng xơ vữakhỏi lớp áo giữa khác nhau, làm căng lớp áo giữa và lớp áo ngoài  tạo ra vếtnứt ở trong tổn thương xơ vữa  thành kênh cho máu chảy qua

Stent là một khung đì được làm bằng thép không gỉ có sức chống đì lại sự

co chun của thành mạch cao Stent ép mảng xơ vữa vào thành mạch và giữ cholòng mạch được mở rộng

+ Tắc mạch đoạn xa.

Do huyết khối hoặc mảng xơ vữa bong ra khi nong ĐMV bằng bóng hoặcđặt stent biểu hiện là hình ảnh “cắt ngang” đoạn ĐMV phía sau vị trí can thiệphoặc nhánh bên Xử trí bằng cách nong tiếp bằng bóng cho tới khi đạt kết quả tối

ưu, sau đó dùng heparin kéo dài (48-72 giờ) sau thủ thuật

+ Huyết khối Stent

Theo Colombo và cs, huyết khối Stent là vấn đề cơ học, có thể được đềphòng bằng kỹ thuật đặt stent tối ưu mà không cần một chế độ thuốc chống đông

tích cực “Đặt stent tối ưu” là đảm bảo stent phủ hoàn toàn tổn thương, áp sáthoàn toàn vào thành mạch, nở hoàn toàn và đối xứng Nong thêm bằng bóng vớiáp lực cao (> 15 atm) là một khâu chủ yếu của đặt stent tối ưu

+ Thủng mạch vành

Hiếm gặp (< 0,5%) sau nong bằng bóng hay đặt stent nhưng là một biếnchứng nguy hiểm đe doạ tính mạng người bệnh Nguyên nhân chủ yếu là nongbằng bóng quá to ở đoạn mạch xoắn vặn nhiều hoặc nong nhánh bên Xử trí bằngđặt Cover stent hoặc phải mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu

+ Các biến chứng liên quan khác:

Rối loạn nhịp.

Các rối loạn nhịp nặng thường xuất hiện vào thời điểm bắt đầu tái tưới máu

và thường gặp là nhịp nhanh thất, rung thất hoặc rối loạn nhịp chậm

Với rối loạn nhịp chậm nặng cần đặt tạo nhịp tạm thời Rung thất hoặcnhịp nhanh thất cần phải sốc điện chuyển nhịp cấp cứu sau đó duy trì bằnglidocain truyền tĩnh mạch

Phản ứng cường phế vị: Bệnh nhân có tụt huyết áp, nhịp chậm xảy ra khi

bắt đầu gây tê, chọc mạch hoặc rút Sheath, xử trí bằng tiêm tĩnh mạch Atropin 1mg

1.4 Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy sau can thiệp mạch vành [34]

1.4.1 Khái niệm

Tình trạng không dòng chảy được mô tả lần đầu tiên năm 1967 khi nghiêncứu tình trạng thiếu máu trên não động vật Kloner và cộng sự mô tả tình trạngtương tự khi nghiên cứu trên tim chó được làm tắc đoạn đầu ĐMV kéo dài trên

90 phút, dòng chảy trong ĐMV của chó chỉ được chảy một phần khi tái thônglòng mạch

Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy là một biến chứng nặng saucác liệu pháp tiêu huyết khối, tạo hình ĐMV qua da hoặc các dụng cụ khác.

Khái niệm dòng chảy chậm thay đổi theo từng giai đoạn [35, 36]

- EHJ 2001 là tình trạng không đủ tưới máu cơ tim mặc dù đã khơi thôngđộng mạch bị tắc

- EHJ 2011 là tình trạng tăng cao sức cản của hệ thống vi mạch sau khi mởđộng mạch thủ phạm

- Circ 2011 là tình trạng tổ chức cơ tim bị thiếu máu mặc dù đã được tái tướimáu đầy đủ

Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy biểu hiện là dòng chảyĐMV bị suy yếu mặc dù ĐMV đã được khơi thông Nó là yếu tố tiên lượng nặng

và độc lập về tử vong, NMCT và suy chức năng thất trái

Một số nghiên cứu như Feld, Piana, Abbo (1992) là những nghiên cứu vớimẫu lớn, đặc biệt một loạt nghiên cứu của Abbo đã đưa ra tình trạng dòng chảychậm và không dòng chảy lại là yếu tố tiên lượng độc lập về tỉ lệ tử vong trongbệnh viện, tỉ lệ tái NMCT, tỉ lệ suy tim

Các biến cố xảy ra tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy khi canthiệp ĐMV qua da

Bảng 1.1 Biến cố xảy ra tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy lại

Tất cả các loại can thiệp ĐMV qua da 0.6 – 2%

1.4.2 Cơ chế [37]

Có nhiều cơ chế gây ra tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy:

- Dưới kính hiển vi điện tử quan sát vùng tổn thương vi mạch vành thấyhình ảnh tổn thương mao mạch vùng thiếu máu, do phù nề nội mô mao mạch vàlồi vào trong lòng mạch, gây ra tắc các vi mạch.

- Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng có tình trạng tắc các vi mạch doFibrin, tiểu cầu, bạch cầu Lympho, các vi huyết khối và các mảng xơ vữa nhỏ

- Vì vậy tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy có thể do nhiều yếu

tố, gồm tổn thương lớp nội mạc, tắc đoạn xa của vi mạch vành do vi huyết khối

và mảnh xơ vữa, co hệ thống vi mạch trong quá trình tái tưới máu cơ tim

Hình 1.5 Cơ chế của tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy 1.4.3 Chẩn đoán

Tình trạng dòng chảy chậm và không dòng chảy có thể chẩn đoán bằngchụp ĐMV có cản quang và các phương pháp chẩn đoán khác, như siêu âm cản

âm cơ tim Nhưng phương pháp chụp ĐMV có cản quang được sử dụng rỗng rãihơn cả, nó mô tả dòng chảy trong ĐMV (TIMI) và tưới máu cơ tim (TMP)

Khái niệm mức độ dòng chảy trong ĐMV (TIMI): được đưa ra năm 1985,

là công cụ để đánh giá dòng chảy trong ĐMV sau các liệu pháp tái tưới máumạch vành, nó được chia ra làm 3 độ, phụ thuộc vào đặc điểm dòng chảy trongĐMV Không dòng chảy khi TIMI từ 0 đến 1, dòng chảy chậm TIMI 2 Nó loạitrừ các trường hợp dòng chảy chậm do một số nguyên nhân như: bóc tách ĐMV,

huyết khối lớn ĐMV, có thắt mạch vành hoặc các tổn thương ban đầu ở ĐMVgây cản trở dòng chảy.

 Dấu hiệu lâm sàng khi xuất hiện tình trạng dòng chảy chẩm và khôngdòng chảy trong ĐMV: [38]

 Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI như sau

- TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

- TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi qua chỗtắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

- TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cảnquang phần ĐM phía xa Nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cảnquang ở giường ĐM phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV bên đối diện

- TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xacủa chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bên đối diện

TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

Hình 1.6 Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI.

1.5 Tình hình một số nghiên cứu trên thế giới về tiên lượng dòng chảy lại của bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành

Trên thế giới cho tới nay cũng đã có vài nghiên cứu dự đoán về hiện tượng dòngchảy chậm và không có dòng chảy lại ở bệnh nhân STEMI sau can thiệp mạch vànhqua da thì đầu, điển hình có một vài nghiên cứu lớn của các tác giả về vấn đề này

1.5.1.Nghiên cứu của tác giả Jin-Wen Wang (J.W.Wang) và cộng sự trên 1776

BN tác giả đã chia thành hai nhóm bệnh nhân, nhóm n= 912 bệnh nhân dùng đểxây dựng thang điểm và nhóm n= 864 BN để kiểm định thang điểm đã xây dựngđược từ đó tác giả đã xây dựng được một thang điểm hoàn chỉnh để dự báo nguy

cơ dòng chảy chậm ở bệnh nhân STEMI Thang điểm gồm có 7 chỉ số với sốđiểm mà tác giả dung mô hình hồi quy đa biến tương ứng với điểm số của từngchỉ số có được bao gồm: Tuổi ≥ 55: 5 điểm, thời gian đau ngực đến khi PCI ≥4h: 2 điểm, số lượng bạch cầu trung tính ≥8,8G/L: 8 điểm, giá trị đường máu lúcnhập viện ≥ 12mmol/L: 4 điểm, điểm huyết khối trước PCI ≥ 2: 5 điểm, mức độtuần hoàn bàng hệ ≤1: 2 điểm và mức độ Killip 4: 3 điểm Từ đó tác giả nhậnthấy rằng bệnh nhân có số điểm lúc nhập viện ≥ 14 điểm nguy cơ cao mắc hiệntượng dòng chảy chậm sau can thiệp với độ nhạy 76,1% và độ đặc hiệu 70,8%

1.5.2 Nghiên cứu của Mohamed Abo Bakr trên 488 BN Nghiên cứu này bao

gồm 488 BN STEMI được PCI thì đầu Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm Mộtnhóm dùng để nghiên cứu xây dựng thang điểm (n= 400 BN), và nhóm kiểmđịnh thang điểm (n= 88 BN) Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu được chia thành 2nhóm nhỏ, Nhóm không có dòng chảy lại (n=128 BN) TIMI ≤ 2, và nhóm códòng chảy lại (n= 272 BN) TIMI= 3 Tác giả đã thu thập các biến số về nhân khẩuhọc, lâm sàng, điện tim, siêu âm và chụp mạch vành và so sánh giữa hai nhóm.Bằng các thuật toán thống kê tác giả đã xây dựng được thang điểm với các chỉ số

tương ứng với số điểm như sau: Tuổi ≥ 60 tuổi: 1 điểm, thời gian tái tưới máu ≥ 4

giờ: 2 điểm, đường kính lòng mạch ≥ 2,8mm: 2 điểm, tổn thương mục tiêu dài ≥20mm: 4 điểm, gánh nặng huyết khối cao: 1 điểm, TIMI ban đầu dòng chảy ≤ 1:

3 điểm, CK-MB tăng khi tiếp nhận: 2 điểm và tăng D-dimer ≥ 500ng / ml: 1điểm, với tổng số điểm cuối cùng = 16 điểm Tác giả nhận thấy rằng BN nhậpviện với số điểm ≥ 10 điểm nguy cơ cao mắc hiện tượng dòng chảy chậm sau canthiệp với độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 73%

Trong nghiên cứu của tác giả M.A.B đã đề cập đến 8 chỉ số là những yếu

tố có khả năng dự báo dòng chảy chậm ở BN tuy nhiên từ tình hình thực tế ởViệt Nam lâm sàng chúng ta gặp nhiều BN có thêm các yếu tố nguy cơ gây tăngnặng tình trạng của BN trong đó có thể thấy như: bệnh nhân đến cơ sở y tế rấtmuộn, làm cho tình trạng lâm sàng nặng khi nhập viện, bệnh mạn tính kèm theosuy thận, đái tháo đường,…

1.5.3 Tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận và biến cố tim mạch dòng chảy chậm ở bệnh nhân sau can thiệp.

* Suy thận

Mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn với bệnh tim mạch đã được chỉ rabởi nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, đáng kể nhất là nghiên cứu của Keith và cộngsự dựa vào số liệu của tổ chức bảo hiểm Kaiser Permanente[39] Nghiên cứu trên