KIẾN THỨC và THỰC HÀNH CHĂM sóc sức KHỎE bà mẹ của cán bộ TRẠM y tế xã tại 3 HUYỆN THÀNH PHỐ, TỈNH hòa BÌNH năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN VĂN THÀNH KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ CỦA CÁN BỘ TRẠM Y TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN/ THÀNH PHỐ, TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2017 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

NGUYỄN VĂN THÀNH

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ CỦA CÁN BỘ TRẠM Y

TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN/ THÀNH PHỐ, TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2017

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN THÀNH

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ CỦA CÁN BỘ TRẠM Y

TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN/ THÀNH PHỐ, TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2017

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Huy

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được

sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, anh chị em và các bạn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội và Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.

Thầy hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Văn Huy – Phó trưởng Bộ môn Tổ chức

và Quản lý y tế, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Đại học Y Hà Nội

đã giúp đỡ, chỉ bảo tôi tận tình, để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương đã cho tôi những đóng góp quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Xin cảm ơn Lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, lãnh đạo Ban quản lý dự án tăng cường năng lực hệ thống y tế cơ sở một số tỉnh trọng điểm, lãnh đạo Trung tâm y tế 3 huyện/ thành phố nơi tôi thực hiện nghiên cứu, đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học cũng như làm nghiên cứu.

Lời cảm ơn sâu sắc nhất xin gửi tới các đồng nghiệp là các cán bộ trạm y tế

đã hợp tác và cung cấp thông tin, giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này.

Xin gửi lời cảm ơn tới các bạn lớp Cao học 25, chuyên ngành Y tế công cộng

đã động viên, giúp đỡ, đồng hành cùng tôi trong hai năm vừa qua.

Xin chân thành cảm ơn các thành viên trong gia đình đã luôn tin tưởng, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.

Nguyễn Văn Thành

Tôi là Nguyễn Văn Thành, học viên cao học khóa XXV Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Văn Huy – Phó trưởng Bộ môn Tổ chức và Quản lý y tế,Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, trường Đại học Y HàNội

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận, chấp nhận của cơ sở nghiên cứu và cácđơn vị liên quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 6 năm 2018.

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thành

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm liên quan 3

1.1.1 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước sinh 3

1.1.2 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong khi chuyển dạ 5

1.1.3 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ sau khi đẻ 9

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ 11

1.1.5 Khung lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành CSSKBM của cán bộ y tế 13

1.2 Nghiên cứu kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế 14

1.2.1 Trên thế giới 14

1.2.2 Tại Việt Nam 18

1.3 Nghiên cứu về một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế 20

1.3.1 Trên thế giới 20

1.3.2 Tại Việt Nam 21

1.4 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 24

1.5 Mô tả một số thông tin về dự án mà số liệu của luận văn được phép sử dụng 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 33

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu 34

2.7 Phân tích và xử lí số liệu 35

2.8 Sai số và cách khắc phục 38

2.8.1 Sai số 38

2.8.2 Khống chế sai số 38

2.9 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã tại 3 huyện/ thành phố tỉnh Hòa Bình 41

3.2.1 Kiến thức CSSKBM của cán bộ trạm y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình 41

3.2.2 Thực hành CSSKBM của cán bộ TYT xã tại 3 huyện/ thành phố 49

3.2.3 Kết quả phỏng vấn sâu lãnh đạo các TTYT huyện/ thành phố và thảo luận nhóm với các trạm y tế xã/ phường/ thị trấn về thực trạng kiến thức và thực hành CSSKBM của cán bộ trạm y tế 52

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSKBM của CB TYT 53

3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức CSSKBM của cán bộ TYT xã 53

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành CSSKBM của cán bộ TYT xã 64

3.3.3 Kết quả phỏng vấn sâu lãnh đạo các TTYT huyện/ thành phố và thảo luận nhóm với các trạm y tế xã/ phường/ thị trấn về yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSKBM của cán bộ trạm y tế xã. 73

Chương 4: BÀN LUẬN 77

4.1 Kiến thức và thực hành CSSKBM của cán bộ TYT xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình 77

4.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu định lượng 77

4.1.2 Kiến thức CSSKBM của cán bộ TYT xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình 78

4.1.3 Thực hành CSSKBM của cán bộ TYT xã tại 3 huyện thành phố/ tỉnh Hòa Bình 83

4.2.1 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ TYT xã 84

4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành các dịch vụ CSSKBM của cán bộ TYT xã 87

4.2.3 Hạn chế của nghiên cứu 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các chỉ số nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu định lượng 39

Bảng 3.2 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về quy trình khám thai 41

Bảng 3.3 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về xét nghiệm cơ bản của

phụ nữ có thai cần làm khi khám thai 42 Bảng 3.4 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về yếu tố cơ địa của phụ nữ

được coi là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ 42

Bảng 3.5 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về những bệnh tật của bà mẹ

trước khi mang thai được coi là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ 43

Bảng 3.6 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về tiền sử bệnh lý hoặc biến

chứng sản khoa trong những lần sinh trước là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ lần sau 44

Bảng 3.7 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về yếu tố cần theo dõi trong

quá trình chuyển dạ 45

Bảng 3.8 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về các dấu hiệu bất thường

của thai phụ cần chuyển tuyến 46

Bảng 3.9 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức về các nội dung cần theo dõi

ở bà mẹ sau khi sinh 47

Bảng 3.10 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có biết các dấu hiệu sau sinh của bà mẹ là

báo hiệu nguy hiểm 47

Bảng 3.11 Tỷ lệ % cán bộ TYT tự tin thực hiện một số dịch vụ CSSKBM 50 Bảng 3.12 Tỷ lệ % lý do CBYT không thể thực hiện các kỹ thuật CSSKBM

tại TYT xã 51 Bảng 3.13 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về số lần khám thai 53 Bảng 3.14 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về quy trình khám

thai 54

Bảng 3.15 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về xét nghiệm

cơ bản cần làm cho thai phụ 55 Bảng 3.16 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về yếu tố cơ địa

của phụ nữ được coi là nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ 56

Bảng 3.18 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về các tiền sử bệnh

lý hoặc biến chứng sản khoa của bà mẹ trong những lần sinh trước được coi là yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ lần sau 58

Bảng 3.19 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về các yếu tố

cần theo dõi khi chuyển dạ 59 Bảng 3.20 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về các dấu hiệu

bất thường của thai phụ cần chuyển tuyến 60 Bảng 3.21 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về các dấu hiệu

cần theo dõi bà mẹ 24h đầu sau đẻ 61

Bảng 3.22 Yếu tố liên quan đến kiến thức của cán bộ TYT xã về các biểu hiện

sau sinh của mẹ báo hiệu là nguy hiểm 62 Bảng 3.23 Yếu tố liên quan đến kiến thức chung của cán bộ TYT xã 63 Bảng 3.24 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành khám thai của cán bộ TYT xã

64

Bảng 3.25 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành phát hiện, xử trí các

bệnh/ yếu tố nguy cơ/ bất lợi cho BM trong thời kỳ thai nghén 65 Bảng 3.26 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành theo dõi bà mẹ và thai

nhi bằng biểu đồ chuyển dạ 66 Bảng 3.27 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành đỡ đẻ thường ngôi chỏm 67 Bảng 3.28 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành xác định và xử trí

chuyển dạ đình trệ 68

Bảng 3.29 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành kỹ thuật kiểm soát tử cung 69 Bảng 3.30 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành bóc rau nhân tạo 70 Bảng 3.31 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành kỹ thuật cắt khâu tầng

sinh môn 71Bảng 3.32 Yếu tố liên quan đến tần xuất thực hành chăm sóc bà mẹ sau đẻ 72

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % CBYT được đào tạo, bồi dưỡng về CSSKBM trong 2 năm

gần đây 40Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ cán bộ TYT xã được đào tạo tập huấn CSSKBM phân theo nội

dung trong thời gian 2 năm trở lại đây 40Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã có kiến thức đúng về số lần khám thai 41Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ % CBYT có kiến thức chung về CSSKBM 48Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % cán bộ TYT xã theo tần suất thực hành một số dịch vụ

CSSKBM 49

Hình 1.1 Khung lý thuyết các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành

CSSKBM của CBYT, hiệu chỉnh của P Mannava và cộng sự 13Hình 1.2 Tỷ lệ tử vong ở bà mẹ theo khu vực trong giai đoạn 1990-2015 15Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây tại Việt Nam, chăm sóc sức khỏe bà mẹ (CSSKBM) làmột trong lĩnh vực đang được quan tâm hàng đầu trong Chiến lược bảo vệ, chămsóc và nâng cao sức khỏe nhân dân Theo Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm

2015, số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ từ 15 - 49 tuổi dự kiến đạt cực đại khoảng 26triệu người vào năm 2030 [1] Đồng nghĩa với việc Việt Nam sẽ phải đối mặt vớinhững vấn đề cấp bách nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe bà mẹ

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), mỗi ngày trên thế giới có khoảng 800 phụ

nữ tử vong do mang thai hoặc do biến chứng liên quan đến sinh đẻ, hầu hết những

ca tử vong xảy ra tại những nơi có cơ sở vật chất thiếu thốn trong khi đều có thểphòng tránh được nếu có đủ kiến thức và phương pháp xử trí kịp thời [2] 80% số ca

tử vong ở bà mẹ có thể phòng tránh nếu họ được tiếp cận với các dịch vụ chăm sócsản phụ thiết yếu và chăm sóc sức khỏe cơ bản [1] Cũng theo quỹ nhi đồng LiênHợp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do các biến chứng liên quanđến thai nghén và sinh nở là 1/76 so với 1/8.000 ở các nước công nghiệp [3] Tửvong bà mẹ ở các nước đang phát triển xảy ra ở cả 3 giai đoạn trước sinh, trong sinh

và sau sinh lần lượt là: 23,9%, 15,5% và 60,6% [3]

Việt Nam là một trong những nước đang phát triển, hàng năm có hàng triệu thainhi và trẻ sơ sinh chết mà nguyên nhân chủ yếu là do sức khỏe bà mẹ kém hoặc donhững biến chứng sau sinh mà trong đó hầu hết các ca tử vong mẹ xảy ra ở gia đoạnsau sinh Có tới 80% các trường hợp tử vong mẹ nằm trong giai đoạn ngày đầu sau

đẻ, còn lại là tử vong trong những tuần đầu tiên [3] Tuy nhiên trong những năm quacùng với sự cố gắng và nỗ lực trong nhiều năm của ngành y tế Việt Nam, công tácchăm sóc sức khỏe bà mẹ đã đạt được những thành tựu nhất định Các chỉ số về sứckhỏe bà mẹ mà Việt Nam đã đạt được mức khá tốt so với nhiều quốc gia có thu nhậpbình quân tương tự, giảm tỷ suất tử vong trên trẻ dưới 1 tuổi từ 44,4‰ (1990) xưốngcòn 15,8‰ (2010) và 14,52‰ (2016) [1],[4] Bên cạnh kết quả đạt được thì vẫn cònmặt tồn tại với tỷ lệ tử vong mẹ còn cao với 56/100.000 trẻ đẻ sống trong 2014 và58,3/100.000 trẻ đẻ sống trong năm 2015 Trong khi đó tỷ lệ này có xu hướng tăngtrở lại so với nhưng năm tiếp theo và hầu hết các trường hợp tử vong mẹ đều có thể

được ngăn chặn nếu việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ tốt hơn, đặc biệt là vai trò của cáccán bộ trạm y tế xã Là tuyến y tế mà các bà mẹ dễ tiếp cận dịch vụ nhất [1].

Hòa Bình là một tỉnh miền núi, đa phần là người dân tộc thiểu số có địa hìnhphức tạp, diện tích 4.662,5 km2, dân số 832.543 người [5] Theo báo cáo củaTrung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Hòa Bình, năm 2015 tỷ suất tử vongtrẻ dưới 1 tuổi là 13,5‰ trẻ đẻ ra sống, tỷ suất này tiếp tục giảm xuống còn 13,5‰(2016), tỷ suất chết mẹ tại tỉnh năm 2015 là 26,8/100.000 trẻ đẻ ra sống, năm 2016

tỷ suất này là 22/100.000, thấp hơn nhiều so với mức trung bình của toàn quốc vàkhu vực [6],[7],[8],[9] Vậy tại sao các chỉ số đó lại thấp hơn nhiều như vậy?Trong khi Hòa Bình là một tỉnh miền núi, thuộc vùng dân tộc thiểu số có đến trên75,2% số xã thuộc vùng dân tộc - miền núi có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn[10], nhân lực, cơ sở vật chất, thuốc, trang thiết bị của các trạm y tế xã còn thiếu

cả về số lượng và chất lượng [11] Vậy kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe

bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình như thế nào? Có tác động đếnnhững kết quả trên không? Cũng như những yếu nào liên quan đến kiến thức vàthực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình?.Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về kiến thức và thực hành chăm sóc sứckhỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã được tiến hành trên địa bàn tỉnh Hòa Bình.Vậy

để mô tả được kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế xã

và phân tích được một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành chăm sócsức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình Từ đó đưa ra nhữngkhuyến nghị đối với cán bộ trạm y tế xã trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹcho ngành y tế Hòa Bình nói riêng và toàn quốc nói chung Nên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình năm 2017 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình năm 2017.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã tại 3 huyện/ thành phố, tỉnh Hòa Bình năm 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan

Sức khoẻ sinh sản là một phần rất quan trọng của sức khỏe Sức khỏe sinh sản

gắn với toàn bộ cuộc đời của con người, từ lúc bào thai đến khi tuổi già Sức khoẻsinh sản quan tâm đến các vấn đề của bộ máy sinh sản nam nữ ở mọi lứa tuổi, đặcbiệt chú trọng đến tuổi vị thành niên và độ tuổi sinh sản (15-49)

Hội nghị dân số và phát triển của Liên Hợp Quốc tại Ai Cập năm 1994 đưa ra

định nghĩa về sức khỏe sinh sản: “Sức khỏe sinh sản là trạng thái khỏe mạnh hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội trong mọi thứ liên quan đến hệ thống sinh sản, các chức năng và quá trình của nó chứ không phải chỉ là không bệnh tật hay ốm yếu” [12]

Sức khỏe bà mẹ là một phần của sức khỏe sinh sản Nó bao gồm tình trạng

sức khỏe của người phụ nữ trong quá trình mang thai, trong khi chuyển dạ, ngay sau

đẻ và thời kỳ hậu sản [13]

Diễn biến sức khỏe của người phụ nữ trong giai đoạn mang thai có ảnh hưởngsâu sắc đến sự phát triển của thai nhi, của em bé trong giai đoạn sơ sinh

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ bao gồm chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước sinh,

trong khi chuyển dạ và sau khi đẻ

1.1.1 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước sinh

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ khi có thai (còn được gọi là chăm sóc trước sinh),

là những chăm sóc sản khoa cho người phụ nữ tính từ thời điểm có thai cho đếntrước khi đẻ nhằm đảm bảo cho quá trình mang thai được an toàn, sinh con khỏemạnh Chăm sóc bà mẹ khi có thai có tầm quan trọng to lớn, vì nếu khám thai đầy

đủ sẽ giảm được tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con [12],[13],[14]

Chăm sóc tốt sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ mang thai: Hầu hết các vấn đề vềsức khỏe của phụ nữ có thai đều có thể phòng ngừa, phát hiện hay điều trị thànhcông thông qua các cuộc kiểm tra sức khỏe trong thời kỳ mang thai Theo khuyếncáo của UNICEF và WHO, phụ nữ có thai phải đi khám sức khỏe ít nhất bốn lần

trước khi sinh Các cuộc kiểm tra sức khỏe này là cơ sở để cung cấp cho phụ nữ cácbiện pháp can thiệp thiết yếu như tiêm phòng uốn ván, kiểm tra và điều trị các bệnhnhiễm trùng cũng như thông tin quan trọng về các trường hợp biến chứng trong thời

kỳ mang thai và khi sinh con Hầu hết các số liệu đều liên quan tới các trường hợpphụ nữ đi khám sức khỏe ít nhất một lần trong thời kỳ mang thai Ở khối các nướcđang phát triển nói chung, có tới 3/4 phụ nữ mang thai được cán bộ y tế có tay nghềkhám sức khỏe ít nhất một lần, song nhiều phụ nữ không đi kiểm tra sức khỏe đủbốn lần theo khuyến cáo [15]

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, chămsóc trước sinh cần được thực hiện theo 9 bước sau [14]:

(1) Hỏi bà mẹ về: Thông tin cá nhân, hiện mắc bệnh gì, tiền sử mắc bệnh gì,

tiền sử gia đình, tình trạng kinh nguyệt, tiền sử hôn nhân, hoạt động tình dục vàđánh giá nguy cơ lây nhiễm qua đường tình dục, tiền sử sản phụ khoa, các biệnpháp tránh thai đã sử dụng, ngày kinh cuối cùng, ngày thai máy, sụt bụng, dấu hiệubất thường, dự tính ngày sinh

(2) Khám toàn thân: Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu), cân nặng.Khám

da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không, đo huyết áp, khám timphổi, khám vú, khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường

(3) Khám sản khoa:

- Ba tháng đầu: Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa, xem có vết sẹo phẫuthuật bụng dưới, đặt mỏ vịt xem cổ tử cung có viêm không nếu nghi ngờ viêm nhiễmđường sinh dục Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm

- Ba tháng giữa: Đo chiều cao tử cung, nghe tim thai khi đáy tử cung đã đếnrốn, cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đườngsinh dục nên quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt

- Ba tháng cuối: Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần.Đo chiều cao tửcung/vòng bụng, nắn ngôi, thế (từ thai 36 tuần tuổi), nghe tim thai, đánh giá độxuống của đầu (trong vòng 1 tháng trước dự kiến đẻ), cử động thai, số lượng thai,tình trạng ối Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục cần quan sát âm đạo, cổ

tử cung qua đặt mỏ vịt.

(4) Tiến hành các xét nghiệm và cận lâm sàng:

- Thử Protein nước tiểu

- Thử huyết sắc tố

- Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm HIV, giang mai, viêm gan B, C và cácbệnh lây truyền qua đường tình dục khác nếu cần, càng sớm càng tốt Chẩn đoánsớm tiền sản giật, siêu âm và các xét nghiệm sàng lọc trước sinh Ngoài ra, tùy theotừng trường hợp cho làm các xét nghiệm phù hợp

(5) Tiêm phòng uốn ván.

(6) Cung cấp thuốc thiết yếu: Viên sắt, acid folic, thuốc phòng sốt rét (nếu ở

vùng số rét lưu hành), cung cấp Iod (nếu ở vùng thiết Iod)

(7) Giáo dục vệ sinh thai nghén: Chế độ dinh dưỡng, làm việc, vệ sinh

khi có thai

(8) Ghi chép sổ và phiếu khám thai phiếu hẹn.

(9) Kết luận- dặn dò: Thông báo cho thai phụ biết kết quả của lần khám thai

bình thường hay bất thường, tình trạng mẹ và sự phát triển của thai, những điểm cầnlưu ý cho đến lần khám tiếp theo Khi phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần xửtrí nếu cơ sở đủ điều kiện Ở trạm y tế xã hoặc những cơ sở chưa đủ điều kiện, cần

tư vấn và chuyển sản phụ lên tuyến trên Cung cấp thuốc thiết yếu, hướng dẫn cáchdùng và dặn dò các nội dung cần thiết

1.1.2 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong khi chuyển dạ

Chuyển dạ là một quá trình quan trọng nhất, dễ xảy ra tai biến nhất cho cả mẹ và

đứa trẻ vì vậy cần phải chuẩn bị tâm lý tốt cho sản phụ và được cán bộ y tế (Bác sỹ, Y

sỹ sản nhi, hộ sinh) có trình độ chuyên môn tốt theo dõi, chăm sóc trong quá trình này.Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, các yếu

tố cơ bản cần theo dõi trong quá trình chuyển dạ đẻ bình thường gồm [14]:

1.1.2.1 Theo dõi toàn thân

- Mạch:

+ Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lạitrong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai và

1 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo.

+ Bình thường mạch 70-80 lần/phút, mạch nhanh 100 lần/phút hoặc chậm

60 lần/phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất Các tuyến trên phảikhám,tìm nguyên nhân để xử trí

- Huyết áp

+ Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp đểghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp thường xuyênkhi có chảy máu hoặc mạch nhanh

+ Ở trạm y tế xã, phải chuyển tuyến khi:

* Huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg

hoặc cả hai Cho thuốc hạ áp trước khi chuyển.

* Huyết áp tụt thấp dưới 90/60 mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến, nếu tụt

quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ.

+ Bệnh viện huyện/phòng khám đa khoa khu vực trở lên phải có xử trí kịpthời khi huyết áp cao hoặc sốc

- Thân nhiệt

+ Đo thân nhiệt 4 giờ/lần

+ Bình thường ≥ 37oC Khi nhiệt độ 38oC, nếu ở tuyến xã, giảm nhiệt độ bằngcác phương tiện đơn giản (ví dụ chườm mát ), chuyển tuyến khi xử trí không kết quả

+ Cho sản phụ uống đủ nước

+ Quan sát diễn biến toàn trạng: nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thởcần có xửtrí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã) và xử trí tích cực tùy theonguyênnhân (đối với các tuyến trên)

1.1.2.2 Theo dõi cơn co tử cung:

- Theo dõi độ dài một cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co.

-Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần trong 10 phút, pha tích cực 30 phút/lần

trong 10 phút

- Với trạm y tế xã, cơn co tử cung quá ngắn (< 20 giây), quá dài (> 60 giây)

hoặc rối loạn (tần số < 2 hoặc > 4) đều phải chuyển tuyến Với các tuyến trên, phải

tìm nguyên nhângây rối loạn cơn co để có thái độ xử trí thích hợp.

1.1.2.3 Theo dõi nhịp tim thai

- Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm tàng, 30 phút/lần ở pha tích cực.

Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối

- Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung Đến giai đoạn rặn đẻ

nghe tim thai sau mỗi cơn rặn

- Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không.

- Nhịp tim thai trung bình từ 120-160 lần/phút Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/

phút hoặc dưới 120 lần/phút hoặc không đều, ở tuyến xã phải hồi sức và chuyển

tuyến Tại các tuyến trên phải tìm nguyên nhân để xử trí.

1.1.2.4 Theo dõi tình trạng ối

- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.

-Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục.

-Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều

phải chuyển tuyến Ở tuyến trên tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp

- Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển

tuyến Ởcác tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí

1.1.2.5 Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung

- Thăm âm đạo 4 giờ/lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn Trường

hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độlọt của ngôi Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn

- Pha tiềm tàng kéo dài 8 giờ (từ khi cổ tử cung xóa đến mở 3 cm).

- Pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ (từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm).

- Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không phù nề Đường biểu diễn cổ tử

cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động

- Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển

sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xãphải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật

1.1.2.6 Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai

- Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành

bụng và thăm âm đạo Có 4 mức: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt Khiđầu đã lọt, có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp

- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ.

- Nếu ngôi thai không tiến triển, tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện

phẫu thuật

* Các dấu hiệu bất thường của thai phụ mà trạm y tế xã (TYTX) cần chuyển tuyến trên

- Mạch: trên 100 lần/phút, dưới 60 lần/phút.

- Huyết áp: huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc dưới 90 mmHg Huyết áp

tâm trương trên 90 mmHg hoặc dưới 60 mmHg

- Nhiệt độ: 380C trở lên

- Toàn trạng: rất mệt mỏi, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt

- Có dấu hiệu đẻ non: Cơn co tử cung và cổ tử cung xóa mở khi tuổi thai chưađến 37 tuần hoặc chiều cao tử cung chưa được 28cm

- Thai to (trên 3500g) hoặc bất tương xứng giữa khung chậu và đầu thai nhi:đầu không lọt, có hiện tượng chồng khớp sọ từ độ 2 trở lên

- Chuyển dạ tiến triển chậm: pha tiềm tàng kéo dài (trên 8 giờ); pha tích cực

trì trệ (mở dưới 1cm/giờ)

- Có dấu hiệu suy thai: nước ối có lẫn phân su hoặc máu, nhịp tim thai nhanh

(trên 160 lần/phút), chậm (dưới 120 lần/phút) hoặc không đều (lúc nhanh lúc chậm)

- Ngôi thai bất thường, nhiều thai, đa ối, thiểu ối và thai quá ngày sinh.

- Các dấu hiệu nhiễm khuẩn ối.

- Chảy máu trong khi chuyển dạ.

- Có cơn co bất thường: quá dài (trên 1 phút), quá ngắn (dưới 20 giây), quá

mau (trên 5cơn trong 10 phút), có liên quan đến tiến triển chậm của cổ tử cung

- Các bệnh toàn thân nặng.

- Sản giật, tiền sản giật.

1.1.3 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ sau khi đẻ

Chăm sóc hậu sản cho bà mẹ là vấn đề cấp bách cần quan tâm Phụ nữ thường

ít quan tâm tới việc chăm sóc sau khi sinh hơn là chăm sóc trước hay trong khi sinh,

và thậm chí các bà mẹ hưởng chế độ chăm sóc ngay sau khi sinh thường khôngđược chú ý tới trong nhiều ngày và nhiều tuần tiếp theo Thậm chí, một ca sinhđược cán bộ y tế chuyên nghiệp theo dõi thì việc chăm sóc hậu sản có thể chỉ là mộtlần khám duy nhất sau đó sáu tuần Trong bối cảnh có nhiều yếu tố cản trở việcchăm sóc sau khi sinh tại cơ sở y tế như chi phí, khó khăn trong việc bố trí phươngtiện vận chuyển và chỗ ăn ở cho người nhà của sản phụ, thì việc thăm khám vàchăm sóc sản phụ tận nơi có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc chăm sóc hậu sản,bất luận người phụ nữ sinh con ở đâu

Chăm sóc sau sinh là những chăm sóc cho bà mẹ bao gồm chăm sóc giai đoạn

sau sinh, kế hoạch hóa gia đình, phòng chống nhiễm trùng, vệ sinh, dinh dưỡng vàcho con bú Về mặt lý thuyết, phụ nữ sau sinh cần phải được thăm khám 2 lần: mộtlần trong ngày đầu tiên và một lần trong vòng 42 ngày sau sinh [12], [13], [14].Gồm các nội dung chính:

1.1.3.1 Làm rốn trẻ sơ sinh

1.1.3.2 Kiểm tra rau

1.1.3.3 Chăm sóc bà mẹ ngày đầu sau đẻ

* Theo dõi - chăm sóc trong 2 giờ đầu:

- Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ

- Nếu mẹ và con đều bình thường, vẫn để cho con nằm tiếp xúc da kềda trênbụng mẹ và hướng dẫn bà mẹ cách cho con bú

- Theo dõi: Thể trạng, mạch, huyết áp, co hồitử cung, ra máu tại các thời điểm

15 phút một lần trong 2 giờ đầu

* Theo dõi từ giờ thứ ba đến hết ngày đầu:

- Đưa mẹ và con về phòng, theo dõi cácnội dung như trên 1 giờ/lần

- Mẹ có băng vệ sinh sạch, đủ thấm

- Giúp mẹ ăn uống và ngủ yên

- Cho mẹ vận động sớm sau đẻ 6 giờ.

- Hướng dẫn mẹ cho con bú sớm và đúng cách

- Hướng dẫn mẹ cách chăm sóc con, theo dõi chảy máu rốn

- Hướng dẫn mẹ và gia đình (bố) biết chăm sóc và phát hiện các dấu hiệu bất thường

- Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng,nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt

Theo dõi từ giờ thứ 7: Toàn trạng, co hồi tử cung (rắn-tròn), băng vệ sinh

(kiểm tra lượng máu mất)

1.1.3.4 Chăm sóc bà mẹ tuần đầu sau đẻ

+ Tình trạng vú: cương, đau, tiết sữa, có đủ sữa cho con

+ Trạng thái tinh thần của bà mẹ

+ Nhức đầu hoa mắt

+ Đau tầng sinh môn

+ Uống thuốc: viên sắt, vitamin A

+ Các vấn đề khác (trong phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ tại nhà)

- Khám:

+ Quan sát tình trạng tinh thần: vui vẻ, phấn khởi, buồn bã, trầm cảm

+ Các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, thân nhiệt, da xanh, phù nề

+ Nắn bụng kiểm tra tử cung: co hồi, đau, mật độ (mềm, rắn)

+ Kiểm tra tầng sinh môn: khô, liền hay sưng, đau, nhiễm khuẩn

+ Kiểm tra vú: bầu vú, núm vú, sự tiết sữa, lượng sữa

+ Tiêu hóa, tiết niệu.

+ Dịch âm đạo

+ Cho con bú: có đủ sữa không, số lần bú/ngày

+ Uống viên sắt, vitamin A

+ Có kinh trở lại chưa

+ Các nhu cầu về kế hoạch hóa gia đình

+ Những nỗi lo lắng, thắc mắc liên quan đến sức khỏe mẹ và con

Những bất thường: Sốt, đau bụng dưới, những vấn đề bà mẹ lo lắng

- Khám:

+ Quan sát toàn thân và trạng thái tinh thần

+ Đo mạch, huyết áp, thân nhiệt, cân nặng

+ Khám vú và tìm hiểu các vấn đề liên quan đến cho con bú

+ Khám nắn bụng

+ Kiểm tra tầng sinh môn

+ Đặt mỏ vịt kiểm tra nếu nghi có viêm sinh dục

+ Sau mỗi lần đại, tiểu tiện phải rửa và lau khô âm hộ

+ Có thể tắm hàng ngày bằng nước sạchvà ấm

+ Hướng dẫn bà mẹ tự chăm sóc mình và chăm sóc con

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ cao khi mang thai và sinh đẻ

Thai nghén là giai đoạn có những nguy cơ tiềm ẩn, có thể dẫn đến những vấn

đề sức khoẻ trầm trọng như bệnh tật, tử vong mà bất kỳ phụ nữ nào cũng có thể mắcphải trong thời gian mang thai

1.1.4.1 Các nguy cơ có liên quan tới thai phụ.

- Tuổi của thai phụ:

+ Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao

+ Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng,

tử vong chu sinh cao

- Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg) hoặc quá gầy (dưới 40 kg) cũng

là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc chuyển dạ

- Những bất thường về giải phẫu đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai

sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non, vách ngăn âm đạo cản trở thai xuống.

1.1.4.2 Các nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước khi mang thai.

- Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai (tiền sản giật và sản giật).

- Bệnh thận: nguy cơ tăng huyết áp mạn tính dẫn tới tiền sản giật, sản giật.

- Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao.

- Bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho

thai nhi (gây thai to, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu)

- Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm.

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục: chlamydia trachomatis, herpes sinh dục,

HPV, lậu, giang mai, HIV

- Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét, trichomonas âm đạo.

- Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.

- Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng…

- Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi,…

- Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.

- Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần

- Nhiễm khuẩn niệu-sinh dục: tụ cầu, E.coli, Proteus.

- Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: thalasemie, thiếu yếu tố đông máu

(VII, VIII)…

- Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…

1.1.4.3 Nhóm có tiền sử thai sản nặng nề

- Sẩy thai liên tiếp: thường do bất thường di truyền của hai vợ chồng, thiểu

năng nội tiết, bất thường ở tử cung

- Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn

thân như tăng huyết áp, bệnh thận…

- Đẻ nhiều lần (từ 5 lần trở lên), các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.

- Tiền sử băng huyết, tiền sử sản giật, tiền sử vô sinh, mổ lấy thai, đẻ forcep,

giác kéo, đình chỉ thai nghén

- Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g.

- Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể thì dễ bị dị dạng ở các lần sau.

- Bất đồng nhóm máu ABO, Rh gây nguy cơ cho thai.

1.1.5 Khung lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành CSSKBM của cán bộ y tế

Nghiên cứu về những vấn đề yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hànhchăm sóc sức khỏe bà mẹ của CBYT vẫn đang là một trong những đề tài mới chưa cónhiều nghiên cứu về chủ đề này Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụngkhung lý thuyết được hiệu chỉnh từ khung lý thuyết của P Mannava và cộng sự [16] vềvấn đề yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành CSSKBM của CBYT Tác giả đã

sử dụng các khung lý thuyết từ các lĩnh vực liên quan để nghiên cứu các yếu tố ảnhhưởng đến kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế: khung lýthuyết về động lực của cán bộ y tế [17],[18] Trên cơ sở một số khung lý thuyết, các yếu

tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của cán bộ y tế được xem xét ở nhiều cấp độ:cấp độ yếu tố cá nhân (Năng lực, kiến thức được đào tạo của cán bộ, áp lực, động lựcđối với cán bộ, mối quan hệ giữa CBYT với bà mẹ, thái độ và thực hành của bà mẹ),cấp độ tổ chức (điều kiện, môi trường, mối quan hệ với đồng nghiệp, thuốc, trang thiết

bị (TTB) và cơ sở vật chất, quy chế chuyên môn, công tác truyền thông…), cấp độ yếu

tố xã hội (đặc điểm văn hóa, phong tục, tập quán, đối tượng sử dụng dịch vụ…)

Hình 1.1 Khung lý thuyết các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành CSSKBM của CBYT, hiệu chỉnh của P Mannava và cộng sự [16]

Yếu tố cá nhân

- Tuổi, giới, dân tộc.

- Trình độ chuyên môn, kiến thức được đào tạo của cán bộ.

- Thời gian công tác.

- Áp lực, động lực của cán bộ.

- Mối quan hệ giữa CBYT với BM.

- Thái độ và thực hành của bà mẹ

Yếu tố cá nhân

- Tuổi, giới, dân tộc.

- Trình độ chuyên môn, kiến thức được đào tạo của cán bộ.

- Thời gian công tác.

bà mẹ

Kiến thức

và thực hành chăm sóc sức khỏe

- Quy chế chuyên môn có cho phép

- Công tác truyền thông.

-

Các yếu tố cá nhân đóng vai trò quan trọng lớn đến kết quả CSSKBM củaCBYT trong đó có những vấn đề ảnh hưởng như: Tuổi, giới, dân tộc, kinh nghiệm làmột trong những yếu tố tác động đến động cơ thực hiện của cá nhân, theo nghiên cứucủa Bennett và Franco nhận định rằng, nhằm cải thiện các yếu tố ảnh hưởng đếnkiến thức và thực hành thì CBYT cần được tăng động lực trong việc thực hiện cáccông tác về CSSKBM, cần có những mục tiêu và sự kỳ vọng rõ ràng kết hợp nănglực và kinh nghiệm của CBYT sẽ giúp tăng hiệu quả Bên cạnh đó, các yếu tố hệthống tổ chức bao gồm: hỗ trợ cung ứng thuốc, dịch vụ hỗ trợ và phản hồi từ kháchhàng cũng là một trong những yếu tố tác động đến [19].

Theo Sullivan, thì việc đào tạo tập huấn nâng cao trình độ cán bộ y tế là mộttrong những cách tốt nhất để cải thiện hiệu quả dịch vụ Tuy nhiên, qua thực tiễn đãcho thấy, việc cải thiện bền vững và hiệu quả chất lượng CSSKBM phụ thuộc vàonhiều yếu tố bao gồm: mục đích tập huấn, văn hoá, tiêu chuẩn thực hiện, mối tương tácgiữa cán bộ y tế và người được chăm sóc, mối quan hệ giữa cơ sở quản lý và cán bộ y

tế, giữa kiến thức và kỹ năng chăm sóc cũng như môi trường làm việc [20],[21]

Những yếu tố tổ chức và chính sách y tế như điều kiện làm việc, thời gian,khối lượng công việc và khả năng hỗ trợ chuyên môn từ tuyến trên cũng như điềukiện đáp ứng về thuốc và TTB, cơ sở vật chất có tác động trực tiếp đến thực hànhCSSKBM Đặc biệt quy chế chuyên môn như việc cho phép các CBYT được thựchiện các dịch vụ CSSKBM hay không các là một yếu tố có tác động lớn trực tiếpmang yếu tố quyết định đến kiến thức và khả năng thực hành CSSKBM hiệu quả

Theo nghiên cứu của Janetta Roos cho rằng các yếu tố xã hội có ảnh hưởngđến việc CSSKBM bao gồm: những kỳ vọng từ cộng đồng, giá trị chuẩn mực xã hội

và yếu tố văn hoá [22]

1.2 Nghiên cứu kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà

mẹ của cán bộ y tế

1.2.1 Trên thế giới

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), mỗi ngày trên thế giới có khoảng 800 phụ

nữ tử vong và 1500 phụ nữ bị biến chứng do mang thai hoặc do liên quan đến sinh

đẻ, gần như tất cả những ca tử vong này xảy ra ở những nơi có cơ sở vật chất thiếuthốn, trong khi hầu hết đều có thể phòng tránh được [2] Kể từ 1990 đến nay, số ca tửvong ở bà mẹ mỗi năm trên toàn thế giới ước tính trên 500.000 với tổng số gần 10triệu ca trong vòng 19 năm qua Cùng với đó là hàng triệu phụ nữ nếu sống sót saukhi sinh nở thì cũng bị thương tổn, nhiễm trùng, bệnh tật và khuyết tật xuất phát từviệc mang thai, và thường để lại hậu quả suốt đời.

Hiện nay các quốc gia ở châu Phi, châu Á có tỷ lệ tử vong ở bà mẹ cao Nguy

cơ tử vong và những biến chứng trong lúc mang thai và khi sinh trong đời ngườiphụ nữ ở các nước kém phát triển nhất lớn gấp hơn 300 lần so với phụ nữ ở cácnước công nghiệp hóa [23],[24]

Hình 1.2 Tỷ lệ tử vong ở bà mẹ theo khu vực trong giai đoạn 1990-2015

(theo số liệu của WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank và UNPD tháng 11 2015)

Tỷ lệ bà mẹ tử vong trong số 100.000 trẻ sơ sinh

Theo đó, tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân liên quan tới thai sản ở phụ nữ đãgiảm 44% trong vòng 25 năm qua Cụ thể, tính đến cuối năm 2015, số ca tử vong vìcác biến chứng trong thời kỳ mang thai và trong vòng 6 tuần sau sinh là 303.000 ca,giảm 44% so với năm 1990 với 532.000 ca Nói cách khác, tỷ lệ ca tử vong của bàmẹ/ca sinh đã giảm từ 385/100.000 vào năm 1990 xuống còn 216/100.000 sau 25năm [25]

Nhiều nghiên cứu tại các nước đang phát triển về CSSKBM thông thườngđánh giá các yếu tố tác động đến việc sử dụng các dịch vụ CSSKBM chủ yếu tập

trung vào các yếu tố cá nhân và hộ gia đình Tuy nhiên, thiếu sự liên hệ một cách có

hệ thống giữa các yếu tố cá nhân, hộ gia đình, cộng đồng và cấp cơ sở Nhiềunghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ và có ý nghĩa giữa đặc điểm cá nhânnhư tuổi mẹ ở tuổi sinh đẻ đẻ non không mong muốn, giữa giáo dục và phương thứctiếp cận với kiến thức về sức khoẻ sinh sản của các bà mẹ tác động đến kết quảCSSKBM của CBYT [26],[27],[28],[29] Bên cạnh đó, có những nghiên cứu chothấy hiệu quả tích cực có liên quan đến trình độ giáo dục khi tham gia trong thời kỳsinh sản [30] Cùng với đó, tình trạng kinh tế hộ gia đình là yếu tố cũng được đưa ra

để thảo luận nhiều trong những nghiên cứu về sức khoẻ sinh sản [31]

Yếu tố liên quan khác như chi phí chăm sóc bao gồm: thuốc, chi phí giaothông, lệ phí dịch vụ chính thức và không chính thức; các chi phí phát sinh khác nhưthời gian đi lại, thời gian chờ đợi và chi phí cơ hội cũng góp phần tác động vào hiệuquả của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ sinh sản [32] Các nghiên cứu cũngcho thấy có sự khác biệt đáng kể về bảo hiểm y tế ở khu vực nông thôn và thành thị.Một số nghiên cứu khác đi sâu tìm hiểu về các yếu tố như khoảng cách từ nơi ở đến

cơ sở y tế, tính sẵn của dịch vụ vận chuyển và khả năng cung ứng các dịch vụ chămsóc sức khoẻ trong việc giải thích việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ở cácnước đang phát triển cũng là yếu tố tác động đến hiệu quả CSSKBM [33]

Trong nghiên cứu của tác giả P Mannava và cộng sự đã sử dụng 5 nguồn dữliệu điện tử (the Cochrane Library, CINAHL Complete, Medline (PubMed), Poplineand PsychInfo) và một số từ khóa chính để tìm kiếm cho thấy một bức tranh toàncảnh về các nghiên cứu liên quan giữa kiến thức và thực hành CSSKBM của cán bộ

y tế trên thế giới Trong tổng số 967 tiêu đề và 412 bài tóm tắt được tìm kiếm, có

125 bài báo toàn văn được xem xét và lựa chọn được 81 nghiên cứu bằng tiếng Anhtrong tổng quan này [16] Trong đó, 58 các nghiên cứu này sử dụng phương phápnghiên cứu định tính, 15 nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp địnhlượng và định tính, 7 nghiên cứu định lượng Hầu hết các nghiên cứu ở Châu Phi(55 nghiên cứu), tiếp theo là Châu Á và Thái Bình Dương (17 nghiên cứu), MỹLatin (10 nghiên cứu) và Trung Đông (2 nghiên cứu) Hơn nửa số các nghiên cứu

(46 nghiên cứu) có đề cập đến kiến thức và thực hành của cán bộ y tế làm việc trongcác cơ sở công Các tác giả hầu hết chỉ đề cập đến thái độ hoặc hành vi tiêu cực (58nghiên cứu), số ít các nghiên cứu đề cập đến thực hành tích cực của cán bộ y tế.Một số quốc gia có nhiều nghiên cứu được tổng hợp như Tanzania (9 nghiên cứu),Nam Phi (7 nghiên cứu), Nigeria (6 nghiên cứu), Uganda (5 nghiên cứu) và Kenya(4 nghiên cứu) [16].

Báo cáo trong các dữ liệu được phân tích từ những nghiên cứu thực hiện tạiNam Phi, Nigeria, Kenya và Peru, cho thấy vấn đề về nhân quyền, từ chối chămsóc, lạm dụng lời nói và thể chất, cũng như sự kỳ thị của phụ nữ bởi các nhân viên y

tế cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tác động đến hiệu quả của CSSKBM[34],[35],[36]

Thái độ của nhân viên y tế là một trong những yếu tố phức tạp, được hìnhthành bởi một số yếu tố tương quan vĩ mô và vi mô như trong: bối cảnh văn hoá,điều kiện làm việc, môi trường làm việc của CBYT, giữa thái độ của CBYT và hành

vi của thai phụ và ngược lại Thái độ và hành vi tiêu cực của CBYT thường liênquan nhiều đến điều kiện làm việc không tốt như áp lực về khối lượng công việc,thời gian làm việc dài, thiếu thuốc và TTB Trong nghiên cứu của Bowser và Hillđược thực hiện tại USAID đã nêu bật các yếu tố trên, ngoài ra báo cáo cũng chothấy các yếu tố khác như: thái độ của đơn vị cung cấp dịch vụ, tình trạng quá tải,thiếu sự tôn trọng giữa CBYT và thai phụ và ngược lại, có sự phân biệt đối xử vàlạm dụng phụ nữ trong các cơ sở y tế có ảnh hưởng đến hiệu quả CSSKBM [37]

Thái độ và hành vi chăm sóc sức khoẻ bà mẹ là một yếu tố quan trọng tácđộng đến chất lượng CSSKBM Điều này có ảnh hưởng tích cực và tiêu cực tới thaiphụ và gia đình Việc thiếu sự tôn trọng trong chăm sóc của bác sĩ và nữ hộ sinh dẫnđến sự không hài lòng của cá nhân thai phụ và gia đình [38]

Các giải pháp cho vấn đề nâng cao chất lượng CSSKBM được tác giả HildeButtiens đề cập đến đó là nâng cao kỹ năng, trình độ chuyên môn và thái độ chămsóc của nhân viên y tế tại cơ sở Các nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc như điềudưỡng đóng góp tỷ lệ quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật của mẹ và trẻ

sơ sinh Do đó, việc nâng cao năng lực của nhóm CBYT trực tiếp chăm sóc có tính

chất quyết định để nâng cao khả năng quản lý các giảm thiểu các biến chứng sinhsản [39] Mặt khác, để có chiến lược toàn diện hơn trong việc nâng cao chất lượngCSSKBM cần dựa trên kinh nghiệm của các nước phát triển trong đó tập trung nângcao nhận thức và khả năng quản lý hệ thống quản lý cơ sở y tế các cấp [40] Điểnhình trong nghiên cứu về thực trạng và giải pháp về tình hình CSSKBM ở Nigeriađược thực hiện từ năm 1966 đến năm 2015 liên quan đến chính sách y tế cho thấy

có mối liên quan chặt chẽ giữa kiến thức và thực hành của cán bộ y tế đến việcchăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh như: thực hành bú mẹ, dinh dưỡng bà mẹ,tiêm chủng cho trẻ em, chăm sóc mẹ kangaroo, dự phòng lây truyền HIV từ mẹsang con Báo cáo cũng cho thấy có sự khác biệt về kiến thức và thực hành củaCBYT giữa cơ sở y tế có thu nhập thấp và điều kiện kinh tế khó khăn với nơi có cóthu nhập cao và điều kiện kinh tế tốt [41]

1.2.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu liên quan đến công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ đã chỉ ra:Trong những năm gần đây những cố gắng và nỗ lực của ngành y tế Việt Nam,công tác CSSKBM đã đạt được những thành tựu quan trọng Các chỉ số về sứckhỏe bà mẹ mà Việt Nam đã đạt được là khá tốt so với nhiều quốc gia có thu nhậpbình quân đầu người tương tự (như tỷ số tử vong mẹ đã giảm ba lần) Giảm thànhcông tỷ suất chết ở trẻ dưới 1 tuổi từ 23,3‰ (1990) xuống còn 12,3‰ (2010) và11,7‰ (2015) [1], [4]

Nghiên cứu về công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ ở thành phố Huế năm 2009cho thấy kiến thức và thái độ vẫn còn một khoảng cách với thực hành chăm sóc trước

và sau sinh của các bà mẹ khu vực nghèo Điều này nói lên sự quan tâm về dịch vụchăm sóc sức khỏe sinh sản đối với cộng đồng người thu nhập thấp vẫn chưa đạt tínhhiệu quả và bền vững bởi vì điều quan trọng trong xây dựng các chương trình canthiệp chăm sóc trước và sau sinh Ngoài việc tăng tính tiếp cận của dịch vụ y tế vớicộng đồng này, sự hỗ trợ các chính sách ổn định cuộc sống và cải thiện tốt hơn bốicảnh kinh tế văn hóa xã hội cho các cư dân, đặc biệt cho phụ nữ mang thai [42].Theo số liệu khảo sát năm 2013 của Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em, ở tuyếntỉnh, ngoài các khoa sản, hầu hết nữ hộ sinh, y sỹ sản nhi, cán bộ y tế xã, phường và

thôn, bản đều được đào tạo và có kỹ năng cơ bản về CSSKSS Trong 10 năm lạiđây, Việt Nam đào tạo được 1.000 cô đỡ thôn, bản là người dân tộc thiểu số cho cácvùng đồng bào dân tộc thiểu số còn khó khăn [43] Tuy nhiên kiến thức và thựchành của cán bộ y tế chăm sóc sức khỏe bà mẹ tại các trạm y tế còn nhiều hạn chế.Theo Nguyễn Thị Thanh (2004), tỷ lệ cán bộ trạm y tế xã của một số tỉnh miền Nam

có kiến thức về chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh sau đẻ còn thấp, trong thựchành khám thai người cán bộ y tế mới chỉ tập chung vào khám sản, rất ít thực hiệnviệc xét nghiệm cho thai phụ [44]

Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản năm 2015, có 90,6% thai phụkhám thai từ 3 lần trở lên, trong đó cao nhất là vùng đồng bằng Sông Hồng 97,6%,thấp nhất là vùng Trung du và miền núi phía Bắc 80,1%; tỷ lệ phụ nữ đẻ có cán bộđược đào tạo đỡ đẻ là 98,3%, vùng đồng bằng Sông Hồng đạt 100%, thấp nhất làvùng Trung du và miền núi phía bắc chỉ đạt 91,8%; tỷ lệ BM được chăm sóc sausinh ở vùng Trung du và miền núi phía bắc cũng ở mức thấp là 75,1%, chỉ xếp trênvùng thấp nhất là Đông Nam Bộ với 65,9% BM được chăm sóc sau sinh [45] TạiBình Định, tỷ lệ khám thai đủ 3 lần và tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi là 94,3% và84,3% [46] Báo cáo cũng ghi nhận 21,6% ca đẻ tại nhà và tỷ lệ bà mẹ được khámlại sau đẻ chỉ là 39,5% [47] Nghiên cứu tại Tiên Du tỉnh Bắc Ninh cho thấy thựchành khám thai đủ 3 lần của các bà mẹ chiếm 70,7%; tiêm vaccine uốn ván chiếm98,7% nhưng số lượng bà mẹ tiêm đủ 2 mũi chỉ có 90,7%; uống bổ sung viên sắt là64% và 62% bà mẹ được cung cấp dinh dưỡng tốt trong thời kỳ mang thai [48].Tuy nhiên, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ giữa thành thị và nông thôn cho thấy

sự khác biệt đáng chú ý Sự bất bình đẳng lớn tồn tại theo các xu hướng khácbiệt về kinh tế và dân tộc Theo những nghiên cứu, ở các dân tộc thiểu số ở ViệtNam dễ bị tổn thương, thiệt thòi nhất Người không được đến trường, ngườinghèo, người dân tộc thiểu số phải đối mặt với những rào cản về ngôn ngữ vàvăn hoá trong việc tiếp cận với chăm sóc sức khoẻ, do thiếu các chương trình vàcan thiệp về mặt văn hoá [49] Trong nhóm bà mẹ các hộ gia đình nghèo, các bà

mẹ dân tộc thiểu số có nguy cơ cao gấp 3 lần không được chăm sóc trước sinh

(OR 3,06, KTC 95% 1,27-7,41) và 6 lần không thể sinh con theo kỹ năng (OR6,27, KTC 95% CI 2,37-16,6) [50].

1.3 Nghiên cứu về một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành chăm sócsức khỏe bà mẹ của cán bộ y tế

1.3.1 Trên thế giới

Tác giả Wendy Holmes trong nghiên cứu tổng quan đã chỉ ra các yếu tố ảnhhưởng bao gồm: sự khác biệt về kiến thức và hiểu biết sinh đẻ giữa cán bộ y tế và

bà mẹ, điều kiện làm việc thiếu thốn, thái độ kỳ thị hoặc rập khuôn, điều kiện kinh

tế xã hội và dân tộc, thói quen của bệnh nhân, bất bình đẳng giới, chuẩn mực về vănhóa, tác động của dịch HIV [51]…

Sự khác biệt về kiến thức và hiểu biết sinh đẻ giữa cán bộ y tế và bà mẹ: Sựkhác biệt này khá rõ rệt ở các nước phát triển và các nước đang phát triển Nếu nhưmột vài thập kỷ trở lại đây, ở nước phát triển, người ta có xu hướng lưạ chọn đẻthường ở những phòng sinh được bố trí và cho bà mẹ cảm giác như ở nhà; thì ở cácnước đang phát triển, việc chuyển đổi từ sinh tại nhà sang sinh tại cơ sở y tế đượctrang bị đầy đủ vẫn còn tương đối mới [52],[53]

Điều kiện làm việc thiếu thốn bao gồm như khối lượng công việc nhiều, thiếu

sự giám sát hỗ trợ, quản lý kém, thiếu trang thiết bị, lương thấp… có thể dẫn đếnstress ở cán bộ y tế, thiếu sự hài lòng với công việc; điều này ảnh hưởng nghiêmtrọng đến thực hành của họ đối với bà mẹ [51]

Điều kiện kinh tế xã hội và chủng tộc: Tác giả Wendy Holmes đã tổng hợpnhiều nghiên cứu định tính và chỉ ra các ví dụ minh họa như: cán bộ y tế tại một sốphòng khám sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giao tiếp rất ít với người nghèo, haycán bộ y tế trong nghiên cứu tại vùng phía Bắc Thái Lan lại ưa thích việc điều trịcho người có thu nhập cao [51] Nghiên cứu định tính ở Tanzania đề cập đến mốiquan hệ giữa cán bộ y tế và bệnh nhân đến khám, các bà mẹ sẽ được chăm sóc, cấpthuốc đầy đủ hơn nếu quen biết với cán bộ y tế [54]

Thói quen của bệnh nhân như đến bệnh viện muộn, đến bệnh viện mà không

có tiền đem theo… cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành của cán bộ y tế,dẫn đến việc điều trị hoặc chăm sóc không được kịp thời [51]

Bất bình đẳng giới: Ở một số quốc gia, cán bộ y tế nữ không được coi trọng,thậm chí họ còn phải chịu đựng tình trạng lạm dụng tình dục từ các bác sĩ nam như

ở Palasetine [55] Điều này khiến cán bộ y tế là nữ giới cảm thấy mệt mỏi, tâm lýchán nản dẫn đến ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Sự phânbiệt giới cũng thể hiện ở quan điểm khám bệnh, bác sĩ nam có thể dành sự quan tâm

và thời gian nhiều hơn cho những bệnh nhân nữ có ngoại hình ưa nhìn [56]

Chuẩn mực về văn hóa ở một số quốc gia yêu cầu cán bộ y tế phải có thái độtôn trọng với bệnh nhân nữ, trong khi một số quốc gia khác lại không có đòi hỏinày Do đó, các bà mẹ có thể nhận được sự đối xử khác nhau của cán bộ y tế; điềunày đòi hỏi cần tăng cường đào tạo về kỹ năng giao tiếp cho cán bộ y tế [16]

1.3.2 Tại Việt Nam

Theo kết quả nghiên cứu do Trường Đại học Y tế công cộng tiến hành nhằmtìm hiểu thực trạng thực hiện một số quy định liên quan đến dịch vụ chăm sóc sứckhỏe sinh sản bà mẹ tại ba nước Việt Nam, Trung Quốc và Ấn Độ nhằm đưa ra cáckhuyến nghị, tăng cường khả năng tiếp cận công bằng với các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe bà mẹ có chất lượng Theo đó, các nhà nghiên cứu sẽ tiến hành rà soát các quyđịnh trong quy trình quản lý ở 3 nước, chú trọng tiếp cận công bằng đối với dịch vụchăm sóc sức khỏe bà mẹ Từ đó xác định những điểm còn thiếu hụt và đưa ra cáckhuyến nghị để có thể cải thiện việc xây dựng các quy định trong quy trình quản lý.Hiện nay, hệ thống y tế tại các nước thu nhập thấp và trung bình trong đó có ViệtNam đang dần thay đổi Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, nhu cầuchăm sóc sức khỏe của người dân Việt Nam ngày càng tăng cả về số lượng và chấtlượng Do đó, song song với sự tồn tại của hệ thống y tế công lập thì hệ thống y tếngoài công lập ở nước ta cũng đã phát triển mạnh mẽ Các yếu tố này đã tạo ranhững thách thức mới cho các nhà chính sách khi xây dựng những quy định chung

về quản lý hệ thống y tế và áp dụng đối với những nhóm đối tượng cụ thể Khámthai tại cơ sở y tế Bên cạnh đó, y tế tư nhân phát triển nhanh chóng cũng làm nảysinh những vấn đề liên quan đến điều hành, ban hành quy định cũng như tiếp cậnmột cách công bằng với các dịch vụ y tế có chất lượng Những thay đổi này đã tạo

ra những thách thức mới khi xây dựng những quy định chung về quản lý hệ thống y

tế và áp dụng đối với những nhóm đối tượng cụ thể [57]

Thực trạng triển khai các biện pháp huy động bác sỹ về xã theo Chỉ thị 06ngày 22/1/2002 của ban chấp hành Trung ương và Nghị quyết 46 ngày 23/2/2005của Bộ Chính trị của Nguyễn Bạch Ngọc, Vũ Văn Hoàn (Viện chiến lược và chínhsách y tế) cho thấy nhiều biện pháp được thực hiện ở các địa phương để huy độngbác sỹ về xã chưa mang tính khả thi cao Các địa phương đã tăng cường đào tạo bác

sỹ cử tuyển cho tuyến xã nhưng chỉ có 6/31 bác sỹ cử tuyển tốt nghiệp ở 6 huyệnđược nghiên cứu trở về xã làm việc cho thấy biện pháp này ít mang lại hiệu quả bởi

đã thiếu một hành lang pháp lý chặt chẽ Các tỉnh đã cử bác sỹ tăng cường từ huyện

về xã nhằm tăng độ bao phủ bác sỹ ở xã Tuy nhiên do tuyến huyện cũng đang rấtthiếu bác sỹ nên sự hỗ trợ cho tuyến xã rất hạn chế Kết quả cho thấy tỷ lệ xã có bác

sỹ tại 3 tỉnh nghiên cứu khá thấp (Tuyên Quang là 58,6%, Quảng Nam là 32,2% vàHậu Giang là 30,2%) Tỷ lệ này trong cả nước chỉ đạt 65,1% năm 2006 [58]

Khả năng cung ứng dịch vụ y tế đến nhân dân trong đó có CSSKBMchịu rất nhiều tác động của các yếu tố, đặc biệt là trong xã hội mà nhu cầu, đòi hỏichăm sóc y tế của người dân ngày một tăng cao hơn như xã hội ngày nay Trongbáo cáo của Bộ y tế năm 2011 “Nghiên cứu về đánh giá thực hiện hoạt động cungcấp dịch vụ trạm y tế xã” chỉ ra hết các dịch vụ kĩ thuật hoàn toàn có thể thực hiệnđược (dù trạm có hoặc không có bác sỹ) nhưng đều không triển khai do nhiềunguyên nhân như thiếu thiết bị để thực hiện kĩ thuật, không có bệnh nhân, CBYTkhông làm được và quy trình chuyên môn do cấp trên không cho phép TYT xã thựchiện [59] Cũng trong nghiên cứu của Phạm Thị Đoan Hạnh tiến hành tại hai TYTtỉnh Khánh Hòa năm 2011 chỉ ra hầu hết các nghiên cứu đánh giá thực trạng và cácyếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của TYT xã dựa trên cơ sở chức năng nhiệm vụcủa TYT xã đã được ban hành, khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bênh (KCB)tại TYT xã phụ thuộc vào nguồn lực đầu vào của TYT quan trọng nhất là cơ sởTTB, thuốc, tài chính, đội ngũ cán bộ tại TYT [60] Trong nghiên cứu của NguyễnĐình Khải ở 2 TYT xã Tân Dân và Việt Hòa, huyện Khoái Châu, Hưng Yên năm

2010 cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ chăm sóc trước sinhcủa các bà mẹ là sự quan tâm đúng đắn của Sở Y tế tỉnh Hưng Yên, trung tâm y tế(TTYT) huyện và phòng y tế huyện Khoái Châu trong đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB vànăng lực chuyên môn cho cán bộ đem lại hiệu quả tốt trong thực hiện dịch vụ chămsóc trước sinh tại TYT xã [61]

Vấn đề giao tiếp giữa cán bộ y tế với người nghèo còn nhiều hạn chế được chỉ

ra trong nghiên cứu của Nguyễn Mỹ Hương được thực hiện quan sát tại một sốphòng khám sức khỏe sinh sản tại Hải Phòng Tác giả cũng cho rằng để nâng caohơn nữa việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ, các chương trình tập huấn là rất cần thiết đểkết hợp kỹ năng tư vấn và lâm sàng và giải quyết các yếu tố văn hoá gây cản trởnhân viên y tế và phụ nữ tương tác một cách công bằng [62]

Điều tra y tế Quốc gia 2001-2002 chỉ ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chấtlượng khám chữa bệnh và các dịch vụ phòng bệnh, hay các dự án thuộc Chươngtrình Y tế Quốc gia: TTB, cơ sở vật chất và thuốc, số lượng CBYT Ngoài ra, điềutra còn chỉ ra rằng chuyên môn của CBYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng cungcấp DVYT Ví dụ như với dịch vụ CSSK sinh sản: trung bình có 37,4% số phụ nữnạo thai bị tai biến, tỷ lệ phụ nữ có thai khám đủ 3 lần, tiêm phòng uốn ván cũngchỉ đạt 48,3% và 70% Điều này có thể là do kiến thức của nhân viên y tế tại TYT

xã còn rất hạn chế (trung bình chỉ có 11,4 -18,5% số Bác sỹ, y sỹ có kiến thức tốt

về thai sản) [63] Năm 2012, nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB vàkhảo sát nhu cầu đào tạo liên tục của bác sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” cũng chỉ rayếu tố không tin tưởng vào năng lực chuyên môn của nhân viên y tế (NVYT),thiếu thuốc, TTB y tế tại trạm là các nguyên nhân chính làm hạn chế cung ứng cácdịch vụ chăm sóc sức khỏe tới người dân [64]

Nhìn chung các nghiên cứu của các tác giả cũng đã chỉ ra được một số yếu tốảnh hưởng đến kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y

tế Tuy nhiên cần có thêm những nghiên cứu về kiến thức và thực hành chăm sócsức khỏe bà mẹ của cán bộ trạm y tế xã để từ nhưng kết quả của nghiên cứu đónhững người quản lý, lãnh đạo có thể đề xuất ra được các giải pháp tối ưu giúp cho

công tác quản lý, đào tạo bồi dưỡng cán bộ để từng bước nâng cao chất lượng chămsóc sức khỏe bà mẹ càng tốt hơn.

1.4 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu

Hòa Bình là tỉnh vùng dân tộc, miền núi có điều kiện kinh tế - xã hội, đời sống,

y tế còn nhiều khó khăn, mặt bằng dân trí còn hạn chế Trong những năm gần đâymặc dù ngành y tế Hòa Bình đã được Bộ y tế và Ủy ban nhân dân tỉnh đầu tư nângcấp cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo cán bộ y tế tuyến cơ sở Song việc thiếu cán

bộ y tế cả về số lượng và chất lượng vẫn đang diễn ra tại tất cả các tuyến y tế trongtỉnh, đặc biệt là tình trạng thiếu cán bộ y tế có năng lực, trình độ chuyên môn cao tạituyến cơ sở Năm 2014, 62,9% TYT có bác sỹ, 100% TYTcó nữ hộ sinh hoặc y sỹsản nhi chuyên trách về công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ở tuyến xã, hầu hếtđược đào tạo Chuẩn Quốc gia và được giám sát hỗ trợ kỹ thuật [11] Năng lực cungcấp dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản của các trạm y tế đã được cải thiện, tỷ

lệ trạm y tế có người đến đẻ đạt chuẩn về cấp cứu sản khoa thiết yếu chiếm 63%; tỷ

lệ phụ nữ đẻ được quản lý thai nghén 99,7%; tỷ lệ khám thai đủ 3 lần đúng lịch đạt81,4%; tỷ lệ đẻ tại các cơ sở y tế đạt 99,4%; 100% trạm y tế có sản phụ đẻ tại trạm,

có góc hồi sức sơ sinh và thực hiện hồi sức sơ sinh ngạt sau đẻ, 100% các cơ sở y tế

tư vấn, hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú trong giờ đầu sau đẻ.Tuy nhiên, tỷ lệtrạm y tế có ít nhất 4 phòng kỹ thuật rất thấp (3,3%) Tỷ lệ trạm y tế có đủ 7 loại trangthiết bị thiết yếu theo Chuẩn Quốc gia chỉ chiếm 53%; phương tiện chẩn đoán đơngiản như thử protein niệu cũng thiếu rất nhiều [65]

Thành phố Hòa Bình là thành phố duy nhất của tỉnh Hòa Bình có diện tích148,2 km2, dân số 93.409 người với 7 xã và 8 phường Địa giới hành chính thànhphố Hòa Bình: phía Đông giáp huyện Kỳ Sơn và huyện Kim Bôi; phía Tây giáphuyện Cao Phong và huyện Đà Bắc; phía Nam giáp huyện Cao Phong; phía Bắcgiáp huyện Thanh Sơn, tỉnh Phú Thọ [5]

Huyện Lương Sơn có diện tích 369,8541 km2, dân số 97.409 người là vùngbán sơn địa có địa lý tiếp giáp gần nhất với thủ đô Hà Nội với 1 thị trấn và 19 xã.Huyện Lương Sơn nằm ở phần phía nam của dãy núi Ba Vì, nơi có một phần của

Vườn quốc gia Ba Vì Phía đông giáp huyện Chương Mỹ và huyện Mỹ Đức, thànhphố Hà Nội; phía tây giáp huyện Kỳ Sơn; phía nam giáp huyện Kim Bôi và huyệnLạc Thủy, tỉnh Hòa Bình; phía bắc giáp huyện Quốc Oai và huyện Thạch Thất,thành phố Hà Nội [5]

Huyện Mai Châu có diện tích 564,54 km2, dân số 55.663 người là huyện miềnnúi vùng cao của tỉnh Hòa Bình có 1 trị trấn và 22 xã Phía bắc giáp tỉnh Sơn La;phía nam giáp tỉnh Thanh Hóa; phía bắc giáp huyện Đà Bắc; phía đông giáphuyện Tân Lạc [5]

Dân cư các huyện/ thành phố trên chủ yếu là người dân tộc thiểu số, dân số ítnhưng mật độ dân cư khá đông Do đặc điểm phân bố dân cư mang tính đặc thù vàcác yếu tố liên quan khác dẫn đến điều kiện phát triển kinh tế - xã hội ở các vùngnúi cao gặp nhiều khó khăn, điều này cũng sẽ ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏecũng như hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tại khu vựcnày.Tất cả các xã, phường, thị trấn của các huyện/ thành phố trên đều có trạm y tế

xã Theo Tiêu chí Quốc gia về y tế xã giai đoạn đến năm 2020: ngoài các xã phườngcủa thành phố Hòa Bình và thị trấn Mai Châu, Lương Sơn là thuộc khu vực 1, các

xã còn lại của 2 huyện đều là các xã thuộc khu vực 2 và 3 nên điều kiện về cơ sở vậtchất, TTB cũng như năng lực kỹ thuật thực hiện CSSKBM cán bộ trạm y tế xã cònnhiều hạn chế Tỷ lệ xã đạt Tiêu chí Quốc gia về y tế xã chỉ có thành phố Hòa Bình

là đạt 80%, hai huyện Mai Châu và Lương Sơn đều chỉ đạt ở mức thấp nhất so vớicác huyện khác trong tỉnh, lần lượt là 39,1% và 35% Trong đó tiêu chí về chăm sócsức khỏe bà mẹ - trẻ em tại huyện Lương Sơn chỉ có 7/20 xã đại điểm tối đa 13/13điểm, Mai Châu chỉ có 10/23 xã đạt điểm tối đa 13/13, thành phố Hòa Bình còn2/15 xã/ phường chưa đạt điểm tối đa trong tiêu chí này [11]

1.5 Mô tả một số thông tin về dự án mà số liệu của luận văn được phép sử dụng

Dự án hỗ trợ cho luận văn này là dự án Tăng cường năng lực hệ thống y tế cơ

sở cho một số tỉnh trọng điểm, giai đoạn 2012-2016, do Liên minh toàn cầu về xin và tiêm chủng (GAVI) tài trợ được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt tại Côngvăn số 1322/TTg-QHQT ngày 14/9/2007 [66] Dự án thực hiện trong 4 năm: bắt

Vắc-đầu từ tháng 6/2012 và kết thúc tháng 6/2016 Dự án được triển khai tại 10 tỉnh trêntoàn quốc tở các vùng Bắc, Trung và Tây Nguyên theo tiêu chí của dự án trong đó

có tỉnh Hòa Bình [67]

Mục tiêu chung của Dự án:

Tăng cường năng lực hệ thống y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở, thông qua xâydựng năng lực cho cán bộ y tế, cải thiện dịch vụ y tế cơ sở, nâng cao năng lực quản

lý, góp phần duy trì và tăng độ bao phủ, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cơ bản,nhất là dịch vụ tiêm chủng và chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em tại một số tỉnh khókhăn [67]

Mục tiêu cụ thể của Dự án bao gồm:

- Hỗ trợ phát triển nhân lực y tế cơ sở ở các tỉnh dự án thông qua các lớp đàotạo dài hạn và tập huấn ngắn hạn

- Tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng, đặc biệt làdịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em thông qua cung cấp trang thiết bị y tế thiếtyếu và hỗ trợ cung ứng dịch vụ y tế đến các vùng khó khăn

- Nâng cao năng lực quản lý y tế các tuyến để đáp ứng nhu cầu đổi mới vàphát triển ngành y tế trong tình hình mới

Trong quá trình triển khai thực hiện dự án đã triển khai nhiều hoạt trong đó có

hoạt động nghiên cứu khoa học với việc thực hiện nghiên cứu "Nhu cầu chăm sóc bà

mẹ, trẻ em dưới 2 tuổi và khả năng đáp ứng của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình",

được tiến hành năm 2016-2017 Trong luận văn này đã xin phép được sử dụng mộtphần số liệu của nghiên cứu nêu trên của dự án Gavi (Đơn xin sử dụng một phần sốliệu và xác nhận đồng ý cho phép sử dụng số liệu xem trong phần phụ lục kèm theotrong đề tài)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành tại 58 TYT xã thuộc 3 huyện/thành phố của tỉnh HòaBình bao gồm: huyện Lương Sơn, huyện Mai Châu, thành phố Hòa Bình

Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu này được tiến hành từ 04/2017 -07/2018, trong đó:

+ 04/2017 - 07/2017: Hoàn thiện thuyết minh đề cương

+ 08/2017 - 09/2017: Thông qua thuyết minh đề cương

+ 09/2017 - 07/2018: Phân tích, xử lý số liệu, viết báo cáo