NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG của TRẺ EM từ 1 THÁNG đến 5 TUỔI tại KHOA NHI TỔNG hợp BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn hà nội

Nguyên nhân phổ biến của tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em là do chế độ ăn không cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng theo nhu cầu của trẻ và tìnhtrạng mắc các bệnh nhiễm khuẩn như tiêu ch

SOK SOKUNTHY

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG CñA TRÎ EM Tõ 1 TH¸NG §ÕN 5 TUæI T¹I KHOA NHI tæng hîpBÖNH VIÖN §A KHOA XANH P¤N Hµ NéI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

SOK SOKUNTHY

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG CñA TRÎ EM Tõ 1 TH¸NG §ÕN 5 TUæI T¹I KHOA NHI tæng hîp BÖNH VIÖN §A KHOA XANH P¤N Hµ NéI

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Ngô Thị Thu Hương

HÀ NỘI – 2018LỜI CẢM ƠN

thực hiện một nghiên cứu khoa học, những kiến thức Nhi khoa, cách giao tiếpvới bệnh nhi và người nhà bệnh nhi, truyền cho em lòng nhiệt tình trong côngviệc và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em hoàn thành luận văn này.

Em xin được cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi –Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình, tận tụy dạy dỗ và truyền đạt cho emnhững kiến thức Nhi khoa, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em hoànthành luận văn này

Em xin được cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các bác

sỹ, điều dưỡng khoa Nhi tổng hợp bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạo điềukiện giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu

Em xin được cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các bác

sỹ, điều dưỡng khoa Nhi tổng hợp bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạo điềukiện giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu

Em cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhi và gia đìnhbệnh nhi đã hợp tác tốt cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho em trong quátrình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng em muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, cơ quan,đồng nghiệp và bạn bè những người luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ emtrong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018

Học Viên

SOK SOKUNTHY LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS.BS Ngô Thị Thu Hương.

2 Công trình này không được trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nàokhác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2018

Học Viên

SOK SOKUNTHY

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CC/T : Chiều cao theo tuổi

CN/CC : Cân nặng trên chiều cao

CN/T : Cân nặng theo tuổi

NCHS : Trung tâm thống kê sức khỏe quốc gia

(National Center for Health Statistic)SDD : Suy dinh dưỡng

1.1 Khái niệm suy dinh dưỡng ở trẻ em 4

1.2 Sơ lược về lịch sử 5

1.3 Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em trên thế giới và Việt Nam 6

1.3.1 Trên thế giới 6

1.2.2 Tại Việt Nam 8

1.4 Một số yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng 10

1.4.1 Vấn đề suy dinh dưỡng với địa dư 10

1.4.2 Do sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng 12

1.4.3 Do nhiễm khuẩn 12

1.5 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 13

1.6 Các phân loại suy dinh dưỡng 15

1.6.1 Phân loại theo Gomez 16

1.6.2 Phân loại theo Wellcome 17

1.6.3 Phân loại theo Waterlow 17

1.6.4 Phân loại dựa vào độ lệch chuẩn 17

1.7 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy dinh dưỡng ở trẻ em 18

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng 18

1.7.2 Cận lâm sàng 19

1.8 Điều trị 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.4 Các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ 26

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 27

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

Chương 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Tỷ lệ và phân loại suy dinh dưỡng tại khoa Nhi tổng hợp 40

4.2 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 40

4.2.1.Tình trạng suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi 40

4.2.2 Giới 42

4.2.3 Tình trạng suy dinh dưỡng dựa theo phân loại Gomez 42

4.2.4 Tình trạng suy dinh dưỡng theo các thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm 43

4.2.5 Liên quan giữa bệnh tật và suy dinh dưỡng 44

4.3 Nguyên nhân suy dinh dưỡng và sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng của trẻ em trong thời gian điều trị tại bệnh viện 45

4.3.1 Khu vực sống 45

4.3.2 Cân nặng lúc sinh và tình trạng suy dinh dưỡng 45

4.3.3 Sự nuôi dưỡng bằng sữa mẹ và thời gian cai sữa 45

4.3.4 Ăn dặm và suy dinh dưỡng 46

4.3.5 Trình độ học vấn và sự hiểu biết của bà mẹ về vấn đề dinh dưỡng46 4.3.6 Ngày điều trị và tình trạng dinh dưỡng của trẻ khi nằm viện 47

4.3.7 Triệu chứng lâm sàng của nhóm trẻ suy dinh dưỡng 47

4.3.8 Các chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em 48

KẾT LUẬN 49

KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng1.1 Dự báo tỷ lệ SDD(%) đến 2020 ở các nước đang phát triển 8

Bảng 1.2 Tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi của Việt Nam phân bố theovùng sinh thái - Năm 2013 10

Bảng 3.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ tại khoa Nhi tổng hợp 30

Bảng 3.2 Phân bố tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.3 Phân loại các thể suy dinh dưỡng 32

Bảng 3.4 Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của trẻ 32

Bảng 3.5 Phân bố bệnh chính của trẻ khi nằm viện 33

Bảng 3.6 Cân nặng lúc sinh và tình trạng suy dinh dưỡng 34

Bảng 3.7 Sự nuôi dưỡng bằng sữa mẹ 35

Bảng 3.8 Sự hiểu biết của các bà mẹ về vấn đề ăn dặm 35

Bảng 3.9 Thời gian cai sữa ở nhóm trẻ suy dinh dưỡng 36

Bảng 3.10 Trình độ học vấn của bà mẹ của nhóm trẻ suy dinh dưỡng 36

Bảng 3.11 Ngày điều trị và sự thay đổi cân nặng của trẻ SDD khi nằm viện 37 Bảng 3.12 Sự hiểu biết của các bà mẹ về tình trạng SDD của con 37

Bảng 3.13 Các yếu tố chương trình chăm sóc sức khỏe của trẻ 39

Bảng 4.1 So sánh các thể SDD với nghiên cứu ở các địa phương khác 43

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ (%) suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam 9

Biểu đồ 3.1 Phân bố tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ theo giới tuổi 31

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ trẻ bị SDD theo địa dư 34

Biểu đồ 3.3 Các dấu hiệu lâm sàng trẻ bị SDD đang nằm điều trị 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em là tình trạng phổ biến ở các nước đangphát triển, trong đó có Việt Nam Theo báo cáo mới đây của Tổ chức Nhiđồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) năm 2013, hiện nay có khoảng 165 triệu trẻ

em, chiếm 26% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu bị thấp còi trong năm

2011 [1] Trong phân tích về những thách thức của dinh dưỡng trẻ em năm

2013, Tổ chức Y tế Thế giới cho biết, trong năm 2011 toàn cầu có khoảng 6,9triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị tử vong Suy dinh dưỡng đóng vai trò trực tiếp hoặcgián tiếp đối với nguyên nhân gây tử vong cho trẻ [2]

Năm 2010 nước ta có gần 1,3 triệu trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân,khoảng 2,1 triệu trẻ em SDD thấp còi và khoảng 520.000 trẻ em SDD thể gầycòm Mức giảm trung bình SDD thể thấp còi trong 15 năm qua (1995-2010)

là 1,3% [3]

Suy dinh dưỡng là vấn đề của sức khỏe cộng đồng luôn được các quốcgia quan tâm Khoảng 3,9 triệu trẻ em tử vong mỗi năm do dinh dưỡng khôngđầy đủ vẫn là nguyên nhân dẫn đến một phần ba số trẻ em tử vong ở trẻ em.Hàng năm, trên thế giới có khoảng 10,9 triệu trẻ em sinh ra bị suy dinh dưỡngbào thai, 17,1 triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi, 11,5 triệu trẻ em bịgầy còm nặng [1]

Nguyên nhân phổ biến của tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em là do chế độ

ăn không cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng theo nhu cầu của trẻ và tìnhtrạng mắc các bệnh nhiễm khuẩn như tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp.Nguyên nhân này càng phổ biến hơn ở các vùng nông thôn nghèo, ở nhữngđịa bàn có điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội còn hạn chế, khả năng tiếp cậnđến thông tin truyền thông giáo dục sức khỏe của người dân còn gặp khókhăn, dẫn đến kiến thức, thực hành chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng trẻ emcủa bà mẹ và người chăm sóc trẻ bị hạn chế [4]

Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 500 triệu trẻ em bị suy dinhdưỡng trên toàn cầu, trong đó 150 triệu trẻ em ở Châu Á, chiếm 44% tổng sốtrẻ em dưới 5 tuổi [2] Giai đoạn từ 1 đến 5 tuổi trẻ em có nguy cơ bị thiếuhụt dinh dưỡng cao Suy dinh dưỡng ở lứa tuổi này ảnh hưởng rất lớn đến sựphát triển thể chất và tinh thần của trẻ về sau Mặc dù, suy dinh dưỡng ít khi

là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, nhưng suy dinh dưỡng được cho là yếu

tố liên quan đến tử vong của khoảng 54% trẻ em (10,8 triệu) ở các nước đangphát triển Qũy nhi đồng của Liên Hiệp Quốc cũng thông báo: trên thế giớihiện có khoảng 146 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu cân, phần lớn tập trung ởChâu Á, Châu Phi và châu Mỹ La tinh [5,6,7]

Từ đó có thể thấy lứa tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi là giai đoạn rất quantrọng của trẻ Nếu trong giai đoạn này trẻ không được bú mẹ và ăn sam vớichất lượng và số lượng đầy đủ thì sẽ dẫn đến chậm phát triển thể chất hay bịmắc các bệnh nhiễm trùng gây nên tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ Suydinh dưỡng và nhiễm trùng là vòng xoắn bệnh lý Trẻ bị suy dinh dưỡng dễmắc các bệnh nhiễm trùng, ngược lại trẻ bị bệnh nhiễm trùng thì hậu quả dễđưa đến suy dinh dưỡng hoặc làm cho tình trạng SDD nặng lên

Bệnh Viện Xanh Pôn là một bệnh viện đa khoa hạng I của thành phố

Hà Nội, số trẻ nhập viện hàng tuần vào khoa Nhi rất đông Chủ yếu là cácbệnh nhiễm khuẩn, hàng đầu là viêm phổi và tiêu chảy Đa số bệnh nhi khinhập viện đều chỉ được quan tâm điều trị bệnh chính, tình trạng dinh dưỡngcủa trẻ chưa được quan tâm đầy đủ Vì vậy phát hiện sớm tình trạng SDD củabệnh nhi trong thời gian nằm viện sẽ giúp cho bác sỹ điều trị toàn diện đemlại một sức khỏe tốt cho trẻ

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn tìm hiểuthực trạng SDD của trẻ em Hà Nội trong thời gian gần đây với nhóm trẻ bịbệnh phải nằm viện Có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh, mức độ SDD của trẻ

và tình trạng SDD của trẻ có ảnh hưởng đến thời gian điều trị, về tiên lượng

bệnh của trẻ hay không? So với thời gian trước đây có gì thay đổi không? trên

cơ sở đó giúp cho điều trị toàn diện và đề xuất biện pháp phòng bệnh có hiệuquả cho trẻ

Mục tiêu nghiên cứu.

1 Xác định tỷ lệ và phân loại suy dinh dưỡng ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi điều trị tại khoa Nhi tổng hợp bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Hà Nội.

2. Tìm hiểu nguyên nhân gây suy dinh dưỡng và sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng của trẻ em trong thời gian điều trị tại bệnh viện.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm suy dinh dưỡng ở trẻ em

Dinh dưỡng: Là trạng thái cơ thể được cung cấp đầy đủ và cân đối cácchất dinh dưỡng để đảm bảo cho sự phát triển và sự tăng trưởng của cơ thể đểđảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội [8]

Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn vào và tìnhtrạng sức khỏe, khi cơ thể của trẻ có tình trạng dinh dưỡng không tốt (thiếuhoặc thừa dinh dưỡng) thì là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡnghoặc cả hai [9,10]

Tình trạng suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể ngừng phát triển do thiếudinh dưỡng, gây giảm năng lượng Tất cả các chất dinh dưỡng đều là thiếunhưng thiếu phổ biến nhất là do thiếu protein và năng lượng Có sự biểu hiệnmức độ khác nhau nhưng đều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinhthần của trẻ em SDD có thể bắt đầu từ thể chậm lớn cho đến thể nặng làMarasmus và Kwashiorkor

 Thể Marasmus là thể nặng và hay gặp nhất, đó là hậu quả của chế độ

ăn thiếu

 Thể Kwashiorkor là thể ít gặp hơn Marasmus thường do chế độ ănquá nghèo về protein mà gluxit tạm đủ Ngoài ra có thể gặp cả haithể phối hợp nhau

Thiếu dinh dưỡng protein - năng lượng ở trẻ em thường xảy ra do chế

độ ăn thiếu về chất lượng và số lượng và tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt làcác bệnh đường ruột hoặc do viêm đường hô hấp cấp [11]

1.2 Sơ lược về lịch sử

Các tình trạng gầy đét, phù do thiếu ăn đã được biết từ lâu Mormet đã mô

tả rất sớm căn bệnh này với cái tên là Bouffissure ở An Nam và phát hiện ở ViệtNam năm 1926, trước những công trình nghiên cứu của người Anh ở Biển Vàng(Ghana 1930 -1933) Năm 1931, Cicely Williams đã dùng thuật ngữ''Kwashiorkor'' để mô tả hôi chứng mà trước đó thường nhầm với bệnh Pellagra.Năm 1959, Jellife D.B dùng thuật ngữ ''thiếu dinh dưỡng Protein - năng lượng''(PEM: Protein - Energy Malnutrition) vì thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thểphù và thể gầy đét thuật ngữ đó tiếp tục được sử dụng từ đó đến này

Dinh dưỡng và sức khỏe

Ăn uống và sức khỏe càng ngày càng được chú ý và có nhiều nghiên cứuchứng minh sự liên quan chặt chẽ giữa hai vấn đề này Ăn uống không chỉđáp ứng nhu cầu cấp thiết hàng ngày, mà còn là biện pháp để duy trì và nângcao sức khỏe và tăng tuổi thọ

Từ xa xưa, người ta đã biết mối liên quan giữa thực phẩm và sức khỏe Từthời cổ Hy Lạp - La Mã người ta đã biết dùng gan động vật chứa nhiều vitamin

A để chữa bệnh quáng gà Với mối liên quan đó, có thể nói thiếu dinh dưỡng làtrạng thái bệnh lý biểu hiện những dấu hiệu rõ rệt do thiếu một hay nhiều chấtdinh dưỡng được đừa vào từ bữa ăn và có thể điều trị hay là phòng ngừa đượcqua ăn uống [12] Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và tổ chức Lương thực thế giới(FAO) đã đề nghị một bảng phân loại các bệnh thuộc dinh dưỡng như sau:

- Bệnh do thiếu các chất dinh dưỡng gồm: bệnh suy dinh dưỡng protein

và năng lượng, bệnh thiếu máu do thiếu sắt, bệnh kho mắt do thiếu vitamin A

- Bệnh do thừa các chất dinh dưỡng gồm: bệnh béo phì, thừa vitamin A, B, C…

1.3 Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Mặc dù đã có những chuyển biến tích cực trong những năm gần đâynhưng tình hình SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi hiện vẫn là một vấn đề có ý nghĩasức khỏe cộng đồng rất phổ biến tại các quốc gia đang phát triển trong đó cóViệt Nam

Thống kê tỷ lệ SDD qua các cuộc điều tra quốc gia từ năm 1980 - 1992của 72 nước đang phát triển cho thấy tỷ lệ trẻ bị SDD thể nhẹ cân là 35,8%, tỷ

lệ trẻ còi cọc 42,7% và tỷ lệ trẻ gầy còm là 9,2% Trong đó châu Á có tỷ lệcaonhất, 42% trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thể nhẹ cân, 47,1% trẻ bị SDD thểcòicọc và 10,8% trẻ gầy còm Nhiều năm gần đây, SDD ở trẻ em dưới 5 tuổitrênphạm vi toàn thế giới có xu hướng giảm Theo số liệu điều tra của 61 quốc gianăm 1998 cho thấy tỷ lệ SDD trong 15 năm (1983-1998) giảm trungbình0,54%/ năm, các nước Đông Nam Á có tỷ lệ giảm nhanh nhất khoảng 0,9%/năm [13]

Theo Báo cáo của Liên hiệp Quốc năm 2008 về việc thực hiện cácmục tiêu Thiên niên ký và báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc

(UNICEF) năm 2006 về Tiến triển tình hình dinh dưỡng trẻ em cho thấy:trong khoảng 16 năm (1990 - 2006) tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹcân toàn thế giới giảm được 7% (từ 33% xuống còn 26%) nhưng trongkhoảng 146 triệu trẻ hiện tại đang bị SDD thì có tới 106 triệu (73%) sống ở

10 nước đang phát triển và hơn một nửa số đó sống ở 3 nước: Bangladesh(48%), Ấn độ (47%), Pakixtan (38%) Việt Nam đóng góp khoảng 2 triệutrẻ (1,5%) [14,15] Đối với khu vực Đông Nam Á, các nước có tỷ lệ SDDcao và không có khả năng đạt được mục tiêu phát triển thiên niên kỳ baogồm: Lào (40%), Campuchia (36%), Miyanma (32%) và Đông Timor(46%) Các nước đã đạt được tiến bộ trong giảm SDD ở mức độ quốc giasong một bộ phận dân cư vẫn phải đối mặt với điều kiện chăm sóc sức khỏe

và dinh dưỡng kém là Indonesia (28%), Philipines (28%) và Việt Nam(21%) Còn lại là những nước có tốc độ giảm SDD rõ rệt, tỷ lệ SDD đượckiểm soát tốt ở mức thấp, bao gồm các nước Singapore (3%), Malaysia(8%) và Thái Lan (9%) [15]

Các cuộc điều tra của nhiều quốc gia trên thế giới cho thấy tỷ lệ suydinh dưỡng có sự chênh lệch nhiều giữa vùng nông thôn và thành thị Kết quảcuộc khảo sát về tình hình kinh tế xã hội quốc gia ở Indonesia năm 2003 chothấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở vùng thành thị là 25%, trongkhi đó ở nông thôn là 30% [16] Tại Kenya, theo báo cáo chung năm 2003, tỷ

lệ suy dinh dưỡng ở thành thị là 13% còn ở nông thôn là 21% Theo báo cáotạm thời của HAS năm 2003 tại vùng thành thị của Ai Cập, tỷ lệ trẻ em dưới 5tuổi bị suy dinh dưỡng là 7%, vùng nông thôn tỷ lệ đó là 10% Báo cáo củaUNICEF cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới năm tuổi tại Iraq giữavùng thành thị và nông thôn cũng có sự khác biệt (ở thành thị là 15%, nôngthôn 18%) Viện Nghiên cứu Chiến lược và Chính sách dinh dưỡng Quốc tế(IFPRI) trên cơ sở phân tích và tổng hợp các yếu tố, các khu vực đưa ra một

tính toán dự báo tỷ lệ suy dinh dưỡng (%) đến năm 2020 ở các nước đangphát triển [16, 17]

Bảng1.1.Dự báo tỷ lệ SDD(%) đến 2020 ở các nước đang phát triển [18]

Biquan

2020 Trung bình

2020 Lạc quan

-Chung các nước đang

1.2.2 Tại Việt Nam

Trong các nước Đông Nam Á, tỷ lệ SDD ở nước ta vẫn ở mức cao so vớimột số nước trong khu vực Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở ViệtNam năm 1985 là 51,5%, năm 1995 là 44,9%, năm 2005 là 25,5% và năm

2013 tỷ lệ này là 15,3% Nguyên nhân chính là do khẩu phần ăn chưa đáp ứngđược nhu cầu dinh dưỡng của trẻ, do thiếu kiến thức nuôi dưỡng trẻ và còn dobệnh tật gây nên Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân so với tuổi ở trẻ dưới 5tuổi nước ta giảm trung bình 2%/năm và Việt Nam trở thành một trong nhữngnước có mức giảm SDD nhanh nhất trên thế giới [10]

Biểu đồ1.1.Tỷ lệ (%) suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam

Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào

và tình trạng sức khỏe Khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt(thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinhdưỡng hoặc cả hai

1.4 Một số yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng

1.4.1 Vấn đề suy dinh dưỡng với địa dư

Theo báo cáo của bộ y tế năm 2013, tỷ lệ suy dinh dưỡng của các tỉnhthành có sự dao động và có cải thiện rõ rệt so với những năm trước đây

Bảng 1.2 Tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi của Việt Nam phân bố

theovùng sinh thái - Năm 2013 [19]

Tỷ lệ suy dinh dưỡng đạt được kết quả như vậy là nhờ chương trìnhphòng chống SDD trẻ em trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và tiêu chí Quốcgia về y tế xã một cách sâu rộng trên phạm vi toàn quốc trong nhiều năm quaBên cạnh đó, những tiến bộ trong công cuộc đổi mới và tăng trưởng kinh tếcũng góp phần tạo nên nhiều cải thiện về tình hình cung cấp thực phẩm trênbình diện vĩ mô Khẩu phần ăn của người Việt Nam đã có những thay đổi rõrệt, cân đối hơn về mặt chất lượng, nhiều thức ăn động vật, dầu mỡ, quả chínhơn trước đây [20,],[21],[22]

Trong suốt thập kỷ qua, mặc dù tốc độ giảm suy dinh dưỡng của nước

ta là khá nhanh và liên tục, song hiện nay SDD trẻ em vẫn còn ở mức cao,

số lượng trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thể nhẹ cân vẫn còn gần 1,3 triệu trẻ và sốtrẻdưới 5 tuổi SDD thể thấp còi vẫn còn hơn 2,1 triệu trẻ [23] Chính vìvậy, chotới thời điểm này, SDD trẻ em vẫn còn là một thách thức lớn đốivới nước ta.

Tỷ lệ này cũng khác nhau giữa các vùng sinh thái Điều tra của ViệnDinh Dưỡng năm 2012 cho thấy những vùng có tỷ lệ SDD cao là TâyNguyên, vùng núi phía Bắc Nhìn chung ở vùng đồng bằng tỷ lệ SDD trẻ

em thấp hơn ở các vùng khác Như vậy, tỷ lệ SDD trẻ em miền núi ở cả 3thể luôn cao nhất Sự khác biệt khá lớn về tỷ lệ SDD trẻ em ở các vùngsinh thái khác nhau, nhất là giữa nông thôn và thành thị ở nước ta một lầnnữa khẳng định nguyên nhân gây ra SDD trẻ em ở các vùng các tỉnh có sựkhác biệt [19]

Nghiên cứu tại Sóc Sơn Hà Nội (2011) cho thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân(CN/T) đánh giá theo chuẩn WHO của trẻ em năm 2009 là 9,6% đã ở mứcthấp theo phân loại ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng của tổ chức y tế thế giới, tuynhiên tỷ lệ SDD thể thấp còi (CC/T) là 28,7% vẫn còn ở mức cao Suy dinhdưỡng CN/T và CC/T đều xuất hiện rất sớm (ngay từ 1 tháng tuổi) SDD thấpcòi tăng nhanh sau 6 tháng tuổi và duy trì ở mức cao cho đến 24 tháng tuổi(28,7%) [24]

Đinh Đạo và CS (2011) [25], nghiên cứu hiệu quả phòng chống suydinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi dân tộc thiểu số tại Bắc Trà My - QuảngNam cho thấy: Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở dân tộc thiểu số;

tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân: 36,5% (28,3% độ I, 6,8% độ II, 1,4% độIII) Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi: 62,8%, (43,0% độ I, 19,8% độ II)

Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm: 8,4% Các yếu tố liên quan suy dinhdưỡng trẻ em như nhóm tuổi; nhiễm khuẩn hô hấp cấp Các yếu tố liên

quan đến bà mẹ: như kinh tế gia đình; nghề nghiệp; kiến thức về ăn bổsung, chất béo, rau quả và kiến thức chung; thực hành về ăn bổ sung, ăn 4nhóm dinh dưỡng hàng ngày.

1.4.2 Do sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng

- Do trẻ không được bú mẹ: sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ Sữa mẹ làthức ăn dễ tiêu hóa, dễ hấp thu và có tác dụng kháng khuẩn Trẻ bú mẹ ít bịSDD và ít mắc các bệnh về tiêu hóa,dị ứng, nhiễm trùng hơn những trẻ đượcnuôi dưỡng bằng sữa bò [8]

- Do trẻ được ăn bổ sung không đúng: từ tháng thứ 7 trở đi cần phải chotrẻ ăn bổ sung, đây cũng là thời kỳ trẻ hay mắc bệnh SDD nhất Cho trẻ ăn bổsung quá sớm, trẻ không hấp thu được, dễ bị rối loạn tiêu hóa ngược lại, chotrẻ ăn bổ sung quá muộn gây nên thiếu vi chất dinh dưỡng và năng lượng.Bên cạnh đó, cách cho ăn bổ sung không đúng về số lượng và chất lượng,thiếu vệ sinh cũng dẫn tới SDD và bệnh tật [8, 26]

- Do trẻ bị cai sữa sớm: cai sữa sớm làm mất đi nguồn dinh dưỡng quýgiá đối với trẻ, nhất là khi mà nguồn dinh dưỡng từ thức ăn bổ sung khôngđược đầy đủ Hiện nay, WHO khuyến cáo các bà mẹ nên cho trẻ bú kéo dài18-24 tháng, không nên cai sữa cho trẻ trước 12 tháng tuổi Nghiên cứu ở TâyNguyên cho thấy tỷ lệ SDD ở nhóm trẻ được cai sữa trước 12 tháng (45,8%),cao hơn nhóm trẻ được cai sữa sau 12 tháng (32,2%) [27]

1.4.3 Do nhiễm khuẩn

Suy dinh dưỡng hay gặp ở những trẻ sau khi bị mắc các bệnh nhiễmkhuẩn như viêm phổi, ỉa chảy, lao,… Các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là tiêuchảy ảnh hưởng rất nhiều đều tình trạng dinh dưỡng của đứa trẻ Nhiễm trùngđường tiêu hóa làm giảm hấp thu, đặc biệt các vi chất, đồng thời tạo điều kiện

thuận lợi chocác vi khuẩn dễ xâm nhập Bên cạnh tiêu chảy, nhiễm khuẩnđường hô hấp cũng ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ Người taước đoán rằng nhiễm trùng ảnh hưởng đến 30% sự giảm chiều cao ở trẻ.Ngược lại, SDD làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng, dẫn đến tăng nguy cơ

và tỷ lệ tử vong của trẻ

1.5 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc vàhoá sinh phản ảnh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể Để đánh giátình trạng dinh dưỡng, thời kỳ đầu người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giảnnhư gầy, béo, tiếp đó là dựa vào một số chỉ tiêu nhân trắc như cân nặng, chiềucao, vòng cánh tay Ngày nay, người ta thấy tình trạng dinh dưỡng còn là kếtquả tác động qua lại phức tạp giữa các yếu tố với nhau như yếu tố môi trường,kinh tế, văn hoá cho nên tính chất phổ biến và nghiêm trọng của tình trạngSDD có thể coi như một số chỉ số hữu ích để đánh giá trình độ phát triển kinh

tế - xã hội Trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em hiện nay người tathường kết hợp sử dụng các phương pháp:

- Nhân trắc học;

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống;

- Khám lâm sàng

- Các xét nghiệm chủ yếu là hóa sinh (máu, nước tiểu, );

- Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận dothiếu hụt dinh dưỡng

- Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong để tìm hiểu mối liên quan giữa bệnhtật và tình trạng dinh dưỡng

- Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe.Trong đó hai phương pháp thường được sử dụng nhiều nhất là nhân trắc

và điều tra nhân khẩu, mà các số đo nhân trắc là các chỉ số đánh giá trực tiếptình trạng dinh dưỡng [28]

Mô hình hóa các yếu tố gây suy dinh dưỡng

Theo UNICEFF mô hình hóa các yếu tố liên quan đến SDD của trẻ <5 tuổi

Sơ đồ 1.2 Mô hình nguyên nhân SDD và tử vong [1]

Nguyên nhân chính gây ra bệnh suy dinh dưỡng là do trẻ có chế độ dinhdưỡng nghèo nàn, ăn uống thiếu chất đạm và các chất dinh dưỡng cần thiết

cho cơ thể hoặc cũng có thể do các bậc thiếu kiến thức về nuôi con, chằng hạnnhư cho trẻ ăn dặm quá sớm, bú sữa mẹ quá ít hoặc ăn và bú quá ít lần trongmột ngày.

Trong đó là do tổng hợp từ nhiều yếu tố:

- Do dinh dưỡng: là nuôi trẻ không đúng phương pháp khi mẹ thiếu hoặcmất sữa, cho trẻ ăn bổ sung không đúng cả về số lượng và chất lượng, nguyênnhân quan trọng nhất hay gặp là do bà mẹ thiếu kiến thức dinh dưỡng hoặckhông có thời gian chăm sóc con

- Do ốm đau kéo dài: trẻ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêuhóa nhiều lần, biến chứng sau các bệnh viêm phổi, sởi, lỵ…

- Do thể trạng dị tật: trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai, các dị tật sứtmôi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh

- Do điều kiện kinh tế xã hội: suy dinh dưỡng về bệnh của nghèo nàn vàlạc hậu, có liên quan đến kinh tế, văn hóa, dân trí Đây là mô hình hệ bệnh tậtđặc trưng của các nước đang phát triển

1.6 Các phân loại suy dinh dưỡng

TCYTTG cũng đã khuyến cáo có ba chỉ số nên dùng là cân nặng theotuổi, cân nặng theo chiều cao và chiều cao theo tuổi [2]

Cân nặng theo tuổi (W/A) là chỉ số đánh giá TTDD được dùng sớm

nhất và phổ biến nhất Chỉ số này được dùng để đánh giá TTDD của cá thểhay cộng đồng Cân nặng theo chiều cao thấp là hậu quả của thiếu dinh dưỡngmạn tính từ trước [41,40] Chỉ số CN/T nhạy cảm và có thể quan sát trongmột thời gian ngắn nhất Bên cạnh đó chỉ số này liên quan tới tuổi của trẻ và

đó cũng là một vấn đề khó khăn khi thu thập số liệu nếu người dân không nhớ

rõ ngày tháng năm sinh của trẻ

Chiều cao theo tuổi (H/A) phản ánh tiền sử dinh dưỡng Chiều cao theo

tuổi thấp phản ánh ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng kéo dài và bệnh nhiễmkhuẩn với các điều kiện vệ sinh môi trường thấp và SDD sớm làm cho đứa trẻ

bị còi (stuning) Tuy nhiên, chỉ số này không nhạy vì sự phát triển chiều caocủa trẻ là từ từ mà các yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển của chiều cao xảy ratrước khi chiều cao bị ảnh hưởng Như vậy khi thấy trẻ bị còi thì đã bị muộn,trước đó trẻ đã bị thiếu ăn hay nhiễm trùng từ lâu [11]

Cân nặng theo chiều cao (W/H) là chỉ số đánh giá TTDD hiện tại.

Chỉ số này phản ánh SDD cấp hay còn gọi là ''wasting'' Cân nặng theochiều cao thấp phản ánh sự không tăng cân hay giảm cân nếu so sánh vớitrẻ có cùng chiều cao, chính thức là phản ánh mức độ thiếu ăn và nhiễmkhuẩn là 2 nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này Tỷ lệ CN/CC thấpthường xuất hiện nhiều ở trẻ từ 12-23 tháng, là giai đoạn trẻ hay bị bệnh vàthiếu ăn do chăm sóc Chỉ số này không cần biết tuổi của trẻ và cũng khôngphụ thuộc vào yếu tố dân tộc vì trẻ dưới 5 tuổi có thể phát triển như nhautrên toàn thế giới [29]

1.6.1 Phân loại theo Gomez (1956)

Phương pháp phân loại được dùng sớm nhất và hiện nay được dùng rộng rãi,

nó dựa trên chỉ số cân nặng theo tuổi và sử dụng quần thể tham khảo Harvard

% cân nặng theo tuổi Phân loại dinh dưỡng Độ suy dinh dưỡng

Cách phân loại này không phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorkorcũng như giữa SDD cấp hay mãn bởi vì cách phân loại này không để ý tớichiều cao.

1.6.2 Phân loại theo Wellcome (1970)

Theo tác giả dấu hiệu phù được kết hợp với tỷ lệ giảm cân của trẻ

<60% Marasmus -Kwashiorkor Marasmus

1.6.3 Phân loại theo Waterlow (1972)

Cân nặn theo chiều cao (80% hay - 2SD)

1.6.4 Phân loại dựa vào độ lệch chuẩn (hoặc Z-Score)

Hiện này, Tổ chức y tế thế giới đề nghị lấy điểm ngưỡng dưới 2 độ lệchchuẩn (-2SD) so với quần thể tham khảo NCHS để coi là trẻ SDD trong đó: + Từ -2SD đến dưới -3SD là SDD vừa (độ I)

+ Từ -3SD đến dưới -4SD là SDD nặng (độ II)

+ Dưới -4SD là suy DD rất nặng (độ III)

1.7 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy dinh dưỡng ở trẻ em

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng

Muốn biết trẻ có bị suy dinh dưỡng hay không các bà mẹ cần phải theo dõicân nặng thường xuyên cho trẻ trên biểu đồ phát triển Nếu thấy 2-3 tháng liềntrẻ không tăng cân cần phải đưa trẻ đi khám bác sỹ để tìm hiểu nguyên nhân.Theo tiêu chuẩn cân nặng/tuổi người ta chia suy dinh dưỡng làm 3 độ:

- Suy dinh dưỡng Độ I: Trọng lượng còn 90% so với tuổi

- Suy dinh dưỡng Độ II: Trọng lượng còn 75% so với tuổi

- Suy dinh dưỡng Độ III: Trọng lượng còn 60% so với tuổi

a) Do thiếu ăn gồm có các triệu chứng: trẻ có cân nặng thấp, lớp mỡdưới da giảm và các đầu xương quá lồi to ra so với bình thường, da mất chungiãn và tinh thần thể chất mệt mỏi

b) Do thiếu protein - năng lượng: phù và các cơ bị teo, cân nặng thấp,rối loạn tinh thần vận động, tóc mỏng và thưa Ngoài ra có một số triệuchứng có thể gặp như mặt hình mặt trăng, viêm da kèm theo bong da và damất màu rải rác

- Còi xương đã khỏi (ở trẻ em và người lớn): để lại các di chứng như:trán dô, bướu trán, bướu chẩm, chân vòng kiềng, biến dạng xương lồng ngựcnhư ngực ức gà hay ngực dô

* Thiếu vitamin B2 (riboflavin): khi trẻ bị thiếu vitamin B2 có biểu hiện nhưviêm mép, sẹo mép, viêm môi, lưỡi đỏ sẫm và teo các gai phần giữa lưỡi Trong

đó có rối loạn tiết bã ở rãnh mũi mép, viêm đuôi mi mặt, viêm da bìu, âm hộ

* Thiếu vitamin B1: có biểu hiện như mất phản xạ gân gót, mất phản xạgân bánh chè, mất cảm giác và vận động cũng có tăng nhạy cảm ở cơ bắpchân và rối loạn chức phận tim mạch và phù

* Thiếu vitamin C: có biểu hiện các lợi bị sưng và chảy máu, tăng sừnghóa nang lông, đốm xuất huyết hoặc bầm máu Khi bị thiếu nặng có thể xuấthiện bọc máu trong cơ và quanh xương hoặc đầu xương sưng to và đau

* Thiếu iod: có biểu hiện bướu cổ, phì đại tuyến giáp

* Thiếu máu do thiếu sắt (Fe): có biểu hiện niêm mạc nhợt, da xanh,niêm mạc nhợt vừa Có thể không có sự cân xứng giữa da và niêm mạc

1.7.2 Cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

+ Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm

+ Protein máu giảm nhẹ ở trẻ Marasmus, nặng ở thể Kwashiorkor.+ Albumin huyết thanh giảm đặc biệt trong thể phù, tỷ lệ A/G đảo ngược.+ Chỉ số White head: Acid amin không cần thiết / Acid amin cần thiếttăng cao ở thể Kwashiorkor (bình thường 0,8 -2)

+ Điện giải đồ: K, Na thường giảm, đặc biệt thể Kwashiorkor có Na và

K giảm nặng

+ Đường máu giảm.

+ Sắt huyết thanh giảm nhiều trong thể Kwashiorkor

+ Trường hợp suy dinh dưỡng nặng có thể có suy giảm chức năng gan

* Phân:

Cặn dư phân: có biểu hiện kém hấp thu, có thể tinh bột, sợi cơ, hạt mỡ

* Dịch tiêu hóa: Độ toan giảm, men tiêu hóa giảm.

* Miễn dịch:

- Miễn dịch tại chỗ giảm, khả năng bảo vệ cơ thể giảm sút, hệ thống

bổ thể cũng giảm sút

- Miễn dịch dịch thể (Ig) giảm

- Miễn dịch tế bào giảm, Lympho T giảm

- Miễn dich tại chỗ IgA tiết giảm

- Điều chỉnh chế độ ăn: chế độ ăn cân đối theo ô vuông thức ăn Nếu

trẻ còn bú mẹ khuyên bà mẹ tiếp tục cho trẻ bú và kéo dài từ 18 đến

24 tháng hoặc lâu hơn

- Phòng và phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng để điều trị kịp.

- Theo dõi cân nặng để có tư vấn kịp thời.

+ Thể rất nặng:

Đối với trẻ SDD rất nặng hoặc SDD cấp nặng có biến chứng hay có bệnh

lý phối hợp kèm theo thì được điều trị nội trú theo hướng dẫn của WHO

Hậu quả của suy dinh dưỡng

Trẻ có cân nặng theo tuổi thấp thường hay bị bệnh như tiêu chảy và viêmphổi Suy dinh dưỡng làm tăng tỷ lệ tử vong Ước tính riêng trong năm 1995,

có 11,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị tử vong vì tất cảcác nguyên nhân khác nhau thì có 6,3 triệu trẻ (chiếm 54%) bị suy dinhdưỡng Suy dinh dưỡng ảnh hưởng rõ rệt đến phát triển trí tuệ, hành vi khảnăng học hành của trẻ, khả năng lao động đến tuổi trưởng thành Suy dinhdưỡng trẻ em thường để lại những hậu quả nặng nề Gần đây, nhiều bằngchứng cho thấy suy dinh dưỡng ở giai đoạn sớm, nhất là trong thời kỳ bàothai có mối liên hệ với mọi thời kỳ của đời người Hậu quả của thiếu dinhdưỡng có thể kéo dài qua nhiều thế hệ Phụ nữ đã từng bị suy dinh dưỡngtrong thời kỳ còn là trẻ em nhỏ hoặc trong đó tuổi vị thành niên đến khi lớnlên trở thành bà mẹ bị suy dinh dưỡng.Bà mẹ bị suy dinh dưỡng thường dễ đẻcon nhỏ yếu, cân nặng sơ sinh thấp Hầu hết những trẻ có cân nặng sơ sinhthấp bị suy dinh dưỡng (nhẹ cân hoặc thấp còi) ngay trong năm đầu sau sinh.Những trẻ này có nguy cơ tử vong cao hơn so với trẻ bình thường và khó cókhả năng phát triển bình thường

Tác gia Baker nêu ra một thuyết mới về nguồn gốc bào thai của một sốbệnh mạn tính Theo ông, các bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyểnhóa ở người trưởng thành có thể có nguồn gốc từ suy dinh dưỡng bào thai.

Chính vì thế, phòng chống suy dinh dưỡng bào thai hoặc trong nhữngnăm đầu tiên sau khi ra đời có một ý nghĩa rất quan trọng trong dinh dưỡngtheo chu kỳ vong đời

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả 120 bệnh nhân từ 1 tháng đến 5 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi tổnghợp bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn có bị suy dinh dưỡng

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bị suy dinh dưỡng

Trẻ đang nằm điều trị nội trú tại khoa Nhi tổng hợp từ 1 tháng đến 5 tuổi

bị SDD theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) với quần thể thamchiếu NCHS năm 2005

Cân nặng theo tuổi thấp (CN/T Z-score < -2,0) : SDD thể nhẹ cân

Chiều cao theo tuổi thấp (CC/T Z-score < -2,0) : SDD thể thấp còi

Cân nặng theo chiều cao thấp (CN/CC Z-score < -2,0) : SDD thể gầy còm

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chỉ định cấp cứu

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp mô tả cắt ngang

- Thời gian: 1 năm từ tháng 9/2017 đến 8/2018

- Địa điểm: tại khoa Nhi tổng hợp bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

Phương pháp nghiên cứu:

+ Thống kê số bệnh nhân từ 1 tháng - 5 tuổi vào điều trị tại khoa nhitổng hợp trong thời gian từ tháng 9/2017 – 8/2018 Các bệnh nhân từ 1 tháng