NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, nội SOI, cắt lớp VI TÍNH, mô BỆNH học của VIÊM mũi XOANG mạn TÍNH có POLYP

Gầnđây cùng với sự phát triển của khoa học, các dụng cụ và trang thiết bị như máynội soi, máy chụp cắt lớp vi tính, miễn dịch học, giải phẫu bệnh...đã làm sáng tỏnhiều vấn đề liên quan g

LƯU ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH, MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI

XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

LƯU ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH, MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI

BCĐN : Bạch cầu đa nhân

CT Scan : Phim cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scan)

EPOS : Hướng dẫn của hội Mũi xoang Châu âu

(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyps)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 3

1.1.1 Hốc mũi 3

1.1.2 Các xoang cạnh mũi 6

1.2 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG 9

1.2.1 Hoạt động thanh thải lông - nhầy 9

1.2.2 Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang 10

1.2.3 Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang 11

1.3.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA PLMX 13

1.3.1 Nguyên nhân của PLMX 13

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của PLMX 13

1.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA PLMX 16

1.4.1 Đại thể 16

1.4.2 Vi thể 17

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VMXMPL 18

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 18

1.5.2 Đặc điểm nội soi 19

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính 20

1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMXMPL EOSINOPHIL 22

1.6.1 Triệu chứng VMXMPL eosinophil 22

1.6.2 Hình ảnh nội soi 22

1.6.3 Cắt lớp vi tính 23

1.6.4 Xét nghiệm tế bào eosinophil trong máu 24

1.6.5 Chẩn đoán VMXMPL eosinophil 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.4 Các bước tiến hành 27

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ 33

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP 34

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34

3.1.2 Đặc điểm nội soi 42

3.1.3 Đặc điểm cắt lớp vi tính 46

3.1.4 Mô bệnh học PLMX 49

3.2 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH CỦA VMXMPL EOSINOPHIL VÀ VMXMPL KHÔNG EOSINOPHIL 51

3.2.1 Đặc điểm tuổi 51

3.2.2 Giới tính 52

3.2.3 Thời gian mắc bệnh 53

3.2.4 Liên quan bệnh hen 54

3.2.7 Triệu chứng chảy mũi 56

3.2.8 Rối loạn ngửi 56

3.2.9 Triệu chứng ngạt mũi 57

3.2.10 Triệu chứng đau nhức sọ mặt 58

3.2.12 Phân độ polyp 59

3.2.13 Điểm Lund- Mackay 59

3.2.14 Số lượng xoang bệnh tích 60

3.2.15 Mờ khe khứu 61

3.2.16 Mờ phức hợp lỗ ngách 61

3.2.17 Tổng số tế bào eosinophil trong máu ngoại vi 62

3.2.18 Tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil trong máu ngoại vi 63

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP 65

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 65

4.1.2 Đặc điểm nội soi 71

4.1.3 Đặc điểm cắt lớp vi tính 74

4.1.4 Đặc điểm mô bệnh học PLMX 76

4.2 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH, MÔ BỆNH HỌC CỦA VMXMPL EOSINOPHIL VÀ VMXMPL KHÔNG EOSINOPHIL 77

4.2.1 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng 77

4.2.2 Đối chiếu đặc điểm nội soi 83

4.2.3 Đối chiếu đặc điểm CLVT 84

4.2.4 Đối chiếu tế bào eosinophil trong máu 87

4.2.5 Đối chiếu đặc điểm mô bệnh học 88

4.2.6 Đối chiếu tái phát sau phẫu thuật 89

KẾT LUẬN 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Bảng phân bố tiền sử bệnh 36

Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng phụ 38

Bảng 3.3: Triệu chứng chảy mũi 39

Bảng 3.4: Triệu chứng ngạt mũi 39

Bảng 3.5 Hình thái các cấu trúc trong hốc mũi qua nội soi 42

Bảng 3.6: Đặc điểm hình dạng polyp 44

Bảng 3.7: Vị trí polyp mũi xoang trên CLVT 46

Bảng 3.8: Mờ phức hợp lỗ ngách 47

Bảng 3.9: Đặc điểm biểu mô PLMX 50

Bảng 3.10: Phân bố giới tính 52

Bảng 3.11: Liên quan bệnh hen 54

Bảng 3.12: Triệu chứng chảy mũi 56

Bảng 3.13: Triệu chứng ngạt mũi 57

Bảng 3.14: Vị trí polyp mũi 58

Bảng 3.15: Phân độ polyp 59

Bảng 3.16: Mờ phức hợp lỗ ngách 61

Bảng 3.17: Biểu mô PLMX 64

Bảng 3.18: Tái phát polyp sau phẫu thuật 64

Bảng 4.1: So sánh giới tính với các nghiên cứu trước đó 65

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 35

Biểu đồ 3.4: Lý do khám bệnh 36

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng cơ năng 37

Biểu đồ 3.6: Rối loạn ngửi 40

Biểu đồ 3.7: Các vị trí đau nhức sọ mặt 41

Biểu đồ 3.8: Vị trí polyp mũi xoang 43

Biểu đồ 3.9: Phân độ polyp 43

Biểu đồ 3.10: Hướng phát triển của polyp 45

Biểu đồ 3.11: Số xoang có bệnh tích 46

Biểu đồ 3.12: Mờ khe khứu 47

Biểu đồ 3.13: Mô bệnh học PLMX 49

Biểu đồ 3.14: Phân bố tuổi 51

Biểu đồ 3.15: Thời gian mắc bệnh 53

Biểu đồ 3.16: Liên quan viêm mũi dị ứng 54

Biểu đồ 3.17: Tổng điểm VAS 55

Biểu đồ 3.18: Rối loạn ngửi 56

Biểu đồ 3.19: Triệu chứng đau nhức sọ mặt 58

Biểu đồ 3.20: Điểm Lund- Mackay 59

Biểu đồ 3.21: Số lượng xoang bệnh tích 60

Biểu đồ 3.22: Mờ khe khứu 61

Biểu đồ 3.23: Tổng số tế bào eosinophil trong máu 62

Biểu đồ 3.24: Tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil trong máu 63

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi 4

Hình 1.2 Phức hợp lỗ ngách 5

Hình 1.3 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang 6

Hình 1.4 Các xoang cạnh mũi 8

Hình 1.5 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm 11

Hình 1.6 Sơ đồ dẫn lưu của các xoang 12

Hình 1.7 Polyp mũi 16

Hình 1.8 PL nhiều tế bào eosinphil 17

Hình1.9: PL viêm mạn tính nhiều lympho bào 18

Hình 1.10 Polyp trong xoang hàm phải, xoang hơi cuốn giữa trái 21

Hình 1.11 Polyp trong hốc mũi lồi lên ở phần dưới đám mờ 21

Hình 1.12 (A)Polyp mũi eosinophil (B)Polyp mũi không eosinophil 23

Hình 1.13 (A,C): VMXMPL eosinophil, bệnh tích chủ yếu sàng trước và sau 2 bên; (B,D):VMXMPL không eosinophil, bệnh tích chủ yếu ở sàng trước và xoang hàm 24

Hình 2.1: (A)Hình ảnh vi thể Polyp eosinophil và (B) Polyp không eosinophil 32

Hình 3.1: Polyp eosinophil 44

Hình 3.2: Polyp không eosinophil 45

Hình 3.3: Polyp1 bên 48

Hình 3.4: PL hai bên 48

Hình 3.5: Mờ khe khứu 2 bên 48

Hình 3.6: Mờ PHLN 2 bên 48

Hình 3.7: PL eosinophil 49

Hình 3.8: PL viêm 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) là tình trạng viêm kéo dài trên 12tuần xảy ra tại niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi Đây là một trong nhữngbệnh mạn tính phổ biến và thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng Theothống kê tại Mỹ có khoảng 16% [1], tại Canada có 5% [2] dân số mắc bệnhnày.Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ, chất lượng cuộc sống củangười bệnh Đồng thời cũng là gánh nặng về kinh tế cho người bệnh và xã hộibởi các chi phí cho khám, điều trị bệnh kéo dài và hay bị tái phát

Trong hơn hai thập kỷ qua, dựa trên những hiểu biết mới về giải phẫu,sinh lý mũi xoang, vấn đề nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMXMT đãđược làm sáng tỏ Chính điều này đã mang đến sự đột phá trong chẩn đoán vàđiều trị bệnh viêm mũi xoang Những vấn đề liên quan đến viêm mũi xoangnhư viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi xoang , phẫu thuật nội soi mũi xoang,tái phát polyp mũi sau điều trị… đang là vấn đề cấp bách được rất nhiều đề tàinghiên cứu

Trước đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về polyp mũi xoang [3][4] [5] và vai trò của tế bào eosinophil trong viêm mũi xoang dị ứng [6] [7] Gầnđây cùng với sự phát triển của khoa học, các dụng cụ và trang thiết bị như máynội soi, máy chụp cắt lớp vi tính, miễn dịch học, giải phẫu bệnh đã làm sáng tỏnhiều vấn đề liên quan giữa eosinophil với viêm mũi xoang mạn có polyp Theonghiên cứu của Chaaban, Walsh (năm 2013) ở các nước phương Tây sự có mặtcủa tế bào eosinophil chiếm 80% trong viêm mũi xoang mạn tính có polyp [8]

Ở châu Á thì tỉ lệ khác nhau giữa các quốc gia như Hàn Quốc là 33%, Thái Lan

là 11,7% … và tỉ lệ này đang có xu hướng gia tăng [8] [9] Nghiên cứu của Tong Wang, Yan Zheng năm 2014 ở các nước châu Á [10] và Sun, Ouyang(2017) [11] đã đối chiếu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi

En-xoang mạn polyp có eosinophil với viêm mũi En-xoang mạn polyp khôngeosinophil Việc xác định các dạng viêm mũi xoang mạn này và cơ chế bệnhsinh đóng vai trò rất quan trọng trong việc đưa ra chiến lược điều trị cũng nhưtiên lượng cho từng dạng viêm mũi xoang mạn.

Ở Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng và môi trường bị

ô nhiễm nghiêm trọng, bệnh về mũi - xoang ngày càng gia tăng và polyp mũingày càng nhiều Hiện tại ở Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu vềviêm mũi xoang mạn tính có polyp [3] [4] [5] [12] [13] nhưng có rất ít nghiêncứu đầy đủ để đối chiếu sự khác nhau giữa viêm mũi xoang mạn polyp cóeosinophil với viêm mũi xoang mạn polyp không eosinophil Xuất phát từ thực

tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

nội soi, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của viêm mũi xoang mạn tính có polyp” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của viêm mũi xoang mạn tính có polyp.

2 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mô bệnh học giữa 2 nhóm: viêm mũi xoang mạn polyp có eosinophil với viêm mũi xoang mạn polyp không eosinophil.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG

1.1.1 Hốc mũi

Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thànhngoài, thành trên, thành dưới và thành trong Trong đó liên quan nhiều nhấtđến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài

1.1.1.1 Thành trên

Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạothành trần các xoang sàng Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bámvào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trướcsau Mảnh sàng rất mỏng và dễ bị tổn thương, còn phần xương trán thì dàyhơn và khó bị tổn thương [14]

1.1.1.2 Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiềunhóm xoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.Thành ngoài được cấu tạo bởi các cuốn mũi và các ngách mũi do cáccuốn mũi cong về phía dưới trong tạo nên

1.1.1.3 Các cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốngiữa, cuốn trên Đôi khi còn có một, hai cuốn trên cùng gọi là cuốn số 4(Santorini) và cuốn số 5 (Zuckerkandl) [15]

Cuốn trên: cuốn trên là một mảnh cong nhỏ chạy vào trong xương sàng,

ở phía sau trên cuốn giữa tạo nên trần ngách mũi trên Ở trên cuốn trên, xoangbướm và sàng sau đổ vào ngách bướm sàng

Cuốn giữa: xương cuốn giữa là một phần xương sàng, phía trước gắnvới mái trán - sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sauxoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bênxương sàng gọi là mảnh nền cuốn mũi giữa, phía sau tiếp khớp với mảnhthắng đứng xương khẩu cái.

Cuốn dưới: xương cuốn mũi dưới là một xương mỏng độc lập, congtiếp khớp với mặt trong của xương hàm trên và mảnh thẳng đứng của xươngkhẩu cái

13 Ống răng cửa

14 Lưỡi

15 Khẩu cái mềm

16 Mảnh ngang xương khẩu cái

1.1.1.4 Các ngách mũi

- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm

hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏngnhất của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm

- Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm

móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách

+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi cóchiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gâychèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [17]

+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vàomái trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa.+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng cóhình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào mộtrãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên rãnh này nằm phía trước dướirãnh bán nguyệt Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng Trong khenày có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2 Phức hợp lỗ ngách[18]

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bánnguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi Do tầmquan trọng của nó mà Naumann (Amsterdam-1965) đã đề nghị đặt lên làphức hợp lỗ ngách Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắcnghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang Đây là vùng giải phẫuđóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang[19].

- Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên Các lỗ thông

của xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên Ở tận cùng phía sau của ngáchmũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch bướm khẩu cái vào mũi

1.1.2 Các xoang cạnh mũi

1.1.2.1 Xoang hàm

Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với xươnghàm trên Có thể coi xoang hàm giống như hình tháp gồm ba mặt, đáy và đỉnh

- Đáy (nền) xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi.

Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi, phần trên liên quan với khe giữa

Hình 1.3 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang[20]

1

3

+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4trong-sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN

+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm mócche khuất Khoảng 10-38% có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ

do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên nhưng không phải là đườngdẫn lưu sinh lý bình thường của xoang

- Đỉnh xoang hàm: nằm về phía xương gò má.

- Ba mặt:

+ Mặt trước là mặt má

+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt

+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm

1.1.2.2 Xoang trán

Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có váchxương ngăn đôi thành hai xoang trán Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thànhsau dày khoảng 1mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.Thành trong hay thành vách ngăn,thành này ngăn cách hai xoang trán vớinhau, thành này mỏng và luôn lệch về một phía Đáy xoang nằm trên ổ mắt vàcác xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếchxuống dưới và ra sau tạo nên ngách Ở người trưởng thành khoảng 10-12%không có xoang trán hoặc xoang trán kém phát triển

1.1.2.3 Xoang sàng

Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằmtrong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thànhcác ô nhỏ, đó chính là các TB sàng Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đườngkính khoảng 1-2mm Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhómsàng trước và sàng sau

- Xoang sàng trước: Gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn

giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoanghàm Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốngiữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi

- Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa

và dẫn lưu vào nghách trên TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là

TB trước bướm hay TB Onodi [21]

Liên quan hệ thống sàng: Hệ thống sàng có hai liên quan chủ yếu với cácxoang và các xương lân cận

- Với xoang hàm: Hệ thống sàng liên quan với góc trong trên của xoanghàm khi mổ xoang hàm người ta thấy ở góc trong trên của xoang một hố bầudục có tên là phễu Vilar Fiol

- Với xoang trán: Ống mũi trán đi từ đáy của xoang trán xuống dưới xuyênqua hệ thống sàng trước để đổ vào đầu trên của rãnh mỏm móc và bóng sàng.ống này được vây quanh bởi các tế bào sàng: phễu sàng, bóng sàng, đê mũi

- Liên quan đến xoang bướm: xoang sàng sau tiếp giáp với xoang bướm

có tên là tế bào Onodi

1 Nhãn cầu 6 Thần kinh thi giác (II)

2 Các xoang sàng 7 Thành trong ỏ mắt

3 Mỡ và các cơ của ổ mắt 8 Mách mũi

4 Các xoang bướm 9 Ổ mũi

5 Não

Hình 1.4 Các xoang cạnh mũi [16]

1.1.2.4 Xoang bướm

Là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương ngăn mỏngchia thành hai xoang bướm không đều nhau,xoang bướm phải và trái Mỗixoang bướm có các giới hạn và liên hệ như sau:

- Phía trên: là cấu trúc xương giống yên ngựa, gọi là yên bướm, hố yêntrên đó có tuyến yên và giao thoa thị giác

- Phía ngoài: liên quan đến động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạchhang, cho nên phải rất cẩn thận khi nạo ở thành ngoài xoang bướm vì 50%trường hợp tạo thành gờ lồi vào lòng xoang bướm [22]

- Phía sau: ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bằng một mảnh xươngdày, liên quan với động mạch nền và động mạch thân nền

- Mặt dưới: liên quan đến lỗ mũi sau và vòm họng, có dây thần kinh Vidiennằm ở sàn xoang

1.2 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG

1.2.1 Hoạt động thanh thải lông - nhầy

- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi

xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy Đó là chuyển động tròncủa các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóngkích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó cáclông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vậnchuyển chất nhầy Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơbản quyết định hoạt động của lông chuyển

- Hoạt động thanh thải: Lông chuyển của niêm mạc mũi –xoang không

đứng yên mà vận động không ngừng, gồm hai pha: pha hiệu quả và pha hồi phụcTần số của chuyển động này thay đổi từ 10-20Hz và tạo nên một lànsóng liên tục vận chuyển chất nhầy từ trước ra sau về phía họng

Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển:

- Độ ẩm và nhiệt độ ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển

- Không khí thở vào: sự cung cấp oxy cho niêm mạc mũi xoang được thựchiện bằng hai đường, từ các mạch máu dưới niêm và từ không khí bên ngoài

- Sự thay đổi chất lượng hoặc số lượng dịch nhầy: tăng tiết chất nhầylàm cho hoạt động lông chuyển kém hiệu quả

- Áp suất thẩm thấu và cân bằng ion: cần một môi trường đẳng trương,cân bằng cations như dung dịch Ringer cho hoạt động lông chuyển

- Độ pH: độ pH từ 7-9 là thích hợp cho hoạt động lông chuyển Khi pHtrên 9 hoặc dưới 7 sẽ ảnh hưởng tới hoạt động lông chuyển thông qua sự tácđộng tới quá trình chuyển dạng sol-gel của dịch nhầy

Quá trình hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêmmạc mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lôngchuyển và một thảm chất nhầy tương ứng Có 3 yếu tố chính quyết định sự dichuyển bình thường của chất nhầy là số lượng dịch tiết, chất lượng dịch tiết

và vận động của lông chuyển[23]

1.2.2 Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang

Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và

sự dẫn lưu

- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kíchthước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoangvào hốc mũi

- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năngtiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển Dịch nhầy cùng các hạt dị vật

và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang

tự nhiên Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào sốlượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tìnhtrạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách

1.2.3 Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồilan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vậnchuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,

từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm

- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến đượckhe giữa Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chậthẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi Phễu sàng được tạo bởi mỏm móc ởphía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài Niêm dịchtrong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt,vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi

Hình 1.5 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [24]

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyểntheo đường thẳng xuống lỗ thông xoang Những xoang sàng có lỗ thông cao,nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng nằm ở phía trướcdưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng Các tế bàosàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngáchtrên, rồi đổ vào ngách bướm sàng [25]

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt Niêm dịch bắtđầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thâncủa xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước vàthành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông củaxoang Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc màđỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm Từ lỗ thông của xoang bướm, niêmdịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng

Hình 1.6 Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [26]

* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:

- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợpsàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó Từ vùng này, dịch tiếtvượt qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phầntrước và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi

- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ rarồi hội tụ ở ngách bướm sàng Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sautrên của loa vòi ra vùng họng mũi

1.3.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA PLMX

1.3.1 Nguyên nhân của PLMX

PLMX là hậu quả của sự thoái hóa, phù nề nhiều chỗ của niêm mạcmũi xoang chủ yếu do viêm mũi xoang mạn tính Vì vậy những yếu tố nguy

cơ dẫn đến tình trạng viêm mũi xoang mạn tính cũng là những yếu tố nguy cơcủa PLMX Jackman và Kennedy đã sắp xếp các yếu tố nguy cơ vào 3 nhóm:Các yếu tố tại chỗ, toàn thân và môi trường [27]

* Các yếu tố tại chỗ

- Bất thường giải phẫu

- Viêm xương (lành tính và ác tính)

* Các yếu tố môi trường

- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, nấm, biofilms, siêu kháng nguyên

- Dị ứng

- Ô nhiễm: ô nhiễm khói, bụi, hóa ch

* Các yếu tố toàn thân

- Các bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh: xơ nang, bệnh rối loạn hệ thốngniêm dịch lông chuyển nguyên phát

- Hội chứng Samter

- Thiếu hụt hoặc suy giảm miễn dịch

- Bệnh u hạt Wegener

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của PLMX

Cơ chế bệnh sinh PLMX hoàn toàn chưa rõ ràng Có nhiều giả thiết về

cơ chế bệnh sinh của PLMX, dưới đây là những giả thuyết được nhiều tác giảcông nhận

* Vai trò của viêm nhiễm khuẩn trong quá trình viêm mạn tính

Từ lâu, nhiễm khuẩn được coi là tác nhân chủ yếu, hiện nay nhiễmkhuẩn chỉ được công nhận có vai trò thứ phát sau sự bít tắc các lỗ thông và sự

ứ đọng dịch trong các xoang Nhiễm khuẩn trở nên quan trọng hơn trong cácbệnh như Cystic fibrosis, Kartagerner… với sự hiện diện phong phú của các

tế bào đa nhân trung tính

Các vi khuẩn hay gặp là Staphyloccocus aureus, Staphyloccocusepidermidis, vi khuẩn kị khí, trực khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonasaeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter Echerichiacoli [27] [28]

* Vai trò của viêm mũi dị ứng

Dị ứng cũng được xem là nguyên nhân của polyp mũi xoang nguyênphát do sự thâm nhiễm chủ yếu của bạch cầu ái toan trong polyp, niêm mạcmũi và trong dịch nhầy mũi có sự phối hợp giữa PLMX với hen [29] [12] [4]

1.3.2.2 Các cytokine [30]

Interleukin(IL)-1 thường xuyên tìm thấy trong mô polyp, IL-3 tìm thấykhông thường xuyên với nồng độ thấp IL-4 tìm thấy không hằng định IL-6,IL-10 không có sự khác biệt trong nghiên cứu với nhóm chứng

Interferon-gamma(IF-y)được xác định trong các tế bào eosinphil, cáctuyến niêm dịch và trong biểu mô polyp

1.3.2.3 Tác nhân yếu tố tăng trưởng tế bào

IGF-I (insuline - like growth factor -I): nhiều yếu tố tăng trưởng tế bào

đã được nghiên cứu về sự phân bố trong các loại mô, tế bào đích, tác dụng táitạo và tăng sinh tế bào

Năm 1988, Petruson bằng kỹ thuật miễn dịch học tế bào đã chứng minhđược nồng độ tăng cao của IGF - I trong lòng các polyp và niêm mạc phù nềcủa các BN PLMX

Từ đó một giả thuyết về tạo lập của PLMX đưa ra là : sau tình trạngviêm hay sau một tổn thương, mọi tế bào đều cần IGF -I, đưa đến sự tích tụchất này Tuy nhiên với cấu trúc giải phẫu đặc thù, vùng mũi xoang nhất làngách mũi giữa, xoang sàng thuận lợi cho sự tích tụ IGF - I nồng độ cao, dẫntới sự phân hóa tế bào và quá sản niêm mạc một cách bất thường Giả thuyếtnày phù hợp vơi những kết quả tốt đạt được trong điều trị polyp mũi xoangbằng phẫu thuật (giảm thiểu các yếu tố cơ học và giải phẫu thuận lợi cho sựtích tụ IGF - I) và corticoid có tác dụng ngăn chặn IGF –I [27].

1.3.2.4 Vai trò và các tuyến nhầy trong PLMX

Nhiều tác giả chứng minh vai trò quan trọng của các tuyến nhầy trongbệnh sinh học của PLMX Trong polyp, các lỗ tuyến phân bố không đều, cũngnhư không có sự tập trung riêng biệt ở cuống hay phần xa của PL Số lượngcác tuyến ít hơn, mật độ khoảng 0.1 và 0,5 tuyến/mm2 Ở niêm mạc mũi bìnhthường, các tuyến phân bố đồng đều, mật độ vào khoảng 7 tuyến/mm2 Có sựthoái hoá trong các ống tuyến, đầu tiên là sự ứ đọng dịch nhầy trong các tiểuquản và các ống, sau đó ống tuyến giãn ra gấp 2-3 lần, làm cho các biểu môchế tiết và dần dần mất chức năng an toàn [12] [27]

1.3.2.5 Vai trò của tế bào Esinophil

Ở các nước phương Tây sự có mặt của tế bào eosinophil chiếm 80%trong viêm mũi xoang mạn tính có polyp [8] Ở châu Á thì tỉ lệ khác nhaugiữa các quốc gia như Hàn Quốc là 33%, Thái Lan là 11,7%… và tỉ lệ nàyđang có xu hướng gia tăng [8] [9] Polyp có neutrophil ưu thế chỉ khi kèm với

xơ nang, hội chứng bất động lông chuyển nguyên phát Trong những bệnh lí

ưa eosinophil như hen phế quản, mức độ thâm nhiễm eosinophil tương ứngvới độ nặng của bệnh, đáp ứng quá mẫn phế quản và đáp ứng với corticoid

Có nhiều chất kích hoạt eosinophil, IL-1 làm tăng sự biểu hiện của cácphân tử kết dính trên tế bào nội mô IL-3, IL-5 là những nhân tố chính cho sự

tồn tại eosinophil ở người IL-4, một interleukin Th2 điển hình đã được chứngminh có vai trò thiết yếu trong sự tổng hợp Ig E Các kết quả nghiên cứu xácđịnh rằng IL-4 không đóng vai trò quan trọng trong tăng eosinophil của polypmũi [30].

1.3.2.6 Vai trò của các tế bào chứa kháng nguyên ở vùng sinh polyp.

Các tác giả dùng phương pháp miễn dịch tế bào để khảo cứu sự phân

bố của các tế bào viêm trong PLMX, cho thấy, các tế bào chứa kháng nguyên(đại thực bào, tương bào ) hiện diện nhiều ở vùng ngách mũi giữa, cuốn mũigiữa hơn là cuốn mũi dưới ở những BN PLMX Ngoài ra có rất nhiềumotocyte bám trên thành mạch máu của PL và xâm nhập vào mô đệm Đạithực bào tiết nhiều IL - IB và TNK a có tác dụng điều chỉnh các phân tử bámdính trên biểu mô, trên nội mạc làm tụ tập thêm tế bào viêm và tăng sự thoátmạch của tế bào này trong mô đệm [31]

1.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA PLMX

1.4.2 Vi thể

Tuỳ theo sự có mặt của các thành phần trong mô đệm mà người ta phâncác loại polyp khác nhau Dưới đây trình bày cách phân loại của RajaR.Seethala và Harshita Pant chia 3 loại [32]: Polyp phù nề hay polyp bạch cầu

ái toan, Polyp viêm, Polyp tuyến và nang nhày

* Polyp phù nề hay Polyp eosinophil.

Niêm mạc có sự biến đổi gồm loét, mô hạt, viêm niêm mạc cấp, quá sản tếbào biểu mô và tế bào goblet Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù nề Môđệm chứa các nang ứ dịch, các tuyến chế tiết và thâm nhiễm các tế bào viêm,

ưu thế là các eosinophil và dưỡng bào, với tỷ lệ eosinophil trên 20% [32] [33]

Hình 1.8 PL nhiều tế bào eosinphil[32]

* Polyp viêm

Lớp biểu mô có thể còn giữ nguyên cấu trúc với biểu mô trụ có lôngchuyển Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù nề Trong lớp đệm có nhữngnang ứ dịch tiết, xung quanh có nhiều tế bào viêm, các tế bào sợi, các sợi tơhuyết Các tế bào viêm có kích thước to nhỏ khác nhau, trong lòng chứa cáchạt chế tiết Trục liên kết mạch máu bị giãn do sự thâm nhiễm của bạch cầu

đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, lympho bào và đại thực bào Có thể có tổchức xơ dưới niêm mạc, dị sản vảy

Hình1.9: PL viêm mạn tính nhiều lympho bào [34]

* Polyp với quá sản tuyến thanh dịch nhầy

Là dạng polyp ít gặp, trong mô đệm của trục liên kết có số lượng lớncác tuyến chế nước và nhầy với kích thước nhỏ và khá đều, do các tế bàodạng khối vuông hoặc trụ có nhân nhỏ, đều, không rõ hạt nhân tạo ra Cáctuyến ứ đọng và giãn ra tạo thành nang

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VMXMPL

1.5.1 Triệu chứng cơ năng.

Polyp mũi hầu hết bắt nguồn từ niêm mạc các xoang cạnh mũi sau mộtthời gian phát triển sẽ nhô vào trong hốc mũi Các triệu chứng cơ năng củapolyp mũi khởi phát từ từ, ngạt mũi tăng dần, mỗi bên hoặc hai bên Đây làdấu hiệu hằng định với các mức độ khác nhau theo kích thước của polyp.Chảy nước mũi hoặc chảy dịch mũi sau hoặc cả hai Bệnh nhân có thể có triệuchứng đau nhức vùng mặt hoặc đau đầu Giảm ngửi hoặc mất ngửi đi kèm vớiảnh hưởng đến chức năng vị giác, biểu hiện là mất sự nhận biết tinh tế củamùi vị Rối loạn ngửi xảy ra sớm là đặc trưng của viêm mũi xoang mạn cóeosinophil so với nhóm không eosinophil Ngoài ra, BN có cảm giác căng tứcmũi, mệt mỏi, giảm tập trung trong công việc, ngủ ngáy, khịt khạc đờm buổisáng, ho, hơi thở hôi… Một số BN có thể có triệu chứng tai giữa như ù tai,nghe kém do viêm tắc vòi nhĩ hoặc viêm tai giữa kèm theo [12]

Những triệu chứng này không thường xuyên và đầy đủ ở giai đoạnsớm Giai đoạn polyp đã to hoặc gây ra những rối loạn khác thì các triệuchứng cơ năng xuất hiện thường xuyên và trầm trọng hơn.

1.5.2 Đặc điểm nội soi

Giai đoạn đầu thấy niêm mạc cuốn giữa,ngách giữa phù nề,có thể thấypolyp nhỏ thường xuất phát từ ngách giữa Polyp có cuống hay không cócuống, có mầu hồng nhạt, trắng trong hoặc hơi vàng, mật độ mềm Nếu cónhiều polyp thì chúng có hình dạng như chùm nho và có thể bít kín hốc mũi.Dùng que thăm dò thấy polyp mềm, không đau, ít chảy máu, có thể phân biệtpolyp nhỏ với gờ Kaufman, phân biệt polyp to với cuốn giữa thoái hóa, chạmvào sẽ có cảm giác xương cứng ở phía dưới [12]

Khi polyp phát triển to và thập thò ra cửa mũi trước hay cửa mũi sau thì

nó biến dạng thành khối u màu đỏ, không bóng, chắc, dễ chảy máu Cánh mũi

bị polyp đẩy phồng lên

Có thể kèm theo mủ hoặc dịch nhầy ở ngách giữa hoặc ngách trên Pháthiện các bất thường giải phẫu như bất thường của cuốn giữa, mỏm móc, bóngsàng hay vách ngăn mũi

Polyp thường ở hai bên mũi do quá trình viêm mạn tính mũi xoang haibên, xuất phát chủ yếu từ ngách giữa, xoang sàng trước, cuốn giữa Polypngách trên, cuốn trên, ngách bướm sàng ít gặp hơn, nếu polyp nhỏ, khu trúkhó quan sát dưới nội soi, và thường bị che lấp bởi những khối polyp từngách giữa và cuốn giữa

Polyp mũi một bên thường có kèm theo dị hình một bên, polyp đơn độcKillan hoặc polyp do viêm xoang nấm dị ứng

Polyp Killian: Khối polyp trong bóng mọng, xuất phát từ xoang hàm,qua lỗ thông xoang ra ngách giữa và phát triển về phía cửa mũi sau tới vòmhọng Nếu khối polyp choán chỗ vùng vòm thì có thể nhìn thấy nó từ hốc mũi

bên đối diện Có những trường hợp polyp Killian phát triển to rơi xuống họngmiệng [35].

Polyp do viêm xoang nấm dị ứng thường có ở một bên, niêm mạc hốcmũi phù nề, có thể nhìn thấy mủ trắng hoặc tổ chức bã đậu hay khối u hoại tửmàu xanh

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính

Phim chụp CLVT mũi xoang trên BN PLMX với 2 bình diện đứngngang (coronal) và bình diện ngang (Axial) không những cho phép nhận địnhtình trạng tổn thương ở mũi xoang, mà còn cho phép đánh giá đầy đủ, chi tiếtcác cấu trúc giải phẫu của hốc mũi, đặc biệt là vùng ngách giữa [36] [37]

- Dày niêm mạc khu trú một phần niêm mạc xoang dầy

- Các chất chứa trong khoang là dịch nhầy, mủ, niêm mạc thoái hóa haypolyp Đậm độ dịch tiết thay đổi theo độ quánh của dịch

 Hình ảnh Polyp:

- Polyp xuất hiện trên CLVT là những khối mô mềm, tỷ trọng đồngnhất, có bề mặt lồi từ niêm mạc xoang, tạo với thành xoang góc nhọn hoặcgóc tù Trong hốc mũi, polyp nhìn thấy được là những phần lồi ra ở phía dướicủa khối mờ [38]

- Trường hợp polyp có tỷ trọng cao hơn so với niêm mạc dầy xungquanh và chất tiết, làm cho chúng có vẻ sáng hơn CLTV Tuy nhiên dấu hiệunày có thể bị đảo ngược nếu chất tiết bị cô đặc

- Một vài trường hợp có thể thấy một cuống mỏng nối phần polyp vớiniêm mạc bề mặt.

- Polyp không có tính chất ăn mòn xương, tuy nhiên trong một sốtrường hợp polyp có thể làm biến đổi thành xoang như làm mỏng hoặc mấtvách ngăn giữa các xoang sàng, đẩy vách mũi xoang hoặc xương cuốn

- Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, polyp là khối không ngâmthuốc Tuy nhiên niêm mạc xung quanh có thể ngấm thuốc cản quang tạo nênhình ảnh viền tăng đậm độ mỏng, đều Dấu hiệu này giúp phân biệt với khốingâm thuốc hoàn toàn của u không hoại tử hoặc khối ngấm thuốc không đềucủa u hoại tử

Hình 1.10 Polyp trong xoang hàm

phải, xoang hơi cuốn giữa trái [33]

Hình 1.11 Polyp trong hốc mũi lồi lên ở phần dưới đám mờ (mũi tên)

- Polyp Killian: trên CLVT có hình ảnh khối mờ che lấp một phần hoặctoàn bộ lòng xoang hàm một bên, khối lan ra ngoài hốc mũi tới cửa mũi sau

có thể lan ra vòm rồi xuống họng miệng Polyp gây biến đổi và nở rộng lỗthông xoang hàm và phễu sang, thành trong xoang hàm thương bị đẩy vàotrong hốc mũi Đây là những triệu chứng chẩn đoán quan trọng của polypKillian [35]

- PLMX có tổn thương nấm (như trong viêm xoang dị ứng nấm): CLVT

có dấu hiệu gợi ý hình ảnh tăng mật độ cản quang giữa khối mờ Thành xoang

có thể bị biến đổi như giãn nở, đẩy dồn thậm chí bị tiêu xương thành xoang.Nhưng tổn thương không ngấm thuốc cản quang

* Các dị hình ngách giữa và hốc mũi.

Ngoài hình ảnh polyp và viêm xoang, CLVT phát hiện những dị hìnhngách giữa và hốc mũi ảnh hưởng đến PHLN [39] Nhưng dị hình này có thểkhông phát hiện được qua nội soi do bị che lấp bởi khối polyp

1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMXMPL EOSINOPHIL 1.6.1 Triệu chứng VMXMPL eosinophil

Ngoài những triệu chứng lâm sàng chung của VMXMPL đã nói đến trongphần 1.5 thì VMXMPL eosinophil có đặc trưng riêng Viêm mũi xoang mạneosinophil kéo dài, nặng hơn viêm mũi xoang mạn không eosinophil, bao gồmgiảm, mất ngửi, nghẹt mũi, chảy mũi, có mối tương quan chặt chẽ giữa triệuchứng lâm sàng và mức độ thâm nhiễm eosinophil trong viêm mũi xoang mạn.Rối loạn ngửi là một trong những triệu chứng chủ yếu và là đặc trưngcủa VMXMPL eosinophil, thường xảy ra trong giai đoạn sớm, triệu chứngnày nặng hơn và thường gặp hơn so với VMXMPL không eosinophil Rốiloạn ngửi thường phối hợp với mờ khe khứu trên CLVT [40]

Hình 1.12 (A)Polyp mũi eosinophil (B)Polyp mũi không eosinophil [8]

1.6.3 Cắt lớp vi tính

Hệ thống chỉ số Lund-Mackay được dùng rộng rãi nhằm đánh giá mức

độ VMXMPL trên CLVT VMXMPL eosinophil có bệnh tích thường ở haibên Trong giai đoạn sớm bệnh tích chủ yếu ở xoang sàng Liên quan sàng sau

là một trong những khác biệt rõ nhất trên CLVT giữa VMXMPL có và không

có eosinophil

Trong khi đó nhiều nghiên cứu đã thấy rằng xoang hàm liên quan nhiềunhất với VMXMPL không eosinophil Phức hợp lỗ ngách ít quan trọng đốivới bệnh sinh VMXMPL eosinophil, chính vì vậy trên CLVT có thể thấy mờPHLN hoặc không

Polyp thường ở khe khứu, chính vì vậy trên CLVT thường thấy hình ảnh

mờ khe khứu Đây là đặc trưng khác biệt với nhóm VMXMPL khôngeosinophil

Hình 1.13 (A,C): VMXMPL eosinophil, bệnh tích chủ yếu sàng trước

và sau 2 bên; (B,D):VMXMPL không eosinophil, bệnh tích chủ yếu

ở sàng trước và xoang hàm [8]

1.6.4 Xét nghiệm tế bào eosinophil trong máu

Vai trò của tế bào eosinophil trong cơ chế bệnh sinh hình thành polypmũi đã có nhiều tác giả nghiên cứu và công nhận Gần đây các nghiên cứucho thấy nhóm VMXMPL eosinophil có tổng số tế bào và tỉ lệ tế bàoeosinophil trong máu ngoại vi cao hơn so với nhóm VMXMPL khôngeosinophil Trong nghiên cứu của Hu Y (2012) [9] cho rằng số lượng và tỉ lệeosinophil liên quan đáng kể với VMXMPL eosinophil, số bạch cầu ái toan

≥ 215 tế bào/µL mang lại độ nhạy 74,2% và độ đặc hiệu là 86,5%, tỉ lệeosinophil máu ≥ 3,05% mang lại độ nhạy 80,3% và độ đặc hiệu 75,3% trongchẩn đoán VMXMPL eosinophil

1.6.5 Chẩn đoán VMXMPL eosinophil

VMXMPL eosinophil được xác định chủ yếu dựa trên sự thâm nhiễmeosinophil ở mô bệnh học Tuy nhiên mô bệnh học thường được lấy sau phẫuthuật nên cách tiếp cận này ít thực tiễn do khó khăn trong thu thập thông tinchẩn đoán trước phẫu thuật hoặc từ các trường hợp điều trị nội khoa Chính vìvậy, gần đây đặc trưng chẩn đoán mới đối với VMXMPL eosinophil đã được

đề xuất [40]:

Chẩn đoán VMXMPL eosinophil được xác định bởi các triệu chứng lâmsàng, nội soi mũi, CLVT, xét nghiệm máu ngoại vi, mô bệnh học

- Giảm, mất mùi giai đoạn sớm

- Dịch nhầyCận lâm sàng - Xét nghiệm số lượng, tỉ lệ eosinophil máu ngoại vi

- CLVT: mờ xoang sàng

Diễn tiến sau phẫu thuật - Tái diễn polyp sau phẫu thuật

- Steroid hệ thống hiệu quả đối với polyp tái diễn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 83 bệnh nhân được chuẩn đoán viêmxoang mạn có polyp (gọi chung là PLMX) nhập viện và phẫu thuật từ tháng9/2017 đến tháng 8/2018 tại bệnh viên Tai mũi họng Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có chẩn đoán VMXMPL theo EPOS 2012 [41]

- Tuổi ≥ 16

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin và xét nghiệm cần thiết (theobệnh án mẫu: kết quả nội soi, xét nghiệm máu ngoại vi, chụp CLVT và MBH)

- BN được chẩn đoán PLMX qua nội soi

- Xét nghiệm máu ngoại vi

- BN có chụp phim CLVT mũi xoang đúng tiêu chuẩn theo hai mặtphẳng đứng ngang và mặt phẳng nằm ngang

- BN được phẫu thuật nội soi mũi xoang và trong phẫu thuật có lấy bệnhphẩm làm MBH

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không có đủ các tiêu chuẩn trên

- BN có tiền sử phẫu thuật polyp mũi xoang

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi cùng nguồn sáng và dây dẫn sáng

- Ống nội soi cứng đường kính 4mm, 2.7mm với các góc nhìn 0°, 30°,45° và 70°.

- Máy CT scanner

- Máy chụp ảnh

- Các phim chụp CLVT trước mổ đúng tiêu chuẩn theo hai mặt phẳngnằm ngang và đứng ngang

- Các hóa chất phục vụ cho nghiên cứu mô bệnh học

- Kính hiển vi Olympus BX 40, với các vật kính 4X, 10X, 40X

2.2.4 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án có sẵn, bao gồm các phần sau:

2.2.4.1 Thăm khám lâm sàng

 Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc

 Tiền sử: Viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hội chứng trào ngược, hútthuốc lá

 Các triệu trứng cơ năng

- Ngạt tắc mũi: 1 bên, 2 bên, từng lúc, liên tục, mức độ nhẹ, trung bình, nặng.

- Chảy mũi: trước, sau (khịt khạc đờm), cả trước và sau, dịch loãng

trong, mủ nhầy đục, mủ vàng xanh, mùi hôi thối

- Đau nhức sọ mặt: má, trán, góc mũi mắt, mắt, thái dương, đỉnh chẩm.

- Rối loạn ngửi: giảm ngửi, mất ngửi

- Rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy.

- Ngứa mũi, hắt hơi

 Đánh giá mức độ nặng của 4 triệu chứng chính (chủ quan): Ngạt mũi,đau nhức sọ mặt, chảy mũi, rối loạn khứu giác theo thang điểmVAS( Visual Analog Scale):

Mức độ nặng của bệnh dựa trên triệu chứng lâm sàng được chia thành 3mức theo EPOS 2012 [42]: nhẹ, trung bình và nặng dựa theo thang điểm VAS

(Visual Analog Scale), điểm số được chia từ 0 đến 10cm.

Mức 0: hoàn toàn không có triệu chứng mức 10: triệu chứng nặng nhấtNếu VAS > 5 là triệu chứng đã ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

2.2.4.2 Thăm khám nội soi

- Số bên mũi có PLMX

- Vị trí xuất phát của PLMX: được xác định trên khám nội soi, một sốtrường hợp polyp chiếm toàn hốc mũi thì được xác định trong quá trình phẫuthuật nội soi mũi xoang

- Polyp từ ngách giữa: polyp từ mỏm móc, bóng sàng, ngách trán

- Polyp ngách trên, ngách bướm sàng

- Polyp xuất phát từ xoang ra hốc mũi: từ xoang hàm, từ xương bướm, từxoang sàng

Độ I: Polyp mũi còn nằm trong khe giữa

Độ II: Polyp mũi vượt qua cuốn giữa nhưng chưa đến cuốn dưới

Độ III: Polyp mũi vượt qua cuốn mũi giữa, đến cuốn dưới và ra cửa

mũi trước

Độ IV: Polyp mũi vượt qua cuốn dưới, che kín hốc mũi, ra tận cửa

mũi sau

- Hướng phát triển của PLMX trong hốc mũi

Polyp phát triển ra phía cửa mũi trước

Polyp phát triển ra cửa mũi sau

Polyp toàn bộ hốc mũi

- Đánh giá các cấu giải phẫu khác:

 Hốc mũi:

+ Ứ đọng xuất tiết nhầy loãng, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn

+ Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề mọng hoặc thoái hoá thành polyp

 Cuốn giữa

+ Niêm mạc viêm phù nề hoặc thoái hoá mọng thành polyp

+ Cuốn giữa có xoang hơi

+ Cuốn giữa cong ngược ra ngoài

Cuốn mũi dưới: co hồi kém, quá phát đuôi cuốn hoặc thoái hóa niêm

mạc cuốn mũi

 Ngách giữa:

+ Ngách giữa hẹp do bị chèn ép (vẹo vách ngăn), xoang hơi cuốn giữa,polyp, dị hình mỏm móc, v.v gây cản trở dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách

+ Ứ đọng tiết nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn

+ Niêm mạc viêm phù nề hoặc thoái hoá mọng thành polyp

 Mỏm móc:

+ Niêm mạc viêm phù nề, thoái hoá hoặc polyp

+ Dị hình mỏm móc gây ảnh hưởng đến dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách:Mỏm móc quá phát, tạo thành 1 cuốn giữa giả

Mỏm móc đảo chiều, chèn ép vào vùng PHLN.

 Bóng sàng: có thể thấy niêm mạc phù nề thoái hóa thành polyp hoặc

quá phát

 Khe bướm sàng: quan sát thấy mủ chảy xuống khe sàng bướm ra cửa

mũi sau, có thể thấy polyp ở khe sàng bướm

 Vách ngăn: vách ngăn thẳng, có thể có dị hình cong, vẹo sang

bên,mào gai vách ngăn

 Mũi sau:

+ Ứ đọng tiết nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn

+ Polyp to, phát triển ra tận cửa mũi sau

 Vòm: đánh giá tình trạng vòm mũi họng

2.2.4.3 Chụp CLVT mũi xoang

Tất cả các bệnh nhân đến được chụp phim CLVT mũi xoang tại bệnhviện Tại mũi họng Trung ương theo hai bình diện đứng ngang và bình diệnnằm ngang

khẩu cái cứng

Vuông góc với mặt phẳngkhẩu cái cứng

xoang trán

Bờ trước xoang trán đến bờsau xoang bướm

- Polyp trong hốc mũi:

Mức độ phát triển: trong khe giữa, đến lưng cuốn giữa, đến sàn mũiHướng phát triển: phía trước, cửa mũi sau, toàn hốc mũi

 Đánh giá các bất thường về cấu trúc giải phẫu trong PLMX:

 Cho điểm Lund – Mackay: Hệ thống điểm Lund – Mackay được sử dụngphổ biến nhất [43] Thang điểm này đánh giá từng hệ thống xoang và phứchợp lỗ ngách (PHLN)

Đánh giá: 0= bình thường; 1= mờ một phần, mờ không đều; 2= mờ toàn

bộ Điểm tối đa 12 điểm mỗi bên

2.2.4.4 Xét nghiệm máu: Đánh giá số lượng và tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil 2.2.4.5 Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH:

- Bệnh phẩm là polyp được lấy trong quá trình phẫu thuật: lấy nguyênkhối polyp bao gồm phần ngoại vi và phần chân polyp