NGHIÊN cứu sự lưu HÀNH các týp VI rút DENGUEVÀ mối LIÊN QUAN đến một số đặc điểm DỊCH tễcủa BỆNH NHÂN sốt XUẤT HUYẾT DENGUE tại hà nội, năm 2015 2017

NGUYỄN MẠNH HÙNGNGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017 LUẬN VĂN BÁC SĨ C

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE

VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE

VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017

Chuyên ngành: Vi sinh

Mã số: 62720115

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Thị Kiều Anh

2 TS Phạm Hồng Nhung

HÀ NỘI - 2018

Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi xinbày tỏ lòng biết ơn đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội

- Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, Khoa Xét nghiệm, Khoa Kiểm soát bệnhtruyền nhiễm, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Kiều Anh, TS Phạm HồngNhung là người hướng dẫn, chỉ bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này Tôi xincảm ơn sâu sắc đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hộiđồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Mạnh Hùng

Tôi là Nguyễn Mạnh Hùng, bác sĩ chuyên khoa II khóa 30 Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Vi sinh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa cô TS Nguyễn Thị Kiều Anh, TS Phạm Hồng Nhung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Mạnh Hùng

SXHD : Sốt xuất huyết dengue

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

PCR : Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase)

RT-PCR : Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase sao chép ngược)

Realtime – PCR : Realtime Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase thời gian thực)

rRT RT-PCR : Realtime Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase sao chép ngược thời gian thực)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số nét cơ bản về bệnh sốt xuất huyết dengue 3

1.1.1 Tác nhân gây bệnh và đặc điểm vi rút 3

1.1.2 Các týp huyết thanh của vi rút dengue 6

1.1.3 Ổ chứa vi rút 7

1.1.4 Đường lây truyền và chu kỳ lây truyền vi rút 8

1.1.5 Lâm sàng 10

1.1.6 Điều trị 12

1.1.7 Phòng bệnh 12

1.2 Các phương pháp chẩn đoán 13

1.2.1 Chẩn đoán trực tiếp 13

1.2.2 Chẩn đoán gián tiếp 14

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh sốt xuất huyết 16

1.3.1 Dịch tễ bệnh trên thế giới 16

1.3.2 Dịch tễ bệnh tại Việt Nam 20

1.3.3 Dịch tễ bệnh tại Hà Nội 21

1.4 Một số nghiên cứu sốt xuất huyết dengue 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu 25

2.4.1 Mẫu xét nghiệm ca bệnh giám sát SXHD 25

2.4.2 Phiếu điều tra của tất cả các bệnh SXHD 26

2.5 Phương pháp nghiên cứu 26

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.5.2 Biến số nghiên cứu 26

2.5.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 27

2.5.4 Phương tiện nghiên cứu 27

2.5.5 Các bước tiến hành 28

Chương 3: KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Sự lưu hành các týp vi rút dengue tại Hà Nội năm 2015 - 2017 32

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

3.1.2 Sự lưu hành các týp vi rút dengue tại Hà Nội, 2015 – 2017 37

3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân PCR dương tính và mối liên quan đến các týp vi rút dengue tại Hà Nội, 2015 - 2017 45

3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân SXHD 45

3.2.2 Mối liên quan giữa các ca bệnh PCR dương tính và các đặc điểm dịch tễ 46

3.2.3 Mối liên quan giữa các týp vi rút dengue với đặc điểm dịch tễ .49 Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Sự lưu hành các týp vi rút dengue tại Hà Nội 2015 – 2017 52

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53

4.1.2 Kết quả xét nghiệm realtime RT-PCR 54

4.1.3 Sự lưu hành các týp vi rút dengue 56

4.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân sốt xuất huyết dengue và mối liên quan giữa sự lưu hành của các týp vi rút dengue với một số đặc điểm dịch tễ học 62

4.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân sốt xuất huyết dengue 62

4.2.2 Mối liên quan giữa ca bệnh PCR dương tính với một số đặc điểm dịch tễ học 63

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu trong 3 năm 33

Bảng 3.2 Kết quả chẩn đoán và định týp bằng multiplex rRT RT-PCR 37

Bảng 3.3 Tỷ lệ mẫu theo týp vi rút dengue của năm 43

Bảng 3.4 Tỷ lệ các týp vi rút dengue theo địa điểm và tính chất ngụ cư, tuổi, giới 44

Bảng 3.5 Một số đặc điểm của bệnh nhân SXHD 45

Bảng 3.6 Tỷ lệ ca bệnh PCR dương tính theo tháng trong năm 46

Bảng 3.7 Tỷ lệ ca bệnh PCR dương tính theo tuổi 47

Bảng 3.8 Tỷ lệ ca bệnh PCR dương tính theo phân bố theo giới tính 47

Bảng 3.9 Tỷ lệ ca bệnh PCR dương tính theo địa điểm 48

Bảng 3.10 Tỷ lệ ca bệnh PCR dương tính theo tính chất ngụ cư 48

Bảng 3.11 Tỷ lệ ca bệnh PCR dương tính theo thời gian lấy mẫu 49

Bảng 3.12 Tỷ lệ các týp vi rút dengue theo năm 49

Bảng 3.13 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo tuổi 50

Bảng 3.14 Tỷ lệ các týp vi rút dengue theo giới 50

Bảng 3.15 Tỷ lệ các týp vi rút dengue theo địa điểm 51

Bảng 3.16 Tỷ lệ các týp vi rút dengue theo tính chất ngụ cư 51

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo năm 32

Biểu đồ 3.2 Mùa mắc Sốt xuất huyết theo các năm nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mẫu nghiên cứu theo quận huyện 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo thời gian lấy mẫu 36

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ ca bệnh PCR (+) và tổng số mẫu theo năm 39

Biểu đồ 3.6 Phân bố ca bệnh PCR dương và âm theo tháng trong năm, 39

Biểu đồ 3.7 Phân bố ca bệnh PCR dương tính theo quận/ huyện, giai đoạn 2015-2017 40

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % mẫu PCR (+) theo thời gian lấy mẫu sau khởi phát 41

Biểu đồ 3.9 Phân bố các týp vi rút Dengue gây bệnh tại Hà Nội theo tháng trong năm, giai đoạn 2015-2017 43

Hình 1.1: Cấu trúc gen của vi rút dengue và quá trình tạo thành polyprotein 4

Hình 1.2: Sơ đồ cấu trúc genome và protein của vi rút dengue 6

Hình 1.3: Sự lưu hành vi rút dengue tại Việt Nam 1991-2017 7

Hình 1.4: Muỗi Aedes aegypti là vật chủ trung gian truyền vi rút gây sốt Dengue ở người 9

Hình 1.5: Chu kỳ và sự lây nhiễm vi rút sốt xuất huyết 10

Hình 1.6: Hình ảnh xuất huyết ở bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue 11

Hình 1.7: Phân bố vùng/lãnh thổ có nguy cơ mắc sốt xuất huyết dengue trên thế giới 17

Hình 1.8: Số mắc sốt xuất huyết dengue báo cáo hàng năm cho WHO giai đoạn 1995-2007, và số được báo cáo trong giai đoạn hiện tại, 2008-2010 18

Hình 1.9: Số mắc sốt xuất huyết dengue tại Campuchia báo cáo cho WHO 19

Hình 1.10: Số mắc sốt xuất huyết dengue tại Singapore báo cáo cho WHO 19

Hình 1.11: Số mắc sốt xuất huyết dengue tại Australia báo cáo cho WHO 20

Hình 1.12: Phân bố số ca mắc theo tháng của cả nước giai đoạn,2009-2012 21

Hình 3.1 Một số kết quả chẩn đoán và định týp mẫu bệnh phẩm bằng Multiplex rRT RT-PCR 38 Hình 3.2: Bản đồ phân bố các týp vi rút dengue từng năm, giai đoạn 2015 - 2017 .42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) do 4 týp huyết thanh dengue1,2,3,4 (D1,2,3,4) gây nên với các biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.Người nhiễm vi rút có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện lâmsàng ở các mức độ khác nhau Hiện nay, SXHD là một vấn đề y tế công cộngnghiêm trọng của toàn cầu, đặc biệt đối với các vùng nhiệt đới và cận nhiệtđới Khoảng 40% dân số thế giới, tương đương 2,5 tỷ người đang sống trongvùng lưu hành dịch và có nguy cơ mắc bệnh Bệnh ghi nhận ở hơn 100 quốcgia khắp các châu lục, trong đó khu vực Đông Nam Á và Tây Thái BìnhDương là những vùng bị ảnh hưởng nặng nề nhất Theo ước tính, hàng nămthế giới ghi nhận khoảng 50 -100 triệu trường hợp mắc, 500.000 trường hợpnặng phải nhập viện Tỷ lệ tử vong trung bình là 2,5%, tương đương khoảng25.000 người chết mỗi năm [1] Tại Việt Nam, SXHD lần đầu tiên được ghinhận ở miền Bắc vào năm 1958, ở miền Nam là năm 1960 Sau đó, dịch lanrộng tới hầu hết các tỉnh thành trong cả nước, số mắc trung bình hàng nămluôn ở mức rất cao, khoảng 70.000 - 100.000 trường hợp với hàng trămtrường hợp tử vong

Trong những năm gần đây, Hà Nội cũng liên tục ghi nhận dịch bệnh với

số mắc cao và được xác định là vùng trọng điểm nhất về SXHD của khu vựcmiền Bắc Năm 2015 cả nước có 88.324 ca bệnh SXHD trong đó có 57 ca tửvong [2], [3] Số mắc tăng 15,9% so với trung bình giai đoạn 2010 – 2014 [4]

Hà Nội ghi nhận 15.405 ca bệnh, không có ca tử vong và 2.375 ổ dịch [2] Bệnhxuất hiện tại 30/30 quận huyện và 496/584 xã phường Bệnh tập trung chủ yếu ởkhu vực nội thành, nơi có mật độ dân cư đông đúc, cũng là nơi tập trung nhiềungười ngoại tỉnh, người lao động tự do và sinh viên đang học tập tại các trườngchuyên nghiệp trên địa bàn Hà Nội thuê trọ tại các khu nhà tạm [2]

Thành phố Hà Nội là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hoá, đầu mối giaothông của cả nước, nơi có số lượng người nhập cư vì các lý do kinh tế, họctập, du lịch, công tác,… là rất lớn, mỗi ngày ước tính có hàng trăm nghìnngười giao lưu qua lại trên địa bàn Vì vậy, nguy cơ bùng phát các vụ dịchbệnh truyền nhiễm trong đó có SXHD cũng rất cao

Trong thời gian qua, tại Hà Nội hầu hết các công trình nghiên cứu vềSXHD tập trung vào đánh giá đặc điểm dịch tễ học bệnh SXHD nói chung;nghiên cứu véc tơ truyền bệnh, hoá chất để phòng trừ véc tơ truyền bệnh, cácphương pháp dùng thuốc trong điều trị, kiến thức, thái độ và thực hành củangười dân trong phòng chống bệnh Rất ít các nghiên cứu về sự lưu hành cáctýp vi rút dengue gây bệnh SXHD và phân tích mối liên quan của chúng đếnđặc điểm dịch tễ Để xác định týp vi rút tại Hà Nội là lưu hành địa phương vàgóp phần dự đoán tình hình dịch do các týp vi rút, từ đó cảnh báo cho các nhàlâm sàng cũng như cộng đồng trong việc phòng chống bệnh SXH, chúng tôi

đã tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu sự lưu hành các týp vi rút dengue và mối liên quan đến một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Hà Nội, năm 2015 - 2017” với mục tiêu:

1 Xác định sự lưu hành các týp vi rút Dengue tại Hà Nội, 2015 – 2017.

2 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân và mối liên quan đến các týp vi rút Dengue tại Hà Nội, 2015 – 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số nét cơ bản về bệnh sốt xuất huyết dengue

1.1.1 Tác nhân gây bệnh và đặc điểm vi rút

Tác nhân gây bệnh là vi rút dengue, thuộc gia đình Arbovirus, họ Flaviridae, giống Flavivirus Họ Flaviviridae gồm nhiều vi rút arbo

(Arbovirus: Arthropod - borne viruses), đó là những vi rút do các loài côn trùnghút máu như muỗi hoặc ve mang và lây truyền giữa các động vật có xương

sống (kể cả loài người) Trong các vi rút thuộc họ Flaviviridae gây bệnh ở Việt

Nam thường gặp nhất là vi rút viêm não Nhật Bản và vi rút Dengue Vi rútDengue là tác nhân gây ra bệnh sốt Dengue cổ điển và bệnh sốt xuất huyếtDengue Bệnh do vi rút Dengue gây ra có ở nhiều nơi trên thế giới

Bệnh có 4 týp huyết thanh bao gồm dengue týp 1, 2, 3, 4 đều có khảnăng gây bệnh cho người Cả 4 týp huyết thanh đều lưu hành ở Việt Nam vàluân phiên gây dịch [5]

- Hạt vi rút dengue hoàn chỉnh có dạng 20 mặt đối xứng, đường kính của

lõi vi rút khoảng 50 nm, được bao quanh bởi 180 bản sao của 2 glycoprotein

và lớp lipid kép có nguồn gốc từ vật chủ

- Bộ gen là sợi đơn (+) ARN, kích thước gần 10.7 kb Bộ gen của vi rút

dengue mã hóa cho 1 khung đọc mở duy nhất được dịch mã thành 1

polyprotein của vi rút (Hình 1.1)

Đầu 5’ của bộ gen ARN mã hóa cho 3 protein cấu trúc: protein capsid(Protein C), protein tiền màng prM (memberane precursor protein) được phâncắt bởi enzyme furin protease của vật chủ để hình thành protein màng ở hạt vi

rút trưởng thành và protein vỏ (protein E) và có bảy protein không cấu trúc(NS) cần thiết cho sự tái bản của vi rút được mã hóa bởi phần còn lại của bộgen Theo thứ tự các protein được mã hóa ta có 5′-C-prM-E-NS-NS2A-NS2BNS3-NS4A-NS4B-NS5-3′.

Đầu 3’ không có đuôi poly A

Hình 1.1 Cấu trúc gen của vi rút dengue và quá trình tạo thành polyprotein [6]

Các vị trí diễn ra quá trình phân cắt polyprotein của vi rút dengue (B) Polyprotein của vi rút dengue được phân cắt bởi các protease của vi rút và vật

chủ để hình thành 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc UTL là vùngkhông dịch mã (Hình 1.1)

Protein C: Là một protein rất cơ bản có vai trò rắp lắp nucleocapsidthông qua tương tác với ARN [7]

Protein M: Là một glycoprotein màng hoạt động như một phần củanucleocapsid và hỗ trợ trưởng thành hạt vi rút Protein M có thể sử dụng để

chẩn đoán phân biệt các Flaviviruses khác nhau bằng kháng thể đơn dòng

PreM kháng với các vi rút trong Flaviviruses như vi rút viêm não Nhật Bản,

vi rút dengue và West Nile [7]

Protein E: thường ở dưới dạng glycosylate Protein M là protein quantrọng nhất cho sự xâm nhập của vi rút vào tế bào Do vậy, nó liên quan tớiđộc tính của vi rút

Protein NS1: Tồn tại trên bề mặt tế bào, tham gia quá trình sao chépARN Kháng nguyên dengue NS1 (NS1 antigen) là một dấu ấn sinh học dùngtrong chẩn đoán sớm nhiễm vi rút dengue Kháng nguyên dengue NS1 là mộtglycoprotein phi cấu trúc, được tổng hợp và tồn tại dưới 2 dạng, gắn trênmàng tế bào và dạng được bài tiết Protein NS1 xuất hiện trong huyết thanhbệnh nhân nhiễm vi rút dengue giai đoạn sớm, có thể phát hiện được trước khihình thành các kháng thể IgM và IgG Kháng nguyên dengue NS1 có thể pháthiện trong máu từ ngày đầu tiên cho đến ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt,ngay cả khi ARN còn âm tính và kháng thể IgM còn chưa xuất hiện [6]

Protein NS2A: là một protein kỵ nước chức năng chưa được biết rõ.Một số tài liệu cho thấy nó có chức năng trong việc lôi kéo ARN làm khuônmẫu cho việc sao chép protein màng của vi rút [6]

 Protein NS2B : cũng là một protein màng kỵ nước, tham gia tạo phứchợp protein với NS3 NS2B cần thiết cho sự phân cắt của NS2A/NS2B vàNS2B/NS3 NS2B cần thiết cho hoạt động của protease Phân khúc này tạo

thành một miền ưa nước bao quảnh bởi các vùng kỵ nước [6]

 Protein NS3: 1 protein lớn (97kDa) NS3 cũng tham gia trong sự saochép ARN của vi rút Do vậy, các nghiên cứu điều chế thuốc chống nhiễm virút dengue tập trung tác động vào vùng NS3 của vi rút [6]

 Protein NS4A và NS4B: cũng là những protein nhỏ liên quan tớimàng NS4A có chức năng trong việc sao chép ARN và NS4B tương tác với

NS3 để điều chỉnh sao chép ARN mặc dù cơ chế chưa xác định rõ ràng [6]

 Protein NS5: là protein lớn nhất (103kDa), có hầu như ở các flavivirus.

Nó cùng với enzym methyl transferase tham gia vào việc hình thành ARN,chịu trách nhiệm về tính ổn định của ARN bằng việc tạo ra cấu trúc 5’ ARN,

là một mục tiêu quan trọng để phát triển các loại thuốc kháng vi rút [6]

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc genome và protein của vi rút dengue [6]

Nguồn: WHO/Dengue, 2009

1.1.2 Các týp huyết thanh của vi rút dengue

Vi rút dengue hình thành một hệ phức hợp khác biệt so với các vi rút

thuộc giống Flavivirus do đặc điểm kháng nguyên và đặc điểm sinh học Dựa

vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia vi rútdengue thành 4 týp huyết thanh và ký hiệu là D1, D2, D3, D4 Khi bệnh nhânmắc bệnh sốt xuất huyết Dengue do týp huyết thanh nào đó thì cơ thể chỉ cómiễn dịch với týp huyết thanh đó, nhưng không có miễn dịch chéo đối với cáctýp huyết thanh còn lại Do vậy, một người có thể mắc nhiều lần sốt xuấthuyết dengue do nhiễm các týp huyết thanh khác nhau Cả bốn týp huyếtthanh đều có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của SXHD Tuy nhiên,nếu nhiễm thứ phát một týp huyết thanh khác thì bệnh cảnh lâm sàng thườngnặng hơn, dễ trở thành SXHD hoặc sốc Dengue do cơ chế hình thành cácphức hợp miễn dịch trong máu

Hiện nay, cả 4 týp vi rút dengue đang lưu hành ở châu Á Thái Bình Dương,châu Phi và châu Mỹ Tại Việt Nam, giám sát các týp huyết thanh vi rút Dengueđược tiến hành thường xuyên và tìm thấy bốn týp huyết thanh vi rút Dengue

đồng lưu hành Vụ dịch năm 1998 với týp huyết thanh D3 chiếm ưu thế so vớicác týp khác Từ năm 2000-2002 týp huyết thanh D4 chiếm ưu thế Từ năm2002-2006 týp huyết thanh D2 chiếm ưu thế so với các týp khác Từ năm 2006-

2010, týp D1 chiếm ưu thế rõ so với các týp huyết thanh khác Từ năm

2010-2012 thì có sự nổi trội của týp huyết thanh D1 và D2 trong cả bốn týp Từ năm2012-2017 D1 và D4 có sự nổi trội hơn so với các týp còn lại [2, 3]

Hình 1.3 Sự lưu hành vi rút dengue tại Việt Nam 1991-2017

Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia

1.1.3 Ổ chứa vi rút

Người là ổ chứa và là nguồn truyền nhiễm chủ yếu của bệnh SXHD trong

chu trình “người-muỗi Aedes aegypti-người” ở khu vực thành thị và nông thôn

[8] Ngoài bệnh nhân, người mang vi rút dengue không triệu chứng cũng có vai

trò truyền bệnh quan trọng Trong ổ dịch SXHD cứ 1 trường hợp bệnh điểnhình có hàng chục trường hợp mang vi rút thể ẩn, không có triệu chứng [8].Bệnh nhân SXHD là nguồn lây truyền, ngay trước khi xuất hiện cơn sốtcho tới khi hết sốt, trung bình khoảng 6 - 7 ngày Người mang vi rút khôngtriệu chứng thường có thời kỳ lây truyền ngắn hơn.

Người là ổ chứa vi rút chính ngoài ra người ta mới phát hiện ở Malaysia

có loài khỉ sống ở các khu rừng nhiệt đới cũng mang vi rút dengue [9]

1.1.4 Đường lây truyền và chu kỳ lây truyền vi rút

Vi rút dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi bị nhiễmbệnh Chỉ có một vài loài muỗi là vectơ của vi rút dengue Khi muỗi đốtngười bị nhiễm vi rút dengue, muỗi sẽ bị nhiễm vi rút Muỗi bị nhiễm bệnhsau đó có thể truyền vi rút cho người khỏe mạnh thông qua vết đốt Bệnh sốtxuất huyết không thể lây lan trực tiếp từ người này sang người khác và muỗi

là cần thiết để truyền vi rút dengue

Vector của vi rút dengue là một số loài muỗi trong chi Aedes Trong đó, vector chính của vi rút sốt dengue là loài Aedes aegypti, chúng là thủ phạm chính gây nên các vụ dịch sốt xuất huyết Các loài muỗi khác thuộc chi Aedes - bao gồm Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, và Aedes scutellaris đóng vai trò

véc tơ truyền bệnh, tuy nhiên vai trò truyền bệnh của chúng hạn chế hơn

Aedes aegypti là một loài muỗi nhỏ, có các dải trắng trên chân và một vảy màu trắng bạc trên cơ thể (Hình 1.4) Aedes aegypti sống ở các vùng nhiệt

đới và cận nhiệt đới trên toàn thế giới, chủ yếu là giữa các vĩ độ 35° bắc và

35° nam, nơi nhiệt độ mùa đông không lạnh hơn 10°C Muỗi Aedes aegypti là

vector truyền bệnh chủ yếu ở hầu hết các khu vực bệnh lưu hành [5] Muỗi

Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới đốt người và truyền bệnh Khi muỗi cái Aedes hút máu bệnh nhân nhiễm vi rút dengue, vi

rút sẽ tồn tại và nhân lên trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11 ngày Muỗi sau

khi nhiễm vi rút có khả năng truyền vi rút trong suốt khoảng thời gian sốngcòn lại của nó.

Hình 1.4 Muỗi Aedes aegypti là vật chủ trung gian truyền vi rút

gây sốt Dengue ở người

Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia Aedes albopictus cũng là vector quan trọng truyền bệnh ở châu Á Loài

muỗi này gần đây đã lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây muỗi

này là vector truyền bệnh quan trọng thứ hai Muỗi Aedes aegypti chủ yếu sống ở khu vực đô thị thì muỗi Aedes albopictus lại cư trú chủ yếu ở vùng nông thôn Muỗi Aedes aegypti không truyền vi rút cho trứng trong khi muỗi Aedes albopictus thì có khả năng này Ở Việt Nam tồn tại hai loại trung gian truyền bệnh SXH là loài muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus Tuy nhiên, vai trò chính, chủ yếu là của loài muỗi Aedes aegypti.

Vi rút dengue lây lan qua chu trình lây truyền từ người sang muỗi, muỗisang người (Hình 1.5) Thông thường, bốn ngày sau khi bị muỗi nhiễm bệnhđốt, trong máu người sẽ có nồng độ vi rút dengue cao Tình trạng vi rút huyếtcao thường kéo dài khoảng năm ngày, nhưng cũng có thể tới mười hai ngày.Khoảng 5 ngày đầu tiên sau nhiễm vi rút, người thường không có biểu hiệntriệu chứng lâm sàng Các triệu chứng bệnh sốt xuất huyết xuất hiện khi nồng

độ vi rút huyết trong máu cao, các triệu chứng có thể kéo dài trong một tuầnhoặc lâu hơn

Hình 1.5 Chu kỳ và sự lây nhiễm vi rút sốt xuất huyết (Dengue) [9]

Thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày, sốt cao đột ngột hoặc liên tục 39-40 độ

C, sốt kèm theo triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau bụng ở vùngthượng vị hoặc hạ sườn phải, đôi khi có nôn hoặc gan to (ở trẻ em hay gặphơn người lớn), đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau nhức hai hố mắt, trẻ

em thường có sốt cao kèm co giật, hốt hoảng Biểu hiện xuất huyết thườngvào ngày sốt thứ 2, nghiệm pháp dây thắt dương tính, có chấm xuất huyếtdưới da, chảy máu chân răng, hoặc chảy máu cam

 Giai đoạn nguy hiểm:

Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh, người bệnh có thể còn sốt hoặc đãgiảm, biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéodài 24-48h), tràn dịch màng phổi mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to có thểđau, nếu thoát huyết tương nhiều có thể dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã,

li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp hoặc không đo được huyết

áp Biểu hiện xuất huyết:

Hình 1.6 Hình ảnh xuất huyết ở bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue

Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia

Xuất huyết dưới da: nốt xuất huyết rải rác, hoặc chấm xuất huyết ở mặt, haicẳng chân, mặt trong của hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím

Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, kinh nguyệt kéodài hoặc xuất hiện kinh nguyệt sớm hơn kỳ bình thường

Xuất huyết nội tạng, tiêu hóa, phổi, não đây là biểu hiện nặng Một sốtrường hợp nặng có thể biểu hiện suy tạng, viêm gan nặng, viêm não, viêm cơtim Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không códấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc

 Giai đoạn hồi phục:

Sau 24-48h giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dịch từ mô

kẽ vào trong lòng mạch, người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, tiểunhiều, huyết động ổn định

Phân độ lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết: Biểu hiện lâm sàng của

sốt xuất huyết Dengue nặng nhẹ khác nhau, theo TCYTTG được chia làm 4cấp độ[6], [7]:

Độ 1: sốt đột ngột, kéo dài từ 2 đến 7 ngày; dấu hiệu nghiệm pháp dâythắt dương tính

Độ 2: Như độ 1, kèm theo xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc

Độ 3: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, hạhuyết áp; kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

Độ 4: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được

Trong bệnh sốt xuất huyết Dengue, quan trọng nhất là phát hiện tiềnsốc và sốc, xử lý kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong:

Tiền sốc: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Denguekèm theo các triệu chứng như sau: Vật vã, lừ đừ, li bì, đau vùng gan, da sunghuyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường,xuất huyết niêm mạc, tiểu ít kèm theo các xét nghiệm Hematocrit tăng cao,tiểu cầu giảm nhanh chóng

Sốc: bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèmtheo triệu chứng như: da ở các chi lạnh và ẩm; mạch nhanh, nhỏ; huyết áp hạhoặc kẹt; tiểu ít; hematocrit tăng; tiểu cầu giảm

1.1.6 Điều trị

- Điều trị sốt xuất huyết dengue: Phần lớn các trường hợp đều được điềutrị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phảitheo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời

- Điều trị sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo và trị sốt xuấthuyết dengue nặng: Người bệnh phải được nhập viện điều trị tích cực, chốngsốc, bồi phụ dịch mất và điều trị những biến chứng nếu có

1.1.7 Phòng bệnh

- Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết dengue theoquy định của Bộ Y tế Hiện vắc xin phòng bệnh sốt xuất huyết đã được nghiêncứu, sử dụng ở một số nước Tại Việt Nam vắc xin sốt xuất huyết dengue đãđược thử nghiệm lâm sàng

- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyềnbệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành,

vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng

1.2 Các phương pháp chẩn đoán

1.2.1 Chẩn đoán trực tiếp [9]

Phương pháp Bệnh phẩm Thời gian thu thập

Thời gian trả kết quả Ưu điểm Nhược điểm

Phân lập vi rút Máu, huyết thanh1 – 5 ngày 1-2 tuần

Tiêu chuẩn vàngThường chỉ dùng

trong nghiên cứu, không dùng trong chẩn đoán, điều trị

- Định týp huyết thanh

- Chẩn đoán sớm giúp cho việc quản lý người bệnh

- Giá thành cao

- Cần trang thiết bị

và chuyên môn cao

Phát hiện kháng

nguyên NS1Máu, huyết thanh1 – 6 ngày 30 phút

- Dễ thực hiện

- Chẩn đoán sớm có thể ảnh hưởng đến điều trị bệnh nhân

- Để sàng lọc bệnh nhân

Có 1 tỷ lệ dương tính, âm tính giả (Độ đặc hiệu khoảng 80%)

1.2.2 Chẩn đoán gián tiếp (Phát hiện kháng thể) [9]

Phương pháp Bệnh phẩm

Thời gian thu

thập mẫu bệnh phẩm

Thời gian trả kết quả Ưu điểm Nhược điểm

Xét nghiệm nhanh IgM Huyết thanh Sau 5 ngày 30 phút Để sàng lọc bệnh nhân

- Kết quả nhanh

Có 1 tỷ lệ dương tính,

âm tính giả (Độ đặc hiệu khoảng 80%)

Elisa IgM

Elisa IgG

Ức chế ngưng kết hồng

cầu

Huyết thanh Sau 5 ngày 1 ngày - Dễ thực hiện

- Thời gian kết quả nhanh

- Độ nhạy 90%, đặc hiệu 97,6%

Có phản ứng chéo với các Flavivirus

khác

Các kỹ thuật chẩn đoán sinh học phân tử với đặc điểm nổi trội là chokết quả nhanh, độ đặc hiệu cao và có thể sử dụng các loại mẫu lâm sàng khácnhau như mẫu máu, mẫu mô, mẫu nước bọt, mẫu sinh thiết và có thể chẩnđoán ngay từ những ngày đầu khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng bệnh,đặc biệt có thể thực hiện trên mẫu tử thi Phương pháp sinh học phân tử đãđược dùng trong chẩn đoán dengue như: RT - PCR, nested RT -PCR, realtime

RT - PCR, lai ghép ADN, RT – LAMP.

Trong số các phương pháp sinh học phân tử, kỹ thuật realtime PCR là kỹthuật nhân bản gen đích trong ống nghiệm thành hàng tỷ bản sao, kết quảkhuếch đại AND đích hiển thị ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, khôngphải làm tiếp các bước của giai đoạn sau PCR nên hệ thống rRT-PCR giúpchẩn đoán phát hiện nhanh chóng và chính xác Hệ thống rRT-PCR có thể làmgiảm nguy cơ nhiễm chéo khi so sánh với RT-PCR thông thường Bao gồm:

- Kỹ thuật realtime PCR đánh dấu huỳnh quang : Khi có sự hiện diện củasản phẩm khuếch đại PCR và sẽ làm cho tube phản ứng bị phát màu huỳnhquang khi chiếu bởi nguồn sang kích thích Trước đây sử dụng ethidiumbromide nhưng sau này thường sử dụng SYBR I vì các ưu điểm vượt trội hơn

- Realtime PCR sử dụng Probe làm chất phát quang: Khi chưa có sự xuấthiện sản phẩm khuếch đại đặc hiệu từ AND đích thì Taqman probe cònnguyên vẹn do vậy mà huỳnh quang phát ra từ repoter đầu 5’sẽ bị quencher ởđầu 3’ của probe hấp thụ Khi bắt đầu có sự xuất hiện sản phẩm khuếch đại thìTagman probe sẽ bắt cặp vào sợi khuôn của sản phẩm này ở giai đoạn nhiệt

độ bắt cặp và sẽ bị enzyme Taq polymera cắt bỏ để kéo dài mồi tổng hợp nênsợi bổ sung, do vậy repoter của Taqman bị tách rời xa quencher và pháthuỳnh quang khi nhận nguồn sáng kích thích

Mutiplex realtime RT-PCR chẩn đoán và định týp vi rút Dengue là

phương pháp xét nghiệm ứng dụng kỹ thuật khuếch đại đoạn gen đa mồi,trong cùng một hỗn hợp phản ứng có thể thực hiện phiên mã ngược và khuếchđại đoạn gen đích Kỹ thuật này có thể chẩn đoán xác định và định týp vi rútD1, D2, D3 và D4

Hiện nay đã có khá nhiều nhà sản xuất thương mại bộ sinh phẩm chẩnđoán vi rút dengue bằng phương pháp sinh học phân tử như Realtime RT-PCR Phần lớn các nhà sản xuất sinh phẩm không cung cấp thông tin chi tiết

về trình từ mồi và các probe Một số bộ sinh phẩm chẩn đoán vi rút dengue đãthương mại:

- abTES™ DEN 4 qPCR I Kit của AITbiotech, Singapore phát hiện đồngthời D1, D2, D3, D4

- abTES™ DEN 5 qPCR II Kit của AITbiotech, Singapore phát hiện đồngthời D1, D2, D3, D4 và Chikungunia

- Dengue, Zika and Chikungunya Virus Multiplex genesig Detection

Kit, Primer Design, Anh.

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh sốt xuất huyết

1.3.1 Dịch tễ bệnh trên thế giới

Những ghi nhận đầu tiên về bệnh SXHD trên thế giới vào năm 1779 tạiJakarta (Indonesia) và Cairo (Ai Cập), năm 1780 tại Philadenphia (Mỹ) BệnhSXHD tại Athens (Hy Lạp) xảy ra từ những năm 1927 - 1928 làm khoảng1.250 người chết Khu vực châu Á, từ năm 1953 đến năm 1954 dịch xảy ra tạiPhilippine và trong vòng 20 năm sau đó bệnh SXHD đã trải rộng khắp vùngĐông Nam Á tới Ấn Độ, Srilanka, Trung Quốc, Nam và Tây Thái BìnhDương, châu Phi, châu Mỹ và vùng biển Caribê

Những vụ dịch SXHD lớn gần đây xảy ra ở 5 trong số 6 khu vực làthành viên của TCYTTG, chỉ trừ khu vực Châu Âu Tuy vậy, một số nướctrong khu vực này đã có một số lượng đáng kể các trường hợp sốt dengue từnước khác đến Tổng số dân số trên toàn cầu có nguy cơ nhiễm bệnh ước tínhkhoảng 2,5 - 3 tỷ người, phần lớn trong số này sống tại các đô thị có khí hậunhiệt đới và cận nhiệt đới Mặc dù trước kia bệnh SXHD được cho là chỉ xuấthiện ở khu vực đô thị, nhưng này nay bệnh đã trở nên phổ biến ở khu vựcnông thôn các nước Đông Nam Á Hàng năm, ước tính có ít nhất 100 triệutrường hợp mắc SXHD và khoảng 500.000 trường hợp mắc SXHD cần phảinhập viện Trong số các trường hợp mắc SXHD thì 90% là trẻ em dưới 15tuổi Tỷ lệ tử vong trung bình của do SXHD là 5%, tương đương khoảng25.000 người mỗi năm Sự phân bố SXHD trên thế giới gần đây đã được tổngkết Khoảng thời gian giữa năm 1975 - 1995, SXHD xảy ra ở 102 nước thuộc

5 khu vực của TCYTTG, trong đó có 20 nước châu Phi, 42 nước châu Mỹ, 7nước Đông Nam Á, 4 nước phía Đông Địa Trung Hải và 29 nước thuộc khuvực Tây Thái Bình Dương

Hình 1.7: Phân bố vùng/lãnh thổ có nguy cơ mắc sốt xuất huyết

dengue trên thế giới

Nguồn, WHO 2012

Hiện nay, những khu vực có khí hậu nhiệt đới đều là những vùng cónguy cơ bị dịch cao với tất cả 4 týp vi rút lưu hành đồng thời, đó là các khuvực châu Mỹ, châu Á Thái Bình Dương và Châu Phi (Hình 1.7)

Theo tổ chức Y tế thế giới số ca mắc sốt xuất huyết dengue được báocáo trong khoảng thời gian 55 năm qua đã tăng tới 2.427 lần Giai đoạn ghinhận báo cáo đầu tiên 1955-1959 trung bình mỗi năm chỉ có khoảng 908 ca,tuy nhiên giai đoạn 1960-1969 có số ca mắc trung bình gấp hơn 15 lần so vớigiai đoạn trước đó Và số ca mắc tiếp tục tăng cao, tới năm 2010 số ca mắcsốt xuất huyết dengue trên thế giới đã là 2.204.516 ca

Hình 1.8: Số mắc sốt xuất huyết dengue báo cáo hàng năm cho WHO giai đoạn 1995-2007, và số được báo cáo trong giai đoạn hiện tại, 2008-2010

(WHO, 2012)

Trong số 30 quốc gia có ghi nhận ca mắc nhiều nhất thế giới, Brazil làquốc gia có số mắc SXHD cao nhất trong số này Số mắc trung bình giai đoạn2004-2010 của quốc gia này là 447.466 ca Tiếp sau đó là Indonesia với129.435 ca và Việt Nam ghi nhận số mắc cao thứ 3 trên thế giới với ca mắc91.321 ca Các quốc gia khác có số mắc cao lần lượt thuộc về các quốc gia tạiChâu Mỹ La Tinh và Châu Á Thái Bình Dương[14], [15], [16], [17], [18]

Tại Đông Nam Á, SXHD lần đầu tiên được mô tả như một bệnh mới ởPhilippin năm 1953 (gọi là bệnh sốt xuất huyết Philippin) Từ đó, nhiều vụdịch SXHD lớn đã xảy ra ở hầu hết các nước Đông Nam Á như: Indonesia,Myanmar, Thái Lan, Malaixia, Lào, Singapore, Campuchia và Việt Nam cũngnhư ở Nam Á: Ấn Độ, Sri Lanca và các nước thuộc khu vực Tây Thái BìnhDương như: Maldives, New Caledonia, Palau, Tahiti và với tỷ lệ tử vong cao

và sự có mặt cả 4 týp vi rút SXHD là nguyên nhân dẫn đến nhập viện và gây

tử vong hàng đầu tại một số nước thuộc khu vực châu Á - Thái Bình Dươngtrong đó có Việt Nam Thống kê mới nhất về tình hình sốt xuất huyết ở khuvực Tây Thái Bình Dương:

- Campuchia, tính đến ngày 20 tháng 3 năm 2018, có tổng số 247trường hợp sốt xuất huyết nghi ngờ đã được báo cáo tại Campuchia vào năm

2018 Trong tuần 10 và 11, lần lượt có 209 và 247 ca sốt xuất huyết nghi ngờmới và tổng số trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo tương tự như ngưỡng

ba năm (2015-2017) trong cùng một khoảng thời gian

Hình 1.9: Số mắc sốt xuất huyết dengue tại Campuchia báo cáo cho WHO [19]

- Singapore, tính đến ngày 17 tháng 3 năm 2018, đã có 39 ca sốt xuấthuyết được báo cáo ở Singapore Số lượng các trường hợp vẫn còn thấp vàphù hợp với xu hướng của năm trước

Hình 1.10: Số mắc sốt xuất huyết dengue tại Singapore báo cáo cho WHO [19]

- Australia, tính đến ngày 28 tháng 3 năm 2018, đã có 162 trường hợpnhiễm vi rút sốt xuất huyết được báo cáo tại Úc, thấp hơn so với báo cáotrong cùng kỳ năm trước (2013-2017)

Hình 1.11: Số mắc sốt xuất huyết dengue tại Australia báo cáo cho WHO [19] 1.3.2 Dịch tễ bệnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, vụ dịch SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958, ởkhu vực phía nam vào năm 1960 với 60 bệnh nhân nhi đã tử vong Từ đó bệnh trởthành dịch lưu hành địa phương ở vùng châu thổ sông Hồng, sông Cửu Long vàdọc theo bờ biển miền Trung Trước năm 1990, bệnh SXHD mang tính chất chu

kỳ tương đối rõ nét, với khoảng cách trung bình 3 - 4 năm Sau năm 1990, bệnhxảy ra liên tục với cường độ và qui mô ngày một gia tăng Vụ dịch SXHD năm

1987 với 378.517 trường hợp mắc và 904 trường hợp tử vong Sau đó trận dịchlớn thứ hai vào năm 1998, cả nước có 234.920 trường hợp mắc và 377 trường hợp

tử vong do SXHD, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 306, tỷ lệ chết trên mắc là0,19% Giai đoạn từ năm 1999-2003, số mắc trung bình hàng năm đã giảm đi chỉcòn 36.826 trường hợp và số tử vong là 66 trường hợp [20], [21], [22], [23]

Hiện nay, bệnh SXHD là một trong mười bệnh truyền nhiễm do véc tơtruyền có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất trong 10 năm trở lại đây, tỉ lệ mắc doSXHD đứng hàng thứ tư và tỉ lệ chết đứng thứ năm Dân số trong vùng SXHDlưu hành có nguy cơ mắc bệnh khoảng 70 triệu người Tương tự các nước trongkhu vực, số ca mắc và chết do SXHD cũng có xu hướng tăng lên trong nhữngnăm gần đây Từ năm 2004 số mắc và tử vong do SXHD có xu hướng gia tăngtrở lại Năm 2006 cả nước đã ghi nhận 77.818 trường hợp mắc SXHD, trong đó

68 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 88,6 và tỷ lệ chết trên

mắc là 0,09% Năm 2007 là năm có số mắc và chết do SXHD cao nhất kể từsau vụ dịch năm 1998, tổng số có 104.464 trường hợp mắc SXHD, trong đó 88trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 122,61 và tỷ lệ chết trên mắc

là 0,08% Từ các năm 2008 đến nay, số mắc SXHD luôn duy trì ở mức cao

Do đặc điểm địa lý, khí hậu khác nhau, ở miền Nam và miền Trung bệnhxuất hiện quanh năm, ở miền Bắc và Tây Nguyên bệnh thường xảy ra từ tháng 4đến tháng 11 Những tháng khác bệnh ít xảy ra vì thời tiết lạnh, ít mưa, không

thích hợp cho sự sinh sản và hoạt động của muỗi Aedes Bệnh SXHD phát triển

nhiều nhất vào các tháng 7, 8, 9, 10 trong năm [24], [23], [25] (Hình 1.13)

Hình 1.12: Phân bố số ca mắc theo tháng của cả nước giai đoạn,2009-2012

Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia

1.3.3 Dịch tễ bệnh tại Hà Nội

Hà Nội là nơi bệnh SXHD lưu hành nhiều năm và là trọng điểm về dịchSXHD ở khu vực phía Bắc Chu kỳ dịch thường xảy ra khoảng 5 đến 7 nămmột lần, bệnh nhân thường tập trung chủ yếu ở khu vực nội thành là nhữngnơi tập trung dân cư đông đúc, điều kiện vệ sinh thấp kém, nơi tập trung nhiềulao động ngoại tỉnh và sinh viên thuê trọ

Trong năm 2009, số bệnh nghi nhân mắc SXHD là 16.090 trường hợp(khoảng 255,4 trường hợp/100.000 dân), có 4 trường hợp tử vong Số mắctăng gấp 6,7 lần so với năm 2008 và chiếm trên 87% số bệnh nhân trên toànmiền Bắc Bệnh nhân phân bố ở 29/29 quận huyện và 521/577 xã phường(90,3%) Có tới 40% bệnh nhân là người lao động ngoại tỉnh và sinh viên

đang học tập tại các trường trên địa bàn Hà Nội (theo Báo cáo tổng kết hoạtđộng chương trình phòng chống sốt xuất huyết của Trung tâm Y tế dự phòng

Hà Nội năm 2009)

Năm 2016 Hà Nội ghi nhận 6.414 trường hợp mắc, không có trường hợp

tử vong; giảm 58% so với cùng kỳ năm 2015 (15.412); phân bố tại 30quận/huyện/thị xã; 408/584 xã/phường/thị trấn Týp vi rút gây bệnh chủ yếu

là D1 và D2 Trong số mắc, 98% (6.411) là SXHD, chỉ có 02 trường hợpSXHD có dấu hiệu cảnh báo nặng tại phường Dịch Vọng Hậu, quận Cầu Giấy

và xã Phương Trung, huyện Thanh Oai; 01 trường hợp SXHD nặng tại xã LệChi, huyện Gia Lâm; cả 03 trường hợp này đều đã khỏi bệnh

Số mắc có xu hướng gia tăng từ tháng 8 (Số mắc tháng 8 cao gấp 4 lần

so với tháng 7) và tăng nhanh trong tháng 9, đạt đỉnh vào tháng 10 với 1.924trường hợp mắc, giảm nhẹ vào tháng 11 với 1.831 trường hợp mắc và giảmnhanh vào tháng 12 (813 trường hợp mắc) Tổng số mắc trong 5 tháng cuối năm

là 5.783 trường hợp mắc, chiếm 91,5% tổng số mắc trong năm 2016

1.4 Một số nghiên cứu sốt xuất huyết dengue

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng quy mô bùng phát dịch lớnhay nhỏ cũng như mức độ nặng, nhẹ của bệnh có liên quan tới sự lưu hành vànhiễm trùng các týp vi rút khác nhau Tại Brazil, một vụ dịch lớn xảy ra năm

2002 là do sự tái nổi trội của tuýp vi rút D3 mà trong nhiều năm ở đây chỉ có sựlưu hành chủ yếu các týp D1 và D2 Một số nghiên cứu đã chứng minh nhiễmcác týp vi rút D2, D3 và D4 có biểu hiện lâm sàng của bệnh nặng hơn, cũng nhưnhiễm trùng thứ cấp hoặc hiệu giá vi rút trong máu cao ở giai đoạn vi rút huyếtcũng làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh [21, 26] Tuy nhiên, vai trò gâybùng phát dịch lớn hay nhỏ, lâm sàng biểu hiện nặng hay nhẹ do các týp vi rútcũng rất khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau Nghiên cứu của Sri Poeranto vàcộng sự về mối quan hệ giữa huyết thanh vi rút sốt xuất huyết và mức độ nghiêm

trọng lâm sàng ở bệnh nhi từ vùng Gondokusuman, Yogyakarta từ 1995 đến

1999, cho thấy từ 509 bệnh nhân sốt ở 2.149 đối tượng trẻ em bị nhiễm vi rút sốtxuất huyết, xác định: D1 là 26,81%, D2 là 23,18%, D3 là 22,72%, D4 là 8,63%

và không xác định là 18,63% Mức độ nghiêm trọng về lâm sàng được quan sátnhư sau: sốt xuất huyết 78,6%, sốt xuất huyết sốt xuất huyết 18,2% và hội chứngsốc dengue 3,2% Trong trường hợp nhiễm trùng tiên phát, chỉ có D3 mới có thểgây ra các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng

Ở Việt Nam, sốt xuất huyết dengue cũng là một vấn đề y tế công cộng,

có rất nhiều nghiên cứu về bệnh Theo nghiên cứu tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đakhoa Tiền Giang thời gian từ năm 2009-2014 của tác giả Trần Thanh Hải, TạVăn Trầm trên 481 bệnh nhân ghi nhận: cao nhất là nhiễm D1 (44,7%), nhiễmD1 và D2 có triệu chứng lâm sàng nặng hơn và dễ bị sốc hơn các týp khác.Định týp huyết thanh của vi rút Dengue có ý nghĩa tiên lượng sốc SXHD[9]

Một nghiên cứu tại bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương về mối liên quangiữa đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết Dengue theo các týp vi rút Dengue gâybệnh trong thời gian ngắn 08/2011 đến 07/2012 với 59 bệnh nhân, cho thấy cácbiểu hiện lâm sàng hay gặp là sốt, đau đầu, đau cơ khớp, da xung huyết đềuchiếm 100% và xuất huyết chiếm 64,4% Biểu hiện ít gặp hơn là đau hốc mắt(52,5%), buồn nôn (47,5%), ban dát đỏ (47,5), nôn (23,7%) Không có sự khácbiệt về lâm sàng trong nhiễm vi rút dengue týp 1 (D1) và vi rút dengue týp 2(D2) Tuy nhiên do cỡ mẫu nhỏ nên cần tiếp tục nghiên cứu đặc điểm lâm sàngcủa bệnh SXHD theo các týp để góp phần tiên lượng các vụ dịch SXHD[10]

Theo Đoàn Hữu Thiển và cộng sự nghiên cứu về một số đặc điểm lâmsàng và cận lâm sàng theo týp huyết thanh vi rút Dengue của bệnh nhân tạibệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc, năm 2010-2016 với 694 trường hợp xác địnhSXHD cho thấy: tỷ lệ đau bắp thịt gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân SXHD

do D4 (90%), 50% bệnh nhân SXHD dấu hiệu dây thắt (+), tỷ lệ đau

bắp thịt thấp nhất ở nhóm bệnh nhân SXHD do D3 (56%), do các týphuyết thanh khác là 68-90%, tỷ lệ xuất huyết dưới da và xuất huyết lợi/răng/ giác mạc gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân do D3 (50% và 33,33%).Đau vùng gan ít gặp, tỷ lệ đau vùng gan gặp ở nhóm bệnh nhân do D3 caonhất Không ghi nhận trường hợp nào có dấu hiệu xuất huyết não[11].

Một nghiên cứu của Trần Thanh Hải, Tạ Văn Trầm về mối tương quangiữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với týp và nồng độ vi rút denguetrong SXHD ở bệnh nhân nhập Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giangtrong thời gian 2009 – 2014 Kết quả cho thấy có 481 bệnh nhân được đưavào nghiên cứu và các kết quả ghi nhận: cao nhất là nhiễm D1 (44,7%) Khảnăng vào sốc của bệnh nhân nhiễm D2 và D1 cao hơn có ý nghĩa thống kê sovới các týp khác Nồng độ vi rút giảm dần theo ngày sốt Không có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ vi rút dengue, tình trạng sơ nhiễm-táinhiễm trong nhóm SXHD không sốc và có sốc Týp vi rút dengue có ý nghĩatiên lượng sốc SXHD, không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ vi rútdengue với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được khảo sát

Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue tại Hà Nộigiai đoạn 2004 -2014 Kết quả cho thấy: Bệnh sốt xuất huyết dengue là bệnhlưu hành tại Hà Nội với số mắc hàng năm dao động từ hàng trăm đến hàngchục ngàn trường hợp và phân bố ở hầu hết các quận, huyện, thị xã trên địabàn Hà Nội, tuy nhiên tập trung chủ yếu trong khu vực nội thành (60-99%tổng số mắc) Trong đó, năm 2009 là năm có dịch lớn với tỉ lệ mắc 248trường hợp/100.000 dân, cao gấp 3,8 lần tỉ lệ mắc trung bình hàng năm (63,8trường hợp/100.000 dân) Bệnh xuất hiện quanh năm, tuy nhiên mùa dịch từtháng 6 đến tháng 11 và đỉnh dịch vào tháng 10 hoặc 11 Số mắc chủ yếu làngười lớn và trẻ em trên 15 tuổi Trong giai đoạn này thấy sự có mặt của 4 týp

vi rút dengue (D1, D2, D3, D4)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại tất cả các quận huyện, xã phường củathành phố Hà Nội

- Xét nghiệm xác định ca bệnh, định týp vi rút dengue được tiến hành tạiKhoa xét nghiệm - Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội

2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2017 đến 6/2018

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Là các ca bệnh lâm sàng SXH tại Hà Nội (được chẩn đoán SXHD theotiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh theo Quyết định số 7311/2014/QĐ-BYT ngày19/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) được giám sát phát hiện theo hệ thốnggiám sát dịch tễ của thành phố Hà Nội do cán bộ dịch tễ điều tra đầy đủ cácthông tin trong phiếu điều tra và chỉ định lấy mẫu làm xét nghiệm khẳng định

và định týp với các mẫu bệnh phẩm được lấy trong 5 ngày sau khởi phát

2.4 Cỡ mẫu: Toàn bộ ca bệnh lâm sàng SXHD trên được thu thập trong 3

năm 2015 – 2017, tại Hà nội có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sau:

2.4.1 Mẫu xét nghiệm ca bệnh giám sát SXHD

- Loại mẫu: mẫu máu, huyết thanh bệnh nhân trong 5 ngày đầu từ khi

khởi bệnh

- Bảo quản: bảo quản bệnh phẩm tại nơi lấy mẫu ở 2°C - 8°C, trong vòng

72 giờ mẫu sẽ được chuyển tới phòng xét nghiệm, nếu trong trường hợp bảoquản trên 72 giờ cần bảo quản tại nhiệt độ -70°C

- Trong quá trình vận chuyển giữ tại 2°C - 8°C

- Kiểm tra chất lượng mẫu: mẫu không bị đổ vỡ, đúng loại mẫu cho yêucầu xét nghiệm, mẫu đảm bảo nhiệt độ khi vận chuyển, chất lượng tốt, đủ thểtích mẫu cho xét nghiệm

2.4.2 Phiếu điều tra của tất cả các bệnh SXHD : được thu thập bằng hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm, có mẫu huyết thanh ở mục trên.

Ca bệnh SXHD được xác định theo đúng Quyết định số BYT ngày 19/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế, được định nghĩa như sau:

7311/2014/QĐ-Ca bệnh giám sát (ca bệnh lâm sàng):

+ Người sống hoặc đến từ vùng có ổ dịch hoặc lưu hành SXHD trongvòng 14 ngày có biểu hiện sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2trong các dấu hiệu sau:

+ Biểu hiện xuất huyết có thể ở nhiều mức độ khác nhau như: nghiệmpháp dây thắt dương tính, chấm/mảng xuất huyết ở dưới da, chảy máu chânrăng hoặc chảy máu cam

+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, nôn,

+ Da xung huyết, phát ban

+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

+ Vật vã, li bì,

+ Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan

Tiêu chuẩn loại trừ: Ca bệnh lâm sàng không có đủ thông tin trong phiếu

điều tra và các ca bệnh có mẫu không đạt tiêu chuẩn

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp phân tích

2.5.2 Biến số nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nơi ở

- Thời gian mắc bệnh trong năm

Các týp huyết thanh của vi rút dengue

- Tỷ lệ xét dương tính với multiplex rRT RT-PCR

- Phân bố ca bệnh dương tính theo tuổi, giới, năm…

- Tỷ lệ ca bệnh theo týp huyết thanh

- Phân bố týp huyết thanh theo tuổi, giới, nơi ở…

2.5.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Mutiplex realtime RT-PCRnhằm chẩn đoán và định týp vi rút Dengue, là phương pháp xét nghiệm ứngdụng kỹ thuật khuếch đại đoạn gen đa mồi, trong cùng một hỗn hợp phản ứng

có thể thực hiện phiên mã ngược và khuếch đại đoạn gen đích, từ đó phươngpháp xét nghiệm này có thể chẩn đoán kết quả theo thời gian thực và cácnghiên cứu chuyên sâu về bệnh

- Mục tiêu 2: Các thông tin về dịch tễ học và yếu tố liên quan (được thuthập từ phiếu điều tra ca bệnh) phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn theo cácchỉ tiêu cần nghiên cứu

2.5.4 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu điều tra ca bệnh

Trang thiết bị

- Máy ly tâm; Máy Vortex; Tủ an toàn sinh học;

- Hệ thống máy Realtime ABI 7500 Fast SDS (Applied Biosystems); [27]

- Các vật tư và trang thiết bị sử dụng cho kỹ thuật sinh học phân tử.

Hóa chất, sinh phẩm

- Bộ kit tách chiết RNA: QIAamp Viral RNA Mini Kit hãng Qiagen;

- Bộ sinh phẩm realtime multiplex RT – PCR: abTES™ DEN 5 qPCR IIKit, Cat No 300154 của hãng AIT biotech (ngưỡng phát hiện D1: 10.30copies/µL; D2: 2.82 copies/µL; D3: 23.77 copies/µL; D4: 3.22 copies/µL với

độ tin cậy 95% và độ đặc hiệu D1:100%; D2:);

2.5.5 Các bước tiến hành

2.5.5.1 Thu thập thông tin bệnh nhân

Các thông tin về dịch tễ học và yếu tố liên quan (được thu thập từ phiếu

điều tra ca bệnh) phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn theo các chỉ tiêu cầnnghiên cứu (Chi tiết xem tại phụ lục 1)

2.5.5.2 Lấy mẫu huyết thanh và bảo quản mẫu theo quy trình lấy mẫu (Chi tiết xem tại phụ lục 2)

2.5.5.3 Thực hiện xét nghiệm: phát hiện và xác định týp vi rút Dengue bằng

kỹ thuật Multiplex Realtime-PCR

b Kỹ thuật tách chiết ARN vi rút

Sử dụng sinh phẩm Quiagen virak ARN mini kit, catalog 52906, gồmcác bước [28]:

- Cho 560 µl AVL có chứa 5,6µl carrier ARN vào ống có thể tích 1,5 ml

- Cho 140 µl mẫu vào ống đã có chứa hỗn hợp AVL và carrier ARN,trộn đều

- Ủ ở nhiệt độ phòng trong 10 phút

- Thêm 560 μl of Ethanol (96–100%) vào hỗn hợp trên, trộn đều

- Chuyển toàn bộ hỗn hợp lên cột lọc, ly tâm 8000 rpm trong 1 phút,chuyển cột lọc sang ống hứng mới

- Cho 500 AW1 vào cột lọc, ly tâm 8000 rpm trong 1 phút, chuyển cộtlọc sang ống hứng mới

- Cho 500 AW2 vào cột lọc, ly tâm 14000 rpm trong 3 phút, chuyển cột

lọc sang ống hứng mới Ly tâm khan với tốc độ 14000 rpm trong 1 phút.

- Chuyển cột lọc sang ống 1,5 ml, cho 60 µl dung dịch AVE vào, ủ ởnhiệt độ phòng trong 1 phút Ly tâm 8000 rpm trong 1 phút, vứt bỏ cột lọc,cất ARN trong tủ -20oC

c Kỹ thuật sinh Multiplex realtime PCR chẩn đoán và định týp vi rút

 Các bước thực hiện [29]:

- Sản phẩm ARN tách chiết được sử dụng chạy phản ứng

Pha mix: Số lượng mix (n): số mẫu xét nghiệm + 2,5 (gồm 1 mẫu chứngdương + 1 mẫu chứng âm), lưu ý trộn đều các thành phần trước khi pha mix

phản ứng

Thành phần cho n phản ứng